ESTUDIO MECÁNICO, HISTOLÓGICO E HISTOMORFOMÉTRICO DEL REGENERADO

DE CARTÍLAGO A PARTIR DE INJERTOS DE PERIOSTIO INVERTIDO

TESIS DOCTORAL

Carlos Martín Hernández

1
2
Universitat Autónoma de Barcelona (UAB). 2002

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4
A Pili, Ana y Carlicos.
A Mis padres.

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 ÍNDICE

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7
PREFACIO

1. INTRODUCCIÓN
1.1 Desarrollo embriológico del sistema esquelético osteoarticular
1.1.1 Histogénesis del hueso
1.1.2 Desarrollo de las extremidades
1.1.3 Proceso de cavitación articular
1.2 Cartílago
1.2.1 Tipos de cartílago
1.2.2 Cartílago articular
- Composición
- Estructura
- Arquitectura
- Metabolismo
- Fisiología
- Propiedades mecánicas
- Respuesta del cartílago frente a agresiones mecánicas
1.3 Periostio
1.3.1 Anatomía microscópica
1.3.2 Vascularización
1.3.3 Inervación
1.3.4 Capacidad diferenciadora de las células periósticas
1.4 Procedimientos de reparación de defectos condrales y osteocondrales
1.4.1 Procedimientos mecánicos
- Abrasión
- Perforaciones
- Modificación de cargas
1.4.2 Procedimientos de sustitución biológica
- Injertos

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 - Cultivos hísticos
- Transplantes de cartílago
1.4.3 Colas y adhesivos en la reparación de defectos osteocondrales
- Adhesivo de fibrina
- Cianoacrilatos
1.4.4 Comportamiento mecánico del tejido de reparación

2. OBJETIVOS

3. MATERIAL Y METODOS
3.1 Material
3.1.1 Animal de experimentación
3.1.2 Dispositivo de movilización contínua pasiva
3.1.3 Dispositivo de indentación
3.2 Método
3.2.1 Técnica quirúrgica
3.2.2 Diseño del trabajo experimental
3.2.3 Método de estudio mecánico
3.2.4 Método histológico
3.2.5 Método histoquímico
3.2.6 Método histomorfométrico
3.2.7 Valoración macroscópica, microscópica e histomorfométrica
3.2.8 Método estadístico

4. RESULTADOS
4.1 Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
4.2 Resultados a las 8 semanas
4.2.1 Resultados macroscópicos
4.2.2 Histología descriptiva
4.2.3 Puntuación total
4.2.4 Histomorfometría
4.2.5 Mecánica
4.3 Resultados a las 36 semanas
4.3.1 Resultados macroscópicos
4.3.2.Histología descriptiva
4.3.3 Puntuación total
4.3.4 Histomorfometría
4.3.5 Mecánica

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5. DISCUSIÓN
5.1 Discusión del material
5.1.1 Animal de experimentación
5.1.2 Movilización contínua pasiva

5.2 Discusión del método

5.2.1 Técnica quirúrgica
5.2.2 Método mecánico de indentación
5.3 Discusión de los resultados
5.3.1 Resultados macroscópicos
5.3.2 Resultados histológicos e histoquímicos
5.3.3 Resultados histomorfométricos
5.3.4 Resultados mecánicos
5.3.5 Durabilidad del tejido de reparación

6. CONCLUSIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

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PREFACIO

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En la práctica clínica la frecuencia de aparición de procesos degenerativos articulares es
cada vez mayor. Por otra parte, las lesiones osteocondríticas afectan a áreas variables del
cartílago articular en población joven. Las técnicas dirigidas al tratamiento del primer grupo
conducen, en la mayoría de los casos, al reemplazo protésico de las estructuras articulares,
mientras que en el segundo grupo los diversos tratamientos (reinserción del fragmento carti-
laginoso, afeitado, perforaciones, transplantes osteocondrales, cultivos celulares) presentan
un porcentaje de éxitos variable.
Los diversos estudios recogidos hasta el momento en la literatura han demostrado el potencial
condrogénico del periostio así como la influencia de la movilización continua pasiva sobre la
condrogénesis. Si bien estos estudios han incidido en el estudio histológico e histoquímico del
tejido regenerado a partir del periostio, son escasas las referencias sobre el comportamiento
mecánico de éste.
Durante mi etapa como Médico Interno Residente del Hospital del Mar, el Doctor Joan Cebama-
nos Celma presentó su Tesis Doctoral sobre el estudio experimental histológico e histomorfo-
métrico del tejido regenerado a partir de injertos libres de periostio invertido y un biomaterial en
defectos osteocondrales de pequeño tamaño en la rodilla del conejo. Estimulados por los re-
sultados de este estudio nos planteamos hacer confluir las mismas bases metodológicas con
la línea de estudios biomecánicos dirigidos por el Doctor Antoni Molina Ros y elaborar un pro-
yecto de evaluación del comportamiento mecánico del tejido regenerado a partir de injertos de
periostio invertido sobre defectos osteocondrales de espesor completo.

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13
 1. INTRODUCCIÓN

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1.1 DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL SISTEMA ESQUELÉTICO OSTEOARTICULAR

El sistema esquelético se desarrolla a partir de la capa germinativa mesodérmica que aparece

en el fondo del surco de la línea primitiva durante la tercera semana de desarrollo embrionario.
El mesodermo se sitúa entre ectodermo y endodermo y comienza a diferenciarse en una por-
ción dorsomedial (mesodermo paraxial) que se divide a cada lado del tubo neural en una serie
de bloques o segmentos de células epitelioides llamados somitas, una porción intermedia (me-
sodermo intermedio) que originará el aparato urogenital y una porción lateral (lámina lateral)
que dará lugar a la cavidad torácica.
Poco después de su formación, cada somita se diferencia en una porción ventromedial o es-
clerotomo, y en una parte dorsolateral o dermatomiotomo.
A partir de la zona lateral del dermatomiotomo se origina un tejido conjuntivo, situado debajo
de la piel, que dará lugar a la dermis. De su porción dorsal se formarán la mayor parte de los
músculos.

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Al finalizar la cuarta semana, las células del esclerotomo se tornan polimorfas y constituyen
un tejido laxo denominado mesénquima o tejido conectivo embrionario cuya característica
principal es que migran y se diferencian, pudiendo transformarse en cualquiera de las células
formadoras de hueso, fibroblastos, condroblastos u osteoblastos, que se distribuirán para
dar lugar a las distintas estructuras esqueléticas.
La capacidad de formar hueso que tiene el mesénquima no está limitada a las células del es-
clerotomo, sino que también tiene lugar en la hoja somática del mesodermo de la pared del
cuerpo, donde se forman las costillas y el esternón. Se ha demostrado, del mismo modo, que
las células de la cresta neural de la región de la cabeza se diferencian en mesénquima y par-
ticipan de la formación de los huesos de la cara.

1.1.1 Histogénesis del hueso

El hueso aparece a partir de la séptima semana embriológica. Las estructuras esqueléticas

más tempranas son reconocidas como densas concentraciones de células mesenquimales que
tienden a adoptar la forma de los huesos de los cuales son precursoras. Cada modelo mesen-
quimal compacto se convertirá en hueso, bien directamente a través de la osificación membra-
nosa (huesos craneales y faciales), bien mediante su transformación previa en cartílago que
será posteriormente reemplazado por hueso (osificación endocondral y perióstica).

Hueso membranoso

La osificación membranosa se inicia cuando un acúmulo de células mesenquimales se

agrupan en el interior de un tejido formado por fibrillas y una sustancia fluida amorfa. Estas
células, inicialmente elípticas, pronto se diferencian en osteoblastos, adquiriendo una forma
poliédrica con numerosas prolongaciones. La matriz orgánica del hueso aparece en forma de
barras de densa sustancia intercelular que reemplazan la sustancia amorfa y engloban a los
osteoblastos, ahora llamados osteocitos. La actividad secretora de los osteoblastos da lugar a
espículas de matriz ósea que se mineraliza rápidamente. Las espículas óseas crecen excéntri-
camente a partir del núcleo de osificación produciendo trabéculas que se entrecruzan y con-
vergen a manera de un andamiaje que envuelve a un tejido vascular mieloide, dando lugar al
hueso esponjoso. La aposición continua de hueso en la superficie da lugar a la formación de
las corticales, y el tejido conectivo por encima de éstas se convierte en periostio.

Hueso condral

Un modelo cartilaginoso de la estructura precede la destrucción de este cartílago y su sustitu-

ción por hueso. Dos procesos están involucrados: osificación central del cartílago, u osificación
endocondral, y osificación periférica por debajo del pericondrio-periostio, u osificación periósti-
ca.

16
Las células mesenquimales proliferan y se diferencian pronto en condroblastos, que se con-
vierten en condrocitos y secretan sustancia intercelular cartilaginosa. El resultado es un modelo
cartilaginoso del futuro hueso envuelto por una membrana llamada pericondrio. Este está cons-
tituido por dos capas pobremente diferenciadas, la externa o fibrosa formada por un tejido co-
nectivo compuesto por fibroblastos y fibras de colágeno, y la interna o celular, constituida por
células indiferenciadas que mantienen las características pluripotenciales de las células me-
senquimales de las cuales derivan.
El modelo cartilaginoso crece en longitud mediante el llamado crecimiento intersticial, que incluye
la proliferación y maduración de los condrocitos y la secreción por parte de éstos de sustancia
intercelular. El modelo crece también en anchura, no solamente por el crecimiento intersticial,
sino mediante aposición de láminas de cartílago a partir de las células condrogénicas del peri-
condrio (osificación perióstica).
Los condrocitos situados en la porción central del modelo comienzan a madurar y se hipertro-
fian, secretando fosfatasa alcalina a la sustancia intercelular que se calcifica. Debido a la difi-
cultad para la difusión de nutrientes a través de la matriz calcificada, los condrocitos mueren y
la matriz se desintegra, formándose cavidades. A partir del pericondrio se produce una inva-
sión vascular. Este ambiente vascular, y probablemente un aumento del pH origina un cambio
en las células pluripotenciales de la periferia del modelo que comienzan a transformarse en
osteoblastos. Como resultado, una fina capa de hueso se apone alrededor del modelo cartila-
ginoso. La membrana que lo rodea se llama ahora periostio.
A medida que el cartílago calcificado de la zona central se desintegra, es invadido por brotes
vasculares a partir del tejido perióstico, vascular e hipercelular, que arrastran células osteogé-
nicas y osteoblastos. Los osteoblastos aponen hueso nuevo sobre la superficie remanente
del cartílago calcificado formándose el hueso esponjoso con trabéculas que se entrecruzan.
En tanto el proceso central evoluciona dando lugar al núcleo de osificación diafisario, el cartíla-
go a cada extremo del modelo continúa creciendo aumentando la longitud del modelo. El proce-
so de osificación en el centro de la diáfisis se extiende radialmente, mientras que en la zona
central se forma la médula ósea con tejido mieloide. En los huesos largos, además del núcleo
diafisario aparecen también núcleos epifisarios en cada extremo, sufriendo el mismo proceso
excepto en la superficie, donde permanece una capa de cartílago que dará lugar al cartílago
articular. Entre la diáfisis y la epífisis óseas persiste una lámina transversa de cartílago, la pla-
ca fisaria, que será responsable del crecimiento en longitud del hueso maduro y se osificará al
final del crecimiento.

1.1.2 Desarrollo de las extremidades

Los esbozos de las extremidades aparecen a comienzos de la quinta semana de desarrollo

embrionario en forma de yemas semejantes a palas de remo ("yemas de los miembros")126. En
un principio están formados por un núcleo central de mesénquima recubierta por una capa de
ectodermo. El mesodermo queda dividido en tres zonas, una superficial, con gran actividad
mitótica, una intermedia de la que se originan los tejidos periesqueléticos (pericondrio, periostio,

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cápsula y uniones músculotendinosas), y una profunda que constituye la primera evidencia
estructural del mesénquima esquelético. En el vértice de los esbozos, el ectodermo está en-
grosado y se denomina repliegue ectodérmico apical. Este repliegue ejerce una acción inducti-
va sobre el mesodermo subyacente, que rápidamente comienza a crecer y a diferenciarse.
Hacia la sexta semana de desarrollo el mesénquima de los esbozos comienza a condensarse
pudiendo identificarse los primeros modelos de cartílago hialino que anuncian la formación de
los huesos de las extremidades. Estos modelos sufrirán el proceso de osificación descrito
hasta la formación de los huesos largos de las extremidades.

1.1.3 Proceso de cavitación articular

Hacia la sexta semana aparecen en el embrión humano, cuya estructura esquelética es con
tinua, unas condensaciones celulares llamadas interzonas homogéneas8,277 que corresponden
a las futuras articulaciones. Estas células segregan sulfato de condroitina y se diferencian en
tres zonas: dos paralelas y opuestas con elevado poder condrogénico que formarán las su-
perficies articulares actuando como zonas de crecimiento aposicional de cartílago, y una zona
intermedia menos densa.
La cápsula articular se deriva de la zona de interfase entre la capa intermedia y profunda del
mesodermo que da lugar a su vez al pericondrio y al periostio. La sinovial se origina a partir de
las células mesenquimales de la porción más periférica de la interzona intermedia.
La formación de las cavidades articulares o cavitación tiene su origen en la porción central de la
interzona6 mediante un proceso de destrucción enzimática de la sustancia intercelular y de ne-
crosis celular.

18
1.2 CARTÍLAGO

1.2.1 Tipos de cartílago

El cartílago es un tejido conectivo denso y especializado que forma el esqueleto transitorio en

el embrión y persiste en el adulto en articulaciones, tracto respiratorio, costillas y orejas.
En el sujeto adulto, se encuentran distintos tipos de cartílago que se distinguen por su compo-
sición bioquímica, su microestructura molecular, sus propiedades biomecánicas y sus funcio-
nes:

Cartílago hialino

Es el más abundante en la anatomía183,243. Recubre la superficie articular de los huesos, cons-

tituye la placa de crecimiento de los huesos largos, el septum nasal, la porción anterior de las
costillas y da soporte elástico al tracto respiratorio. El cartílago hialino es flexible, elástico, de
color blanco nacarado y opalescente. Sus células son prácticamente esféricas, a pesar de que
en las tinciones la membrana celular se retrae y el contorno aparece irregular o estrellado. Cer-
ca de la superficie las células se aplanan y se orientan paralelamente a la superficie apare-
ciendo individualmente o en parejas, mientras que en la profundidad las células son redondea-
das y tienden a adoptar una disposición columnar. La sustancia intercelular es homogénea y
está constituida básicamente por agua, colágeno, proteoglicanos y, en menor medida, por
proteínas no colágenas.
El cartílago no contiene vasos sanguíneos, excepto aquellos que lo atraviesan para dirigirse
hacia otros tejidos. Su nutrición se realiza a partir del líquido sinovial mediante difusión. En
aquellas zonas en las que no hay articulaciones sinoviales, la fuente es la difusión a partir de
estructuras vasculares del pericondrio y del hueso adyacente.

Cartílago elástico

La diferencia del cartílago elástico con el cartílago hialino es que en el primero, la sustancia in-
tercelular es penetrada por fibras elásticas que dan a este tipo de cartílago un color amarillento,
opaco y unas características de mayor elasticidad y flexibilidad. El cartílago elástico tiene un

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aspecto amarillento y opaco, y aparece principalmente en epiglotis, conducto auditivo externo
y trompa de Eustaquio.

Fibrocartílago

Se diferencia del cartílago hialino por la presencia de gruesos haces compactos de fibras de
colágeno en la sustancia intercelular. Estos haces se disponen paralelamente unos a otros
separados por pliegues en los que se ubican las células condrales. Aparece como tejido de
transición entre el cartílago hialino y el tejido conjuntivo (uniones del cartílago articular con las
cápsulas y ligamentos), meniscos, discos intervertebrales, sínfisis pubiana y en la unión de
ciertos tendones a los huesos.

1.2.2 Cartílago articular

En la mayor parte de las articulaciones del humano adulto el cartílago es de tipo hialino. El gro-
sor del cartílago articular varía según la articulación y según el área de cada articulación. En
articulaciones grandes, como por ejemplo la rodilla, el grosor es de entre 2 y 3 milímetros y
permanece constante223 hasta la aparición de los fenómenos de fibrilación y erosión que con-
ducen a la degeneración artrósica.

Composición

El cartílago articular es avascular y carece de estructuras nerviosas. El tejido está constituido

por un relativamente bajo número de células y abundante matriz extracelular.
Los condrocitos ocupan un escaso volumen, variable según los autores128,338 que representa
menos del 10% del volumen total y tienen por función mantener el control del metabolismo del
cartílago mediante la producción de sustancia intercelular.
La matriz está constituida por un entramado de fibras de colágeno (matriz fibrilar), encargada
de la rigidez y textura del tejido, que envuelve a la sustancia intercelular (matriz interfibrilar) rica
en agua y proteoglicanos.

Condrocitos

Los condrocitos son células de origen mesenquimal responsables de la síntesis y el manteni-

miento del cartílago articular. En el tejido maduro ocupan menos del 10% del volumen tisular
total. La síntesis y degradación de los componentes de la matriz ocurren no solamente durante
la fase de desarrollo embrionario del esqueleto sino que continúan durante la vida adulta. A
semejanza de la mayoría de las células mesenquimales, el condrocito se rodea de su matriz

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extracelular y no forma contacto intercelular. Ultraestructuralmente se componen de los si-
guientes orgánulos:
Mitocondrias:

Poseen los enzimas que catalizan la formación de adenosín trifosfato (ATP), que proporciona
la energía necesaria para la síntesis de otros componentes mediante la cesión de grupos fos-
fato terminales ricos en energía a otras moléculas.

Ribosomas:

Son pequeños cuerpos electrondensos constituidos por nucleoproteínas en los cuales los
aminoácidos se unen para la síntesis proteica. Los ribosomas se producen en el nucleolo y
están constituidos por ácido ribonucléico ribosomal (rARN). Pueden disponerse aisladamente
en el citoplasma celular o bien formando parte del retículo endoplásmico rugoso, donde se lleva
a cabo la mayor parte de la síntesis proteica.

Nucleolos:

Generalmente únicos en cada célula. No tienen membrana periférica y son difíciles de identificar
en aquellas células metabólicamente inactivas. Producen la mayor parte del ARN y subunida-
des ribosomales que forman los ribosomas.

Retículo endoplásmico rugoso:

Constituido por estructuras membranosas bien distribuidas en forma tubular o vesicular. Po-
seen ribosomas que sintetizan proteínas que son vertidas a las cisternas.

Aparato de Golgi:

Estructura membranosa constituida por sáculos aplanados en número de tres a ocho. Las ve-
sículas vertidas a las cisternas del retículo endoplásmico rugoso se fusionan con los sáculos
del Golgi y descargan su contenido al interior. La función del Golgi es la adición de cadenas
laterales de carbohidratos a las glicoproteínas que provienen del retículo endoplásmico rugoso

Lisosomas:

Son vesículas originadas en el aparato de Golgi que contienen enzimas digestivos, hidrola-
sas, que hidrolizan macromoléculas intra y extracelulares.
Núcleo:

21
Oval o alargado, contiene un nucleoplasma electrondenso y está rodeado por una doble
membrana que presenta pequeñas aberturas llamadas nucleoporos. El núcleo contiene el
ADN, el material genético de la célula.
Los condrocitos vivos aislados in vitro exhiben un movimiento ameboide. Cambian constan-
temente su forma mediante la emisión de pseudópodos50. Cerca de la superficie articular pre-
sentan morfología alargada en una sección longitudinal, pero cuando el plano de corte del tejido
es tangencial, su apariencia es discoidea. Las células de superficie son menos activas que las
localizadas en capas más profundas. A mayor profundidad, los condrocitos son menos nume-
rosos, de mayor tamaño, más redondeados y con mayor actividad metabólica.
Los condrocitos son metabólicamente activos y responden a gran variedad de estímulos am-
bientales que incluyen:
• Mediadores solubles, como los factores de crecimiento e interleucinas.
• Agentes farmacológicos.
• Composición de la matriz.
• Cargas mecánicas.
• Cambios de la presión hidrostática.
La aplicación de cargas tiene un efecto controlador del metabolismo de los condrocitos, si bien
el mecanismo exacto se desconoce. Lee y Bader175,176,190,191,192,193 han diseñado un modelo para
investigar las características deformacionales y la producción de matriz de estas células cuan-
do se someten a cargas en un medio homogéneo de agarosa. Los resultados de este estudio
sugieren que la deformación de los condrocitos depende de su situación en el tejido cartilagino-
so (los condrocitos de capas más profundas sufren una mayor deformación) y de la cantidad
de matriz elaborada (a mayor cantidad de matriz, menor deformación). Del mismo modo, han
observado que la síntesis de proteoglicanos de la matriz varía en relación con la forma y fre-
cuencia de aplicación de la carga.
El factor determinante más importante parece ser la edad. Con la maduración decrece la sínte-
sis de matriz y disminuye la celularidad110,338, por lo que existe una menor capacidad de repara-
ción.

Matriz cartilaginosa

La matriz es la responsable del mantenimiento de la homeostasis de los condrocitos107 y es el

principal componente que determina las propiedades biomecánicas del cartílago. Contiene una
gran proporción de agua, un entramado de fibras de colágeno y una sustancia amorfa com-
puesta fundamentalmente por carbohidratos y proteínas no colágenas. Una pequeña cantidad
de lípidos y componentes inorgánicos también está presente.

Agua:

Constituye aproximadamente un 70% del peso húmedo del cartílago y es más abundante en
las capas superficiales. En escasa cantidad se halla dentro de la célula y participa en la difu-

22
sión de nutrientes. La mayor parte se encuentra en el espacio extracelular, un 30% se asocia
con el espacio intrafibrilar dentro del colágeno y el resto se encuentra en el espacio de poros
moleculares de la matriz extracelular. En el agua extracelular se encuentran disueltas sales
inorgánicas como sodio, calcio, cloro y potasio.
La cantidad de agua depende de varios factores:
a) Concentración de proteoglicanos y presión resultante de sus cargas negativas.
b) Organización macromolecular del colágeno.
c) Resistencia y rigidez del entramado de colágeno.
El contenido de agua no está distribuido homogéneamente en el cartílago, disminuyendo su
concentración desde aproximadamente un 80% en las capas superficiales hasta un 65% en la
zona profunda. La mayor parte del agua puede desplazarse en el tejido o exprimirse fuera de
él al aplicarse un gradiente de presión o comprimiendo la matriz sólida. La resistencia friccional
contra este flujo por los poros moleculares de la matriz extracelular es muy alta, y por lo tanto
la permeabilidad es muy baja. Esta resistencia friccional y la presurización del agua dentro de
la matriz son los dos mecanismos básicos que permiten al cartílago soportar cargas articulares
muy altas. La afinidad del cartílago articular por el agua deriva de la naturaleza hidrofílica de los
proteoglicanos y en menor grado de la del colágeno. La capacidad de los proteoglicanos de
atraer agua implica tres mecanismos físicoquímicos:
a) La presión osmótica de Donnan, causada por los iones intersticiales que flotan libremente
(Ca 2+ y Na+ ) y que son necesarios para neutralizar las cargas en los proteoglicanos.
b) Las fuerzas de repulsión electrostática desarrolladas por las cargas negativas fijas de las
moléculas de proteoglicanos.
c) La tendencia entrópica de los proteoglicanos de ganar volumen estando en solución.
En el cartílago articular, el grado de hidratación está determinado por el equilibrio de la presión
total del aumento de volumen (suma total de estos tres efectos) ejercida por los proteoglica-
nos, y las fuerzas de restricción desarrolladas en la red de colágeno.

Colágeno:

Representa el 20% del peso total y un 50 a 80% del peso en seco del cartílago articular, al
cual confiere su estructura y rigidez. Sus principales funciones son proporcionar al tejido pro-
piedades tensiles e inmovilizar a los proteoglicanos dentro de la matriz. En el cartílago articular
hay diversos tipos de colágeno, siendo el más abundante el tipo II, con un porcentaje del
95%. El 5% restante está formado por los tipos IX y XI, y en menor cantidad por los tipos V,
VI y X.
Las moléculas de colágeno tipo II están constituidas por tres cadenas α1(II) de polipéptidos. El
tipo IX está formado por tres tipos distintos de cadenas distintas, α1 α2 y α3; la cadena α1 con-
tiene una región globular no helicoidea y la cadena α2 está modificada para contener una cade-
na de glucosamínglicanos369. El tipo X es un colágeno de bajo peso molecular que contiene tres
cadenas idénticas α. El tipo VI no es un componente primario de la matriz extracelular, pero se
encuentra en el área pericelular alrededor de los condrocitos.

23
El colágeno tiene un alto nivel de organización estructural. La unidad básica es el tropocoláge-
no, que está compuesto por tres cadenas polipeptídicas o cadenas α. La composición de ami-
noácidos de las cadenas incluye grandes cantidades de glicina y prolina. Cada una de ellas
tiene forma de hélice levógira y entre las tres se imbrincan formando una triple hélice dextrógira
unida por enlaces covalentes. Estas moléculas de tropocolágeno miden aproximadamente 1.4
nm de diámetro y 300 nm de longitud. Extracelularmente se polimerizan y se unen mediante
enlaces covalentes formando fibrillas de colágeno. El colágeno tipo II no forma haces. El diá-
metro de sus fibras, dispuestas individualmente, varía entre 20 y 200 nm.

