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Introducción

Las fracturas de la pelvis constituyen un grupo de lesiones que pueden tener

características muy diversas y que suelen acompañarse de repercusión de distinta
magnitud en el estado general.

Las lesiones pelvianas propiamente dichas deben ser consideradas en dos

grupos: el primero integrado por lesiones sencillas que no involucran el anillo
pelviano y el segundo que agrupa a las lesiones que sí lo comprometen. Éstas son
lesiones más complejas que se asocian con traumatismos graves con eventual
riesgo para la vida. (1)

Las lesiones inestables del anillo pelviano se asocian con una mortalidad
significativa. Además, sus portadores pueden presentar como secuelas
discrepancias de longitud de los miembros, trastornos neurológicos,
genitourinarios y coloproctológicos, síndromes dolorosos graves. (1)

Todo paciente que presente una lesión pelviana debe ser considerado como un
politraumatizado y como tal sometido a un estudio multidisciplinario, jerarquizado y
sistemático.

La primera evaluación es la más importante, ya que en ella se reanima al paciente,

por lo que se marca su futuro. En los centros de traumatología se lleva a cabo en
minutos y consta de cinco etapas que se realizan en forma casi simultánea. (1)

A. Vía aérea permeable con control de la columna cervical.

B. Respiración y mecánica respiratoria adecuadas.

C. Circulación con sostenimiento de la presión arterial y control de hemorragias.

D. Examen neurológico abreviado.

E. Exposición completa del paciente para evaluación del tronco y las extremidades
evitando la hipotermia.

A este protocolo se agregan tres radiografías esenciales que son:

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a. Perfil completo de columna cervical, que incluya la primera vértebra dorsal para
pesquisar alteraciones morfológicas o del eje de la columna que pudieran llevar a
una lesión medular irreversible durante la manipulación y el traslado del paciente.

b. Tórax de frente, para detectar la presencia de hemotórax o neumotórax o

afectación medias- tínica que comprometan la mecánica respiratoria.

c. Pelvis de frente, para poner de manifiesto lesiones groseramente inestables que

pudieran llevar al paciente al shock.

En la primera evaluación y reanimación podría ser importante la intervención del

traumatólogo para estabilizar una lesión pelviana mecánicamente inestable que
condicione una profunda alteración hemodinámica.

Una vez estabilizado el paciente y luego de una segunda y minuciosa evaluación,

comienza la etapa de cuidados definitivos con una escala de prioridades en la
esfera ortopédica. (1)

La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se encuentran
estabilizados por la sinfisis del pubis, el complejo de los ligamentos sacroiliacos y
el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables, dependiendo de que
interrumpan el anillo pélvico en uno o más puntos, como ocurre con las fracturas
de antebrazo. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son el elemento más
importante de estabilidad del anillo pélvico. Existen dos tipos frecuentes de
fracturas estables. (2)

En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en las que se

insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca anterosuperior, recto
femoral en espina ilíaca anteroinferior, isquiotibiales en la tuberosidad isquiática...);
su tratamiento es conservador. (2)

Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que sufren los

pacientes de edad avanzada en caídas al suelo son también subsidiarias de
tratamiento conservador, que suele consistir en la administración de anal- gésicos,
el reposo en cama durante unos días y el reinicio de la marcha con andador o
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bastones, hasta que desaparecen los sintomas (generalmente uno o dos meses).
(2)

Anatomía y fisiopatología

Desde el punto de vista funcional la pelvis está constituida por tres huesos: dos
ilíacos y la unidad sacrocóccix. Se hallan unidos entre sí por poderosos
ligamentos, sin los cuales no podrían permanecer juntos. Los ilíacos se vinculan
por a delante entre sí a través de la sínfisis pubiana. Esta estructura no es per se
un elemento de estabilidad importante, pero es un indicador indirecto de la
inestabilidad posterior, como ya veremos. Por detrás, entre ambos ilíacos, se
interpone el sacro. La articulación sacroilíaca es responsable de la trans- misión
del peso desde la columna vertebral al miembro inferior correspondiente. Para
ello, el sacro y el ilíaco requieren potentes ligamentos que los estabilicen. (1)

En la endopelvis se encuentra el ligamento sacroespinoso, cuya acción impide la

apertura en rotación externa de una hemipelvis con respecto la otra. Desde la cara
posterior del sacro el ligamento sacrotuberoso se extiende hasta la tuberosidad
isquiática. Su acción es evitar la migración caudocefálica de la hemipelvis
correspondiente. Éstos son los denominados ligamentos largos. Los cortos son los
que están en íntima relación con la articulación. Son, por delante, el ligamento
sacroiliaco anterior y por detrás, el complejo sacroilíaco posterior. Este último es el
ligamento más poderoso de la economía y provee estabilidad rotatoria y vertical.
Recibe fibras de refuerzo del ligamento iliolumbar, que se extiende desde la
apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar a la cresta ilíaca. Cuando ambos
se rompen, se produce un grado de inestabilidad máxima. (1)

