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    03.021 Protocolo Diagnóstico de La Linfocitosis

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    Gustavo Araujo
    Este documento describe el protocolo diagnóstico de la linfocitosis. Explica que la linfocitosis puede ser primaria y tumoral, debida a leucemias o síndromes linfoproliferativos crónicos, o bien reactiva y causada por infecciones virales o bacterianas. Detalla las pruebas complementarias necesarias como hemograma, inmunofenotipo, serologías y estudio de médula ósea para determinar la naturaleza clonal o reactiva de la linfocitosis y llegar a un diagnó

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    Este documento describe el protocolo diagnóstico de la linfocitosis. Explica que la linfocitosis puede ser primaria y tumoral, debida a leucemias o síndromes linfoproliferativos crónicos, o bien reactiva y causada por infecciones virales o bacterianas. Detalla las pruebas complementarias necesarias como hemograma, inmunofenotipo, serologías y estudio de médula ósea para determinar la naturaleza clonal o reactiva de la linfocitosis y llegar a un diagnó

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    03.021 Protocolo diagnóstico de la linfocitosis

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    Este documento describe el protocolo diagnóstico de la linfocitosis. Explica que la linfocitosis puede ser primaria y tumoral, debida a leucemias o síndromes linfoproliferativos crónicos, o bien reactiva y causada por infecciones virales o bacterianas. Detalla las pruebas complementarias necesarias como hemograma, inmunofenotipo, serologías y estudio de médula ósea para determinar la naturaleza clonal o reactiva de la linfocitosis y llegar a un diagnó

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    PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

    Protocolo diagnstico de la linfocitosis


    M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
    Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

    Introduccin ..........................................................................................................................................................
    Se habla de linfocitosis cuando el recuento de linfocitos en sangre es superior a 4 109/l en adultos1 y a 9 109/l en nios segn la edad, ya que en el primer ao de vida el recuento de linfocitos oscila entre 5 y 7 109/l, disminuyendo paulatinamente hasta alcanzarse las cifras consideradas normales en adultos. La discriminacin ms importante es determinar su naturaleza primaria, clonal o tumoral, debida a un defecto intrnseco en la poblacin linfocitaria expandida (leucemias linfoblsticas agudas, sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica) o a su carcter reactivo2. La linfocitosis ocurre frecuentemente en infecciones vricas, incluyendo la mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr y los sndromes mononuclesicos por citomegalovirus, pero tambin ocasionalmente en infecciones bacterianas. De nuevo la historia clnica podr llevar a una sospecha diagnstica que orientar los procedimientos diagnsticos necesarios.

    ...........................................................................................................................................................................................

    Pruebas complementarias para el diagnstico (fig. 1)


    Estudio del hemograma
    En primer lugar, se debe confirmar con nueva analtica sangunea con hemograma y determinacin de lactatodeshidrogenasa (LDH) y beta-2 microglobulina (su aumento puede hacer sospechar un sndrome linfoproliferativo).

    Inmunofenotipo
    El inmunofenotipo linfocitario permite identificar el origen reactivo o clonal/tumoral de la linfocitosis.

    Pruebas de imagen
    Son tiles tambin las pruebas de imagen que permitan sospechar etiologa infecciosa o tumoral como radiografa de trax (infeccin, adenopatas, masa mediastnica) y ecografa abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatas).

    Frotis de sangre perifrica


    La morfologa de frotis sanguneo perifrico muestra linfocitos atpicos/activados en los sndromes mononuclesicos y otras infecciones vricas, linfocitos con morfologa caracterstica de determinados sndromes linfoproliferativos y linfomas (por ejemplo, linfocitos maduros con manchas de Gumprecht en la leucemia linftica crnica) o presencia de blastos en leucemias agudas linfoblsticas.
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    Serologas
    Las serologas especficas para deteccin de infeccin por virus de la hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de Epstein-Barr o citomegalovirus.
    Medicine 2004; 9(21): 1365-1367

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    Linfocitosis
    Confirmacin analtica Historia clnica / afectacin de otras series

    Morfologa frotis sanguneo

    Inmunofenotipo

    Sndromes mononuclesicos

    Conformacin serolgica Linfocitosis policlonal Linfocitosis clonal

    Infecciosa

    No infecciosa

    Leucemia aguda linfoblstica Sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica (LLC y otros)

    Serologas y otras tcnicas diagnsticas

    Aguda Frmacos Estrs

    Crnica Tabaquismo, enfermedades autoinmunes, tumores, inflamacin crnica

    Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica

    Linfocitosis B crnica

    PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

    Fig. 1.

