Formularios de Atención de Casos - Rev. Abril 2023

FORMATOS PARA LA ATENCIÓN EN EL
SERVICIO DE DEFENSORÍAS DE LA NIÑA,

NIÑO Y ADOLESCENTE
Dirección de Sistemas Locales y Defensorías

Documento de trabajo revisado en abril de 2023
NOTA.- Los formatos siguientes son para uso en las fases de atención de casos de la DNA (identificación
previa, determinación y ejecución de acciones de defensa, verificación de cumplimiento y conclusión),
incluyendo la actuación por vulneración de derechos y de manera complementaria en el procedimiento
por riesgo de desprotección familiar.
CONTENIDO
NOMBRE DEL FORMATO PÁGINA
Ficha de recepción de casos 4

Ficha de entrevista 6
Ficha de visita 7
Formato de Invitación 8
Oficio de derivación 9
Invitación para conciliar 10
Solicitud para conciliar 11
Solicitud conjunta de conciliación 12
Formatos del Acta de inasistencia de una de las partes a la primera 13
procedimiento invitación
de Acta de inasistencia de una de las partes a la segunda 14
Conciliación invitación
Acta de inasistencia de ambas partes a la audiencia de 15
conciliación
Acta de conciliación 16
Acta por falta de acuerdo - Desistimiento 18
Acta de suspensión de la audiencia de conciliación 20
Acta de conclusión de la audiencia de conciliación por decisión 21
motivada
Modelo de Oficio Registro de Firma Banco de la Nación 22
Modelo de Oficio Apertura de Cuenta de consignación Banco de la Nación 23
Acta de Compromiso 24
Ficha de seguimiento de casos 26
Registro de información 27
Tabla de valoración de riesgo 28
 Anexo 01 - Ficha de identificación de los signos de alerta 39
 Anexo 02 - Informe de valoración de riesgo 41
 Anexo 03 - Instructivo sobre la tabla de valoración de 43
riesgo de desprotección o de desprotección familiar
 Anexo 04 - Modelos de resoluciones e informes 53
- Modelo de resolución que da inicio al procedimiento 54
por riesgo
- Modelo de resolución que dispone no iniciar 56
procedimiento por riesgo de desprotección familiar
Formatos del - Modelo de resolución que dispone no iniciar 57
procedimiento procedimiento por riesgo de desprotección familiar y
de Riesgo de derivar a la UPE solicitando abrir procedimiento por
Desprotección desprotección familiar
Familiar - Modelo de informe de evaluación – Etapa de 59
evaluación del procedimiento por riesgo de
desprotección familiar
- Modelo de resolución que declara el riesgo de 61
desprotección familiar (provisional)
- Modelo de resolución que aprueba el plan de trabajo 63
individual y las medidas de protección
- Plan de trabajo individual de la niña, niño o 63
adolescente en situación de riesgo de desprotección
familiar
- Modelo de resolución que concluye el procedimiento 68
por riesgo de desprotección familiar y cesa las medidas
de protección
- Modelo de resolución que dispone la declinación de 70
competencia
- Modelo de resolución para asumir la competencia en el 72
procedimiento por riesgo de desprotección familiar por
declinación de competencia de la UPE
- Modelo de resolución de alcaldía que designa al 74
responsable de DEMUNA y lo autoriza a dirigir el
procedimiento por riesgo de desprotección familiar
- Modelo de Informe Social 76
- Modelo de Informe Psicológico 79
3
Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______
Expediente Nº: ______________________
1) DATOS:
Fecha: _____________________ Materias: ____________________________________
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos:___________________________Nombres________________________Sexo:___
Fecha Nac. /
Edad:___________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: ______________ ______________ Correo:_______________________________
Documento de identidad: ______________Ocupación:______________________________
Relación con la/el afectada/o:
__________________________________________________
Apellidos:
__________________________Nombres_________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:___________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Teléfono:______________ ______________ Correo:______________________________
Documento de Identidad:
______________Ocupación :______________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Fecha Seguro Disca-
Año de estudio y Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres Nac o Sexo de Salud pacidad
centro de estudio tante
edad
4
Domicilio:
______________________________________________________________________
Teléfono:______________________Correo: ______________________________
El/la informante/solicitante declara si ha sido atendido por otro servicio o SI NO
entidad por el mismo caso por el que recurre a la DNA:
Si la respuesta fue afirmativa, especifique:
________________________________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A:

Apellidos y nombres: Edad: Sexo:
Domicilio: __________________________________________________________________
Teléfono: ______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
Relación con la/el Afectada/o:
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6) ACCIONES A REALIZAR:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas
materias cuya atención se solicita a la DNA; asimismo AUTORIZA que toda comunicación referida al presente caso se le
comunique o notifique a la dirección o al teléfono o al correo electrónico declarados en el presente formato
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción
de Casos
_______________________________ _______________________________
Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
5
o solicitante y sello DNA
_______________________________
Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
 Nota: Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden
ser anexadas a la presente ficha, debidamente foliadas.
Formato
Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la DNA: ____________________________________ Acreditación Nº ________
Expediente Nº: ______________________
Lugar de la entrevista: ____________________________ Fecha: ____________
ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
Apellidos: _____________________Nombres__________________ Edad: ______Sexo:

___
Fecha Nac.:_____________ Natural de _____________________ Estado Civil __________
Domicilio: _________________________________________________________________
Teléfono: ______________ ______________ Correo: ____________________________
Documento de Identidad: ______________Ocupación: _____________________________
Relación con la/el afectada/o:
__________________________________________________
VERSIÓN DE LOS HECHOS:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ ______________________________
Firma y huella digital de el/la entrevistado/a Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello DNA
7
Formato
Nº 03 FICHA DE VISITA
Expediente Nº: ______________________
1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

Domicilio:
__________________________________________________________________
Fecha________________________ Hora de Inicio: _______________ fin: ______________
Motivo de la Visita: __________________________________________
La Persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad
suficiente para permitir el ingreso de el/la Defensor/a:
Apellidos y Nombres: _________________________________ Doc. Identidad:
___________
Firma: _____________________________ Teléfono: ______________________
2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________
3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
______________________________
Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello de la DNA
8
9
Formato
Nº 04 INVITACIÓN

Dirección de la DNA: ____________________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: ______________________
Lugar y Fecha______________________________________________________________
Señor/a ___________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Atendiendo a las funciones del servicio estipuladas en el artículo 45º del Código de los Niños
y Adolescentes, invitamos a el/la señor/a ________________________________ para que
concurra al local de esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, ubicada en la dirección
señalada líneas arriba, el día: __________________________, a horas: ________________
a fin de tratar sobre el siguiente ASUNTO:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Atentamente
___________________________
y sello de la DNA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN
Nombre de la DNA: _____________________________ Nº Expediente _______________
Asunto: _______________________ Fecha/hora de la invitación: ___________________
Citación entregada a _________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe: ________________________________________
Nombre de quien entrega la invitación:
__________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma: ______________________Fecha y hora en que recibe: _______________________
10
Formato
Nº 07 OFICIO DE DERIVACIÓN
Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº _________

Dirección de la DNA: ___________________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: ______________________
Lugar y Fecha: ___________________________________________________________

OFICIO Nº_______________________________________________________________
Señor/a : ________________________________________________
Cargo : ________________________________________________
Nombre de la Institución :________________________________________________
Presente. -
Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: ___________________________

quien de acuerdo a la calificación realizada por esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente requiere de su intervención en el siguiente caso:
 Apoyo Social  Asesoría Profesional

 Evaluación y/o tratamiento  Investigación Fiscal
 Investigación Policial  Demanda/Denuncia
 Riesgo de Desprotección Familiar  Desprotección Familiar
 OTRO:
HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
DOCUMENTOS ADJUNTOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

caso.
Atentamente,
____________________________
sello de la DNA
11
Formato
Nº 05 INVITACIÓN PARA CONCILIAR
Nombre de la DNA: ______________________________ Acreditación Nº ____________

Dirección de la DNA: _______________________________Teléfono ________________
Expediente Nº: ______________________
Lugar y Fecha______________________________________________________________
Señor/a: _________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Por medio de la presente se le invita a la audiencia de conciliación extrajudicial solicitada por el/la
señor/a______________________________, a celebrarse en el local de esta Defensoría de la Niña,
Niño y Adolescente ubicada en la dirección señalada líneas arriba, el día____________________ a
horas________________. En dicha audiencia asistiremos a ambas personas en la búsqueda de una
solución a las controversias que pudieran mantener con relación a las siguientes materias:
Alimentos Régimen de Visita Tenencia
Hacemos de su conocimiento que la Conciliación Extrajudicial es una oportunidad para que, de forma
voluntaria, ambos intervinientes puedan llegar a acuerdos que les permitan mejorar las relaciones
familiares y garantizar los derechos de los niños, niñas o adolescentes a su cargo, a través de un
procedimiento confidencial, ágil, flexible y gratuito. Para participar en la audiencia no necesita la
presencia de un abogado o abogada.
Finalmente, se le informa que debe asistir a la audiencia con su respectivo Documento de Identidad.
Si concurre mediante apoderado/a, éste debe contar con poder en el que se estipule literalmente la
facultad para conciliar extrajudicialmente y suscribir acuerdos. Las personas iletradas o que no
puedan firmar deben concurrir con un testigo a ruego.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
_____________________________________________
Nombre y firma de el/la defensor/a a cargo de la audiencia
y sello de la DNA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARGO DE INVITACIÓN PARA CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA: _____________________________ Nº Expediente _______________
Materias: ______________________ Fecha/hora de la invitación: ___________________
Citación entregada a:_________________________________________________________

Relación con el o la invitada ___________________________________________________
Documento de Identidad de quien recibe:_________________________________________
Nombre de quien entrega la invitación:
__________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________
Firma : ______________________Fecha y hora en que recibe: _______________________
12
Formato
Nº 06-A SOLICITUD PARA CONCILIAR*
Fecha: ______________________
Señores(as): DEFENSORÍA DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE
Yo _________________________________________ identificado/a con Documento de Identidad Nº

____________ con domicilio en: ______________________________________, SOLICITO se invite
a: _________________________________________, con domicilio en:
______________________________________________________ a efectos de celebrar audiencia
de conciliación extrajudicial sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
Hechos que han dado lugar a la controversia:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Por tanto, solicito se curse invitación conforme a lo solicitado, procediendo conforme al principio del
interés superior del niño y adolescente y sus demás atribuciones de ley
Atentamente,
_____________________________
Firma de el/la solicitante
Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________
DNI Nº ___________________
PD.- Adjunto lo siguiente:

1.-_______________
2.-_______________
3.-_______________
4.-_______________
(*) El uso de este formato es opcional en la acción de defensa de conciliación extrajudicial.
13
Formato
Nº 06-B SOLICITUD CONJUNTA DE CONCILIACIÓN*
Fecha: ______________________
Señores(as): DEFENSORÍA DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE
Yo ___________________________________________, identificado/a con Documento de Identidad

Nº ____________, con domicilio en: _____________________________; y
Yo ___________________________________________, identificado/a con Documento de Identidad
Nº ____________, con domicilio en: __________________________ ; nos presentamos ante esta
D.N.A. a efectos de SOLICITAR la celebración de una audiencia de conciliación extrajudicial, entre los
recurrentes, sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
Hechos que han dado lugar a la controversia:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Por tanto, solicitamos atender nuestra solicitud, procediendo conforme al principio del interés superior
del niño y adolescente y sus demás atribuciones de ley
Atentamente,
______________________
(Firma de el/la solicitante
Nombre y Apellidos: ______________________
DNI Nº ____________
PD.- Adjuntamos lo siguiente:

1.-_______________
2.-_______________
3.-_______________
4.-_______________
(*) El uso de este formato es opcional en la acción de defensa de conciliación extrajudicial.
14
Formato ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS
Nº 08-A PARTES A LA PRIMERA INVITACIÓN
Nombre de la DNA: _________________________________ Acreditación Nº _______
Dirección de la DNA: __________________________________Teléfono ___________
Correo electrónico: _____________________________________________
Expediente Nº: ______________________
En la ciudad de ___________ a los ____ días del mes de _________ del año _______,
ante mi ____________________________________, Defensor/a de esta Defensoría de
la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de Identidad N°
__________; en la audiencia de conciliación extrajudicial a celebrarse entre las siguientes
partes:
El/la Sr/a __________________________________________________ con Documento
de Identidad N° ____________ domiciliado/a en _______________
___________________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
________________________________________, con Documento de Identidad Nº
____________, domiciliado/a en ___________________________, a fin que se les asista
en la solución de controversias.
INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

Habiéndose invitado a la parte __________ para la realización de la audiencia de
conciliación el día _____________, el/la Sr/a, ___________________________ no ha
concurrido, razón por la que se señala segunda fecha para la realización de la Audiencia
para el día ______ de ________ del año ______, a horas _______, en esta DNA;
dejándose constancia que la presente sesión NO puede realizarse por la inasistencia
señalada. Asimismo, se deja constancia de la concurrencia de la parte ___________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de ________ del año ______
Firma :______________________
DNI :______________________
_____________________________
Nombres y Apellidos
Huella Digital: ________________
___________________________
Formato
ACTA Nº ____- ____
Nº 08-B ACTA DE INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES A LA SEGUNDA
INVITACIÓN
sello de la DNA y huella digital
Nombre de la DNA: _________________________________ Acreditación Nº _______

15
Dirección de la DNA: _________________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: ______________________
__________; en la presente audiencia de conciliación extrajudicial a celebrarse entre las
siguientes partes:
El/la Sr/a ________________________________________ identificado/a con
Documento de Identidad N° ____________ domiciliado/a en _______________
______________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________, identificado/a con Documento de Identidad Nº
________, domiciliado/a en _______________________, a fin que se les asista en la
solución de controversias.
Habiéndose invitado a el/la Sr/a____________________________ para la realización de
la audiencia de conciliación en dos oportunidades; la primera, el día ____________ a
horas _______, y la segunda, __________ el día __________ a horas ________, y no
habiendo concurrido a ninguna de estas sesiones el Sr/a ______________________, se
da por concluida la audiencia de conciliación. Se deja constancia que la conciliación no
puede realizarse por este hecho, y asimismo, se deja constancia de la concurrencia de la
parte
_______________________________________________________________________
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente
expresa su total conformidad por lo que suscribe la misma siendo las ______ horas del
día ______ de ________ del año ______
Firma : ______________________
DNI : ______________________
_____________________________
Nombres y Apellidos
Huella Digital: ________________
____________________________
16
Formato
Formato Nº 09-A ACTA DE CONCILIACIÓN Nº _____-_____
ACTA Nº _____-_____
Nº 08-C ACTA DE INASISTENCIA DE AMBAS PARTES A LA AUDIENCIA DE
CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA: ______________________________ Acreditación Nº __________
Dirección de la DNA: __________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: ______________________
__________; en la presente audiencia de conciliación a celebrarse entre las siguientes
partes:
El/la Sr/a ________________________________________ identificado/a con
Documento de Identidad N° _________ domiciliado/a en ________________
____________________________, en su calidad de solicitante; y el/la Sr/a
_______________________________, identificado/a con Documento de Identidad Nº
________, domiciliado/a en ____________________________ _________________ a
fin que se les asista en la solución de controversias.
Habiéndose citado a la parte solicitante para la realización de la audiencia de conciliación
el día _____________ a horas _______, y a la otra parte el día _________ a horas
________, y no habiendo concurrido ninguna de ambas a la sesión convocada, se dio por
concluida la audiencia de conciliación.
Por esta razón, se expide la presente acta, siendo las ______ horas del día _______
de________ del año ______; dejando expresa constancia que la conciliación no puede
realizarse por este hecho
HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________
Nombre de la DNA: _______________________ Acreditación Nº ________________

