GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

CESÁREA
O82.0 Parto por cesárea electiva
O82.1 Parto por cesárea de emergencia

I DEFINICIÓN
Es la extracción por vía abdominal de un feto mayor de 22 semanas, vivo o muerto, con la placenta
y sus membranas, a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una Histerotomía.
CESÁREA ELECTIVA
Es la cesárea que se realiza en gestantes portadoras de una patología materna o fetal que con-
traindica o no permite un parto por vía vaginal. Es una intervención programada, antes del inicio
del trabajo de parto; la indicación puede ser desde la atención prenatal o estando la paciente
hospitalizada.
CESÁREA DE EMERGENCIA
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita
que no admite un tiempo de espera, entre la indicación y el inicio de la intervención, mayor de 30
minutos, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones.(*)
II OBJETIVO
Realizar el parto quirúrgico ante la posibilidad o riesgo de que se produzca por vía vaginal.
III INDICACIONES
INDICACIONES ABSOLUTAS
•• Placenta Previa Total o Parcial.
•• Acretismo placentario diagnosticado por Eco Doppler antes del parto.
•• Cesárea anterior 2 o más veces.
•• Cesárea anterior que no cumpla los requisitos para parto vaginal. Véase Guía de Parto Vagi-
nal en cesárea anterior.
•• Presentación podálica.
•• Embarazo gemelar con dos fetos o primer feto en podálica.
•• Presentación de cara en mento púbica.
•• Presentación de frente en feto a término.
•• Prolapso o Procúbito del cordón umbilical.
•• Macrosomía fetal con peso fetal estimado de 4.500 g o más en nulípara o multípara sin ante-
cedentes de parto con feto de peso superior a 4.500 g.
•• Sufrimiento fetal agudo sin condiciones para parto inminente.
•• Incompatibilidad Céfalo Pélvica.
•• Situación Transversa.
•• Infección activa primaria o concurrente por virus de herpes simple genital (VHS).
•• Infección por virus de hepatitis C (VHC).
•• Infección por VIH o enfermedad de SIDA.
•• Tumores Obstructivos benignos y malignos.
•• Cirugía Uterina Previa, Antecedente de Plastia vaginal.
•• Embarazo múltiple (3 o más).
•• Embarazo por Fertilización in vitro u otra técnica de reproducción asistida.

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•• Anomalías fetales como: Hidrocefalia, Mielomeningocele, Siameses, Gastroquisis, Onfalocele

gigante, Síndrome de Dandy-Walker.
INDICACIONES RELATIVAS
•• Sufrimiento Fetal Agudo
•• Anomalías Fetales.
•• Embarazo Múltiple
•• Asimetría Pélvica
•• Desproporción pélvica, con prueba de trabajo de parto fallida.
•• Distocia de variedad de presentación, asinclitismo, transversa o posterior persistente después
de prueba de trabajo de parto.
•• Embarazo gemelar con primer feto o ambos en cefálica.
•• RPM de más de 24 horas
•• Oligoamnios con pruebas de bienestar fetal negativas.
•• Situación oblicua en multípara sin trabajo de parto.
•• Psicosis, Retardo mental, Trastorno de Conciencia
•• Preeclampsia Severa, Eclampsia, Síndrome HELLP
•• Insuficiencia Cardiorrespiratoria
•• Enfermedad Oftalmológica (miopía > 6 dioptrías, antecedente de desprendimiento de retina).
IV CONTRAINDICACIONES
Al ser un procedimiento que está destinado a salvar la vida de la paciente o de su producto, no
tiene contraindicación definida.
V PROCEDIMIENTO
REQUISITOS
1. Consentimiento Informado
2. En Caso de Cesárea Electiva
•• Historia Clínica Completa
•• Nota Preoperatoria
•• Exámenes Preoperatorios: Hemograma, Hemoglobina o Hematocrito, Grupo y Factor Rh,
Perfil de Coagulación, Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría, Recuento de plaquetas,
Glicemia, Urea, Creatinina, VIH, RPR y Sedimento de Orina.
•• Electrocardiograma, si mayor de 35 años.
•• Evaluación preanetésica el día anterior.
•• Descarte de Hepatitis B en zonas Endémicas
•• Riesgo Quirúrgico.
•• Depósito de sangre.
•• Preparación Psicológica.
•• No Ingesta de alimentos por horas antes de la cirugía programada.
•• Retirar joyas y dentaduras postizas, no usar cosméticos. Vestir con bata delgada y limpia.
•• Baño completo, cabello firmemente sujetado.
•• Recorte de vello en el área operatorio con tijeras (30 minutos antes de la cirugía).
•• Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo programado, con vendaje
compresivo de miembros inferiores, profilaxis de la tromboembolia.
•• Colocación de sonda vesical o vaciamiento de vejiga.
•• Realizar desinfección de vagina con yodopovidona 7,5 %.

