FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
lI NIVEL DE ATENCIÓN
CONSULTORIO DE ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA:2.1.1 UNICÓDIGO VERSIÓN.6.0

RAZÓN SOCIAL: CLASE DE RIESGO: A

NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: NÚMERO DE RUC:

(Solicitar la copia del RUC)

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Nro. Establecimiento:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº:

ZONA: PROVINCIA: CANTÓN: CIUDAD: TELÉFONO:

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO Y A SU RUC: SI NO

PERMISO DE FUNCIONAMIENTO
NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN
No. ORDEN DE FECHA DE
Primera vez: FECHA DE INSPECCIÓN
INSPECCIÓN REINSPECCIÓN
NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN
No. ORDEN DE FECHA DE
Renovación: FECHA DE INSPECCIÓN
INSPECCIÓN REINSPECCIÓN

CONTROL: FECHA DE CONTROL:

CARTERA DE SERVICIOS:
Reinspección

Presenta cartera de servicios del establecimiento de salud firmada por el responsable técnico? SI NO C NC

Descripción de la cartera de servicios:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

¿Se dispone de las áreas/ CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Se dispone de insumos para

dispensador de papel toalla,

Se evidencian condiciones

requeridos de acuerdo a la
de orden y limpieza en las

Se evidencian condiciones

alcoholica al 70°). Cuenta

Se utilizan los equipos de

con señalética de higiene

de limpieza en equipos y

PBA preparado de base

(dispensador de jabón,

de manos (OPS/OMS)
actividad que realiza
protección personal

Reinspección
prestación?

higiene de manos
mobiliario
AMBIENTES INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01

áreas. OBSERVACIONES

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Admisión Recepción, Información y Estadística (Condición ) N/A

Sala de espera general N/A

Baños/baterías sanitarias (inodoro, papel higiénico,

dispensador de papel higiénico, recipiente de N/A N/A
desechosy lavabo)
Área para el servicio de apoyo de enfermería
(Condición)

Consultorio de Ginecología (lavamanos y medio baño)

Consulta Externa
Gabinete de acuerdo a la especialidad (condición) (1)

Zona de Lavado ( limpieza y desinfección de

instrumental) (fregadero), aplica únicamente si utiliza N/A N/A N/A
instrumental.
Área para esterilización de instrumental, aplica
únicamente si utiliza instrumental.

Almacenamiento de dispositivos médicos (condición). N/A N/A

Área de limpieza con zona para el almacenamiento de materiales e insumos

de limpieza (En el caso de consultorios ubicados dentro de edificios será
valido el área de limpieza asignada por la administración del mismo).

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NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/

Se dispone de insumos para

con señalética de higiene de

dispensador de papel toalla,
Se evidencian condiciones

requeridos de acuerdo a la
de orden y limpieza en las

Se evidencian condiciones

alcoholica al 70°). Cuenta

Se utilizan los equipos de
de limpieza en equipos y

PBA preparado de base

(dispensador de jabón,
actividad que realiza

Reinspección
protección personal

manos (OPS/OMS)
prestación?

higiene de manos
mobiliario
AMBIENTES INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01

áreas.
OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Almacenamiento final de desechos.

Debe estar señalizada, con acceso restringido, Comunes N/A N/A N/A
de uso exclusivo, puede ser fijo o desmontable.
Si el consultorio se encuentra dentro de una
edificación junto con otros, podrán utilizar un
mismo almacenamiento final, si el consultorio
es individual, podrá utilizar como Farmacéuticos N/A N/A N/A
Gestión Interna de almacenamiento final un armario con
residuos y desechos características PVC, estructura metálica,
(Manual - Acuerdo madera tratada resistente, u otro material que
Ministerial 36-2019) sea impermeable, lavable, de larga duración,
adicional el armario debe permanecer cerrado Sanitarios
con llave. (AM 00036-2019). (biológicos - N/A N/A N/A
infecciosos,
cortopunzantes).

Se deberá utilizar contenedores que cumplan

Aprovechables - N/A N/A N/A
con los colores descritos en la Norma Técnica
reciclables
Ecuatoriana INEN 2841

NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.

Reinspección
ESTRUCTURA GENERAL (ANEXO EG_01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01) SI NO
C NC

Rótulo que señale la Razón Social, y/o nombre comercial.

Cumplimiento del ANEXO (EG_01)

Cumplimiento del ANEXO (IG_01)

EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO Reinspección

SI NO
C NC
Cumplimiento del ANEXO (EQ_01)

Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico

Registro o informes de mantenimientos preventivos de equipamiento Biomédico

Registro o informes de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico (en caso de existir mantenimientos correctivos)

Reinspección
TALENTO HUMANO SI NO
C NC
Título del profesional de la salud que brinda la atención, registrado en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014), conforme a la cartera
de servicios?

Presenta documento que acredite la designación del responsable técnico del consultorio firmada y sellada por el Respresentante legal y
Responsable Técnico (Art.5 AM00032-2020)? (Requerido en consultorios compartidos con otros profesionales).

Nombres y apellidos del profesional de la salud Numero de Cédula Título Profesional Horario de atención:

Nombres y apellidos del profesional de la salud Numero de Cédula Título Profesional Horario de atención:
Profesionales de la salud que comparten el consultorio de especialidad

Nombres y apellidos del profesional de la salud Numero de Cédula Título Profesional Horario de atención:

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 Reinspección
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO
C NC
Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas

Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas

Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas

Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario.

Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario .

Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos y mobiliarios .

Programa para el control de plagas suscrito por el responsable

técnico del establecimiento de salud. (ANEXO IG 01) (En el
caso de consultorios ubicados dentro de edificios, será válido el
programa, o método, que aplique la administración del mismo)

Bioseguridad
Permiso de funcionamiento de ARCSA (en el caso de
Control de plagas proveedor externo)

Cronograma de control de plagas

Registro de ejecucion de control de plagas

Matriz de evaluación de la gestión interna de residuos y

desechos: Matriz A ultimo semestre Anexo 10 (La
verificación de cada ítem del Anexo 10 se realizará durante la
Gestión Interna de residuos y desechos(Manual - inspección del establecimiento de salud)
Acuerdo Ministerial 36-2019)

Anexo 7 de Acuerdo Ministerial 36-2019

SEGURIDAD DEL PACIENTE (no será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )

Reinspección
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS NO SUJETOS A FISCALIZACIÓN SI NO
C NC

Receta contiene informacion mínima establecida en la

normativa (Art6)(2)

Recetas Físicas (si el establecimiento cuenta

con las mismas) Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos,
signos de alarma y recomendaciones no farmacológicas se
entregan al paciente en físico (Art 6)(2)

Receta electrónica con la informacion mínima establecida en la

normativa (Art 6)(2).

Emisión de receta
médica Acuerdo
Ministerial 00031-2020
Cuenta con un medio electrónico a través del cual al paciente
le permite visualizar las indicaciones relativas a los
medicamento prescritos, signos de alarma y recomendaciones
Recetas electrónicas (si el establecimiento no farmacológicas (Art 6) ( En caso de no contar con este
cuenta con las mismas) medio electrónico evaluar el siguinte item).

Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos,

signos de alarma y recomendaciones no farmacológicas se
entregan al paciente en físico (Art 6)(2)

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTACIAS CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN Reinspección

SI NO
(ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRÓPICAS) C NC
Los títulos de los profesionales de la salud autorizados para prescribir medicamentos que contienen
sustancias catalogadas sujetas a fizcalización, se encuentran registradas en Acess?

Dispone las copias de respaldo de las recetas especiales emitidas por el prescriptor (Art 17)
MEDICAMENTOS
SUJETOS A La Secuencia numérica de recetas especiales utilizadas, se encuentran acorde a las recetas entregadas por la
FISCALIZACION Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada - ACESS
(Acuerdo Ministerial
00025-2020) Recetas especiales correctamente llenadas (letra legible, indeleble, con tinta a un solo color, sin tachones o
correcciones, sin siglas ni abreviaturas en donde conste:dosis frecuencia, duración del tratamiento y la cantidad
de medicamento prescrito)(Art 13).

Las recetas especiales deberán constar con el nombre genérico del medicamento (Ley Orgánica de
Salud Art.167).(3)
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 Reinspección
SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO
C NC

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente - usuario (Minimo deberá
conocer 5 practicas seguras)

Cuenta con un documento de consentimiento informado conforme lo establecido en el A.M. 5316-2016 (formato correspondiente) (4)

Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos

Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcohólica

Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos

Se ha presentado un evento adverso relacionado con: reacción adversa a medicamentos, falla terapéutica o
errores de medicación? ( si la respuesta es si, continúe con las siguientes preguntas)

Dispone de la ficha amarilla (reporte de la sospecha de reacciones adversas a medicamentos, falla terapéutica,
errores de medicación)

Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?

Farmacovigilancia
2. Se ha presentado un evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización? ( si la
respuesta es si, continúe con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha blanca (registro de las sospechas de los eventos adversos supuestamente atribuibles a
vacunación e inmunización)

Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?

Cuenta con medicamentos y dispositivos medicos con fecha de vencimiento vigentes (5)

¿En el Consultorio de especialidad se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es
si, continúe con las siguientes preguntas)
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento
centinela)

¿Se elaboró la investigación y plan de acción ? Revisar Verificables

Se realizó el seguimiento de la ejecuición de los compromisos establecidos en el plan de acción ? Revisar verificables.

NOTA DE PIE DE PÁGINA

(1) Requerido en caso de realizar procedimientos conforme a la especialidad clínica y/o quirúrgica. (2) Verificar in situ la receta entregada al paciente la misma que deberá contar con lo establecido en el Art 6 del Acuerdo Ministerial
00031-2020. (3) La receta especial tendrá vigencia de cinco 5 días hábiles contados a partir de la fecha de emisión, las farmacias que dispensen y/o expendan medicamentos que contienen sustancias estupefacientes y psicotrópicas
deberán hacer constar en la receta especial la palabra "DISPENSADA" y los demas datos descritos en la normativa legal vigente. (4) Requerido en caso de realizar procedimientos de riesgo mayor conforme a la especialidad clínica
quirúrgica. (5) Aplica en el caso que disponga de muestras médicas.
INSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

ESTABLECIMIENTO SI NO
CUMPLE
RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO:

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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REINSPECCIÓN, OBSERVACIONES ADICIONALES:

ESTABLECIMIENTO SI NO
CUMPLE

RESPONSABLE (S) DE LA REINSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO:

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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ACTUALIZADO SEPTIEMBRE 2022

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