Displasia de Cadera / 1

Displasia del desarrollo de la cadera [DDC] Anatomía Patológica

Condiciones anatomopatológicas encontradas en el RN y el lactante menor que
Concepto → DDC hace referencia a un espectro de patologías de la articulación de
evolucionan hacia cambios anatómicos y biomecánicos a veces irreversibles
la cadera inmadura
Se distinguen 3 etapas en dichos cambios
Clasificación
Primera etapa
Displasia acetabular hace referencia a las alteraciones morfológicas y del desarrollo ➔ Hallazgo → solo la displasia acetabular y la laxitud capsular
del acetábulo.
Si se repone la cabeza femoral bien centrada en el cotilo y se mantiene así hasta la
Subluxación de la cadera se define como el contacto parcial entre la cabeza del normalización de la laxitud capsular → es posible que el cótilo corrija por completo
fémur y el acetábulo. su displasia x osificación del reborde cartilaginoso o por acción mecania de la
Luxación de cadera hace referencia a la ausencia de contacto entre las superficies cabeza femoral
articulares de la cadera. Segunda etapa
Displasia de desarrollo de la cadera se clasifica en dos grandes grupos ➔ cambios estructurales del cótilo a consecuencia de la falta de la cabeza
➔ DDC típica → aparece en individuos por lo demás normales o sin femoral debido al desuso o el desplazamiento hacia arriba de la cabeza
enfermedad genética o síndrome definido. subluxación durante la marcha
➔ Luxación de cadera teratológica → suele tener una causa identificable, como ➔ Punto de vista rx → techo cotiloideo más oblicuo e irregular
la artrogriposis, y aparece antes del nacimiento. ➔ En la intervención quirúrgica → rellena de toda la porción inferointerna del
cotilo con fibroadiposo a consecuencia de la hipertrofia del pulvinar, el
Etiología y Factores de Riesgo
ligamento redondo y la porción inferior de la cápsula
La causa sigue siendo desconocida ➔ En el borde superoexterno hay un limbo más hipertrófico y un canal de
El común de todos es un aumento de la laxitud de la articulación, que no consigue deslizamiento esbozado o ya formado
mantener una articulación femoroacetabular estable. ➔ Hay coexistencia de un neocotilo, resultado de la adhesión de la porción
capsular donde apoya la cabeza femoral del hueso ilíaco
Este aumento de laxitud probablemente es el resultado de una combinación de
➔ La cabeza femoral por su parte pierde su esfericidad, se aplana y adquiere
factores hormonales, mecánicos y genéticos.
una apariencia piriforme
➔ 12-33% de los pacientes existen antecedentes familiares. ➔ El cartílago articular sufre modificaciones en su brillo y espesor, con algunos
➔ Es más frecuente en mujeres (80%), lo que se cree debido a la mayor signos degenerativos en su zona de apoyo.
susceptibilidad de éstas a las hormonas femeninas de la madre, como la ➔ Común encontrar aumento de líquido sinovial y bajo tensión reflejo de
relaxina que aumenta la laxitud ligamentosa. irritación mecánica de la sinovial
➔ 16 a 25% de los niños que nace en presentación podálica presentan DDC
Tercera etapa
➔ cualquier proceso que conlleve menor espacio intrauterino o menor libertad
de mov fetal ➔ Se observan niños mayores de 5 años
⤷ oligohidramnios ➔ En esta etapa los cambios estructurales que sufre tanto el cotilo como la
⤷ elevado peso al nacer cabeza femoral y las partes blandas de la articulación hacen que esta lesión
⤷ primiparidad sea clasificada como luxación inveterada [crónica]
 Displasia de Cadera / 2