    Algoritmo diagnstico del paciente con linfocitosis.


    Linfocitosis no clonales (tabla 1)
    Infecciones
    Especialmente caractersticos son los sndromes mononuclesicos que se describirn en el Protocolo diagnstico de las formas celulares atpicas de la serie blanca, pero son numerosas las infecciones que pueden dar lugar a linfocitosis3, especialmente las de origen vrico, aunque tambin las de etiologa bacteriana como la producida por Bordetella pertussis, que puede ocasionar recuentos elevados de linfocitos.

    LLC: leucemia linfoide crnica.

    Estudio de mdula sea


    Segn los resultados puede ser necesaria la realizacin de biopsia de mdula sea y/o de adenopatas y/o esplenectoma para llegar al diagnstico definitivo.

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    PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA LINFOCITOSIS


    TABLA 1

    Causas de linfocitosis
    Primaria Tumores linfoides: leucemia linfoblstica aguda y crnica, leucemia prolinfoctica, tricoleucemia. Linfomas con expresin leucmica, leucemia de linfocitos grandes granulares, otros Clulas B de significado incierto Reactiva Infecciones vricas: sndromes mononuclesicos (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus), virus de la hepatitis, rubola, virus herpes simple y varicela-zster, adenovirus, otras Otras infecciones: toxoplasma, Bordetella pertussis, Rickettsia, otras Aguda de estrs: shock sptico, fallo cardaco agudo, ciruga, frmacos, otros Crnica: tabaquismo, hipoesplenismo/esplenectoma, enfermedades autoinmunes e inflamacin crnica, otras causas

    tablecerse mediante examen del frotis sanguneo, especialmente si existe afectacin de otras series y tambin mediante caracterizacin inmunofenotpica de los linfocitos por citometra de flujo. Ante su sospecha siempre se debe hacer un aspirado de mdula sea con estudio citolgico, inmunolgico y molecular completo.

    Sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica


    Pueden ser de linfocitos B, T o de clulas natural killer. La causa ms frecuente de linfocitosis de ms de 10 109/l es la leucemia linftica crnica. La imagen del frotis sanguneo perifrico y la caracterizacin inmunofenotpica de los linfocitos tumorales en sangre suele ser diagnstica y permite su diferenciacin de otras entidades como la leucemia prolinfoctica, la tricoleucemia o los linfomas con expresin leucmica, entre otros, que requieren otras tcnicas diagnsticas como biopsia de mdula sea y/o de adenopatas.

    Estrs
    Al igual que en el caso de la neutrofilia de estrs, parece debida a la redistribucin de los linfocitos, y el recuento puede volver a la normalidad en horas. Entre las causas posibles destacan los traumatismos o ciruga, fallo cardaco agudo/infarto de miocardio, shock sptico, crisis de anemia drepanoctica o estatus epilptico.

    Bibliografa
    Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
    1. Kipps TJ. Lymphocytosis and lymphocytopenia. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001;p.969-76. 2. Chanarin I, Tidmarsh E, Harrisingh D, Skacel PO. Significance of lymphocytosis in adults. Lancet 1984;2:897-9. 3. Horwitz MS, Moore GT. Acute infectious lymphocytosis. N Engl J Med 1968;279:399-404. 4. Wilkinson LS, Tang A, Gjedsted A. Marked lymphocytosis suggesting chronic lymphocytic leukemia in three patients with hyposplenism. Am J Med 1983;75:1053-6. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Tumours 5. of haematopoietic and lymphoid tissues. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Lyon: IARC Press, 2001.

    Frmacos y otras causas


    Determinados frmacos, el tabaquismo y diferentes enfermedades crnicas tanto tumorales como autoinmunes pueden producir linfocitosis, adems del hipoesplenismo de etiologa diversa4.

    Linfocitosis clonales5 (tabla 1)


    Leucemia linfoblstica aguda
    Es obvio decir que la diferenciacin de la misma frente a otras causas de linfocitosis es esencial. En general puede es-

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