Proteoglicanos:

Son complejos proteíno-sacáridos formados por cadenas de glucosamínglicanos unidas a un

filamento central proteico mediante enlaces covalentes. Son el segundo componente más
abundante del cartílago articular, constituyendo el 5 al 10% del peso total de éste215, 248, 285.
Los glucosamínglicanos constituyen el 95% de los proteoglicanos, y son básicamente el con-
droitín sulfato y el queratán sulfato. Estos polianiones se unen covalentemente a un filamento
protéico central para formar el monómero de proteoglicano. Este filamento presenta varias re-
giones, una región N-terminal con dos dominios globulares (G1 y G2), una rica en queratán
sulfato, una rica en condroitín sulfato y un dominio globular C-terminal (G3). Los proteoglica-
nos se encuentran en la matriz bien en forma de monómeros (decorina, biglicano, lumicano y
fibromodulina), bien en forma de agregados o grandes complejos macromoleculares de los
cuales el agrecano es el más abundante. Los agregados de proteoglicanos se forman por la
unión de varios de estos monómeros con una cadena de ácido hialurónico a través del dominio
globular G1 mediante una proteína de unión. El tamaño de los agregados varía dependiendo
del tamaño de la cadena de ácido hialurónico.
La estructura de los proteoglicanos en el cartílago no es uniforme. Las diferencias en la longitud
de las cadenas, cantidad de condroitín y queratán sulfato, longitud del core protéico y grado de
agregación contribuyen a las variaciones estructurales y de composición de los proteoglicanos
en el cartílago. A su vez, la distribución de los proteoglicanos en la matriz tampoco es homo-
génea, siendo más abundantes en la zona media que en la superficial.
La concentración de glucosamínglicanos en el cartílago articular es del 6% del peso total y de
ellos depende una gran parte de las propiedades físicas del tejido condral. El condroitín sulfato
está constituido por una repetición de unidades disacáridas de ácido glucurónico y de N acetil-
galactosamina con un grupo sulfato por disacárido; el queratán sulfato está formado por la re-
petición de unidades disacáridas de galactosa y N acetil-glucosamina de nuevo con un grupo
sulfato por disacárido. Ambos son moléculas grandes, con un peso molecular de 50000 D y
considerable carga negativa. Están asociados a una densidad de carga fija elevada (0.05 a
0.3 mEq/g de peso total del tejido)212,213,214,215. Esta densidad de carga fija es responsable del
equilibrio de distribución iónica de Donnan en el intersticio y de la presión osmótica de Donnan,
la cual contribuye a la rigidez a compresión total del cartílago.
Las propiedades más importantes del cartílago que dependen de los proteoglicanos son:

24
a) Rigidez a compresión.
b) Presión osmótica.
c) Regulación de la hidratación tisular.
d) Rigidez a cizallamiento.
La carga negativa fija de los proteoglicanos contribuye a mantener un alto grado de hidratación
del tejido cartilaginoso al generar una elevada presión12,187,215,241,242,243,244,302.
En el cartílago articular, se establecen interacciones covalentes y no covalentes entre las mo-
léculas de colágeno. A su vez, también se establecen interacciones no covalentes colágeno-
proteoglicanos y proteoglicano-proteoglicano. El tamaño de los proteoglicanos y su capacidad
para formar grandes agregados juega un papel fundamental para retener moléculas en el teji-
do286 y para formar una estructura elástica que contribuye a las propiedades materiales del
cartílago. Las interacciones entre moléculas de colágeno dan cohesión a su entramado. Existen
interacciones electrostáticas entre los grupos cargados positivamente de las moléculas de co-
lágeno y las cargas negativas de los agregados de proteoglicanos que también participan en
las propiedades mecánicas del tejido condral.
Con el transcurso de la edad aparecen cambios en la estructura y composición de los agrega-
dos de proteoglicanos 32 que pueden ser atribuidos a la alteración en el metabolismo del con-
drocito o a la degradación en la matriz.

Proteínas no colágenas:

Constituyen el armazón de las macromoléculas, y si bien su función es poco conocida, parece

que organizan y mantienen las macromoléculas de la matriz y su interrrelación con el condrocito.
fibronectina, la condronectina y la ancorina CII son las denominadas proteínas no colágenas.

Lípidos:

Constituyen un 1% o menos del peso húmedo del cartílago. Se encuentran tanto en las célu-
las como en la matriz y no se conoce su función exacta.

Estructura

Superficie articular

La superficie articular fue clásicamente considerada lisa y nacarada. En dependencia del medio
de observación empleado, han surgido históricamente distintas interpretaciones acerca de su
morfología. Hunter150 la describió como lisa y uniforme, Hammar129 por el contrario, afirmó que era
irregular. Las mejoras en los instrumentos ópticos han permitido demostrar que la superficie
articular no es lisa, sino que presenta irregularidades.

Microscopía óptica

25
Mientras los estudios se realizaron sobre cortes verticales se siguió manteniendo la teoría ini-
cial de Hunter. Cuando se realizaron cortes tangenciales visualizados con luz transmitida se
observó que la superficie presentaba depresiones ovales, siendo comparada con la de una
pelota de golf. Mediante luz reflejada, aparecían sobreelevaciones de unas 44 micras separa-
das por depresiones de unas 20 micras.
MacConail203 mediante un microscopio de fase de contraste describió una línea brillante en la
superficie a la que denominó lámina esplendens. Posteriormente, el empleo de otros medios
ópticos ha demostrado la inexistencia de dicha lámina y se ha justificado su aparición como un
artefacto originado por el microscopio y debido a los distintos índices de refracción de los bor-
des del corte334.

Microscopía electrónica de transmisión

Mediante esta técnica se observa una capa de fibras de colágeno cortadas en distintos pla-
nos y cubierta por una capa de material amorfo electróndenso que Ghadially108,109 denominó
"superficie de abrigo". Mediante este procedimiento, al igual que con la microscopía óptica, el
aspecto de la superficie es de marcada regularidad109,376. La misma impresión obtuvo Davies62 a
partir del cartílago de conejos adultos jóvenes.

Microscopía electrónica de barrido

Con este medio óptico aparecen unas ondulaciones a las que Redler297 atribuyó un papel im-
portante en los mecanismos de lubricación articular, si bien otros autores han considerado que
son debidas a artefactos. Redler296 observó una disposición multiestratificada con capas de
diferente espesor y constituidas por fibrillas irregularmente entrelazadas en un plano paralelo a
la superficie.

Arquitectura del cartílago

Con ayuda del microscopio óptico y del electrónico de transmisión se han descrito los siguien-
tes estratos en el cartílago articular:
1. Capa superficial o tangencial: Adyacente a la cavidad articular. Los condrocitos adoptan
una forma alargada o elipsoide y se orientan paralelas a la superficie. Las células presen-
tan escasa actividad, con mitocondrias pequeñas y poco numerosas, escaso volumen ci-
toplasmático, retículo endoplásmico rugoso pobremente desarrollado y pocos ribosomas.
Todo ello indica una pobre síntesis proteica. Las fibras de colágeno son finas y se dispo-
nen paralelamente a la superficie para soportar las fuerzas de cizallamiento durante el mo-
vimiento articular.
2. Capa intermedia o transicional: Las células adoptan morfología redondeada y son mayores
que las de la capa 1. Presentan un Golgi bien desarrollado con abundantes vesículas, va-

26
 cuolas y mitocondrias. El retículo endoplásmico rugoso es extenso y con numerosos ribo-
somas. Los condrocitos se disponen irregularmente y las fibras de colágeno son más grue-
sas y se orientan en los tres planos del espacio.
3. Capa profunda o radial: Las células son redondeadas y presentan las mismas característi-
cas de las de la capa 2, lo que traduce una elevada síntesis proteica, si bien adoptan una
disposición columnar. Las fibras de colágeno son gruesas y se distribuyen paralelamente
entre sí y perpendiculares a la superficie articular para ofrecer resistencia a las fuerzas de
compresión. El contenido en agua es menor que en las anteriores y los proteoglicanos son
más abundantes.
4. Capa calcificada: Adyacente al hueso y separada de la capa 3 por una línea basófila lla-
mada línea de marea o "tide mark"90. La matriz está impregnada de sales cálcicas, las células
son pequeñas y con escaso citoplasma, e incluso aparecen necróticas. En esta capa se
produce el anclaje del cartílago al hueso subcondral.

Davies62, empleando el microscopio electrónico de transmisión encontró una disposición tam-

bién en cuatro capas, a las que denominó superficial, media superior, media inferior y profunda.
Clarke54, con un microscopio electrónico de barrido, describió únicamente tres capas, a las que
denominó superficial, inferior superficial y media.
La composición de la matriz varía según las diferentes regiones del cartílago, distinguiéndose
la región pericelular, la territorial y la interterritorial109, según su proximidad al condrocito. Estas
regiones difieren en el contenido en colágeno y proteoglicanos y en el diámetro y organización
de las fibras de colágeno. La matriz pericelular es una capa delgada adyacente a la membrana
celular de los condrocitos, contiene principalmente proteoglicanos y otros componentes no
colágenos, casi no hay fibras colágenas. La matriz territorial rodea a la matriz pericelular y pre-
senta finas fibrillas de colágeno que parecen formar una red fibrilar que es diferente de la matriz
exterior interterritorial. Estudios recientes han reintroducido el término condrón para englobar el
condrocito y la matriz pericelular y territorial. La matriz interterritorial es la más grande de las
regiones de la matriz y se halla situada entre las matrices territoriales de los condrocitos indivi-
duales o de los grupos de éstos. Contiene la mayor parte de los proteoglicanos y las fibras
grandes de colágeno.
La disposición de las fibras de colágeno fue inicialmente descrita por Hunter150 como un sistema
radial de fibras perpendiculares. Benninghoff20, con ayuda del microscopio de luz polarizada,
describió unas arcadas de disposición radial recubiertas por una capa tangencial superficial.
MacConaill203 describió con el mismo método un sistema de fibras oblicuas y entrelazadas re-
cubiertas por lo que llamó la "lámina esplendens". Estudios más recientes con microscopía
electrónica demuestran que las fibras tienen una organización menos ordenada, especialmente
en la zona media del tejido, donde las fibras parecen estar distribuidas al azar. Clark52,53, me-
diante métodos de criofractura, observó que la capa tangencial se continúa con las fibras de la
capa radial a semejanza del modelo descrito por Benninghoff.

Metabolismo del cartílago articular

27
En el cartílago articular existe un metabolismo muy activo. Utiliza principalmente la vía anaero-
bia para la producción de energía, por lo que el consumo de oxígeno es considerablemente
menor que en otros tejidos. Los condrocitos realizan la síntesis y ensamblaje de los compo-
nentes de la matriz y dirigen su distribución en el tejido. Este proceso implica la síntesis de
proteínas, la síntesis de glucosamínglicanos y su unión a las proteínas centrales y la secre-
ción de las moléculas completas al medio extracelular. Todos estos mecanismos tienen lugar en
un medio avascular. El mantenimiento de la matriz extracelular depende del equilibrio en la sín-
tesis de los componentes de la matriz, la incorporación de éstos a la matriz extracelular y de su
degradación y liberación del cartílago. Este equilibrio responde a las modificaciones del am-
biente químico y mecánico. La composición de la matriz, las cargas mecánicas, los cambios de
presión hidrostática, los campos eléctricos y los mediadores solubles (factores de crecimiento,
interleucinas) modifican la actividad metabólica del condrocito para mantener una matriz esta-
ble.

Síntesis de proteoglicanos

Molecularmente, esta actividad, de la que es responsable el condrocito, comienza con la ex-

presión del gen del proteoglicano y la transcripción del ácido ribonucléico mensajero desde el
ADN del núcleo. En el retículo endoplásmico, el ARNm es transducido y la proteína es sinteti-
zada por los ribosomas. El centro protéico se transporta al aparato de Golgi, donde se agre-
gan las cadenas de glucosamínglicanos. Mientras se alargan estas cadenas, se produce la
sulfatación del queratán y condroitín sulfato. Una vez terminada la glicosilación, las moléculas
de proteoglicanos son secretadas a la matriz extracelular donde se unen a las moléculas de
ácido hialurónico que han sido sintetizadas separadamente en la membrana plasmática.
Los mecanismos de control de la síntesis de proteoglicanos son muy sensibles a estímulos de
naturaleza bioquímica, mecánica y física.

Catabolismo de proteoglicanos

En el tejido normal, los proteoglicanos son continuamente degradados y eliminados del cartíla-
go. Esta actividad se realiza para el mantenimiento de la estructura normal de la matriz y pare-
ce tener lugar de una manera acelerada en los procesos de reparación. La tasa de catabolismo
puede alterarse por la acción de estímulos físicos y químicos. Por ejemplo, la Interleucina 1 y la
inmovilización prolongada producen un aumento en la degradación de los proteoglicanos. Esta
degradación se produce por fragmentación de la proteína central mediante mecanismos proteo-
líticos. Los fragmentos resultantes son eliminados al líquido sinovial de donde son captados
por el sistema linfático sinovial.

Síntesis de colágeno

28
El ARNm de las cadenas α es transducido para formar un polipéptido con un dominio colá
geno, y dominios propeptídicos colágenos que lo flanquean tanto en el amino como en el car-
boxi terminal. Estas cadenas son extruídas a las cisternas del retículo endoplásmico rugoso,
donde el péptido señal es eliminado y donde se produce la glicosilación propeptídica, la
hidroxilación de lisina y prolina, la glicosilación de lisina y la formación de la triple hélice me-
diante enlaces cruzados intermoleculares. Una vez secretado a la matriz extracelular, se pro-
duce la separación de los propéptidos de ambos extremos de la triple hélice permitiéndose el
ensamblaje de las moléculas de colágeno resultantes según una estructura fibrilar mediante
enlaces covalentes.

Catabolismo del colágeno

Los mecanismos de degradación del colágeno son poco conocidos. El mecanismo puede ser
enzimático o mecánico, y en el cartílago normal se realiza de una forma muy lenta.

Fisiología del cartílago articular

Nutrición

La fuente de materiales nutritivos del cartílago articular sigue siendo motivo de controversia
actualmente. Debido a que el tejido es avascular en la vida adulta, la mayoría de los investi-
gadores postulan que los nutrientes difunden a través de la matriz desde el líquido sinovial o
desde el hueso subyacente.
Hunter150, Leidy 194 y Fisher98 defendieron el aporte nutricional a partir del hueso subcondral. Por
el contrario, Ito156, Brower31 y Maroudas211,212 consideran la vía sinovial como la única fuente de
nutrición del cartílago. Otros autores han defendido un patrón mixto de nutrición a partir no sólo
del líquido sinovial sino también de la cavidad medular del hueso subcondral. Ingelmark153 des-
cribió la existencia de unas "zonas de contacto" entre el cartílago y el hueso subyacente.
Harrison131 observó la presencia de asas o canales vasculares que ponían en contacto el car-
tílago con la medular del hueso subcondral y a través de los cuales los nutrientes podrían pa-
sar al cartílago.
Otras evidencias experimentales sugieren que en animales inmaduros una parte de los nu-
trientes entra en el cartílago articular por difusión desde el sustrato óseo permeable subya-
cente. Sin embargo, en el adulto este tipo de difusión desaparece debido a la deposición de
sales cálcicas en la zona calcificada del cartílago, dejando al líquido sinovial como fuente más
probable de nutrición. De esta forma, el mecanismo de nutrición del cartílago articular se vería
afectado por la madurez esquelética.
A favor de la teoría sinovial apuntan una serie de hechos como son el necesario efecto de
bombeo provocado por el movimiento y la carga articular cíclicos, la gran extensión de superfi-
cie del cartílago articular en contacto con la membrana sinovial, la supervivencia del cartílago
en forma de cuerpo libre en el medio sinovial y la imposibilidad de paso de diversas sustan-

29
cias a través de la capa calcificada del cartílago debido al efecto barrera de ésta cuando se ha
alcanzado la madurez ósea.
Indicativos a favor de la vía sanguínea o subcondral son la supervivencia del cartílago tras la
realización de sinovectomías, la persistencia de canales vasculares en grandes mamíferos que
nutren capas más superficiales del cartílago tras la maduración esquelética y la aparición de
signos artrósicos cuando se desvasculariza el hueso subcondral.
Por tanto, se puede considerar válida la teoría dualista, en la que existe un mecanismo primario
de nutrición a partir del líquido sinovial y uno secundario a través de la vía vascular subcon-
dral.
Dada la ausencia de vasos en el cartílago articular, el transporte de nutrientes a través del
mismo hasta llegar al condrocito puede realizarse por tres mecanismos32:
1- Difusión.
2- Convección.
3- La combinación de ambos.
El mecanismo de convección se produce por el flujo de líquido intersticial cuando el cartílago se
deforma al someterse a carga.

Lubricación articular

El estudio de la lubricación articular ha estado ligado al estudio de la estructura, composición,

propiedades físicas, procesos de nutrición y permeabilidad del cartílago articular, y junto con el
estudio de la fricción y del desgaste articular constituye la disciplina llamada biotribología.
El intercambio de fluidos entre la cavidad articular y el cartílago representa un importante papel
en los procesos de nutrición y lubricación articular.
El líquido sinovial es un líquido altamente viscoso secretado al interior de la cavidad articular
por la membrana sinovial. Está constituido por un dializado de plasma sin factores coagulan-
tes, eritrocitos ni hemoglobina63 que contiene ácido hialurónico, cadenas de glucosamínglicanos
y glicoproteínas que juegan un importante papel en la disminución de la fricción. La concentra-
ción de proteínas es aproximadamente una tercera parte de la del plasma.
Se han propuesto varios modelos de lubricación para explicar la fricción mínima y las caracte-
rísticas de desgaste en las articulaciones diartrodiales:

Lubricación por película fluida

a) Lubricación hidrodinámica:

En 1932, MacConaill202 propuso que las superficies articulares no entran en contacto, sino que
la carga se transmite mediante una delgada película de fluido lubricante. Esto explicaría los
bajos coeficientes de fricción asociados con las articulaciones sinoviales medidos más tarde
por Jones 166. MacConaill hipotetizó que la alta viscosidad del líquido sinovial y el movimiento
relativo de las superficies articulares pueden crear una delgada película fluida requerida para

30
un modo hidrodinámico de lubricación. En este modelo, dos superficies rígidas no paralelas se
mueven tangencialmente una con respecto a la otra formando una cuña convergente de fluido
en los extremos (Figura 1). Esta acción crea una presión hidrodinámica en el fluido que produce
un despegamiento o separación de ambas superficies.

Líquido Carga
sinovial

Cartílago articular

Movimiento

Figura 1: Lubricación hidrodinámica.

Esta teoría de lubricación hidrodinámica requiere un movimiento continuo de alta velocidad entre
las dos superficies de carga opuestas para mantener una presión de soporte suficiente. A
pesar de que este movimiento de alta velocidad está ocasionalmente presente en las articula-
ciones diartrodiales, su ausencia es común, por lo que este modelo no puede explicar por sí
solo la lubricación articular. Otros factores tales como la deformación del cartílago y el flujo de
fluido intersticial deben influir en el mecanismo de lubricación.
Dietenfass69,70 incluyó la deformación del cartílago en esta teoría, que actuaría para distribuir la
carga articular sobre una superficie mayor. Este modelo en el que influyen tanto la resistencia
viscosa del lubricante como la deformación elástica de las superficies de carga fue llamado
lubricación elastohidrodinámica.

b) Lubricación por película exprimida:

En este modelo, dos superficies rígidas se aproximan sin deslizarse entre sí (Figura 2). Como
un lubricante viscoso no puede ser exprimido instantáneamente fuera del espacio entre ambas
superficies, se origina una presión debida a la resistencia viscosa ofrecida por el lubricante al
ser comprimido que es capaz de soportar grandes cargas durante un cierto tiempo.

31
 Carga y movimiento

Figura 2: Lubricación por película exprimida.

c) Lubricación hidrostática:

La teoría clásica de ingeniería de la lubricación hidrostática es aquella en la cual una película

fluida es mantenida entre dos superficies mediante un bombeo externo. Lewis y McCut-
chen195,196,220 postularon un sistema similar a éste que no incluye este mecanismo de bomba
externa para mantener la presión, asumiendo, sin embargo, un modelo auto-presurizado al que
llamó lubricación hidrostática auto-presurizada. Según esta teoría el fluido lubricante entre las
dos superficies articulares sería generado por la compresión del cartílago articular durante el
movimiento e incluso por exudación uniforme de toda la superficie articular por compresión de
los tejidos (Figura 3).

Carga y movimiento

Figura 3: Lubricación hidrostática.

d) Lubricación de refuerzo:

Esta teoría, propuesta por Walker371,372 y Maroudas 210, hipotetiza que a medida que las dos
superficies articulares se aproximan entre sí, el componente solvente del líquido sinovial
(agua) pasa al interior del cartílago articular en toda su superficie dejando una capa remanente
formada por un complejo concentrado de ácido hialurónico-proteínas que lubrica las superficies
bajo condiciones de película exprimida (Figura 4).
Seller y cols.323 observaron la presencia de una capa de ácido hialurónico-proteínas mediante
microscopía electrónica de barrido bajo condiciones de película exprimida.

32
 Carga y movimiento

Figura 4: Lubricación de refuerzo.

Lubricación limítrofe

Charnley 45,46,47 sugirió que una monocapa de lubricante podría permitir la separación de las
superficies articulares durante el movimiento. Este mecanismo es conocido como lubricación
limítrofe. Swann y Radin340,341,342 describieron la composición de esta monocapa. Aislaron una
cadena única polipeptídica que contenía oligosacáridos distribuidos a lo largo de un core pro-
téico y llamaron a este complejo "lubricina". Esta macromolécula podría adsorberse a ambas
superficies articulares de cartílago para soportar peso y disminuir la fricción. Según esta teoría,
un cambio en las propiedades reológicas del líquido sinovial o en la rigidez de las superficies
de carga no tendría efecto alguno sobre el movimiento deslizante de las superficies opuestas.
Por lo tanto, debe existir una combinación de los modelos de película líquida y de lubricación
limítrofe en las articulaciones diartrodiales.
En resumen, existen dos modelos fundamentales de lubricación: la lubricación limítrofe, que se
realiza por una monocapa de moléculas lubricantes adsorbidas a cada una de las superficies
articulares, y la lubricación por película fluida.
El primer tipo actuaría cuando las superficies articulares entran en contacto o cuando toda la
película fluida es deplecionada bajo condiciones severas de carga, y el segundo podría operar
en varias formas tales como la lubricación elastohidrodinámica y la lubricación por película ex-
primida.
En dependencia de las circunstancias, un mecanismo parece predominar sobre los demás. La
lubricación hidrodinámica, o más específicamente elastohidrodinámica, predominaría en condi-
ciones de cargas pequeñas y movimientos de alta velocidad. A medida que la velocidad de
deslizamiento entre las superficies articulares disminuye y aumenta la carga, comenzaría la
lubricación por película exprimida. La película fluida entre las superficies articulares se reforza-
ría entonces mediante lubricación reforzada a medida que la ultrafiltración de agua hacia el car-
tílago articular originase un gel de ácido hialurónico concentrado en el espacio articular. En con-
diciones en las que la lubricación por película fluida no fuese suficiente para mantener la se-
paración de las superficies articulares, actuaría la lubricación limítrofe en la que la lubricina y el
ácido hialurónico constituirían el lubricante.

33
Propiedades mecánicas del cartílago articular

Propiedades estructurales y propiedades mecánicas

Cuando un cuerpo se somete a una carga externa o deformación experimenta una respuesta
mecánica. Esta respuesta depende de varios factores: magnitud y dirección de la fuerza apli-
cada, material que constituye el cuerpo y la forma y tamaño de éste entre otros.
Las propiedades estructurales reflejan el comportamiento mecánico del cuerpo como un todo,
incluyendo tanto los factores materiales como geométricos que afectan a la respuesta carga-
deformación.
Las propiedades mecánicas describen las características intrínsecas del material y dependen
de su composición, estructura molecular y ultraestructura.
Los estudios sobre las propiedades mecánicas del cartílago articular se han centrado en las
relaciones entre estas propiedades y sus componentes bioquímicos y organización molecu-
lar132 ya que estas propiedades mecánicas deben reflejar las características ultraestructurales y
de composición del tejido cartilaginoso.

Tensión, deformación y modelos constitutivos

Para determinar la respuesta mecánica intrínseca de un material son necesarias dos tipos de
medidas: tensión y deformación.
La tensión que actúa sobre o en un cuerpo, se define como la fuerza aplicada por unidad de
superficie. Se requieren seis magnitudes para definir el estado tensional de un punto en la
superficie o en el interior de un cuerpo: existen tres tensiones axiales, que pueden ser a trac-
ción o a compresión, y tres tensiones de cizallamiento.
La deformación es el cambio de longitud con respecto a la longitud original del material (defor-
mación lineal) o bien el cambio en la relación angular entre dos elementos lineales perpendicu-
lares entre sí que surgen de un punto del material (deformación a cizallamiento). Se precisan
seis magnitudes de deformación, tres lineales y tres a cizallamiento, para describir el estado de
deformación de un punto del cuerpo.
En general, se requieren análisis experimentales para determinar las relaciones entre los diver-
sos tipos de tensión y deformación. Estos análisis se basan en un balance de fuerzas dentro
del material (leyes del movimiento de Newton) y en el resultado experimental de la relación
tensión-deformación conocido como ecuación constitutiva. Una ecuación constitutiva es el mo-
delo teórico que representa la respuesta ideal tensión-deformación de un material 100,350. El mó-
dulo de Young y el módulo de cizallamiento son coeficientes materiales empleados en estas
ecuaciones constitutivas. Estas relaciones carga-deformación se conocen como la Ley de
Hooke para materiales elásticos y permiten calcular las propiedades materiales directamente a
partir de la relación tensión-deformación mediante pruebas mecánicas estáticas.
Sin embargo, para describir respuestas mecánicas más complejas de un material es necesario
establecer modelos teóricos que, en combinación con los resultados experimentales, propor-

34
cionan medios para determinar los coeficientes requeridos para caracterizar las propiedades
mecánicas intrínsecas de un material.