Manifestaciones clínicas
Se deben buscar otros hallazgos físicos específicos
En neonatos
➔ limitación de la abducción de la cadera → signo más representativo de una
Asintomáticos luxación en este grupo etario
Exploración física ➔ acortamiento aparente del muslo → signo de Galeazzi
◆ se aprecia mejor colocando ambas caderas a 90 grados de flexión y
➔ se coloca al niño desnudo en decúbito supino sobre una mesa de
comparando la altura de las rodillas en busca de asimetrías
exploración plana
➔ localización más proximal del trocánter mayor
➔ Maniobra de provocación de Barlow
➔ asimetría de los pliegues glúteos o del muslo
⤷ explora la inestabilidad potencial de una cadera no luxada
➔ posición de la cadera
⤷ se aduce la cadera flexionada y empuja suavemente el muslo hacia
atrás con intención de luxar la cabeza femoral Maniobra de Klisic
⤷ La maniobra es positiva cuando se puede sentir cómo la cadera se ➔ en la que el examinador coloca el 3.er dedo en el trocánter mayor y el índice
desliza fuera del acetábulo de la misma mano sobre la espina ilíaca anterosuperior.
⤷ Conforme el examinador relaja la presión, se puede notar cómo la ➔ En una cadera normal, una línea imaginaria trazada entre ambos dedos
cabeza se reduce de nuevo dentro del acetábulo. apunta al ombligo.
➔ Maniobra de Ortolani ➔ En las caderas luxadas el trocánter está elevado y la línea apunta a medio
⤷ examinador trata de reducir la cadera luxada camino entre el ombligo y el pubis
⤷ El examinador agarra el muslo del niño entre el pulgar y el índice y,
con el 4.° y 5.° dedo, levanta el trocánter mayor mientras abduce
simultáneamente la cadera.
⤷ Cuando la maniobra es positiva, la cabeza femoral se reducirá en el
acetábulo con un suave «clank» que es palpable pero habitualmente
no audible.
⤷ Debe ser una maniobra suave, no forzada.
⤷ El clic de cadera es el sonido agudo (o sensación) que se percibe en
los últimos grados de abducción durante la exploración de la DDC
con las maniobras de Barlow y Ortolani.
Clásicamente, el clic de cadera se diferencia del «clank» que se percibe cuando la
articulación de la cadera entra y sale de su sitio. Los clics de cadera suelen estar En niños que caminan
causados por el ligamento redondo o, en ocasiones, por la fascia lata o el tendón del Motivo de consulta suele ser que la familia ha observado la cojera del niño, una
psoas y no son indicativos de alteración grave de la cadera. marcha de ánade o una dismetría.
En lactantes El lado afectado es más corto que la extremidad normal y el niño camina sobre la
punta del pie en el lado afectado.
Cuando el niño alcanza los 2-3 meses de vida, las partes blandas comienzan a
tensarse y las maniobras de Ortolani y de Barlow ya no son fiables. Signo de Trendelenburg es positivo en el lado afectado y suele observarse una
marcha en Trendelenburg.
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Al igual que en los niños pequeños, se observa una limitación de la abducción del Radiografía simple
lado afectado y las rodillas están a diferente nivel cuando se flexionan (signo de
Galeazzi). El estudio mediante radiografías simples se recomienda una vez que la fisis proximal
del fémur se calcifica, habitualmente en torno a los 4-6 meses de edad.
Es frecuente también que el motivo de consulta sea la hiperlordosis que aparece
secundariamente a la alteración en la biomecánica de la cadera La radiografía anteroposterior de la pelvis se puede interpretar con ayuda de
diversas líneas clásicas descritas
Estudios Diagnósticos
➔ Línea de Hilgenreiner
Ecografía ⤷ es una línea horizontal trazada por la parte superior del cartílago
trirradiado (área clara en el fondo del acetábulo).
Es el método diagnóstico de elección para la DDC antes de que aparezca el núcleo ➔ Línea de Perkins
de osificación de la cabeza femoral (4-6 meses). ⤷ es una línea vertical a través del borde lateral del acetábulo
Además de estudiar las relaciones estáticas del fémur con el acetábulo, la ecografía osificado, dibujada en perpendicular a la línea de Hilgenreiner.
proporciona información dinámica sobre la estabilidad de la articulación de la cadera. ➔ Línea de Shenton
La ecografía se puede utilizar para monitorizar el desarrollo acetabular, ⤷ es una línea curva que discurre desde la parte medial del cuello
especialmente en lactantes con arnés de Pavlik; esta técnica de imagen permite femoral hasta el borde inferior de la rama superior del pubis.
minimizar el número de radiografías realizadas y puede permitir la detección precoz Interpretación de las líneas
de los fracasos terapéuticos. ➔ El núcleo de osificación de la cabeza femoral debe estar situado en el
Técnica de Graf cuadrante inferomedial de la intersección de la línea de hilgenreiner y la de
➔ se coloca el transductor sobre el trocánter mayor, lo que permite la perkins
visualización del ilion, el acetábulo óseo, el labrum y la epífisis ➔ En cuanto la línea de shanton → en niños con subluxación o luxación de la
➔ Ángulo a cadera esta línea está formada por dos arcos separados y se dice que está
⤷ formado por la línea del ilion y una línea tangencial al techo óseo del «rota». [caderas normales → esta línea es una curva continua]
acetábulo
⤷ representa la profundidad del acetábulo.
⤷ Se consideran normales los valores superiores a 60 grados,
mientras que los inferiores a 60 grados implican una displasia
acetabular
➔ Ángulo b
⤷ formado por una línea tangencial al labrum y la línea del ilion
⤷ éste representa el techo cartilaginoso del acetábulo.
⤷ El valor normal es inferior a 55 grados; a medida que la cabeza Índice acetabular
femoral se subluxa, aumenta el ángulo b.
➔ ángulo formado por la línea de Hilgenreiner y una trazada desde el fondo del
Otra prueba útil es evaluar la posición del centro de la cabeza comparada con la acetábulo hasta el margen lateral osificado del techo del acetábulo.
línea vertical del ilion. Si la línea del ilion cae lateral al centro de la cabeza, se ➔ mide el desarrollo del techo óseo del acetábulo.
considera la epífisis reducida. Si la línea cae medial al centro de la cabeza, la epífisis ➔ Valores normales
no está cubierta y está subluxada o luxada.
 Displasia de Cadera / 4

◆ en el recién nacido → hasta 40 grados Si una cadera con una maniobra de Ortolani positiva se mantiene
◆ a los 4 meses en niños sanos, debe ser menor de 30 grados ininterrumpidamente en un arnés de Pavlik durante seis semanas, se resuelven un
Ángulo centro - borde 95% de las inestabilidades de cadera.

