Prevención de infección en artroplastia

Fernando Adrián Lopreite

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Británico de Buenos Aires

Contacto:
Dr. Fernando Adrián Lopreite
Email:
[email protected]

RESUMEN
La infección de la artroplastia de cadera o rodilla es, a pesar de su baja incidencia (0,5% al 2,5%), una de las principales causas
de reoperación tanto temprana como tardía. Es de fundamental importancia conocer y reconocer, tanto los factores de riesgo
como las medidas de profilaxis que previenen dicha complicación.
Las medidas de profilaxis se pueden dividir esencialmente en preoperatorias, perioperatorias y postoperatorias. En la primera
se incluyen los factores de riesgo relacionados principalmente con el estado de salud del paciente. El conocimiento de ellas, el
aprendizaje y actualización permanente tanto del personal médico como paramédico involucrado en la cirugía, permitirán que
esta complicación sea llevada a su mínima expresión.

Palabras clave: infección periprotésica; profilaxis de infección; profilaxis antibiótica en artroplastia; prevención
de infección en artroplastia.

ABSTRACT
Infection in hip and knee arthroplasty is, despite its low incidence (0.5% to 2.5%), a major cause of early and late stage reoperations. It is criti-
cal to know and recognize risk factors and prophylactic measures to prevent this complication. The latter can be essentially divided in pre-
operative measures (in which risk factors mainly related to the patient’s health are included), perioperative and postoperative measures.
Taking these into consideration and promoting constant learning and updating of the staff will allow the decrease of the com-
plication rate.

Key words: Periprosthetic infection; infection prophylaxis; antibiotic prophylaxis in arthroplasty; prevention
of infection in arthroplasty.

REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 7

 Introducción Los grupos de pacientes de alto riesgo de infección
La artroplastia total, tanto en cadera (ATC) como en son fundamentalmente aquellas poblaciones que han
rodilla (ATR), se ha convertido en un tratamiento mostrado tener una tasa más alta de infección articular
altamente efectivo para los casos avanzados de artrosis periprotésica que la población en general sometida
y artritis. La misma brinda una mejora significativa en a una artroplastia total. Por lo tanto, es importante
la calidad de vida de los pacientes a partir del alivio del identificar los grupos con riesgo más alto de contraer
dolor, la mayor función articular y la independencia una infección precoz (infección por contaminación
personal. directa en el momento de la cirugía).
Aunque el riesgo de infección reportado en la literatura Podemos subdividir a este grupo en tres subgrupos
es bajo, fluctuando entre el 0,5% al 2,5%, (1-3) es una básicos: pacientes con nivel de contaminación más