Historia de los modelos constitutivos para el cartílago articular

Se han empleado varios modelos constitutivos para describir las propiedades mecánicas del
cartílago:
El primer modelo utilizado asumía que el cartílago era un material isotrópico y linealmente elás-
tico135,139,170,171,333. Este modelo puede describir el comportamiento mecánico de tejidos blandos
hidratados en condiciones estáticas o de equilibrio, pero carece de la capacidad para describir
las conductas crono dependientes de creep o deformación inelástica y de stress-relajación que
exhibe el cartílago.
Más tarde se propusieron varios modelos viscoelásticos que, si bien eran capaces de explicar
satisfactoriamente estos comportamientos mecánicos del cartílago56,134,280,281, no podían describir
los efectos del flujo de líquido intersticial. Los estudios de McCutchen220, Linn y Sokoloff198,199,
Edwards75,76, y Maroudas212,214, han demostrado que cuando el tejido se somete a compresión
pierde agua, mientras que cuando se encuentra inmerso en un medio líquido la absorbe, y que
el cambio de la hidratación del tejido sigue un patrón similar al del creep compresivo. Estos
hechos sugieren que la respuesta mecánica del cartílago está relacionada con el movimiento de
fluidos en el tejido76,134,198,214,240; por ello se han desarrollado varios modelos poroelásticos y bifá-
sicos que contemplan el líquido intersticial y su influencia en las conductas mecánicas de creep
y stress-relajación del tejido cartilaginoso76,220,241,243,244,245.
La teoría más difundida sobre el comportamiento compresivo del cartílago ha sido la desarrolla-
da por Mow 241,242,243,245. Esta teoría considera los tejidos blandos hidratados constituidos por dos
fases, una sólida y una fluida. La fase sólida porosa es linealmente elástica y permeable al
flujo de líquido. La fricción asociada al flujo de líquido intersticial es responsable del comporta-
miento viscoelástico del tejido. La naturaleza viscoelástica intrínseca de la matriz sólida toma
relieve cuando los efectos del flujo de líquido intersticial son insignificantes. Una teoría bifásica
poro-viscoelástica ha sido también desarrollada por Mak205 para describir el cartílago mediante
la incorporación de la viscoelasticidad intrínseca de la matriz sólida y la naturaleza bifásica del
tejido. Lai y cols.186,187 han elaborado una teoría trifásica que contempla el efecto Donnan de
presión osmótica214,215 y el efecto de expansión química ion inducida77,78,251.
Es importante recordar en todo este laberinto de modelos que cada ecuación constitutiva es
sólo un modelo adoptado para describir el comportamiento mecánico ideal e idealizado de un
material y representa una simplificación de la conducta real carga-deformación de éste, por lo
que presenta limitaciones significativas para su aplicabilidad.

Sólidos elásticos, fluidos viscosos y materiales viscoelásticos

Sólidos elásticos

35
Un material es linealmente elástico si la tensión y la deformación presentan una relación
lineal y si el material siempre recobra su forma original cuando desaparece la tensión aplicada.
Este último concepto implica que toda la energía almacenada en el material debida a la defor-
mación es enteramente recuperable y que la respuesta del material es insensible al promedio
de la tensión o deformación aplicada. No existe energía interna de disipación en un material
elástico. El comportamiento mecánico de un material elástico, como por ejemplo un muelle metá-
lico puede ser completamente determinado por un gráfico (Figura 5) que muestre la relación
lineal carga-deformación o tensión-deformación definidas por las ecuaciones F = κ X, donde F
es la carga y X la deformación, y σ = E ε, donde σ es la tensión y ε es la deformación. La
pendiente de la región lineal del gráfico F - X es la rigidez estructural κ medida en N/m y la del
gráfico σ − ε es el módulo de elasticidad de Young expresado en N/m2. Para una barra elástica
prismática de longitud L y de área seccional A, la relación entre la rigidez estructural κ y el mó-
dulo de Young E viene dada por la ecuación:

κ=EA/L

La rigidez estructural es directamente proporcional al área seccional A e inversamente propor-

cional a la longitud L y por lo tanto no es una propiedad intrínseca del material.

F F

F=k X

F σ
κ E

X ε

Figura 5: Respuesta elástica. Representación esquemática de un muelle elástico.

Fluidos viscosos

El modelo está constituido por un pistón que se mueve en el seno de un fluido viscoso conte-
nido en un cilindro cerrado (Figura 6). La fuerza aplicada está linealmente relacionada con el

36
desplazamiento x del pistón, obteniéndose una ecuación F = c x’, siendo c el coeficiente de
amortiguación viscoso del fluido expresado en Ns/m. Para un material viscoso puro, la tensión
de cizallamiento (τ) y el gradiente de cizallamiento (γ) son directamente proporcionales según
una ecuación τ = η γ’. La pendiente de este gráfico lineal es el coeficiente de viscosidad del
fluido expresado en Ns/m2. El coeficiente de viscosidad describe las propiedades intrínsecas
de un fluido viscoso. Un fluido viscoso no tiene tendencia a recobrar su forma original cuando
la fuerza deja de actuar. Esto implica que no se almacena energía en el material y que toda la
energía empleada para realizar el flujo se disipa en forma de calor por fricción interna.

F F

x’

F = c x’

F τ
c η

x’ γ’

Figura 6: Respuesta viscosa. Representación esquemática de un fluido viscoso.

Las respuestas simples elásticas o viscosas son independientes del tiempo cuando se man-
tienen bajo carga o deformación constante. La mayor parte de los materiales, sin embargo ex-
hiben respuestas de creep (deformación inelástica) y tensión-relajación cronodependientes, es
decir, que la deformación continúa cuando se aplica una fuerza constante y la tensión disminu-
ye cuando se aplica una deformación constante. Consecuentemente, es necesario emplear
con frecuencia modelos viscoelásticos para describir materiales cuya respuesta frente a una
carga o una deformación constantes es cronodependiente.

Materiales viscoelásticos

37
Son aquellos que combinan las propiedades de ambos materiales, elásticos y viscosos. Em-
pleando los modelos descritos, un material viscoelástico puede ser conceptuado como la unión
de un muelle y un cilindro con un fluido viscoso. En el cuerpo de Kelvin-Voigt ambos están
conectados en paralelo (Figura 7) y en el cuerpo de Maxwell se conectan en serie (Figura 8).

F F X F
c

Tiempo

Figura 7: Representación esquemática de un cuerpo viscoelástico de Kelvin-Voigt. Respuesta cronodependien-

te.

k c
X F
F F

Tiempo

Figura 8: Representación esquemática de un cuerpo viscoelástico de Maxwell. Respuesta cronodependiente.

La ecuación que define la relación fuerza-desplazamiento para un cuerpo de Kelvin-Voigt es:

F = k x + c x’ x(0) = 0

y para un cuerpo de Maxwell es:

F/c + F’/k = x’ x(0) = F(0)/k

Cuando estas ecuaciones se escriben en términos de tensión y deformación representan la

respuesta intrínseca del material viscoelástico.
Cuando una carga se aplica sobre un cuerpo de Kelvin-Voigt, la respuesta inicial viene dada
por el elemento viscoso, y cuando se aplica sobre un cuerpo de Maxwell, la respuesta inicial
es la deformación del elemento elástico.

38
El ensayo de fluencia o creep es de gran interés en materiales viscoelásticos. El creep o fluen-
cia se define como la deformación producida por la aplicación súbita en un tiempo 0 (t = 0) de
una fuerza constante F (0) que se mantiene aplicada durante todo el ensayo. La respuesta de
creep de un cuerpo de Kelvin-Voigt viene definida por la ecuación:

x(t)= F(0)/k (1 - e -kt/c ) t>0

y la de un cuerpo de Maxwell:

x(t)= F(0) (1/k + t/c) t>0

Las curvas de creep y recuperación de ambos cuerpos se muestran en las figuras 7 y 8.

Debido a su composición, estructura molecular y contenido acuoso, el comportamiento viscoe-
lástico del cartílago articular presenta otra dimensión, ya que su en su deformación influye tam-
bién el flujo de líquido exudado por el tejido, presentando por ello grandes diferencias con rela-
ción a otros materiales viscoelásticos. Bajo compresión, las propiedades viscoelásticas están
determinadas por la fricción provocada por el flujo del fluido intersticial a través de la matriz
sólida porosa de colágeno y proteoglicanos, que origina disipación viscosa de ener-
gía76,185,209,214,215,241,243,245. Por tanto, el grado de hidratación del tejido es un parámetro importante
que determina su deformación.

Materiales bifásicos y experimentos de permeabilidad

La permeabilidad es un parámetro que mide la resistencia de la matriz sólida de un material

poroso al paso a través suyo de un flujo líquido. Cuanto más baja es la permeabilidad, mayor
es la resistencia ofrecida al paso de líquido bajo la carga aplicada. Los estudios de permeabili-
dad han demostrado que el agua fluye a través de la matriz sólida poro-permeable del cartíla-
go bajo un determinado gradiente de presiones185,209,212,220. Cuando se aplica un gradiente de
presiones ∆P sobre un cuerpo de grosor h, la descarga de volumen Q a través de un área A
es proporcional al coeficiente de permeabilidad hidráulica k según la ley de Darcy:

Q= kΑ∆P / h

La velocidad de permeación V es proporcional a Q según la ecuación:

V= Q / AΦf
donde el parámetro Φf es la porosidad del tejido, definida como el cociente de volumen intersti-
cial de fluido Vf por el volumen tisular total V. El coeficiente de arrastre de la difusión K es inver-
samente proporcional al coeficiente de permeabilidad k y viene dado por la fórmula:

K= (Φf ) 2

39
El agua fluye también a través de la matriz porosa cuando el tejido es comprimido75,76,185,198, 209,241.
La compresión origina una compactación de la matriz que incrementa la presión intersticial ex-
pulsando líquido fuera del tejido. El flujo es controlado por la fuerza de fricción generada. En
general, la manera en que la carga aplicada se distribuye entre la fase sólida (tensión en la
matriz sólida) y la fase líquida (presión hidrodinámica) está determinada por la proporción vo-
lumétrica del tejido, velocidad de aplicación de carga, tipo de carga (tracción, compresión y ci-
zallamiento) y distribución de cargas en la superficie del material. La capacidad de soporte de
carga de cada fase está determinada por el balance entre las fuerzas de fricción viscosa y las
fuerzas elásticas en cada punto del tejido. Por ejemplo, el fluido a través de una matriz con
elevada permeabilidad causa escasa fricción. Una carga a compresión sobre un material muy
permeable es predominantemente soportada por la tensión generada en la matriz sólida. In-
versamente, el flujo a través de un material poco permeable causa elevadas fuerzas fricciona-
les. En este caso la presión hidrodinámica constituye el componente más significativo del so-
porte total de carga, minimizando las tensiones de la matriz sólida. Este último es el comporta-
miento del cartílago.
La teoría bifásica fue desarrollada por Mow241,243,245 para describir el comportamiento a deforma-
ción del cartílago. Esta teoría asume los siguientes postulados:

1. La matriz sólida es linealmente elástica e isotrópica (descrita por la ley general de Hooke).
2. La matriz sólida y el líquido intersticial son intrínsecamente incompresibles (la compresión
del tejido como un todo sólo es posible si existe exudación de líquido).
3. La disipación viscosa es debida al flujo líquido intersticial a través de la matriz porosa.
4. La fricción es directamente proporcional a la velocidad relativa de flujo, siendo la constante
de proporcionalidad el coeficiente de arrastre de la difusión.

La teoría general bifásica toma su forma más simple bajo tensiones pequeñas y con un coefi-
ciente de permeabilidad constante. Estos postulados constituyen el cuerpo de lo que es cono-
cido como la teoría lineal bifásica para el cartílago. Bajo condiciones estrictas de laboratorio,
esta teoría lineal bifásica permite una descripción bastante exacta de los comportamientos de
creep compresivo y tensión-relajación de este tejido243,246. Sin embargo, estos simples postula-
dos no son válidos para describir la anisotropía del cartílago articular. Si el material se somete
a grandes cargas o deformaciones o aplicaciones de carga rápidas, se producen efectos de
deformación no lineales, precisándose teorías más avanzadas144,184,245.

Tensión, compresión y cizallamiento

Las pruebas de carga uniaxial y de deformación uniaxial son utilizados frecuentemente para
determinar la respuesta mecánica de un material. En estos experimentos las cargas o deforma-
ciones se aplican en una sola dirección. En general, un experimento con carga uniaxial origina

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deformaciones multiaxiales, y un experimento con deformación uniaxial origina tensiones multi-
axiales en el tejido.

Experimentos de tensión uniaxial

En un experimento de tensión uniaxial se emplea un material cilíndrico de área transversal co-

nocida (A), que es colocado en un dispositivo en el cual se somete a una tracción o compre-
sión (P) que actúa sobre un eje. La tensión uniaxial σ que aparece en el material es P/A. Con
el tiempo, el material se elonga o constriñe siguiendo la dirección de la fuerza aplicada. La elon-
gación λ(t)=L(t)/L0 se mide durante la actuación de la fuerza tensil. La deformación tensil ε se
calcula por la relación ε =(L- L 0)/ L0.
Para los materiales linealmente elásticos, el módulo de Young E viene dado por la expresión:
(P/A)
E= σ/ε =
(L- L0)/ L0

Para todos los materiales, la tracción ocasiona una contracción transversal, mientras que la
compresión origina una expansión transversal. El índice de Poisson ν se emplea como una
medida de la deformación transversal (εd) relativa a la deformación axial y está definida como:

(t-t 0)t0
ν= - εd /ε = -
(L- L 0)/ L0

En esta expresión, t es el grosor (transversal) tras la deformación y t0 es el grosor original.

Para los materiales isotrópicos, el índice de Poisson oscila entre 0 y 0.5. Un índice de Poisson
de 0.5 implica que el material es incompresible, mientras que un valor 0 corresponde a la máxi-
ma compresibilidad.
Experimentos de compresión confinada

En estos experimentos, la deformación se produce en una sola dirección. Esto se consigue

limitando la expansión del material introduciéndolo en una cámara de confinamiento. La pared
de esta cámara ejerce una fuerza de compresión sobre la superficie lateral del cilindro de mate-
rial. Por lo tanto, el experimento de compresión confinada es realmente un experimento de ten-
sión multiaxial. La fuerza que actúa lateralmente aumenta el módulo compresivo. Este módulo
es conocido como el módulo compresivo agregado. Para los materiales isotrópicos, el módulo
de Young, el índice de Poisson y el módulo agregado (HA) están relacionados por la fórmula:

HA = (1-ν)/(1+ν)(1-2ν)

Experimentos de cizallamiento

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Emplean la torsión para determinar las propiedades de cizallamiento de un material. La torsión
de un cilindro de material homogéneo origina un estado puro de cizallamiento en el material, que
no experimenta cambios de volumen. La deformación a cizallamiento γ está relacionada con el
ángulo total de torsión θ, con el grosor h y con el radio a de la sección transversal del cilindro
según la fórmula:

γ = θa/h

La tensión a cizallamiento τ en una porción circunferencial del material está determinada por la
fuerza de torsión T según la expresión τ = Ta/I p, donde Ip es el momento de inercia dado por
πa4/2.
Estos parámetros pueden ser utilizados para calcular el módulo µ de cizallamiento del material
como:

µ= τ/γ = Th/ I p

Propiedades materiales de la matriz extracelular del cartílago

Los coeficientes materiales empleados más comúnmente para describir las propiedades intrín-
secas de la matriz sólida poro-permeable del cartílago son el módulo de Young, el módulo
compresivo agregado, módulo de cizallamiento y el índice de Poisson. Los experimentos utili-
zados para determinar estos coeficientes son:
a) Medidas del equilibrio de creep o de tensión-relajación en compresión o indentación confi-
nada.
b) Experimentos tensiles con deformación lenta constante.
c) Experimentos de cizallamiento con deformaciones a cizallamiento infinitesimales.
La elección de uno u otro experimento depende de la forma, tamaño y cantidad de tejido dis-
ponible para el estudio y de los objetivos de éste.

Propiedades tensiles de la matriz sólida

a) Medidas de equilibrio tensil

El módulo tensil de la matriz cartilaginosa se determina empleando los datos de equilibrio de un

experimento tensil de tensión-relajación. Para el cartílago normal, la relación de equilibrio ten-
sión-deformación es lineal para deformaciones de hasta el 15%, a partir de las cuales se de-
termina el módulo de equilibrio tensil. Los valores de éste módulo oscilan desde menos de 1
MPa (MegaPascal) hasta más de 10 MPa dependiendo del tipo de cartílago (humano, canino,
bovino, de conejo, etc.), edad del animal, tipo de articulación, localización del cartílago dentro

42
de la articulación, profundidad de la muestra respecto de la superficie articular, composición
bioquímica y estructura molecular, y estado de degeneración del tejido cartilaginoso.
En general, se obtienen las siguientes observaciones de este tipo de experimento:

1- El módulo tensil del cartílago de la superficie es mayor que el de la profundidad.

2- El módulo tensil de los especímenes alineados paralelamente a la superficie es mayor que
el de los alineados perpendicularmente.
3- El módulo tensil del cartílago normal es mayor que el del cartílago fibrilado o artrósico.
4- El módulo tensil no se ve afectado por la cantidad de proteoglicanos.

La primera observación es consistente con la idea de que la superficie del cartílago es rica en
colágeno, la segunda con la existencia de una alineación de las fibras de colágeno en la su-
perficie del cartílago, la última indica que la unión del colágeno con los proteoglicanos no es
covalente.

b) Medidas tensiles con deformación constante.

Cuando una banda de cartílago se somete a tracción bajo un índice de deformación constante,
el comportamiento tensión-deformación no es lineal (Figura 9).

Carga tensil σ

Deformación ε (∆L/L0)

Figura 9: Curva de tensión-deformación del cartílago articular en un experimento bajo carga uniaxial.

La zona curva inicial de la gráfica se debe a la rectificación de la estructura helicoidal del colá-
geno; la región lineal subsiguiente se debe a la elongación o estiramiento de las fibras dis-
puestas paralelamente entre si. La proporcionalidad constante en la porción lineal de la curva
de deformación da el módulo tensil del espécimen y refleja la rigidez de las fibras de colágeno
al ser sometidas a tensión uniaxial. El valor del módulo tensil oscila entre 5 y 50 MPa depen-
diendo de la profundidad, localización, orientación, plano de sección, superficie de fibrilación y
cambios de composición de la muestra, de forma que las muestras procedentes de zonas su-

43
perficiales del cartílago articular muestran una mayor rigidez que las muestras de las zonas
medias y profundas debido a la concentración y orientación de las fibras de colágeno. Más allá
de la región lineal, las fibras de colágeno sufren fractura.
Los datos no lineales carga-deformación pueden ser descritos por una relación exponencial de
dos parámetros (A, B):

σ = A(exp(Bε) - 1)

La derivada de esta expresión se llama módulo tangente, el cual es directamente proporcional

a la carga:

dσ /dε = Bσ + C

Esto muestra que el aumento de rigidez en el espécimen es directamente proporcional a la car-

ga aplicada. Como explicación a este incremento de la rigidez se ha propuesto el concepto de
reclutamiento. A medida que aumenta la tensión, y un mayor número de fibras helicoidales se
rectifican, aumenta también el número de fibras que ofrecen resistencia a la carga aplicada,
resultando en un incremento de la rigidez tensil.
El módulo tangente (dσ /dε) es proporcional al factor B, y C es el producto AB y representa el
módulo tangente cuando la carga tensil (σ) es 0.

Propiedades compresivas de la matriz sólida

Las propiedades compresivas de la matriz sólida han sido estudiadas mediante experimentos
de compresión confinada y de indentación12,77,78,134,205,241,243,245,246.
En los experimentos de compresión confinada se coloca un espécimen constituido por un cilin-
dro osteocartilaginoso en una cámara de confinamiento de forma que, idealmente, se impide la
expansión lateral del cartílago. Se aplica entonces una carga compresiva constante produ-
ciéndose una deformación o creep del cartílago a medida que el fluido exuda fuera del tejido.
El módulo agregado se determina en el momento de equilibrio del creep. Al igual que en tensión,
para cargas pequeñas el tejido cartilaginoso muestra una relación lineal carga-deformación. El
módulo agregado se correlaciona inversamente con el contenido en agua y directamente con el
contenido en proteoglicanos según el porcentaje de éstos por el peso en seco del tejido. No
existe correlación entre la rigidez a compresión y el contenido en colágeno, ello sugiere por lo
tanto que los proteoglicanos son los responsables de ésta. Esta afirmación se correlaciona con
la observación realizada por diversos autores de que las regiones articulares sometidas a ma-
yor carga son más rígidas en compresión1,42 y presentan un mayor contenido en proteoglica-
nos3,168.

Propiedades a cizallamiento de la matriz sólida

44
Las propiedades viscoelásticas intrínsecas de la matriz sólida del cartílago pueden ser deter-
minadas en un experimento puro de cizallamiento bajo condiciones de pequeñas deformacio-
nes. En estas condiciones no se producen cambios volumétricos ni de presiones hidrodinámi-
cas en el tejido, por lo tanto, no puede desarrollarse ningún tipo de flujo intersticial136,303,336,384. El
comportamiento viscoelástico independiente del flujo ha sido medido bajo estas dos condicio-
nes para caracterizar los comportamientos de stress-relajación y cizalladura dinámica oscilato-
ria.
Para realizar este tipo de experimento se somete a un espécimen de morfología circular a una
deformación torsional. La respuesta mecánica del cartílago frente a un súbito cambio de des-
plazamiento angular es un aumento instantáneo del stress a cizallamiento seguido de un rápi-
do decremento progresivo hasta que se alcanza un estado de equilibrio. Esta respuesta
stress-relajación es la manifestación básica del comportamiento viscoelástico de la matriz sóli-
da sometida a cizallamiento. La relación carga-deformación en experimentos puros de cizalla-
miento es lineal.
Los experimentos de cizallamiento puro han sido también utilizados para determinar las pro-
piedades viscoelásticas dinámicas de la matriz sólida colágeno-proteoglicanos. En este expe-
rimento, el espécimen se somete a una deformación torsional sinusoidal estable de pequeña
amplitud a lo largo de un rango de frecuencias303,384. Se aplica un desplazamiento angular sinu-
soidal θ = θ0 exp(iωt) que origina una respuesta de torsión T = T0 exp(iωt + δ), donde ω es la
frecuencia circular en radianes por segundo y δ es el ángulo de fase entre el desplazamiento
sinusoidal aplicado y la torsión producida. El módulo de cizallamiento dinámico se obtiene de la
expresión

G* = G' + i G'' = (T0 h / Ip θ 0) (cosδ + i sinδ)

i es la raíz cuadrada de -1. G' es el módulo de almacenamiento, proporcional a la energía de

deformación elásticamente almacenada. G´´ es el módulo de pérdida, proporcional a la energía
de deformación disipada en el material por cada oscilación periódica.
La magnitud del módulo de cizallamiento refleja la rigidez del tejido frente al cizallamiento. El
ángulo de fase caracteriza la disipación de energía relativa a la energía almacenada en el teji-
do. Los valores del módulo de cizallamiento dinámico oscilan entre 0.2 y 2.5 MPa. Un valor
δ de 0º representa un material puramente elástico, y un valor δ de 90º aparece en un material
puramente viscoso. Por lo tanto, el valor de δ en un material viscoelástico oscila entre 0º y 90º.
El entramado de colágeno desempeña un importante papel en la rigidez a cizallamiento y alma-
cenamiento de energía en el cartílago. La tensión en el colágeno actúa incrementando la rigidez
a cizallamiento de la matriz sólida. Por otra parte, el cambio en el contenido de colágeno no
afecta significativamente a la disipación de energía dentro del tejido. La capacidad del colágeno
para resistir la tensión proporciona la fuerza de la matriz sólida bajo cizallamiento, y la disipa-
ción de energía en las fibrillas de colágeno es mínima cuando se someten a tracción. Los va-
lores de δ para el cartílago articular son mucho más bajos que aquellos de las soluciones de
redes de proteoglicanos puros concentrados, lo que indica que la matriz sólida colágeno-

45
proteoglicanos es más elástica y menos disipable que las soluciones concentradas de proteo-
glicanos puros y, a su vez, más viscoelástica y más disipable que el colágeno puro. Por otra
parte, el módulo de cizallamiento dinámico (G*) indica que la matriz proteoglicanos-colágeno es
mucho más rígida que las redes de proteoglicanos-proteoglicanos en solución pura concentra-
da. Estas diferencias llevan a la conclusión de que las redes proteoglicano-proteoglicano aña-
den poco a la rigidez y elasticidad del cartílago articular y las propiedades de rigidez y disipa-
ción de energía del cartílago en cizallamiento son proporcionadas por la red de colágeno-
proteoglicanos presente en el tejido. La capacidad de los proteoglicanos para formar redes
participa en el mantenimiento de la forma espacial de la red de colágeno en la matriz extracelu-
lar y no en proporcionar la rigidez del tejido en cizallamiento.

Propiedades viscoelásticas bifásicas del cartílago articular

Permeabilidad del cartílago dependiente de la deformación

Los estudios de permeabilidad han demostrado que el agua fluye a través del cartílago articu-
lar cuando se aplica un gradiente de presión. En un experimento simple, un espécimen de es-
pesor h se somete a un gradiente de presión (∆P/h). La tasa de descarga de volumen Q a
través de un área de permeación A está relacionada con el coeficiente de permeabilidad hidráu-
lica k por la ley de Darcy:

Q = k A (∆P/h)

La velocidad de permeación V se relaciona con Q por la expresión V = Q/Aφf , donde φf es la

porosidad del tejido y se define como el índice de volumen de líquido intersticial Vf dividido por
el volumen total de tejido V T . El coeficiente k oscila entre 10-15 y 10 -16 m4/Ns. El coeficiente de
arrastre de la difusión K está inversamente relacionado con el coeficiente k y está dado por la
ecuación K = (φf ) 2/k. Debido a que la porosidad del cartílago oscila entre 0.65 y 0.80, K oscila
entre 1014 y 1015 Ns/ m4. Por lo tanto, las fuerzas de rozamiento ejercidas por el flujo de líquido
intersticial a través de la matriz sólida poro-permeable son altas, y, a su vez, se requieren
presiones muy altas para desplazar el agua a través del cartílago.
El agua fluye a través de la matriz sólida poro-permeable al comprimirse el tejido. La carga
compresiva hace que se compacte la matriz sólida elevando la presión en el intersticio y for-
zando al líquido a salir del tejido. El flujo de líquido hacia el exterior está compensado por la
fuerza de arrastre del mismo. La carga se comparte por la fase líquida, que origina una presión
hidrodinámica, y por la fase sólida (soporte de carga por la matriz sólida). Este mecanismo está
determinado por los índices volumétricos del tejido (porosidad y solidez) y por las tasas de
carga y el tipo de carga (compresión, tensión y rozamiento). La capacidad de carga de cada
una de las fases está determinada por el equilibrio entre las fuerzas friccionales de arrastre y
las fuerzas elásticas en cada punto del tejido.
La permeabilidad del cartílago disminuye de forma no lineal con la compresión (Figura 10)

46
 Permeabilidad

Carga compresiva

Figura 10: La permeabilidad del cartílago articular muestra dependencia no lineal del esfuerzo.