➔ es una medida útil de la posición de la cadera en niños mayores Después de los 6 meses de edad, los fracasos del tratamiento con el arnés de Pavlik
➔ Este ángulo está formado por la unión de la línea de Perkins y otra línea que son >50% debido a las dificultades para contener a un niño cada vez más activo y
conecta el margen lateral del acetábulo con el centro de la cabeza femoral. que empieza a gatear.
➔ Valores normales Son necesarios múltiples reajustes y exploraciones para asegurarse de que el arnés
◆ 6 a 13 años → ángulo mayor de 19 grados se emplea y encaja correctamente.
◆ 14 años o más → ángulo mayor de 25 grados Las correas anteriores del arnés deben ajustarse para que mantengan la cadera en
Tratamiento flexión (por lo general unos 90 a 100 grados); se evita una flexión excesiva debido al
riesgo de parálisis del nervio femoral.
Objetivos
Las correas posteriores están diseñadas para favorecer la abducción.
➔ mantener la reducción concéntrica de la cabeza en el interior del acetábulo
Habitualmente se ajustan para que permitan una aducción hasta neutro, ya que la
➔ proporcionar las condiciones óptimas para el desarrollo normal tanto de la
aducción forzada por el arnés puede dar lugar a una necrosis avascular de la epífisis
cabeza femoral como del acetábulo.
femoral.
Cuanto más tardío sea el diagnóstico de la DDC, más difícil resulta conseguir estos
Si en las exploraciones y ecografías de seguimiento no se observa una reducción
objetivos, menor es el potencial de remodelación del acetábulo y del fémur proximal,
concéntrica de la cadera tras 3-4 semanas de tratamiento con el arnés de Pavlik, se
y más complejos son los tratamientos necesarios.
debe abandonar el arnés.
Recién nacidos y lactantes de menos de 6 meses
Su uso continuado más allá de este período en una cadera con luxación persistente
Los recién nacidos con caderas positivas con la maniobra de Barlow (reducidas pero puede producir la «enfermedad del arnés de Pavlik», o desgaste de la cara posterior
luxables) o de Ortolani (luxadas pero reducibles) se deben tratar por lo general con del acetábulo, que puede hacer que la reducción definitiva sea menos estable.
un arnés de Pavlik tan pronto como se realice el diagnóstico.
Niños de 6 meses a 2 años
El tratamiento de los recién nacidos con displasia de menos de 4 semanas de edad
Los principales objetivos del tratamiento cuando el diagnóstico se realiza de forma
está menos definido.
tardía son obtener y mantener la reducción de la cadera sin dañar la cabeza femoral.
Una proporción importante de estas caderas se normalizarán en 3-4 semanas; en
La reducción cerrada se realiza en quirófano bajo anestesia general.
consecuencia, antes de tomar la decisión sobre el tratamiento muchos médicos
prefieren volver a explorar a estos recién nacidos unas semanas después. Se moviliza la cadera para valorar el arco de movilidad en el que permanece
reducida. Este arco se compara con el mayor arco de movilidad para determinar la
Los pañales triples y los de abducción no tienen ningún papel en el tratamiento de la
«zona segura» (fig. 678-10).
DDC en el recién nacido; suelen ser inefectivos y dan a la familia una falsa
sensación de seguridad. La artrografía realizada en el momento de la reducción es útil para valorar la
profundidad y la estabilidad de la reducción (fig. 678-11).
Se dispone de otro tipo de ortesis (férula de von Rosen, férula de Frejka), el arnés de
Pavlik sigue siendo el método de tratamiento más extendido. La reducción se mantiene con un yeso bien moldeado en «posición humana» con las
caderas en moderada flexión y abducción.
 Displasia de Cadera / 5

Después del procedimiento se puede emplear la TC de corte único o la RM para

confirmar la reducción.
Doce semanas después de la reducción cerrada se retira el yeso; en este momento
se suele utilizar una ortesis de abducción para favorecer el remodelamiento adicional
del acetábulo.
La incapacidad para obtener una cadera mediante reducción cerrada indica la
necesidad de una reducción abierta.
Niños mayores de 2 años
En los niños de 2-6 años con luxación de cadera suele ser necesaria la reducción
abierta.
En este grupo de edad se suele realizar una osteotomía femoral de acortamiento
para disminuir la presión sobre el fémur proximal y reducir al mínimo el riesgo de
osteonecrosis.
Puesto que en estos niños de mayor edad el potencial de desarrollo del acetábulo
está marcadamente reducido, se suele realizar una osteotomía pélvica junto a la
reducción abierta.
En el postoperatorio se inmovilizan los pacientes con un yeso durante 6-12 semanas.

Complicaciones
Necrosis avascular de la epífisis femoral
➔ reducción de la cabeza femoral bajo presión o en una abducción extrema
puede producir una oclusión de los vasos epifisarios y una necrosis parcial o
total de la cabeza femoral.
➔ La revascularización suele ser precoz, pero la fisis sufre un daño irreversible
que lleva a posibles trastornos del crecimiento y desarrollo posteriores.
➔ La cadera es más vulnerable a esta complicación antes de los 4-6 meses de
edad, cuando se desarrolla el núcleo de osificación.
Otras complicaciones
● reluxación
● subluxación residual
● displasia acetabular
● complicaciones postoperatorias → infecciones de la herida
Displasia de Cadera / 6
 Enfermedad de Perthes / 1

Enfermedad de Perthes Epidemiología

Concepto 4 a 5 veces más frecuente en los varones que en las niñas

➔ trastorno de la cadera de origen desconocido La incidencia mayor se produce entre los 4 y los 8 años de edad.
➔ Se produce por la interrupción temporal del flujo sanguíneo al núcleo de Es bilateral en aproximadamente el 10% de los casos, pero las caderas presentan
osificación de la epífisis proximal del fémur que condiciona una habitualmente distintos grados de colapso.
osteonecrosis y una deformidad de la cabeza del fémur
Patogenia
Etiología
Cambios iniciales → resultado de la isquemia y la necrosis
Aunque la etiología subyacente permanece desconocida, la mayoría de los autores Cambios posteriores → producidos por el proceso de reparación.
está de acuerdo en que la vía final en el desarrollo de la ELCP es la disrupción del
El curso de la enfermedad puede tener 4 estadios, aunque se han descrito
aporte vascular a la epífisis femoral, lo que da lugar a isquemia y osteonecrosis.
variaciones.
Factores etiológicos
Estadio inicial → dura 6 meses,
● infección
➔ Comienza con una sinovitis, irritación de la articulación y necrosis precoz de
● traumatismos
la cabeza femoral.
● sinovitis transitoria
➔ Luego la revascularización conduce a una reabsorción mediada por
● factores que se asocian a trombofilia
osteoclastos del segmento necrótico.
↦ aumento en la predisposición a padecer trombosis e hipofibrinólisis
➔ El hueso necrótico es sustituido por tejido fibrovascular más que por hueso
↦ una menor capacidad de trombólisis.
nuevo, lo que compromete la integridad estructural de la epífisis femoral.
● Alteraciones de los mecanismos de la coagulación
↦ mutaciones del factor V de Leiden Segundo estadio / fragmentación
↦ déficits de proteína C y S ➔ Suele durar 8 meses
↦ presencia de anticoagulante lúpico ➔ La epífisis femoral empieza a colapsarse, habitualmente por la parte externa,
↦ anticuerpos cardiolipina y comienza a extrudir del acetábulo.
↦ antitripsina
Estadio de cicatrización
↦ activador del plasminógeno
➔ Dura aproximadamente 4 años
Se cree que estas alteraciones de la cascada de la coagulación producen un
➔ comienza con la neoformación ósea en la región subcondral.
aumento de la viscosidad de la sangre y del riesgo de trombosis venosa.
➔ La reosificación empieza en el centro y se expande en todas las direcciones.
La dificultad para el retorno venoso lleva a un aumento de la presión intraósea, lo ➔ El grado de deformidad de la cabeza femoral depende de la gravedad y la
que a su vez dificulta el influjo arterial, produciendo isquemia y muerte celular. magnitud del colapso que se produce.
Estadio final / residual
➔ que comienza después de que se ha reosificado toda la cabeza femoral.
➔ Aún se producirá un moderado remodelado de la cabeza femoral hasta que
el niño alcanza la madurez esquelética.
 Enfermedad de Perthes / 2