complicación ciertamente devastadora, es una de las alto, pacientes con antecedentes de contaminación y/o
principales causas de reoperación temprana y tardía. infección, y pacientes con menor inmunidad.
El número total de artroplastias primarias se incrementa
año a año, (4) y como consecuencia también aumenta Pacientes con nivel de contaminación más alto:
en número total de infecciones. A su vez se evidencia La presencia de infección articular activa (artritis séptica),
un incremento de los costos (ya que el paciente debe de septicemia y/o la infección local de la piel o el tejido
ser sometido a múltiples cirugías y tratamientos con celular subcutáneo, son factores que predisponen a una
antibióticos), de los tiempos de internación, lucro infección protésica, debiendo diferirse la artroplastia
cesante, etc. (5) hasta que el proceso séptico sea controlado y erradi-
Conocer los factores de riesgo y las medidas de cado. (7,8)
prevención de esta complicación permitirá reducir su Otra variable a tener en cuenta es el tiempo de cirugía
aparición. prolongado, que puede ser un factor importante en el
Fundamentalmente las medidas de profilaxis de desarrollo de una infección. En un trabajo realizado en
infección en artroplastias se pueden dividir en Noruega, (9) los autores llegaron a la conclusión que un
tres grupos: preoperatorias, perioperatorias y tiempo de cirugía superior a 150 minutos se relacionaba
postoperatorias. con una tasa de infección más alta. Un estudio realizado
sobre 6.489 ATR, encontró que cuando el tiempo
Medidas de profilaxis preoperatorias quirúrgico supera las dos horas y media, el riesgo de
Dentro de la profilaxis preoperatoria, es importante infección aumenta exponencialmente. (10)
reconocer y diferenciar los grupos de pacientes La cirugía de revisión, así como la historia de una
que presentan un riesgo aumentado de desarrollar cirugía previa en la articulación se ha relacionado
infección y las medidas que se pueden adoptar para con un aumento del riesgo de infección, tanto por un
reducirlo. aumento del tiempo de cirugía como por la posibilidad
de contaminación o infección indolora previa no
Factores de riesgo preoperatorio reconocida. (11) En un trabajo realizado por Bloom y
Los factores de riesgo de infección preoperatorio se cols.(12) fue evaluada la prevalencia de infección en ATR
refieren fundamentalmente a aquellos relacionados primaria y de revisión, llegando a la conclusión de que
con comorbilidades médicas del paciente. (6) la prevalencia de infección profunda era del 1% en las
cirugías primarias y del 5,8% luego de los procedimientos
de revisión. Otro grupo de estudio, evaluando pacientes
que fueron sometidos a una ATR primaria, observaron
que presentaban un aumento significativo del riesgo de
infección, aquellos que habían sido sometidos a una
cirugía previa. (10)

