ALTERNATIVAS DE REHABILITACIÓN SOBRE IOI

Dr. Aníbal Navarro

Cuando hablamos de rehabilitación sobre implantes lo primero que nos preguntamos es, ¿a dónde queremos llegar?
¿qué queremos hacer? ¿cuáles son las expectativas del paciente? ¿qué es lo que queremos realizar? Porque
dependiendo de eso vamos a realizar la planificación, tanto de la parte quirúrgica, como de la rehabilitación y la
rehabilitación no solo pensando en si la corona va a ser atornillada o cementada o si esto va a tener uno u otro pilar, sino
también el tipo de provisorio, tiempo de mantención, momento en que lo vamos a colocar, etc.
¿Qué es lo que busca el paciente?
Por ejemplo, lo que vemos acá, toma tiempo, trabajo, quizás más de una cirugía previa para poder colocar tejido blando,
preparar el terreno y uno lo ve y es lo ideal, pero a lo mejor no es lo que el paciente necesita o quiere, entonces no vamos
a someter a los pacientes a exceso de cirugía porque nosotros creemos que debe ser así, no siempre debe ser así, hay
muchos pacientes que no lo necesitan, por tanto, tenemos que buscar lo mejor desde el punto de vista de
rehabilitación, tanto para el odontólogo como para el paciente, no perdamos de vista qué es lo qué busca el paciente
porque algunos vienen en búsqueda de estética, otros solo de función, otros vienen obligados, etc.

¿Qué sabemos de rehabilitación sobre implantes?

La base de la rehabilitación es una sola, en el fondo, los implantes son una herramienta más para hacer
rehabilitación, tiene la misma base de cuándo vamos a hacer una prótesis removible o una prótesis fija. En muchos casos,
transformamos implantes en una preparación de prótesis fija, como en la foto, que se colocaron unos pilares a esta
paciente, lo que finalmente se termina transformando en una preparación común y corriente de prótesis fija, con
escalones, paralelismo de las paredes, angulación que corresponde, altura del pilar para poder generar fricción, etc. La
base es la misma, pero hay aditamentos distintos y algunas técnicas de impresión que son diferentes, porque hay que
copiar una posición del implante que está en un lugar específico, de una forma determinada.

Algunos conceptos en IOI para rehabilitar uno o más implantes:

 - Unitario cementado.
- Sobredentadura.
- Unitario atornillado.
- Selección de pilares.
- Prótesis híbrida.
- Coronas Cad-Cam.
- Prótesis ad-modum.
- Selección de materiales.
INTRODUCCIÓN
- Alternativas de tratamiento.
- Satisfacer las necesidades del paciente, no nuestras necesidades.
- Guía para colocación de implantes: Rehabilitación.
- Estudio del caso.
- Toma de impresiones.
- Registro y transferencia al articulador.
- RC-MIC.
- Encerados diagnósticos.
- Guías radiológicas y quirúrgicas para instalación de IOI en la posición protésica que necesitamos.
- Plan de tratamiento.
- Todo esto es importante, independiente de si rehabilitaremos con prótesis fija, prótesis removible, resinas, etc.
- Conocer los materiales disponibles, cada tipo de rehabilitación se puede hacer con más de 1 material, una
prótesis fija se puede hacer de zirconio, metal-cerámica, metal-resina, disilicato, etc. Esto puede determinar la
longevidad de la restauración, la posibilidad de repetirla, etc.  Esto depende del diagnóstico del paciente, no es
lo mismo colocar un implante en el 1.6 a un paciente bruxómano a uno que no tiene antagonistas.
PROVISORIOS
Durante el periodo de cicatrización de injertos e implantes: Los provisorios en el caso de la rehabilitación sobre IOI
pueden ser con una conexión a los implantes (foto), se montan sobre un análogo para poder trabajarlos y luego se
desatornillan y se colocan directamente en boca, se pueden atornillar para dejarlos fijos sobre el implante. Uno puede
hacer también una instalación de implante y provisorio inmediato directo (provisorio fijo conectado al implante),
pero también en el caso de estar en proceso de cicatrización de injertos o implantes donde no hubo la estabilidad
suficiente o no se necesitó hacer un provisorio inmediato vamos a dejar alguna rehabilitación provisoria y ahí tenemos que
saber muy bien si vamos a hacer una prótesis removible, cosmética, estampado, puente adhesivo (1 solo diente) y ahí
vamos a tener que tener buena comunicación con el cirujano, dependiendo de lo que él haga, vamos a depender el tipo de
provisorio, si el cirujano va a hacer un injerto más menos importante del sector anterior, yo no le puedo colocar una
prótesis cosmética sobre ese injerto, porque al final el periodo de cicatrización de ese injerto va a hacer que la prótesis esté
presionando todos los días sobre él y se va a terminar perdiendo por algo que nosotros decidimos como odontólogos.
Entonces, hay que tener una buena comunicación con el cirujano para determinar el tipo de rehabilitación
provisoria.
Para conformar el perfil de emergencia: Es la forma en la cuál la encía se va a amoldar y como va a ser la salida de ese
diente desde el implante, uno al principio no le toma tanta importancia y a medida que pasa el tiempo, te vas dando cuenta
de que es importante. En el sector anterior, el perfil de emergencia nos va a dar la forma del cénit dentario, las
papilas, permitir que sea con estética razonable, que siga el contorno de los demás dientes y obviamente permitir
una rehabilitación más estética.