Con frecuencia se produce un daño en la metáfisis femoral proximal, lo que conduce Diagnóstico
a un cuello corto (coxa brevis) e hipertrofia del trocánter.
La herramienta diagnóstica para la ELCP son las radiografías simples
Manifestaciones Clínicas
➔ Rx anteroposterior
Síntoma más común → cojera de duración variable. ➔ Rx lateral de Lauenstein (en posición de rana)
Dolor
➔ suele estar relacionado con la actividad
➔ Puede localizarse en la ingle o referido a la parte anteromedial del muslo o a
la rodilla.
Con menor frecuencia, la presentación de la enfermedad puede ser mucho más
aguda y asociarse a imposibilidad para la marcha.
Marcha antiálgica
➔ una cojera que se caracteriza por acortamiento de la fase de apoyo en la
extremidad afectada para aliviar el dolor producido por la carga
➔ puede ser especialmente llamativa después de una actividad física intensa y A: rx anteroposterior → fase de fragmentación de la ELCP
al final del día B: proyección lateral en rana → fractura subcondral, aumento de la densidad de la
Movilidad de la cadera cabeza y cierto colapso.
➔ la rotación interna y la abducción está limitada. Cuando se valora la progresión, hay que estudiar la evolución radiológica y
➔ En las fases iniciales de la enfermedad, la limitación de la abducción es compararla con las radiografías previas para estimar la fase del proceso de
secundaria a la sinovitis y a la contractura muscular de los aductores reparación y determinar el grado de afectación epifisaria.
➔ Con el tiempo y con la aparición de deformidades, la limitación de la Cambios radiológicos según estadios
abducción puede ser permanente.
Estadio inicial
➔ Existe la posibilidad de una ligera contractura en flexión de la cadera de
unos 10-20 grados ➔ disminución del tamaño del centro de osificación
➔ lateralización de la cabeza femoral con ensanchamiento del espacio articular
Puede evidenciarse una atrofia de los músculos del muslo, pantorrilla o nalga debida
medial
al dolor.
➔ una fractura subcondral
También se puede observar una aparente asimetría de la extremidad por una ➔ irregularidades en la fisis.
contractura en aducción o un acortamiento verdadero del lado afecto por el colapso
Estadio de fragmentación
de la cabeza femoral.
➔ epífisis tiene un aspecto fragmentado
➔ Existen áreas dispersas de aumento de radiotransparencia y de aumento de
densidad radiológica.
Estadio de reosificación
 Enfermedad de Perthes / 3

➔ La densidad ósea vuelve a la normalidad por la formación de hueso nuevo Caderas del grupo IV
(reticular). ➔ está afectada toda la cabeza.
Estadio residual Clasificación del pilar lateral de Herring
➔ marcado por la reosificación de la cabeza femoral Se basa en la evolución radiológica durante la fase precoz de fragmentación.
➔ remodelación gradual de la forma de la cabeza hasta la madurez ósea
Tiene en cuenta la forma de la epífisis de la cabeza femoral en la radiografía
➔ remodelación del acetábulo.
anteroposterior de la cadera
Signos radiográficos clásicos que describen una «cabeza en riesgo» de deformidad
➔ Pilar lateral está constituido por el 15-30% lateral de la anchura de la cabeza
grave.
⤷ Grupo A → el pilar lateral es radiográficamente normal.
Asocia a mal pronóstico
⤷ Grupo B → presenta alguna radiolucencia pero se mantiene >50%
➔ extrusión lateral de la epífisis de la altura del mismo.
➔ horizontalización de la fisis
⤷ Grupo C → el pilar lateral es más radiotransparente que en el grupo
➔ calcificación lateral a la epífisis
B y la altura remanente es de menos del 50%
➔ subluxación de la cadera
➔ Signo de Gage → una V radiotransparente en la cara lateral de la fisis ⤷ Herring ha añadido al sistema de clasificación un grupo intermedio
B/C para describir a los pacientes con un colapso aproximado del
En ausencia de cambios en las radiografías simples, especialmente en las fases
pilar lateral del 50%.
precoces de la enfermedad, la RM es útil para diagnosticar el infarto precoz y
determinar el grado de alteración de la perfusión. ➔ El pilar central aproximadamente el 50%
➔ El pilar medial por el 20-35% de la anchura de la cabeza.
Durante las fases de remodelación y residual, la RM es muy útil para definir la
anatomía anormal y determinar la extensión de la lesión intraarticular.