Pacientes que tienen antecedentes de contaminación:

Los pacientes que han presentado un daño articular
por una artritis séptica presentan un mayor riesgo de
infección que la población sometida a una artroplastia
por artrosis primaria. Lee y colaboradores (13) evaluaron
Tabla 1. Grupo de pacientes con riesgo de infección. a 19 pacientes que fueron sometidos a una ATR usando

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cemento con antibióticos (ATB) y que habían sufrido una conveniente en estos casos determinar el nivel sérico
severa lesión articular por artritis séptica, teniendo un de proteínas (albúmina, prealbúmina y transferrina) y
índice de infección profunda del 5%. el nivel de linfocitos en sangre. Esto es particularmente
importante en pacientes que deben ser operados por
Pacientes con inmunidad alterada: fractura de cadera y se encuentran institucionalizados.
Aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento La administración de suplementos proteicos,
con corticoides como la prednisolona, o con agentes vitamínicos y de minerales podría beneficiarlos.
citostáticos como el metotrexate presentan un riesgo Otros grupos de riesgo lo componen los pacientes con
aumentado de infección. Peersman y colaboradores, hemofilia, los fumadores ya que pueden presentar
(10) encontraron que la terapia inmunosupresora alteraciones en la cicatrización, los HIV positivos
es un factor predisponente de infección protésica. por alteraciones inmunológicas, los drogadictos
Los pacientes con inmunosupresión crónica a raíz de endovenosos y los alcohólicos.
un trasplante de órganos han mostrado una mayor Teniendo en consideración todo lo mencionado sobre
prevalencia de infección articular periprotésica. Murzic los factores de riesgo en relación a los pacientes, se
y McCollum (14) reportaron una tasa de infección del deben arbitrar las medidas tendientes a que estos
10% vinculada con ATC no cementadas en pacientes con sean minimizados previo a la cirugía.
trasplante renal previo.
En un estudio realizado sobre 73 ATR en pacientes Medidas perioperatorias
con artritis reumatoidea (AR), se presentó un índice de
infección del 3,2% con un seguimiento medio de 12,9 Preparación preoperatoria de la piel:
años. (15) En nuestra experiencia (16) evaluando 51 Algunos estudios han estimado que más del 80%
ATR en pacientes con AR, 2 pacientes (4%) presentaron de las infecciones hospitalarias por estafilococos
un cuadro de infección, lo que duplica al índice de aureus fueron causadas por bacterias endógenas que
infecciones de pacientes operados por artrosis primaria colonizan la piel del paciente. (26) De allí la importancia
en nuestro Servicio. de la preparación y decolonización de la piel previa a
Los pacientes con hiperglucemia, presentan un riesgo la cirugía.
aumentado de complicaciones postoperatorias y Es importante tener en consideración que la
aumento del riesgo de infección temprana (17); se hospitalización previa de los pacientes que van a ser
recomienda que aquellos pacientes que presentan un operados en forma electiva, puede estar asociado
nivel de glucemia superior a 200 mg/dl sea pospuesta la con la contaminación de la piel por gérmenes
cirugía hasta el control de la misma. (18) En un estudio intrahospitalarios. Por lo tanto, es una buena medida
realizado por Yang y col, (19) el índice de infección que el paciente sea admitido en la Institución el mismo
profunda fue del 5,5% en una serie de 109 ATR primaria día de la cirugía.
en 87 pacientes con diabetes mellitus. Es recomendable el baño de todo el cuerpo la noche
Numerosos estudios han demostrado que los pacientes previa y a la mañana del día en el que se realizará
obesos tienen aumentado el riesgo de mala cicatrización la cirugía electiva. (27) Algunos autores (27,28) han
de las heridas y de presentar una infección protésica. observado una reducción significativa en el índice
(20,21) Las razones que incrementan este riesgo están de infecciones, tanto en cadera como en rodilla,
relacionadas con el aumento del tiempo quirúrgico, el utilizando un protocolo de lavado con gluconato
aumento del número de transfusiones y la presencia de clorhexidina la tarde previa y a la mañana de la
de otras comorbilidades, entre ellas la diabetes. (20- cirugía. Sin embargo, un meta-análisis concluyó que
22) En este grupo de pacientes es importante ajustar el lavado con esta sustancia no reduce el riesgo de
adecuadamente la dosis de ATB pre y postoperatoria de infección por estafilococos meticilino-resistentes. (29)
acuerdo al peso y el control pre y postoperatorio de la En contrario, otros estudios (30,31) observaron que
glucemia. este procedimiento reduce la colonización hospitalaria
Los pacientes desnutridos y con hipoproteinemia de los pacientes por gérmenes meticilino-resistentes.
se asocian con un incremento de la infección Puede entonces concluirse que el lavado previo podría
postoperatoria, independientemente del tipo de ser un adyuvante en la prevención de la infección
cirugía. (23,24) Ello se debe entre otros factores a la periprotésica.
mala cicatrización, el aumento de la estadía hospitalaria En lo que concierne a la remoción del pelo en la zona
y a la persistencia de drenaje por la herida. (24,25) Es de la incisión, un estudio randomizado ha mostrado

REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 9

 una reducción en el número de infecciones al utilizar por lo menos 30 minutos antes de que este sea inflado.
aparatos eléctricos que cortan el pelo al ras en (36,41)
relación al uso de afeitadoras, las cuales podrían La dosis debe repetirse si la cirugía se prolonga lo que
irritar la piel y remover bacterias saprófitas de los corresponde a dos tiempos la vida media del antibiótico,
folículos pilosos. (32) aproximadamente cuatro horas, o en caso de importante
También adquiere importancia el momento en que pérdida de sangre con reposición intraoperatoria de la
debe ser removido el pelo. Un estudio (33) investigó misma. (35,42)
los efectos de hacerlo la noche previa a la cirugía en La vancomicina y la clindamicina son recomendados
relación a la mañana del día quirúrgico, encontrando como alternativa en pacientes alérgicos a los antibióticos
que hacerlo por la mañana se asociaba con una ß-lactámicos. La clindamicina es preferentemente
reducción en el índice de infecciones. Por lo tanto, si es utilizada en instituciones con baja incidencia de infección
necesario remover el pelo, este procedimiento debería por estafilococos meticilino resistentes. Tiene una
hacerse inmediatamente antes de la operación, con buena difusión en los tejidos (por ejemplo, hueso) a los
una rasuradora eléctrica. (34) 30 minutos de haber sido administrada. Sin embargo,
es un agente bacteriostático. (43)
Profilaxis antibiótica Las cefalosporinas de primera generación son
La profilaxis antibiótica preoperatoria es una de las adecuadas como profilaxis antibiótica para la mayoría
más importantes estrategias para la prevención de la de los pacientes que van a ser sometidos a un
infección y es considerada esencial en el reemplazo reemplazo articular, sin embargo, hay un grupo de
articular. (35,36) El objetivo es lograr una adecuada pacientes que deberían ser medicados adicionalmente
concentración de antibióticos en la sangre, los tejidos con vancomicina.
y la herida en todo el acto quirúrgico. (37) La vía
endovenosa es el mejor método para alcanzar rápida Estos grupos son (37):
y efectivamente los niveles adecuados de cobertura
antibiótica, siendo las cefalosporinas los antibióticos • Pacientes portadores de estafilococos meticilino-
recomendados. (37) Estos antibióticos son utilizados resistentes.
fundamentalmente contra estafilococos y patógenos • Pacientes institucionalizados, en diálisis o
entéricos. En un estudio multicéntrico randomizado, internados en instituciones en las cuales se han
(38) se evaluaron 2.137 ATC tratadas profilácticamente detectado brotes de infección con estafilococos
con cefazolina o placebo, teniendo una reducción meticilino-resistentes.
estadísticamente significativa del índice de infecciones • Pacientes que son trabajadores de la salud.
del 3,3% en el grupo placebo al 0,9% en el grupo tratado • Pacientes con probada alergia a la penicilina. (44)
con cefazolina. A pesar que la clindamicina parece una alternativa
Tanto la cefazolina como la cefuroxima son los ATB razonable, la alta asociación entre clindamicina y
de amplio espectro y de elección en el uso de la enteritis por Clostridium difficile, ha llevado al uso de
profilaxis en la artroplastia tanto de cadera como de vancomicina en pacientes alérgicos a la penicilina.
rodilla. (37) Además, estos antibióticos tienen una
excelente difusión en hueso, sinovial, músculo y en el Para el uso adecuado de la vancomicina hay que tener en
hematoma. (39) cuenta que esta no debe ser administrada rápidamente,
Debe administrarse 1 gramo de cefazolina por vía siendo necesaria una hora para su aplicación. Esto
endovenosa cuando el paciente pesa menos de 80 es para evitar reacciones adversas durante su
kg y 2 gramos cuando el peso del paciente supera los administración como pueden ser la hipotensión, dolor
80 kg. La cefuroxima debe administrarse por infusión de pecho, enrojecimiento cutáneo, entre otras. (45) La
endovenosa en una dosis de 50 mg/kg, siendo lo aplicación debe iniciarse 90 minutos antes de realizar la
máximo a administrar 1,5 gramos. (36,37) incisión en la piel y debe haberse completado antes de
En relación al tiempo de administración, el mismo realizar la misma.
debe ser aplicado entre 30 y 60 minutos antes Otro punto importante a tener en cuenta es que la
de realizar la incisión de la piel. El tiempo de vancomicina no tiene una gran cobertura sobre los
administración depende del tipo de antibiótico usado estafilococos meticilino sensibles, por lo tanto, la
y de su farmacocinética. (40,41) Si se utiliza manguito combinación con una cefalosporina, siempre que se
hemostático en muslo para la ATR, debe administrarse pueda, es recomendable.