A veces, uno se salta esta parte de los provisorios en premolares o molares y sobre todo en molares, nos encontraremos
con el problema de que el implante es muy pequeño, a veces podemos colocar un implante de 4.2 que no es tan chico pero
el tamaño del molar es de 10 mm, entonces estamos saliendo de un implante de 4 a una superficie de 8-9 o 10 mm, es
decir, de algo pequeño a algo grande, va a haber un ensanchamiento muy brusco de ese perfil de emergencia y eso va a
provocar algunas incomodidades, problemas de higiene, que si no los trabajamos se van a repetir constantemente.
Entonces debiéramos colocar un provisorio que permita ir moldeando la salida, para que la salida de ese molar sea
gradual y vaya desde el pilar hacia los puntos de contacto con la forma que corresponde y no que sea un tubo y
después plano o recto hacia los lados, sino que vaya saliendo de forma gradual hacia los puntos de contacto, si no
hacemos eso el paciente vuelve con molestias, impacto alimenticio, no puede higienizar bien, etc.
Para verificar forma y función de la rehabilitación definitiva: Es muy importante, sobre todo cuando estamos trabajando
con rehabilitaciones más grandes, hay que verificar que el paciente hable de forma correcta con el provisorio, que pueda
masticar, que pueda comer, que su fonética sea adecuada, que no le incomode la lengua, que no se muerda, etc. Eso se
verifica con el provisorio y una vez que está check debiéramos traspasar la forma y función del provisorio a la
rehabilitación definitiva. Si no verificamos esas cosas en los provisorios, el paciente va a tener que invertir en una
rehabilitación definitiva que al ser instalada puede que le incomode, que no pueda comer bien, que se muerda, que no le
guste y al final vamos a tener que repetir todo de nuevo.

PRÓTESIS FIJAS
Definición: Prótesis cuya remoción no puede hacerse de forma sencilla, ni por indicación del profesional ni por el
paciente. Lo de forma sencilla, es un poco discutible, porque, por ejemplo, una prótesis fija atornillada no es tan difícil de
sacar para el odontólogo.
Indicación: En pacientes edéntulos, que tienen hueso suficiente para un adecuado número y distribución de
implantes. Se pueden realizar rehabilitaciones unitarias, puentes de tramo corto y rehabilitaciones de arco completo.
Alternativas de tratamiento: 5.
- Unitaria atornillada directa al implante: Tenemos un diente que va a ir atornillado con un tornillo pasante directo
al implante.
- Unitaria cementada sobre pilar: Se transforma el implante una preparación de PF, luego se toma una impresión
convencional y se manda a hacer una corona que luego se cementa sobre el pilar.
- Plural atornillada directo al implante: Es un poco más difícil de conseguir porque para hacer eso necesitamos
que los implantes en los que vamos a trabajar estén paralelos (difícil por la técnica y la disponibilidad ósea que no
siempre lo permite).
- Plural atornillada a pilar intermedio.
- Plural cementada a pilar intermedio.

