Formulario Ms/Sus - 001 Registro Unico de Personas Al Sistema Unico de Salud (Sus)

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FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


Emitido: 29/01/2024 09:34

Nro. de C.I.: 14295579

Ap.Paterno: QUISPE Fecha de Nacimiento: 06 / 05 / 2009

Ap. Materno: SUCA Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: MAGNOLIA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ ACHACACHI NUEVA ESPERANZA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

NUEVA ESPERANZA

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200676 CHALUYO

Red de Salud:

RED RURAL 4

Registrado por:

JUSTINA MAMANI MAMANI

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 28 / 02 / 2020

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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