Este efecto no lineal dependiente de la deformación desempeña un importante papel en la

regulación de las respuestas transitorias a compresión del cartílago, ya que favorece la presu-
rización del líquido intersticial para el soporte de la carga, y la disipación de energía, al tiempo
que evita la salida rápida y excesiva del fluido tisular por compresión. Las razones para este
efecto no lineal son dos: 1) al comprimirse el tejido se reduce el contenido de agua y la porosi-
dad, y 2) aumenta la densidad de las cargas negativas sobre los proteoglicanos en el intersti-
cio. Las fuerzas de fricción ejercidas por el fluido intersticial al desplazarse a través de la matriz
sólida poro-permeable causan una compactación de ésta144,185 en un fenómeno conocido como
"compactación de la matriz inducida por el flujo". Para el cartílago, la permeabilidad depende
enormemente de las presiones aplicadas y de la deformación por compresión. Estas observa-
ciones experimentales indican que una reducción en las dimensiones del cartílago por deforma-
ción conduce a una reducción en el contenido fluido, así como de la porosidad y de la permea-
bilidad de la matriz. La permeabilidad disminuye en forma no lineal con la compresión.
El cartílago articular es viscoelástico, es decir, muestra una respuesta dependiente del tiempo
cuando se somete a deformación constante o a una carga constante. Al aplicar una compresión
constante, la deformación aumenta con el tiempo hasta alcanzar un valor de equilibrio. Al apli-
carse una deformación constante por tracción, la tensión aumenta hasta un máximo, aparecien-
do después una fase de relajación que conduce a un valor de equilibrio. Los mecanismos res-
ponsables de este comportamiento viscoelástico son dos: mecanismo independiente del flujo
y mecanismo dependiente del flujo.

Propiedades viscoelásticas del cartílago articular dependientes del flujo

El mecanismo responsable de la viscoelasticidad del cartílago dependiente del flujo depende

del movimiento del fluido intersticial y de la presurización de éste. La presión del líquido intersti-
cial se genera en el cartílago durante la carga, y se combina con la compresión de la matriz
para soportar la carga aplicada. Sin embargo, al ser sometido a una carga constante y conti-

47
nuar la deformación, el soporte de carga se transfiere progresivamente desde la fase líquida a
la fase sólida colágeno-proteoglicanos al disiparse la presión del líquido. Este esfuerzo de
equilibrio compresivo está linealmente relacionado con la carga aplicada mediante una cons-
tante de proporcionalidad denominada módulo compresivo, cuyo valor oscila entre 0.4 y 1.5
MPa.

Propiedades viscoelásticas del cartílago independientes del flujo

Vienen determinadas por la arquitectura del entramado de colágeno. El estiramiento de estas

fibras y el rozamiento de las moléculas de proteoglicanos proporcionan al cartílago su res-
puesta de carga-esfuerzo de rozamiento. Bajo condiciones de rozamiento puro, no se produce
flujo intersticial al no aparecer cambios volumétricos ni de presión dentro del tejido. Para deter-
minar estas propiedades viscoelásticas independientes del flujo se emplean experimentos
dinámicos de cizallamiento puro, como ya se ha descrito anteriormente, determinándose la
magnitud del módulo de cizallamiento dinámico.

Mecanismos bifásicos de fluencia (creep) y de stress-relajación

El mecanismo físico dominante que afecta a las propiedades viscoelásticas cronodependientes

del cartílago es el roce friccional debido al flujo de fluido intersticial a través de la matriz sólida
poroso-permeable. El creep compresivo transitorio o respuesta a fluencia del cartílago articular
y los comportamientos de stress-relajación son propiedades tisulares dependientes del flujo, y
son descritas empleando la teoría bifásica.

a) Experimentos de creep en compresión confinada

Los comportamientos de creep y de stress-relajación del cartílago resultan del balance de car-
gas compartidas por la fuerza friccional ejercida por el flujo de fluido intersticial, y por la matriz
sólida. Incluso para pequeñas velocidades de flujo, las fuerzas friccionales resultantes son
muy altas. Por ello, las fuerzas de rozamiento o arrastre asociadas al flujo de líquido intersticial
parecen constituir el mecanismo más importante en el soporte de cargas por el cartílago articu-
lar.
El comportamiento de creep compresivo del cartílago articular ha sido estudiado mediante ex-
perimentos de compresión confinada12,144,241,243,292. En estos experimentos se somete un cilindro
de cartílago a una compresión contra un filtro rígido poro-permeable en condiciones de presión
atmosférica, permitiéndose libre exudación de fluido a partir del tejido. La carga se aplica súbita
y constantemente de forma que la exudación de líquido a partir del tejido comienza inmediata-
mente. La carga se mantiene aplicada durante toda la duración del experimento. A medida que
el líquido escapa del tejido se produce el fenómeno de deformación por creep compresivo. El
grado de creep es controlado por la exudación de líquido, y por lo tanto, por la permeabilidad
del tejido. Al aplicar una carga al material de forma instantánea y constante, la deformación a

48
compresión aumenta de forma continua hasta que se alcanza una meseta o valor asintótico
(Fig. 8). El fluido intersticial se ve exprimido a una velocidad elevada, de forma controlada por
la permeabilidad instantánea del tejido, y finalmente se alcanza una deformación de equilibrio y
no se produce ya más exudación de fluido.

Desplazamiento
por fluencia

Desplazamiento de equilíbrio

Tiempo

Figura 11: Desplazamiento por fluencia (creep) de la superficie del cartílago articular a medida que se produce
exudación de fluidos.

En experimentos de compresión confinada, la deformación de la matriz y el movimiento del

líquido ocurren sólo en una dirección axial. Si se aplica la formulación lineal bifásica para el car-
tílago241, el principio de conservación de masas origina una relación explícita entre la velocidad
de exudación de líquido vf (z, t) y la velocidad de creep líquido vs (z,t) que viene dada por la
ecuación:

φs v s (0,t) = - φf v f (0,t)
donde z = 0 define la posición de la superficie articular. El signo negativo indica compresión de
la matriz sólida que da lugar a la exudación de líquido. A partir de esta expresión se obtiene
que el creep alcanza el equilibrio cuando cesa la exudación de líquido. Por lo tanto, en el mo-
mento de equilibrio la carga aplicada es totalmente soportada por la matriz sólida. De acuerdo
con la ecuación constitutiva de la teoría bifásica, la carga total o stress σ T que actúa sobre el
tejido viene dada por la expresión

σT = σs + σf

siendo σ s la carga que actúa sobre la matriz sólida elástica de colágeno-proteoglicanos y σ f la

carga que actúa en el líquido intersticial.
La fuerza de arrastre friccional viene determinada por la ecuación:

f = K (vs - v f )

49
Empleando estos conceptos fundamentales, Mow y colaboradores describieron los comporta-
mientos de carga-relajación y de creep241.
Para el creep, la formulación analítica para el desplazamiento de la superficie u(0,t) en la direc-
ción axial es la siguiente:

u(0,t) / h = (F0 / HA) { 1- 2 Ε (exp[ - (n + 1/2)2 π2 HA kt/h2]) / (n+1/2)2 π2}

Donde h es el grosor del espécimen, F0 es la carga compresiva aplicada y HA es el módulo

agregado. Según esta ecuación, en un tiempo t = 0, el desplazamiento de la superficie u(0,0)
es igual a 0. Por lo tanto, no existe deslizamiento instantáneo de la superficie del cartílago bajo
condiciones de compresión confinada. Físicamente, esto ocurre porque el flujo de fluido a tra-
vés del intersticio no puede ocurrir instantáneamente debido al arrastre friccional. A medida que
el tiempo aumenta el cartílago alcanza una situación de deformación de equilibrio.
Los experimentos de stress-relajación compresivos se realizan mediante el mismo montaje que
los de creep uniaxial confinado. En estos experimentos se impone una función de desplaza-
miento u(0,t) a la superficie del espécimen a través del filtro rígido poro-permeable. Durante la
fase de rampa (fig. 9), el tejido es comprimido de forma continua. Aparece exudación de líquido
a través de la superficie. En esta fase, debido a las elevadas fuerzas de arrastre friccional, se
necesitan grandes fuerzas para comprimir el tejido. Durante la fase de relajación, la deformación
compresiva se mantiene constante, y por lo tanto, no existe exudación de líquido. La fuerza
compresiva en la superficie decae con el tiempo a medida que la matriz se compacta hasta
alcanzar un estado de equilibrio.

Stress

Equilíbrio de carga

Tiempo

Figura 12: Respuesta de stress durante la fase de compresión en un experimento de stress-relajación.

Durante los procesos de creep y de stress-relajación se desarrolla una deformación compresi-

va no homogénea en la matriz sólida en la que la superficie del tejido experimenta la mayor
compactación. Este hecho tiene tres implicaciones importantes: a) la permeabilidad en la su-
perficie se reduce significativamente debido al efecto de la permeabilidad dependiente de la

50
deformación, b) la fuerza de arrastre friccional debida a la exudación de líquido es mayor en la
superficie del tejido, y c) la deformación nominal obtenida en un experimento no da información
exacta de las deformaciones compresivas desarrolladas en el interior del tejido. A medida que
las zonas compactadas se aproximan a la profundidad del tejido los procesos de creep y de
stress-relajación cesan obteniéndose un estado de equilibrio.

b) Experimentos de creep por indentación

El experimento de indentación es el método más empleado para el estudio de las propiedades

mecánicas del cartílago articular6,56,80,139,141,148,168,170,171,246,280,281,333,334. En estos experimentos, el tejido
es comprimido por un indentador rígido circular de radio r. Las ventajas de este tipo de prueba
sobre los experimentos tensiles y de compresión confinada son: a) no requiere preparación
específica del espécimen, b) se realiza un análisis de las propiedades mecánicas del cartílago
in situ, es decir, sobre el hueso, en condiciones que se asemejan a las fisiológicas y c) permite
analizar la variación de las propiedades del cartílago en los distintos puntos de la superficie
articular13,141,170,171 sin afectar la ultraestructura del tejido.
La formulación matemática para el modelo de experimentación por indentación es muy compleja
debido a las deformaciones multidimensionales que aparecen en la configuración cartílago so-
bre hueso y a la naturaleza bifásica del tejido205,246 . Debido a ello, varios autores han desarro-
llado modelos elásticos para analizar los datos experimentales sin necesidad de tener en
cuenta el movimiento del fluido intersticial en el tejido136,139,170,333,334. Como los modelos elásti-
cos no pueden predecir la conducta cronodependiente del cartílago, no pueden describir, del
mismo modo, los comportamientos de creep y stress-relajación de éste. Varios autores han
introducido el empleo del módulo elástico determinado en un tiempo específico170,171 .

Tumefacción del cartílago articular

Mecanismo de tumefacción: Cambio de hidratación y dimensiones

La tumefacción se define como la capacidad de un material para ganar o perder peso cuando
se sumerge en una solución. Este aumento de volumen ocurre como consecuencia de la natu-
raleza física o química del material. En el cartílago, los agregados de proteoglicanos son inmo-
vilizados y retenidos en la red de colágeno. Contienen un gran número de grupos cargados
negativamente (SO3- y COO -) a lo largo de las cadenas de glucosamínglicanos. Estos grupos
están espaciados de 10 a 15 Amstrongs. La densidad de estas cargas se denomina densidad
de carga fija. Para el cartílago normal, la densidad de carga fija oscila entre 0.04 y 0.18 mEq/g
de peso húmedo a pH fisiológico212,213,215. Cada carga negativa requiere un anión en su proxi-
midad para mantener la neutralidad eléctrica. Por lo tanto, la concentración iónica total dentro del
tejido es mucho mayor que la concentración iónica en la solución externa. Este disbalance ióni-
co da lugar a la aparición de una presión en el líquido intersticial que es mayor que la presión
ambiental en el líquido externo. Esta es conocida como la presión osmótica de Donnan (π) y es

51
una de las causas de la tumefacción del cartílago articular. El grado de aumento de volumen
está limitado por la tensión generada en la matriz sólida para resistir su expansión. Debido a
que los grupos con cargas de la matriz sólida de colágeno-proteoglicanos están muy cercanos
entre sí, las fuerzas de repulsión eléctrica generan una fuerza de expansión química Tc que
también causa aumento de volumen. Por lo tanto, en el equilibrio, la presión total de aumento
de volumen en el cartílago viene dada por:

Ps = π + Tc

Cuando el cartílago está bañado en una solución hipertónica, la presión de Donnan disminuye,
haciendo que el tejido se contraiga y pierda agua. Por el contrario, cuando la solución externa
es hipotónica, el tejido se hincha y gana agua77,78,244,251.
Para el cartílago normal en solución salina fisiológica se ha calculado que la presión total de
aumento de volumen Ps varía entre 0.1 y 0.25 MPa y se estima que la presión osmótica de
Donnan contribuye hasta en el 50% de ella. La contribución de la presión total de aumento de
volumen al soporte de cargas depende de la cuantía de la carga aplicada. Para cargas ligeras,
puede contribuir significativamente, pero para tejidos con cargas elevadas y dinámicas en las
que domina la presurización del líquido intersticial la contribución es poco valorable. Maroudas
y cols. 211,212,213,214 fueron los primeros en proporcionar datos significativos de los cambios en
la hidratación tisular y en la concentración iónica intersticial provocados por los cambios en la
solución externa mediante métodos basados en el peso del espécimen. Más tarde, Myers y
cols.251 midieron la tendencia del cartílago a variar sus dimensiones con los cambios en la solu-
ción externa. Los resultados de estos estudios dimensionales de tumefacción mostraron que la
tumefacción del cartílago es anisotrópica y no homogénea y que la contracción ión-inducida en
el cartílago varía linealmente con la concentración iónica en la solución externa. Este resultado
es descrito por la relación:

εs = - αc c*

donde αc es el coeficiente de contracción química, εs es la contracción ión-inducida y c* repre-

senta la concentración iónica del líquido externo.

Equilibrio de Donnan, distribución iónica y presión osmótica

Cuando un tejido se sumerge en agua desionizada, la concentración total de cationes interna

(cF ) es igual a la densidad de carga fija. Si el tejido se baña en una solución externa con una
concentración iónica c*, la concentración iónica total interna es determinada por la ecuación de
equilibrio iónico de Donnan:

c(c + cF ) = (c*) 2

52
Esta ecuación fue desarrollada por Donnan71 en 1924 y rige a concentración iónica en una so-
lución polielectrolítica ideal, si bien ha sido ampliamente empleada para el cartílago articular.

Teoría trifásica de tumefacción

Se ha desarrollado una teoría trifásica para explicar los efectos de tumefacción ión-inducida y
de deformación bifásica3,186,187 . Esta teoría se basa en comprimir una fase iónica miscible con
dos fases inmiscibles, una sólida y otra líquida, y mediante ella se describen: a) todos los
efectos viscoelásticos, b) las distribuciones iónicas de equilibrio de Donnan, c) el efecto de
tumefacción dimensional, d) la presión osmótica de Donnan y e) la cinética de la tumefacción.
Los estudios experimentales se realizan bajo compresión confinada, compresión no confinada
o en condiciones libres (sin carga y sin confinamiento). Bajo condiciones de compresión confi-
nada, la teoría trifásica predice que el stress axial total σ T tiene tres componentes:

σT = σs + σc + π

donde σ s es el stress en la matriz sólida elástica debido a la compresión uniaxial realizada, σ c

es el stress debido a la expansión química εs resultante de la repulsión eléctrica entre cargas
que depende de cF y c, y π es la presión osmótica de Donnan.
A partir de los datos conocidos de módulo agregado (HA = 1.0 MPa), datos de expansión quí-
mica (cF = 0.1 y φF = 1.0) y asumiendo una solución externa de cloruro sódico con una concen-
tración iónica de 0.15 M, la respuesta de equilibrio del cartílago frente a cargas compresivas
crecientes es la siguiente:

Carga

σs

Ps

Deformación axial compresiva

Figura 13: Curvas de carga-deformación, presión total de tumefacción y presión osmótica de Donnan en un expe-
rimento trifásico.

La presión total de tumefacción viene definida por:

53
 Ps = σ c + π

La contribución de los tres mecanismos a la rigidez del cartílago (pendiente de la curva) puede
ser calculada a partir de los resultados de esta relación carga-deformación, obteniéndose que
la mayor parte de la rigidez a compresión se deriva de la matriz sólida elástica. La presión os-
mótica de Donnan y el stress debido a la expansión química contribuyen en proporciones
aproximadamente iguales a la rigidez total, pero de una forma mucho menos significativa.

Propiedades compresivas a corto plazo del cartílago articular

Los proteoglicanos generan una presión de tumefacción que introduce agua en el cartílago
hasta que las fuerzas tensiles en las fibrillas de colágeno compensan esta presión215. Si una
fuerza compresiva es aplicada de repente a la superficie del cartílago se produce un rápido
cambio de forma en éste a volumen constante. La presión hidrostática del agua en la matriz
cartilaginosa aumenta causando un flujo de líquido hasta que se alcanza un nuevo equilibrio
cuando la fuerza aplicada es contrarrestada por la nueva presión de tumefacción y las nuevas
fuerzas tensiles en las fibras de colágeno. La deformación a volumen constante representa las
propiedades elásticas del tejido, mientras que la deformación resultante del flujo de líquido re-
presenta el comportamiento viscoso. Es imposible separar estas dos fases a partir de la res-
puesta obtenida en un experimento de compresión simple, porque la respuesta elástica ocurre
rápidamente y es difícil determinar con aceptable exactitud el punto en el que comienza el flujo
líquido.
El cartílago articular está sujeto principalmente a fuerzas de compresión que son aplicadas
rápida y repetitivamente. La respuesta del cartílago a la carga dinámica depende de las pro-
piedades viscoelásticas a corto plazo o inmediatas y es, por tanto, importante determinar di-
chas propiedades.
Las investigaciones sobre las propiedades del cartílago a compresión han empleado condicio-
nes estáticas12,136,170,171 u oscilaciones dinámicas forzadas99,354 . En estos estudios, la respuesta
a corto plazo del tejido fue determinada en parte por las características dinámicas del aparato
empleado. Esta limitación fue reconocida por Woo381 al hallar que la rigidez elástica del cartílago
articular continuaba aumentando frente a tasas de carga muy altas, siendo limitada su medida
en última instancia por la respuesta del equipo de medida.
Los trabajos de Woo381 y de Coletti 56 mostraron que al aplicar una carga a compresión de for-
ma rápida, el cartílago mostraba una respuesta oscilatoria transitoria que decaía hacia un
creep de equilibrio tras un período de tiempo menor de un segundo. Esta observación sugirió a
Bader y Kempson que la respuesta inicial oscilatoria transitoria del cartílago podría ser em-
pleada para separar la rigidez elástica de la amortiguación viscosa en el tejido. Para analizar la
respuesta transitoria asumieron que las propiedades viscoelásticas a corto plazo del cartílago
articular podrían ser representadas mediante un modelo en el que las fuerzas elásticas fueran
linealmente proporcionales a la deformación compresiva y las fuerzas viscosas fueran lineal-
mente proporcionales a la relación de deformación compresiva, permitiendo determinar separa-

54
damente los elementos elásticos y viscosos de la respuesta del tejido. De este modo, dise-
ñaron un experimento15 en el cual, mediante el empleo de un sistema de compresión uniaxial,
obtuvieron los coeficientes de rigidez elástica y de amortiguación viscosa del cartílago articular
humano.
En resumen, el cartílago articular es un tejido blando hidratado especializado que posee una
composición bioquímica, conformación molecular y ultraestructura específicas Sus propieda-
des biomecánicas dependen de su composición bioquímica y de su arquitectura, exhibiendo
propiedades mecánicas bifásicas siendo la fuerza de arrastre friccional debida al flujo de fluido
intersticial el factor dominante que controla el creep viscoelástico compresivo y las conductas
de stress-relajación. El módulo agregado y la permeabilidad del cartílago articular normal son
del orden de 1.0 MPa y 1 a 10 x 10-15 m4/Ns respectivamente. Existen variaciones significati-
vas de estas propiedades materiales dependiendo de la articulación y de la localización del
tejido dentro de cada articulación, así como en dependencia de la especie. Estas diferencias
tienen importantes implicaciones en la forma en la que las cargas se soportan por el cartílago.
La permeabilidad es dependiente de la deformación, disminuyendo con la deformación por
compresión. Este efecto permite restringir la salida de líquido del tejido cuando hay compresión
prolongada.
El cartílago tiene propiedades anisotrópicas y no homogéneas. Las propiedades tensiles in-
trínsecas de la matriz sólida de colágeno-proteoglicanos son no lineales y las propiedades a
cizallamiento son viscoelásticas. La magnitud del módulo de cizallamiento es de 1.0 MPa. La
disipación viscoelástica en cizallamiento es baja, siendo el ángulo de fase de aproximada-
mente 15º. Estas propiedades viscoelásticas a cizallamiento parecen ser de escasa significa-
ción a no ser que la permeabilidad de la matriz sea alta y los efectos de las fuerzas de arrastre
friccional sean mínimos. El índice de Poisson de la matriz sólida del cartílago puede variar entre
0 y 0.4.
La presión de equilibrio de tumefacción de Donnan se debe a la diferencia entre la concentra-
ción iónica total en el intersticio y la concentración iónica en la solución externa. La concentra-
ción iónica en el intersticio depende de la densidad de carga fija de los grupos cargados nega-
tivamente en los proteoglicanos y de la concentración iónica externa. La presión total de tu-
mefacción ejercida por la expansión química y por la presión osmótica de Donnan contribuye a
la rigidez total del cartílago articular, a pesar de que esta contribución es pequeña en compara-
ción con la del módulo agregado compresivo de la matriz sólida.
Las propiedades compresivas a corto plazo del cartílago articular permiten caracterizar el com-
portamiento viscoelástico de éste a partir del análisis de la respuesta oscilatoria transitoria
frente a la aplicación súbita de una carga a compresión.

Respuesta del cartílago articular frente a agresiones mecánicas

55
Existen diversos mecanismos capaces de provocar una alteración de las propiedades histo-
químicas y por lo tanto mecánicas del cartílago. Todos ellos pueden originar una modificación
en la respuesta del cartílago a las solicitaciones mecánicas. La respuesta del tejido condral
frente a las lesiones de carácter físico es variable en dependencia del mecanismo de actuación
33,48,49,89,110,113,133,160,321,348
de éstas

Inmovilización - compresión

Cuando se inmoviliza una articulación o se la somete a una presión constante, se produce un

deterioro del cartílago articular dependiente de la alteración del paso de nutrientes y electrolitos
a través del mismo originada por la afectación de su respuesta viscoelástica. Este deterioro se
produce en tres fases:

• Fase I: Necrosis superficial.

Se traduce por una coloración amarillenta del cartílago, que se torna blando. Los condrocitos
alteran su forma y se agrupan en nidos.
• Fase II:
Hay una pérdida del espesor del cartílago, fundamentalmente de la capa superficial.
• Fase III:
Existe una pérdida completa del grosor, llegando a exponerse el hueso subcondral.

En 1871, Menzel224 realizó un experimento de inmovilización articular para estudiar su repercu-

sión sobre el tejido condral. Siguiendo esta línea, otros autores60,82,123,309,346,355 han empleado
diferentes procedimientos de inmovilización o compresión, mediante yesos o fijadores exter-
nos, y han observado el grado de deterioro del cartílago articular así como la localización de
éste y la aparición de adherencias intraarticulares. La afectación del cartílago cuando se some-
tía a compresión mantenida era mayor en las zonas de aplicación de la fuerza y menor en las
zonas libres. En los experimentos de inmovilización sin embargo, las zonas de contacto arti-
cular presentaban un menor deterioro que las zonas libres. Evans88 realizó un estudio en ratas
a las que sometió primero a un periodo de inmovilización seguido de una fase de movilización,
observando la reversibilidad de las lesiones cartilaginosas cuando el periodo de inmovilización
había sido inferior a treinta días.
El estudio de la ultraestructura del cartílago articular sometido a inmovilización fue realizado por
Roy 304 en 1970. En las zonas libres de contacto observó que los cambios más significativos
se producían en las capas superficial y media, y que su inicio tenía lugar alrededor del décimo
día de inmovilización. Finterbush97 realizó posteriormente un estudio análogo mediante micros-
copía óptica y electrónica de transmisión, observando los cambios prematuros producidos por
la inmovilización.

56
Troyer356, complementó los estudios histológicos previos mediante un estudio histoquímico de
los cambios producidos en el cartílago articular de conejos después de un periodo de uno a
seis días de inmovilización con la rodilla en extensión.
Ohlsen275 investigó el efecto de la administración intraarticular previa de ácido hialurónico en
rodillas de conejo sometidas a inmovilización. El estudio histológico confirmó el deterioro del
cartílago articular después de doce semanas de inmovilización (formación de nidos de condro-
citos, aspecto redondeado de éstos en la capa superficial y disminución de grosor del cartíla-
go). Tras comparar el cartílago de rodillas inmovilizadas y libres, concluyó que la administración
de esta sustancia se muestra ineficaz en la prevención del proceso degenerativo y, por ana-
logía, de los cambios observados en la artrosis.
A partir de los resultados obtenidos en estos estudios, se puede afirmar que la inmovilización
origina cambios degenerativos en las zonas libres de contacto articular, mientras que la com-
presión mantenida los provoca predominantemente en las zonas de mayor contacto.

