SIMPOSIO 1993 - Vol. 8 N°l Rev. ('.(jI.

CIRUGIA @

Cáncer Mamario: Factores Pronósticos

B. ABAUNZA, MD, SCC (Bon.), FACS.

Palabras Claves: Cáncer mamario, Carcinoma ductal infiltrante, Ganglios axilares, Hormonodependencia, Factores
pronósticos, Terapia adyuvante.

El mejor conocimiento del comportamiento de la lesión 60's, hayan cedido el paso a operaciones menos mutilan-
cancerosa de la glándula mamaria y, básicamente, los tes, conservadoras del seno y, por lo tanto, más acordes
adelantos en los estudios histopatológicos, han identi[tca- con la estética y la integración femeninas y, no obstante,
do diversos factores pronósticos que unidos ayudan a de- con el mismo resultado terapéutico (1).
finir las variantes terapéuticas y la necesidad o no de te-
rapia adyuvante. La evolución del tratamiento del cáncer mamario en la úl-
tima década ha pennitido la individualización de cada ca-
Aceptando el hecho clásico de que la presencia de gan- so, con miras a definir el tipo y magnitud de la resección y
glios axilares positivos cambia radicalmente el pronóStico la oportunidad de la terapia adyuvante, radioterapia o qui-
mioterapia, especialmente si tenemos en cuenta que cada
en el cáncer mamario, se analizan los nuevos factores que
día son más numerosos los indicios de que el cáncer ma-
ante la confirmación de un cáncer de la glándula mama-
mario es, inclusive desde sus estadios iniciales, una enfer-
ria, pero sin ningún compromiso de los ganglios axilares,
medad sistémica (2, 24).
determinan el pronóstico de acuerdo con los resultados
del informe SEER que hacen relación al tamaño del tu-
mor, al grado de diferenciación celular, a la invasión lin- FACTORES PRONOSTICOS
fática o vascular peritumoral, al valor pronóstico de los
receptores hormonales, al estado de ploidia o aneuploidia En el pronóstico del cáncer mamario inciden una serie de
nuclear, a la presencia o no de oncogenes como el HER2 factores que se reúnen en la siguiente lista (2):
y al papel pronóstico de la Catepsina-D o al de la pro-
teína P-53 en este tipo de pacientes. - Estado (o estadio) de la enfermedad
- Histología del tumor
Mc Guire resume la recurrencia a 5 años según la presen-
- Tamaño de la lesión primaria
cia de uno o de varios de los factores mencionados ante-
riormente. - Edad e historia menstrual
- Localización del tumor
- HOffilOno dependencia del tumor.
INTRODUCCION

El mejor conocimiento del comportamiento tumoral y las Estado de la enfermedad

nuevas técnicas histopatológicas han pennitido definir di-
versos patrones de pronóstico en el cáncer mamario: grado La sobrevida global tiene relación con el estado (o estadio)
de diferenciación celular, presencia de invasión perilinfá- de la enfennedad y de ahí que la clasificación clínica ini-
tica o perivascular, aparición o no de tejido histiocitario, cial es básica no sólo para establecer un protocolo ade-
ploidia nuclear deternlinada mediante los nuevos estudios cuado de tratamiento, sino para poder saber los resultados
de citometría de flujo, índice de diferenciación de las fases tanto en sobrevida como en recurrencia.
de la división celular y deternlinación de receptores hor-
monales en el tumor. Todos estos estudios han servido pa- En nuestra revisión de la Caja Nacional de Previsión pu-
ra que las rececciones radicales, dictum inflexible en el blicada en 1987, se observó que un número menor del
tratamiento del cáncer mamario hasta el final de los años 10% de nuestros pacientes consultaron en estadios míni-
mos o 1, cuando las diversas modalidads de terapia pueden
dar garantía de éxito (Tabla 1) (2).

Doctor Hernando Abaúnza Orjuela, Docente adscrito en Después de esta revisión, ha aumentado en la misma
Cirugía, Univ. Na/. de Colombia; Director Ejecutivo de la Institución en referencia, el número de estadios mínimos al
Sociedad Colombiana de Cirugía, Bogotá, D.C., Colombia. 18%, y del estado 1 al 34%, dentro de las pacientes some-

24
 CANCER MAMARIO: FACTORES PRONOSTICOS

tumorales, también están comprometidos los ganglios axi-

Tabla 1. Estados en los cuales fueron tratadas las pacien-
tes en la Caja Na\. de Previsión y su sobrevida a S años. lares (7, 18).