Dirección de la DNA: ____________________________Teléfono: ________________
Expediente Nº: ______________________
1.- DATOS:
17
En la ciudad de _________ provincia ____________, departamento __________ siendo
las _______ horas del día _____ del mes de _______________ del año_20____, ante mi
________________________, Defensor de esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente, identificado/a con Documento de Identidad N° ______________; se
presentaron:
El/la Sr/a _________________________, en su calidad ________________identificado/a
con Documento Nacional de Identidad N° _____________, con domicilio en _________
______________________ distrito ____________, provincia____________________
departamento _____________; y
El/la Sr/a _________________________, en su calidad ______________ identificado/a

con Documento de Identidad N° ___________ con domicilio en ________________
___________________, distrito ______________, provincia______________ y
departamento __________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones extrajudiciales y
suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________ identificado/a con Documento de
Identidad N° ________ domiciliado/a en ______________________ en calidad de
__________________ del señor/a: _____________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
A continuación, se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento,
sobre la conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y
ventajas y el rol de el/la defensor/a; asimismo se señaló a las partes sus derechos y las
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- ACUERDOS:
Las partes acuerdan:
Conciliar todos los puntos en Conciliar parte de los puntos en
controversia controversia
En los siguientes términos y condiciones:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
18
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los acuerdos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido,
por lo que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.
Firma :______________________ Firma :_____________________
DNI :______________________ DNI :_____________________
_____________________________ ____________________________
Nombre y apellidos: Nombres y Apellidos
Huella Digital: ________________ Huella Digital: _______________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :______________________
DNI :______________________
_____________________________
Nombres y Apellidos
Huella Digital: __________________
____________________________
Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:
En este acto, el/la abogado/a de la Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, con registro Nº _______ del
Colegio de Abogados de _________, procede a verificar la legalidad de los acuerdos adoptados por las
partes conciliantes, dejándose expresa constancia que conocen que el Acta de este acuerdo conciliatorio
constituye Título Ejecutivo, de conformidad con el inciso c), numeral 45.1 del artículo 45 del Código de los
Niños y Adolescentes, modificado por Decreto Legislativo Nº 1377, el artículo 44 de su reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 005-2019-MIMP, y el artículo 688º del Texto Único Ordenado del Código Procesal
Civil, modificado por el Decreto Legislativo Nº 1069.
_____________________________________________________
Nombre, firma, sello, colegiatura y huella digital de el/la abogado/a
Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº_____-_____
Nº 09-B ACTA POR FALTA DE ACUERDO - DESISTIMIENTO
Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº ____________
Dirección de la DNA: _______________________________Teléfono ______________
19
Expediente Nº: ______________________
1.- DATOS:
En la ciudad de ________ provincia ___________, departamento _____________ siendo
las _______horas del día _____ del mes de __________ del año________, ante mi
____________________________________, Defensor/a de esta Defensoría de la Niña,
Niño y Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de Identidad N° __________;
se presentaron:
El/la Sr/a _____________________________________, en su calidad de ________
identificado/a con Documento de Identidad N° __________, con domicilio en
_____________________________ distrito _________, provincia_________
departamento ________; y
El/la Sr/a _____________________________________, en su calidad de _________
identificado/a con Documento de Identidad N° ________ con domicilio en
_____________________ , distrito _______, provincia__________ y departamento
_________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________ identificado/a con Documento de
Identidad N° ________ domiciliado/a en ______________________ en calidad de
__________________ del señor/a: _____________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia
de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________
3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- FALTA DE ACUERDO DESISTIMIENTO
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

partes a encontrar soluciones satisfactorias para ambas y sus beneficiarios/as, no se
llegó a algún acuerdo, por lo que se da por finalizada la audiencia de conciliación.
5.- SEGUIMIENTO:
20
A efectos de verificar la protección de los derechos de los niños, niñas o adolescentes
beneficiarios, la DNA realizará las siguientes acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :______________________ Firma :_____________________
DNI :______________________ DNI :_____________________
_____________________________ ____________________________
En caso de existir testigo a ruego:

Firma :______________________
DNI :______________________
_____________________________
Nombres y Apellidos
Huella Digital: __________________
_____________________________
Nombres y firma de el/la defensor/a
21
Formato ACTA DE SUSPENSIÓN DE LA AUDIENCIA
Nº 09-C DE CONCILIACIÓN
Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº _______
Dirección de la DNA: _________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: ______________________
se presentaron:
_________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a
la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Incumplimiento de las normas de conducta de una o ambas partes
Acuerdo de las partes
Caso fortuito o fuerza mayor
Decisión motivada del/la Conciliador/a: _____________________________
_________________________________________________________
En consecuencia, se procedió a suspender la Audiencia, la que continuará el día ______
de ________ del año ______, a horas ______, en esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente; quedando invitadas las partes conciliantes, a través de la presente acta.
En consecuencia, se expide la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan
su total conformidad con su contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado
siendo las ______ horas del día ______ de ________ del año ______
Firma :______________________ Firma :_____________________

DNI :______________________ DNI :_____________________
Huella Digital: ________________ Huella Digital: __________________
____________________________
22
Formato
ACTA Nº _____-_____
Nº 09-D ACTA DE CONCLUSIÓN DE LA AUDIENCIA DE
CONCILIACIÓN POR DECISIÓN MOTIVADA
Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº __________
Dirección de la DNA: _____________________________Teléfono ______________
Expediente Nº: ______________________

se presentaron:
_________; a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a
la audiencia de conciliación, en la hora señalada
normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia; sin
embargo, por motivo de:
Conocimiento de un delito o falta inminente o consumada
Violación de los principios de la conciliación
Incumplimiento de las normas de conducta en la audiencia
Retiro de alguna de las partes antes de la conclusión de la audiencia
Negativa a firmar el acta de conciliación:
Fundamento:_________________________________________________
_________________________________________________________
Se procedió a dar por concluida la audiencia de conciliación; en consecuencia, se expide
la presente acta y leída en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su
contenido, por lo que suscriben en señal de lo expresado siendo las ______ horas del día
______ de ________ del año ______
Firma :______________________ Firma :_____________________

DNI : ______________________ DNI : _____________________
_____________________________ ____________________________
______________________________
23
MODELO DE OFICIO REGISTRO DE FIRMA EN EL BANCO DE LA NACIÓN
Ciudad, ………………..
OFICIO N° 01- 2021-DEMUNA-………..
Señor:
Administrador del Banco de la Nación
Agencia – ……….
Presente.-
Solicito: Registro de firma
Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente y hago de

conocimiento que el/la suscrito/a viene asumiendo la función de RESPONSABLE DE LA
DEMUNA DISTRITAL/PROVINCIAL DE ……………….…. y en el marco del inciso d) del artículo
45 del Código de los Niños y Adolescente solicito el registro de firma con la finalidad de
gestionar la apertura de cuentas de ahorro de consignación de pensión de alimentos- MN
a favor de las niñas, niños y adolescentes de nuestro distrito.
Datos personales:
Nombre y Apellidos : xxxxx
DNI N° : xxxxxxx
Para tal efecto, adjunto los siguientes documentos:
1. Copia legaliza notarialmente de la Resolución de Alcaldía N° …………. que acredita mi

designación como responsable de la DEMUNA.
2. Copia simple de mi DNI
3. Tarjeta de registro de firma
Sin otro particular, hago propicia la ocasión para reiterarle las muestras mi especial
consideración y estima.
Atentamente,
(Firma)
…………………………………………...
Post firma
(Nombre completo, cargo y DNI – responsable de DEMUNA)
24
MODELO DE OFICIO APERTURA DE CUENTA DE CONSIGNACIÓN DE PENSIÓN DE
ALIMENTOS - BANCO DE LA NACIÓN
Ciudad, ………………..
OFICIO N° 01- 2021-DEMUNA-………..
Señor:
Administrador del Banco de la Nación
Agencia – ……….
Presente.-
Solicito: Apertura de cuenta por
consignación de alimentos
Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente y hago de

conocimiento que, en el marco del inciso c) del artículo 45 del Código de los Niños y
Adolescente solicito la apertura de cuenta de consignación de pensión de alimentos - MN
a nombre de …………………… identificada con DNI Nº …………………en mérito al Acta de
Conciliación Nº ………. suscrita en esta DEMUNA.
Para tal efecto, adjunto:
1. Copia simple del DNI de la administrada.
Sin otro particular, hago propicia la ocasión para reiterarle las muestras mi especial
consideración y estima.
Atentamente,
(Firma)
…………………………………………...
Post firma
(Nombre completo, cargo y DNI – responsable de DEMUNA)
25
Formato
Nº 10 ACTA DE COMPROMISO Nº _____-_____
Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº _______
Dirección de la DNA: _________________________________Teléfono ______________
Expediente Nº: ______________________
1.- DATOS:
se presentaron:
El/la Sr/a _____________________________________, identificado/a con Documento
de Identidad N° __________, con domicilio en
________________________________________, distrito ____________,
provincia_________ departamento ________; y
El/la Sr/a _____________________________________, identificado/a con Documento
de Identidad N° ________ con domicilio en
__________________________________________, distrito __________,
provincia__________ y departamento _________; a fin de asumir compromisos que
favorezcan el ejercicio de derechos de niñas, niños y adolescentes, dándose inicio a la
audiencia, en la hora señalada
A continuación, se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, su
naturaleza, características fines y ventajas y el rol de el/la defensor/a; asimismo se señaló
a las partes sus derechos y las normas de conducta que deben observar durante el
desarrollo de la audiencia.
Las partes concurren para tratar sobre la(s) siguiente(s) materia(s):
Reconocimiento Voluntario Normas de

de Filiación Extrajudicial Comportamiento
2.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL CASO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.- COMPROMISOS:
a)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
26
b)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________
4.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los compromisos, la DNA realizará las siguientes
acciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma :______________________ Firma :_____________________

DNI :______________________ DNI :_____________________
_____________________________ ____________________________
_____________________________
Nombres y firma de el/la defensor/a
y sello de la DNA
27
Formato
Nº 11 FICHA DE SEGUIMIENTO DE CASOS
Nombre de la DNA: _______________________________________________________________________ Acreditación Nº _______
N° de Expediente: ______________________
FIRMA DE LA
MATERIA / HECHO ACCIONES A PERSONA QUE
ENCARGADO/ RECOMENDACIÓN /
FECHA (Resultado de la Calificación REALIZAR/ RESPUESTA / RESULTADO REALIZA LA
del Expediente)
INSTITUCIÓN OBSERVACIÓN
DOCUMENTO ACTIVIDAD DE
SEGUIMIENTO
(Verificación del cumplimiento (Conclusión del procedimiento)

de la acción dispuesta)
NOTA.- El número de espacios que se visualiza en el presente formato es referencial y no limitativo, la DNA debe extender el uso de la presente ficha conforme al número de acciones de seguimiento que correspondan a cada caso. En la
segunda columna se anota el resultado de la “Calificación” y las “Acciones Dispuestas” (Etapas III y IV del procedimiento de atención); asimismo la última acción que se anota es aquella que dispone la conclusión del procedimiento.
28
Formato
Nº 12 REGISTRO DE INFORMACIÓN
Nombre de la DNA: _______________________________________________________________________ Acreditación Nº _______
Documento F.Nac. o Teléfono o

Nº Fecha Nombre y Apellido de Identidad edad Dirección e-mail
Motivo de Orientación
29
TABLA DE VALORACIÓN DE RIESGO
N° TIPOLOGÍA DEFINICIÓN SITUACIÓN DE RIESGO SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
1 Violencia Características de la afectación o situación de la niña, niño o adolescente
sexual en la Todo acto de índole sexual propiciado
familia de por una persona adulta o menor de a) Puede consistir en actos con contacto físico (tocamiento, frotamiento, besos íntimos, coito inter femoral, actos de penetración con el órgano
origen edad, para su satisfacción, que se sexual, con las manos, con los dedos).
comete en contra de una niña, niño o b) Sin contacto físico (sexting, engaño pederasta, exhibicionismo, actos compelidos a realizar en el cuerpo del abusador o tercera persona,
adolescente, y que ocurre en el imponer la presencia en situaciones en que la niña o niño se baña o utiliza los servicios higiénicos, obligado a presenciar y/o utilizado en
ámbito de la familia de origen. pornografía, acoso sexual por medio virtual o presencial, entre otros).
Incluye actos que no involucran c) Se han realizado actos de penetración a la niña, niño o adolescente mediante el uso de objetos.
penetración o contacto físico alguno. d) Se ha acosado, presionado o propuesto a la niña, niño o adolescente involucrarse en actividades sexuales.
Tratándose de niñas, niños y adolescentes no se considera necesario que medie la violencia o amenaza grave para configurar la violencia
sexual.
Para la valoración de la situación de riesgo o desprotección familiar en esta tipología, únicamente se toma en cuenta la actitud o
comportamiento de la familia de origen.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
origen
La familia de origen, tutor o tutora no agresor:
La familia de origen, tutor o tutora no agresor:
a) No realiza la denuncia a pesar de tener conocimiento del hecho.
a) Realiza la denuncia con apoyo de terceros, inmediatamente b) No muestra interés por la protección del niño, niña o adolescente,
después de haber tomado conocimiento del hecho. Sin y:
embargo, requiere fortalecer su capacidad de protección. Esta
denuncia se realiza ante las autoridades competentes y puede b.1 Obliga a la niña, niño o adolescente a mantener los hechos de
ser ante el presidente de la comunidad, gobernador u otra violencia sexual en silencio.
autoridad local. b.2 Pone en duda el hecho de violencia sexual.
b.3 Permite los hechos de violencia sexual.
b) Muestra interés por brindar protección a la niña, niño o b.4 Culpa a la niña, niño o adolescente por las consecuencias de
adolescente, pero requiere orientación especializada y ha dar a conocer la violencia sexual (agresor - preso).
solicitado ayuda a servicios, programas o personas naturales, b.5 Es cómplice del agresor/a.
b.6 Negocia el silencio de la violencia sexual a cambio de
inmediatamente después de haber tomado conocimiento del
retribución económica o entrega de bienes.
hecho.
b.7 Concilia matrimonio entre la/el adolescente y el agresor/a.
b.8 Expulsa a la niña, niño o adolescente del hogar.
c) Puso a buen recaudo a la niña, niño o adolescente,
inmediatamente después de haber tomado conocimiento del c) El agresor/a vive con la niña, niño o adolescente.
30
hecho, pero teme por la cercanía de el/la agresor/a.
Consiste en la utilización de niñas,
Características de la afectación o situación de la niña, niño o
niños o adolescentes con fines
adolescente
sexuales, pornográficos o eróticos a
cambio de un pago, promesa de pago La explotación sexual que se realiza por los miembros de la
familia de origen en ningún caso puede ser considerada una a) Niña, niño o adolescente se encuentra en explotación sexual
Explotación u otro beneficio. Esta es una forma de
situación de riesgo por lo que no se consignan características realizada en la vía pública o lugares clandestinos.
sexual de niñas, violencia y constituye una violación de
niños y sus derechos12. de situación de riesgo en este rubro.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
2 adolescentes,
De conocer un caso de explotación sexual, la DEMUNA, la
que se genera en Se entiende que existe explotación La familia de origen, tutor o tutora:
sexual aun cuando haya Unidad de Protección Especial o el Juzgado de Familia o
la familia de Mixto, debe comunicar el hecho al Ministerio Público y al
origen consentimiento por parte de la niña,
Centro Emergencia Mujer de acuerdo a su competencia a) Conoce, promueve o consiente la situación de explotación
niño o adolescente, dado que, por la
territorial. sexual.
relación de poder, el adulto de la
b) Recibe una retribución económica, material o cualquier otro
familia de origen, saca ventaja de su
beneficio.
condición ante la/el menor de edad.
3 Violencia física Es la acción o conducta ejercida a Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
en la familia de través de la fuerza o el poder, adolescente adolescente
origen. intencional o no, que ocasiona daño a
la integridad corporal o a la salud a) Niña, niño o adolescente recibe violencia física en cualquier La niña, niño o adolescente:
física de la niña, niño o adolescente. parte de su cuerpo que le causa dolor sin consecuencias a) Presenta lesiones en cualquier parte de su cuerpo, como, por
para su salud física. ejemplo:
- Fracturas.
- Sangrado.
- Hematoma/s.
- Mutilación.
- Desfiguración.
- Quemaduras.
- Daños orgánicos.
b) Ha sido expuesto a situaciones que ponen en riesgo su vida, como
2
Guía de Detección y Derivación de víctimas de ESNNA, pág.22.
31
consecuencia de la violencia física.
c) Presenta trastornos mentales como resultado de las lesiones
sufridas.
d) Tiene discapacidad física o mental o habilidades especiales y sufre
agresiones físicas por uno o más miembros de la familia de origen.