PFP cementada sobre pilar intermedio

Vemos el implante, los pilares atornillados sobre implantes y luego la PFP cementada a los pilares.
Alternativas con prótesis removibles

PFP atornillada directo al implante

Hacer esto en boca es prácticamente imposible, necesitamos tener los 6 implantes completamente paralelos entre sí. En
este caso se pueden usar los pilares Multi Unit que son pilares para unidades múltiples que permiten transformar los
IOI que están abajo, se les coloca el pilar que tiene una altura muy pequeña y forma cónica, permitiendo que haya una
discrepancia entre la angulación entre ellos y que uno los pueda atornillar directamente.

PF unitaria cementada a un pilar

Consideraciones para rehabilitar diente único con implantes

1. Causa de la pérdida dentaria: No es lo mismo tener que hacer la rehabilitación de un diente único perdido por un
trauma que tener que rehabilitar un diente en un paciente con daño periodontal importante con secuelas. La
 necesidad de mantener los perfiles de emergencia, mantener la arquitectura es completamente distinta en ambos
casos y también en el tercer caso, que vemos un diente con algún grado de infección, que ha perdido algunas de
las tablas. La planificación es distinta.

2. Ubicación en la arcada del diente perdido: No es lo mismo reponer un central en un paciente joven que muestra
cierta cantidad de encía, que tener que reponer un diente en la zona de premolares y molares, las necesidades
estéticas, funcionales son distintas y, por tanto, las planificaciones también son distintas, en cuánto al tipo de
pilar, tipo de material de la rehabilitación, etc. UBICACIÓN DE LA LÍNEA DE LA SONRISA.

3. Anatomía del tejido óseo remanente: Dependiendo del sector, nos podemos encontrar con distintos grados de
reabsorción ósea, con distintos tipos de calidad ósea y eso nos va a limitar en el tipo de implante que vamos a
ocupar, muchas veces en el sector de molares inferiores vamos a tener una imagen como la segunda (b), en que
tenemos poca disponibilidad ósea en ancho, eso afectará el perfil de emergencia. A veces la disponibilidad
ósea, no nos va a permitir más que colocar un implante estándar de 3.75, si no logramos manejar el perfil de
emergencia, la rehabilitación va a quedar con problemas. Hay que realizar el análisis de la anatomía y calidad del
tejido óseo. Hay que comunicar al cirujano hasta dónde vamos a
tranzar, que coloque el implante más angulado y luego lo corregimos
con algún pilar, esa decisión debe ser del rehabilitador, no del cirujano,
el rehabilitador es quien decide cuánto se va a modificar la posición
ideal del implante para que no afecte la rehabilitación. Supongamos
que el paciente ha perdido remanente óseo y en el análisis realizado
con el encerado diagnóstico y la guía radiológica correspondiente, el
diente queda en esta posición (rojo) y el cirujano tiene esta
disponibilidad ósea donde cabe un implante, si yo no tengo claro de
que, si el cirujano coloca el implante aquí, no tengo ninguna
posibilidad de rehabilitar en la posición que corresponde. Hay que
decirle al cirujano que no coloque el implante ahí porque no lo vamos a
poder rehabilitar, que necesita una regeneración ósea en esta zona para
poder colocar el implante en la posición adecuada. Si colocamos el
tornillo en esta otra posición, no va a poder salir en la posición
justa por oclusal, pero con un pilar angulado en 15° se podrá
rehabilitar ese diente de forma correcta, este pilar angulado
también va atornillado y sobre ese se toma una impresión
convencional y se manda a hacer corona cementada.
Hay algunos sistemas que permiten en esta misma posición, se tenga un pilar con un tornillo especial para corregir
angulación de hasta 20° y seguir atornillando (Tornillos Axis, Straumann y otro que no entendí como se llamaba, pero aún
no lo traen a Chile).

4. Anatomía y estética de los tejidos blandos: Vemos el Máximum Score para las rehabilitaciones anteriores,
siempre ayudará a determinar la complejidad anatómica para poder rehabilitar un diente único.