Impactos repetidos

La aparición de dolores articulares después de traumatismos directos sobre las articulaciones

es motivo habitual de consulta por parte de los pacientes. La ausencia de fractura visible en el
estudio radiológico ha menospreciado en muchos casos la búsqueda de un mecanismo fisio-
patológico que explique esta problemática. Ficat94,95 ha sido uno de los precursores en relacio-
nar el traumatismo por impacto articular con la aparición ulterior de un proceso degenerativo.
El efecto de impactos controlados sobre el cartílago de la rodilla de cadáveres fue analizado
por Repo 299 en 1977 empleando un dispositivo semejante a una guillotina que permitía regular
la velocidad e intensidad del impacto, Los condrocitos fueron marcados con prolina tritiada para
estudio autorradiográfico, microscopía óptica y microscopía electrónica de barrido. Cuando los
impactos eran del 10% en tensión, los condrocitos no presentaban lesiones, mientras que
cuando eran del 40% se producía muerte celular y alteración de la estructura del colágeno.
Donohue72 realizó una experiencia análoga en rodillas de perro adulto. Seleccionó un peso
inferior al determinado para ocasionar fracturas para provocar una contusión del cartílago y
objetivó en la capa calcificada un incremento de células clonadas e invasión vascular. El estu-
dio ultraestructural reveló la pérdida de la matriz territorial y, con la tinción de rojo rutenio, ob-
servó una disminución del 40% de los proteoglicanos y fibras de colágeno en la matriz interte-
rritorial. En el análisis bioquímico apreció un aumento de agua y de ácido hexurónico hacia la
segunda semana.
Basándose en la teoría de P. Ficat sobre la artrosis postcontusiva, C. Ficat93, Gedeon106, y
Grijalvo117 emplearon un peso variable que dejaban caer desde una altura también variable
para golpear el cartílago de las rodillas de conejo. En el primer experimento, con un periodo de
estudio máximo de un mes, se observó la afectación de la capa superficial (C1) que presen-
taba un aspecto inicialmente necrótico y degenerativo para volverse secundariamente prolife-
rativo. En las otras dos experiencias, con un período más prolongado de seis meses, las fa-

57
ses de degeneración fueron similares, pero a partir del tercer mes aparecían grupos de condro-
citos encapsulados en las capas media superior y media inferior (C2 y C3) que indicaban una
evolución hacia la condroesclerosis.
El efecto repetitivo del traumatismo sobre el cartílago articular ha sido analizado por diferentes
autores. Radin293 sometió las rodillas de conejo a impulsos repetidos de carga durante perio-
dos determinados (1.5 veces el peso del conejo, 40 veces por minuto, 20 a 40 minutos al día
durante 7 a 20 días). Empleó a su vez impulsos atenuados e impulsos interrumpidos y ate-
nuados. En la primera semana objetivó un incremento de la rigidez del hueso del 20%, una
disminución de hexosamina y una menor incorporación de timidina tritiada y de S35O 4, hechos
sugestivos de un proceso degenerativo precoz del cartílago. Cuando los impulsos eran inte-
rrumpidos y atenuados, observó la capacidad del cartílago de volver a la normalidad.
Dekel65 sometió las rodillas de conejo a la acción simultánea de cargas longitudinales (hidrostá-
ticas) y de cizallamiento durante dos semanas provocando una degeneración celular con for-
mación de acúmulos condrocíticos, fibrilación superficial y penetración de vasos desde el hue-
so subcondral. Donohue73 sometió el cartílago articular a un impacto diario, hasta un máximo de
21 días, en rodillas de perro permitiendo después el ejercicio libre de éstos durante una hora
en un carrusel. Los animales fueron marcados con fluorocromo observándose cambios a modo
de fractura-impactación en la capa calcificada y la invasión vascular de ésta. Concluyó de este
estudio que el ejercicio puede ser beneficioso en la prevención de los cambios producidos por
contusión.
En 1992, Tomatsu352 provocó experimentalmente fracturas en el cóndilo externo de la rodilla del
cerdo. Los cóndilos fueron resecados, congelados y descongelados de nuevo para someterlo
a fuerzas de cizallamiento tangenciales a su superficie o a fuerzas de compresión. Según el
grado o velocidad de aplicación de la fuerza obtuvo lesiones abiertas o cerradas y con varia-
ble afectación del cartílago y hueso subcondral.
Por tanto, se puede afirmar que los traumatismos por impacto, simple o repetido, son capaces
de producir, cuando la fuerza es suficiente, una degeneración del cartílago articular que puede
llegar hasta la capa calcificada y el hueso subcondral al igual que se observa en la artrosis, si
bien el movimiento precoz puede tener un efecto reparador.

Lesiones por penetración

Lesiones por penetración superficial

Son aquellas que afectan solo al cartílago, sin llegar al hueso subcondral.
De manera experimental, se han empleado tres procedimientos para producir lesiones superfi-
ciales: escarificación, afeitado y defectos superficiales.

a) Escarificación

58
Consiste en la realización de múltiples cortes en la superficie de cartílago sin penetrar la unión
osteocondral. Las primeras experiencias de este tipo fueron realizadas por Meachim221 en
1963 y Simmons 327 en 1965. El objetivo del primero era reproducir experimentalmente las le-
siones que aparecen en la artrosis, mientras que el segundo estudió el efecto terapéutico del
salicilato sódico sobre estas lesiones.
En el trabajo de Meachim, las lesiones producidas en la rótula y surco intercondíleo eran las
habitualmente observadas en procesos incipientes de artrosis, con disminución de la matriz
interterritorial y fibrilación superficial, incremento de la síntesis de proteoglicanos por los con-
drocitos y aparición de acúmulos de ellos en las zonas profundas. En ningún momento (1 a 34
semanas) las lesiones sobrepasaron el área escarificada y no se manifestaron aspectos pro-
pios de la artrosis avanzada.
Ghadially108, en una experiencia similar, realiza un corte en el cóndilo interno. En unos casos
seguía la dirección principal de las fibras de colágeno, mientras que en otros las cortaba trans-
versalmente. En ambos casos, el estudio ultraestructural no mostró signos de reparación, con
persistencia del surco lesional en el cartílago y sin signos degenerativos evidentes en el cartí-
lago vecino.
La síntesis de glucosamínglicanos y colágeno por parte de los condrocitos pudo ser determi-
nada mediante la incorporación de sulfato radiactivo y de prolina tritiada. Estas técnicas permi-
tieron a Repo 299 y Meachim222 determinar las características del tejido de reparación después
de lacerar y afeitar el cartílago. Si bien se apreció un aumento en la síntesis de ambos, no fue
considerado como contribuyente a un proceso de reparación.
Thompson347 realizó la misma experiencia en rodillas de perro, sometiendo el cartílago de la
rótula y del surco patelar a estudio histológico, bioquímico y enzimático, y observó en la rótula
que las lesiones centrales no curaban, a diferencia de las lesiones periféricas.
Cheung 51 practicó laceraciones superficiales en el cartílago femoral de conejos y observó me-
diante estudio histológico y bioquímico la incapacidad por parte del condrocito de sintetizar
suficiente matriz para poder reparar la lesión transcurridas ocho semanas de la misma. La incu-
bación in vitro del cartílago durante 48 horas sólo detectó colágeno de tipo II.

b) Afeitado

El término "afeitado del cartílago articular" se emplea de forma habitual en la técnica artroscópi-
ca de escisión mediante fresa motorizada de lesiones cartilaginosas propias de la condromala-
cia.
Schmid322, en 1987, observó mediante microscopía electrónica el cartílago articular de pacien-
tes que habían sido sometidos a artroscopia para el tratamiento de síndromes dolorosos ante-
riores de rodilla y en los que se había constatado la existencia de una condromalacia. Los da-
tos obtenidos reflejaron un agravamiento de la lesión con ausencia de reparación del tejido
condral y un aumento de la fibrilación y necrosis celular.

59
En 1991, Kim173 realizó un afeitado de 3 mm del cartílago de la rótula de conejos adolescentes.
Después, un grupo fue sometido a movilización libre intermitente y otro a movilización continua
pasiva inicial seguida de movilización libre intermitente. El estudio histológico e histoquímico,
realizado a las cuatro y doce semanas, no reveló diferencias significativas entre ambos gru-
pos, por cuanto no existían evidencias de reparación en ninguno de ellos. El hueso subya-
cente mostró signos de deterioro.

c) Defectos superficiales

La creación de defectos superficiales en el cartílago articular de animales de experimentación

ha sido realizada por diversos investigadores18,19,36,38,68,108,151,206,207 observando una ausencia
de capacidad reparadora por parte de las células cartilaginosas, independientemente de la
edad o grado de maduración del animal.
La localización del defecto ha sido variable en estos estudios:
Bennett18,19 realizó los defectos en zona de carga condílea y en el surco intercondíleo(zona de
fricción) de perros, observando una mayor evidencia de reparación en los márgenes de los
defectos condíleos que en el área central de los practicados en el surco intercondíleo, atribu-
yendo este hecho al efecto inhibitorio de la fricción rotuliana. Del mismo modo, objetivó una
mayor actividad celular en las capas profundas que en las superficiales.
Calandruccio36 creó los mismos defectos en perros observando escasas diferencias con res-
pecto a los defectos que llegaban a la profundidad. Destacó la ausencia de tejido de repara-
ción procedente de la profundidad y la no interferencia con el tejido proliferativo de la capa su-
perficial del cartílago articular adyacente.
Mankin206,207 y DePalma68 realizaron defectos en las mismas zonas y, en el estudio histológico
y autorradiográfico con timidina tritiada, no evidenciaron signos reparativos.
Carlson38 realizó los defectos en el cartílago rotuliano de conejos y observó signos de repara-
ción en el 67% de los casos. Objetivó la aparición de condromas compuestos por acúmulos
celulares, más frecuentes en la periferia del defecto que en el centro del mismo. El incremento
de sulfuro radiactivo en el cartílago intervenido fue interpretado como un signo de aumento de
la actividad celular y se consideró que los condrocitos inmaduros presentes no derivaban de la
médula ósea subcondral.
Ghadially109 realizó defectos de 2 mm de diámetro en zona de carga de cóndilos de conejo se-
gún técnica de afeitado. En el estudio histológico y con microscopía electrónica no observó
signos de reparación transcurridos dos años. La ausencia de fisuración y fibrilación hizo pen-
sar que el proceso degenerativo no progresaba en la vecindad, a diferencia de los procesos
artrósicos.
Hunziker151, realizó defectos de espesor parcial en surco patelar y cóndilo medial de rodillas de
conejo y de cerdos del Yucatán empleando condroitinasa ABC y tripsina para eliminar los
proteoglicanos bajo la hipótesis de que serían éstos los que inhibirían la adhesión de células
mesenquimales. Al añadir después sobre el defecto un coágulo de fibrina y factor de creci-

60
miento TGF β1 observó relleno completo del defecto por células mesenquimales provenientes
de la sinovial que daban lugar, sin embargo, a tejido fibroso o fibrocartilaginoso sin obtener en
ningún caso cartílago hialino.

Penetración profunda (osteocondral)

Cuando se realizan defectos profundos, que afectan al hueso subcondral, existe una total
unanimidad entre los autores acerca de la aparición de procesos reparadores. Estos procesos,
cuyo objetivo es el relleno del defecto por un nuevo tejido de reparación, presentan en fases
iniciales un potencial regenerador condral, pero con el transcurso del tiempo sufre un deterioro
progresivo y acaba por transformarse en tejido fibrocartilaginoso o fibroso. Parecen mantener-
se, por lo tanto, los postulados de Hunter150 que enunciaban la incapacidad del cartílago para
obtener una restauración de la superficie articular.
Varias han sido las cuestiones planteadas por los investigadores: mecanismo y naturaleza del
tejido de reparación, localización del defecto, efecto de la movilización y sus diferentes proce-
dimientos, y actuación de la matriz ósea.

a) Mecanismo de reparación

Parece ser admitido por todos los autores, y tiene lugar a partir de la profundidad del defecto,
es decir, del hueso subcondral. La creación del defecto lesionando el hueso subcondral actúa
de manera semejante a la producción de una fractura. En los primeros días se halla un hema-
toma parcialmente organizado producido por la rotura de vasos que progresivamente se
transforma en un coágulo rico en fibrina que engloba hematíes, leucocitos y elementos medu-
lares. Con el crecimiento de capilares procedentes del lecho vascular, el coágulo se transforma
en un tejido de reparación de carácter fibroblástico bien vascularizado. La metaplasia progre-
siva de este tejido de granulación hace que se torne cada vez más celular y menos vascular.
La formación de hueso en la profundidad del defecto es un proceso activo que, de manera
usual, queda limitado a los márgenes originales de separación entre la capa calcificada y el
hueso subcondral. La interrupción del crecimiento óseo desde la profundidad puede obedecer
a la menor presencia de vasos y a la acción inhibidora del líquido sinovial articular. La ausencia
o presencia de capilares condicionará que las células precursoras se diferencien en condro-
blastos o en osteoblastos125.
En 1922 Fisher98, tras realizar pequeños defectos en el cartílago femoral de rodillas de conejo,
observó la proliferación de los márgenes del cartílago periférico al defecto y consideró que era
debido a un mecanismo compensador del cartílago en la zona marginal.
Al intentar provocar artrosis experimentalmente mediante la creación de defectos en el surco
intercondíleo de rodillas de conejo adulto, Key172 observó la aparición de tres procesos: 1.-
reparación del defecto mediante formación de cartílago, 2.- reparación por tejido conectivo des-
organizado, y 3.- reparación incompleta con presencia de tejido óseo en la superficie. En todos

61
estos procesos se apreciaba un incremento en la vascularización de la médula ósea, afirman-
do desconocer si este fenómeno era debido a la pérdida del cartílago o bien a los cambios
intrínsecos del hueso subcondral. Debido a la muerte de los condrocitos en la superficie y a la
proliferación vascular en la profundidad, Key comparó el fenómeno de reparación de estos
defectos osteocondrales con el de las fracturas. Landells188 observó en un estudio de cartílago
humano que había sufrido una fractura la acción destructiva sobre el cartílago del incremento
de la vascularización y la repetición de trazos de fractura con despegamiento del cartílago en la
zona superior de la capa calcificada, lo que demostró su menor adhesión.
Mitchell230 realizó experimentalmente fracturas articulares en la rodilla de conejos adultos y
comparó el tejido de reparación obtenido con la reducción y síntesis simple de la fractura con
aquél resultante de la síntesis a compresión. Observó que la no-compresión daba lugar a un
tejido fibrocartilaginoso, mientras que la compresión daba lugar a la formación de cartílago hiali-
no, como resultado de la proliferación de células que emanaban del "tide mark" y tal vez por
migración de los condrocitos de superficie.
La Timidina tritiada permite investigar la regeneración tisular, dado que se fija a la célula durante
el proceso de síntesis del DNA permitiendo su localización mediante métodos autorradiográfi-
cos. Utilizando este método, Mankin206,207 y DePalma68 analizaron el proceso de reparación
concluyendo que tiene su origen en la profundidad del defecto. Mankin comparó la reparación
del cartílago con el proceso clásico de reparación de los tejidos, con una fase inicial de necro-
sis, una intermedia o inflamatoria y una fase final de reparación.
La aparición de las técnicas de análisis bioquímico permitió una cuantificación de los compo-
nentes de la matriz cartilaginosa en el tejido de reparación. Akeson2, Hjertquist140, Cheung51 y
Furukawa101 analizaron los porcentajes y tipo de colágeno presente, así como el contenido en
glucosamínglicanos. Todos ellos observaron una disminución del queratán y condroitín sulfa-
tos y un incremento en la síntesis de colágeno tipos I y II. Si bien uno consideraron que el
tejido de reparación era fibrocartílago y otros que se trataba de cartílago hialino, esto pudo
deberse a los distintos tiempos de sacrificio aplicados.
El estudio ultraestructural de los procesos de reparación (microscopía óptica, electrónica de
transmisión y de barrido) fue realizado por Ghadially109 en 1983. Realizó defectos de 1.5 a 2
mm de diámetro en la zona de carga del cóndilo femoral de rodillas de perro y conejo y observó
los cambios reparativos durante períodos largos que llegaban a los dos años. Con la micros-
copía óptica observó que en los primeros días aparecían células en forma de huso rodeadas
de escaso estroma. Hacia las tres semanas aparecían células fusiformes semejantes a fibro-
blastos y células redondeadas semejantes a condrocitos. En las paredes del defecto aparecí-
an condrocitos muertos o degenerados y ocasionalmente algún nido celular. Posteriormente
disminuía la celularidad y se incrementaba la matriz, asemejándose el tejido neoformado al car-
tílago primitivo.
Mediante microscopía electrónica de transmisión observó cambios celulares en el tejido de
reparación con células que, hacia el tercer mes, semejaban condrocitos y en el sexto mes pre-
sentaban una morfología idéntica a éstos. La matriz extracelular presentaba un proceso evolu-

62
tivo similar pero no homogéneo, ya que persistían áreas en el defecto con superficie irregular y
marcada hipocelularidad. En el cartílago adyacente al lugar de reparación aparecían fenómenos
regresivos que incluían muerte celular, formación de nidos de condrocitos y aparición de acú-
mulos lipídicos matriciales.
La microscopía electrónica de barrido mostraba la aparición de un proceso de reparación a
partir de los bordes del defecto y proliferación tisular a partir de la profundidad de éste en un
proceso inducido por el movimiento articular y la aplicación de cargas.
La participación del cartílago articular adyacente en la reparación también fue puesta de mani-
fiesto por Calandruccio36, si bien este autor consideraba que la mayor participación en el pro-
ceso reparativo se daba a partir de la profundidad del defecto.

b) Naturaleza del tejido de reparación

La naturaleza del tejido de reparación continúa siendo controvertida. El factor tiempo parece ser
determinante en los resultados de los diferentes estudios ya que, en dependencia de la fase
del proceso reparativo, el tejido resultante presenta unas u otras características. En experi-
mentos realizados a largo plazo (uno o dos años) se observó la aparición de fenómenos de-
generativos en el tejido de reparación caracterizados por adelgazamiento de éste y pérdida de
las características macroscópicas de su superficie con aparición de fenómenos de fibrilación.
Gastaldi104 realizó un defecto osteocondral de 3 mm de diámetro en el cóndilo interno de rodillas
de conejo observando la progresiva transformación del tejido de granulación en un tejido con
características hialinas hacia la cuarta semana. Posteriormente se desarrollaba un proceso
degenerativo con deterioro progresivo y hacia las 12 semanas las características macroscópi-
cas eran similares a las del cartílago artrósico.

c) Localización del defecto

La localización del defecto no ha sido objeto de estudio específico en los estudios experimen-
tales, no existiendo en la literatura un análisis comparativo de los fenómenos de reparación en
áreas de carga, no carga y friccción. Las zonas sobre las que se ha realizado el defecto osteo-
condral varían según los autores. Bennett19 realizó defectos superficiales en cóndilos y en sur-
co patelar observando escasa o nula reparación en esta última localización, hecho que atribu-
yó a la fricción originada por el deslizamiento patelar. De Palma68 realizó los defectos en zonas
de carga y no carga del cóndilo femoral, no encontrando diferencias significativas entre ambos.
Furukawa101 creó defectos en el surco patelar y comparó el tejido de reparación con el cartílago
vecino y de áreas de carga y no carga de los cóndilos mediante procedimientos histológicos y
bioquímicos. Salter312 estudió el efecto de la movilización continua pasiva sobre la reparación
de defectos en todas las áreas de la rodilla, pero sin analizar la influencia de la localización
sobre el proceso reparativo. Nelson256 empleó papel sensible a la presión (Fuji Prescale film)
para el análisis de las presiones de contacto en defectos de 6 mm de diámetro en zonas de

63
carga condílea en perros observando que los resultados histológicos a un año mostraban sig-
nos degenerativos del tejido reparativo, si bien las presiones registradas eran las mismas en
las zonas regeneradas y en las áreas de cartílago sano, con independencia del tiempo de
seguimiento.
d) Tamaño del defecto

Constituye un factor primordial en el proceso de reparación.

Convery 57 obtuvo una reparación completa a los tres meses en defectos menores de 3 mm
realizados en la rodilla del caballo. Por el contrario, en defectos mayores de 9 mm la reparación
era incompleta y presentaba áreas de fibrocartílago, cartílago pobremente diferenciado y tejido
fibroso. Buckwalter32, en un experimento realizado en conejos obtuvo reparación en el 50% de
ellos y afirmó que los resultados en defectos de 1 mm de diámetro eran mucho mejores que en
aquellos de 3 mm. Ambos trabajos demostraron un índice de reparación mayor cuanto menor
era el tamaño del defecto. Shapiro325 obtuvo cartílago hialino o fibrocartílago en todos los ca-
sos con defectos de 3 mm en la rodilla de conejos. Jackson159, sin embargo no observó repa-
ración en ninguno de los defectos de 6 mm realizados en cóndilo interno de cabras.

e) Madurez del espécimen

Los diversos estudios realizados19,68,312 no han encontrado una influencia significativa de la

edad y grado de madurez del animal de experimentación en el proceso reparativo. Los resulta-
dos obtenidos han sido los mismos con independencia de este parámetro.

f) Actuación de la matriz ósea

Su acción inductora sobre el proceso de reparación fue estudiada por Reddi294, que consideró
la posibilidad de la presencia en ella de factores de crecimiento y diferenciación ósea y condral,
concluyendo que la agresión del hueso subcondral en defectos profundos desencadenaría la
liberación de estos factores dando lugar a un proceso reparador con la aparición de tejido fibro-
cartilaginoso. Este fenómeno no aparecería en las lesiones superficiales, por lo que no se
desencadenarían los mecanismos de reparación.

g) Efecto de la movilización

Partiendo de la base de que la inmovilización ejerce una influencia negativa sobre el proceso
de reparación así como sobre el cartílago sano, los distintos experimentos han recogido los
efectos de los distintos tipos de movilización en los fenómenos reparativos:

64
- Movilización precoz

Hohl142 realizó un estudio clínico de 726 fracturas de meseta tibial y estableció una clasificación
de las mismas. Las que presentaban escaso o nulo desplazamiento fueron tratadas mediante
yeso o tracción durante 3 semanas seguido de movilización activa en una segunda fase. Por
otra parte, en un estudio experimental en monos realizó defectos osteocondrales en el surco
patelar de ambas rodillas y sometió una de ellas a inmovilización y la otra a movilización libre.
Tras el sacrificio observó una reparación mejor con aparición de cartílago hialino en aquellas
rodillas que no habían sido inmovilizadas, y sobre todo en aquellas áreas sujetas a mayor
fricción y presión durante el movimiento articular. Tras el análisis de los resultados clínicos y
experimentales concluyó que la movilización precoz sería un procedimiento beneficioso en el
tratamiento postoperatorio de las fracturas de meseta tibial.
En 1986 Gausewitz y Hohl105 revisaron nuevamente el tratamiento de las fracturas de meseta
tibial. En las fracturas tratadas ortopédicamente mediante inmovilización observaron un mante-
nimiento del arco de movilidad pese a períodos largos de inmovilización de hasta diez sema-
nas. Sin embargo, en aquellas fracturas tratadas quirúrgicamente y con inmovilización post-
operatoria mayor de seis semanas aparecía un decremento significativo del rango de movili-
dad. Concluyeron que en las fracturas tratadas ortopédicamente el tiempo de inmovilización no
constituye un factor determinante en el rango de movilidad posterior. En cambio, las fracturas
tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis deben ser sometidas a movilización pre-
coz con el fin de obtener una buena movilidad.

- Movilización continua pasiva

Salter313 en su discurso de despedida como presidente de la Sociedad Canadiense de Orto-

pedia, cuyo título fue "Movimiento versus reposo: ¿Por qué inmovilizar las articulaciones?"
hizo un resumen histórico de todos aquellos autores que han defendido la aplicación o no de la
movilización. Los efectos deletéreos de la inmovilización condujeron a este autor a la elabora-
ción del concepto de Movilización Continua Pasiva (MCP) en el inicio de la década de los 70.
Los modelos experimentales desarrollados han demostrado que la movilización libre proporcio-
na mejores resultados en la reparación de los defectos osteocondrales que la inmovilización. Si
la movilización activa intermitente resulta favorable para el cartílago, ¿sería mejor, incluso, la
MCP?. A partir de estos planteamientos Salter comenzó el estudio de la influencia de la MCP
sobre los mecanismos de reparación. El autor hipotetizó que la MCP de las articulaciones si-
noviales tendría los siguientes efectos beneficiosos in vivo: a) favorecimiento de la nutrición y
de la actividad metabólica del cartílago normal, b) estimulación de las células pluripotenciales
mesenquimales para su diferenciación en cartílago articular y, por lo tanto, de la regeneración
del cartílago, y c) aceleración de la reparación tanto del cartílago como de los tejidos periarticu-
lares, tendones y ligamentos. Los modelos experimentales sobre los que realizó sus expe-
riencias incluyeron defectos osteocondrales de espesor completo a corto y a largo plazo (1
año), fracturas intraarticulares, artritis séptica, laceraciones parciales del tendón patelar, cicatri-

65
zación de heridas quirúrgicas, injertos autólogos de periostio como cuerpos libres intraarticula-
res, injertos osteoperiósticos en defectos mayores, injertos libres de periostio autólogo recu-
briendo defectos osteocondrales y aloinjertos de periostio.
Para la aplicación de la MCP diseñó un dispositivo que, mediante motores eléctricos, propor-
cionaba a la rodilla del conejo un ciclo completo de movilidad articular cada 45 segundos, una
frecuencia arbitraria que más tarde mostró ser más efectiva que otras más altas o más bajas.
En un primer estudio310,312 valoró los efectos de la MCP sobre la reparación de defectos arti-
culares de espesor completo en la rodilla del conejo comparándolos con los resultados de la
inmovilización y de la movilización activa intermitente obteniendo una reparación no sólo más
rápida sino también más completa con la MCP. Para determinar si el periodo postoperatorio
inicial era crítico para los efectos de la MCP, comparó la MCP aplicada durante la primera se-
mana de postoperatorio con la MCP durante 3 semanas311, observando resultados similares,
por lo que concluyó que los efectos beneficiosos de la MCP tendrían lugar ya en la primera
semana tras la lesión. Del mismo modo, estudió los efectos a largo plazo de la MCP sobre la
reparación de defectos osteocondrales de espesor completo314 y determinó que la superioridad
de los resultados obtenidos mediante MCP a las tres semanas se mantenía al año, no eviden-
ciándose fenómenos degenerativos en el tejido de reparación.
Empleando injertos de periostio, y conjuntamente con O'Driscoll y Zarnett, realizó cinco estu-
dios fundamentales: el primero260 dirigido a determinar el potencial condrogénico de autoinjertos
de periostio colocados intraarticularmente como cuerpos libres bajo el efecto de la MCP; el se-
gundo y el tercero261,262 para determinar los efectos de la MCP sobre la reparación de defectos
osteocondrales mediante recubrimiento con injertos autólogos de periostio invertido; el cuarto y
el quinto382,383 para determinar el origen del tejido de reparación a partir de los mismos injertos.
De todos estos trabajos experimentales, concluyó que la MCP es superior a la inmovilización
y a la movilización activa intermitente en la estimulación de la regeneración de los tejidos arti-
culares. A partir de estos estudios, diversos autores han empleado la MCP en sus trabajos
experimentales59,66,147,181,184,250,263,380,381. Williams380 inyectó quemopapaína en rodillas de co-
nejo observando que la CPM tras dos días de MAI protegía el cartílago de la destrucción in-
cluso al compararlo con el grupo en el que iniciaba la MCP inmediatamente tras intervención.
El mecanismo de acción de la MCP no es bien conocido. Las posibles explicaciones podrían
relacionarse con las oscilaciones de la presión hidrostática intraarticular (presión dinámica de
fluido), compresión mecánica directa, flujo del fluido, factores nuricionales o fuerzas de cizalla-
miento. Durante la MCP la presión del líquido sinovial oscila en un rango de 0.6 a 10 Kpa, tal
como midió O’Driscoll en 40 rodillas de conejo259 Otros autores han encontrado que las presio-
nes dinámicas de fluído, incluidas aquellas comprendidas en ese rango, favorecen el metabo-
lismo del cartílago120,121,122,190,191, por lo que sería razonable concluir que el efecto de la CPM
sería atribuible en parte a los cambios de la presión en el líquido sinovial. El mecanismo por el
cual la movilidad articular favorece la condrogénesis es desconocido. Una posibilidad es que la
movilidad origine un estímulo mecánico mediante oscilaciones de bajo nivel de la presión
hidrostática320. Las mediciones in vivo han mostrado que las presiones intraarticulares durante

66
la MCP oscilan sinusoidalmente259. Otros estudios han mostrado que similares oscilaciones de
la presión hidrostática, llamadas presión dinámica de fluido, estimulan la proliferación de células
periósticas in vitro320 y la formación de matriz cartilaginosa249 dando una posible explicación al
aumento de la condrogénesis tras utilización de la MCP. Según Saris320 existiría una estimua-
ción de la condrogénesis por factores mecánicos, hipotetizando que las células de la capa fi-
brosa del periostio responderían a la presión dinámica liberando factores de crecimiento que
inducirían a las células del cambium a diferenciarse en condrocitos. Mukherjee determinó in vitro
que niveles bajos de presión dinámica (13 kPa a 0.3 Hz) estimulaban la condrogénesis, mien-
tras que niveles altos (103 kPa a 0.3 Hz) la inhibían. Del mismo modo observó que los efectos
de dicha presión eran cronodependientes, obteniéndose una mayor formación de cartílago al
aplicarla durante 4 horas con respecto a tiempos más cortos y no encontrando diferencias sig-
nificativas con la aplicación durante 24h.