Clasificación
Clasificación de Catterall
Caderas en el grupo I
➔ afectación anterior de un 25%
➔ sin presencia de secuestros (una isla de hueso muerto dentro de la epífisis)
➔ sin alteraciones metafisarias.
Caderas del grupo II
➔ afectación de un 50%
➔ clara demarcación entre los segmentos afectados y el sano.
➔ Pueden existir quistes metafisarios.
Grupo III
➔ muestran una afectación del 75%
➔ con secuestros de gran tamaño
Enfermedad de Perthes / 4
 Epifisiolisis de la cabeza femoral / 1

ECF inestable → incapacidad de caminar con o sin ayudas para la marcha.

Epifisiolisis de la cabeza femoral
➔ tienen una prevalencia mucho mayor de osteonecrosis (hasta de un 50%)
Trastorno de la cadera que afecta a adolescentes, habitualmente entre los 10 y los ➔ Esto se debe probablemente a la lesión vascular producida en el episodio de
16 años, y consiste en fracaso de la metáfisis y el desplazamiento de la epífisis de la deslizamiento inicial.
cabeza femoral respecto al cuello.
Clasificación morfológica
Clasificación según el grado de desplazamiento de la epífisis femoral en relación al cuello, según
Clasificación temporal se aprecia en las radiografías o en la TC

ECF aguda ➔ Grados leves → ángulo entre la cabeza y el cuello es menor de 30 grados
➔ Grados moderados → ángulo de 30-60 grados
➔ aparece en un paciente con síntomas prodrómicos de 3 semanas o menos
➔ Grados graves → ángulo mayor de 60 grados
➔ debe diferenciarse de la epifisiólisis traumática pura en una cadera
previamente normal En comparación con el lado contralateral sano
➔ Síntomas prodrómicos → dolor en la ingle, muslo o rodilla y suele referir Etiopatogenia
algún antecedente traumático menor (un giro o caída) que normalmente no
es lo suficientemente violento como para producir una lesión de esta ECF está producida con mayor probabilidad por una combinación de factores
gravedad. mecánicos y endocrinos.

ECF crónica En la mayoría de los casos de ECF, el plano de separación se produce a través de la
zona hipertrófica de la fisis.
➔ es la forma de presentación más frecuente.
➔ Adolescentes que presentan una historia de varios meses de evolución de Durante la pubertad normal, la fisis adquiere una orientación más vertical, lo que
molestias indefinidas en la ingle o tercio inferior del muslo y cojera. modifica las fuerzas mecánicas de compresión a cizallamiento.
➔ Las radiografías muestran una migración posterior e inferior de la cabeza de Además, en los adolescentes la zona hipertrófica aumenta de tamaño debido a los
magnitud variable con remodelación del cuello del fémur en la misma niveles elevados de hormonas circulantes.
dirección.
El ensanchamiento de la fisis disminuye el umbral para el fallo mecánico.
ECF aguda sobre crónica
La osificación normal depende de diversos factores, tales como hormonas tiroideas,
➔ pueden tener características de ambos extremos del espectro vitamina D y calcio.
➔ síntomas prodrómicos pueden tener más de tres semanas de duración con
En consecuencia, no es sorprendente que se produzca una mayor incidencia de ECF
una exacerbación brusca del dolor.
en niños con patologías médicas como hipotiroidismo, hipopituitarismo y
➔ Las radiografías muestran una remodelación del cuello femoral y un
osteodistrofia renal.
desplazamiento adicional de la epífisis femoral más allá del punto de
remodelación del cuello del fémur. La obesidad, uno de los principales factores de riesgo de ECF, afecta tanto a la
carga mecánica sobre la fisis como al nivel de hormonas circulantes.
Clasificación Funcional / estabilidad
La combinación de factores endocrinos da lugar a un fallo gradual de la fisis, lo que
Distingue a los pacientes según su capacidad de caminar y es más útil a la hora de
permite el desplazamiento posterior e inferior de la cabeza femoral en relación con el
predecir el pronóstico y establecer la planificación terapéutica.
cuello del fémur.
ECF estable → el niño puede caminar con o sin muletas.
 Epifisiolisis de la cabeza femoral / 2

Manifestaciones Clínicas ➔ «signo de Steel» → que corresponde a la imagen de doble densidad creada
por el desplazamiento anterior del cuello femoral que se superpone sobre la
Paciente clásico con ECF → niño afroamericano obeso de 11-16 años. cabeza femoral.
La presentación en las niñas suele ser más precoz, entre los 10 y los 14 años. Línea de Klein
Sintomatología ➔ En un niño sano → es la línea recta trazada a lo largo de la cortical superior
➔ en px con ECF crónica y estable → suelen aparecer después de semanas o del cuello del fémur en la radiografía anteroposterior, intersecta la parte
meses de síntomas. lateral de la epífisis femoral superior.
➔ Presentan algún grado de cojera y tienen la extremidad inferior en rotación ➔ Conforme aumenta el desplazamiento de la epífisis en la ECF, la línea de
externa. Klein termina por no tocar la epífisis proximal
➔ en su mayoria presentan sintoatología en zona inguinal, pero puede iniciarse
como un dolor en la parte interna de la rodilla [dolor referido a través del
nervio obturador]
Exploración física de la cadera afectada
➔ limitación de la rotación interna, abducción y flexión.
➔ cuando se flexiona la cadera afectada, el muslo tiende a adoptar una
rotación externa creciente conforme aumenta la flexión
Px con ECF inestable suelen tener una presentación que lleva a urgencias
➔ son niños que no dejan que se les explore la movilidad de la cadera en
ningún grado
➔ de forma similar a una fractura de cadera, la extremidad estará acortada, en
abducción y con rotación externa
Diagnósticos se puede realizar fácilmente en la vista lateral «en rana», que muestra
Estudios Diagnósticos el característico desplazamiento posterior e inferior de la epífisis en relación con el
cuello femoral
Diagnóstico radiológico → proyecciones AP y lateral de Lauenstein («en rana»).
Puesto que aproximadamente el 25% de los pacientes tiene una epifisiólisis
contralateral en el momento de la presentación inicial, es fundamental que el médico
evalúe de forma meticulosa ambas caderas.
Hallazgos radiográficos
➔ ensanchamiento e irregularidades en la fisis
➔ disminución de la altura de la epífisis en el centro del acetábulo
➔ área en media luna de aumento de densidad en la parte proximal del cuello
del fémur