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Manejo dentro del quirófano Temperatura del quirófano
Dentro de las medidas de profilaxis en el ámbito de La temperatura del quirófano es un factor importante
quirófano, analizaremos las siguientes: a tener en cuenta, ya que la hipotermia del paciente
puede favorecer al desarrollo de infección. Ello se debe
Uso de guantes a que las temperaturas corporales por debajo de 36˚C
La mayoría de los equipos quirúrgicos que realizan disminuyen la presión parcial de oxígeno que llega a
artroplastias utilizan dos pares de guantes para disminuir los tejidos y altera la función de los neutrófilos y los
la contaminación de las heridas por perforación de los linfocitos T. (54,55)
mismos. (46) Sin embargo, un gran número de guantes La utilización de mantas térmicas para controlar la
internos fueron encontrados con perforaciones y pérdida de temperatura del paciente, (56) así como
contaminados durante la cirugía. (47,48) mantener una temperatura de quirófano entre 20˚C y
Es por ello que algunos autores recomiendan utilizar 23˚C y una humedad del 30% al 60% (34) son medidas
un triple par de guantes. (49,50) Esto disminuye adecuadas para controlar esta variable.
significativamente el índice de perforaciones y
contaminación de los guantes internos, en detrimento Movimiento dentro del quirófano
de la destreza y de la sensación táctil por parte del El movimiento dentro del quirófano ha sido relacionado
equipo quirúrgico. históricamente con un aumento de la contaminación.
Otra estrategia que reduce significativamente el El número de personas presentes en el quirófano, está
número de perforaciones y de contaminación es el directamente asociado con en número de bacterias
cambio rutinario del par superficial cuando se utilizan circulantes. (57) Además, el incremento del tráfico del
dos pares de guantes. Esto es fundamentalmente personal en el quirófano está asociado con una mayor
importante una vez colocados los campos y la apertura de las puertas, creando turbulencias en los
cobertura adhesiva estéril (steri-drape), antes de sistemas de aire de presión positiva en sectores donde
realizar la incisión en piel, y previo a la colocación de hay obstáculos, como lámparas, mesas, etc. (58)
los componentes protésicos definitivos. En un estudio Por lo tanto, es recomendable limitar la circulación del
realizado por Dawson-Bowling y cols, (51) encontraron quirófano a solo el material y al personal necesario
que el 12% y el 24% de los guantes analizados se para el procedimiento quirúrgico.
encontraban contaminados, respectivamente, luego
de colocado el campo adhesivo estéril y antes de Antibiótico adicionado al cemento
colocar los componentes definitivos. Por lo tanto, es La utilización del antibiótico adicionado al cemento
importante hacer rutinaria esta práctica para todo el puede ser dividido en dos categorías: la profilaxis de
equipo quirúrgico. la infección periprotésica y en el tratamiento de la
artroplastia séptica. Está universalmente aceptado su
Cambio de la hoja de bisturí uso para el tratamiento de la infección establecida,
El cambio de la hoja de bisturí luego de realizar la manteniéndose la controversia en cuanto a la
incisión de la piel es una práctica rutinaria en la mayoría profilaxis de la infección en la artroplastia primaria,
de los equipos que realizan cirugía protésica. por la generación de resistencia bacteriana y su costo-
Esta práctica ha sido cuestionada en relación a la efectividad. (37)
prevención de infecciones por mucho tiempo. Sin Hay que tener en consideración que las dosis de
embargo, en los últimos años, algunos estudios han antibiótico mezcladas en el cemento que va a ser
demostrado que tiene su razón de ser. Un estudio utilizado como método de fijación en la artroplastia
realizado por Davis y cols, (52) obtuvo un 9,4% de primaria, debe ser baja para no alterar las propiedades
contaminación de las hojas de bisturí que habían mecánicas del cemento (1 gramo de antibiótico por
incidido la piel y recomiendan el cambio de la misma dosis de cemento). (59)
luego de realizada. Otro grupo (53) reportó un índice Un gran estudio retrospectivo (60) analizó los datos
de contaminación del 15,3%, creciendo en el 74% de los de 22.170 ATC primaria del Registro Noruego de
cultivos estafilococos coagulasa negativos. Estos autores Artroplastia durante 1987 a 2001. La tasa de infección
concluyeron que el cambio de hoja de bisturí luego de la fue 1,8 veces más alta en los pacientes que recibieron
incisión de la piel debe continuar, especialmente por el sólo profilaxis antibiótica sistémica que en aquellos en
bajo costo que ello significa en relación a los potenciales lo que esta se combinó con cemento óseo impregnado
beneficios. con gentamicina. Otro estudio retrospectivo pero esta