1.3 PERIOSTIO

1.3.1 Anatomía microscópica

Clásicamente se han distinguido dos capas en el periostio:

1. Interna o profunda. Contiene células osteógenas de aspecto aplanado o fusiforme cuando
se encuentran en reposo que, al activarse adquieren morfología ahusada. Estas células indi-
ferenciadas poseen la capacidad de diferenciarse en condroblastos, osteoblastos u osteo-
clastos en dependencia de las condiciones de oxigenación, vascularización y en función de la
actuación de diversas hormonas como la PTH y la calcitonina.
2. Externa o superficial, también llamada fibrosa. Está constituida por tejido conectivo denso de
distribución irregular, con fibras de colágeno orientadas longitudinalmente, algunas reunidas en
haces (fibras de Sharpey) y algunos fibroblastos.
Squier337 en un estudio realizado mediante microscopía electrónica sobre el periostio de cráneo
y maxilar de perros distinguió tres zonas:

67
1. Zona I: Capa de osteoblastos. En contacto con el hueso, es la más delgada (10-20 mi-
cras), con células compactas que se asemejan a fibroblastos.
2. Zona II: Relativamente translúcida, con presencia de capilares y un espesor de 20-80 mi-
cras.
3. Zona III: Compuesta por células entremezcladas con fibras de colágeno.
Mediante estereología realizó una cuantificación de los volúmenes relativos de los tejidos ob-
servando diferencias significativas entre las tres zonas. Consideró que las células de la zona I
representaban las células osteoprogenitoras. La zona II era la clásica capa del cambium y
contenía la mayor parte de los elementos vasculares periósticos. La capa III contenía el mayor
volumen de fibroblastos y de fibras de colágeno.

1.3.2 Vascularización

El aporte vascular al periostio se realiza a través de tres vías: el músculo esquelético circun-
dante, el hueso cortical adyacente y las anastomosis con los vasos metafisarios proximal y
distal, siendo la primera y la tercera las más importantes.
Whiteside378 describió dos plexos vasculares:

1. Plexo superficial, de gran densidad, que yace sobre el estrato fibroso del periostio y que,
por el número y tamaño de sus vasos, parece ser el principal elemento de aporte sanguí-
neo. Este plexo posee múltiples anastomosis con los vasos musculares y fasciales veci-
nos, así como con los plexos vasculares proximales y distales de las metáfisis.
2. Plexo profundo, situado en la capa del cambium y relativamente escaso. Se anastomosa
con los vasos de la cortical ósea y con los de la red de la capa fibrosa.

Simpson328, en un estudio sobre la vascularización del periostio en huesos largos realizado en

cabras, concluyó que el aporte sanguíneo del periostio se derivaba de cuatro grupos vascu-
lares: 1- sistema intrínseco perióstico, 2- sistema músculoperióstico, 3- sistema fascioperióstico
y 4- anastomosis capilares corticales.
Localizó el sistema de vascularización intrínseco del periostio en el interior de la capa fibrosa,
con vasos que, según su morfología, fueron clasificados en: a) vasos cortos y pequeños sin
una orientación predominante, b) un patrón circular, con vasos rodeando el hueso y c) un pa-
trón longitudinal, con vasos dispuestos paralelamente al eje longitudinal del hueso.
El sistema de vascularización músculoperióstico consistía en conexiones entre la circulación
muscular y los vasos periósticos en los lugares de inserción muscular. En las zonas de inser-
ción muscular el periostio se fusionaba con el epimisio, observándose anastomosis libres en-
tre los vasos musculares y los periósticos, mientras que en las zonas donde el vientre mus-
cular yacía sobre el hueso sin originarse en él, el epimisio y el periostio estaban separados
sin aparecer vasos músculoperiósticos, probablemente debido al movimiento de cizallamiento
relativo del músculo sobre el hueso.

68
El sistema fascioperióstico estaba constituido por ramas procedentes de arterias que discurrían
entre dos fascias musculares para alcanzar el periostio.
El sistema de anastomosis capilar cortical constaba de capilares que se introducían en el cor-
tex entre la circulación intramedular y los vasos periósticos.
El periostio puede actuar como una vía de aporte vascular colateral para el hueso cortical
cuando éste está lesionado358,359,377.

1.3.3 Inervación

El periostio es una estructura que posee una inervación abundante de fibras mielínicas y
amielínicas, si bien predominan estas últimas.
Algunos nervios del plexo perióstico finalizan en él, mientras que otros entran en los canales
de Volkman de la diáfisis, en el agujero nutricio o en los pequeños orificios vasculares de metá-
fisis y epífisis228.
Se han descrito cuatro tipos de terminaciones nerviosas que pueden reducirse a dos, las libres
y las encapsuladas. A las terminaciones nerviosas encapsuladas, a modo de glomérulos se
las compara con los corpúsculos de Krause de las articulaciones, pues parecen estar relacio-
nadas con la percepción de la sensibilidad profunda. A las terminaciones libres se les asigna
un papel en la modulación de los estímulos dolorosos.
1.3.4 Capacidad diferenciadora de las células periósticas

Los estudios sobre la capacidad diferenciadora del periostio para formar hueso y cartílago tie-
nen su origen en el siglo XVIII74. Desde entonces, las opiniones han sido dispares. La apari-
ción de cartílago en los procesos reparativos de las fracturas, en concreto en la llamada fase
intermedia de la condrogénesis de reparación, es un hecho comprobado. La diferenciación
posterior hacia hueso o cartílago dependerá de varios factores, entre los cuales se encuentran:
grado de vascularización del medio125, concentración de oxígeno17, estabilidad mecánica y cir-
culación perióstica360.

Periostio y osteogénesis

Axhausen14 demostró la capacidad del periostio para formar hueso.

Fell91, mediante experiencias in vitro con embriones de pollo logró obtener a su vez diferencia-
ción ósea.
Urist365 realizó un estudio del potencial osteogénico de diversos tejidos musculoesqueléticos
introducidos en la cámara anterior del ojo en ratas. El periostio demostró un moderado potencial,
un 50% de los implantes presentaron neoformación ósea al utilizar periostio procedente de
ratas jóvenes. El periostio procedente de animales adultos no produjo nuevo hueso. Al em-
plear periostio procedente de zonas adyacentes a fracturas previamente provocadas, la osifi-
cación aparecía más precozmente y en mayor número de especímenes. Consideró que la

69
formación ósea a partir del periostio transplantado se debía a la presencia en él de células con
potencial osteogénico específico para la formación de tejido óseo compacto a través de un
proceso de osificación intramembranosa, sin producción concomitante de cartílago o médula
hematopoyética. A diferencia de otros tejidos, el periostio no mostró un fenómeno de inducción,
por el cual las células del receptor son activadas mediante el contacto con las células trans-
plantadas. Por el contrario, la formación de hueso se realizó a partir de la supervivencia de las
células con potencial osteogénico del periostio.
Cohen y Lacroix55 implantaron injertos periósticos en tres áreas distintas, cámara anterior del
ojo, cápsula suprarrenal y sobre la propia superficie tibial denudada de periostio en conejos
valorando los resultados entre cuatro días y seis semanas postoperatorio. Observaron la
variabilidad en la formación de hueso y analizaron los estímulos inductores. Concluyeron que
el potencial osteogénico del periostio varía según la edad del espécimen y las características
del área receptora, siendo el factor inductor más importante un factor local químico o enzimático
y no encontrando relación de dicho potencial con factores mecánicos o vasculares. La apari-
ción de cartílago en determinados injertos resultó ser un hecho no mencionado previamente, y
en algunas ocasiones se observó en este cartílago la aparición de áreas con formación de
hueso en un proceso semejante a la osificación endocondral.
La presencia de células con capacidad diferenciadora en la capa de cambium del periostio fue
documentada por Tonna353 en 1963. En su estudio obtuvo hueso a partir del empleo de injer-
tos periósticos y osteoperiósticos cuyas células habían sido previamente marcadas con timi-
dina tritiada para su ulterior identificación.
Ritsilä300 realizó transplantes libres de periostio procedente de tibia y calota sobre diversos
tejidos blandos de conejos de distintas edades, observando hacia la tercera semana la apari-
ción de hueso en todas las series y la no reabsorción de los injertos con el tiempo. Al igual que
Tonna consideró que el poder osteogénico del periostio reside en la capa profunda del perios-
tio, apuntando su aplicación clínica para la reparación de diversas patologías con defectos
óseos. Skoog329 ya había empleado previamente colgajos periósticos procedentes de los
procesos maxilares para su aplicación clínica en la reparación de paladar hendido en 52 pa-
cientes obteniendo neoformación ósea. Ueno363 evaluó el efecto de la administración de factor
de crecimiento insulin-like (IGF-I) sobre la formación de hueso en injertos libres de periostio
colocados bajo los músculos submandibulares en conejos. Concluyó que ésta estimulaba la
neoformación ósea en estadíos iniciales, pero a medio plazo (28 días) no observó diferencias
significativas con respecto al grupo en el que no había sido administrado.

Importancia de la vascularización perióstica en el potencial osteogénico

La importancia de la vascularización del periostio para el desarrollo de la capacidad osteogéni-

ca de éste ha sido resaltada por varios autores. Trueta y Cavadias360 estudiaron la relación
entre la circulación y las propiedades osteogénicas del periostio. King174, en un experimento en
perros, empleó colgajos periósticos tubulares pediculados observando la aparición de hueso a

70
partir de ellos. Del mismo modo creó pseudoartrosis tibiales en las que interpuso los mencio-
nados colgajos obteniendo reparación por neoformación ósea en todos los casos menos en
uno. Insistió en la necesidad de mantener un pedículo vascular en los colgajos de periostio con
el fin de asegurar la supervivencia y viabilidad de las células con capacidad osteogénica y
apuntó la posibilidad de emplear esta técnica para el tratamiento de la pseudoartrosis congé-
nita de tibia en niños. Utilizando también perros, Finley96 demostró el mayor potencial osteo-
génico de los injertos vascularizados de periostio costal frente a los injertos libres.
En 1978, Uddstromer362 consideró que la capacidad osteogénica del periostio era mayor en
individuos jóvenes y lo atribuyó a una mayor vascularización y a la presencia de mayor nú-
mero de células precursoras de osteoblastos.
Poussa287 comparó la capacidad osteogénica del injerto libre de periostio con la de injertos
osteoperiósticos de 200 nm de espesor y observó el efecto de inhibición ejercido por la cortical
sobre las células de la capa profunda que condicionó un menor grado de osteogénesis en los
injertos osteoperiósticos. En un nuevo experimento288,289 comparó la capacidad osteogénica
entre injertos libres de periostio, injertos osteoperiósticos de 100 nm de espesor e injertos os-
teoperiósticos corticales de grosor completo, afirmando que en los dos primeros era muy similar
mientras que en el tercero era mucho menor. Analizó la influencia del tiempo en el proceso de
osteogénesis y atribuyó el menor grado de osteogénesis a partir de injertos osteoperiósticos
al retraso en la vascularización. Del mismo modo estudió el proceso de vascularización de los
injertos libres de periostio y osteoperiósticos de 100 nm de espesor implantados en los mús-
culos paravertebrales observando que en los primeros los vasos se introducían por la capa
profunda del periostio mientras que en los segundos lo hacían a través de la cortical.

Periostio y osteo-condrogénesis

Una vez constatada la presencia de células con capacidad osteogénica en el periostio, diver-
sos estudios han sido dirigidos a determinar la influencia de otros factores (medio, médula
ósea, vascularización y concentración de oxígeno) sobre la diferenciación de éstas349.
De acuerdo con Basset17 y Ham y Harris127, bajo la influencia de una baja tensión de oxígeno
existe una tendencia de las células osteoprogenitoras a diferenciarse en células fibróticas o
cartilaginosas.
En los estudios de Cohen y Lacroix55, Ritsilä et al300, Poussa y Ritsilä 287 y Poussa et al. 288,289
se puso de manifiesto que la aparición de tejido óseo a partir de injertos periósticos se realiza-
ba a través de una interfase previa de cartílago.
Poussa290 analizó la capacidad proliferativa de las células periósticas al colocarlas en tres di-
ferentes medios condrotróficos en conejos (cartílago costal, cartílago del pabellón auricular y
piel de la oreja, y líquido sinovial de la rodilla). Observó el importante papel de la vasculariza-
ción. En presencia de vascularización se desarrollaba tejido óseo, mientras que en su ausen-
cia se desarrollaba cartílago. A pesar de este hecho consideró que podrían existir otros facto-
res locales determinantes.

71
Rubak308 observó la influencia de las células de la médula ósea en la capacidad diferenciadora
de las células periósticas de injertos libres colocados sobre un defecto creado en la cresta ilía-
ca de conejos. En un grupo, el periostio fue colocado en contacto con la médula ósea, en otro
se interpuso entre ambos un filtro de Nucleopore®, impenetrable para células y vasos. Cuan-
do dichas células entraban en contacto con las células del hueso esponjoso se obtenía un
mayor estímulo formador de hueso.
Jaroma y Ritsilä162,163 estudiaron el potencial osteo-condrogénico de las células mesenquimales
indiferenciadas del periostio. Mediante el transplante de las mismas en músculo y utilizando el
método de difusión en cámaras de Nucleopore® observaron la aparición de hueso y de cartíla-
go sólo en el interior de las cámaras cuando éstas estaban completamente selladas. Por el
contrario, en aquellas cámaras semiabiertas en las que el periostio quedaba en contacto con el
músculo circundante, el tejido cartilaginoso y óseo apareció también en el tejido conectivo mus-
cular. El proceso de osteo-condrogénesis fue muy dilatado en el tiempo, hecho que los autores
atribuyeron a la falta de factores mecánicos, oxigenación y deficiente vascularización condicio-
nados por el aislamiento en la cámara. Concluyeron que el periostio presenta capacidad de
diferenciación tanto en hueso como en cartílago, si bien la cantidad de cartílago obtenida fue
mucho menor debido, según los autores, a que la tensión de oxígeno en el interior de la cámara
favorecería la osteogénesis y a una teórica predisposición de las células indiferenciadas hacia
la formación de hueso.
Nakahara252 estudió in vivo el potencial osteo-condrogénico de las células periósticas de la
tibia de pollos jóvenes cultivadas e inoculadas subcutáneamente en ratones. Dichas células
originaron tejido óseo en el locus de inoculación a través de dos procesos distintos: osificación
membranosa en la periferia del inóculo y osificación endocondral, más tardía, en el centro. En
este estudio concluyó que el periostio contiene células progenitoras capaces de diferenciarse
en osteoblastos o condrocitos al ser inoculadas in vivo, y que este potencial se mantiene a
pesar de los procedimientos de aislamiento enzimático, cultivo celular, subcultivo y criopreser-
vación. En un segundo trabajo realizado in vitro253 el cultivo celular monocapa, que exhibía
características similares a los fibroblastos inicialmente, fue agregado y compactado en varias
capas y evaluado cronológicamente para valorar la diferenciación en hueso o cartílago. Me-
diante estudio por microscopía óptica y electrónica, técnicas inmunohistoquímicas de colágeno
y pruebas de anticuerpos monoclonales específicos para hueso observó la diferenciación de
las células de capas superiores hacia tejido óseo y las de capas inferiores hacia condrocitos.
En cultivos agregados con menor densidad de capas las células no mostraron diferenciación
osteocondrogénica, concluyendo que el periostio posee células mesenquimales con potencial
de diferenciación terminal en fenotipos osteogénicos o condrogénicos dependiendo de factores
posicionales y del entorno.

Periostio y condrogénesis

72
En 1982, Rubak305 intentó dilucidar si el tejido cartilaginoso formado a partir de un injerto periós-
tico derivaba de éste o bien del hueso subcondral. Para ello realizó defectos osteocondrales
en el surco patelar en rodillas de conejo recubriéndolos con un injerto libre de periostio proce-
dente de la metáfisis tibial proximal e interponiendo un filtro de Nucleopore® entre periostio y
hueso subyacente capaz de evitar el paso de vasos y células. A las ocho semanas realizó
un estudio histológico observando el relleno de la base del defecto por hueso y la aparición en
la superficie de un tejido con características condrales. A partir de estas observaciones con-
cluyó que el origen del cartílago era en su totalidad a partir del injerto perióstico y no del hueso
subcondral. Paralelamente, para valorar la influencia de la profundidad del defecto, realizó en
otro grupo de especímenes un defecto condral-osteocondral a modo de escalón. El cartílago
neoformado apareció en ambos niveles, pero con mayor cantidad y una mejor calidad en el
defecto profundo con respecto al defecto superficial.
Uchida361 estudió la capacidad condrogénica de las células periósticas humanas mediante téc-
nicas de cultivo celular. Tras realizar los cultivos, se determinó la actividad de fosfatasa alcalina
y se añadió al medio calcitonina, paratohormona y metabolitos de la vitamina D3 para evaluar
la actividad metabólica en respuesta a las hormonas reguladoras del calcio. Posteriormente, las
células fueron implantadas en cámaras de difusión bajo la piel del dorso en ratas. Cuatro se-
manas después se determinó la actividad de la fosfatasa alcalina y la capacidad de síntesis
de glucosamínglicanos. En las cámaras de difusión se observó la aparición de cartílago con
condrocitos hipertróficos organizados en columnas orientadas según la dirección de la membra-
na. La vitamina D 3 mostró un efecto estimulador tanto de la actividad de las fosfatasas alcali-
nas como de la síntesis de glucosaminglicanos. La calcitonina estimuló la síntesis de éstos
últimos y la PTH no produjo ningún efecto.
Los esfuerzos iniciales para cultivar explantes periósticos fracasaron para estimular la condro-
génesis. Tenenbaum y Heersche344 demostraron que el microentorno local era importante para
la condrogénesis periostal. Benya y Shaffer25 demostraron que la suspensión de condrocitos
en un gel de agarosa permitía mantener el fenotipo condrocítico, que se perdía sin embargo si
crecían en monocapa. Basados en estos dos hallazgos, se empleó la suspensión en agarosa
de los explantes periósticos permitiéndoles expresar su potencial condrogénico264.

Influencia de los factores ambientales en la condrogénesis periostal

Se han desarrollado diversos modelos de cultivo para la obtención de cartílago a partir de ex-
plantes de periostio61,102,124,157,158,231-236,238,264-268,317-320 empleando distintas áreas donantes,
medios de cultivo, condiciones ambientales, factores de crecimiento y factores mecánicos.
Gallay 102 comparó el potencial condrogénico del periostio obtenido a partir de diferentes hue-
sos mediante explantes de conejo cultivados en agarosa durante 6 semanas. Concluyó que la
capacidad de generación condral variaba de un hueso a otro, siendo mayor en ilíaco, escápula
y porción superior de tibia por este orden, no observando neocondrogénesis a partir de hue-

73
sos craneales. Dicho potencial condrogénico estaría en relación con la mayor celularidad de la
capa del cambium.
A pesar de que el cartílago trabaja en un medio hipóxico, la condrogénesis periostal in vitro es
máxima bajo condiciones aeróbicas normales266. El pico de cartílago se obtiene con un 13% de
O 2, que es el mismo que se encuentra normalmente a nivel celular en tejidos vascularizados266.
Los cultivos en agarosa han demostrado capacidad de formación condral a largo plazo, permi-
tiéndose el cultivo durante periodos superiores a un año231.
El Factor de crecimiento β 1 (TGF- β1) es un regulador principal de la condrogénesis en el pe-
riostio. Miura232 observó un aumento de la condrogénesis dosis dependiente en 560 explantes
in vitro. La estimulación máxima se produjo con dosis de 50 ng/ml, con un incremento significa-
tivo con respecto a los cultivos control. En otro trabajo235 concluyó que el TGF- β1 actuaba
durante la inducción de la condrogénesis estimulando la formación de cartílago en otros tejidos
mesenquimales tales como fascia lata, ligamento, tendón y músculo y que una breve exposi-
ción a altas dosis de este factor de crecimiento era suficiente para inducir la diferenciación233.
La edad ha demostrado ser también un factor determinante de la neocondrogénesis. En un
estudio realizado por O’Driscoll267 se cultivaron 896 explantes de conejos de 2 semanas a 2
años en agarosa con TGF- β1. La formación de cartílago, producción de colágeno tipo II, sínte-
sis de matriz y proliferación decrecían significativamente con la edad, existiendo una correlación
muy estrecha con la disminución del grosor de la capa del cambium del periostio.

Origen de la condrogénesis

La existencia de precursores condrocíticos específicos es conocida. En la búsqueda del origen

de las células del tejido neoformado tras el recubrimiento con periostio de grandes defectos
osteocondrales, Zarnett realizó dos experiencias. En la primera382 marcó el injerto con timidina
tritiada y observó la presencia de células marcadas en el tejido neoformado, concluyendo que
éste procedía del periostio. En la segunda383 implantó un aloinjerto de periostio de un conejo
de sexo distinto al receptor y determinó mediante cultivo celular el cariotipo de las células del
tejido neoformado. En todos los casos apareció cartílago hialino tras tres semanas de moviliza-
ción continua pasiva. Encontró células exclusivamente con cromosomas sexuales del donante
en un 33% de los casos, mientras que en el 67% restante el cariotipo fue mixto (mosaico), por
lo que consideró que en las dos terceras partes de los especímenes, el tejido regenerado ten-
dría su origen en las células pluripotenciales del hueso subcondral y en el resto de ellos el
cartílago provendría exclusivamente de las células periósticas. Los precursores condrocíticos
del periostio no habían sido identificados sin embargo hasta el trabajo de Ito157 en el cual des-
arrolló un método de cultivo in vitro para el estudio de la condrogénesis periostal mediante la
localización del RNAm del colágeno tipo II en el periostio empleando técnicas de hibridación,
análisis inmunohistoquímico e histomorfometría. En este experimento observó un crecimiento
de neocartílago a partir del 7º día con células planas inmaduras en lagunas rodeadas por ma-
triz extracelular en la región yuxtaósea de la capa del cambium. El área de neocartílago se in-

74
crementaba a medida que se adelgazaba la capa del cambium hasta desaparecer hacia las 3-
4 semanas, permaneciendo la capa fibrosa sin modificaciones. A partir de la 3ª semana se
producía un crecimiento aposicional del cartílago en dirección contraria a la capa fibrosa. En otro
trabajo158, empleó técnicas de cultivo celular para determinar la existencia de una gran correla-
ción entre la morfología celular de los condrocitos originados a partir de explantes de periostio
en conejos y su actividad proliferativa durante la condrogénesis. Dicho estudio demostró que
durante la condrogénesis perióstica, los neocondrocitos en desarrollo experimentaban cambios
morfológicos progresivos que seguían un patrón predictible de organización zonal con res-
pecto a la orientación original del periostio con respecto al hueso. Del mismo modo demostró
una maduración y proliferación selectivas durante las cuales las células, bien progresaban a
una diferenciación terminal perdiendo la capacidad proliferativa, bien permanecían en un esta-
do menos diferenciado y continuaban proliferando.
La condrogénesis periostal sigue un curso específico de eventos que la caracterizan. Miura234
realizó un estudio sobre 850 explantes de periostio de conejos jóvenes determinando las fa-
ses en las que se producía la condrogénesis. La proliferación, que es el primer estadío, era
máxima al tercer día, tal como se demostró en el aumento de la captación de 3H-timidina, e iba
disminuyendo hasta el día 10. La síntesis de matriz, indicada por la expresión de agrecano
aparecía entre los días 3 y 7, el colágeno tipo II aparecía entre los días 7 y 10 y la incorpora-
ción de 35S-Sulfato se iniciaba en el día 10. En el día 21 se obtenía el pico de captación de 3H-
timidina, expresión de agrecano y de colágeno tipo II. La evidencia histológica de condrogéne-
sis apareció el día 14 y alcanzaba su meseta entre los días 28 y 42.