Estados % Sobrevida a La infiltración linfocítica ha sido considerada un hallazgo

5 años(%) de buen pronóstico para el cáncer del seno; este hecho es
más demostrativo en los cánceres medulares y está aso-
Estado mínimo 1.4 ciado a una mejor resistencia del huésped a la agresión del
tumor. Otros hechos como la secreción de mucina, bási-
Estado I 9.6 83
camente en tumores de tipo coloide, podrían mejorar el
Estado 11 49.3 68 pronóstico; Ramos y Taylor han infonnado una disminu-
ción en la sobrevida de las pacientes con cáncer mamario
Estado III 26.0 51 cuando dicho tumor es rico en lípidos; algunos patólogos
también relacionan, especialmente en los tumores de tipo
Estado IV 13.0 6
esquirroso, la desmoplasia como un signo de mal pronós-
tico; sinembargo, este hecho no ha tenido aceptación uni-
versal; lo mismo podemos decir de hechos observados a
tidas a tratamiento conservador del cáncer mamario, indis- los que aún les faltaría la comprobación definitiva; estos
cutiblemente gracias al uso sistemático de la mamografia serían la hialinización canalicular, el encuentro en el es-
en mujeres por encima de los 35 años, básicamente en las troma fibroso de los tumores de una cantidad apreciable de
denominadas de alto riesgo. fosfatasa alcalina y la presencia del tejido elástico ami-
loideo (22, 23, 25).
Histología del tumor
En cuanto a la necrosis en el tumor primario, Carter y col,
Grandes avances se han logrado en los últimos años en infonnaron su experiencia sobre 330 enfennas; las pacien-
cuanto al pronóstico del cáncer mamario según los diver- tes que en el estudio histopatológico tenían infiltración de
sos patrones histopatológicos. los bordes de la lesión y necrosis de la misma, presentaron
un 75% de metástasis axilares, condición que modifica
La absoluta mayoría de los carcinomas de la glándula ma- sustancialmente el pronóstico; estas pacientes tuvieron una
maria son en nuestro medio del tipo ductal infiltrante sobrevida a los 10 años del 29%; el mismo autor infonna
(92.8%); en reciente revisión de la Fundación Santa Fe de que cuando el tumor no mostraba necrosis, únicamente un
Bogotá, los ductales infiltrantes representaban el 89%, 30% de las pacientes presentaron ganglios axilares posi-
siendo un 10% para los medulares, coloides o papilares, tivos y la sobrevida a los 10 años fue del 61 % (5).
clásicamente aceptados como de un mejor pronóstico. Los
diferentes factores histopatológicos y su relación con el Como es universalmente aceptado que el pronóstico del
pronóstico se comentan enseguida (2, 8, 14). cáncer mamario cambia radicalmente en presencia de gan-
glios axilares positivos, Rosen y Grosher del MemorÜ11
El grado de diferenciación en el examen histopatológico es Sloan-KetteRing de Nueva York, relacionaron la frecuen-
considerado como dato pronóstico en esta afección; Bloom cia de recurrencia y la sobrevida total con el grado de di-
y col, en su clásico infonne, relacionan las fonnaciones ferenciación nuclear y encontraron que tanto la una como
tubulares, las mitosis, el tamaño, fonna nuclear y la hi- la otra fueron muy altas en pacientes con una pobre dife-
percromatosis, con el grado de diferenciación y distingue renciación nuclear con presencia de ganglios axilares posi-
tres grados: Grado 1, corresponde a una buena diferencia- tivos; los mismos resultados obtuvieron al relacionar recu-
ción; el 11 a diferenciación moderada, y el III a una pobre rrencia local y cifra total de sobrevida con infiltración lin-
diferenciación; en dicho infonne la sobrevida a los 5 años fática peritumoral, la cual aumenta tanto la recurrencia
es del 81 % para el Grado 1, del 54% para el 11 y úni- como la mortalidad, pero no parece tener neta relación con
camente de un 34% para el grado III (4). una mayor presencia de ganglios axilares positivos (25,
26).
Black y col, le dan gran importancia al grado de diferen-
ciación nuclear y E. Fisher sostiene que el pronóstico debe En lo que sí están de acuerdo muchos investigadores es en
estar relacionado tanto con el grado de diferenciación co- que el grado de diferenciación nuclear tendría relación con
mo con el tisular (13). la positividad de los estudios por citometría de flujo, el
estado de aneuploidia, la alta Fase S de división celular y
La invasión vascular, ya sea de arterias, venas o linfáticos, aun los valores altos de Catepsina-D, todo lo cual en con-
también se puede correlacionar con el pronóstico de la en- junto, empeoraría el pronóstico de la paciente (3).
fennedad, ya que esta invasión vascular, está directamente
relacionada con la diseminación de la neoplasia. Pronóstico con axila negativa

