MIOMAS

Los miomas uterinos también conocidos como

leiomiomas o fibromiomas son los tumores sólidos
más frecuentes en la pelvis femenina. De hecho,
se estima que el 70% de las mujeres desarrollan
miomas a lo largo de su vida. La posibilidad de
tener miomas aumenta con la edad, durante los
años reproductivos. Siendo máxima su incidencia
en la quinta década de la vida.
El mioma es un tumor benigno que deriva del
miometrio. Además, los estrógenos y
progesterona están relacionados con su desarrollo
y crecimiento.

La mayoría de los miomas son asintomáticos, y

solo causan síntomas en el 25% de las mujeres en
edad fértil.

FACTORES PREDISPONENTES:

Las mujeres afroamericanas tienen 3 veces mayor prevalencia de aparición de miomas y a edades más
tempranas. Además, la menarquia precoz (menor de 10 años) y exposición intraútero a dietilestilbestrol se
han relacionado también con aparición de miomas.

También se han asociado con la aparición de

miomas la HTA, obesidad, diabetes mellitus y la
dieta rica en carnes rojas . Cierta agregación
familiar.

Se observa menor frecuencia de miomas en mujeres que han gestado, que han tenido una maternidad
temprana, multíparas. Las mujeres con una dieta rica en vegetales verdes y frutas tienen menos riesgo de
tener miomas.

Estudios antiguos mostraban que el tabaco disminuía la posibilidad de tener miomas (posiblemente a través
de la inhibición de la aromatasa), pero estudios posteriores no han encontrado asociación.

CLASIFICACIÓN

Los miomas se clasifican según su localización en:

- Subserosos (en la superficie uterina, deformando la serosa)
- Intramurales (en el espesor de la pared muscular)
- Transmurales, ocupan la pared muscular, deformando la serosa y la mucosa endometrial
- Submucosos, los que se desarrollan bajo el endometrio, desplazándose hacia cavidad uterina.
La clasificación de Wamsteker (1993), divide los
submucosos en:
- Tipo 0: en su totalidad en el interior de la
cavidad uterina, bien sésil o pediculado.
- Tipo I: extensión intramural menor del
50%.
- Tipo II: extensión intramural mayor del
50%.

La FIGO (Federación Internacional de Ginecología

y Obstetricia) clasifica los miomas de la siguiente
manera:
- Submucosos: tipo 0, 1, 2.
- Intramurales tipo 3, 4, 5.
- Subserosos: 6, 7.
- Cervicales: tipo 8.

SÍNTOMAS

Recordando que la mayoría de las veces los miomas son asintomáticos, cuando causan síntomas suelen ser
en mujeres en torno a los 30-50 años. Los síntomas más frecuentes son:

1. Sangrado uterino anormal en el 30%: es el síntoma más común. Los miomas suelen causar
hipermenorrea, causando problemas secundarios como anemia ferropénica y alteración de calidad
de vida. A veces también puede haber un patrón de sangrado escaso y duradero, sobre todo cuando
son miomas submucosos pediculados que prolapsan a través del cérvix (mioma parido). En todas las
mujeres con esta sintomatología y miomas asociados, se debe realizar biopsia endometrial para
descartar patología endometrial, (las hiperplasias son frecuentes en mujeres con
hiperestrogenismo).

2. Efecto masa… presión pélvica y dolor: por la presión del útero miomatoso. Si el mioma presiona sobre
la vejiga puede aumentar la frecuencia urinaria o producir retenciones. (La hidronefrosis es poco
frecuente). Hay mujeres con útero miomatoso que refieren estreñimiento o tenesmo. Si el mioma
comprime mucho los vasos, puede llegara provocar trombosis por estasis venosa.
 El dolor puede ser tipo dismenorrea, dispareunia, dolor lumbar o crisis de dolor abdominopélvico
agudo: esto ocurre cuando el mioma es de rápido crecimiento, o cuando se produce necrosis natural
del mioma, llamado degneración roja: (más frecuente durante el embarazo), o si se torsionan los
miomas (si son pediculados).

3. Alteraciones de la reproducción… los

miomas submucosos o IM-SM: estos
miomas pueden producir dificultad para
lograr gestación (reducción de fertilidad) y
aumento de tasa de abortos.

Durante la gestación el tamaño de los

miomas aumenta el tamaño en un 20-30%
de los casos, sobre todo en el primer
trimestre. Su crecimiento puede producir
distorsión de la cavidad uterina,
dificultando la posición fetal (aumenta la p.
nalgas), o alteraciones en la
vascularización placentaria cuando ésta se
inserta sobre el lecho del mioma
(aumentando el riesgo de restricción de
crecimiento fetal, desprendimiento
prematuro de placenta, amenaza de parto
prematuro o RPM)

Además, los miomas pueden interferir en la transmisión normal de la contracción uterina de las fibras
u obstruir el canal del parto (aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado y aumentando la
tasa de cesáreas).

Existen algunos casos raros con miomas en sitios inusuales: vagina, vegija, cavidad oral.. o como el Sd. De
Meigs: enfermedad benigna con buen pronóstico si es bien manejada: miomas uterinos o fibromas ováricos
+ ascitis con derrame pleural. O Pseudo-síndrome de Meigs: tumor pélvico benigno no ovárico, como es el
mioma + ascitis + derrame pleural asociado.

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico de los miomas, lo más ausencia de cápsula en la adenomiosis. (En los
importante, como siempre, es realizar una buena miomas puede verse una cápsula que lo separa de
historia clínica y una buena exploración: se puede tejido miometrial normal).
palpar el útero aumentado de tamaño en tacto
bimanual.