1.4 PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN DE DEFECTOS CONDRALES Y OS-

TEOCONDRALES

1.4.1 Procedimientos mecánicos

Abrasión

Superficial o afeitado

El afeitado del cartílago articular ha sido un procedimiento habitualmente empleado en clínica

para el tratamiento de las lesiones condrales grados I y II. Si bien ha sido demostrada la inca-

75
pacidad del cartílago para la reparación espontánea cuando se crean defectos superficiales,
los pacientes refieren a corto y medio plazo una mejoría del cuadro álgico, sin que se hayan
obtenido datos concluyentes acerca del mecanismo que favorece esta evolución.
Schmid322 revisó en clínica los efectos del afeitado motorizado sobre el cartílago, observando
pérdida de congruencia de la superficie articular, incremento de la fibrilación en superficie y au-
mento de la necrosis en la profundidad del defecto y en los bordes del mismo.
Kim173, empleando una fresa motorizada, realizó defectos superficiales de 3 mm de diámetro en
el cartílago rotuliano de conejos. Tras la intervención sometió a los especímenes a movilización
activa intermitente libre o a movilización continua pasiva durante dos semanas y sacrificó a los
animales en distintos periodos evolutivos. No objetivó evidencia de tejido de reparación en
ninguno de los grupos, apareciendo degeneración del cartílago subyacente a la zona del afei-
tado y necrosis celular en los bordes del cartílago adyacente.

Profunda o espongialización

En este procedimiento se realiza un defecto profundo que abarca cartílago y hueso subcon-
dral. Puede realizarse de forma manual (con escoplo) o motorizada (con fresa). El término es-
pongialización fue empleado por Ficat94 para describir el procedimiento quirúrgico de resección
del cartílago articular, incluyendo la placa ósea subcondral, en lesiones ulcerativas del mismo.
En un estudio en perros, Ferrer-Roca y Villalta92 realizaron defectos osteocondrales con esco-
plo cilíndrico en los cóndilos femorales. El sacrificio de los animales se realizó en varios perío-
dos entre 42 y 206 días. Compararon histológicamente el tejido neoformado tras relleno del
defecto con: a) hueso medular, b) hueso medular y cortical y c) hueso medular, cortical y pe-
riostio, todos ellos procedentes de la metáfisis tibial proximal. Se obtuvo cartílago hialino todos
los grupos, si bien los recubiertos por periostio evolucionaban hacia fibrocartílago, probable-
mente porque fueron los estudiados a más largo plazo. Como conclusiones, resaltaron la neo-
formación de cartílago hialino bien orientado únicamente cuando el tejido fibrovascular originado
en la médula alcanzaba la superficie vascular, dependiendo su persistencia de las condiciones
mecánicas y físicoquímicas proporcionadas por el cartílago circundante.
Gomar-Sancho115 realizó un estudio experimental en dos series de conejos en los que resecó
cartílago articular rotuliano controlando su evolución hasta las doce y treinta y seis semanas
respectivamente. En el primer grupo, la resección fue parcial (abrasión), observando mediante
estudio histológico la formación de nidos celulares y la progresiva desaparición del resto del
cartílago rotuliano hasta exponerse el hueso subcondral. En el segundo grupo, la resección fue
completa (espongialización) obteniéndose un tejido de reparación con características de fibro-
cartílago que, sin embargo, degeneraba a partir de las cinco semanas progresivamente hasta
desaparecer completamente hacia las 36 semanas. Concluyó que tanto la abrasión como la
espongialización son métodos que, si bien clínicamente pueden ofrecer buenos resultados,
anatomopatológicamente dan lugar a un fracaso en la reparación de las lesiones condrales.

76
Tercedor345 practicó espongialización de la rótula en 16 pacientes que presentaban lesiones
graves de cartílago. Obtuvo un 66% de buenos resultados con un tejido de regeneración de
características mixtas hialinas y fibrocartilaginosas, con predominio de las primeras. Estos re-
sultados fueron corroborados mediante un estudio experimental en conejos, en el que observó
una disposición atípica de los condrocitos (formaciones isogénicas coronarias).
Kim173, en un trabajo ya reseñado, realizó abrasiones profundas en el cartílago rotuliano de
conejos sometiéndolos postoperatoriamente a movilización activa intermitente libre (MAI) o a
movilización continua pasiva (MCP) durante dos semanas. La capacidad de reparación resultó
variable, alcanzándose un 75% de cartílago hialino como tejido predominante en el grupo so-
metido a MCP con sacrificio tardío. En el grupo sometido a MAI, con sacrificio temprano, no
apareció cartílago hialino en ninguno de los especímenes.

Perforaciones

La realización de perforaciones en áreas de la superficie articular denudadas de cartílago ha

sido una técnica utilizada desde 1959, cuando fue descrita por Pridie291. Su objetivo es esti-
mular la formación de cartílago a partir de la lesión producida en la profundidad.
En 1967 Insall154 revisó 62 casos operados por Pridie según este procedimiento. La valoración
objetiva alcanzó un 64% de buenos resultados.
Mitchell229 realizó múltiples perforaciones de 1 mm de diámetro con escoplo en rodillas de co-
nejo tras eliminar el cartílago previamente. En las rodillas contralaterales, utilizadas como con-
trol, se eliminó también el cartílago pero no se realizaron perforaciones. Entre dos y cuatro me-
ses después los defectos aparecían recubiertos por un tejido sobreelevado que emergía de
las perforaciones practicadas. Dicho tejido semejaba cartílago hialino al ser observado con
microscopía óptica (mediante tinción con safranina O) y electrónica. En los bordes se eviden-
ciaba una considerable actividad mitótica mediante el marcaje con timidina tritiada. Con el trans-
curso del tiempo (12 meses) se produjo un deterioro en la superficie de los defectos caracteri-
zado por la aparición de un tejido fibroso tanto en las superficies de carga como en las de no
carga, con desaparición de la actividad mitótica y ausencia de tinción con safranina O. En las
rodillas control no hubo evidencia de tejido de reparación.
Bajo la acción de la MCP, Salter312, tras realizar defectos completos de 1 mm de diámetro en
diversas zonas de la articulación de la rodilla de conejos adolescentes y adultos, obtuvo un
52% y un 44% respectivamente de reparaciones que presentaban características de cartílago
hialino.

Modificación de cargas

La alteración en el reparto de cargas en una articulación comporta una desalineación progresi-

va de la misma. En clínica se traduce por la aparición de dolor y deformidad, y es objeto de

77
procedimientos quirúrgicos (osteotomías) que persiguen la realineación y un mayor equilibrio
en la distribución de cargas en las superficies articulares.
El deterioro del cartílago articular cuando es sometido a compresión mantenida ya ha sido de-
mostrado experimentalmente60,82,123,309,346,355. De forma análoga, la realización experimental de
una desalineación induce la aparición de un deterioro en las áreas de cartílago articular someti-
das a un incremento de carga.
Reimann298 practicó osteotomías transversales subtuberositarias en tibias de conejo provo-
cando una desalineación en valgo con un valor medio de 30º (rango 29º a 36º). El estudio rea-
lizado entre 10 y 12 semanas más tarde mostró una alteración selectiva de los cartílagos del
platillo tibial y del cóndilo femoral externos traducida macroscópicamente por cambios degene-
rativos y microscópicamente por fibrilación superficial, pérdida de la metacromasia en las capas
superficiales, disminución del grosor del cartílago y por aumento del grosor de las trabéculas
del hueso subcondral.
Posteriormente, diversos autores han realizado experimentos similares provocándose siempre
deterioro del cartílago articular. Solchaga335 estudió también el efecto de la desalineación axial
en valgo al realizar distracción fisaria distal, inmediata o progresiva, en fémures de cordero jo-
ven. El estudio histológico del cóndilo externo tras el sacrificio a los cinco meses evidenció un
proceso degenerativo localizado sólo en las capas superficiales, con aparición de una banda
pálida atribuible a la pérdida de glucosamínglicanos.
En clínica diferentes autores182,225 han observado la evolución ha largo plazo del cartílago arti-
cular tras desalineaciones motivadas por fracturas.
Después de la realización de osteotomías correctoras, pocos autores han estudiado el proce-
so reparativo del cartílago articular al cual se atribuiría la mejoría clínica observada. La realiza-
ción de una biopsia artroscópica pre y post osteotomía permitió a Odembring258 comparar el
estado del cartílago antes de la intervención y dos años después en 16 pacientes afectos de
gonartrosis compartimental interna. Aunque el grado de deterioro inicial era variable, se objetivó
un proceso reparativo del cartílago sólo en aquellas rodillas que habían sido hipercorregidas y
siempre a través de la proliferación de fibrocartílago, no observándose correlación entre la me-
joría clínica y el proceso regenerador.

1.4.2 Procedimientos de sustitución biológica

Injertos

El cartílago articular posee una limitada capacidad intrínseca de reparación espontánea. Esta
limitación ha obligado a emplear otros tejidos cuyo potencial de diferenciación celular permite su
transformación en condrocitos con capacidad para la neoformación de cartílago.

Pericondrio

78
Experiencia en animales

El potencial condrogénico del pericondrio fue puesto de manifiesto inicialmente por Tizzoni 351
en 1878 y confirmado posteriormente por Haas119 en 1914. En la década de los años setenta
apareció una nueva corriente de investigadores interesados en determinar la capacidad con-
drogénica del pericondrio. Skoog330, tras analizar la deformidad en "oreja en coliflor", producida
generalmente por traumatismos directos o torsiones y cuya característica es el excesivo desa-
rrollo del cartílago articular, intenta su reproducción de forma experimental. Para ello, realizó un
defecto en el cartílago auricular en conejos jóvenes, previo despegamiento y posterior sutura
del pericondrio. En la oreja control se retiró, además del cartílago el pericondrio. La progresiva
aparición de cartílago tuvo lugar entre la primera y la cuarta semana, fechas de sacrificio de los
especímenes, y sólo en los especímenes en los que se había conservado el pericondrio, de-
mostrando así la capacidad condrogénica de éste.
Ohlsen272 realizó una experiencia similar introduciendo un coágulo de sangre entre el pericon-
drio despegado y el cartílago auricular subyacente en las orejas experimentales, y depositán-
dolo entre piel y pericondrio en las orejas control. Durante las dos primeras semanas, en las
orejas experimentales, el hematoma subpericondrial era invadido por condroblastos y, alrede-
dor de la quinta semana, se apreciaba ya un tejido cartilaginoso con signos de maduración. En
los especímenes control, por el contrario, se objetivó una completa resorción del hematoma.
Estos hallazgos permitieron deducir que la deformidad del pabellón auricular era debida a una
lesión subpericondrial concluyendo que, para evitar la deformidad, era necesario drenar el
hematoma y resecar el pericondrio.
La necesidad de la presencia de sangre en contacto con el pericondrio como factor estimulador
de crecimiento fue destacada por Ohlsen275. Al implantar injertos libres de pericondrio en dife-
rentes regiones (subcutáneo, intramuscular, interfascial en el cuello y parénquima hepático)
observó la formación de cartílago en 26 de 30 casos en los cuales se había empleado el injerto
introducido en un coágulo de sangre, mientras que sólo aparecía en dos de los 26 casos en los
que no había tal coágulo. Concluyó que la sangre sería esencial para el crecimiento de cartíla-
go a partir del pericondrio, actuando como un elemento movilizador o estimulador de células
inhibidas. El mismo autor274 realizó defectos completos circunferenciales en la tráquea de co-
nejos y perros, reemplazándolos por injertos libres de pericondrio auricular y observando la
aparición de nuevo tejido cartilaginoso en su lugar con escasa formación de estenosis tra-
queales. En otra experiencia, Ohlsen273 recubrió defectos condrales experimentalmente crea-
dos en rodillas de conejo mediante autoinjertos libres de pericondrio auricular colocados con la
capa profunda dirigida hacia la superficie articular. Los animales fueron sacrificados entre la
primera y la quinta semanas, observándose a partir de la tercera la neoformación de cartílago
de características hialinas, si bien era más grueso, más celular y con condrocitos más inmadu-
ros que el cartílago articular normal.
La identificación de sulfato de condroitina en el tejido regenerado después de la creación de
defectos cartilaginosos auriculares y traqueales permitió a Wasteson374 afirmar que el pericon-

79
 35
drio es capaz de generar auténtico cartílago. Para ello administró SO 4 inorgánico y recubrió
los defectos con injertos libres de pericondrio auricular.
Con el fin de definir específicamente las características morfológicas, composición bioquímica,
actividad metabólica y crecimiento del cartílago regenerado a partir de injertos libres de peri-
condrio, Upton364 desarrolló un modelo experimental en conejos in vivo e in vitro. Un injerto de
pericondrio auricular fue transplantado sobre la superficie articular de la patela previamente
denudada. Los animales fueron sacrificados a los 3, 6 y 12 meses objetivándose regeneración
tisular, a partir del pericondrio de recubrimiento, en forma de cartílago hialino, fibrocartílago y
tejido fibroso. Se llevaron a cabo cultivos tisulares a partir de pericondrocitos aislados, condro-
citos y fibroblastos para determinar cuáles de estas células serían susceptibles de producir
matriz cartilaginosa in vitro. La facilidad de los pericondrocitos para sintetizar condroitín sulfato
mostró la capacidad de estas células para generar cartílago.
La implantación de un injerto libre de pericondrio como cuerpo libre intraarticular fue realizada
por Vachon366. Para ello tomó pericondrio del esternón de caballos y, tras plicarlo sobre sí
mismo mostrando la capa interna al medio sinovial, lo colocó en el interior de la articulación del
tobillo. Tras la intervención, los caballos iniciaban un programa de movilización activa a las 24
horas postoperatorias y, transcurridas ocho semanas, el estudio histológico e histomorfométri-
co revelaba neocondrogénesis tan sólo en uno de los seis casos implantados.
El reemplazo del cartílago articular por injertos libres de pericondrio ha sido realizado por diver-
sos investigadores. La articulación empleada, la localización dentro de ella y la zona donante
ha sido variable. Engkvist83 (glenoides humeral - pericondrio auricular), Ohlsen y de la Fuen-
te273 (cóndilo femoral y platillo tibial - pericondrio auricular), Engkvist85 (rótula - pericondrio cos-
tal), Engkvist84 (rodilla y calota - pericondrio auricular y pericondrio costal), Kon177 (platillo tibial
- pericondrio auricular), Upton364 (rótula - pericondrio auricular), Ohlsen276 (cóndilo femoral -
pericondrio costal), Coutts58 (rótula, surco patelar y cóndilo interno - pericondrio costal), Amiel7
(cóndilo interno - pericondrio costal), Widenfalk379, Woo381 (Cóndilo interno - pericondrio costal),
Homminga145 (surco intercondíleo - pericondrio costal), Billings 26 (cóndilo interno - pericondrio
costal), Homminga147 (cóndilo interno - pericondrio costal), Coutts59 (cóndilo interno - pericon-
drio costal), Ballesteros16 (cóndilo interno – pericondrio costal), Carranza40 (rótula - pericondrio
costal).
Como ya se ha mencionado, la localización del injerto dentro de la articulación ha sido muy
variable. La valoración de las diferentes zonas para el implante fue estudiada por Coutts58. En
tres grupos de conejos realizó defectos condrales en la superficie rotuliana, cóndilo interno y
surco intercondíleo. El injerto de pericondrio fue fijado mediante suturas transóseas, y la rodilla
se inmovilizó en flexión de 90º. A las dos semanas, tras el sacrificio de los animales, observó
el completo recubrimiento de los defectos femorales y el desprendimiento de los injertos sobre
rótula.
Si bien el pericondrio auricular fue inicialmente la zona donante, desde la experiencia de Engk-
vist 84, en la que compara in vitro e in vivo el potencial condrogénico del pericondrio auricular

80
con el costal en conejos objetivando la superioridad de éste último, la utilización del pericondrio
costal ha sido adoptada por el resto de los autores exceptuando a Kon177 y Upton364.
La implantación del pericondrio colocando su capa profunda dirigida hacia la superficie articular
ha sido la técnica empleada en todos los estudios. Kon 177 analizó las dos caras del injerto de
pericondrio y obtuvo un significativo predominio de tejido de reparación cuando la capa interna
miraba a la cavidad articular (88%) frente a aquellos casos en los que se hallaba en contacto
con el hueso subcondral (40%).
Las dos cuestiones planteadas en las experiencias con pericondrio han sido: a) método de
fijación y b) tiempo de inmovilización postoperatoria con el fin de permitir la fijación del implante.
El procedimiento de fijación ha sido generalmente la sutura de los bordes al cartílago adyacente
o bien la tunelización transósea. Las dificultades inherentes a ambas técnicas se han debido
fundamentalmente al pequeño tamaño del injerto, por ello Ohlsen276, Widenfalk 379 y Hommin-
ga145,147 emplearon adhesivo de fibrina (Tiseel® - Tissucol ®) obteniendo una unión firme con
escasas dificultades técnicas.
El tiempo de inmovilización postoperatoria ha variado según los autores. Kon177 y Amiel 7 no
inmovilizaban la articulación, Engkvist86 inmovilizaba durante una semana, Ohlsen276, Widen-
falk379 y Homminga145,147 durante dos semanas, Engkvist85 y Upton 364 durante tres semanas.
Coutts58, tras considerar que transcurridas dos semanas existía ya un razonable crecimiento
de tejido neoformado, estudió el período de inmovilización ideal determinándolo entre 7 y 10
días.
La movilización precoz y la movilización continua pasiva (MCP) son dos procedimientos
postoperatorios que permiten obtener mejores resultados en los procesos de reparación de las
lesiones del cartílago articular. La aplicación de la MCP fue realizada por Homminga145. Previa
inmovilización durante dos semanas sometió las rodillas de los conejos a MCP durante dos
semanas en un régimen de 8 horas día. Mediante la utilización de xenoinjerto147 (periostio de
conejo sobre defecto en oveja) obtuvo un tejido neoformado de características similares al
cartílago control con un 75% de colágeno tipo II. Coutts59 empleó la MCP según el mismo ré-
gimen pero aplicándola inmediatamente tras la intervención y la comparó con la movilización
libre. En las fases iniciales, las características del tejido neoformado fueron ligeramente supe-
riores en el grupo sometido a MCP, pero, transcurrido un año eran similares a las del grupo de
movilidad libre, sin objetivarse signos degenerativos en ninguno de los dos grupos.
La naturaleza del tejido neoformado ha sido similar en todas las experiencias realizadas, ya
que en todas ellas el período de estudio fue corto, sin superar las 16 semanas. Engkvist85,
tras resecar el cartílago articular de la rótula en perros y recubrir el defecto con un injerto de
pericondrio costal, observó entre el segundo y el octavo mes un gradual incremento de signos
degenerativos en el tejido de reparación que es mayor a partir de los 12 meses.
La capacidad de neoformación del pericondrio fue estudiada por Engkvist86 y Upton 364 al reali-
zar el análisis de la actividad metabólica celular en el tejido neoformado en dos grupos de co-
nejos. Para ello inyectó dentro de la articulación 3H - timidina y 3H - citidina respectivamente,

81
apareciendo en el estudio autorradiográfico una importante actividad mitótica celular, mayor en
individuos jóvenes y de predominio en capas superficiales.
Upton 364 y Amiel 7 analizaron en conejos la bioquímica del cartílago articular de la rodilla, del
pericondrio auricular y costal y del tejido neoformado en diferentes periodos. El estudio com-
parativo entre los distintos tejidos permitió afirmar la semejanza entre el cartílago articular nor-
mal y el tejido neoformado, gracias a la similitud en los porcentajes de colágeno y en la presen-
cia de glucosamínglicanos.
La realización de defectos osteocondrales, su relleno con el propio hueso extraído y el recu-
brimiento con un injerto libre de pericondrio costal permitió a Amiel7 y Coutts 59 observar la ca-
pacidad condrogénica del pericondrio y la unión del tejido neoformado con el injerto óseo ya
remodelado.
Billings26 realizó un defecto similar rellenándolo con matriz ósea desmineralizada. Aplicó un ba-
remo que valoraba distintos aspectos del tejido neoformado y obtuvo una puntuación media
de 4.2 cuando se recubría con pericondrio y 3.8 sin recubrimiento alguno, siendo 8 puntos el
máximo alcanzable. A partir de este experimento, resaltó la función inductora de la neocondro-
génesis por parte de la matriz ósea desmineralizada.
Las propiedades biomecánicas del tejido regenerado fueron estudiadas por Woo381 Kwan184 y
Coutts59. La respuesta viscoelástica, reflejada en el módulo complejo de cizallamiento, confirmó
la similitud del comportamiento mecánico entre el tejido neoformado y el cartílago normal.

Experiencia clínica

La utilización del pericondrio como injerto libre en la reparación de lesiones del cartílago articular
ha sido limitada y empleada por los diversos autores en pequeñas articulaciones.
Engkvist 83 y Skoog331 presentaron una serie de cinco pacientes afectos de lesiones articulares
de la mano que incluía una lesión infecciosa postraumática de una metacarpofalángica y cuatro
rizartrosis. En todas ellas se implantó un injerto de pericondrio costal. La misma serie incluía un
caso de recubrimiento óseo tras exéresis del tercio proximal de una falange del pie en una pa-
ciente afecta de macrodactilia. La interposición de una lámina de silicona permitió la toma de una
biopsia del cartílago en le momento de retirarla. El estudio histológico confirmó la regeneración
del cartílago articular y corroboró la mejoría clínica evidenciada.
Pastacaldi282 presentó la técnica de artroplastia proximal de muñeca empleando un injerto de
pericondrio costal. En cuatro pacientes afectos de artritis reumatoide destacó una notable me-
joría clínica.
Engkvist 87, en un artículo publicado en 1980, amplió su experiencia con nuevos casos y nue-
vas patologías. Sully339 realizó los implantes en articulaciones metacarpofalángicas afectas de
patología reumática. Johansson165 explicó nuevamente los detalles técnicos del procedimiento
llamado "artroplastia de pericondrio", empleado previamente por Engkvist, e incorporó la utili-
zación de un adhesivo de fibrina para facilitar el anclaje del injerto. Seradge324 empleó el peri-

82
condrio para la reparación de diversas lesiones del cartílago articular de las articulaciones de
los dedos de la mano.
La aplicación del pericondrio en otras articulaciones fuera de la mano ha sido muy limitada. Ta-
jima343 lo empleó para la reconstrucción de la articulación témporomandibular. Hvid152 presentó
un caso de un paciente afecto de condromalacia rotuliana postcontusiva en el que el cartílago
lesionado fue sustituido por un injerto libre de pericondrio costal. Transcurridos cuatro años fue
sometido a una artroscopia que demostró una ligera fibrilación sin apenas diferencias con el
cartílago vecino.
Homminga146 trató 30 lesiones condrales en 25 pacientes mediante recubrimiento con pericon-
drio costal fijado con tissucol objetivando en 28 casos el relleno con un tejido de características
hialinas y buenos resultados en casi todos los pacientes que no se modificaban al año.