5. Estado de salud de los dientes vecinos y posición: La posición es fundamental, rehabilitar el diente de la foto, con
la angulación del molar, va a ser un problema seguro, porque al colocar un diente se va a generar un triángulo
abajo, va a ser difícil que el paciente se higienice y el impacto alimenticio no será menor. Hay que ver la mejor
alternativa para mejorar esa situación, puede ser mejorar la posición con ortodoncia y si solo el molar está
inclinado y todo lo demás está bien desde el punto de vista oclusión, hay algunos tratamientos con resortes
específicos en la zona para poder llevar el molar a la posición correcta y que no tardan tanto tiempo, la otra
alternativa es evaluar el diente, porque si tuviera una restauración clase II, se puede cambiar la restauración por un
inlay para mejorar la angulación y tener un mejor eje de inserción del implante. Y desde el punto de vista de la
salud dentaria, en un paciente como el de la foto de la derecha, no podemos colocar un implante, el paciente debe
pasar primero por un tratamiento de instrucción de higiene, periodoncia, estabilizar los tejidos.
 6. Análisis de la oclusión: Debe ser completo, analizar las cargas.

7. Confección del provisorio y manejo de tejidos blandos: Para permitir el correcto perfil de emergencia, ya sea de
un diente anterior o posterior. Hay que conseguir que la distancia que tengamos desde el cuello del implante hasta
el borde de la encía sea de a lo menos 3,5 mm a 4 mm, necesitamos tener esa transición de tejido blando entre
el implante y la restauración, para el correcto perfil de emergencia.

Consideraciones en rehabilitación con PFP de brechas y extremos libres

1. Distribución de los implantes: Mejor triangular que paralela.
2. Cantidad de implantes necesarios.

REHABILITACIÓN TOTAL DE MAXILARES

- Sobredentaduras: Barras y ataches, rehabilitación con prótesis removible implanto-retenida (el paciente se la
puede sacar) es decir, la prótesis se retiene en los implantes, pero no es soportada por ellos. Es mucosoportada,
implanto retenida.
- Prótesis híbridas.
- Prótesis fija totales.

SOBREDENTADURAS
Indicaciones
- Pacientes edéntulos con elevado grado de reabsorción ósea.
- Aquellos que, por limitaciones anatómicas, no podemos colocar el número suficiente de implantes para
realizar una prótesis fija.
- Costo económico.
- Número de implantes mínimo: Maxilar inferior 2 distribuidos de forma correcta, maxilar superior 4, en
algunos casos 3.
- Posición de implantes: En el maxilar inferior idealmente en caninos, en el maxilar superior depende, si se
va a trabajar con 3 implantes, dos a la altura del canino y PM y 1 en el centro de la línea media y si vamos a
trabajar con 4 podrían ser 2 a la altura del 1M y dos a la altura de los caninos.
En la imagen vemos rehabilitación sobre ataches, es como una bolita, se atornilla la bolita sobre el implante y en la
prótesis removible vamos a tener este captador que va a poder calzar directamente sobre el atache. Hay dos principales
ataches para esto, uno es el de bolita y el otro que se llama locator que es un poco más bajo, como un disco y la función
es exactamente la misma y funciona como un sistema de macho y hembra para poder tomar ese aditamento, esto permite
mejorar la retención de la prótesis y comodidad para el paciente.
La otra opción es que con estos mismos 2 implantes se manda a hacer una barra que los une, lo que se coloca en la PR
es un retenedor, entonces queda la barra en el centro, el clip y la resina afirmando el clip en la prótesis removible . La
desventaja es que los clips se han ido descontinuando y muchos pacientes que tienen barra y quieren cambiarse los clips
(porque se va venciendo su sistema de retención), se hace muy difícil encontrar un reemplazo, entonces se prefiere hacer
el sistema con bolita o locator y funciona bastante cómodo y sin mayores complicaciones.