La ecografía tiene una sensibilidad de casi el 100%.

Los miomas se ven como formaciones hipoecoicas,
redondeadas, con sombra posterior. Las
calcificaciones suelen implicar degeneración. Los
miomas avasculares no suelen crecer, y cuando la
vascularización existe y es perimiomatosa, nos
permite diferenciarlo de la adenomiosis. La
diferencia fundamental con los miomas, es la
La histerosonografía puede ayudar con los miomas de localización submucosa.

La histeroscopia sirve para diagnóstico y tratamiento, y valora el componente intracavitario del mioma y
resecabilidad por esta vía.

La RM casi nunca la pedimos, pero en caso de dudas permite diferenciar entre leiomiomas, adenomiosis y
sarcomas.

La mayoría de los sarcomas surgen de manera independiente, la hipótesis de que puedan surgir de una
malignización de los leiomiomas benignos, no ha podido probarse.

Esterilidad: los miomas se encuentran en 5-10% de pacientes estériles, pero la esterilidad solo puede
atribuirse a los miomas en un 2-3%. La localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina son
los factores claves. Como decíamos, los miomas SM o IM-SM se asocian a disminución de fertilidad y
aumento de riesgo de aborto, aunque en los estudios multivariantes se ha visto que sea probablemente el
aumento de edad, el que produzca esta relación mioma-aumento de aborto.

TRATAMIENTO

Los miomas sólo se tratan cuando presentan síntomas y el objetivo es el control de esos síntomas.

- Actitud expectante en pacientes asintomáticas, o aquellas sin anemia o metrorragia, cercanas a

menopausia.
- AINEs: para dismenorrea.
- Antifibrinolíticos: ácido tranexámico para tratar el SMA.
- Hormonales: ACO o solo gestágenos para SMA. DIU-LNG mejora el SMA, aunque con mayor tasa de
expulsión de DIU que las que no presentan miomas.
- En relación a tratamiento hormonal y miomas, la presencia de miomas no es contraindicación para
THS, y la THS no conduce a aparición de nuevos miomas en la mayoría de las mujeres.
- Segunda línea: Análogos GnRH: disminuyen el tamaño del mioma e inhiben el sangrado, pero tienen
importantes efectos secundarios.

El acetato de ulipristal aprobado en Europa en 2012 como tratamiento médico preuirúrgico de los miomas,
fue suspendido por sospecha de daño hepático, y reintroducido con monitorización estrecha. Sin embargo
desde Marzo 2020, cuándo hubo un nuevo caso de paciente con trasplante hepático y se ha decidido retirar
su uso como tratamiento para miomas.

Tratamiento quirúrgico:
- Histerectomía en pacientes que han
completado su deseo genésico.
Laparotomía, laparoscopia o vaginal. No
existen diferencias entre histerectomía
total y subtotal en cuanto a calidad de vida,
calidad de relaciones sexuales y aparición
de trastornos pélvico, urinarios o
gastrointestinales.
 - Miomectomía: para mujeres sintomáticas
con deseo genésico por cumplir. Por
laparotomía, laparoscopia, histeroscopia
(en los tipo II, hasta 4cm. En manos
expertas hasta 6cm, siempre que la
distancia a la serosa sea mayor de 5mm),
en resecciones incompletas, se
recomienda completar en un segundo
tiempo vaginal. El límite razonable para vía
laparoscópica son miomas únicos de 12cm
o más de 3 miomas de 6cm. En la
laparoscopia, siempre que se precise
morcelación, se debe realizar en bolsa, por
el riesgo de diseminación fuera del útero
de tejido canceroso inesperado, en los
raros casos en los que se tratase de un
sarcoma uterino.

En pacientes que se van a someter a TRA, siempre se debe hacer miomectomía histeroscópicaprevia, porque
se ha comprobado que mejora los resultados gestacionales.

Tras una miomectomía abdominal, se deben esperar 3-6 meses antes de intentar gestación. Es importante
conocer si la miomectomía tiene o no entrada a cavidad, porque para algunos autores, este es un criterio
para realizar cesárea electiva en los partos subsiguientes, por un posible aumento del riesgo de rotura
uterina.

Otros:
- Miolisis: destrucción in situ de tumores vía laparoscópica mediante láser, electrocoagulación,
radiofrecuencia o crioterapia, (aún no muy extendida por desconocer el riesgo de recidiva y falta de
estudios con largas series).
- Oclusión de la arteria uterina, con endoclips o embolización de las arterias uterinas (al reducir el flujo
en las a. Uterinas, se produce un infarto de los miomas, sin causar lesión en el miometrio normal),
para muejres premenopáusicas con deseo genésico cumplido.
- La ablación endometrial (se explica en el tema de sangrado menstrual abundante).
SEGUIMIENTO

Los miomas asintomáticos que por estudio Doppler color no presenten vascularización intramiomatosa ni
perimiomatosa, no precisan seguimiento.

No existen estudios sobre qué tipo de seguimiento debe realizarse en asintomáticas o las que declinan
tratamiento. Es imposible predecir el crecimiento futuro de un mioma o aparición de síntomas. Aunque si se
ha visto que un 30% de miomas únicos identificados en gestantes, desaparece tras parto y hasta el 80%
redujo tras el parto.

En mujeres asintomáticas con un mioma vascularizado: revisión en 6 meses: si aumenta de tamaño o

vascularización, control en 6 meses. Si el mioma tiene las mismas características pero aparecen síntomas:
tto sintomático (antifirinolíticos, antinconceptivos, DIU-LNG). Y si permanece igual, sin síntomas: manejo
expectante.