FRACTURA DE MALEOLO MEDIAL D

TRAUMATOLOGÍA

Geraldine gallegos, carlos garcía, karen leon

Catedrático: dr felipe crespo
Décimo “A”
INTRODUCCIÓN

Las fracturas a nivel del tobillo son frecuentes mostrando una incidencia de 187 casos por cada
100.000 habitantes que hoy en la actualidad esta incidencia ha ido subiendo, pero si
subclasificásemos esta incidencia podemos decir que, la gran mayoría de las fracturas de tobillo
son fracturas maleolares: del 60 al 70 por ciento ocurren como fracturas unimaleolares, del 15 al
20 por ciento como fracturas bimaleolares y del 7 al 12 por ciento como fracturas trimaleolares.
y pueden producirse por múltiples mecanismos de lesión, pero, la lesión por inversión mientras
se corre o salta es la más común. Los huesos y ligamentos del tobillo forman un anillo de
conexión entre el astrágalo y la tibia y el peroné.

Las fracturas que rompen el anillo en un lugar suelen romperlo en otro más (por ejemplo, si sólo
se fractura un hueso, a menudo un ligamento se desgarra simultáneamente y la lesión es grave).
Si las fracturas interrumpen ≥ 2 de las estructuras que estabilizan del anillo del tobillo, el tobillo
es inestable. La rotura del ligamento deltoides medial también causa inestabilidad. El peroné
proximal también puede fracturarse (llamada fractura de Maisonneuve) cuando se fractura el
maléolo medial, la mortaja del tobillo (la unión entre la tibia y el astrágalo) está abierta, y el
peroné distal no está fracturado. Sin una fractura de peroné distal, la articulación puede afectarse
solo si el ligamento interóseo entre la tibia y el peroné se desgarra, como a veces ocurre cuando
se fractura el peroné proximal.

Importante conocer los factores de riesgo que pudo presentar el paciente, la clínica de este tipo
de fracturas y los métodos diagnósticos por imagen como son las reglas de Ottawa, que presenta
dos categorías una A para radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar y algunas
características clínicas específicas y una categoría B para radiografía de pie si existe dolor en
medio pie al igual que ciertas características clínicas. Como en la mayoría de las fracturas
dependiendo de la gravedad de la misma el tratamiento puede ser cruento o incruento; es así que,
en este trabajo de investigación se presenta un caso clínico asocia y una revisión bibliográfica
asociada al tema.
OBJETIVOS

Objetivo general

Conocer sobre la fractura maleolar de tobillo, a través de una revisión bibliográfica actualizada
para el incremento del conocimiento científico sobre el tema.

Objetivos específicos

 Indagar la epidemiología de la fractura malleolar de tobillo

 Describir las manifestaciones clínicas y diagnóstico de la fractura maleolar de tobillo.
 Determinar las variantes de tratamiento para la fractura maleolar de tobillo
CASO CLÍNICO

1. Datos de Filiación.

Nombres Geanelly Dayana

Apellidos Quiroz Valencia

Sexo Femenino
Edad 20años
Procedencia Cuenca
Residencia Cuenca
Ocupación Empleada privada
Estado Civil Soltera
Etnia Mestizo
Tipo De Sangre No refiere
Fuente Directo

2. Motivo de consulta.
 Accidente en moto
 Dolor en pierna Izquierda

3. Enfermedad actual.
Paciente de 20 años sin antecedentes patológicos de relevancia, acude por presentar
accidente en moto en calidad de acompañante, casco colocado, no recuerda lo sucedido,
presenta impacto frontal contra vehículo liviano, trauma a nivel de la pierna izquierda.