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 vez del Registro Sueco, (61) presentó conclusiones trabajo anterior, el número de transfusiones fue mayor
similares favoreciendo el uso de cemento con en los pacientes que tuvieron drenajes.
antibióticos. Es interesante tener en cuenta que en el El tiempo que deben permanecer colocados los drenajes
período de estudio de este último grupo, 1978 a 1990, no es claro, pero usualmente se dejan entre 24 y 48 hs.
la tasa de infección descendió en todos los pacientes ya Por lo tanto, no hay evidencia sólida que respalde el
que en ese lapso se establecieron otros métodos para el uso o no de drenajes en la prevención de infección
control de infecciones. postoperatoria. De todas maneras, sería recomendable
Por otra parte, Chiu y cols (62) realizaron un estudio su utilización en pacientes que presenten un riesgo
prospectivo aleatorio en 340 ATR primaria, utilizando aumentado de formación de hematomas, no
cemento con cefuroxima para el grupo 1 (178 rodillas) superando las 48 hs. (37)
y cemento sin antibiótico para el grupo 2 (162 rodillas).
No tuvieron infecciones profundas en el grupo 1 y 5 Profilaxis antibiótica en el postoperatorio inmediato
rodillas se infectaron en el grupo 2 (3,1%). Los pacientes No hay evidencia de que la profilaxis antibiótica deba
infectados tenían diabetes mellitus en todos los casos. extenderse más allá de 24 horas del postoperatorio.
Tomando el total de diabéticos (63) (78 pacientes), 41 (42,60) Continuar con antibióticos más allá de este
pacientes recibieron cemento con cefuroxima (grupo período puede conducir a la aparición de gérmenes
1) y 37 fueron tratados con cemento simple (grupo 2). resistentes (66) y, en algunas circunstancias, a enteritis
El grupo 1 no tuvo ninguna infección, mientras que por Clostridium difficile. (67)
el grupo 2 presentó una infección profunda, como Es por ello que el tiempo máximo de ATB postoperatorio
se menciona anteriormente, en 5 casos (14%). Cabe en la profilaxis de infección no debe superar las 24 hs.
destacar que si se hubiesen retirado del estudio los
pacientes diabéticos de alto riesgo, ninguno de los dos Drenaje de hematomas
grupos hubiera tenido pacientes infectados. La presencia de hematoma y drenaje persistente por
En base a los diferentes estudios habría que plantearse la herida en los días inmediatos al postoperatorio
si en la actualidad, con un índice tan bajo de infecciones están relacionados con un incremento del índice de
en artroplastias, los beneficios de la profilaxis del infecciones. (68) Por lo tanto, es recomendable el drenaje
cemento con antibiótico son superadas por las de hematomas y de revisar la terapia antitrombótica así
desventajas (resistencia bacteriana y costo-efectividad) como el nivel de proteínas séricas del paciente en caso
de su uso rutinario. En base a esto último, no se puede de drenaje persistente por la herida.
recomendar el uso de rutina de cemento con ATB
en bajas dosis para la artroplastia aséptica; siendo Conclusiones
razonable su utilización como profilaxis de la infección La infección periprotésica es una de las complicaciones
en pacientes de alto riesgo (Tabla 1) en los que se va a más devastadoras de este tipo de procedimiento.
realizar una artroplastia primaria. (37,59) Conocer los factores de riesgo que pueden ocasionarla,
así como las medidas de prevención reconocidas y
Medidas postoperatorias probadas, ayudan significativamente en la reducción
Drenajes de la tasa de infección así como también disminuyen
La utilización de drenajes y el tiempo que deben estar la aparición de otras complicaciones asociadas. Debe
colocados para la prevención de hematomas e infección ser el objetivo de la prevención de la infección en la
es controversial. artroplastia que el paciente llegue a la cirugía en
Un meta-análisis (64) evaluó cómo afectaba la utilización las mejores condiciones clínicas y que se tomen las
o no de drenajes en artroplastia de rodilla y cadera, medidas peri y postoperatorias recomendadas .
sin encontrar diferencia significativa en el índice de Es de gran importancia continuar con el avance
infecciones y de formación de hematomas en las heridas. científico y la educación permanente en esta materia,
Sin embargo el número de transfusiones fue mayor en tanto del personal médico como paramédico, para
los pacientes que tuvieron colocados drenajes. disminuir a su mínima expresión esta complicación
Por el contrario, otro meta-análisis (65) llegó a la tan temida. La aparición de gérmenes resistentes, así
conclusión que había una diferencia estadísticamente como el aumento del número de procedimientos y de
significativa a favor del uso de drenajes, los que tuvieron las diferentes patologías que se presentan, hace que la
menor incidencia de infección, formación de hematoma, profilaxis de la infección en la artroplastia sea dinámica
dehiscencia de herida y reoperación. Al igual que el y de revisión permanente.

12 Año 3 · Número 1 · 2017

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