Características de la actitud o comportamiento de la familia de
origen
La familia de origen, tutor o tutora:
a) Niega la ocurrencia de los hechos de violencia física.
b) Ha ejercido violencia física con objetos pesados, cortantes, filudos,
a) Ejerce violencia física como medio de corrección o castigo, de entre otros.
manera ocasional o reiterada; sin embargo, muestra interés c) No denuncia la violencia física realizada por un miembro de la
por dejar de ejercer castigo físico. familia de origen.
b) Se muestra permisiva frente al castigo físico de parte de otros d) Amenaza a la niña, niño o adolescente para mantener en silencio
miembros del entorno familiar; sin embargo, muestra interés los hechos de violencia física.
por recibir la orientación de servicios con el fin de revertir la e) Expulsa a la niña, niño o adolescente del hogar.
situación. f) La situación de violencia física puede ser un evento frecuente o no.
g) Se evidencia crueldad o ensañamiento en la agresión física en
contra de la niña, niño o adolescente.
4 Violencia Es la acción o conducta, intencional o
psicológica en no, realizada por uno de los miembros Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
la familia de de la familia de origen, que afecta adolescente adolescente
origen psicológica y emocionalmente a la
niña, niño o adolescente. a) Niña, niño o adolescente afectado/a por cualquier agresión Niña, niño o adolescente:
Se caracteriza por la hostilidad verbal verbal, gestual o humillante realizada por la familia de origen, a) Afectado/a por cualquier agresión verbal, gestual o humillante
crónica en forma de insultos, en la que se identifica: realizada por la familia de origen en la que se identifica:
desprecio, crítica o amenaza, a.1. Ansiedad
constante bloqueo de las iniciativas a.1 Angustia. a.2. Tendencia a la depresión
de interacción o exponer a situaciones a.2 Temor. a.3. Autolesiones /autoagresiones.
traumáticas. a.3 Frustración.
a.4 Sentimientos de soledad. b) Es expuesto por la familia de origen a las siguientes situaciones
a.5 Tendencia al aislamiento. traumáticas:
a.6 Agresividad. b.1. Presencia intentos de suicidio.
a.7 Otras en función a la evaluación realizada. b.2. Presencia asesinatos, torturas.
b.3. Presencia feminicidio o intento de feminicidio con
consecuencias incapacitantes.
32
b.4. Es expuesto a encierro como forma de tortura (privación de
necesidades básicas: alimentación, aseo, educación, atención en
salud, o es expuesto a condiciones infrahumanas).
Características de la actitud o comportamiento de la familia de c) Con intento de suicidio debido a la violencia psicológica con el que
origen es tratado.
La familia de origen, tutor o tutora: Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen

a) Ejerce la violencia psicológica durante la interacción con la
niña, niño o adolescente. Puede consistir en: La familia de origen, tutor o tutora:
a.1 Amenazar.
a.2 Encerrar por horas como forma de castigo. a) Ejerce la violencia psicológica como patrón de conducta
a.3 Rechazar. contra la niña, niño o adolescente. Puede consistir en:
a.4 Ignorar. a.1. Denigrar
a.5 Restringir su autonomía progresiva (no permitir que se a.2. Rechazar
desenvuelva acorde a su edad, no tomar en cuenta su a.3. Ignorar
opinión y emociones). b) Continúa realizando actos de violencia psicológica habiendo
a.6 Manipular. recibido la atención de servicios o programas para revertir
a.7 Calificar con ofensas (incluye apodos despectivos). esta situación.
a.8 Criticar con intención de dañar. c) Niega la ocurrencia de los hechos de violencia psicológica.
a.9 Comparar. d) Amenaza a la niña, niño o adolescente para mantener en
a.10 Agrede de manera reiterada a la niña, niño o silencio los hechos de violencia psicológica.
adolescente a través de expresiones verbales o e) No muestra interés o disposición de cambio.
gestuales humillantes. f) Exige tareas a la niña, niño o adolescente por encima de sus
a.11 Discriminar. capacidades físicas y psicológicas.
a.12 Otras similares. g) No realiza denuncia por tentativa de feminicidio, sin tomar en
cuenta la salud mental de su hija o hijo.
b) Muestra disposición de cambio e interés en dejar de ejercer h) Evidencia ausencia total de expresiones de afecto, cuidado y
la violencia psicológica, evidenciando que ha buscado ayuda. amor hacia la niña, niño o adolescente.
5 Trabajo de Es la actividad económica, Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
niñas, niños y remunerada o no, que realiza la niña, adolescente adolescente
adolescentes niño o adolescente, con el objetivo de
que suponga obtener un beneficio económico o a) Niña o niño o adolescente por debajo la edad mínima Niña, niño o adolescente:
una afectación similar para la familia de origen u permitida para el trabajo (14 años, salvo excepción dada por
de derechos otros miembros de la estructura ley), sea en condiciones adecuadas o no. a) Realiza alguna actividad económica en situación de explotación
familiar. Puede ser realizada de b) Adolescente con edad permitida para el trabajo, que realiza laboral o por aprovechamiento de la familia
33
b) Adolescente en edad permitida para el trabajo (14 a 17 años), es
obligado a trabajar durante más horas de lo establecido y reciben
menos remuneración de lo establecido de acuerdo a ley.
sus actividades económicas en lugares, horarios o c) Realiza actividades económicas en lugares y/o condiciones que
condiciones que amenazan su salud. dañan su integridad física o psicológica.
c) La actividad económica que realiza la niña, niño o d) Presenta un mal estado de salud debido a las condiciones (tipo de
adolescente viene afectando su desempeño escolar. trabajo, lugar, horario, duración de la jornada) en las que realiza la
actividad económica.
e) Ha dejado de asistir a la escuela ya que la actividad económica se
considera prioritaria.
forma dependiente, independiente o
familiar.
La edad mínima permitida para
trabajar se alcanza a partir de los 14 La familia de origen, tutor o tutora:
años y debe realizarse sin poner en
Características de la actitud o comportamiento de la familia de a) Obliga a la niña, niño o adolescente, bajo violencia física, amenaza
riesgo su salud, educación, seguridad
origen o coacción a realizar actividades económicas en lugares de alto
y desarrollo.
riesgo (calle, ladrilleras, bares, discotecas, prostíbulos, minería
La familia de origen, tutor o tutora: informal, entre otros).
b) Se rehúsa a que la niña, niño o adolescente abandone la actividad
a) No obliga, no coacciona, ni condiciona a la niña, niño o económica en lugares de alto riesgo.
adolescente a realizar la actividad económica, pero sí lo c) Permite que la niña, niño o adolescente sea sometida/o a realizar
permite. trabajos y actividades peligrosas nocivas para su desarrollo
integral.
b) Muestra disposición a recibir apoyo y evitar que continúe la
d) Aprovecha el ingreso económico que genera la niña, niño o
situación de trabajo de la niña, niño o adolescente.
adolescente.
e) Rechaza programas o servicios de apoyo social.
6 Vida en calle
Es la situación en la que la niña, niño Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
o adolescente hace de la calle su adolescente adolescente
hábitat principal y desarrolla en ella
estrategias de supervivencia. Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
Sus vínculos familiares son
inexistentes o muy débiles cuando a) Interactúa en calle durante horas prolongadas del día o noche, a) Interactúa en calle durante horas prolongadas de la madrugada,
aún no se ha generado la socializando con grupos de pares que viven en calle; sin socializando con grupos de pares que viven en calle.
34
b) Ha roto el vínculo con su familia, la escuela y su entorno social de
embargo, aún conserva el vínculo familiar. origen.
b) Presentan conductas de riesgo (consumo ocasional de alcohol c) Realizó salidas no autorizadas del hogar (fugas) por más de un día,
u otras drogas, conductas sexuales de riesgo, entre otras). en varias oportunidades o de forma definitiva.
c) Realizó salidas no autorizadas del hogar (fuga) durante horas d) Constituye un nuevo grupo de pares con quienes convive en calle.
del día en alguna ocasión o en varias oportunidades. e) Pernocta en hospedajes insalubres, casas o edificios abandonados,
d) Permanece tiempo prolongado en la calle y pone en riesgo su parques, puentes, ribera de río, aceras de avenidas u otros
salud (alimentación inadecuada, falta de higiene, etc.). similares.
e) Permanece tiempo prolongado en la calle y afecta su f) Presenta conductas de riesgo (consumo habitual de alcohol u otras
desempeño escolar. drogas, conductas sexuales de riesgo, entre otros).
g) Por su apariencia física, denota deterioro de su salud física debido a
la situación de calle.
desvinculación completamente con la
familia. h) Presenta deserción escolar, sumado a cualquiera de los anteriores
Características de la actitud o comportamiento de la familia de enunciados a la vez.
origen
a) Manifiesta interés por revertir la situación de calle.
b) Manifiesta disposición para recibir ayuda o ya la ha a) Expulsa a la niña, niño y adolescente de su hogar.
solicitado. b) Se niega a recibir a la niña, niño o adolescente en su hogar.
c) Muestra interés por su protección y ha solicitado ayuda a c) No existe familia de origen.
servicios, programas o personas naturales. d) No denunció la salida no autorizada del hogar (fuga) de la niña, niño
d) Denunció la salida no autorizada del hogar (fuga) de la niña, o adolescente
niño o adolescente. e) Prefiere y solicita el acogimiento residencial de la niña, niño o
adolescente.
7 Mendicidad Cuando una niña, niño o adolescente Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
solicita con persistencia o humillación adolescente adolescente
una dádiva o limosna sin que medie el
intercambio de un bien o servicio. Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
La mendicidad no genera transacción
económica, prestación de servicios, ni a) Realiza la mendicidad como medio de subsistencia, a) Realiza la mendicidad en situación de explotación o por
relación laboral. acompañado o no de la familia de origen. aprovechamiento de la familia de origen.
b) Realiza la mendicidad para satisfacer necesidades b) Presenta un mal estado de salud debido la situación de
secundarias (consumo de drogas, alcohol, videojuegos, mendicidad.
acceso a cabinas de internet, compra de artículos c) Dejó de asistir a la escuela por la situación de mendicidad.
personales u otros similares).
35
c) Realiza la mendicidad en lugares que amenazan su salud y

rendimiento escolar.
d) Presenta afectación en su desempeño escolar debido a la
mendicidad.
e) Ejerce la mendicidad en horarios posteriores a sus clases
escolares y en fechas festivas.
Características de la actitud o comportamiento de la familia de La familia de origen, tutor, tutora:

