Código

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO PAS-SCM-F-2

SISTEMA DE GESTIÓN Versión
FORMULARIO DE AFILIACION DE TRABAJADORES DE SERVICIO DOMÉSTICO Y PERSONAS A CARGO 5
Fecha de Aprobación
16/02/2016 19/09/2018
DILIGENCIE EL FORMULARIO EN SU TOTALIDAD Y SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS, LOS ESPACIOS QUE NO NECESITE DILIGENCIAR
ANÚLELOS CON UNA LÍNEA OBLICUA Y LEA LOS REQUISITOS AL RESPALDO
MARQUE CON UNA X
Afiliación por primera vez Auxilio por Muerte Beneficiario Adición de personas a cargo
Cambio de Empleador Auxilio por Muerte de Trabajador Labora para más de un Empleador: Si No
DATOS DE EMPLEADOR (ES) INFORMACIÓN DEL EMPLEADO DOMÉSTICO
No. Cédula del Fecha de Ingreso del Horas Contratadas del Salario que Paga al
Nombres y Apellidos del Empleador
No. Empleador Empleado Empleado Empleado
1 $
2 $
DATOS DEL TRABAJADOR
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Identificación Correo Electrónico:

TI CC CE PA PEP No._____________________________________________

Barrio Dirección Ciudad: Teléfono Fijo o Celular Correo Electrónico:

Fecha de Nacimiento Ciudad Sector Capacidad Laboral:

Año Mes Día Normal Discapacidad Ocupación:
Urb. Rural
Sexo Estado Civil Vivienda
Soltero Viudo Unión Libre
Divorciado Familiar Propia Arrendo Hipoteca
M F Casado

AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo en los términos de la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013, de manera libre, previa y voluntaria a la Caja de Compensación
Familiar de Nariño, para el tratamiento de mis datos personales y de mi grupo familiar suministrados a través a de este formulario, como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión,
para las finalidades mencionadas en las "POLITICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO - Código
PGR-SGL- D-4", que permitan recibir información sobre los servicios sociales, programas de la Caja de Compensación Familiar de Nariño y sus empresas afiliadas. Marque con una X SI______
NO______.

DATOS DEL CONYUGE O COMPAÑERO (A)

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segunda Nombre Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento
Año Mes Día

Tipo de Identificación
TI CC CE PA PEP
No.______________ No._______________________ No.______________ No.______________ No.______________
Teléfono Celular Recibe Subsidio Familiar Dirección Correo Electrónico:
Si No
Estado Civil Sexo Afiliación a esta Caja u Otra Caja de Compensación Familiar
Casado Unión Libre
M F

Nivel de Educación Salario Fecha de Ingreso

Año Mes Día
Ninguno Primaria Secundaria Universitarios Postgrados Otros Estudios

DATOS DE LA MADRE O PADRE DE HIJOS (CUANDO NO EXISTA CONVIVENCIA)

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segunda Nombre Ciudad Teléfono Fijo y Celular Barrio

Tipo de Identificación Fecha de Nacimiento Correo Electronico Dirección

Año Mes Día
TI CC CE PA PEP No._________________________

PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR

SEXO PARENTESCO CAPAC.

DISCAPACITADO
MASCULINO

HERMANOS

HIJASTROS
FEMENINO

TIPO DE
NORMAL
PADRES

FECHA DE NACIMIENTO NUMERO

HIJOS

DOCUMENTO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN

Día Mes Año RC TI CC CE PA

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

Abreviatura Tipo de Documento Registro Civil RC Tarjeta de Identidad TI Cedula de Ciudadanía CC Cedula de Extranjería CE Pasaporte PA Permiso Especial de Permanencia PEP

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE ESTE FORMULARIO HA SIDO EXAMINADO POR MI Y TODOS LOS DATOS QUE A MI SE REFIEREN SON EXACTOS Y CORRESPONDEN A LA VERDAD.

