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    Historia Clinica

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    Gabriel Guerra Sanchez
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 54 años de edad que ingresó al hospital con fiebre de 3 días y una úlcera por presión en la región glutea derecha. El paciente tiene antecedentes de paraplejía por traumatismo y colocación de material de fijación en la columna lumbar. Actualmente presenta signos vitales alterados y estertores pulmonares bilaterales. Se sospecha una infección de tejidos blandos y/o de vías urinarias.

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    de 5

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    DELEGACIÓN ESTATAL PUEBLA


    HOSPITAL GENERAL SUBZONA #10
    NUEVO NECAXA, PUEBLA

    HISTORIA CLINICA

    1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN


    Nombre: CRUZ ADELINA ALVARO
    NSS: 2316 94 8968 4M1968OR
    Edad: 54 Años Sexo: MASCULINORaza: Mestiza
    Nacionalidad: Mexicana Edo Civil: CASADO
    Religion:
    Ocupación: Despachador de gasolina Catolica

    Lugar de origen y residencia: Xochinacatlan, Huauchinango, Puebla


    Lugar y fecha: Juan Galindo, Nuevo Necaxa, puebla 27/12/2022

    2.- ANTECEDENTES
    a) Heredofamiliares:
    Diabetes Mellitus: Preguntados y negados
    Hipertension Arterial:
    Preguntados y negados
    Carcinomas: Preguntados y negados
    Hepatopatias: Preguntados y negados
    Nefropatias: Preguntados y negados
    Enf. Hematologicas: Preguntados y negados

    b) Personales Patologicos:
    Enf de la infancia Varicela

    Cx de columna lumbar con colocación de material de fijación por


    Quirurgicos:
    traumatismo secundario a caída, Cistostomia.

    Alergias: Preguntados y negados

    Hospitalizaciones: Positivas

    Traumatismos: Positivo secundario a caida

    Transfusiones: Positivo hace 2 años 1 ocasión sin reacciones adversas

    Cronicos Degenerativos: Preguntados y negados

    c) Personales no patologicos:
    Baño c/3 día, con cambio de ropa interior diario, lavado de dientes 1
    Baño:
    vez al día
    Defecación: Diario

    Vive en casa propia de materiales perdurables, cuenta con todos los


    Habitación: servicios básicos de urbanización, 3 habitaciónes donde viven 2
    personas, zoonosis (+) 1 gato y 1 perro, Coombe (-)

    Tabaquismo: Negados
    Positivo cronico desde los 20 años, cada 8 días hasta llegar a la
    Alcoholismo:
    embriaguez suspendido hace 7 años
    Toxicomanias: Negados
    Alimentación: Balanceada con ingesta de abundantes carbohidratos
    Escolaridad: Secundaria completa, sabee leer y escribir
    Inmunizaciones: Completas para la edad, COIVD e influenza negativos
    Trabajo: Despachador de gasolina

    d) Gineco-obstetricos No aplica
    Menarca: No aplica Ritmo: IVSA:
    Parejas: FUR: MPF:
    Getas: Partos: Cesareas: Abortos:
    FPP: Doc CaCu: Doc Mama:

    3.- PADECIMIENTO ACTUAL:


    Paciente que ingresa referido de su UMF por presencia de ulcera por presión en region glutea derecha, asi
    como presencia de fiebre de 3 dias de evolución, a su ingreso con fiebre sin datos sugestivos de foco infeccioso
    en tejidos blandos, se decide ingreso para protocolo y descartar urosepsis

    4.- SINTOMAS GENERALES:


    Astenia: Positiva
    Adinamia: Negado en este momento
    Anorexia: Negado en este momento
    Fiebre: Negado en este momento
    Perdida de peso: Negado en este momento

    5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


    Aparato
    Preguntados y negados
    digestivo:
    Aparato
    Ruidos cardiacos sin alteraciones
    cardiovascular:

    Campos pulmonares con presencia de estertores subcrepitantes bialterales generalizados,


    Aparato
    se reporta Rx de torax en nota de urgencia aumento de trama broncovascular bilateral sin
    respiratorio:
    datos de consolidación
    Aparato
    Orina por sonda de citostomia con orina aspecto turbio, sin alteraciones macroscopicas
    urinario:
    Aparato
    Preguntados y negados
    genital:
    Aparato
    Preguntados y negados
    hematologico:
    Sistema
    Preguntados y negados
    endocrino:
    Sistema Presencia de ulcera por presion grado II, sin presencia de secreción activa ni fetidez, no
    Osteomuscular: hipertermia ni hiperemia
    Sistema
    Sin alteraciones
    nervioso:
    Sistema
    Preguntados y negados
    sensorial:
    Psicomatico: Preguntados y negados

    6.- DIAGNOSTICOS ANTERIORES:


    Paraplejía por traumatismo

    7.- TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE:


    Ninguna especificada

    EXPLORACIÓN FISICA
    8.- SIGNOS VITALES
    Peso: Talla: IMC: TA: 110/68
    FC: 105 x´ FR: 22 x´ Temp: 38.2 G SaO2: 89%

    9.- EXPLORACION REGIONAL:


    Craneo normocefalo, con adecuada implantación de cuero cabelludo, ojos simetricos,
    Cabeza: pupilas isocoricas, escleras ictericas, pabellon auricular con adecuada implantación,
    mucosa oral hidratadas,

    Cilindrico, sin datos de ingurgitación yugular, traquea movil no datos de adenomegalias


    Cuello:
    palpables
    Simetrico, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, campos
    Tórax: pulmonares con presencia de estertores subcrepitantes bilaterales generalizados, sin
    datos de sindrome pleuropulmonar
    Globoso a expensas de paniculo no presencia de puntos dolorosos, no datos de irritación
    Abdomen:
    peritoneal, peristaltismo disminuido, sonda de citostomia sin alteraciones

    Genitales: Acorde a edad y sexo, uresis espontanea presenta


    Superiores e inferiores integras e hiporoficas, sin presencia de edema, fuerza muscular
    Extremidades:
    conservado, llenado capilar adecuado,

    10.- EXAMENES DE LABORATORIO:


    Sin reporte

    11.- ESTUDIOS DE GABINETE:


    Sin reporte

    12.- ANALISIS:
    Paciente clinicamente con datos de proceso infeccioso sin foco aun identificdo, ulcera por presion en gluteo
    derecho sin secreción activa en estos momentos, no hiperemia, no presencia de tejidos de fibrina, se espera
    paraclinicos para normar conducta

    13.- DIAGNOSTICO:
    Infección de tejidos blandos+ Pb Infección de vias urinarias/paraplejia
    14.- PRONOSTICO:
    Malo para la función, para la vida reservado a plazo no determinado

    15.- TRATAMIENTO:
    Antibiotico, Analgesicos, control de liquidos
    ELABORÓ: DR TORRES FLORES DAVID CONCEPCION
    MATRICULA: 97223816
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