Lo importante, es entender que la prótesis es mucosoportada. Uno de los problemas que pasa es que el paciente no va a
control y la prótesis empieza a intruirse en los sectores posteriores donde no hay implantes y empieza una reabsorción del
reborde, si el paciente no va, la reabsorción se va haciendo mayor y terminan cargando en exceso los implantes del sector
anterior, ya que se termina transformando en una prótesis casi implanto soportada porque todo el soporte mucoso
posterior se pierde. Cuando esto sucede, lo que se hace es rebasar la prótesis y se puede seguir utilizando sin
mayores complicaciones, pero es importante que el paciente asista a control, que se la tiene que sacar, que la tiene
que higienizar para la salud del implante.

Acá tenemos una barra sobre 4 implantes, hoy no tiene mucho sentido porque si se pusieron 4 implantes, perfectamente se
puede hacer una PF atornillada, a no ser que el paciente no quiera algo fijo.
Acá vemos el tema del locator y el de bolita (foto derecha), el locator es más aplanado y achatado, además tiene distintas
gomitas de retención (foto del medio), la gomita estándar, la gomita de retención suave y de retención más fuerte,
dependiendo del paciente, de cuánto le cuesta sacarse su prótesis, vamos cambiando las gomitas. En el aditamento de
bolita tiene una parte arriba que puede variar su fuerza desde suave a fuerte.

Acá vemos la posición ideal de los implantes en inferior a la altura de los caninos y en el sector superior nos movemos
entre molar, premolar y canino.

PRÓTESIS HÍBRIDAS – FIJAS (PACIENTE)

- Opción clásica, descrita por Branemark.
- Fijas para el paciente, removibles para el profesional (la podemos desatornillar para hacer la mantención).
- Indicación: Pacientes edéntulos que no quieren ser portadores de una prótesis removible, pero a los que no
se les puede hacer prótesis fija.
- Más típicas en arcada inferior sobre 4, 5 implantes, entre los orificios mentonianos y en superior sobre 6
implantes.
- Sobre ellos se realiza prótesis atornillada a implantes, con chimeneas que permitirán la remoción por parte del
profesional.
Acá vemos una prótesis híbrida y lo que se ve en la radiografía, vemos una estructura metálica que feruliza todos los
implantes y sobre ella vamos a tener la parte estética que puede ser de cerámica, acrílico, resina, dependiendo de lo que
nosotros necesitemos.
Características
- Es híbrida pone tanto dientes como tejido óseo, es decir que, para poder indicarla, la pérdida ósea y
pérdida de altura del paciente debe ser mayor al tamaño de los dientes, porque necesitamos reponer dientes
y encía.
- Prótesis implantoretenida e implantosoportada, no tiene apoyo mucoso.
- Suele ser de arcada corta, evitando cantiléver distales, hasta el 2PM o máximo 1PM y 1M, en la radiografía
anterior tenemos un cantiléver más o menos importante hacia distal, se debería dejar la prótesis a tal altura de
evitar los cantiléver distales muy largos. A esta altura el paciente es probablemente portador de PR superior así
que podríamos dejar sin problemas esos cantilévers.
- El material suele ser acrílico con armazón metálico que conecta a todos los implantes, todo ello va
formando un bloque.
Criterios específicos
- Evitar cubrir el paladar, tiene forma de herradura.
- Proveer un adecuado soporte labial para la estética: Es la prótesis clásica de branemark que tenía estos
transmucosos que funcionaban como palafitos (foto) y había un espacio franco entre la prótesis y el reborde, hoy
por un tema de estética la prótesis va más cercana al reborde y hay que enseñarle al paciente como higienizarla,
para eso tenemos superfloss o waterpick.
- Optimizar las condiciones de la fonética: En el sector superior, sobre todo, por esto también se empezó a acercar
el borde de la prótesis al reborde mucoso.
- Facilitar los procedimientos de higiene oral e insistir en los controles 1-2 veces al año, para desmontar la prótesis,
limpiarla.
- Proveen larga duración y buena retención porque está atornillada directamente o sobre pilares
intermedios.

SE PUEDE CEMENTAR LA HIBRIDA? HIGIENE?