Firma Orginal del Trabajador C.C. No Firma Orginal del Empleador o Responsable
ESPACIO PARA NOTA Y SELLO EXCLUSIVO PARA COMFAMILIAR DE NARIÑO
OBSERVACIONES EXCLUSIVO PARA COMFAMILIAR DE NARIÑO

NOTA

SI
NO
PARA CUALQUIER RECLAMO, SIN EXCEPCION, FAVOR PRESENTAR COPIA DE ESTE FORMATO DEBIDAMENTE SELLADO
NOTA IMPORTANTE: Reclame su Tarjeta Preferencial para obtener los servicios que presta COMFAMILIAR DE NARIÑO
ORIGINAL: COMFAMILIAR - COPIA: TRABAJADOR
 REQUISITOS PARA AFILIAR PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR CON DERECHO A LA CUOTA MONETARIA
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad PARA TENER EN CUENTA
TRABAJADOR SOLTER@
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% 1. La cuota monetaria por los padres se cancelará solo a uno de
los hijos trabajadores afiliados. Cuando los padres se requiera

■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad cambiar de trabajador hijo afiliado, el nuevo trabajador hijo debe

■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% presentar oficio del hermano, donde cede los derechos de
TRABAJADOR CON CÓNYUGE ■ Partida de Matrimonio o / Si es Unión Libre Declaración Juramentada de convivencia afiliación a cuota monetaria.
2. Los certificados de escolaridad deben presentarse en el
(Formato Comfamiliar de Nariño)
■ Fotocopia de Cédula de la Conyugue o Compañero (a) ampliada a 150% momento de afiliación o en el mes en que el menor cumple 12
años; y debe actualizarse al inicio de cada periodo escolar o
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad semestre universitario, según Art. 28 de Ley 21 de 1982.
■ Para hijos menores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP 3. El afiliado debe presentar una fotocopia legible de los registros
civiles de nacimiento.
■ Para hijos mayores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP y
fotocopia de tarjeta de identidad ampliada.
■ Partida de Matrimonio o / Si es Unión Libre Declaración Juramentada de convivencia 4. DISCAPACIDAD O INVALIDEZ: Los Padres, hermanos

(Formato Comfamiliar de Nariño). huérfanos de padre y madre y los hijos que sean inválidos o de
HIJ@S LEGÍTIMOS
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% capacidad física disminuida y que hayan perdido su capacidad
■ Fotocopia de Cédula de la Conyugue o Compañero (a) ampliada a 150% normal de trabajo, causarán derecho a doble cuota monetaria,
■ Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 años con Once (11) Meses sin ninguna limitación en razón de su edad .
■ Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la 5.SUBSIDIO SIMULTANEO: Cobro simultáneo de subsidio
discapacidad. cuando ambos cónyuges trabajan. Podrán cobrar
NOTA: CUANDO SE TRATE DE GIRO DE CUOTA MONETARIA AL PADRE O UN TERCERO SE
simultáneamente el subsidio familiar por los mismos hijos los
DEBERA PRESENTAR LA CUSTODIA EMITIDA POR LA ENTIDAD COMPETENTE
cónyuges cuyas remuneraciones sumadas no superen el limite de
los cuatro (4) salarios mínimos legales vigentes, y hasta seis (6)
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad salarios mínimos legales vigentes, solo se cancelará cuota
■ Para hijos menores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP monetaria por uno de los conyugues. Si la suma supera los seis
■ Para hijos mayores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP y (6) salarios mínimos legales vigentes, no tendrá derecho ninguno
fotocopia de tarjeta de identidad ampliada. de los dos.
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% 6. Para trabajadores, cónyuges o beneficiarios extranjeros el
HIJ@S DE TRABAJADOR ■ Fotocopia de Cédula de la Madre y Padre del Menor Ampliada al 150 % documento de identidad, siempre es la cedula de extranjería, para
SOLTERO Y/O SEPARADO
■ Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 años con Once (11) Meses ciudadanos Venezolanos el documento valido apra afiliación es el

■ Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la Permiso Especial de Permanencia .
discapacidad.
NOTA: CUANDO SE TRATE DE GIRO DE CUOTA MONETARIA AL PADRE O UN TERCERO SE 7. Si el trabajador desarrolla actividades propias del sector
DEBERA PRESENTAR LA CUSTODIA EMITIDA POR LA ENTIDAD COMPETENTE agropecuario debe certificarlo directamente la empresa, para el
pago del 15% adicional en cuota monetaria.
8. El artículo 6º de la Ley 21 de 1982, establece los términos
perentorios de caducidad y prescripción respecto de las acciones
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad correspondientes al Subsidio Familiar, así: “Las acciones
■ Para hijos menores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP correspondientes al Subsidio Familiar prescriben en los términos
del Código Sustantivo del Trabajo. Sin embargo, el derecho a la
■ Para hijos mayores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP y cuota correspondiente a un mes determinado, caduca al
fotocopia de tarjeta de identidad ampliada. vencimiento del mes subsiguiente, en relación con los
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% trabajadores que no hayan aportado las pruebas del caso, cuando
el respectivo empleador haya pagado oportunamente los aportes
■ Declaración Juramentada que Conste la Convivencia y Dependencia Económica de ley por intermedio de una Caja de Compensación Familiar”.
HIJASTR@S ■ Fotocopia de Cédula de la madre y el Padre Biológico ampliada al 150% Por tanto, los dineros abonados a su tarjeta preferencial por
concepto de cuota monetaria prescriben o se pierden en los
■ Declaración Juramentada de Convivencia en Unión Libre o partida de matrimonio. términos del Código es decir tres (3) años, de ahí que se debe
■ Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 años con Once (11) Meses hacer uso de los recursos que se encuentra abonado en la tarjeta
■ Cuando es hijastro discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la preferencial máximo hasta los tres (3) años.

