Relación Médico-Paciente y Toma de Decisiones

Francisco de Jesús García Mendoza

Facultad de Medicina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México
No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser
humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita
habilidades técnicas, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos.
Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que
un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y emociones
alteradas. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello
busca alivio, ayuda y consuelo.
Harrison's Principles of Internal Medicine, 1950
1. Tipos de relación Médico-Paciente
El médico tendrá siempre presente que cada paciente es un ser humano, con problemas
que trascienden sus síntomas físicos. No son “casos” ni “ingresos hospitalarios” ni
“enfermedades”. Los pacientes no abandonan su tratamiento; son los tratamientos los que
no benefician a los pacientes. El aspecto anterior asume importancia particular en esta
época de alta tecnología en la medicina clínica. La mayoría de los enfermos tiene
ansiedad y miedo. Los médicos deben transmitir confianza y tranquilidad, pero nunca
deben aparentar ser arrogantes, condescendientes, impacientes ni apresurados. La
actitud seria y profesional, junto con la franqueza y el calor humano, logran aliviar en gran
medida la ansiedad y alientan al paciente a compartir todos los aspectos de sus
antecedentes médicos. La empatía y la compasión son virtudes esenciales de un médico
empático1,2.
El médico debe pensar en el entorno en el cual surgió la enfermedad, es decir, en
términos del propio paciente y también del medio familiar, social y cultural. La relación
ideal médico-paciente se basa en el conocimiento íntimo de la persona, en la confianza
mutua y en la capacidad de comunicación 1. Se debe mencionar que cada ser humano
responderá de manera diferente ante diferentes entornos, ya sea por la forma en la que
se educó y creció, el nivel de estrés o confianza que le genere y otras características
propias de cada individuo, este hecho nos hace señalar que existen distintos tipos de
profesionales de la salud y pacientes:
1.1. Tipos de profesionales de la salud
1.1.1. El profesional paternalista
Este modelo presupone la existencia de un criterio objetivo que permite discernir lo que
sea mejor para el paciente, sin que la opinión de este sea la determinante. Se fundamenta
en la suposición de que la enfermedad coloca al paciente en una situación de necesidad y
de incompetencia moral, pues el dolor excesivo o la ansiedad y otras manifestaciones de
la enfermedad perturban el buen juicio del paciente y su capacidad para tomar decisiones.
Por tanto, el médico actúa como el tutor del paciente, como un buen padre que sabe qué
es lo mejor para el paciente, sin que sea necesario la participación de este, pero cuidando
de situar los intereses del paciente por encima de los propios, expresión de un acendrado
altruismo2.
1.1.2. El modelo paternalista
Es una persona reactiva, tiene un temperamento irritable en el trato con el paciente que
fácilmente se enoja y, por lo tanto, lo trata mal, lo que puede provocarle miedo o estrés al
paciente3.
1.1.3. El profesional inseguro
Duda de sus propias acciones y cambia de opinión con facilidad, posee pobres
conocimientos y experiencia, por lo que le da poca confianza al paciente3.
1.1.4. El profesional frustrado
Trabaja con disgusto por sentirse molesto consigo mismo y su entorno, es una persona
irritable y considera que debería estra desempañenado un trabajo de mayor jerarquía y no
ha cumplido sus metas, trata de terminar lo más rápido que sea posible sus consultas y
trata con frialdad a sus pacientes3.
1.1.5. El profesional pesimista
Por su falta de iniciativa tiende a ver una mayor gravedad en los pacientes, expresa
desánimo y desesperanza sin tener certeza del diagnóstico del paciente, lo que ocasiona
angustia, miedo y estrés en ellos3.