Periostio

Experiencia en animales

El doble potencial de diferenciación de las células de la capa profunda del periostio es un

hecho ya reflejado.
La primera experiencia de implantación de un injerto libre de periostio dentro de una cavidad
articular fue realizada por Rubak305. Creó un defecto condral en el surco patelar de la rodilla de
conejos adultos y lo recubrió con un injerto de periostio procedente de la metáfisis proximal
interna de la tibia, con su capa profunda mirando hacia la articulación. Las rodillas no fueron
inmovilizadas y el sacrificio de los animales se llevó a cabo en diferentes periodos. El aspecto
macroscópico fue variando con el transcurso del tiempo y, a partir de la segunda semana
aparecía ya recubierto por un tejido de carácter fibroso. Posteriormente adquiría una coloración
blanquecina con un ligero halo delimitatorio con el cartílago vecino. El estudio histológico, en la
segunda semana, corroboró la presencia de células semejantes a condroblastos y abundante
tejido neoformado. Entre la tercera y cuarta semana el tejido era similar a un cartílago joven,
con hipercelularidad y un cierto grado de desestructuración. Cuando se aproximaba al año el
tejido neoformado ya se asemejaba al cartílago vecino y aparecía la delimitación con el hueso
subcondral.
Nuevamente Rubak306,307 realizó otras dos experiencias. La primera tenía por objeto demostrar
el origen del tejido neoformado. Para ello empleó filtros de Nucleopore para aislar el injerto de
periostio en el interior de un defecto osteocondral, observando que el cartílago neoformado
procedía del periostio y no del hueso subyacente. En la segunda, el objeto fue ver el efecto
de la inmovilización y la movilización en el proceso de neoformación, concluyendo que la
inmovilización originaba una inhibición de la neocondrogénesis.
Siguiendo esta última experiencia y bajo la dirección de Salter, O'Driscoll260 introdujo injertos
de periostio a modo de cuerpo libre en la rodilla de conejos. Estos eran plicados con la capa
profunda del periostio dirigida a la cavidad articular y colocados en dos localizaciones

83
diferentes. Los conejos fueron divididos en dos grupos y sus rodillas sometidas al efecto de
la movilización continua pasiva (MCP) o inmovilizadas en flexión. Entre la tercera y cuarta
semana y tras la MCP se obtuvieron unos fragmentos blanquecinos de aspecto cartilaginoso,
con condrocitos ovales rodeados de matriz extracelular. Por el contrario, cuando se habían
inmovilizado, los fragmentos eran pequeños y sin aspecto cartilaginoso. En el 83% de los
injertos sometidos a MCP se observó neocondrogénesis, por sólo el 46% en los injertos de las
rodillas inmovilizadas.
O'Driscoll261,262 realizó dos nuevas experiencias de reemplazo del cartílago articular por
injertos libres de periostio. En la primera experiencia utilizó conejos adolescentes y realizó
defectos de 3 mm de profundidad llegando hasta el hueso subcondral en el cóndilo femoral
interno con una fresa de 3.5 mm de diámetro. El defecto creado fue reemplazado por un
injerto óseo recubierto de periostio invertido, tomado de la metáfisis proximal de la tibia. Los
conejos se dividieron en varios grupos y las rodillas fueron sometidas a inmovilización,
movilización libre y MCP durante dos semanas. Al cabo de cinco semanas se sacrificaron los
animales y se observó que el cartílago hialino era el tejido predominante en el 70% de los
tejidos neoformados correspondientes al grupo sometido a MCP y escasamente un 10% en
los restantes grupos.
En la segunda creó un gran defecto que abarcaba todo el espesor del cartílago, en el surco
intercondíleo femoral de conejos adultos y adolescentes. Los defectos en un grupo fueron
recubiertos por periostio colocado con la capa profunda hacia la articulación, en otro grupo
fue implantado sin invertirlo y en otro grupo el defecto no se recubrió. Las rodillas fueron
sometidas a inmovilización, movilización activa libre intermitente y MCP (durante dos y cuatro
semanas). Los resultados histológicos y bioquímicos a las cuatro semanas evidenciaron una
franca superioridad en la naturaleza del tejido neoformado en el grupo sometido a MCP
durante cuatro semanas.
La calidad del tejido neoformado, al igual que cuando el defecto no es recubierto, puede sufrir
ciertas variaciones. O'Driscoll263 repitió la experiencia anterior de crear un gran defecto y
analizó el tejido neoformado transcurrido un año. El estudio comparativo con los resultados
obtenidos a las cuatro semanas permitió afirmar que los injertos sometidos a inmovilización y
movilización libre presentaban un ligero deterioro del tejido neoformado, hecho que no sucedía
con los sometidos a MCP.
En 1987 Jaroma161 realizó defectos en el cartílago rotuliano de conejos y los sustituyó por
injertos libres de periostio. Los injertos fueron colocados en un grupo con la capa profunda
mirando a la articulación y en otro de manera inversa. El primer grupo fue sometido a
inmovilización, mientras que el segundo fue dividido en dos series sometidas a inmovilización
y movilización libre respectivamente. Los resultados fueron ligeramente superiores en el
primer grupo, en que se implantó el injerto con su capa profunda intraarticular.
En la experiencia de O’Driscoll260, los injertos libres de periostio plicado y colocado como un
cuerpo libre neoformaban cartílago hialino en un 59% cuando eran sometidos a MCP y en un

84
8% si permanecían inmovilizados. Cuando a la inmovilización con yeso se le sumaba la
parálisis de los músculos del miembro inferior provocada por la sección de los nervios femoral
y ciático, los injertos seguían neoformando cartílago hialino (63% sometidos a MCP, 13%
inmovilizados). Esta experiencia sugirió a Delaney47 que el potencial condrogénico de las
células periósticas de la capa profunda podía ser influenciado por el medio sinovial articular y
no exclusivamente por el movimiento.
En un trabajo ya referenciado por tratarse de un estudio comparativo sobre la capacidad
condrogénica entre el injerto libre de pericondrio y periostio, Vachon366 afirmó que cuando se
introducen fragmentos como cuerpos libres en la cavidad articular, las células de la capa
profunda de ambos tejidos son activadas por diferentes causas y adquieren el potencial de
neoformar cartílago. La incidencia de neocondrogénesis fue mucho mayor en los injertos de
periostio (83.33%) que en los de pericondrio (16.66%), hecho atribuible quizás a la dificultad
técnica del despegamiento del pericondrio esternal de los caballos.
Vachon 367,368 , en dos publicaciones distintas, realizó el estudio morfológico y bioquímico del
tejido neoformado a partir de injertos de periostio implantados en defectos osteocondrales en
la articulación radiocarpiana de caballos. Los injertos fueron colocados con su cara profunda
mirando a la articulación, fijados con un adhesivo de fibrina y se sometieron a un programa
diario de movilización. Los resultados histológicos, histomorfométricos y bioquímicos
demostraron el carácter fibroso del tejido neoformado y no se encontraron diferencias
respecto a un grupo control donde sólo se había aplicado el adhesivo de fibrina en el defecto.
Mow y colaboradores247, publicaron en 1991 un artículo muy exhaustivo en cuya introducción
se comentaban las particulares características del proceso de reparación del cartílago
articular, los factores biológicos que se oponen, los efectos del movimiento y presión, la
capacidad de los injertos de periostio y pericondrio, el potencial del cultivo celular de
condrocitos junto a injertos de periostio, el efecto de la aplicación de determinados factores
de crecimiento. En este trabajo presentaron un nuevo modelo de reparación de los defectos
osteocondrales. Estos se realizaron en la región posterosuperior del cóndilo femoral interno
de la rodilla del conejo y fueron rellenados con un disco, bien de hueso cortical bien de
polimetilmetacrilato (PMMA) más polihidroxietilmetacrilato (HTR), envuelto con un fragmento de
periostio libre, en el que su capa profunda mira a la articulación. Los animales permanecieron
sueltos en sus jaulas y se sacrificaron a las ocho semanas. El análisis histológico, bioquímico
y biomecánico del tejido neoformado confirmó la naturaleza cartilaginosa del mismo, pero
existían ciertos aspectos que generaban dudas sobre su supervivencia a largo plazo, tales
como la unión irregular del tejido de reparación con el cartílago adyacente y la aparición de
fenómenos de fibrilación superficial de éste.
Salter316 y Moran239 presentaron una misma experiencia que simulaba el proceso degenerativo
rotuliano. Realizaron defectos subcondrales de 3-4 mm de anchura en el cartílago rotuliano de
la rodilla de conejos. Estos fueron sometidos a movilización libre o MCP y ésta última
proporcionó mejores resultados.

85
Cebamanos43 realizó el estudio histológico e histomorfométrico del tejido obtenido a partir de
injertos de periostio y un biomaterial en la rodilla del conejo.
Argün 11 comparó los resultados del recubrimiento de defectos condíleos con periostio y con
fascia lata encontrando diferencias significativas en la síntesis de colágeno tipo II. Concluyó
que el periostio presentaba un potencial condrogénico capaz de dar lugar a cartílago hialino
mientras que el tejido fascial produciría un tejido fibrocartilaginoso inmaduro.
Liu200 realizó defectos de 10x5 mm en el surco patelar y comparó los efectos tras el
recubrimiento con periostio invertido de la movilización en jaula frente a la inmovilización y la
movilización libre fuera de la jaula. Tras el sacrificio a las 4, 8 y 12 semanas, encontró
diferencias significativas entre los tres grupos.
Chang44 recubrió defectos de 10x8 mm en cóndilo medial de rodillas de cerdo con periostio,
obteniendo cartílago maduro a los 3 meses.
García Paíno103, realizó un estudio sobre 32 conejos adolescentes en los que practicó
defectos de 4 mm de diámetro por 3 mm de profundidad sobre el cóndilo interno que fueron
recubiertos mediante injertos libres de periostio. El sacrificio se realizó a las 8, 12 y 24
semanas. Tras estudio histológico e histoquímico, objetivó la presencia de tejido
fibrocartilaginoso en las rodillas control y de cartílago con características hialinas en el 88%
del grupo experimental.
Carranza41, también con defectos de 4 mm en cóndilo interno objetivó a las 28 semanas
relleno por cartilago hialino en el 100% de los casos recubiertos.
Wang373, sin embargo, recubriendo defectos de espesor completo en cóndilo lateral de
rodillas de cerdo y empleando el cóndilo medial como control obtuvo a las 12 semanas tejido
fibroso, fibrocartílagio o islotes de hueso, pero en ningún caso cartílago hialino.
Katsumi169 estudió la influencia de la inyección intraarticular de ácido hialurónico sobre la
capacidad de formación de cartílago en injertos de periostio en un grupo de 20 conejos,
obteniendo casi un 100% de tejido hialino y siendo este de mejor calidad en el grupo
inoculado.
Otros autores39,40 han comparado experimentalmente el potencial condrogénico del periostio
frente al del pericondrio, sin encontrar diferencias significativas en los resultados obtenidos.

Experiencia Clínica

Al igual que sucede con el injerto de pericondrio, la utilización del injerto de periostio en la
práctica clínica es bastante limitada.
Ritsilä301 presentó la aplicación de injertos libres de periostio tibial y pericondrio costal en tres
pacientes afectos de severas lesiones condrales en la rodilla. Al cabo de un año realizó una
artroscopia en dichas rodillas y observó la regularidad de la superficie articular. En el estudio
histológico del tejido regenerado, tomado mediante biopsia, observó la presencia de cartílago
hialino.

86
En 1990 Hoikka143 presentó una larga serie de trece casos afectos de patología degenerativa
en el cartílago rotuliano incluyendo los tres primeros pacientes de Ritsilä301. Previo al injerto de
periostio, la gran mayoría ya habían sido intervenidos con otros procedimientos técnicos y la
magnitud de la lesión se determinó mediante una artroscopia. La fijación del injerto en la mitad
de los casos se realizó con un adhesivo de fibrina. En la valoración tan sólo apareció un mal
resultado.
Niedermann257 publicó los primeros resultados en cuatro pacientes afectos de osteocondritis
del cóndilo interno femoral y uno afecto de una osteonecrosis postcortisónica del cóndilo
externo. El defecto existente fue recubierto exclusivamente por un injerto libre de periostio
invertido y fijado con adhesivo de fibrina (Tiseel®). La evolución del proceso reparador fue
seguida mediante estudio radiológico y artroscópico a los tres, seis y doce meses,
observándose el progresivo endurecimiento del tejido neoformado hasta asemejarse al
cartílago vecino.
Korkala178,179 reparó tres lesiones condrales rotulianas post luxación rotuliana traumática y
tres casos de osteocondritis disecante del cóndilo interno femoral mediante la implantación de
un injerto osteoperióstico con la capa superficial enfrentada a la articulación. La impresión
subjetiva de los pacientes era satisfactoria en todos los casos, con un seguimiento máximo
de cinco años. El examen artroscópico realizado en dos pacientes objetivó una correcta
fijación del tejido neoformado y ligera fibrilación en sus márgenes. Posteriormente en 1995 180
empleó el mismo procedimiento para el tratamiento de cinco fracturas osteocondrales de la
rodilla, nueve osteocondritis disecantes de cóndilo y tres condromalacias rotulianas
obteniendo un único mal resultado, debido al desprendimiento del injerto, tras seis años y
medio de seguimiento máximo.
Angermann9,10 trató 14 pacientes afectos de osteocondritis rotuliana mediante injertos de
periostio. Si bien los resultados clínicos fueron satisfactorios inicialmente, tras un seguimiento
máximo de nueve años sólo dos de los pacientes estaban libres de dolor, en un único caso de
12 biopsiados se demostró la presencia de cartílago hialino y seis pacientes desarrollaron
artrosis. Similares resultados fueron publicados por Jensen164 y Madsen204. Este último, en 18
pacientes intervenidos por osteocondritis disecante obtuvo desaparición del dolor sólo en
dos casos; en el resto aparecieron contracturas, dolor y sinovitis siendo reoperados 8 de
ellos, observándose hipertrofia o exóstosis de la zona trasplantada en 5 casos, sinovitis en 2
y cuerpo libre en uno. Lorentzon201 por el contrario, publicó un 96% de resultados excelentes
y buenos en una serie de 26 pacientes con defectos condrales rotulianos con un seguimiento
medio de 42 meses. La valoración fue clínica y por RNM en todos los casos, artroscópica en
siete de ellos y en otros cinco se tomaron biopsias que mostraron la presencia de un tejido de
características hialinas. En una serie de 57 pacientes que presentaban también defectos
patelares Lorentzon y Alfredson4 estudiaron la influencia de la MCP demostrando un 76% de
resultados excelentes y buenos en en el grupo de MCP frente a sólo un 53% en el grupo que
no fue sometido a ella. En otra serie previa5 combinaron la plastia perióstica con la

87
reconstrucción del ligamento cruzado anterior, obteniendo un 86% de resultados clínicos
excelentes y buenos con un seguimiento de 31 meses.
En tres recientes publicaciones O’Driscoll268-270 realizó una revisión de su utilización en clínica
de los injertos de periostio sobre 50 pacientes habiendo indicado la artroplastia con periostio
en defectos odteocondrales traumáticos o debidos a osteocondritis disecante con un tamaño
mínimo de 10 mm en rodilla, tobillo, codo, hombro y mano tras el fallo de técnicas no invasivas
o mínimamente invasivas como la microfractura. En ambos trabajos realizó consideraciones
acerca de la importancia de factores tales como el entrenamiento en el procedimiento de toma
del injerto, orientación y fijación de la plastia y tratamiento postoperatorio. Justificó el empleo
del periostio como tejido condrogénico en el potencial de las células mesenquimales
pluripotenciales que contiene y en la capacidad de producción de factores propios de
crecimiento (TGF-β1, BMP-2, IGF-1, PTHrP, GDF5, β1 integrinas, CD-RAP y SOX9),
considerando como factores que afectaban la condrogénesis factores técnicos (Zona
donante, experiencia del cirujano en la toma del periostio, profundidad del defecto, efecto de
desecación por la exposición aérea y efecto de la movilidad) y factores biológicos como la
edad del paciente, y la etiología y localización de la lesión.

Menisco

La reparación de defectos en el cartílago articular mediante la utilización de menisco

demuestra la inquietud por la búsqueda de procedimientos biológicos, alternativos a la cirugía
sustitutiva.
En 1982 Heatley137 inició el desarrollo de este procedimiento, pero se encontró con la
dificultad de no existir un excesivo volumen del sustrato en nuestra economía. Por lo que
indica que se debe recurrir a los aloinjertos conservados.
En el campo experimental, Gomar-Sancho114-116demostró la capacidad de sustituir el cartílago
empleando injertos autólogos. Observó una firme adhesión al hueso subyacente y demostró
su nutrición a través de la vía sinovial mediante marcaje con timidina tritiada.
El empleo de aloinjertos frescos ha dado resultados análogos a los autoinjertos216 , pero
cuando se han utilizado xenoinjertos frescos 217, conservados por congelación217 o
conservados en glutaraldehido los resultados han sido francamente negativos, con un alto
nivel de rechazos y escasa unión a los tejidos vecinos.

Cultivos hísticos

El aislamiento de condrocitos del cartílago articular fue realizado por Smith332 en 1965,
demostrando in vitro la supervivencia de los mismos a bajas temperaturas. Chesterman50 aisló
condrocitos del cartílago articular de conejo, retiró la matriz mediante un proceso enzimático
(papaína, colagenasa, pronasa) y los injertó en un corte realizado en la superficie articular del

88
húmero, obteniendo como reparación un tejido fibroso.
Bentley21,22 presentó sus experiencias en aislamiento de condrocitos procedentes del
cartílago articular y fisario. Observó la escasa supervivencia de los condrocitos articulares y
un menor índice de rechazo en los fisarios, cuando eran trasplantados en defectos
articulares en los platillos tibiales de conejos. Repitió la experiencia utilizando condrocitos
epifisarios con diferente grado de aislamiento, congelados y muertos. Los porcentajes de
reparación con presencia de cartílago hialino en ninguno de los casos superó el 53%.
Una de las causas del bajo índice de reparación puede ser la antigenicidad de los
condrocitos. En 1974 Elves81 demostró el papel protector de la matriz cartilaginosa, al
demostrar primero la presencia de antígenos con un alto grado de histocompatibilidad con los
linfocitos y en segundo lugar la disminución de los antígenos cuando el cartílago era tratado
con papaína para el aislamiento de los condrocitos.
Los procedimientos de cultivos celulares aplicados a los condrocitos han permitido aumentar
el número de células y mantener su fenotipo. En 1987 se incorporó gel de colágeno155,370 que
proporciona una mejor fijación y un mejor medio para la síntesis de macromoléculas por la
matriz. Desde entonces han sido varios los autores que han empleado el cultivo de
condrocitos para el recubrimiento de defectos condrales, hasta su generalización en el
empleo en clínica28-30,111,113,226,255,284,326.
Recientemente se han empleado técnicas de cultivo en monocapa de células mesenquimales
procedentes de la capa del cambium modificadas genéticamente para la producción de
factores de crecimiento (BMP-7). En un trabajo experimental218 se ha demostrado la capacidad
de osteocondrogénesis de estas células obteniendo reparación completa de defectos
osteocondrales.

Transplantes de cartílago

Autotransplantes

Los autotransplantes pueden ser clasificados en cuatro grupos: parciales (de pequeño
tamaño), en bloques (la mitad de una de las superficies articulares), hemiarticulares (la
totalidad de una de las superficies articulares) y totales (diartrodiales-ambas superficies).
Consideraremos parciales a los tres primeros grupos

Parciales

La primera experiencia de autotransplante tuvo lugar a principios de siglo a cargo de Judet167.

Pap279, en 1961, tras realizar en perros diversos modelos de transplantes en la región
intercondílea de la rodilla, sugirió que el espesor del injerto tiene una importante influencia en
la incorporación y que los mejores resultados se obtienen cuando es menor de 5 mm. El

89
hueso esponjoso sufre un proceso de necrosis y es reemplazado gradualmente por tejido de
granulación e invadido por células del hueso vecino hasta neoformar hueso.
Campbell37 llevó a cabo una experiencia similar en perros al reimplantar porciones del cóndilo
interno, correspondientes a la zona de carga, de un espesor no superior a cinco milímetros,
como recomienda Pap279. Los resultados obtenidos, transcurridos 500 días fueron
generalmente buenos.
El grado de viabilidad de los transplantes fue analizado por De Palma67. Mediante la
determinación del porcentaje de incorporación de S35 - Sulfato en los condrocitos halló los
mismos valores que en cartílagos sanos.
La reparación de defectos condrales en la rodilla de niños motivó a Benum23 a realizar
defectos osteocondrales cilíndricos en la rodilla de perros jóvenes y recubrirlos con injertos
de cartílago fisario tomados de la cresta ilíaca. El objetivo era determinar la capacidad de
reparación mediante la determinación de: 1. el efecto del estímulo mecánico sobre el cartílago
fisario (cartílago de tracción) cuando era colocado en una superficie de carga y 2. el grado
de supervivencia y deterioro del cartílago. Obtuvo una reparación incompleta en los defectos
de cuatro milímetros de diámetro, caracterizada por el predominio del tejido fibrocartilaginoso
en el centro de los defectos. En un segundo estudio24 sobre 20 perros, empleando la misma
metodología determinó no sólo la viabilidad del cartílago transplantado a los 14 meses, sino su
capacidad para producir compuestos sulfatados (probablemente condroitín sulfato).
En el terreno clínico Palazzi278 presentó unos excelentes resultados en lesiones articulares
reparadas con un injerto osteocondral procedente de la región proximal del cóndilo externo.
El espesor del injerto osteocondral trasplantado ha sido estudiado en el conejo por De la
Caffiniere64. Después de realizar autotransplantes de diferente grosor afirmó que, en la
practica clínica humana, el injerto debe ser considerado como un cubo y su tamaño debe
guardar esta relación: superficie ósea = superficie cartílago x 4, y por tanto se debe olvidar el
espesor de 5 mm. indicado inicialmente como ideal por Pap279.

Completos

Después de las ya referidas experiencias de autotransplantes parciales, diferentes autores

han realizado transplantes completos articulares. El tamaño, localización, inmovilización,
tiempo de permanencia y edad del animal condicionan la supervivencia del transplante y
fundamentalmente es el stress mecánico anormal la principal causa de la destrucción
articular.
Gracias a las nuevas técnicas microquirúrgicas, Goldberg112 reimplantó rodillas de perros,
amputadas parcialmente (respetando nervios y venas). En aquellos casos que sobrevivían,
los implantes mostraban una excelente función y el cartílago articular era normal. Cuando
realizaba aloinjertos la articulación presentaba defectos en el cartílago y áreas de necrosis
ósea.

90
Alotransplantes

La primera experiencia de aloinjerto fresco fue realizada por Lexer197 en 1908 y el buen
resultado indujo a éste y a otros autores34,35,37,118 a profundizar en el estudio de esta línea de
investigación. Posteriormente la antigenicidad fue abordada por diversos
investigadores138,189,208. Para determinar el poder inmunológico utilizaron diferentes pruebas
(migración leucocitaria, 51Cr citotoxicidad), mientras que para demostrar la viabilidad del injerto
utilizaron el S35 - Sulfato, observando que la matriz intracelular actúa a modo de barrera ante
la agresión inmunológica.

1.4.3 Colas y adhesivos en la reparación de defectos osteocondrales

Adhesivo de fibrina

La utilización de la fibrina se inició a principios del siglo XX como elemento hemostático. Poste-
riormente fue empleada en las anastomosis nerviosas y en el anclaje de injertos cutáneos. En
1972 Matras219 la usó como adhesivo biológico para unir nervios periféricos en conejos con un
crioprecipitado de fibrinógeno.
Los preparados comerciales contienen proteína concentrada (principalmente fibrinógeno y
factor XIII), trombina liofilizada, cloruro cálcico y una solución de aprotinina (inhibidor de la fibri-
nolisis)295. Estas sustancias se mezclan para obtener dos componentes, el adhesivo y la so-
lución de trombina. Para la preparación del adhesivo, la proteína concentrada es disuelta con la
aprotinina. La trombina, a su vez es reconstituida con la solución de cloruro cálcico. La mezcla
de estos dos elementos dará al preparado sus características adhesivas.
La utilización del adhesivo de fibrina como elemento de fijación de injertos de periostio en el
tratamiento de la osteocondritis disecante y osteonecrosis de rodilla fue realizada por primera
vez por Niedermann257. Posteriormente ha sido utilizado de manera experimental en la repara-
ción de defectos condrales y osteocondrales con injertos de pericondrio autólogo145,276,379,
xenoinjerto de pericondrio147, e injertos de periostio367,368 .

Cianoacrilatos

Los cianoacrilatos han sido utilizados como adhesivos de tejidos blandos, piel, tendones27 y
en la reconstrucción de fracturas osteocondrales130,375 . Inicialmente los resultados fueron consi-
derados satisfactorios, pero posteriormente, la aparición de infecciones y desplazamientos
secundarios modificaron esta impresión. El grado de compatibilidad de estas sustancias ha
cuestionado la utilización de las mismas79. La aparición de fenómenos inflamatorios y reaccio-
nes a cuerpo extraño ha obligado a realizar modificaciones en su cadena estructural, surgiendo

91
así los butilcianoacrilatos y los isobutilcianoacrilatos, que presentan una menor toxicidad re-
sultando relativamente inocuos para hueso y cartílago130.

1.4.4 Comportamiento mecánico del tejido de reparación

El tejido de reparación de las lesiones condrales y osteocondrales, tanto espontánea como

tras el empleo de diversos métodos de sustitución, ha sido objeto de numerosos estudios
histológicos, histomorfométricos, histoquímicos e inmunohistoquímicos. Sin embargo, son es-
casos los trabajos publicados en la literatura que hacen referencia a sus características mecá-
nicas.
Coletti56 comparó el comportamiento físico del cartílago normal con el del fibrocartílago obtenido
en superficies de artroplastia en la articulación metatarsofalángica de conejos maduros tras
resecar el extremo proximal de la primera falange. Empleó un sistema de indentación para de-
terminar la deformación a compresión bajo carga constante del tejido tras aplicar cargas de di-
versas magnitudes. Las curvas de carga-deformación mostraban una respuesta viscoelástica
con deformación instantánea (elástica) y creep (viscoelástico). Ambas deformaciones fueron
mayores en la superficie de artroplastia que en el cartílago normal para todas las cargas apli-
cadas demostrando una mayor rigidez del cartílago normal. Estas diferencias aumentaban sig-
nificativamente en función de la carga y mostraron una superioridad del cartílago para resistir y
recuperarse de las deformaciones rápidas y repetitivas.
El primer análisis mecánico in situ del tejido de reparación a partir de defectos osteocondrales
de pequeño tamaño fue realizado por Whipple en cerdos. Para ello creó en la rodilla defectos
circulares de 2 a 3 mm de diámetro y defectos rectangulares de 60 a 150 mm2. Los animales
fueron sacrificados a los siete meses y se empleó una técnica de indentación para calcular el
módulo agregado, la relación de Poisson y la permeabilidad del cartílago sano, del tejido de
reparación y del cartílago adyacente a los defectos. El estudio histológico demostró la presen-
cia de fibrocartílago en todos los casos. Los datos obtenidos mostraron una mayor permeabili-
dad y un menor módulo agregado en este tejido, concluyendo que el fibrocartílago de repara-
ción presentaba un comportamiento mecánico inferior al del cartílago normal.
El estudio mecánico del tejido de reparación a partir de injertos de pericondrio fue realizado por
Woo 381, Kwan184 y Coutts 59. Todos ellos emplearon el mismo dispositivo sinusoidal de ciza-
llamiento dinámico basado en el diseño de Miles227 para calcular el módulo complejo de cizalla-
miento. Los defectos, de 4 mm de diámetro y que afectaban al hueso subcondral, fueron reali-
zados en el cóndilo medial de la rodilla del conejo adulto y rellenados mediante un injerto os-
teopericondrial en forma de cilindro introducido a presión (plugs). Woo y Kwan emplearon mo-
vilización continua pasiva en un régimen de 8 horas diarias durante dos semanas, mientras
que Coutts empleó el mismo régimen pero aplicándolo únicamente cinco días por semana. El
sacrificio de los animales se practicó en todos los experimentos en periodos variables hasta
las 26 semanas en el trabajo de Woo y hasta las 52 semanas en los de Kwan y Coutts. Woo
no observó diferencias histológicas ni mecánicas dependientes del tipo de movilidad. Kwan
objetivó mejores resultados histológicos al año en el grupo de MCP pero con un comporta-

92
miento mecánico idéntico al de MAI. Coutts tampoco observó diferencias entre ambos grupos
en ninguna de sus características. Todos ellos concluyeron que el cartílago de características
hialinas a partir de la reparación de defectos osteocondrales mediante injertos de pericondrio
invertido presentaba un comportamiento mecánico similar al del cartílago normal que no se de-
terioraba con el tiempo. Ninguno de estos autores realizó el estudio mecánico de aquellos ca-
sos en los que aparecía un tejido de características no hialinas.
El único trabajo hallado que estudió el comportamiento mecánico del tejido regenerado a partir
de injertos de periostio invertido fue elaborado por Mow y colaboradores247 en 1991. En este
estudio experimental, se realizaron defectos de 4x4 mm en el cóndilo medial del fémur de 55
conejos albinos maduros, que fueron rellenados mediante un disco compuesto por hueso corti-
cal envuelto en periostio invertido o bien con un composite de la misma morfología constituido
por polimetilmetacrilato más polihidroxietilmetacrilato envuelto de la misma manera en una capa
de periostio invertido. Tras 8 semanas se realizó estudio histológico e histoquímico observán-
dose un 70% de resultados con tejido de características hialinas. El estudio mecánico de este
tejido y del cartílago control se realizó mediante una prueba de indentación bifásica para medir
la conducta de creep bifásico y en concreto el módulo agregado, la relación de Poisson y la
permeabilidad tisular. Los resultados mostraron la ausencia de diferencias significativas entre
los parámetros obtenidos a partir del tejido hialino regenerado con respecto al cartílago control.

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