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3. Cesárea de Emergencia
•• Nota de Ingreso de Emergencia o nota preoperatoria de piso.
•• Exámenes Preoperatorios: Hemograma, Hemoglobina o Hematocrito, Grupo y Factor Rh,
Perfil de Coagulación, Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría, Recuento de plaquetas,
Glicemia, Urea, Creatinina, Test de ELISA para tamizaje de VIH, RPR.
•• Preparación Previa a la Intervención.
•• Colocación de sonda vesical.
•• Desinfección de vagina con yodopovidona 7,5 %.66
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS. RECOMENDACIÓN DE NIVEL DE EVIDENCIA: A64-66
•• Se usarán como antibióticos de primera línea de elección una cefalosporina de primera ge-
neración.
•• El procedimiento consiste en la administración de dos (02) gramos de Cefazolina o Cefalotina,
EV en dosis única.
•• En caso de alergia a las cefalosporinas o penicilina, los antibióticos a utilizar serían:
Clindamicina 600 mg EV.
•• La administración del antibiótico profiláctico se realizará entre 60-120 minutos antes de la
incisión de piel.
•• En la cesárea categoría urgente, la administración es inmediata.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CESÁREA SEGMENTARIA
•• Aplicar la Lista de Seguridad de la Cirugía, según formato establecido.
•• En casos con indicación por sufrimiento fetal agudo, verificar signos de vida fetal antes de
iniciar la cesárea.
•• En casos con indicación por periodo expulsivo demorado, realizar tacto vaginal antes de ini-
ciar la cesárea.
•• Lavado de manos
•• Lavado de pared abdominal con agua y jabón.
•• Lavado de piel con Clorhexidina al 4 % o yodopovidona 7,5 %. Recomendación B.12, 13, 14
•• Cateterización Vesical con sonda de Foley.16, 17, 18, 19, 20
•• Incisión Johel Cohen o Pfannienstiel.21, 22, 23, 24, 25, 26 (ANEXO)
•• Realizar la incisión media infraumbilical en casos de Preeclampsia severa, Eclampsia y Sín-
drome de HELLP, con la finalidad de garantizar la exploración hepática, aun cuando se haya
realizado previamente a la cesárea una ecografía.
•• Disección roma del TCSC.25, 26, 27, 28, 29
•• Incisión transversa de 2 cm de aponeurosis, separación de los músculos rectos anteriores del
abdomen y apertura digital del peritoneo, luego disección roma.25, 26, 27, 28, 29
•• Incisión uterina de 2 cm en repliegue vesicouterino y luego expansión roma en dirección
céfalo caudal. Recomendación A.30, 31, 32
•• Clampaje de cordón umbilical al minuto de la extracción fetal.36, 37, 38, 39
•• Extracción de la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, previa adminis-
tración de oxitocina 5-10 UI vía EV.40, 41, 42-64
•• Exteriorización uterina y dilatación cervical. La decisión debe basarse en la preferencia del
cirujano.43, 44
•• Cierre de la pared uterina con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nro. 1 en dos planos
con sutura continua simple. Opcionalmente se puede utilizar catgut crómico.45, 46, 47,48, 49, 50, 51-64
•• Cierre del peritoneo parietal. La decisión debe basarse en la preferencia del cirujano.56, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72

•• Cierre de los músculos rectos. La decisión debe basarse en la preferencia del cirujano.57