Ventajas y desventajas de Prótesis Híbridas

Ventajas Desventajas
Confort. Requiere mayor tiempo de tratamiento respecto a
Mayor retención. sobredentadura.
Oclusión estable. Higiene oral más laboriosa.
Mejora la función neuromuscular. Si la fabricación es en metal cerámica, puede elevar su
Eficiencia masticatoria. costo.
Posibilidad de mantenimiento. Presencia de cantilévers.
Fabricación más barata. Problema con fonética por los palafitos, hoy ya no tanto
Reemplaza el aspecto de los dientes y tejidos blandos. al acercar el borde de la prótesis a la mucosa.
Pesa poco.
Más fácil de reparar cuando el material estético es de
acrílico (si es de cerámica es más complejo).

Sobredentaduras v/s prótesis híbridas

Sobredentaduras Mayores momentos de flexión.

Reabsorción ósea, pérdida de la forma de la prótesis en el
tiempo, reabsorción distal.
Mayor estrés mecánico y fallas en implantes si no hay
mantención correcta, aumenta la mantención.
Prótesis híbridas Problemas fonéticos.
Dificulta la higiene.

Prótesis fija vs prótesis híbrida

Prótesis fija convencional Pérdida de DVO hasta cierto límite, si la pérdida es

mucha, tendríamos que hacer dientes muy largos sin
estructura de soporte correspondiente, colapsando los
tejidos y dando un aspecto de hundimiento.
Retención cemento/tornillo.
Difícil manejo del tejido blando.
Costo mayor (uso de cerámica o porcelana).
Envejecimiento de los materiales es menor.
Prótesis híbrida Recupera grandes pérdidas de DVO.
Retención con tornillo.
Fácil elaboración del tejido blando porque no hay que
conseguir perfiles de emergencia, recuperar la forma de
la encía, solo se apoya sobre el tejido blando.
Dientes de fácil elaboración.
Envejecimiento de los materiales mayor porque se suelen
hacer con metal y acrílico.

Consideraciones
 - Posición de los implantes: La posición ideal en maxilar superior es tener 2 implantes en molares, 2 en sector de
los caninos y 2 en centrales, obviamente depende del tipo de reborde, en el caso de un reborde más triangular es
más desfavorable, necesariamente tenemos que lograr colocar algunos implantes en el sector anterior porque o si
no la palanca será muy grande, a diferencia del remanente óseo más cuadrangular donde podemos eventualmente
ocupar otra distribución de implantes, en casos más ovalados con 1 implante en el sector anterior debería
funcionar bastante bien.
- Costo del tratamiento.
- Espacio interoclusal.
- Análisis estético.

MATERIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES

Podemos ocupar desde los más clásicos como el acrílico hasta los materiales un poco más nuevo como trinia que es como
una resina y el pick que se ha ocupado bastante en rehabilitaciones extensas. También tenemos zirconio, metal-cerámica,
cerámicas híbridas, celtra duo, disilicatos de litio, resinas, materiales impresos, etc. Tenemos que saber sobre cada
material y cuando indicarlos. Se profundizará más en otras clases, en clínica nos enfocaremos en rehabilitaciones de tramo
corto o diente único.
Cuando se mencionó que había que tener una distancia de 3,5 a 4 mm de tejido blando, ¿cómo se hace para elegir el
pilar?
Esta parte la debiera ver el cirujano, quien, a petición del rehabilitador debiera posicionar el implante con 3 a 4 mm de
profundidad del tejido blando, entonces en la planificación quirúrgica considera esa profundidad. Si no se tienen esos 4
mm por la disponibilidad ósea y el grosor de la encía es pequeño, en ese caso debemos evaluar si se hace una cirugía de
aumento de tejido blando (injerto) para poder tener más tejido y tener esta distancia o si se puede colocar el implante más
profundo para lograr esa distancia, eso depende de cada caso.
Cuando viene la parte de la cirugía de conexión, ahí va a depender un poco, si en el momento de la cirugía se dejó
el implante cerrado, cuando viene la cirugía de conexión uno se pregunta ¿de qué alto necesito el pilar de
cicatrización?, ahí uno toma una rx y en la rx se ve la posición del implante y muchas veces la altura del tejido
blando, eso se mide y se selecciona el pilar para no quedarnos corto, eso debiese seleccionarlo el cirujano, el trabajo
del cirujano termina con el implante conectado, por eso es importante la buena comunicación con el cirujano.