discapacidad.
NOTA: CUANDO SE TRATE DE GIRO DE CUOTA MONETARIA AL PADRE O UN TERCERO SE
DEBERA PRESENTAR LA CUSTODIA EMITIDA POR LA ENTIDAD COMPETENTE
AUXILIOS ESPECIALES
MUERTE DEL TRABAJADOR : En caso de muerte del trabajador
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad
■ Para hijos menores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP beneficiario se continuará pagando el subsidio durante 12 meses
■ Para hijos mayores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP y
a la persona que acredite haberse responsabilizado de la guardia,
fotocopia de tarjeta de identidad ampliada.
sostenimiento y cuidado de las personas a cargo del fallecido,
■ Escritura de Adopción o sentencia judicial
■ Fotocopia de Cédula de la Cónyuge o Compañero (a) ampliada al 150% según Art. 35 Ley 21 de 1982.
ADOPTIV@S
■ Partida de matrimonio o / Si es unión libre Declaración Juramentada de convivencia Diligenciar Formulario Anexar partida de defunción y presentar

(Formato Comfamiliar de Nariño) estos documentos dentro de los 30 días siguientes de haber
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador ampliada al 150% ocurrido el hecho.
■ Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 años con Once (11) Meses MUERTE DE PERSONAS A CARGO: Por muerte de
■ Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la persona a cargo se cancelará por una sola vez el
discapacidad. equivalente a doce (12) cuotas de subsidio familiar
vigente, según Art 34 de ley 21 de 1982.
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad Requisitos:
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador Ampliada al 150 % * Formulario de Auxilio por Muerte
■ Fotocopia de Cédula de los Padres Ampliadas al 150 % *Partida de Defunción
■ Registro Civil de Nacimiento del Trabajador que acredite parentesco BENEFICIOS DE LOS TRABAJADORES POR SER
■ Declaración rendida por los padres de no percibir ingreso alguno, firmado por los dos AFILIADO A COMFAMILIAR DE NARIÑO
PADRES MAYORES DE 60
(Formato Comfamiliar de Nariño). SUBSIDIOS:
AÑOS( QUE NO PERCIBAN Subsidio en Especie
■ Declaración rendida por el trabajador de dependencia económica (Formato Comfamiliar
INGRESOS) de Nariño). Subsidio de Vivienda
■ Certificado de la EPS en donde conste el tipo de afiliación de los padres. Subsidio de Desempleo
■ Cuando el padre es discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la EDUCACIÓN:
discapacidad. Colegio Siglo XXI
■ Si uno de los padres es fallecido adjuntar registro civil de defunción. Instituto Técnico
Biblioteca
■ Formulario de Afiliación diligenciado en su totalidad RECREACIÓN:
■ Registro Civil de Defunción de los Padres (Padre y Madre) Centro Recreacional y Vacacional "Un Sol para Todos"
■ Registro Civil de Nacimiento del Trabajador que acredite parentesco
■ Para hermanos menores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP
Centro Recreacional Chilvi - Tumaco
■ Para hermanos mayores de 7 años registro civil de nacimiento con identificación de NUIP y Unidadades de Promotoras de Recreación y Deporte
HERMAN@S HUERFANOS DE fotocopia de tarjeta de identidad ampliada.
Gimnasio
PADRE Y MADRE
■ Fotocopia de Cédula del Trabajador Ampliada Agencia de Viajes
■ Declaración Juramentada que Conste la Convivencia y Dependencia Económica Hotel Agualongo
■ Certificado Escolar para Hermanos de 12 hasta 18 años con Once (11) Meses OTROS SERVICIOS A LA COMUNIDAD
■ Cuando el hermano es discapacitado presentar certificado de la EPS donde PROGRAMAS ESPECIALES
conste la discapacidad. SALUD
LINEAS DE CRÉDITO