Ventilacion Mecanica

9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
asegurar que la técnica es efectiva y que el paciente traumatizado recibe asistencia

ventilatoria adecuada.
Ventiladores a presión positiva

Los ventiladores de volumen a presión positiva durante el transporte prolongado
se han utilizado desde hace mucho tiempo en el ambiente aeromédico. Sin
embargo, más unidades terrestres ahora están adoptando el uso de la ventilación
mecánica como un medio para controlar la frecuencia, profundidad y volumen
minuto en los pacientes traumatizados. De manera importante: sólo deben usarse
ventiladores de volumen con alarmas y control de liberación de presión
apropiados. Estos ventiladores no necesitan ser tan sofisticados como los
utilizados en el hospital y sólo tienen unos pocos modos simples de ventilación,
como se describe en las siguientes secciones.
Ventilación asistida-controlada
La ventilación asistida-controlada (A/C) probablemente sea el modo de ventilación
más usado en el transporte prehospitalario de la escena al DE. La configuración
A/C entrega ventilaciones a una frecuencia y volumen corriente preestablecidos. Si
los pacientes comienzan a respirar por sí mismos, se entrega una ventilación
adicional del volumen corriente completo, lo cual puede conducir a acumulación
de respiraciones o hiperinflación de los pulmones.
Ventilación mandatoria intermitente

La ventilación mandatoria intermitente (IMV, por sus siglas en inglés) entrega una
frecuencia y volumen corriente establecidos al paciente. Si los pacientes 228
comienzan a respirar por cuenta propia, solamente se entregará la cantidad que
realmente puedan halar por sí mismos.
Presión positiva al final de la espiración

La presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés)
proporciona un nivel elevado de presión al final de la espiración, lo que en
consecuencia mantiene abiertos los sacos alveolares y las vías aéreas pequeñas y
llenas con aire durante un tiempo más prolongado. Esta intervención proporciona
mayor oxigenación. Sin embargo, al aumentar la presión al final de la espiración y,
en consecuencia, la presión intratorácica global, la PEEP puede reducir el retorno
sanguíneo hacia el corazón. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, la
PEEP puede reducir aún más la presión arterial. La PEEP también se debe evitar en
pacientes con LCT. El aumento en la presión torácica puede producir una elevación
en la presión intracraneal.
Configuración inicial para ventilación mecánica
Frecuencia
La frecuencia inicialmente se establece entre 10 y 12 respiraciones/minuto en
pacientes adultos que no respiran.
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Volumen corriente (tidal)

El volumen corriente se debe establecer usando de 5 a 7 mL/kg del peso corporal
del paciente. Esto debe usarse como guía y tal vez necesite ajustarse en el paciente
traumatizado.
PEEP
La PEEP debe fijarse inicialmente a 5 cm de agua (cm H2O). Esta configuración
mantendrá lo que se conoce como PEEP fisiológica, que es la cantidad de PEEP que
normalmente está presente en la vía aérea antes de la intubación. Una vez
intubado, esta presión positiva se elimina. Aunque pudieran necesitarse niveles
mayores de PEEP conforme empeora la lesión traumática, esto rara vez tiene lugar
en las primeras horas después del evento traumático. El proveedor de atención
prehospitalaria puede encontrar pacientes que requieran altos niveles de PEEP
durante un traslado del paciente de un hospital a otro. El personal del hospital,
antes del traslado deberá establecer estos niveles de PEEP. Los valores PEEP
fisiológicos normales varían de 5 a 10 cm H2O. Mientras más PEEP se use, mayor
será el riesgo de efectos adversos. Debe tenerse mucho cuidado si se aumenta la
PEEP, puede haber complicaciones adversas:
Disminución de la presión arterial secundaria a disminución en el retorno

venoso
Aumento de presión intracraneal
Aumento de presión intratorácica que conduzca a neumotórax o neumotórax a
tensión
Concentración de oxígeno
La concentración de oxígeno debe ajustarse para mantener una saturación en el
paciente traumatizado de al menos 94% a nivel del mar.
Alarma/liberación de presión alta