origen
a) Obliga a la niña, niño o adolescente a realizar la actividad de
La familia de origen, tutor o tutora: mendicidad en lugares de alto riesgo (calle, bares, discotecas,
entre otros).
a) Conoce y participa de la situación de mendicidad como b) Utiliza a la niña, niño o adolescente con habilidades especiales,
medio de subsistencia y manifiesta disposición para recibir discapacidad física o problemas de salud graves, para obtener
ayuda. dinero o bienes materiales.
b) Conoce de la situación de mendicidad, con la que no está de c) Entrega a terceros a la niña, niño o adolescente para utilizarlo en la
acuerdo, intentó cambiarla y manifiesta su disposición para mendicidad.
recibir ayuda. d) Considera que la niña, niño o adolescente es de su propiedad y se
c) Conoce de la situación de mendicidad, con la que no está de muestra reacia a cambiar su actitud.
acuerdo y manifiesta su disposición para recibir ayuda. e) Exige a la niña, niño o adolescente entregue una suma de dinero a
través de la mendicidad.
8 Negligencia o La niña, niño o adolescente se Características de la afectación o situación de la niña, niño o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
Descuido encuentra descuidado en sus adolescente adolescente
necesidades físicas, de seguridad y
socio-afectivas; aun cuando la familia Niña, niño o adolescente: Niña, niño o adolescente:
de origen cuenta con posibilidades de
cubrir dichas necesidades. a) Presenta desnutrición (según peso y talla), deshidratación o a) Con tuberculosis clínicamente considerado tres cruces.
- Necesidades físicas: intoxicación recuperable aun cuando la familia cuenta con b) Presenta heridas visibles en el cuerpo, debido a las condiciones
Alimentación, vestimenta, higiene recursos para su atención. Esta situación responde al antihigiénicas en la que vive.
personal y otras asociadas a la descuido o desinterés del padre, madre o tutor. c) Es sedado frecuentemente por la familia de origen como forma de
salud. b) Presenta vestimenta inadecuada a la estación climática o falta controlar su llanto o despertar nocturno sin prescripción médica.
de higiene personal. Esta situación responde al descuido o d) Accidentado o herido por quedarse sola/o en su casa.
- Necesidad formativa: desinterés del padre, madre o tutor. e) Dejado a solas en condición de encierro en la vivienda familiar,
36
Escolaridad c) Presenta enfermedades preexistentes y no recibe el siendo esta situación recurrente. Las características estructurales
tratamiento necesario de manera regular. de la vivienda no son excluyentes.
- Necesidades de seguridad: d) Sufre lesiones o heridas debido a accidentes y no son f) Víctima de violencia sexual por un miembro de la familia extensa o
condiciones de vivienda, atendidas de manera inmediata. terceros.
supervisión dentro o fuera del e) Asiste de manera irregular a la institución educativa, sin motivo g) Presenta intoxicación con riesgo de muerte, a causa de la acción o
hogar. justificado, lo cual lo/la expone a la deserción escolar. permisividad de la familia de origen.
f) Es dejado solo o sola en casa, cuya infraestructura, h) Con VIH no recibe el tratamiento médico requerido de acuerdo a su
- Necesidades socio-afectivas: conexiones eléctricas, de agua y/o desagüe se encuentran diagnóstico. Además, puede o no llevar a cabo conductas de riesgo
apego, afecto, comunicación, expuestas, representando riesgo para su integridad física. que puedan afectar a terceros.
estimulación ante necesidades Cabe destacar que las características de la vivienda no son i) Con discapacidad física o mental no recibe la atención debida de
especiales, reconocimiento, excluyentes y que, considerando la edad de la niña o niño, el acuerdo a sus necesidades particulares, hecho que recrudece su
manejo de emociones, solo hecho de permanecer sin el cuidado de los padres por estado.
orientación. largas horas ya representa una situación de riesgo. j) Observa que ambos o uno de los miembros de la familia de origen
g) Participa en actividades temerarias que acarrean riesgos para presenta consumo problemático de alcohol u otras drogas,
- Necesidad de cuidado físico su bienestar físico y la familia de origen tiene conocimiento, perjudicando su desarrollo integral.
asociado a protección de su propicia, participa o consiente la realización de actividades k) Es inducido por la familia de origen a consumir alcohol o sustancias
integridad. temerarias (Los deportes autorizados por los padres no están psicoactivas o es expuesto con adultos que participan de estas
dentro de este rubro). acciones.
h) No cuenta con partida de nacimiento y/o DNI, imposibilitándolo l) Es expuesto a convivir o presenciar situaciones de prostitución de
de acceder a servicios básicos (salud, educación, otros). Esta alguno de los miembros de la familia de origen.
situación responde al descuido o desinterés del padre, madre m) Presenta dependencia de los videojuegos y uso del internet con
o tutor. contenido violento, pornográficos, de retos donde coloca en riesgo
i) Presenta problemas conductuales de manera reiterada, como: su vida o entre otros nocivos.
rebeldía, conductas desafiantes, salidas no autorizadas, n) Presenta estado de desnutrición o deshidratación grave, con riesgo
agresividad; afectando las relaciones interpersonales en los de muerte, sin recibir atención médica por desatención de su familia
diferentes espacios de socialización. de origen.
j) Hace uso excesivo del internet y/o videojuegos; presenta Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
consumo de alcohol u otras drogas. Además, muestra
afectación de otros aspectos de la vida a raíz de dicho uso La familia de origen, tutor, tutora:
excesivo, como en las relaciones interpersonales, la escuela y
la salud. a) Niega la ocurrencia de los hechos de negligencia.
k) Accede de manera recurrente a información no apropiada para b) Culpa a la niña, niño o adolescente por no auto cuidarse.
su edad (retos virales, pornografía, material perturbador o c) No denuncia la violencia física, psicológica y/o sexual realizada por
extremadamente violento y gráfico) a través de medios uno de los miembros de la familia extensa o terceros.
tecnológicos, lo cual pone en riesgo su salud física o d) No aborda y no muestra interés en recibir ayuda de programas o
emocional. servicios para mejorar sus habilidades parentales.
37
l) Observa que ambos o el único adulto a cargo de su cuidado e) Conoce que la niña, niño o adolescente es víctima de Bullying y no
presenta consumo ocasional de alcohol o drogas. le brinda o gestiona la atención adecuada y requerida.
m) Se encuentra en eventos sociales solo o junto a su familia de f) No procuran los cuidados debidos y/o no aseguran el tratamiento
origen, donde está expuesto a actos de personas con requerido de acuerdo al diagnóstico de la niña, niño o adolescente
consumo abusivo de alcohol o drogas. con VIH.
n) Acude solo a realizar compras constantemente, en lugares g) Facilitan a la niña, niño o adolescente drogas, alcohol o fármacos
alejados a su domicilio, por orden de su familia de origen. potencialmente peligrosos no prescritos ni recomendados
o) Vive en condiciones antihigiénicas e inseguras en su hogar, médicamente o son permisivos con su uso con objetivos diferentes
representando riesgo a su salud física. a los prescritos.
p) Realiza mendicidad de manera esporádica sin conocimiento h) Ha dejado sola o solo a una niña, niño o adolescente con una
de su familia de origen. historia de actos peligrosos o destructivos graves, como ideas
suicidas, comisión de incendios, etc., sin supervisión adecuada.
i) Ha dejado a una niña, niño o adolescente a cargo de una persona
Características de la actitud o comportamiento de la familia de con historia previa de violencia o abuso sexual hacia otra niña, niño
origen o adolescente, circunstancia que es conocida por el padre, la madre
o las personas que ejercen la tutela.
La familia de origen, tutor o tutora: j) No realiza la denuncia al tomar conocimiento que la niña, niño o
adolescente ha sido víctima de violencia sexual por miembros de la
a) Denuncia la violencia física, psicológica, sexual, acoso o
familia extensa o terceros.
tocamientos indebidos ejercidos contra una niña, niño o
k) No muestra una actitud favorable para la modificación de las
adolescente por un miembro de la familia extensa o tercero,
situaciones que perjudican el desarrollo integral de la niña, niño o
pero requiere apoyo para fortalecer su cuidado y protección.
adolescente.
b) Autorizan el cuidado de sus hijas/os a terceras personas sin
l) Niega las ocurrencias de las conductas de riesgo en el entorno
considerar su exposición a situaciones de riesgo, pero
familiar.
muestran interés en mejorar su cuidado.
m) No se preocupa por las necesidades educativas, de seguridad y
c) Manifiesta interés en recibir ayuda, o ya la ha solicitado,
salud de las niñas, niños o adolescentes.
para mejorar la situación de descuido que afecta a la niña,
n) No realiza la denuncia por delitos o agresiones (agresión física,
niño o adolescente.
psicológica, trata, entre otros) en contra de la niña, niño o
d) No cuenta con los recursos emocionales para el manejo de
adolescente ocasionada por algún miembro de la familia extensa o
la conducta de las niñas, niños o adolescentes; sin embargo,
por terceros.
muestran disposición a recibir apoyo para la mejora de la
o) Obligó a su hija/hijo mayor de 14 años, a establecer una relación de
situación que afrontan.
convivencia.
e) Muestra desconocimiento de las necesidades emocionales
p) El padre violentó físicamente a la madre hasta ocasionarle la
de la niña, niño o adolescente.
muerte, dejando al hijo sin protección materna (Feminicidio).
f) Manifiesta interés en recibir ayuda para dejar de realizar
q) A pesar de haber confirmado los hechos de violencia física en
conductas de riesgo.
agravio de la niña, niño o adolescente por algún miembro de la
38
g) Desconoce la situación de mendicidad esporádica en la que
se encuentra la niña, niño o adolescente por falta o familia, permite que la o el menor de edad permanezca en esa
inadecuada supervisión, pero manifiesta su disposición para situación.
recibir ayuda.
Es un delito que tiene diferentes
causas y se realiza mediante la La trata de niñas, niños y adolescentes en ningún caso puede ser
captación, transporte, traslado, considerada una situación de riesgo por lo que no se consignan
acogida, recepción o retención de características en este rubro.
niña, niño o adolescente con fines de
explotación sexual, venta, obligarla/o
a mendigar, a realizar trabajos o
servicios forzados, a la servidumbre,
la esclavitud o prácticas análogas a la Características de la afectación o situación de la niña, niño o
esclavitud u otras formas de adolescente
explotación laboral, o extracción o
tráfico de órganos o tejidos humanos. a) Niña, niño o adolescente afectado por el delito de trata de
Cabe precisar que los medios personas.
Trata de niñas, señalados en el párrafo anterior con
niños o fines de explotación, se considera
9 adolescentes trata de niñas, niños o adolescentes, Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
desde la familia aun cuando no se recurra a ninguno
de origen. de ellos, conforme lo señala la Ley La familia de origen, tutor o tutora:
289503.
a) Conoce o es partícipe de la situación de trata y puede recibir o
Cuando una niña, niño o adolescente
no un beneficio económico.
se encuentra en estas circunstancias
b) No comunica la desaparición de la niña, niño o adolescente a la
por acción u omisión de la familia de
origen, configura desprotección instancia pertinente.
familiar.
Cuando la niña, niño o adolescente ha
sido afectada por trata de personas y
no está involucrada la familia de
origen sino su familia extensa o
terceros, no corresponde a esta
tipología.
10 Niña, niño o adolescente que es Características que evidencian la afectación de la niña, niño o
3
Adaptado de la Ley 28950, Ley Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes.
39
La situación de abandono de la niña, niño y adolescente en adolescente
ningún caso puede ser considerada una situación de riesgo por lo
que no se consigna características en este rubro. Niña, niño o adolescente:
a) Recién nacido/a abandonado/a en la calle o establecimiento de
Las DEMUNA al tomar conocimiento de una situación de salud.
abandono de una niña, niño o adolescente, realizan la denuncia b) Recién nacido/a es entregado por ambos o uno de los miembros de
en la instancia pertinente. la familia de origen, a una entidad pública para ser adoptado/a.
c) Con discapacidad abandonado/a en entidades públicas o privadas.
d) Es dejado/a por la familia de origen con familiares o terceros,
dejando de brindar asistencia de sus necesidades básicas sin
justificación.
e) Es dejado/a por la familia de origen con familiares o terceras
personas por tiempo indeterminado con la intención de
dejado solo o entregado por su familia desvincularse.
de origen con el claro deseo de
Abandono
desvincularse y no asumir su rol
parental de manera definitiva.
La familia de origen:
a) No desea asumir su rol parental e intencionalmente abandona a la
niña, niño o adolescente.
b) Se muestra indiferente al apoyo que se le ofrece para atender las
necesidades básicas de la niña, niño o adolescente.
c) Manifiesta expresamente su decisión de abandonar definitivamente
a la niña, niño o adolescente a fin que sea promovido en adopción.
d) Deja al niño, niña o adolescente con familiares o terceras personas
como un patrón de conducta o, con la intención de extinguir su rol
parental.
e) Se desentiende de las necesidades de afecto, protección, alimento,
salud, cuidado, educativo, vestido, higiene, estimulación cognitiva,
entre otras o, todas a la vez.
11 Imposibilidad
temporal o Características de la afectación o situación de la niña, niño o
definitiva del No se considera situación de riesgo toda vez que no hay adolescente
padre o madre Carencia de condiciones de salud presencia de padre o madre (único/a progenitor/a vivo/a) o de
(único/a física o mental del padre o madre ambos a la vez. a) Niña, niño y adolescente sin cuidado y protección
progenitor/a (único/a progenitor/a vivo/a) o ambos
vivo/a) o ambos miembros de la familia de origen o, Características de la actitud o comportamiento de la familia de origen
40
La familia de origen:
miembros de la circunstancias fatales no deseadas, a) El/La único/a progenitor/a vivo/a o ambos, incumplen la atención de
familia de que imposibilitan a la familia de origen
necesidades físicas, formativas, de seguridad, socio-afectivas,
origen que asumir el cuidado y protección de la
protección de su integridad, entre otros, debido a:
ejercen los niña, niño o adolescente.
deberes de a.1 Enfermedad física incapacitante, temporal o definitiva.
protección de la a.2 Enfermedad mental incapacitante, temporal o definitiva.
niña, niño o a.3 Enfermedades terminales.
adolescente. a.4 Fallecimiento (enfermedad o accidente).
a.5 Feminicidio por el padre
a.6 Homicidio
a.7 Asesinato
41
ANEXO 01
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA
Se aplica cuando la niña, niño o adolescente llega al servicio y, se llena al identificar la

necesidad de acceso a un servicio de atención de manera inmediata.
TIPO DE
SIGNOS DE ALERTA SI
NECESIDAD
a) Niña, niño o adolescente presenta problemas de salud
(picazón o dolor en zona genital o anal, inflamación de la
piel, hematomas, sangrado, entre otros).
b) Niñas, niño o adolescente presenta enfermedades
respiratorias, estomacales, urinarias, entre otras, de
evidente afectación a su salud.
c) Niña, niño o adolescente requiere descarte de
infecciones de transmisión sexual, VIH y embarazo.
d) Niña, niño o adolescente presenta afectación a
funciones físicas (trastornos gastrointestinales, cefaleas,
dolores físicos sin razón).
e) Niña, niño o adolescente manifiesta conductas de

SALUD FÍSICA trastorno de conducta alimentaria, como bulimia,
anorexia en evidente cuadro crítico de salud.
f) Niña, niño o adolescente con lesiones físicas que

requieran atención médica inmediata.
g) Niña, niño o adolescente presenta cuadro crítico de salud
al no llevar tratamiento de VIH, TBC, entre otros.
h) Niña, niño o adolescente presenta hipotermia y/o
deshidratación y/o signos de mal estado de salud por
haber sido dejado en lugares públicos o.
i) Otros (Describa)
42
ANEXO 02
TIPO DE NECESIDAD SIGNOS DE ALERTA SI
a) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de

suicidio.
b) Niña, niño o adolescente manifiesta conductas
relativas a la ansiedad (morderse las uñas, llanto,
dificultad para controlar los esfínteres, dolor de
estómago, entre otros relacionados).
c) Niña, niño o adolescente manifiesta fuertes conductas
relativas a la depresión (irritabilidad, cansancio o
desgano, pensamientos o expresiones sobre la muerte,
tendencia al aislamiento, entre otros relacionados).
d) Adolescentes que presentan:
d.1. Conductas de auto agresividad (cortes,
quemaduras) o agresividad con otras personas
(provocación y desafiantes).
d.2. Síndrome de abstinencia debido al consumo de
SALUD MENTAL drogas (nauseas, hormigueo en las extremidades,
deseo intenso por el consumo, irritabilidad y
agresividad que responden a la falta de consumo).
e) Niña, niño o adolescente con sentimiento de ira,

culpa, responsabilidad de hechos, actitud defensiva,
vergüenza y/o desprecio.
f) Niña o adolescente se autolesiona el vientre,

manifiesta rechazo al embarazo y el deseo de abortar.
g) Niña, niño o adolescente presenta ataques de

ansiedad o pánico.
h) Otros (Describa):
a) Niña, niño o adolescente con necesidad de

alimentación inmediata.
b) Niña, niño o adolescente con necesidad de vestimenta

NECESIDADES apropiada y de acuerdo a la estación.
BÁSICAS c) Niñas, niño o adolescente con necesidad de aseo
físico.
d) Otros (Describa).
INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO N°___-20_
I. DATOS GENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos:
43
Fecha de Nacimiento: Edad: Nacionalidad:
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Lengua/Idioma/dialecto:
Sexo: Hombre ( ) Discapacidad: No ( ) Sí ( ) Tipo: Física ( ) Sensorial ( ) Mental ( ) Otros:_________________
Mujer ( ) Atenciones Especiales: No ( ) Sí ( ) Tipo:____________________________________________
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
Tipo de familia: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Compuesta ( ) Adoptiva ( ) Otros:
Adolescente con hija/o: Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos? Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:
Asistencia escolar: Si ( ) grado y nivel:_____________________ No ( ) motivo: _________________
No corresponde ( )
Consumo de sustancias psicoactivas: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
Enfermedades: No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? Seguro de salud: ( )Si ( )No
II. MODALIDAD DE INGRESO AL SERVICIO
Comunicado por: Línea 100 ( ) CEM ( ) SAU ( ) Ministerio Público ( ) PNP ( ) Equipo de Atención Urgente ( )
DEMUNA ( ) INPE ( ) Establecimientos de Salud ( ) ¿Cuál? _______________________
Institución Educativa ( ) ¿Cuál? ______________________________________________________________________
Persona Natural/Vínculo ( )_____________ NNA llega solo ( ) Otros: ______________________________
Datos del documento que motiva la valoración de la situación de la niña, niño o adolescente. (Señalar si es un oficio, solicitud, acta fiscal, ficha de
atención urgente o datos de la persona natural que conduce a la niña, niño o adolescente, entre otros).
III. IDENTIFICACIÓN DE TIPOLOGÍAS

