Deslindar 140
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Nombre y apellido:
Dni:
Fecha de retiro de Kit
Nombre de contacto de emergencia:
Telefono contacto de emergencia:
APTITUD FÍSICA
Fecha de emisión_____________________
_____________________
Firma y Sello del Médico
AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD PARTICIPANTES
...................................................
Firma del tutor
...………….………………………………..
Aclaración
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DNI