A: Aparición de una ECF aguda. B: deslizamiento crónico de la epífisis. C:

epifisiólisis aguda de cabeza femoral sobre una deformidad crónica.
 Epifisiolisis de la cabeza femoral / 3

Complicaciones
Osteonecrosis o necrosis avascular
➔ Suele ser producida por la lesión de los vasos retinaculares.
➔ Causas
⤷ consecuencia del traumatismo inicial, especialmente en epifisiólisis
inestable
⤷ por la manipulación forzada de una ECF aguda o inestable
⤷ por la compresión por el hematoma intracapsular
⤷ por lesión directa durante la cirugía.
También pueden producirse formas parciales de osteonecrosis después de la fijación
interna; esto se puede deber a la lesión de los vasos sanguíneos intraepifisarios.
Condrólisis
➔ Consiste en la degeneración aguda del cartílago articular de la cadera.
➔ Se cree que se asocian a las epifisiólisis más graves, que son más
frecuentes en afroamericanos y en mujeres, y que pueden ocurrir por la
protrusión de las agujas o tornillos por fuera de la cabeza del fémur.
Epifisiolisis de la cabeza femoral / 4
 Escoliosis / 1

Sindromáticas
Escoliosis
➔ displasia esqueléticas
Enfermedad tridimensional compleja con desviación lateral de la columna y rotación
Funcionales
en su eje axial
➔ postural → desvíos pelvianos
Para ser patológica debe medir más de 10°
➔ espasmo muscular
Clasificación ➔ posiciones antiálgicas

Idiopáticas Evaluación
➔ no tiene causa conocida Anamnesis
➔ Según edad de aparición se clasifican en
➔ motivo de consulta → dolor, deformidad, aparición progresiva de una giba,
⤷ Infantil → 0-3 años
compromiso neurológico
● resolutiva
➔ Antecedentes familiares y de malformaciones asociadas
● progresiva
➔ consigan desarrollo psicomotor y edad de control de esfínteres
⤷ Juvenil → 4 años - comienzo de la pubertad
➔ fecha de menarca o cambio de voz
⤷ Adolecente → pubertad -cierre del cartílago de crecimiento
⤷ Adulto → dsp del cierre del cartílago de crecimiento Examen físico
➔ También en inicio temprano y tardío ➔ registro de peso, talla, envergadura
Congénita ➔ alteración o anomalía de la piel o aparato locomotor
➔ examen cardiorrespiratorio
➔ Por falla de formación → hemivertebra
➔ revisar columna en px desnudo
➔ Por falla de segmentación → barra ósea
⤷ búsqueda de asimetrías cara, hombros, clavículas, mamas, pelvis y
➔ Mixta
extremidades
➔ Asociada con falla neurológica → mielomeningocele y diastemetomielia
⤷ observar eje de la columna y se anotan las desviaciones hacia un
Neuromuscular lado u otro
➔ Neuropática ⤷ consignar prominencia de las escápulas y diferencia en los
⤷ lesión de la motoneurona superior triángulos del talle
● parálisis cerebral ⤷ Prueba o maniobra de Adams → inclinado el px hacia adelante, se
● degeneración espinocerebelosa mide la altura de la giba escoliótica
● siringomielina ⤷ inclinación laterales → evaluar flexibilidad de las curvas
⤷ lesión de la motoneurona inferior ➔ Examen neurológico completo
● poliomielitis Estudios Radiológicos
● atrofia muscular espinal
➔ rx de columna total frontal y lateral de pie
➔ Miopáticas
➔ Medir la magnitud de la curva → Método de Cobb
⤷ artrogriposis
⤷ mide el ángulo entre las vértebras superior e inferior que delimitan la
⤷ distrofia muscular
curva
⤷ hipotonía congénita
 Escoliosis / 2

⤷ Se traza una línea a través del platillo vertebral superior de cada

Escoliosis Idiopática
vértebra, y se mide el ángulo entre líneas perpendiculares a éstas.
➔ medición de la rotación vertebral → Nash y Moe o con el de Perdriole Concepto
➔ Evaluar maduración esquelética → signo de Risser ➔ desviación frontal del raquis asociada a rotación de los cuerpos vertebrales.
➔ magnitud de la curva debe ser mayor de 10° (técnica de Cobb) y asociada a
rotación vertebral
➔ Ambas alteraciones deben ser visibles en la radiografía posteroanterior
realizada con el paciente parado, descalzo y con el tronco bien relajado.
Asimetría espinal → Desviación de la columna con un valor angular < 10º y no
constituye una verdadera escoliosis.
Actitud escoliótica
➔ desviaciones del raquis en el plano frontal que no presentan giba/s en el
examen físico mediante la maniobra de Adams ni rotación radiográfica
vertebral.
➔ Suelen ser posturales u originadas por discrepancia de los miembros
inferiores (MM. II.)
Tip: La escoliosis presenta giba/s en la maniobra de Adams y se observa en la
radiografía con un ángulo de Cobb mayor de 10º. Si estos elementos faltan, no se
considera una escoliosis verdadera.