Sampar y col, infonnah una sobrevida de 5 años del 98% 1. El infonne SEER sobre 13.149 pacientes da una recu-
cuando no había invasión vascular en el tumor primario y rrencia a los 5 años de un 6.2% para tumores menores
únicamente 59% cuando los vasos tumorales estaban in- de 2 cm, comparada con un 11.4% para tumores entre
vadidos por las células neoplásicas; esta cifra en el mismo 2 y 5 cm, con un 17.8% para aquellos sobre los 5 cm
infonne, se reduce a un 12% cuando además de los vasos (21 ).

25
H.ABAUNZA

2. Sobre la diferenciación nuclear, Fisher y col, han in-

DWerendacl6n celular 1
formado para pacientes con cáncer mamario y nega- DWerendacl6n celular 11 .;.;.;.:.:.:.:.; ...;.;.:.:.:.; ...;.;.;.:.: .....:-:
;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;
DWerendacl6n celular 111
tividad de ganglios axilares, hasta un 93% de sobre-
vida a 5 años cuando hay buen grado de diferenciación
nuclear, contra un 73% cuando ésta no se presenta (10, i~~~1~
Tumor> 3 cm, aKo HER., ER+
&
~···i·....i···:·E···:i·:···¡[:·:··¡¡¡···:·:¡[·:·:·¡¡¡·
•...¡•...·¡[··:·:¡¡¡
;;¡ ..... ¡[.•....¡¡¡.•...¡;;¡.:.:.¡[
•... :¡¡¡•....¡[....••¡¡¡••.•.¡.....¡[
;;¡ .....¡;;¡·····m··.".
11, 17).
ER+ .:.:.:.;.;.;.;.;.:.:.;.;.;.;.;.:.:.;.;.;.; .....:.:.;.;.;.;
ER-
3. La invasión linfática o vascular peritumoral también
tiene su importancia en el pronóstico de estas pacien- Baja fase S ;·;·;·;·;·;·;·;·;·;·;·;·;·.·z·;·;·;·;·;·;·;·;·;·.·.·;·:",;.;.: •• ;
tes con sobrevida a 5 años de hasta un 90% cuando MataseS

aquella no existe y de un 60% cuando está presente; el

Diplolde
riesgo de recurrencia total es 5 veces mayor en pacien- Aneuplolde :';';';';':';';';';';';';';';';';';';';';';';"';"

Aneuplolde, aKa Catepsina O ;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.:.;.:.;.;.;.:.;.;.:.;.;.;.;.:.;.:.:-;.:.:.:.'.:.:.:':':':':':':':.

tes con invasión perilinfática o perivascular (2, 8, 18).
o 10 20 30 «> 50 BO%

% Recurrencia a 5 años
4. En relación con los receptores estrogénicos, su impor-
tancia en el pronóstico de pacientes con axila negativa Fig. 1. Recurrencia a 5 años del cáncer mamario con gan-
es controversial y las diferentes series informan una glios negativos. (Según McGuire W L et al) (20).
sobrevida de 5 años ligeramente mayor en presencia
de ER positivos (4, 11, 12, 15, 16, 19).
Tabla 2. Tamaño del tumor y sobrevida a 5 años.
5. Ploidia y Fase-S. La aneuploidia y una alta Fase-S de
división celular, están por lo general asociadas a unos Tamaño del tumor Sobrevida a
receptores de estrógenos negativos; en estos casos la 5 años(%)
posibilidad de recurerrencia a 5 años es del 12% para
pacientes con tumores diploides y de un 26% para los <2 cm 80
aneuploides (6, 19, 21).
2-4 cm 50
6. Oncogene-HER-2. Este oncogene ha sido aislado de 4-6 cm 30
tumores mamarios ductales pero no lobulares; Paik y
col, han establecido que una super-exposición del on- >7 cm 18
cogene HER, está asociada a una disminución de la
sobrevida en esta clase de pacientes (3, 21).