Desprotección
Tipologías Riesgo
Familiar
1. Violencia sexual en la familia de origen
2. Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes, que se genera en la
familia de origen
3. Violencia física en la familia de origen
4. Violencia psicológica en la familia de origen
5. Trabajo de niñas, niños y adolescentes que suponga una afectación
de derechos.
6. Vida en calle
7. Mendicidad
8. Negligencia o descuido
9. Trata de niñas, niños y adolescentes desde la familia de origen
10. Abandono
11. Imposibilidad temporal o definitiva del padre o madre (único/a
progenitor/a vivo/a) o ambos miembros de la familia de origen que
ejercen los deberes de protección de la niña, niño o adolescente.
Otras Tipologías:
12.
VALORACIÓN GLOBAL
IV. CARACTERÍSTICAS Y NECESIDADES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE
IV.1 Describa lo siguiente:

a) Características de afectación a la niña, niño o adolescente por cada tipología identificada.
b) La actitud de la familia de origen.
c) Factores de riesgo en la familia de origen.
44
d) Factores protectores en la familia de origen.
IV.2 Describa las necesidades de atención inmediata que requieren la niña, niño o adolescente, así como las
acciones realizadas en respuesta a las mismas, principalmente de atención médica, alimenticia, u otros.
Dichas acciones responden a la información recogida en la Ficha de identificación de signos de alerta que
contiene el anexo 01.
V. VALORACIÓN GLOBAL
V.1 Determine si la situación de la niña, niño o adolescente es de riesgo, desprotección familiar o ninguna de
ellas, en base al análisis técnico interdisciplinario (psicológico, social y legal) de los literales a, b y c, del
numeral 4.1. y, señale cómo contribuye en la protección de la niña, niño o adolescente el literal “d” del mismo
numeral.
VI. RECOMENDACIONES
El equipo interdisciplinario recomienda:
VI.1 El inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
VI.2 Las acciones que se deben continuar realizando de acuerdo a la atención inmediata brindada a la niña, niño o
adolescente (en base al anexo 1).
VI.3 Otros.
____________________________ ____________________________ ____________________________

Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos de Psicólogo/a Nombres y Apellidos de Trabajador/a Nombres y Apellidos de Abogado/a
Social
ANEXO 03
45
INSTRUCTIVO SOBRE LA TABLA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE
DESPROTECCIÓN O DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
Es un instrumento de apoyo que permite determinar si la niña, niño o adolescente se
encuentra en situación de riesgo o de desprotección familiar, a partir de la identificación
de las características de la afectación o situación de la niña, niño o adolescente, las cuales
están expresadas en características y la actitud o comportamiento de la familia de origen,
tutor o tutora, frente a dicha situación.
1. CRITERIOS PARA SU APLICACIÓN:

a) Es de aplicación por las/ los profesionales de las Unidades de Protección Especial,
Juzgados de Familia o Mixtos y DEMUNA acreditadas. Cabe precisar que este
instrumento puede ser utilizado como un documento de consulta por las DEMUNA
no acreditadas a fin de identificar posibles situaciones de desprotección familiar y
canalizar la atención de la niña, niño o adolescente a la instancia pertinente.
b) Es utilizado para realizar la primera evaluación de la situación que presenta la

niña, niño o adolescente que ingresa a la Unidad de Protección Especial, Juzgado
de Familia o Mixto y DEMUNA acreditada, a fin de determinar preliminarmente si
su situación es de riesgo de desprotección familiar (en adelante riesgo) o
desprotección familiar. Puede ser utilizado durante el seguimiento del Plan de
Trabajo Individual con el objetivo de verificar la permanencia o no de los factores
de riesgo en la familia de origen de la niña, niño o adolescente que generaron la
situación de riesgo o desprotección familiar.
c) El instrumento es aplicado a cada niña, niño o adolescente, ya que, aun

perteneciendo al mismo grupo familiar o haber experimentado el mismo trato por
parte de los responsables del cuidado, no implica un impacto similar en el
desarrollo y bienestar de cada niño, niña o adolescente.
d) Las características que se presentan como parte de la tabla de valoración, son de

carácter cualitativo y en su formulación se describen características observables
que permiten identificar y entender la situación que enfrenta la niña, niño o
adolescente y el comportamiento de la familia de origen.
e) Se cuenta con dos instrumentos de apoyo:

a. Ficha de identificación de los signos de alerta, que se aplica de manera
inmediata cuando la niña, niño o adolescente llega físicamente al
servicio (Anexo 1).
b. Informe de Valoración de Riesgo (Anexo 2).
46
2. ESTRUCTURA:
La Tabla de Valoración de Riesgo ha sido diseñada bajo una estructura que establece
4 variables (tipología, definición, situación de riesgo y situación de desprotección
familiar) que se correlacionan de manera ordenada facilitando la comprensión de
dicho instrumento.
SITUACION DE
SITUACIÓN DE RIESGO
TIPOLOGÍA DEFINICIÓN DESPROTECCIÓN
FAMILIAR
2.1 Variable “Tipología”

Son los diferentes tipos de situaciones producidos en la familia de origen 4 que
vulnera el ejercicio de los derechos de las niñas, niños o adolescentes y afectan su
integridad física o psicológica.
Del levantamiento de información sobre la recurrencia de casos ingresados a las

Unidades de Protección Especial, se han establecido 11 tipologías, que son:
N° TIPOLOGÍAS
01 Violencia sexual en la familia de origen
02 Explotación sexual de niñas, niños y adolescentes, que
se genera en la familia de origen
03 Violencia física en la familia de origen
04 Violencia psicológica en la familia de origen
05 Trabajo de niñas, niños y adolescentes que suponga
una afectación de derechos
06 Vida en calle
07 Mendicidad
08 Negligencia o descuido
09 Trata de niñas, niños o adolescentes desde la familia de
origen.
10 Abandono
11 Imposibilidad temporal o definitiva del padre o madre
(único/a progenitor/a vivo/a) o ambos miembros de la
familia de origen que ejercen los deberes de
protección de la niña, niño o adolescente.
Cabe precisar, que pueden converger dos o más tipologías en la situación de la niña,
niño o adolescente, como, por ejemplo, la violencia psicológica que se presenta como
efecto de la violencia física o situación de calle.
4
Decreto Legislativo N° 1297 – Decreto Legislativo para la protección de niñas, niños y adolescentes sin
cuidados parentales o en riesgo de perderlos, Artículo 3, literal a).
47
Las tipologías se definen a través de la identificación de las características de
afectación y la actitud de la familia de origen descrita en cada una de ellas, tanto en
las situaciones de riesgo y desprotección familiar.
2.2 Variable “Definición”

Es el significado de carácter social que se ha asignado a cada una de las tipologías y
que han sido extraídos o adaptados de documentos técnicos especializados en la
temática que se aborda (trata de persona, explotación sexual, entre otros).
2.3 Variable “Situación de Riesgo”

Es la situación en la que se encuentra una niña, niño o adolescente, donde el
ejercicio de sus derechos es amenazado o afectado, ya sea por circunstancias
personales, familiares o sociales, que perjudican su desarrollo integral sin revestir
gravedad, y no son o no pueden ser atendidos por su familia. Esta situación requiere
la actuación estatal adoptando las medidas necesarias para prevenir la desprotección
familiar, sin que en ningún caso justifique la separación de la niña, niño o adolescente
de su familia de origen.
La situación de riesgo recoge características cualitativas en base a dos criterios:
a) La afectación que vive la niña, niño o adolescente.

La niña, niño o adolescente vive situaciones que afectan a su desarrollo integral
pero que son reversibles y recuperables en un plazo prudente, por lo que no
requiere separarla/o de su familia de origen.
Para valorar la situación de riesgo de desprotección familiar de la niña, niño o

adolescente no es necesario que se presenten todas las características juntas, a la
vez, por cada tipología.
b) La actitud o comportamiento de la familia de origen ante la situación que afecta a

la niña, niño o adolescente.
La familia de origen no proporciona las condiciones necesarias para que la niña,

niño o adolescente pueda ejercer plenamente sus derechos, por desconocimiento
o por no contar con capacidades personales para asumir de manera adecuada el
cuidado y protección de la niña, niño o adolescente, pero está en la disposición de
mejorar, por lo que se requiere la actuación estatal para brindar el apoyo de
servicios y programas sociales que coadyuven a fortalecer o mejorar dichas
circunstancias.
Para valorar la actitud o comportamiento de la familia de origen en la situación de

riesgo de desprotección familiar de la niña, niño o adolescente no es necesario
que se presenten todas las características juntas, a la vez, por cada tipología.
2.4 Variable “Situación de Desprotección Familiar”
48
Es la situación que se produce de hecho a causa del incumplimiento o del imposible o
inadecuado desempeño de los deberes de cuidado y protección por parte de los
responsables del cuidado de las niñas, niños y adolescentes, y que afecta gravemente
su desarrollo integral. Esta situación implica la separación temporal de la niña, niño o
adolescente de su familia de origen para su protección.
La situación de pobreza, por si sola, en ningún caso justifica la separación de la niña,

niño o adolescente de su familia de origen, ni constituye desprotección familiar.
Asimismo, la discapacidad que pueda sufrir la niña, niño o adolescente o algún
miembro de su familia, por si sola, tampoco justifica una situación de desprotección
familiar.
La situación de desprotección familiar recoge características en base a dos criterios:
a) La afectación que vive la niña, niño o adolescente.

En la situación de desprotección familiar, la niña, niño o adolescente ha sido
afectada/o gravemente en su desarrollo integral, por lo que debe ser separada/o
de su familia de origen de manera temporal.
Para valorar la situación de desprotección familiar de la niña, niño o adolescente

no es necesario que se presenten todas las características juntas, a la vez, por cada
tipología.
b) La actitud o comportamiento de la familia de origen ante los hechos ocurridos.

Es cuando la madre, padre, tutor o tutora presenta las siguientes características:
i. Conoce su rol parental y cuenta con la capacidad de brindar los cuidados y

protección que requiere la niña, niño o adolescente, pero debido a la desidia,
intereses contrarios al bienestar de la niña, niño o adolescente o, reincidencia
en conductas negligentes, colocan en riesgo la integridad física, psicológica y
sexual de la niña, niño o adolescente.
ii. Conoce y desea asumir su rol parental, pero se ve impedido de cubrir las
necesidades básicas de la niña, niño o adolescente debido a enfermedades
graves o terminales, lo que genera afectación considerable al desarrollo
integral del menor de edad.
iii. Puede atender las necesidades básicas de la niña, niño o adolescente; sin
embargo, incumple sus obligaciones de cuidado y protección debido al
desconocimiento de cómo responder a sus necesidades, generando
circunstancias de riesgo graves.
Para valorar la actitud o comportamiento de la familia de origen en la situación de

desprotección familiar de la niña, niño o adolescente no es necesario que se
presenten todas las características juntas, a la vez, por cada tipología.
49
En el caso de las tipologías de “Explotación sexual en la familia de origen”, “Trata de
niñas, niños y adolescentes desde la familia de origen”, “Abandono” y “Imposibilidad
temporal o definitiva del padre o madre (único/a progenitor/a vivo/a) o ambos
miembros de la familia de origen que ejercen los deberes de protección de la niña,
niño o adolescente”, no se ha considerado características para la situación de riesgo,
solo para la situación de desprotección familiar debido a la complejidad que poseen
cada una de ellas.
En seguida se muestran las tipologías establecidas con las variables de riesgo y

desprotección familiar:
SITUACION DE
SITUACIÓN
N° TIPOLOGÍA DESPROTECCI
DE RIESGO
ÓN FAMILIAR
01 Violencia sexual en la familia de origen
02 Explotación sexual de niñas, niños y
adolescentes, que se genera en la familia de
origen
03 Violencia física en la familia de origen
04 Violencia psicológica en la familia de origen
05 Trabajo de niñas, niños y adolescentes que
suponga una afectación de derechos
06 Vida en calle
07 Mendicidad
08 Negligencia o descuido
09 Trata de niñas, niños o adolescentes desde la
familia de origen.
10 Abandono
11 Imposibilidad temporal o definitiva del padre o
madre (único/a progenitor/a vivo/a) o ambos
miembros de la familia de origen que ejercen
los deberes de protección de la niña, niño o
adolescente.
3. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN
La aplicación de la Tabla de Valoración de Riesgo establece cinco (5) pasos a seguir

por las/los profesionales encargados/as de evaluar: a) recolección de información; b)
verificación de la información; c) identificación de tipologías; d) valoración de las
tipologías; y e) valoración global de la afectación de la niña, niño o adolescente y de
su situación socio familiar.
3.1 Recolección de información
50
Las/los profesionales de la UPE, Juzgado de Familia o Mixto o DEMUNA acreditada,
realizan la recolección de la información que llega al servicio, debiendo ser objetiva y
ágil. En este primer momento se tiene en cuenta los siguientes supuestos:
a) Cuando los/las operadores de los diferentes servicios (Policía Nacional del Perú,
Fiscalía, Establecimientos de Salud, Centro Emergencia Mujer, servicio de
Educadores de Calle, entre otros), entidades públicas y privadas o cualquier
persona comunique, a través de un documento, la situación de vulneración de
derechos de una niña, niño o adolescente, las/los profesionales de la UPE, de los
Juzgados de Familia o Mixto o de la DEMUNA acreditada, deben leer
detenidamente la información contenida a fin de extraer de los mismos, las
circunstancias personales, familiares o sociales que pudieran colocar a la niña,
niño o adolescente en una situación de riesgo o desprotección familiar.
b) Cuando la niña, niño o adolescente es trasladada/o a las instalaciones de la UPE,

del Juzgado de Familia o Mixto o DEMUNA acreditada, las/los profesionales a
cargo de la atención del caso realizan la lectura del documento que contiene la
información sobre las circunstancias personales, familiares o sociales, para que
luego se proceda a desarrollar la entrevista a la niña, niño o adolescente, de
manera preferente por el/la profesional en psicología.
La/el psicóloga/o debe tener en cuenta, de existir información en los documentos,

acerca de la vulneración ejercida en contra de la niña, niño o adolescente, ya no
debe realizar preguntas al respecto a fin de evitar la revictimización, más aún si se
trata de hechos de violencia sexual.
El/la trabajador/a social y la/el abogado del equipo interdisciplinario traslada sus
preguntas a la/el psicóloga/o, a fin que se obtenga mayor información sobre las
causas que generaron la vulneración de derechos en la niña, niño o adolescente.
Es importante tener en cuenta que no se debe suponer situaciones o condiciones,

pues se corre el riesgo que se afecte las decisiones posteriores que se puedan
tomar en beneficio de la protección de la niña, niño o adolescente.
3.2 Verificación de la información