1.1.6. El profesional optimista
Se muestra como una persona agradable, pero todo le parece sencillo, fácil y sin riesgo,
por lo que le promete al enfermo una buena evolución, por lo que cuando los resultados
no son buenos, el paciente se siente engañado y puede provocar demandas3.
1.1.7. El médico ideal
Representa al profesional ideal, científico y en aprendizaje constante, con una
comunicación clara y asertiva, lo que le permite ofrecerle al paciente un óptimo manejo,
generándole confianza y respetando la dignidad de los enfermos3.
1.2. Tipos de pacientes
1.2.1. El paciente angustiado
Preocupados por la potencial gravedad de su cuadro, y las implicaciones a futuro que éste
le genere, así que somatiza su estrés a expensas de activación del sistema nervioso
simpático, por lo que la respuesta ideal del profesional de la salud es hacerle sentir
acompañado y darle confianza3.
1.2.2. El paciente sugestionable
Tienen miedo de enfermarse, y son muy susceptibles cuando escuchan hablar de una
enfermedad., pues creen que ya la tienen. En ocasiones necesitan ayuda psicológica3.
1.2.3. El paciente hipocondriaco
Se queja constantemente de una sintomatología, accede a todo tipo de estudio e
intervención, incluso quirúrgico y no confía en los resultados normales de sus exámenes
paraclínicos3.
1.2.4. El paciente deprimido
Tiende al asilamiento, muestra desinterés por todo, se muestra triste y con llanto fácil, se
siente solo y sin voluntad de vivir, tiene baja autoestima, por lo que aparte de tratamiento
para el cuadro somático, requieren atención y valoración por psiquiatría3.
1.2.5. El paciente hostil
Muestra su enojo desde el principio de la consulta y no suele acudir por convicción, con
frecuencia padecen de enfermedades crónico degenerativas e incapacitantes y alguna
adicción. Responde groseramente3. Se debe mantener estoicismo frente a ellos, así
demostrando un nivel de escucha y no dejarse amedrentar por esas conductas agresivas.
1.2.6. El paciente tímido
La inhibición suele ser un rasgo de su personalidad o el resultado del miedo al estar frente
al personal de la salud o padecer potencialmente una enfermedad grave. El médico debe
ganarse su confianza siendo amistoso y comprensivo3.
1.2.7. El paciente grave
Sus condiciones son críticas y ameritan cuidados especiales, tienen un potencial riesgo
de fallecer, es importante tener una buena relación con ellos y sus familiares y respetar su
proceso de duelo3.
1.2.8. El paciente con poca inteligencia
Hace referencia a pacientes sin acceso a oportunidades académicas, por lo que se les
debe hablar sin lenguaje rimbombante y sin tecnicismos para que el médico se pueda
hacer entender.
1.2.9. El paciente ideal
Debe tener confianza y respecto con su médico, darle toda la información y fomenta la
comunicación asertiva con los profesionales de la salud.
2. Estrategias de intervención: verbales, no verbales y ambientales que deberá
tomar en cuenta el médico para la toma de decisiones
A la comunicación se le considera como un proceso de comprensión y de compartir el
significado de algo, es el elemento básico de la interacción humana que permite a las
personas establecer, mantener y mejorar el contacto con otros, así como participar en el
conocimiento de uno mismo5.
La consulta es el escenario fundamental de la actividad asistencial del médico. Las
decisiones que se toman en ella marcan el destino de un paciente. El médico necesita
tiempo para escuchar atentamente al paciente, examinarlo minuciosamente, redactar una
historia clínica completa y explicarle a él y sus familiares su enfermedad, la evolución del
cuadro clínico, los exámenes complementarios y el tratamiento. Médicos y pacientes se
han acostumbrado a consultas de corta duración; esto daña a ambas partes. El médico
sabe que está perjudicando su profesión y se expone a cometer errores y el paciente no
se siente satisfecho y tiene, muchas veces, la certeza de no haber sido correctamente
evaluado6.