7. Catepsina-D. Los pacientes con altos niveles de Catep- Es de aceptación común que el tamaño del tumor primario
sina-D, tienen peor pronóstico y menos sobrevida a los está en neta relación con la presencia de ganglios axilares
5 años, independientemente de los receptores hormo- positivos y que la invasión tumoral de dichos ganglios
nales, tamaño del tumor y estado de compromiso gan- cambia radicalmente el pronóstico y los índices de sobre-
glionar; la recurrencia es del 60% en presencia de altos vida en las mujeres con cáncer mamario (fabla 3) (8, 13,
niveles de catepsina frente a un 29% cuando éstos se 25,26).
encuentran bajos.
Ultimamente se ha estado trabajando con la proteína
P-53 cuya alta dosificación sería un signo agravante en Tabla 3. Correlación del tamaño del tumor primario con la
el pronóstico del cáncer mamario con axila negativa presencia de ganglios axilares y sobrevida a 5 años.
(28,29).
Mc Guire ha sintetizado gráficamente la recurrencia a Tumor primario Axila positiva (%)
5 años en pacientes con ganglios axilares negativos y
1 cm 28.5
cáncer mamario (Fig. 1) (19, 20).
2cm 41.0
Tamaño del tumor
4cm 60.0
Indiscutiblemente uno de los factores que ha servido para
la aceptación casi universal de la clasificación T.N.M. en 7cm 75.0
el cáncer del seno, es la importancia que esta clasificación
le da al tamaño de la lesión primaria, y poder relacionar
directamente este diámetro con índices de supervivencia;
así podemos ver en nuestra serie, que mujeres con tumores Sobre este particular es interesante en el seguimiento a 25
de 2 cm o menos (fl), que en nuestra experiencia son los años del Ellis Fischell Satate Cancer Hospital, observar la
de menor ocurrencia, tienen una sobrevida a los 5 años de relación entre el número de ganglios axilares positivos, la
un 80%, cifra que va disminuyendo hasta un 18% para sobrevida a 10 años y la recurencia tumoral local. El re-
pacientes con tumores de 7 o más cm (fabla 2) (2). sumen de dicho estudio se aprecia en la Tabla 4.

26
 CANCER MAMARIO: FACTORES PRONOSTICaS

Tabla 4. Relación entre el número de ganglios axilares y tumor sea central o en los cuadrantes internos, una con-
la sobrevida a 5 y 10 años y la recurrencia local. clusión final de este informe es, que cuando los ganglios
axilares no se encuentran aún invadidos por la enferme-
NI de ganglios Sobrevida a A 10 Recurrencia local dad, es poco frecuente el compromiso de las cadenas gan-
S años(%) años(%) (%) glionares mamarias internas (8). En el estudio de
Veronesi, en Italia, se confirmaron las mismas
O 82 74 11 apreciaciones, además de que a mayor tamaño del tumor
1-2 47 30 36 primario es más posible la invasión de la mamaria interna
y así, en tumores de menos de 5 cm, únicamente el 19%
5-6 47 30 49 tenía invasión de dichos ganglios y cuando el tamaño del
tumor se encontraba por encima de los 5 cm, la
6 - 10 42 26 47 positividad de la cadena mamaria interna era de alrededor
del 37% (27, 30).
10 - 15 34 6 52
15 - 20 24 9 59 En nuestra experiencia la sobrevida a 5 años y su relación
con la localización primaria del tumor, se puede observar
20 o más 8 O 59 en la Tabla 6 (2).

Tabla 6. Correlación entre la localización del tumor y la

En nuestra experiencia la recurrencia local es del 26%
sobrevida a 5 años.
cuando existen ganglios axilares positivos contra un 6.5%
cuando estos no se encuentran (2). Localización Sobrevida a
(cuadrantes) S años (%)
Edad
Super-externo 57
Otro factor pronóstico en el cáncer mamario es la edad en
la que aparece este tumor; el pronóstico en mujeres jó- Super-interno 50
venes es clásicamente menos favorable que en mujeres de
mayor edad; una influencia posiblemente de tipo hormonal Infero-externo 53
y básicamente de las fracciones estrogénicas, estrona y es-
Infero-interno 46
tradiol, son algunos de los factores que han sido invocados
para explicar este hecho (8, 27). Difuso 27

