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    Solicitud de Registro de Título de Otros Profesionales de La Salud No Médico

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    Este documento es una solicitud de registro temporal del título de Técnico Superior Universitario en Fisioterapia para Samuel David Rondón Véliz. Incluye información personal como número de cédula, fecha de nacimiento y residencia. También detalla el título obtenido en la Universidad Nacional Experimental Simón Rodríguez en Venezuela y los requisitos para el registro como la declaración jurada y el pago requerido.

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    22/1/24, 02:57 Registro de Título: Pregrado

    SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD NO MÉDICO

    NÚMERO DE SOLICITUD: 966520


    FECHA DE SOLICITUD: 23/01/2024
    FECHA DE LA CITA: 23/01/2024
    HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00 PM
    TIPO DE REGISTRO: TEMPORAL

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-29855602 APELLIDOS: RONDÓN VÉLIZ NOMBRES: SAMUEL DAVID
    FECHA DE NACIMIENTO: 09/05/2001 SEXO: MASCULINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL:
    SOLTERO(A)

    DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    PAÍS: VENEZUELA ESTADO: SUCRE MUNICIPIO: SUCRE CIUDAD: CUMANÁ

    DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
    ESTADO: SUCRE MUNICIPIO: SUCRE PARROQUIA: VALENTÍN CIUDAD: CUMANÁ
    VALIENTE
    DIRECCIÓN: URBANIZACION GRAN MARISCAL DE AYACUCHO, AVENIDA CARÚPANO, EDIFICIO 201, CÓDIGO POSTAL: 6101 PUNTO DE
    PISO PB REFERENCIA:
    TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0293-4672255 TELÉFONO MÓVIL: 0424-8736975 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

    DATOS DEL TÍTULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    TÍTULO OBTENIDO: T.S.U. EN FISIOTERAPIA INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD NACIONAL FECHA DE GRADO: 20/11/2023
    EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ
    CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA TIPO DE DOCUMENTO PRESENTADO: NOMBRE DEL EMISOR DE LA
    CONSTANCIA:
    FECHA CULMINACIÓN DE ESTUDIO: FECHA DE EMISIÓN DE LA CONSTANCIA DE CULMINACIÓN:

    DATOS DEL REGISTRO PÚBLICO DE TÍTULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
    REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: SUCRE FECHA DEL REGISTRO: 23/01/2024 NÚMERO: 12 FOLIO: 34-36 TOMO: 3

    DATOS DEL COLEGIO O GREMIO QUE AGRUPA AL (A LA) TITULAR DE LA SOLICITUD


    COLEGIO O GREMIO: ESTADO: NÚMERO DE COLEGIO:

    CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS


    CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
    1 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO NO APLICA 0
    PODRÁ OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
    01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
    2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL NO APLICA 0
    SISTEMA, DEBERÁ SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
    [email protected], DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS
    DACTILARES DEL DEDO PULGAR DE CADA MANO.
    3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO NO APLICA 0
    DE RECAUDO ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
    4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, NO APLICA 0
    SE EFECTUARÁ UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA
    AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA.
    5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE NO APLICA 0
    SERVICIO AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN
    LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
    DECLARACIÓN JURADA
    YO, SAMUEL RONDÓN, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-29855602, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO,
    QUE LOS DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO
    DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL
    TRÁMITE ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD NO MÉDICO. EN CONSECUENCIA, AUTORIZO
    A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS
    DEL CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

    ____________________________ ____________________________ ____________________________


    FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO

    190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud&cfg_ins_aux=20240123122904232&nro_solicitud=9… 1/1

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