La alarma de presión alta y la liberación de presión deben configurarse a no más
de 10 cm H2O por encima de la presión necesaria para ventilar normalmente al
paciente (presión inspiratoria pico). Se debe tener cuidado cuando configura la
alarma por arriba de 40 cm H2O. Se ha demostrado que los niveles por encima de
éstos producen barotrauma y una mayor posibilidad de neumotórax. En caso de
que se requiera más de 40 cm H2O para entregar el volumen corriente deseado, es
necesario volver a valorar la vía aérea y el volumen corriente predeterminado.
Reducir el volumen corriente y aumentar la frecuencia para mantener el mismo
volumen minuto alveolar puede ser una acción prudente en este caso.
Como con cualquier alarma, si la alarma de presión alta continúa activa durante
más de unas pocas respiraciones, se debe retirar al paciente del ventilador y
ventilarlo manualmente con un BVM mientras se evalúan el circuito ventilador y el
tubo ET. También se debe reevaluar al paciente por un aumento en la compliance.
Este aumento en la compliance o resistencia puede ser causado por muchos
factores. Lo más común, el inicio del tratamiento del paciente traumatizado es el

neumotórax a tensión o un aumento en NDC que produce “lucha inconsciente”
contra el tubo ET. El neumotórax a tensión debe tratarse con descompresión
torácica según se requiera. Un aumento en NDC debe tratarse con la
administración de un sedante si está disponible. Otros problemas potenciales
incluyen el desplazamiento o la obstrucción del tubo ET. En ningún caso el
proveedor de atención prehospitalaria debe seguir simplemente aumentando el
límite de presión superior y la alarma. En el Recuadro 7.13 se presenta un listado
de las configuraciones ventilatorias básicas.
Recuadro 7.13 Configuraciones básicas de ventilador
Volumen corriente: 5 a 7 mL/kg
Frecuencia ventilatoria: 10 a 12 respiraciones/minuto
FiO2: 100% inicialmente, después reducir gradualmente para mantener SpO2 >
94%
Alarma de presión pico: 28 cm H2O
Alarma de presión baja: 5 cm H2O abajo de la presión normal pico para tener
una advertencia temprana de desconexión del circuito
Alarma de presión baja

La alarma de presión baja alerta al proveedor de atención prehospitalaria si la
conexión entre el paciente y el ventilador se desconecta o pierde volumen
significativo a través de una fuga en el circuito del ventilador, o si el dispositivo de
vía aérea se desalojó. En la mayoría de los ventiladores de transporte, esta alarma
está preestablecida y no se puede ajustar. Consulte el Recuadro 7.14 para resolver
problemas con los ventiladores.
229
Recuadro 7.14 Solución de problemas del ventilador
Primero revise al paciente. Desconecte al paciente del ventilador y ventile

manualmente. Luego revise:
Posición, profundidad y permeabilidad del tubo ET. Succione si es necesario.
Ausculte ambos campos pulmonares para descartar neumotórax a tensión. Revise
ETCO2.
Revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca (la presión arterial alta puede ser
un signo de sedación insuficiente).
Revise el nivel de sedación para evitar que el paciente “pelee” con el ventilador.
Revise la configuración del ventilador.
Recuerde el viejo dicho de que la mayoría de los problemas que involucran un
ventilador de $30 000 se pueden resolver con una bolsa de $30. ¡Siempre revise

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asegurar que la técnica es efectiva y que el paciente traumatizado recibe asistencia

Ventiladores a presión positiva

Ventilación mandatoria intermitente

Presión positiva al ﬁnal de la espiración

Conﬁguración inicial para ventilación mecánica

Volumen corriente (tidal)

Disminución de la presión arterial secundaria a disminución en el retorno

Alarma/liberación de presión alta

factores. Lo más común, el inicio del tratamiento del paciente traumatizado es el

Recuadro 7.13 Conﬁguraciones básicas de ventilador

Volumen corriente: 5 a 7 mL/kg

Frecuencia ventilatoria: 10 a 12 respiraciones/minuto

Alarma de presión pico: 28 cm H2O

Alarma de presión baja

Primero revise al paciente. Desconecte al paciente del ventilador y ventile

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