Contando con la información extraída del expediente y la entrevista a la niña, niño o
adolescente, de ser el caso, la/el profesional realiza la verificación de la información.
Las/los profesionales pueden realizar consultas a diversos sistemas del Estado, como
al Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC), Seguro Integral de Salud,
Sistema de Información de Apoyo a la Gestión de la Institución Educativa (SIAGIE),
EsSalud, redes sociales, página web de la Superintendencia Nacional de Aduanas y
Administración Tributaria (SUNAT), páginas amarillas, así como llamadas telefónicas,
entre otras acciones que consideren necesarias a efectos de verificar la información.
51
La verificación de la información es una acción que se realiza de manera inmediata,
más aún cuando se tratan de afectaciones procedentes de la violencia sexual.
3.3 Identificación de tipologías

Realizada la recolección y verificación de la información, la/el profesional puede
conocer las características cualitativas que están afectando a la niña, niño o
adolescentes y, es a partir de ello que se identifican de manera preliminar, el o los
tipos de vulneración de derechos; es decir, las tipologías.
En la identificación de los tipos de vulneración de derechos a la niña, niño o
adolescente, también se puede conocer la actitud o comportamiento de la familia de
origen, ya que la primera es consecuencia de lo segundo respectivamente.
3.4 Valoración de la tipología

Luego de haber identificado cuál o cuáles son las tipologías que afectan a la niña niño
o adolescente, se procede a realizar la valoración a través del análisis lógico de la
interacción entre los dos criterios básicos, el de afectación de la niña, niño o
adolescente y la actitud de la familia de origen frente a la ocurrencia de los hechos, a
fin de determinar si se encuentra en una situación de riesgo o desprotección familiar.
Para determinar la situación de riesgo o desprotección familiar en la situación de la
niña, niño o adolescente, puede presentar una o más características cualitativas
descritas en la Tabla de Valoración de Riesgo; es decir, no es necesario que presenten
todas las características.
El/La profesional identifica y analiza cuál ha sido y es en la actualidad la actitud de la
familia de origen o tutor/a ante la afectación que presenta la niña, niño o adolescente
(como por ejemplo lesiones físicas en determinadas zonas del cuerpo o requiere
hospitalización o tratamiento médico como consecuencia del maltrato); es decir, qué
tanto han contribuido o no, y si fue por desconocimiento o por negligencia 5.
Esta identificación y análisis se realiza por cada tipología, obteniendo así por cada una
de ellas una valoración individual, que se registra en el Anexo N° 2, como por ejemplo:
SITUACIÓN DE
SITUACIÓN DE
TIPOLOGÍA DESPROTECCIÓN
RIESGO
FAMILIAR
Negligencia o descuido X
Violencia psicológica X
Violencia Sexual X
En aquellos casos donde no se cuente con información relacionada a la actitud de la

familia, las/los profesionales tienen que dar énfasis a la afectación que presenta la
niña, niño o adolescente, así como ser acuciosos durante la entrevista, siempre y
cuando su edad y condiciones emocionales lo permitan.
5
Descuido, falta de cuidado; tomado de la Real Academia Española.
52
3.5 Valoración Global de la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente
(Anexo N° 02)
Para la valoración global de la situación de la niña, niño o adolescente se debe
considerar los supuestos siguientes:
a) Si producto de la valoración se obtiene de una a tres tipologías en situación de

riesgo, la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente debe valorarse
como situación de riesgo.
b) La sola presencia de una tipología valorada individualmente como desprotección

familiar, independientemente del número de tipologías valoradas como riesgo, se
considera que la situación socio familiar de la niña, niño o adolescente debe
valorarse como situación de desprotección familiar.
c) De identificar más de tres tipologías en situación de riesgo, se evalúa si la tipología

de violencia psicológica se mantiene en situación de riesgo o se encuentra a nivel
de desprotección familiar.
La información en base a la cual se realice la valoración debe ser actualizada y

debidamente contrastada.
4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA (Anexo N° 01)
Durante la atención del caso y la valoración, la/el operador tiene la posibilidad de

identificar información sobre dolencias, comportamientos, actitudes o problemas
conexos a la situación que vive la niña, niño o adolescente; lo que deben tomar en
cuenta para brindar una atención inmediata y en todo el proceso, ya que pueden
influir en la decisión sobre el tipo de medidas de protección e implementación del
Plan de Trabajo Individual.
En ese sentido, dichas alertas se han agrupado de acuerdo a las necesidades de salud
física, salud mental y necesidades básicas, que se desarrollan en el Anexo 01 como
una ficha de cotejo.
5. ELABORACION DEL INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO (Anexo N° 02)
Una vez culminada la valoración global se redacta el informe técnico que contiene el
resultado del procedimiento de valoración realizada, cuyo modelo se presenta en el
anexo 02 del presente documento. Dicho informe debe ser incorporado en el
expediente de la niña, niño o adolescente.
En todos los casos, el informe es elaborado independientemente de haberse

confirmado o no, la situación de riesgo o desprotección familiar de la niña, niño o
adolescente.
53
El Informe técnico de valoración cuenta con la siguiente estructura:
5.1 Datos generales de la niña, niño o adolescente: en este rubro se plasma los nombres
y apellidos, nacionalidad, fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo, tipo de
Documento Nacional de Identidad y número, dirección domiciliaria, referencia,
distrito, provincia, región, nacionalidad, lengua/idioma/dialecto, tipo de familia, si es
adolescente con hija/o, si se presenta consumo de sustancias psicoactivas, si tiene
discapacidad o habilidades especiales.
5.2 Modalidad de Ingreso: en este rubro se consigna las diferentes modalidades por las
cuales una niña, niño o adolescente ingresa al Juzgado de Familia o Mixto, UPE o
DEMUNA acreditada, la que puede ser por derivación de:
a) Línea 100
b) Centro Emergencia Mujer
c) Ministerio Público
d) Policía Nacional del Perú
e) Equipo Interdisciplinario de Atención Urgente de la UPE.
f) Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente
g) Instituto Nacional Penitenciario
h) Persona natural
i) Niña, niño o adolescente que llega solo
j) Otro medio no detallado en los ítems anteriores en cuyo caso debe
especificarse
Debiendo colocar una “X” o Check “ ” donde corresponda.
Asimismo, se debe señalar el documento con el que se presenta la situación de la

niña, niño o adolescente: oficio, acta fiscal, ficha de atención urgente o datos de la
persona natural. En caso sea la misma niña, niño o adolescente, precisar dicha
condición.
5.3 Identificación de Tipologías: en este rubro se identifican las tipologías consideradas

en la Tabla de Valoración de Riesgo. Cada una de ellas tiene dos opciones para el
marcado:
a) Riesgo: Se marca con una “X” o check “ ” cuando de la valoración psicosocial de

la niña, niño o adolescente se obtuvieron características de riesgo en una
determinada tipología.
b) Desprotección familiar: Se marca con una “X” o check “ ” cuando de la valoración

se obtuvieron características de desprotección familiar de una determinada
tipología.
54
Adicional a las tipologías consideradas en el informe de valoración de riesgo, se
menciona la opción “Otras tipologías” donde la/el profesional puede colocar la
tipología o las tipologías (tipo de vulneración) que no se encuentran en el listado,
ya que de la evaluación se pueden identificar situaciones distintas que afectan a la
niña, niño o adolescente.
5.4 Características y necesidades de la niña, niño o adolescente: en este rubro se debe

consignar lo siguiente:
a) La descripción clara de las características que afectan a la niña, niño o adolescente

y la actuación de la familia de origen por cada tipología identificada.
b) Las necesidades de atención inmediata que puede presentar la niña, niño o
adolescente, así como las acciones realizadas en respuesta a las mismas,
principalmente de atención médica (salud física o mental) y necesidades básicas
(alimentación, vestimenta, aseo, u otros). Las cuales se recogen a partir de la
aplicación del Anexo 1.
5.5 Valoración Global:

En este rubro el equipo interdisciplinario realiza el análisis técnico sobre el nivel de
afectación en la niña, niño o adolescente en base a las características identificadas
por cada tipología, mencionando las características de riesgo o desprotección.
Asimismo, debe señalar los factores de riesgo y de protección existentes en el

entorno familiar de la niña, niño o adolescente.
Al identificar varias tipologías en situación de riesgo, se debe considerar el nivel de

afectación psicológica y la capacidad de afrontamiento de la niña, niño o adolescente.
Debe concluir si la niña, niño o adolescente se encuentra o no en una situación de

riesgo o desprotección familiar.
5.6 Recomendaciones: en este rubro, luego de conocer la valoración global, las/los

profesionales del equipo interdisciplinario pueden recomendar lo siguiente:
a) El inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
b) Las acciones que se deben continuar realizando durante la medida de protección a

partir de la atención inmediata brindada a la niña, niño o adolescente.
55
ANEXO 04
MODELOS DE
RESOLUCIONES E
INFORMES
NOTA.- Los modelos de resoluciones son referenciales, por lo que

deben ser completados y adaptados a cada uno de los casos que
correspondan; Toda resolución debe estar fundamentada y cumplir con
el análisis en torno al interés superior de la niña, niño y adolescentes,
asimismo deben describir las diversas acciones que ha realizado la
DEMUNA y cómo éstas permiten llegar a la conclusión contenida en la
parte resolutoria.
56
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE DA INICIO AL PROCEDIMIENTO POR RIESGO
RESOLUCION Nº XXXX – 20__ – (N° acreditación DEMUNA)
Expediente Nº xxxxxx-20__-xxxxx
Lugar y Fecha
VISTO:
El Informe de Valoración de Riesgo Nro. XXX, elaborado a favor de
el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad, identificada(o) con DNI
XXXXXXX, con domicilio en xxxxxxxxxxxxxxxxxxx; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el inciso f) del artículo 3 del Decreto

Legislativo Nº 1297, el riesgo de desprotección familiar es la situación en la que se
encuentra un/a niño/a o adolescente donde el ejercicio de sus derechos es amenazado o
afectado, en perjuicio de su desarrollo integral y no puede ser atendida por su familia,
frente a lo cual es requerida la actuación estatal a fin que adopte las medidas necesarias
para prevenir la desprotección familiar, sin que se produzca la separación de su familiar de
origen.
Que de acuerdo al artículo 11 del Decreto Legislativo Nº 1297 y el

artículo 6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP, la DEMUNA acreditada es la
autoridad competente para dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
ante situaciones de riesgo de desprotección familiar.
Que la DEMUNA ha realizado la valoración preliminar del citado caso

a través de las siguientes acciones:
- Aplicación de la tabla de Valoración de Riesgo y Desprotección
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
(Nota. - destacar lo opinado o expresado por el/la niño/a o
adolescente en la actuación especial según último párrafo del artículo 28 del D.Leg. 1297)
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar se

presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar. Asociadas
a la(s) siguiente(s) tipología(s) según la tabla de Valoración de Riesgo:
- XXXX
- YYYY
57
Que las circunstancias de los hechos que determinan dicha
presunción son:
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley Nº 27972,

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº
1297 y su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP;
SE RESUELVE:
Artículo Primero. - INICIAR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº
xxxxxxxxxxxx,
Artículo Segundo. - DISPONER la evaluación de la situación de riesgo

de desprotección familiar en el presente caso, dentro del plazo de cinco (05) días hábiles,
a fin que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA realice las actuaciones y diligencias
siguientes:
- XXXX
-YYYY
-ZZZZ
Artículo Tercero. - HACER de conocimiento del Ministerio Público la

presente resolución, para los fines de ley.
(De ser necesario se puede aplicar medidas de protección de urgencia

para la atención de necesidades inmediatas del NNA)
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase.
____________________________________
Nombre, firma y sello de el/la Responsable
y Sello de DEMUNA
58
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE DISPONE NO INICIAR PROCEDIMIENTO POR RIESGO DE
DESPROTECCIÓN FAMILIAR
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

autoridad competente de dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte,
Que luego de haber recibido el caso citado la DEMUNA ha realizado la

valoración preliminar a través de las siguientes acciones:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
Que de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

determinado la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar.

Ley Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo estipulado en el Decreto Legislativo Nº
SE RESUELVE:
Artículo Único. - NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
____________________________________
y Sello de DEMUNA
59
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE DISPONE NO INICIAR PROCEDIMIENTO POR RIESGO DE
DESPROTECCIÓN FAMILIAR Y DERIVAR A LA UPE SOLICITANDO ABRIR PROCEDIMIENTO
POR DESPROTECCIÓN FAMILIAR
Lugar y Fecha
VISTO:
CONSIDERANDO:

Que, según consta en el Informe de Valoración de Riesgo Nº xxxxx, de

fecha xxxxxx, la DEMUNA ha realizado las acciones preliminares siguientes:
Familiar.
- XXXX
- YYYY
Que, de acuerdo a los resultados de dicha valoración preliminar NO se

presume de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar,
Que, conforme a lo verificado, se han identificado indicios de una

posible situación de Desprotección Familiar, respecto a los cuales es recomendable………..