Es preciso crear una red de confianza del paciente para con su médico y viceversa,
indispensable para conseguir el efecto terapéutico que por sí sola tiene la entrevista
clínica. Esto solo es posible en un marco de organización que permita, en primer lugar,
dedicar a cada paciente el tiempo que necesite, sin que por ello el médico muera en el
intento, y por otra parte que el médico pueda ocupar parte de su horario de trabajo en
tareas no asistenciales, entre ellas la revisión de historias clínicas y su superación6.
Rodriguez Sanz y colaboradores establecieron 5 aspectos de la comunicación no verbal
que fomentan una mejor relación médico-paciente: cinésica, proxémica, paralenguaje,
contacto físico y factores ambientales7.
Cinésica: Se centra en el estudio del movimiento del cuerpo como forma de
comunicación. Incluye elementos como los gestos y la postura, las expresiones faciales y
la mirada o el movimiento de los ojos. Los gestos y la postura: los gestos son formas de
comunicación no verbal muy evidentes que, en muchas ocasiones, pueden sustituir a las
palabras. Reciben distintos nombres según el uso que les demos: “ilustradores” cuando
permiten ilustrar y enfatizar lo que decimos, “reguladores” cuando regulan el flujo de la
conversación y “adaptadores” cuando se hacen, generalmente de forma inconsciente,
para reducir la tensión que nos genera la interacción7. De entre las múltiples expresiones
faciales, quizás sea la sonrisa la que permita más y facilite el flujo de comunicación,
creando un ambiente cordial y limando las asperezas que puedan surgir durante la
entrevista clínica. Es uno de los factores más importantes en la generación de confianza
entre médico y paciente8.
Proxémica: Se refiere al uso y a la interpretación del espacio por parte de las personas
en el proceso de la comunicación. Tiene en cuenta el ambiente que rodea a los
interlocutores y la distancia entre ellos7.
Paralenguaje: Lo constituyen la voz y los sonidos vocales que acompañan a las palabras
en la comunicación verbal. Las distintas tonalidades vocales: más gruesa, aguda, fina,
nasal, entre otras, permiten hacernos una idea de la persona que las emite. De igual
manera, la entonación que le damos a determinados mensajes verbales puede transmitir
distintas emociones, aunque el contenido verbal sea idéntico7.
Contacto físico: Tiene una relevancia especial en la comunicación en salud. Los
sanitarios lo empleamos con diferentes propósitos: transmitir apoyo, mostrar cordialidad,
calmar la sensación de soledad, etc.7
Factores ambientales: Dentro de la comunicación no verbal debemos incluir ciertos
factores ambientales que influyen y condicionan las relaciones personales. Se
considerarían aquí desde la estructura del edificio, hasta el mobiliario de la consulta,
pasando por la temperatura y la luz de la habitación, la decoración y el color de la misma
y el ruido ambiental que exista. Todos ellos pueden condicionar los mensajes que los
profesionales enviamos a los pacientes y que recibimos de ellos. Mención especial
merece el ruido ambiental, que en muchas ocasiones llega a convertirse en una franca
contaminación acústica. Otro factor ambiental a considerar es la propia apariencia y
aspecto del profesional, componente no suficientemente estudiado pero que, sin lugar a
dudas, emite información más o menos destacable en determinados contextos del
encuentro clínico con los pacientes7.
3. Trato en los diferentes grupos etarios para mantener una adherencia terapéutica
y lograr una relación exitosa
El trato digno son todas las acciones que realiza el profesional de enfermería para
proporcionar un ambiente seguro al paciente, es inspirar confianza y proveer una atención
integral de calidad respetando su individualidad y sus derechos durante su estancia
hospitalaria, éste debe ser por excelencia humanizado, donde se viva, se comprenda y se
realicen acciones para el bienestar y confort de todo aquel paciente que reciba cuidados
de enfermería9.
3.1. Pacientes pediátricos
El trato digno en el paciente pediátrico es axiomático debido a que aún no tiene la
autodeterminación para ser capaz de opinar o tomar decisiones, el profesional de
enfermería debe ser capaz de confluir las vertientes de su pensamiento en la más digna
de las ideologías que la humanidad le ha confiado: el cuidado de la vida, el cual se
desarrolla en el contexto del proceso vital humano, donde la salud y la enfermedad
confluyen de manera dinámica; la comprensión de este proceso implica la
complementariedad del saber y hacer de la enfermería, buscando el análisis crítico de la
ciencia y la conciencia, el mayor respeto a los derechos y a la dignidad humana9.
3.2. Paciente geriátrico
La vejez es una etapa normal de la vida: envejecemos desde que nacemos. En países en
vías de desarrollo, se llama “ancianos”, “adultos mayores” o “personas de la tercera edad”
a quienes tienen 60 años o más, y en países desarrollados a los que tienen 65 años o
más10.
Los adultos mayores corren el peligro de ser marginados y que se les prive de ejercer sus
derechos. Esta situación de rechazo puede llevar a que se les considere personas no
competentes, cuando quizás lo que han perdido es la autovalencia, pero sigue
prevaleciendo su competencia y su capacidad mental para decidir los aspectos
relacionados con su persona. Un clásico ejemplo es la “institucionalización”, decisión
tomada por familiares, en la mayoría de los casos los hijos, sin consultar al afectado. Esa
discriminación no sólo ocurre en lo social, con gran impacto sobre lo físico y mental de
estas personas, sino también en el campo de la salud10.
Existen prejuicios hacia la vejez, vigentes en la sociedad, incluso en el discurso de los
profesionales que se dedican a la gerontología. Entre estos prejuicios, el más común y
peligroso es considerar que los viejos son todos enfermos o discapacitados. Por lo antes
expuesto, resulta necesaria una medicina prudente, donde prevalezca el respeto a la
integridad del anciano10.
4. El consentimiento informado
El consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las
personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud. El
consentimiento informado no es un documento, es un proceso continuo y gradual que se
da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento.