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•• Cierre de aponeurosis con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nro. 1/0 en sutura continua
simple, con separación de 1 a 1,5 cm. La sutura continua cruzada puede usarse en pacientes
obesas, bordes sangrantes o por elección del cirujano.58
•• Cierre del TCSC cuando el grosor es de más 2 cm con sutura ácido poliglicólico o poliglactina
Nro. 2/0 en puntos separados.59, 60, 61
•• Cierre de la piel con sutura nylon 3/0 en sutura subcutánea continua.
POSOPERATORIO INMEDIATO
•• Vigilancia en sala de Recuperación por 4 horas.
•• Control del estado de conciencia, si anestesia general.
•• Control de la regresión del bloqueo neurológico, si anestesia regional.
•• Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina cada 15
minutos.
•• Fluidoterapia y uso de Oxitócicos y analgésicos.
•• Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
•• En pacientes con perfusión renal disminuida: Preeclampsia severa, sepsis y poshemorragia,
no usar AINES ni pirazolonas.
•• Si se cuenta con bomba de infusión: Fentanilo 50 mg diluido en 100 cc de ClNa 9 % a razón
de 5 cc/hora.
•• Movilización Precoz.
•• Retirar sonda vesical.
POSOPERATORIO TARDÍO
•• Comenzar la alimentación oral con líquidos en cuanto la paciente manifieste el deseo de
beber o comer.
•• Iniciar la deambulación asistida entre 8-12 horas de acuerdo a la evolución de la paciente
respecto a la recuperación de sensibilidad y motricidad.
•• Funciones vitales cada 6 horas.
•• Orientación y apoyo para el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.
•• Administración de analgésicos por indicación médica en las primeras 24 horas y después
según demanda de acuerdo al grado de dolor
•• Orientación/consejería en planificación familiar para que opte por un medio de planificación
familiar.
•• Alta hospitalaria entre 48-72 horas.
PROCEDIMIENTOS EN LA REALIZACIÓN DE LAS ORIENTACIONES AL ALTA
•• Orientar asistencia a consulta a los de 7 días, conjuntamente con el recién nacido.
•• Orientación para el mantenimiento de lactancia materna exclusiva.
•• Medidas de higiene personal para la prevención de infecciones.
•• Cuidado de la herida operatoria y signos de alarma.
•• Proveer suplementos nutricionales (hierro y vitaminas), orientar sobre alimentación balancea-
da de acuerdo a la realidad cultural de la familia.
•• Apoyo emocional en caso de pérdida fetal. Descartar signos de depresión posparto mediante
aplicación del Test de Edimburgo.
•• Orientación/Consejería sobre métodos de planificación familiar y provisión del método elegido.
•• Entregar certificado único de Identidad (CUI).
•• Estimular los vínculos afectivos y el apego, autoestima y autocuidado.
•• Entregar contenidos educativos.
•• Orientación para identificación temprana de signos de alarma de la puérpera y el recién nacido.

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REPORTE OPERATORIO
•• Fecha y hora de inicio y término de la operación.
•• Diagnóstico Preoperatorio.
•• Diagnóstico Posoperatorio.
•• Nombre del Cirujano, Asistentes, Anestesiólogo, Instrumentista y circulante.
•• Tipo de Anestesia.
•• Tiempo Operatorio.
•• Hallazgos y condiciones del recién nacido.
•• Procedimiento.
•• Pérdida Sanguínea.
•• Incidentes.
•• Condición de la Paciente al salir de sala de operaciones.
VI COMPLICACIONES
•• Hemorragia por atonía uterina, Acretismo o desgarro uterino.
•• Hematoma de la Histerorrafia o Retroperitoneal.
•• Lesión del Tracto urinario.
•• Infecciones Tardías: Infecciones de herida Operatoria, endometritis, infecciones urinarias.