Clasificación
Primaria o idiopática
➔ Es la más frecuente (80%), de causa desconocida, de origen multifactorial
con componente genético.
➔ Existen tres categorías según la edad de aparición:
⤷ Infantil:
● Se manifiesta entre el nacimiento y los 3 años de edad.
● Afecta más a los varones y se relaciona con la posición
supina de los bebés.
● El 70%-90% se resuelve espontáneamente.
⤷ Juvenil:
● Se manifiesta entre los 3 y los 10 años de edad.
● La incidencia es igual en niños y niñas, y sigue las reglas de
progresión de la EIA.
⤷ Adolescente:
 Escoliosis / 3

● Se manifiesta entre los 10 años de edad y la madurez Examen físico

esquelética.
● Es más frecuente en mujeres (70%). 1) Talla:
⤷ La determinación seriada de la talla ayuda a determinar el pico de
Según su localización, puede ser cervical, torácica, torácica y lumbar (doble curva) o
empuje puberal (PEP), que constituye un buen factor de predicción
lumbar.
relacionado con el grado de progresión de la curva.
Secundaria o sindrómica ⤷ Para calcular el PEP, es necesario disponer de tallas en intervalos
➔ Las escoliosis secundarias (20%) están asociadas con distintas entidades regulares de 6 meses, al menos, en tres oportunidades.
(congénitas o adquiridas) ⤷ En las niñas, este valor es de 9 cm/año y ocurre, en promedio, a los
12 años de edad cronológica y, en los varones, es de 10 cm/año y
ocurre, en promedio, a los 14 años.
2) Etapas de madurez sexual (estadios de Tanner)
3) Piel y sistema músculo-esquelético:
⤷ Manchas café con leche
⤷ nódulos subcutáneos
⤷ pecas axilares (neurofibromatosis de Von Recklinghausen)
⤷ parches pilosos lumbares
⤷ hoyuelos en la piel lumbosacra (disrafismos)
⤷ hiperelasticidad (Marfan, Ehlers-Danlos).
4) Asimetría pelviana: Discrepancia de MM. II. (pseudoescoliosis).
5) Examen neurológico:
Evaluación del Paciente con Escoliosis ⤷ existencia de pies cavos
La EIA es un diagnóstico de exclusión. La historia clínica y el examen físico ⤷ debilidad en miembros superiores y/o inferiores
intentarán descartar otras causas secundarias de deformidad espinal. ⤷ asimetría o ausencia de los reflejos cutáneo-abdominales
⤷ presencia de hiperreflexia rotuliana y/o aquileana
Historia clínica
Examen de la columna
1) Antecedentes familiares de deformidades de la columna o patología espinal.
2) Edad. El paciente debe estar de pie, descalzo, con las piernas extendidas y la espalda
3) Estadio de madurez sexual de Tanner y edad de la menarca. descubierta y accesible al examinador con su postura habitual y sin correcciones.
4) Dolor Con el paciente de espalda, se debe observar lo siguiente:
⤷ 25% de los pacientes tiene dolor de espalda en la presentación ➔ Nivel de los hombros.
inicial y otro 9% lo desarrolla durante el seguimiento. ➔ Nivel de las escápulas.
⤷ Ante la presencia de dolor constante, nocturno o radicular, es ➔ Nivel de la pelvis.
necesario excluir una patología subyacente. ➔ Centrado del tronco o signo de la plomada
5) Síntomas neurológicos: Disfunción vesical o anal, retraso madurativo motor ⤷ debe coincidir entre la apófisis espinosa de la séptima vértebra
o intelectual. cervical y la línea interglútea
6) Antecedentes de enfermedades o traumatismos previos. ➔ Simetría del triángulo de la talla
 Escoliosis / 4

⤷ relación entre el borde interno de los miembros superiores y del ⤷ Su especificidad aumenta porque elimina las asimetrías discretas
contorno del tronco debidas a discrepancia de longitud de MM. II., alteraciones de la
➔ Maniobra de Adams cadera o distorsión pélvica.
⤷ Se le solicita al paciente que se incline hacia adelante, con la cabeza ➔ Con el paciente de perfil, se debe observar lo siguiente:
lo más descendida posible sin flexionar las rodillas hasta que los ⤷ Antepulsión de hombros.
hombros queden a la altura de las caderas mientras mantiene los ⤷ Abdomen prominente por falta de tono muscular abdominal
brazos extendidos y péndulos y las palmas juntas (a modo de rezo) ➔ Con el paciente de frente, se debe observar lo siguiente:
⤷ De esta manera, se evaluará la presencia de giba/s, expresión ⤷ Pectus excavatum o carinatum (Marfan)
clínica de la rotación vertebral. ⤷ Simetría del desarrollo mamario
⤷ La maniobra es positiva cuando la giba está presente (Adams
Diagnóstico por Imágenes
positivo) y negativa cuando está ausente (Adams negativo).
El estudio radiológico debe ser solicitado ante la sospecha de escoliosis.
Radiología simple
➔ estudio radiológico inicial debe incluir totalmente la columna vertebral con
cráneo y pelvis, espinograma de frente y perfil, con el paciente parado y
descalzo, con el tronco bien relajado para evitar posiciones compensadoras.
➔ Los pacientes con dificultades para mantenerse en pie se explorarán en
posición semisentada para mantener el efecto de la gravedad sobre las
curvas.
Evaluación de las radiografías:
➔ Medición del ángulo de rotación del tronco/ángulo de inclinación del tronco 1) Detectar defectos vertebrales congénitos: hemivértebras, barras óseas, escoliosis
con escoliómetro: con patrón cervical, curvas cortas, hipercifosis.
⤷ escoliómetro → es un instrumento que se coloca en la espalda 2) Identificar patrones de curvas de EIA: torácica, toracolumbar y/o lumbar. La curva
durante la maniobra de Adams y puede ser usado para brindar una se identifica según su convexidad en izquierda o derecha.
medida objetiva de la rotación de la curvatura
3) Evaluar magnitud y extensión
⤷ La rotación de 5° se extrapola (a 20°) (Cobb)
➔ Identificación de las vértebras límites superior e inferior de la/s curva/s.
⤷ El ápex se define como la región de la curva cuyas vértebras
presentan mayor rotación y traslación en relación con la línea media.
Es la zona más estructurada o menos flexible de la deformidad
espinal.
⤷ La VLS se define como la vértebra más proximal cuya carilla
superior es la más inclinada al centro de la curva
➔ Maniobra de Adams sentado ⤷ La VLI es aquella cuya carilla inferior es la más inclinada al centro de
⤷ Se utiliza para eliminar la oblicuidad de la pelvis en caso de la curva escoliótica.
asimetría de MM. II. ➔ Medición de la magnitud o valor angular
 Escoliosis / 5