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente

competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y
del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y
beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. El documento escrito sólo es el
resguardo de que el personal médico ha informado y de que el paciente ha comprendido
la información. Por lo tanto, el consentimiento informado es la manifestación de la actitud
responsable y bioética del personal médico o de investigación en salud, que eleva la
calidad de los servicios y que garantiza el respeto a la dignidad y a la autonomía de las
personas.
Debido a que los valores u objetivos de las personas varían, la mejor elección no siempre
es la que prioriza a la salud, sino la que prioriza el máximo bienestar de acuerdo a los
valores u objetivos de cada persona. Por lo tanto, no es ya el médico el único que decide
la mejor alternativa. El consentimiento informado consta de dos partes:
a. Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser clara, veraz,
suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atención,
principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento. De la misma
manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la
duración y las alternativas, si las hubiera. El proceso incluye comprobar si el paciente ha
entendido la información, propiciar que realice preguntas, dar respuesta a éstas y
asesorar en caso de que sea solicitado. Los datos deben darse a personas competentes
en términos legales, edad y capacidad mental. En el caso de personas incompetentes por
limitaciones en la conciencia, raciocinio o inteligencia; es necesario conseguir la
autorización de un representante legal. Sin embargo, siempre que sea posible, es
deseable tener el asentimiento del paciente.
b. Libertad de elección: después de haber sido informado adecuadamente, el paciente
tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los
procedimientos. Es importante privilegiar la autonomía y establecer las condiciones
necesarias para que se ejerza el derecho a decidir.
5. Metodologías para la toma de decisiones y resolución de dilemas bioéticos
Las metodologías para deliberar casos clínicos con posibles dilemas bioéticos son de
gran utilidad para fortalecer la deliberación en un Comité Hospitalario de Bioética (CHB)
respecto a los problemas bioéticos que surgen en la práctica clínica. Dichas metodologías
constituyen una herramienta para la emisión de recomendaciones respecto a los casos
clínicos que presenten un dilema bioético, es decir, que contenga conflictos de valor. A
nivel internacional se han desarrollado diversas metodologías, dos de las más
representativas son la casuística de Jonsen y la deliberativa de Diego Gracia12.
5.1. Metodología casuística
Albert Jonsen desarrolló una metodología casuística que consiste en una ética de casos
mediante “four topics”, es decir, los cuatro tópicos, parámetros o temas principales para
llevar a cabo la reflexión, el análisis y deliberación de casos clínicos con dilemas
bioéticos12.
5.2. Metodología deliberativa
Diego Gracia concibe la deliberación como un método para tomar decisiones con base en
un análisis cuidadoso y reflexivo de los principios, valores implicados, circunstancias y
consecuencias de un caso clínico con dilema bioético
6. El papel del médico frente al proceso de la muerte
La muerte siempre ha sido un acontecimiento complejo. La información en las
enfermedades graves o terminales siempre ha planteado un dilema ético al médico,
debido a la actitud social de ocultación de la muerte. La institución sanitaria y los médicos
dentro de ella han defendido la necesidad de ocultar al paciente todo lo referente a su
enfermedad, en la idea de que no actuar de este modo produce un estado de
desesperanza en el enfermo que repercute negativamente en su recuperación. La
tendencia al encubrimiento se mantiene en la cultura médica hasta avanzado el siglo XX,
pero a partir de 1977 se invierte al aprobarse en EE.UU. la "Ley del Derecho a la
Información" que obliga al personal sanitario a dar el diagnóstico al enfermo. Este cambio
legal permite que los profesionales sanitarios proporcionen información a sus pacientes,
pero, con el paso del tiempo, surge un fenómeno paradójico, los pacientes empiezan a
manifestar su deseo de no ser informados13.
Aunque la ocultación de la verdad del diagnóstico y pronóstico presuponía desconfianza
del médico en la madurez de sus enfermos para afrontar la enfermedad 14, la transmisión
de la verdad sobre la enfermedad y el pronóstico exige un conocimiento de los pacientes
y una formación adecuada de los profesionales. La formación que se propone desde
nuestro esquema referencial psicoanalítico y grupal ha de integrar los aspectos técnicos y
afectivos, es decir, ha de integrar la información acerca de la enfermedad y la reflexión
sobre las emociones que se generan en el desarrollo de estos procesos. Es una
formación que prioriza los aspectos emocionales del paciente, del médico y de los
familiares, y tiene como objetivo dotar de instrumentos al médico para que pueda apoyar
a los protagonistas del proceso13.
6.1. Cuáles son los criterios a respetar en el tratamiento del paciente terminal
Criterios de situación del enfermo terminal según la Sociedad Española de Cuidados
Paliativos15:

 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
 Presencia de numerosos problemas o síntomas.
 Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte.
 Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Debemos valorar cuidadosamente la agresividad en las decisiones terapéuticas y el
beneficio esperado de las mismas. Debemos comprender que unas horas de dolor en un
paciente terminal suponen un gran sufrimiento, añadido a la propia situación de
terminalidad. La primera condición, por tanto, será determinar que nos encontramos ante
una enfermedad en fase terminal, lo que en ocasiones no es tan fácil como pueda
parecer16.

En la situación de terminalidad los cambios son frecuentes en cuanto a la cualidad e

intensidad de los síntomas, entre ellos el dolor, según avanza la enfermedad. Esto obliga
a una revisión constante de las estrategias terapéuticas, adaptándolas a las diferentes
necesidades del paciente. Lo que inicialmente puede significar la adición de medidas
terapéuticas agresivas y, finalmente, retirar cualquier otra medicación que no vaya
encaminada al control del dolor, hasta llegar a la sedación terminal si fuera preciso16.
6.2. La voluntad anticipada
La voluntad anticipada puede ser entendida como “la decisión que toma una persona de
ser sometida o no a medios, tratamientos o procedimientos médicos que pretendan
prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y, por razones médicas, sea
imposible mantenerla de forma natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la
persona” (Art. 1 de la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal)1.
Es importante entender que la voluntad anticipada no prolonga ni acorta la vida, respeta el
momento natural de la muerte y favorece la atención y los cuidados paliativos al final de la
vida, es decir, ofrecer acompañamiento al paciente sin intervención médica durante esta
última etapa1.
La Ciudad de México fue la primera entidad de la nación en aprobar la Ley de Voluntad
Anticipada en enero de 2008. Esta iniciativa ha sido aprobada en 14 estados de la
República, en los cuales, más de 10 mil personas han firmado el documento desde la
fecha en que se estableció1.
Las entidades que cuentan con esta regulación son: Ciudad de México, Coahuila,
Aguascalientes, San Luis Potosí, Michoacán, Hidalgo, Guanajuato, Guerrero, Nayarit,
Estado de México, Colima, Oaxaca, Yucatán y Tlaxcala. En el resto del país no es legal 1.
7. Medicina paliativa
Los cuidados paliativos son un enfoque especial en el cuidado de las personas que tienen
enfermedades graves, como cáncer. Los cuidados paliativos se concentran en mejorar la
calidad de la vida ayudando a pacientes y cuidadores a tratar los síntomas de
enfermedades graves y los efectos secundarios de los tratamientos. Están diseñados para
que el equipo de atención médica ayude a las personas que padecen una enfermedad
grave a vivir tan bien como sea posible por tanto tiempo como puedan. Los cuidados
paliativos son apropiados para personas de todas las edades y en todas las etapas de
cualquier enfermedad grave. Los cuidados paliativos se deberían usar siempre que una
persona presente síntomas que deban controlarse18.
8. Tanatología
La Tanatología es una disciplina científica que se encarga de encontrar el sentido al
proceso de la muerte, sus ritos y significado concebido como disciplina profesional, que
integra a la persona como un ser biológico, psicológico, social y espiritual para vivir en
plenitud y buscar su transcendencia. También se encarga de los duelos derivados de
pérdidas significativas que no tengan que ver con la muerte física o enfermos terminales.

Una definición más concreta es considerarla como “el estudio de la vida que incluye a la
muerte”. Del origen griego thanatos (muerte) y logos (estudio o tratado); por tanto, el
objetivo de la tanatología es proporcionar ayuda profesional al paciente con una
enfermedad en etapa terminal y a sus familias, o bien a una persona que esté en viviendo
algún tipo de pérdida19.
10. Reflexión final del tema
Existen múltiples criterios éticos que se encargan de regular una adecuada relación
médico-paciente, pero se resumen en respetar la dignidad del enfermo, tener empatía con
él, e informarle detalladamente de los procedimientos que se le realizarán, es importante
destacar que el enfermo es un ser humano, el padre, hijo, hermano, abuelo, esposo de
alguien, un conjunto de historias y sentimientos, que hasta el último momento merece la
oportunidad de disfrutar de la vida y de sus seres queridos.
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