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VIII ANEXO

ATENCIÓN DEL PARTO COMPLICADO QUIRÚRGICO

CESÁREA

SERVICIOS SALA DE OPERACIONES FARMACIA

Inicio Técnico de Enfermería Personal de Farmacia
Ingresa a paciente a Sala de Operaciones Entrega kit de cesárea el
cual consiste en:
- gasas (5)
Ingreso de las gestantes Enfermera - guantes (6 pares)
provenientes de: Se traslada a farmacia de sala de operaciones - yodo povidona
- emergencia, centro para recibir kit de cesárea (la orden del kit - compresas (5)
obstétrico,hospitalización viene adjunta con la Historia Clínica)
(cesáreas de emergencia/ sutura
electivas) Técnico de Enfermería jeringas
Trasladadas por técnico de Coloca a la paciente de posición catgut crómico 1
enfermería de cúbito lateral izquierdo vicril 1
catgut simple 0
Simultáneamente nylon 3/0
- hoja bisturí
- electrobisturí
ANTESALA Instrumentista Anestesiólogo Cirujano/Ayudante: Enfermera:
- Lavado de manos - sonda colectora
- Lavado de manos Coloca a paciente: - Lavado de manos
- Colocación de - Tensiómetro - Colocación de mandil - Colocación de mandil estéril - sonda foley
Enfermera mandil estéril - Pulsi-oxímetro estéril - Colocación de guantes - tubuladora de aspiración
- Recibe a paciente - Colocación de - Electrodos - Colocación de guantes (1 par) estériles
(sin joyas, prótesis, etc) Prepara material: (1 par) estériles Prepara material de lavado:
guantes (1 par)
- Pregunta a técnico con qué - Cubeta - 1 riñonera
anestesiólogo coordinó - 1 bol
- Jeringas
para su anestesia Instrumentista - 5 gasas
- Aguja epidural/espinal - 5 algodones
- Verifica consentimiento Prepara mesa de mayo - Catéter epidural
informado
Verifica que material - Torundas de algodón
- Si se va a realizar BTB Enfermera:
esté completo:
con consentimiento - Realiza lavado a la paciente
informado con 72 horas de - 3 pinzas foester
Anestesiólogo en zona operatoria con
anticipación - 2 pinzas pean (para el
Coloca anestesia a paciente clorhexidina al 4 % o yodo
paralelamente clampado)
- 2 pinzas kocher povidona al 7.5 %
Anestesiólogo - Coloca sonda foley
- Revisa Historia Clínica, - 4 pinzas kelly curvas
exámenes de laboratorio - 5 pinzas kelly rectas
correspondientes y le hace - 3 tijeras Enfermera:
las siguientes preguntas: - 3 pinzas de disección Aplica lista de chequeo
- Sufre de alguna enfermedad - 1 mango de bisturí
- Alergia a algún - 3 riñoneras
medicamento Cirujano
- 1 bol - Pincela a la paciente la zona a
- Operaciones anteriores - 5 pinzas backhaus de
- Hora última en que ingirió cortar con yodopovidona solución
campo - Coloca campos estériles
alimentos
- 2 separadores farabeuf
- 1 valva suprapúbica
balfour Conexión de la tubuladora de aspiración y electrobisturí
Toma de huella dactilar a
paciente y llena datos para
su certificado por personal Cirujano
médico encargado - Verifica que la paciente se encuentre anestesiada

Cirujano
Realiza:
INCISIÓN

- Incisión Johel Cohel o Pfannienstiel.

- Disección roma del TCSC.
- Incisión transversa de 2 cm de aponeurosis, separación de los músculos rectos anteriores del
abdomen y apertura digital del peritoneo, luego disección roma.
- Incisión uterina de 2 cm en repliegue vesicouterino y luego expansión roma en dirección céfalocaudal.
EXTRACCIÓN

Cirujano
Realiza:
Anestesiólogo
- Extracción del RN.
- Medicación
- Clampaje de cordón umbilical al minuto de la extracción fetal.
- Control de funciones
- Extracción dirigida de la placenta.
vitales
- Exteriorización uterina y dilatación cervical a elección del cirujano.
Enfermera
- Provee insumos:
Faltantes
Cirujano
Pendientes de alguna
Realiza:
complicación
- Cierre de la pared uterina con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nº 1 en el plano con
- Recuento de gasas
sutura continua o simple. Opcionalmente se puede utilizar catgut crómico.
- Cierre de peritoneo parietal.
- Cierre de los músculos rectos.
CIERRE

- Cierre de aponeurosis con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nº 1/0 en sutura continua
simple, con separación de 1 a 1.5 cm. La sutura continua cruzada puede usarse en pacientes
obesas, bordes sangrantes o por elección del cirujano.
- Cierre del TCSC cuando el grosor es de màs de 2 cm con sutura ácido poliglicólico o
poliglactina Nº 2/0 en puntos separados.
- Cierre de piel con sutura nylon 3/0 en sutura subcutánea continua.
- Coloca parche sobre la herida operada.
- Lavado a la paciente.
- Traslado a camilla de recuperación.

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