⤷ El ángulo de Cobb es el ángulo resultante del entrecruzamiento de Espinograma

las líneas perpendiculares a la carilla superior de la VLS y de la ➔ estándar para la evaluación de escoliosis
inferior de la VLI. ➔ radiografía anteroposterior y lateral de pie en
⤷ Si las líneas no se cruzan, se trazan perpendiculares que se chasis largo de 30 x 90 cm tomada a una
cruzarán y determinan el ángulo de la curva. distancia de 1,8 m
⤷ Es anormal cuando es mayor de 10º. ➔ En pacientes con estatura menor de 1,60 m,
⤷ Toda curva mayor de 20º debe ser evaluada por el especialista. podría reemplazarse por radiografía
3) Determinar la madurez esquelética convencional de columna en chasis de 35 x
➔ La inclusión de las crestas ilíacas permitirá medir la altura de la basculación 43 cm
de la pelvis y estimar el grado de madurez ósea mediante el signo de Risser Resonancia magnética
➔ Este representa el estado de osificación de la cresta ilíaca, que comienza en Está indicada en los siguientes casos:
la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y progresa hacia atrás en dirección a
● Pacientes con escoliosis de inicio temprano
la espina ilíaca posterosuperior (EIPS)
(antes de los 11 años) con curvas mayores
⤷ grado 0, sin osificación
de 10º.
⤷ grado 1: 25%
● Presencia de dolor y/o rigidez.
⤷ grado 2: 50%
● Pacientes con deformidad progresiva durante
⤷ grado 3: 75%
el tratamiento ortésico adecuado.
⤷ grado 4: 100%
● Pacientes con patrón de curva atípica
⤷ grado 5: fusión con el ilíaco (osificación completa)
(torácica izquierda con o sin componente
cervical). Pueden estar asociadas a causas
secundarias.
● Curva de progresión rápida, sobre todo fuera del período activo de
crecimiento puberal.
● Pacientes con examen neurológico anormal y/o con antecedentes de
cefaleas, cervicalgia y tortícolis.
● Pacientes con estigmas sindromáticos.
● Antes del tratamiento quirúrgico de escoliosis para descartar cualquier
anomalía del eje neural

Evolución de la Escoliosis
Una vez realizado el diagnóstico de escoliosis, es importante descartar la causa
orgánica subyacente y determinar si la curva progresará.
Esta información permite al médico diferenciar las curvas que requieren un
cuidadoso monitoreo sistemático de las que requieren un tratamiento activo.
Determinantes de progresión
 Escoliosis / 6

● edad y el sexo del paciente

● etapa de desarrollo puberal
● crecimiento potencial
● patrón y el grado de curvatura al momento del diagnóstico

El crecimiento esquelético restante puede determinarse con la velocidad de

crecimiento, con la edad de la telarca y la menarca, los estadios de maduración
sexual de Tanner, el signo de Risser y/o la edad ósea.
Se debe tener en cuenta que el PEP ocurre 6-12 meses antes de la menarca, en
Tanner 3, promedio de 12 años en las niñas y, en los varones, en Tanner 4, promedio
de 14 años21
Se debe revisar sistemáticamente la espalda de niños/as como parte del estudio
rutinario y solicitar los estudios radiológicos correspondientes ante el hallazgo de
giba en la maniobra de Adams.
 Prono doloroso / 1

Diagnóstico
Prono doloroso
➔ anamnesis y la exploración
Concepto ➔ radiografías suelen ser normales.
➔ es más una subluxación ligamentosa que una subluxación o luxación de la Tratamiento
cabeza radial.
El ligamento anular se reduce rotando el antebrazo en supinación mientras se
➔ La extremidad proximal del radio, o cabeza radial, está anclada al cúbito
mantiene presionada la cabeza radial.
proximal por el ligamento anular, que la envuelve como un cinturón desde el
cúbito, alrededor de la cabeza radial y termina en el cúbito. Se nota un clic o chasquido típico.
➔ Si el radio se tracciona distalmente, el ligamento anular puede deslizarse en El niño recupera la supinación activa inmediatamente y normalmente tiene un alivio
el extremo proximal fuera de la cabeza radial y dentro de la articulación entre inmediato del dolor.
la cabeza radial y el húmero
No es necesaria la inmovilización, pero puede haber luxaciones recurrentes del
ligamento anular, y los padres deben evitar actividades que supongan una tracción
de los codos.
Los padres pueden aprender las maniobras de reducción para episodios recurrentes
para evitar acudir a los servicios de urgencias o a la consulta de pediatría.
La recurrencia de la subluxación es rara más allá de los 5 años de edad.
Las subluxaciones irreductibles tienden a reducirse espontáneamente con una
resolución gradual de los síntomas a lo largo de los días o semanas; es rara la
indicación quirúrgica.

Etiopatogenia
➔ La lesión se produce típicamente al aplicar una tracción longitudinal al brazo,
que ocurre cuando un niño cogido de la mano se cae o cuando se le levanta
por la mano.
➔ La lesión suele ocurrir en niños que están empezando a andar y es rara en
mayores de 5 años.
Clínica
➔ subluxación del ligamento anular produce dolor inmediato y limitación de la
supinación.
➔ La flexión y extensión del codo no están limitadas y no suele haber
inflamación.