Las fuerzas que actúan deformando el anillo pelviano son tres: la rotación interna
por el mecanismo de compresión lateral, la rotación externa por el mecanismo de
compresión anteroposterior y el cizallamiento vertical. Existe un cuarto mecanismo
que es la combinación de dos de los anteriores, al que denominaremos complejo.
(1)
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Como resultante de cualquiera de las tres o de la combinación de dos de ellas, el

anillo pelviano verá interrumpida su continuidad. Cabe destacar que, como en toda
estructura anular, la ruptura en un punto se acompaña de lesión en otro. Este
concepto es fundamental ya que muchas lesiones no son diagnosticadas por no
ser evidentes o no ser pesquisadas en forma adecuada. (1)

Si bien es importante comprender cómo trans- curren las fuerzas por la pelvis, ello
no lo es todo. La cavidad pelviana se encuentra ocupada por importantes órganos
del aparato genitourinario y del aparato digestivo: transcurren vasos y nervios de
jerarquía, que entran y salen por sus distintos anillos y escotaduras. Las fuerzas
traumáticas que afectan al anillo pelviano en su estabilidad, necesariamente
producirán daño sobre las estructuras blandas pelvianas. Tales lesiones deben ser
estudiadas mediante maniobras semiológicas sencillas que están al alcance de
cualquier médico, como el tacto rectal. prostático y vaginal, la toma de pulsos y la
exploración neurológica periférica. A ello de- ben agregarse los estudios complejos
que son de competencia del especialista. (1)

Cualquier fuerza traumática que incremente el diámetro transverso pelviano

producirá un aumento de su volumen. Este tercer espacio formado por el agente
traumático se encuentra listo para ser llenado por sangre y esto ocurre con tanta
rapidez que en cuestión de minutos puede llegar a alojarse más de una volemia.
(1)

Comprender entonces que una lesión pelviana inestable desde el punto de vista
biomecánico, ya que ha perdido su continuidad anular, también puede serlo desde
el punto de vista hemodinámico, por el tercer espacio neoformado, es uno de los
principios que permiten encarar en forma adecua- da el tratamiento del shock en
los pacientes politraumatizados. (1)

Clasificación

Dividiremos las fracturas pelvianas en dos grupos: las que no comprometen la

integridad del anillo pelviano, que son estables y las que sí lo comprometen y
pueden asociarse con inestabilidad mecánica. Dentro de las estables se
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encuentran las fracturas por mecanismos de avulsión en zonas de inserciones

musculares (como la espina ilíaca anterosuperior, la espina ilíaca anteroinferior y
la tuberosidad isquiática), las fracturas aisladas de las ramas isquiopubianas o
iliopubianas, las fracturas del ala ilíaca y las transversales del sacro que no
comprometan la articulación sacroilíaca. (1)

En el segundo grupo están las lesiones más complejas con posible repercusión
sistémica. Para entenderlas las agruparemos según la clasificación de Young y
Burgess, que consideramos la más clara para comprender las fuerzas lesionales.
(1)

Esta clasificación se basa en los mecanismos de trauma y alerta al médico sobre

problemas potenciales durante la reanimación del enfermo.

El primer mecanismo es la compresión lateral. Suele deberse al choque de

costado que recibe el individuo cuando viaja en automóvil, aunque puede
reconocer otras formas de accidente. Se subdivide en tres tipos. (1)

Tipo 1: la fuerza actuante produce el cierre en rotación interna de una hemipelvis

con respecto a la otra. Se produce una fractura por impactación del sacro y
fracturas de ramas anteriores iliopubianas o isquiopubianas en el plano coronal,
siguiendo la dirección de la fuerza actuante, o bien la ruptura de la sínfisis pubiana
con luxación y bloqueo de ésta. Es estable tanto desde el punto de vista mecánico
como hemodinámico. (1)

Tipo 2: a la lesión del tipo I se agrega la ruptura del complejo sacroiliaco posterior
o su equivalente fracturario en el ilíaco. Es estable mecánica y
hemodinámicamente a nivel pelviano. Tanto ésta, como el tipo 1, se asocian más a
menudo con lesiones encefálicas y abdominales que son las que pueden
ensombrecer el pronóstico. (1)

Tipo 3: esta lesión se produce por la acción de un objeto pesado sobre la pelvis.
Las lesiones que presenta son en una hemipelvis similares a las del tipo 2 pero
agregan, por la acción de la noxa, la apertura en rotación externa de la hemipelvis
contralateral. Los volúmenes intrapelvianos variarán con el grado de apertura y
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con ello el grado de inestabilidad hemodinámica. Este tipo de lesión se comporta

como circunscripta a la pelvis con menor frecuencia de asociación con otras
lesiones de la economía. (1)

El segundo mecanismo es la compresión anteroposterior. Suele estar provocado

por la acción de un objeto que golpee con violencia a nivel de las espinas ilíacas
posterosuperiores por detrás o que imprima una importante fuerza de rotación
externa a nivel de las articulaciones coxofemorales. También por la compresión
directa anteroposterior, por delante.