60
SE RESUELVE:
Artículo Primero. - NO DAR INICIO al procedimiento por riesgo de

desprotección familiar iniciado a favor de (el/la niño/a o adolescente), por las
consideraciones expuestas.
Artículo Segundo. - REMITIR copia de lo actuado en el presente caso

a la Unidad de Protección Especial (o en su defecto a Juzgado de Familia o Mixto) a efectos
que disponga las acciones pertinentes respecto a la presunta situación de desprotección
familiar identificada, conforme a su competencia.
____________________________________
y Sello de DEMUNA
61
MODELO DE INFORME DE EVALUACIÓN – ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
POR RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
INFORME DE EVALUACIÓN Nº…………..-20XXXX-(N° acreditación DEMUNA)
Nombre de la DEMUNA: ________________________________________________

Expediente Nro.: ______________________________________________________
I. DATOSGENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Lengua/Idioma/dialecto: Sexo: Hombre ( ) Mujer ( )
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Gestante: No ( ) Sí ( )
Tiempo:_
Tiene discapacidad: No ( ) Sí ( ) Física ( ) Sensorial ( ) Psíquica ( ) Mental ( )
Asistencia escolar: ( ) Si grado y nivel:_________________ ( )No
motivo:________________
Consumo de sustancias psicoactivas: ( )Si ( )No
Enfermedades crónicas ( )Si ( )No Seguro de salud ( )Si ( )No
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
II. TIPOLOGÍA(s) AFECTADA(s) SEGÚN LA VALORACIÓN PRELIMINAR:

- (Mencionar la(s) tipología(s) según Tabla de Valoración)
III. ACCIONES DE EVALUACIÓN REALIZADAS (Precisar lugar y fecha de cada acción)

- Xxxx
- Yyyy
IV.FACTORES DE RIESGO
Características de la familia de origen que constituyen un riesgo o afectación de derechos
para los NNA.
V. FACTORES PROTECTORES
Factores o características de la familia de origen que constituyen situaciones de protección
de los NNA.
VI.OPINIÓN DEL NNA

Detallar la opinión del NNA respecto a su situación y cómo se recogió dicha opinión.
62
VII. RECOMENDACIONES
6.1 Se recomienda o no que se declare la situación de Riesgo de Desprotección Familiar
Provisional.
6.3 Si no hay elementos que justifiquen declarar el riesgo, recomienda archivar el caso.
SI hay elementos que constituyen una presunta situación de Desprotección Familiar, se
recomienda derivar a la UPE.
Ciudad, Fecha …………………………
____________________________
Firma
Nombres y Apellidos de Evaluador(a)
63
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE DECLARA EL RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que el informe de evaluación Nº xxxxxxxx realizado por el equipo

interdisciplinario de la DEMUNA concluye que la situación la situación que afronta el/la
(niño/a o adolescente) constituye Riesgo de Desprotección Familiar.
Que, en la actuación especial de fecha xxxxxxxxx se escuchó la opinión

de el/la (niño/a o adolescente) la cual es considerada en el informe de evaluación Nº
xxxxxxxxxxxxxx.

SE RESUELVE:
Artículo Primero. - DECLARAR en Riesgo de Desprotección Familiar a

el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº XXXXXXXXXXX.
Artículo Segundo. - DISPONER que en un plazo no mayor de diez (10)

días hábiles, que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA elabore el Plan de Trabajo
64
Individual correspondiente al presente caso, de conformidad con el artículo 42 y 43 del
Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP
Artículo Tercero. - APLICAR de forma inmediata las siguientes

medidas de protección a favor de el/la (niño/a o adolescente):
-
-
-
_______________________________________
y Sello de DEMUNA
65
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE APRUEBA EL PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL Y LAS
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Lugar y Fecha
VISTO:
El informe de evaluación Nº XXXX del equipo interdisciplinario de la
DEMUNA, en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado mediante
Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor de el/la (niño/a o
adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:

ante situaciones de riesgo de desprotección familiar. Que según el inciso f) del mismo
artículo, la DEMUNA se encuentra facultada para declarar la situación de riesgo
provisional a favor de los/ niños/as y adolescentes.
Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-(N°acreditación

DEMUNA) de fecha xxxxx se declaró riesgo de desprotección familiar a favor de el/la
(niño/a o adolescente), disponiéndose la elaboración del Plan de Trabajo individual
Que, con fecha xxxxxxxxxxx el equipo interdisciplinario de la DEMUNA

ha presentado el indicado instrumento técnico con los objetivos y metodología para la
actuación estatal orientada a intervenir sobre los factores de riesgo identificados en el
presente caso.

SE RESUELVE:
Artículo Primero. - APROBAR el Plan de Trabajo Individual elaborado

por el equipo interdisciplinario de la DEMUNA el cual es parte integrante de la presente
resolución
66
Artículo Segundo. - ENCARGAR al equipo interdisciplinario de la
DEMUNA la implementación y seguimiento del plan de trabajo individual, notificándose a
el/la (niño/a o adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
____________________________________
DE TRABAJO INDIVIDUAL DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE EN SITUACIÓN DE RIESGO DE DESPROTEC

FAMILIAR
E LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

la niña, niño o adolescente: 1.2 Edad
ha de 1.4 DNI N°: 1.5 Grado de 1.6 DEMUNA responsable: 1.7 Exp. N°: 1.8 Fecha de elaboración del PTI: 1.9 Reso
Instrucción apro
de T
DE LA FAMILIA DE ORIGEN
2.1.1 Nombres: 2.1.2 Edad: 2.1.3 D.N.I. N°: 2.1.4 Domicilio 2.1
2.1.6 Correo electrónico:
2.2.6 Correo electrónico:
2.3.6Correo electrónico:
y Sello de DEMUNA
DENTES DEL CASO

historia
recibidas
en los
protección
niños o
ON QUE PRESENTA LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

identificados que deben ser atendidos en función a las necesidades de la niña, niño o adolescente y su familia de origen)
67
de vulneración
, causas y
as
cosocial de la familia de
S ESPECIFICOS A LOGRAR CON LA NNA Y SU FAMILIA
DE PROTECCIÓN
RESPONSABLE DE
Servicio o Programa CO
MEDIDA FORMA DE APLICACIÓN PLAZO EJECUCIÓN DE LA
vinculado.
MEDIDA
68
TUACIONES NECESARIAS APARTE DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN
CCIONES DE SEGUIMIENTO DE LO DISPUESTO POR EL PLAN
LOS/LAS RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE TRABAJO INDIVIDUAL
s del cumplimiento:
………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………
(Padre) (Madre) (Responsable de la NNA)
s del seguimiento:
………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………

(Psicólogo) (Trabajador Social o Sociólogo) (Abogado)
69
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE CONCLUYE EL PROCEDIMIENTO POR RIESGO DE
DESPROTECCIÓN FAMILIAR Y CESA LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN
RESOLUCION Nº XXXX – 20__ – XXXX-(N° acreditación DEMUNA)
Lugar y Fecha
VISTO:
El presente expediente sobre procedimiento por riesgo de desprotección
familiar iniciado mediante Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor
de el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:
Que de acuerdo al artículo 11 del Decreto Legislativo Nº 1297 y el artículo

6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP, la DEMUNA acreditada es la autoridad
competente para dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte, ante
situaciones de riesgo de desprotección familiar.
Que, mediante resolución Nº XXXXXX-20XX-(N° acreditación DEMUNA) de

fecha xxxxx se aprobó el Plan de Trabajo Individual elaborado por el equipo interdisciplinario
de la DEMUNA, a favor de el/la (niño/a o adolescente), encargándole la ejecución de dicho
instrumento técnico.
Que, aplicadas las acciones establecidas en dicho Plan, los factores o

situaciones que dieron origen a la Declaración de Riesgo de Desprotección Familiar Provisional
ya se han resuelto, cumpliendo así con los objetivos propuestos.
(indicar una por una cómo han sido ejecutadas las acciones y medidas dispuestas en el plan)
Que la situación actual de la niña(s), niño(s) o adolescente(s) y su entorno

socio familiar, que da cuenta del cumplimiento de dichos objetivos, es la siguiente:
- XXXX
- YYYY
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley Nº 27972, Ley

Orgánica de Municipalidades, y conforme a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 1297 y su
reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP;
70
SE RESUELVE:
Artículo Primero. - CONCLUIR el procedimiento por Riesgo de

Desprotección Familiar iniciado a favor de el/la (niño/a o adolescente), identificado con DNI Nº
xxxxxxxxxxxxx
Artículo Segundo. - DISPONER el cese de las medidas de protección

dispuestas en el presente procedimiento.
Artículo tercero. - NOTIFICAR la presente resolución a el/la (niño/a o

adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
______________________________________
y Sello de DEMUNA
71
MODELO DE RESOLUCIÓN QUE DISPONE LA DECLINACIÓN DE COMPETENCIA
RESOLUCION Nº XXXX – 20__ – XXXX-(N° acreditación DEMUNA)
Lugar y Fecha
VISTO:
El presente expediente sobre procedimiento por riesgo de desprotección
familiar iniciado mediante Resolución Nro. XXXXXXXXX-DEMUNA de fecha XX/YY/ZZZZ a favor
de el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad; y
CONSIDERANDO:
Que de acuerdo al artículo 11 del Decreto Legislativo Nº 1297 y el artículo

6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP, la DEMUNA acreditada es la autoridad
competente para dar inicio a la actuación estatal, de oficio a o pedido de parte, ante
situaciones de riesgo de desprotección familiar, a favor del niño xxxxxxx.
Que, mediante resolución Nº xxxxxx-20xx-(N° acreditación DEMUNA) de

fecha xxxx se dio inicio al procedimiento de riesgo de desprotección familiar, disponiéndose la
evaluación de la situación de riesgo de desprotección familiar en el presente caso, dentro del
plazo de cinco (05) días hábiles, a través de las actuaciones y diligencias siguientes:
- XXXX
-YYYY
-ZZZZ
Que, con fecha xxx/xxx/20xx se realiza visita domiciliaria a la casa del niño
y al no ubicar a ninguna persona se dejó notificación bajo puerta indicando la fecha de una
segunda visita, levantándose constancia de visita de fecha xxxxxx; que el día de la segunda
visita tampoco se ubica al niño y su familia, entrevistándose el personal de la DEMUNA con los
vecinos xxxxxxx, xxxxxx con domicilio en xxxxxxx, quienes señalan que la familia que vivía ahí
se ha mudado. Con fecha xxx/xx/20xx se presentó en la sede de DEMUNA la señora xxxxxxxxxx
progenitora del niño cxxxxxx, a quien se realizó entrevista indicando que se ha mudado de la
ciudad y que a partir del xxxxxxxxx está viviendo permanente en la ciudad de xxxxxxxx.
Que, según informe de evaluación Nº XXXXXX-20XX-DEMUNA de fecha

xxxxx, el equipo multidisciplinario concluye que no ha sido posible realizar entrevista al niño
por verificarse que ya no domicilia en la ciudad, siendo su domicilio actual xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Que el artículo 106 del Decreto Legislativo Nº 1297 señala que la

autoridad que tramita el procedimiento por riesgo de desprotección familiar que se estime
incompetente, remite los actuados a la autoridad que, si considere competencia, con
72
conocimiento de las partes, el Ministerio Público y el tercero con legítimo interés incorporado
al procedimiento. Que, de conformidad con el literal b) del artículo 160.1 del Decreto Supremo
Nº 001-2018-MIMP, Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1297, la declinación de
competencia en el procedimiento por riesgo de desprotección familiar procede por razón de
territorio, respecto al domicilio donde reside la niña, niño o adolescente y la familia de origen.
Que según resolución Directoral Nº xxxxx-20xx----MIMP la DEMUNA de la

municipalidad provincial de xxxxxxxxxxx, donde actualmente domicilia el niño xxxxxx y su
familia, ha sido acreditada por el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables y
habiéndose verificado en el presente caso el actual domicilio del niño, corresponde declinar
competencia a favor de la DEMUNA de la ciudad de xxxxxxxxx

SE RESUELVE:
Artículo Primero. - DECLINAR competencia del presente procedimiento

por riesgo de desprotección familiar, a favor de la DEMUNA de la municipalidad provincial de
xxxxxxxx, a fin que prosiga con el mismo de acuerdo a su estado; remitiéndose para tal efecto
el expediente con todo lo actuado.
Artículo Segundo. - NOTIFICAR la presente resolución a el/la (niño/a o

adolescente) y su familia, con conocimiento del Ministerio Público.
_____________________________________
Nombre, Firma y sello de el/la Responsable
y Sello de DEMUNA
73
MODELO DE RESOLUCIÓN PARA ASUMIR LA COMPETENCIA EN EL PROCEDIMIENTO
POR RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR POR DECLINACIÓN DE COMPETENCIA DE LA
UPE
Lugar y Fecha
VISTO:
El Oficio Nº xxxx-2021-UPE/LN, de fecha 11/22/2021 de la Unidad de
Protección Especial ………, sobre procedimiento por riesgo de desprotección familiar iniciado a
favor de el/la (niño/a o adolescente) XXXXXXXXX, de XX años de edad, identificada(o) con DNI
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el inciso f) del artículo 3 del Decreto Legislativo

Nº 1297, el riesgo de desprotección familiar es la situación en la que se encuentra un/a niño/a
o adolescente donde el ejercicio de sus derechos es amenazado o afectado, en perjuicio de su
desarrollo integral y no puede ser atendida por su familia, frente a lo cual es requerida la
actuación estatal a fin que adopte las medidas necesarias para prevenir la desprotección
familiar, sin que se produzca la separación de su familiar de origen.
Que, de acuerdo al párrafo 11.1 del artículo 11 del Decreto Legislativo Nº

1297, el gobierno local actúa en los procedimientos por riesgo de desprotección familiar, a
través de las DEMUNA acreditadas, siendo ésta la autoridad competente para dar inicio a la
actuación estatal, de oficio a o pedido de parte, ante situaciones de riesgo, cumpliendo las
funciones señaladas en el artículo 6 del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP.
Que mediante Resolución Nº xxx-2021-----UPE la Unidad de Protección

Especial a resuelto declinar competencia en el procedimiento de riesgo de desprotección
familiar iniciado a favor de xxxxxxxxxxxxxxxx, de conformidad con el artículo 161 del Decreto
Supremo Nº 001-2018-MIMP.
Que, en atención a lo indicado, la DEMUNA ha realizado la valoración

preliminar del citado caso a través de las siguientes acciones:
- Evaluación de la documentación remitida por la UPE … adjunto al oficio Nº xxxx-2021-UPE/LN
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ
(Nota. - destacar lo opinado o expresado por el/la niño/a o adolescente en
la actuación especial según último párrafo del artículo 28 del D.Leg. 1297)
74
Que, de acuerdo a la evaluación y calificación de lo actuado, se presume
de la existencia de una situación de Riesgo de Desprotección Familiar. Asociadas a la(s)
siguiente(s) tipología(s) según la tabla de Valoración de Riesgo:
- XXXX
- YYYY
Que las circunstancias de los hechos que determinan dicha presunción

son:
- XXXX
- YYYY
- ZZZZ

SE RESUELVE:
Artículo Primero. - ASUMIR COMPETENCIA en el presente procedimiento

por Riesgo de Desprotección Familiar a favor de el/la (niño/a o adolescente), por declinación
de Competencia efectuada por la Unidad de Protección Especial ……; continuando el mismo
conforme a su estado.
Artículo Segundo. - RATIFICAR la medida de protección dispuesta por la