En nuestra revisión, la supervivencia en relación con la

edad se puede apreciar en la Tabla 5 (2).
Hormonodependencia

Tabla S. Relación entre la edad de la paciente y la super- En 1961 Folca y col, informaron que en los tumores del
vivencia. seno que responden satisfactoriamente a una cirugía abla-
tiva de ovarios, habían logrado dosificar una cantidad muy
Edad en años Sobrevida a S años
significativa de hexestrol marcado con tritium. Estudios
% posteriores de Jensen, Korenman y Taft han continuado la
30 - 40 presencia de una proteína estrogénica, conocida como re-
42
ceptora de estrógeno, cuya presencia en los cánceres ma-
40 - 50 56 marios de una manera cuantitativa, mejora el pronóstico y
los hace responder de una manera favorable a terapia en-
50 - 60 58 docrina (9, 15, 16).
60 - 70 65
Mc Guire y Horwitz han descubierto otro marcador hor-
70 o más 70 monal que es una proteína del tipo de la progesterona, cu-
ya presencia mejora el pronóstico, especialmente cuando
se halIa en altos niveles, por cuanto amplía la perspectiva
de una respuesta favorable a manipulaciones terapéuticas
Localización del tumor
de tipo endocrino; los mismos observadores han detenni-
El hecho de que las localizaciones en los cuadrantes inter- nado que esta respuesta es mejor cuando las pacientes pre-
nos están asociadas con un mayor número de metástasis a sentan cánceres con detenninaciones positivas tanto para
la cadena mamaria interna, ha sido clásicamente asociado receptores estrogénicos como para receptores de proges-
con un empeoramiento del pronóstico del cáncer mamario. terona (19, 20).

La invasión de los ganglios axilares es más común que la El consenso al cual lIegó la Conferencia Nacional sobre
de los ganglios mamarios aun cuando la localización del receptores hormonales y su respuesta a manipulación de

27
H.ABAUNZA

tipo endocrino en los Estados Unidos, se puede resumir en entre 30 Y 200 días, y hay evidencia investigativa que
la Tabla 7 (21). cuando se presentan las metástasis han ocurrido alrededor
de 20 doblajes celulares, estimándose que cuando un tu-
mor tiene 0.5 y 1 cm de diámetro, el 50% de las mujeres
Tabla 7. Correlación entre la presencia o ausencia de re- ya presentan enfermedad sistémica (2, 8, 24).
ceptores hormonales y la respuesta a la terapia endocrina.
Receptores Respuesta favorable ABSTRACT
(%)
Creater knowledge of behaviour of cancerous lesions of
ER+PR+ 78
mammary glands, and basical/y, advances in his-
ER+PR- 34 topathological studies both together, have helped to define
various therapies and the need or not for accessory treat-
ER- PR+ 45 ments.
ER-PR- 10
Accepting the classical factor that the presence of posiJive
axil/ary glands radical/y changes the prognosis of mam-
mary cancer, analysis of the new factors in the presence of
Resumiendo, los factores que mejoran el pronóstico están confirmed mammary cancer without involvement ofaxil-
en neta relación con la precocidad del diagnóstico, ya que
lary glands, determine prognosis according to the results
una mayor supervivencia tiene relación directa con el me-
of the SEER report that are related to the size of tumour,
nor tamaño del tumor y con la negatividad del componente
degree of cel/ differentiation, lymphatic invasion or
axilar; sinembargo, debemos recordar que la mayoría de
peritumoural vascular involvement, prognostic value of
los tumores mamarios no se pueden palpar hasta que su
hormone receptors, state of nuclear ploydia or
diámetro alcanza 1 cm, y sólo son visibles a la mamogra-
fía cuando presentan 0.5 cm; los últimos estudios sobre aneuploydia, presence or not of oncogenes sudl as HER2
cinética celular indican que para que un tumor llegue a 1 and the prognostic role of Catepsin-D or of protein P-35
cm de diámetro se requiere una población celular de 1 bi- in this class of patients.
llón de células; para llegar a esta población se requieren
aproximadamente 30 doblajes de población celular; para McCuire summarizes recurrence at 5 years according to
cada doblaje celular se ha determinado que se necesitan one or several of factors as mentioned before.

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Premio ETHICON
De la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC)

Con el propósito de promover la educación continua y la excelencia profesional, académica e investigativa

entre los cirujanos jóvenes latinoamericanos, la Compañía Johnson&Johnson y su línea de suturas ETHICON,
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Para mayores detalles, los interesados podrán dirigirse a la Secretaría Ejecutiva de la FELAC, Calle 100 NQ
14-63 Of. 502, Bogotá, Colombia.

29