Se subdivide en tres tipos:

Tipo 1: en él encontramos diastasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm o

fracturas verticales de las ramas pubianas con separación equivalente. La
diastasis pubiana es un indicador indirecto de la lesión posterior, que es la
verdaderamente importante desde el punto de vista de la estabilidad pelviana.
Hasta esa separación no hay ruptura de los ligamentos sacrociáticos o de los
ligamentos sacroilíaco anterior o posterior. Es una lesión estable tanto desde el
punto de vista mecánico como hemodinámico, ya que no produce aumento
significativo del volumen intrapelviano.

Tipo 2: en esta lesión la diastasis pubiana supera los 2,5 cm, y la fuerza traumática
ha separado las hemipelvis en rotación externa lo que provoca la ruptura de los
ligamentos sacrociático y sacroilíaco anterior. La pelvis se torna mecánicamente
inestable con un aumento del diámetro transverso que incrementa con rapidez el
volumen intrapelviano, con lo que se genera un tercer espacio importante. Éste
será ocupado por sangre; en cuestión de minutos puede llegar a albergar tanta
que el paciente se torna hemodinámicamente inestable.

Tipo 3: de continuar la fuerza traumática, en el tipo 2 se agrega la ruptura del

complejo sacroilíaco posterior. La pelvis se torna además verticalmente inestable y
el compro- miso del paciente desde el punto de vista hemo- dinámico es aún
mayor. Puede llegar a alojarse en el retroperitoneo más del equivalente a una
volemia en pocos minutos. Tanto esta última como la anterior exigen no sólo
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reponer volumenes sino también proceder al cierre del anillo pelviano y a su

estabilización. De esta forma se logra un efecto hemostático con lo que
disminuyen los requerimientos para lograr una presión arterial sistémica
adecuada.

El tercer mecanismo es el cizallamiento vertical. Se produce cuando el paciente

sufre una caída sobre los miembros inferiores desde una altura considerable o
cuando viajando en automóvil sufre una desaceleración brusca que impacta sobre
los pies estando sentado o en una posición casi horizontal. Las imágenes
radiográficas son variables. Hay asociación de lesiones anteriores y posteriores de
dirección vertical. Pueden ser fracturas de ramas o ruptura sinfisaria, por delante,
y fracturas sacras o ilíacas o luxaciones sacroilíacas por detrás. A su vez, las
lesiones anteriores y posteriores pueden ser homolaterales o contralaterales. El
primero en describir estas lesiones fue Malgaigne, y por ello llevan su nombre.

La otra clasificación mundialmente aceptada es la de Tile. Considera criterios de

estabilidad y anatómicos.

Diagnostico

La radiografía de pelvis de frente es una de las tres fundamentales en el estudio

de pacientes politraumatizados, aunque en realidad, dada la orientación de la
pelvis, corresponde a una oblicua. Para llegar a un diagnóstico más adecuado se
desarrollan dos proyecciones adicionales. Una es la proyección inlet o de entrada
en la pelvis. En ella puede observarse el estrecho superior de la pelvis en todo su
perímetro. Se toma con el rayo incidiendo a aproximadamente 40° desde la
cabeza a la sínfisis pubiana. Permite diagnosticar diastasis de las sacroilíacas,
migraciones posteriores de una hemipelvis y fracturas sacras que no son
evidentes en la radiografía de frente. La otra es la proyección outlet o de salida de
la pelvis (fig. 56-11). En ella se visualiza la pelvis desplegada en sentido
longitudinal. Se toma con el rayo incidiendo a aproximadamente 40° desde los
pies a la sínfisis pubiana. Permite diagnosticar desplazamientos caudocefálicos de
una hemipelvis con respecto a otra, no siempre evidentes en la radiografía de
frente. (1)
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Estas proyecciones pueden ser ampliadas con el uso de la tomografía

computarizada o la tomo- grafía tridimensional. Sin embargo, la radiología simple
ha demostrado tener eficacia diagnóstica en más del 94% de los casos, lo cual,
sumado al bajo costo y la baja complejidad operativa y la rapidez de ejecución, la
transforman en el método diagnóstico de elección en la urgencia, en especial
durante la etapa de reanimación del paciente politraumatizado.