Unidad de Protección Especial de …. Mediante Resolución Nº xxxxxxxxxxxxxx.
Artículo Segundo. - DISPONER la evaluación de la situación de riesgo de

desprotección familiar en el presente caso, dentro del plazo de cinco (05) días hábiles, a fin
que el equipo interdisciplinario de la DEMUNA realice las actuaciones y diligencias siguientes:
- XXXX
-YYYY
-ZZZZ
Artículo Tercero. - HACER de conocimiento del Ministerio Público la

presente resolución, para los fines de ley.
________________________________________
y Sello de DEMUNA
75
MODELO DE RESOLUCIÓN DE ALCALDÍA QUE DESIGNA AL RESPONSABLE DE DEMUNA Y
LO AUTORIZA A DIRIGIR EL PROCEDIMIENTO POR RIESGO DE DESPROTECCIÓN FAMILIAR
RESOLUCION DE ALCALDIA Nº XXXX – 2020 – XXXX
Lugar y Fecha
EL/LA ALCALDE/SA DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL (según corresponda)
VISTO.
El expediente Nº …………………………….; y
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con el artículo 194º de la Constitución Política del Perú, las
municipalidades provinciales son órganos de gobierno local que tienen autonomía política,
económica y administrativa en los asuntos de su competencia.
Que, de conformidad con el artículo 84º de la Ley Orgánica de Municipalidades las

municipalidades Nº 27972 deben organizar e implementar un servicio de Defensoría Municipal
de la Niña, Niño y Adolescente “DEMUNA”, de acuerdo a la legislación de la materia.
Que, de conformidad con los incisos, a), b), c) y d) del el artículo 11º del Decreto Legislativo
1297, modificado por Decreto de Urgencia Nº 001-2020, es función del gobierno local, actuar
para la protección de niñas, niños o adolescentes en situación de riesgo de desprotección
familiar, a través de la DEMUNA, designando mediante Resolución de Alcaldía a el/la
Defesor/a Responsable de dicho servicio, para lo cual debe garantizar los recursos necesarios
para que actúe en el procedimiento por riesgo de desprotección, en concordancia con lo
señalado en los artículos 43 y 45 del Código de los Niños y Adolescentes, modificado por
Decreto Legislativo Nº 1377.
Que el artículo 9º del Decreto Supremo Nº 001-2018-MIMP señala que corresponde al

municipio incorporar a la DEMUNA dentro de su estructura orgánica, autorizando al
responsable de dicho órgano para dirigir el procedimiento por riesgo de desprotección
familiar, en concordancia con la quinta disposición complementaria transitoria del Decreto
Supremo Nº 001-2018-MIMP.
Que, resulta necesario adoptar acciones administrativas a fin de garantizar el cumplimiento de

las funciones inherentes a la función edil, relacionadas a programas, servicios sociales y
promoción de derechos de las niñas, niños y adolescentes, conforme al marco normativo
vigente.
Estando a las consideraciones expuestas, al amparo de lo estipulado en el artículo 6º, el inciso

6 del artículo 20º y el artículo 43º de la Ley Orgánica de Municipalidades Nº 27972.
SE RESUELVE:
76
Artículo Primero. - DESIGNAR a partir del ………de …………. 2018, a el/la: señor/a AAAAA BBBBB
CCCC DDD, en el cargo de confianza de Defensor Responsable de la DEMUNA
provincial/distrital (según corresponda) ……………., órgano dependiente de la Gerencia
…………………………….
Artículo Segundo.- ENCARGAR a la oficina de recursos humanos el cumplimiento de la

presente resolución
Regístrese, Comuníquese y Cúmplase
___________________________________
Nombre, firma y Sello de el/la Alcalde/sa
77
MODELO
INFORME SOCIAL N° _- __
I DATOS GENERALES DE LA NNA

Expediente N° :
Fecha de visita :
Fecha de Informe :
Profesional responsable:
Nombres :
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Grado de Instrucción :
D.N.I. N° :
Domicilio :
Referencia :
Teléfono de casa : Teléfono móvil:
Correo electrónico :
II ANTECEDENTES
2.1 Descripción breve de cómo se toma conocimiento de la situación de la niña, niño o
adolescente, qué institución deriva la atención.
2.2 Señalar el tipo de procedimiento iniciado en base al Informe Valoración de Riesgo (señalando
el N°), así como los factores de riesgo y protectores identificados en esta primera evaluación.
III ACCIONES REALIZADAS
Señalar las acciones que el profesional llevó a cabo para evaluar a la familia de origen dentro de los 5
días posteriores a la valoración preliminar, por ejemplo: comunicaciones telefónicas, visitas
domiciliarias, visitas a la Institución Educativa, etc.
IV OBJETIVOS
Debe estar enfocado a confirmar o desestimar los factores de riesgo que generan la situación de riesgo
de desprotección familiar de la NNA.
Ejemplo:
Evaluar la situación sociofamiliar de la niña, niño o adolescente a fin de identificar los factores de
riesgo que generan la vulneración de sus derechos, así como los factores protectores favorables a su
protección.
V COMPOSICIÓN FAMILIAR
Se describen los datos de los miembros que conforman la familia. Nombres, edad, parentesco, grado
de instrucción, estado civil, ocupación, teléfono celular, correo electrónico.
78
VI SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR
6.1 Sobre los padres: Historia familiar de la madre y/o padre (cómo se desarrolló sus diferentes
etapas de vida). Historia de la relación de pareja entre los padres. Experiencias especiales que
fortalecieron o debilitaron la relación de los padres. Presencia de consumo de alcohol, drogas,
violencia psicológica, física, actividades no licitas u otros relacionados.
6.2 Llegada de la niña, niño o adolescente: Contexto familiar en el que nace la niña, niño o
adolescente. Organización de la madre y/o padre para asumir el cuidado de la niña, niño o
adolescente. Qué cambios surge en la relación de los padres, habiendo nacido la niña, niño o
adolescente.
6.3 Vinculación de la niña, niño o adolescente con la madre y/o padre, y contexto familiar: Tipo de
comunicación de la niña, niño o adolescente con la madre y/o padre, hermana/s o hermano/s.
Actividades recreativas o no recreativas que comparte la niña, niño o adolescente con los
hermanos. Expresión de afecto de los miembros de la familia con la niña, niño o adolescente.
Vinculación de la niña, niño o adolescente con miembros de la familia extensa (mapeo de la
familia extensa).
6.4 Construcción de hábitos (favorables o no) que influyen en el desarrollo de la niña, niño o
adolescente. Desde la madre, padre, hermanos mayores, abuelos maternos o paternos. Desde el
entorno social inmediato.
6.5 En qué contexto o motivo la madre o padre realiza el trato inadecuado contra la niña, niño o
adolescente.
6.6 Con qué recurrencia la madre o padre realiza los actos de vulneración de derechos contra la niña,
niño o adolescente.
6.7 De haberse suscitado los hechos de vulneración de derechos contra la niña, niño o adolescente
fuera del entorno familiar, ¿en qué contexto ocurrió?
6.8 Al suscitarse el hecho de vulneración contra la niña, niño o adolescente fuera del entorno familiar,
¿qué acciones de protección realizó (o no) la madre o padre?
6.9 Actitud de la madre o padre ante la intervención de la DEMUNA.
6.10 Proyección de la madre o padre para la niña, niño o adolescente.
Otros que considere relevantes de acuerdo con las circunstancias en que se produce la vulneración
de derechos en las niñas, niños o adolescentes.
VII SITUACIÓN EDUCATIVA

Niña, niño o adolescente:
7.1 Asistencia de la niña, niño o adolescente a la Institución Educativa.
7.2 Nivel de rendimiento académico.
7.3 Dificultades de la niña, niño o adolescente durante su permanencia en la Institución Educativa.
7.4 Nivel de involucramiento de la madre o padre de la niña, niño o adolescente en la Institución
Educativa.
79
7.5 Experiencia negativa, vivida por la niña, niño o adolescente en el entorno escolar y cómo
respondieron la madre o padre.
Madre y padre:
7.6 Nivel de estudios de los padres.
7.7 Percepción sobre la educación escolar.
VIII SITUACION ECONOMICA

8.1 ¿Dónde laboran los miembros de la familia que generan ingresos económicos y con cuánto
aportan mensualmente para el hogar?
8.2 El monto de egreso aproximado por mes en el hogar.
8.3 Capacidad económica de ahorro aproximado al mes.
Capacidad de Ingreso: Capacidad de Egreso: Capacidad de Ahorro:
Esta información permite conocer su capacidad de respuesta a las necesidades básicas de la niña, niño
o adolescentes, de ser carente se articularia con programas de apoyo social alimentario u otros según
requieran. Preguntar si tiene la calificación del SISFOH.
IX SITUACION DE VIVIENDA
9.1 Condición de la vivienda: propia, alquilada, alojamiento familiar.
9.2 Extensión aproximada de la vivienda: En el caso de ser una vivienda multifamiliar se menciona
todo el terreno y se señala únicamente el espacio que ocupa la familia.
9.3 Material de construcción: quincha, bambú, tapia, noble, de madera, entre otros.
9.4 Servicios con los que cuenta: agua, luz, silo, desagüe, internet y cable.
9.5 Condiciones de salubridad y seguridad.
9.6 Espacio que ocupa la niña, niño o adolescente.
9.7 Entorno social, si hay presencia de alcohol, drogas, oscuro, otros.
9.8 Presencia de instituciones cercanas al hogar y su accesibilidad.
X SITUACION DE SALUD
10.1 Describir el aparente estado de salud de la niña, niño o adolescente, madre y padre, hermanos y
miembros que viven en el hogar. En caso algún miembro tenga algún problema de salud
describir su tratamiento, tiempo de dedicación u organización familiar frente a ello.
10.2 Señalar si cuentan con algún tipo de seguro de salud.
XI DIAGNOSTICO:
Se señala los factores de riesgo identificados en la familia de origen que generaron la situación de
riesgo en la niña, niño o adolescente, así como aquellos factores protectores.
Se señala las características de afectación en la niña, niño o adolescente.
Debe quedar claro la confirmación (o no) de la valoración preliminar.
XII RECOMENDACIONES:
La recomendación es desde la intervención social y debe señalar claramente si la niña, niño o
adolescente se encuentra en situación de riesgo o no. Asimismo, se puede recomendar acciones
inmediatas en beneficio de la niña, niño o adolescente (identidad, salud, educación u otros).
Otras acciones necesarias.
______________________________________________
80
Nombres y Apellidos del profesional en Trabajo Social
N° Colegiatura
MODELO
INFORME PSICOLÓGICO N°____-_______
DNA:___________________________________________________________
Expediente N°:___________________________________________________
Fecha del informe: _______________________________________________
Nombre de la persona evaluada:

Sexo:
Edad:
D.N.I.:
Estado Civil:
Nivel educativo:
Ocupación:
Domicilio:
Fecha y lugar del examen:
Motivo de consulta / evaluación:
Pruebas aplicadas:
Antecedentes relevantes:
Conducta observada:
81
Resultados:
Síntesis Diagnóstica:
Sugerencias y recomendaciones:
a).
b).
c).
d).
___________________________________________
Nombres y Apellidos del profesional en psicología
N° Colegiatura
82
MINISTERIO DE LA MUJER Y POBLACIONES VULNERABLES
Viceministerio de Poblaciones Vulnerables
Dirección General de Niñas, Niños y Adolescentes - DGNNA
Dirección de Sistemas Locales y Defensorías - DSLD
Jr. Camaná 616, Lima - Perú

Central telefónica: (01) 6261600
FORMATOS PARA LA ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE

DEFENSORÍAS DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE
Documento de trabajo
Revisión: Abril de 2023
Equipo de Capacitación de la Dirección de Sistemas Locales y

Defensorías
© Derechos reservados conforme a ley.
83

Formularios de Atención de Casos - Rev. Abril 2023

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SERVICIO DE DEFENSORÍAS DE LA NIÑA,

Dirección de Sistemas Locales y Defensorías

NOMBRE DEL FORMATO PÁGINA

Ficha de recepción de casos 4

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______

Expediente Nº: ______________________

4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A:

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

Nombre de la DNA: ____________________________________ Acreditación Nº ________

Expediente Nº: ______________________

Lugar de la entrevista: ____________________________ Fecha: ____________

Apellidos: _____________________Nombres__________________ Edad: ______Sexo:

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______

Expediente Nº: ______________________

1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

Firma: _____________________________ Teléfono: ______________________

2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:

3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______

Nombre de la DNA: _____________________________ Nº Expediente _______________

Asunto: _______________________ Fecha/hora de la invitación: ___________________

Citación entregada a _________________________________________________________

Firma: ______________________Fecha y hora en que recibe: _______________________

Nombre de la DNA: ________________________________ Acreditación Nº _________

Lugar y Fecha: ___________________________________________________________

Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a: ___________________________

 Apoyo Social  Asesoría Profesional

HECHOS RELACIONADOS AL CASO:

Asimismo, agradecemos nos mantenga informado sobre la atención brindada al presente

Nombre de la DNA: ______________________________ Acreditación Nº ____________

Sin otro particular, quedo de usted.

Nombre de la DNA: _____________________________ Nº Expediente _______________

Materias: ______________________ Fecha/hora de la invitación: ___________________

Citación entregada a:_________________________________________________________

Firma : ______________________Fecha y hora en que recibe: _______________________

Yo _________________________________________ identificado/a con Documento de Identidad Nº

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

Hechos que han dado lugar a la controversia:

Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

PD.- Adjunto lo siguiente:

(*) El uso de este formato es opcional en la acción de defensa de conciliación extrajudicial.

Yo ___________________________________________, identificado/a con Documento de Identidad

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

Hechos que han dado lugar a la controversia:

Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

Nombre y Apellidos: ______________________

PD.- Adjuntamos lo siguiente:

(*) El uso de este formato es opcional en la acción de defensa de conciliación extrajudicial.

INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

En consecuencia, se extiende la presente acta y leída la misma a la parte concurrente

Nombre de la DNA: _________________________________ Acreditación Nº _______

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN

CONTROVERSIAS SOBRE LAS QUE SE PRETENDÍA CONCILIAR:

Nombre de la DNA: _______________________ Acreditación Nº ________________

El/la Sr/a _________________________, en su calidad ______________ identificado/a

Nombre de la DNA: _____________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº

Lugar de la entrevista: ________________ Fecha:

Apellidos: _________Nombres Edad: Sexo:

Nombre de la DNA: _____________________________ Acreditación Nº _

Firma: _______ Teléfono:

Nombre de la DNA: _____________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: _______________ Nº Expediente _

Asunto: _____ Fecha/hora de la invitación: _

Firma: Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: ________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: __________________ Acreditación Nº

Nombre de la DNA: _______________ Nº Expediente _

Materias: ____ Fecha/hora de la invitación: _

Firma : Fecha y hora en que recibe: _

Nombre de la DNA: ___________________________ Acreditación Nº _

Nombre de la DNA: _______ Acreditación Nº

El/la Sr/a ___________, en su calidad identificado/a

Firma :__ Firma :_

En la ciudad de __ provincia _, departamento _________ siendo

Firma :__ Firma :_

Firma :__ Firma :_

Nombre de la DNA: _________________________________________________________________ Acreditación Nº _