Lesiones asociadas

Dentro de las lesiones asociadas se encuentran las pelvianas y extrapelvianas.

Sólo mencionaremos las primeras.

Las lesiones neurológicas periféricas acompañan en más de un 9% a los

traumatismos pelvianos. De ellas la más frecuente es la lesión del nervio ciático en
su origen o la de la quinta raíz lumbar. Muchas veces retrogradan parcialmente en
forma espontánea, pero de permanecer, generan incapacidades severas por
déficit motor o síndromes dolorosos persistentes.

Las lesiones de los vasos intrapelvianos, en especial de las ramas de la

hipogástrica, son evidenciables mediante angiografía y por ese medio suelen ser
embolizados los vasos menores de 2 mm de diámetro. Los vasos mayores
requieren tratamiento a cielo abierto.

Acompañando en más de un 15% a las lesiones pelvianas están las de la uretra.

Siempre de- ben ser sospechadas. El diagnóstico clínico se hace por la presencia
de sangre en el meato, el hematoma perineoescrotal y la próstata elevada al tacto
rectal. Se confirma mediante cistouretrografía retrógrada, que se impone ante todo
paciente con traumatismo de pelvis y retención urinaria. El objetivo es evitar
lesiones secundarias y la conducta por seguir en caso de confirmarse es la talla
vesical suprapubiana.

Una de las complicaciones más graves de las fracturas pelvianas es la lesión del
tubo digestivo bajo. Inmediatamente las trasforma en fracturas expuestas y los
protocolos más modernos requieren el concurso conjunto de cirujanos gene- rales
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y ortopedistas para desfuncionalizar el tubo digestivo vía colostomía alta y

practicar una fijación externa pelviana si el criterio de inestabilidad lo impone.

Tratamiento

En todos los casos el tratamiento consiste en un primer examen físico adecuado y

reanimación siguiendo las reglas de los ABC del ATLS del Colegio Norteamericano
de Cirujanos. Es decir, garantizar una vía aérea adecuada con control de la
columna cervical, una mecánica respiratoria y ventilación suficiente y sostener la
circulación mediante el control de hemorragias y la reposición de volúmenes.
Obviamente que este protocolo debe ser llevado a cabo no por un solo
especialista sino por todo un equipo. (1)

La conducta ortopédica, para los casos de lesiones estables, consiste en reposo

en cama, rehabilitación, medidas de sostén y prevención de complicaciones
tromboembólicas. Para las avulsiones y las fracturas aisladas puede considerar-
se la necesidad de la reposición quirúrgica.

Para las lesiones inestables, el tratamiento quirúrgico es de elección. En caso de

no poder efectuarlo, el simple empleo de un cinturón ancho o una faja permitirá
mantener el anillo cerrado hasta su fijación. La fijación quirúrgica de urgencia se
basa en el empleo de fijadores externos. Consisten en dos o tres clavos de
Schanz colocados en cada ala ilíaca y solidarizados entre sí mediante barras y
rótulas que permiten cerrar la pelvis y contener esa reducción. Los tutores
externos son de colocación rápida en manos de un equipo entrenado; el tiempo de
montaje es de alrededor de treinta minutos. Si bien útiles para cerrar la pelvis y
estabilizarla por delante, no proveen estabilización adecuada en las
inestabilidades posteriores. En estos casos, debe suplementarse el tutor externo
median- te el tratamiento quirúrgico de la lesión posterior por osteosíntesis en una
segunda etapa, ya que no es un procedimiento de urgencia. El simple empleo del
fijador externo mejora el cuadro hemodinámico del paciente y es una de las
medidas ortopédicas de la etapa inicial de reanimación que llevan a cabo los
traumatólogos. (1)
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En el caso de las lesiones que no se asocien con inestabilidad mecánica severa o

en las muy inestables estabilizadas en la urgencia mediante fijadores externos, la
tendencia actual es la osteosíntesis rígida reemplazando el fijador por placas y
tornillos especiales cuando el paciente ha salido del cuadro de shock y su estado
general lo permite.

Debe hacerse una mención especial para las lesiones traumáticas de la pelvis del
anciano. En esta etapa de la vida, dado el aumento de fragilidad ósea, pueden
ocurrir, ante traumatismos mínimos como caídas desde la propia altura, fracturas
del anillo pelviano cuyo comportamiento clínico no es el de la lesión grave del
paciente politraumatizado. Después de una adecuada evaluación general del
paciente y en presencia de lesiones mecánicamente estables, el tratamiento de
elección es el reposo en cama. Si la fractura ocurriera como resultado de un
trauma grave, el concepto de tratamiento es el mismo que en el caso de cualquier
otro paciente politraumatizado. (1)