4. Antecedentes.
No refiere
 5. Signos vitales.

Tension Arterial 121/76 mmhg

Frecuencia Cardiaca 90
Frecuencia Respiratoria 18
Saturación 90%
Temperatura 36°C

6. Examen físico.

Apariencia general Regular

Cabeza Normal, sin lesiones.
Región cervical Leve dolor a la palpación
Tórax Elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón R1 Y R2 Rítmicos sincrónicos con el pulso.
Abdomen Blando depresible, no doloroso
Ruidos hidroaéreos presentes, FAST negativo
Extremidades Pierna izquierda: Dolor, edema, presencia de herida de 4cm
aproximadamente, compromete piel.
Tobillo izquierdo: dolor, edema.
Examen Neurológico Alerta, vigil, orientado en las 3 esferas
No focalidad
No signos meníngeos
Glasgow 15/15

7. Diagnóstico.
 Politrauma.
8. Prescripciones.
RP
 Dieta cero.
 Control de signos vitales cada 8 horas.
 Dicha y sus cuidados.
 Paracetamol 1gr Iv STAT
 Fentanilo 50 mcg IV PRN
 TAC simple de cráneo y columna cervical.
 RX Anteroposterior de tórax.
 RX anteroposterior de cadera.
 RX Anteroposterior y lateral de pierna y tobillo izquierdo.
 Revalorar con resultados.
 IC a traumatología.
 IC a neurocirugía.
 Perfil de emergencia.
 Hisopado de antígeno.

9. Diagnostico presuntivo.
 Traumatismos superficiales que afectan múltiples regiones del cuerpo
 Traumatismos superficiales múltiples, no especificados

10. Protocolo quirúrgico.

 Ortopedia y traumatología.
 Quirófano 5.
 Diagnostico preoperatorio: Fractura de maléolo medial de tobillo Izquierdo.
 Diagnostico Postoperatorio: IDEM
 Operación proyectada: Reducción cerrada + OTS con tornillos canulados 4.0.
  Operación realizada: Reducción cerrada + OTS con tornillos canulados 4.0 en
maléolo medial + escarectomía a nivel de tercio distal de pierna izquierda.
 Tipo de anestesia: Raquídea.
 Anestesia realizada: General.
 Fecha: 19/01/2023.
 Diéresis: Ninguna.
 Hallazgos: Fractura de maléolo medial de tobillo izquierdo.

11. Diagnóstico definitivo.

Fractura de la pierna, inclusive del tobillo.
Fractura del maléolo interno.

12. Radiografías.
Postoperatorio.

 Bajo normas de asepsia y antisepsia y colocación de campos estériles, previo a

anestesia general, se realiza reducción cerrada más OTS con tornillos canulados
4,0.
 Procedimiento sin complicaciones.

Indicaciones

 NPO por 4 horas, luego dieta general.

 CSV cada 8 horas.
 Controlo del dolor por EVA.
 Control de apósito y sangrado.
 Control de neurovascularidad distal.
 Hielo local.
 Solución salina 0.9% 1000 cc pasar a 40ml/hora.
 Solución salina 0.9% 250 cc, más 200 mg de tramadol, más 16mg de ondasetrón
pasar a 10ml/hora IV.
 Cefazolina 1 gramo vía venosa cada 8horas (completar 3 dosis y suspender).
 Paracetamol 1 gramo vía venosa cada 8 horas.
  Ketorolaco 30 mg vía venosa por razones necesarias.
 RX AP, LATERAL Y OBLICUA de tobillo izquierdo
 I/C a Fisiatría.
 Alta.

MARCO TEÓRICO
FRACTURA MALEOLARES

La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que articula con los maléolos tibial y
peroneo, y la superficie articular distal de la tibia. El maléolo peroneo es posterior al tibial, y su
extremo es más inferior.

La porción supramaleolar de la tibia es conocida como pilón tibial. La mortaja tibio-peroneo-

astragalina es una articulación altamente congruente. Es un anillo osteoligamentoso que,
actuando a modo de pinza, sujeta el pie haciendo que éste se adapte a las irregularidades del
terreno. Las lesiones se dan cuando esta congruencia se deshace y se alteran las cargas. Al ser
muy congruente, desplazamientos laterales del astrágalo de 2 mm disminuyen la superficie de
contacto un 40-60%, lo que puede desembocar en una artrosis precoz.

Epidemiologia y factores de riesgo

La incidencia de fracturas de tobillo es de aproximadamente 187 fracturas por cada 100.000

personas cada año. Desde mediados de la década de 1900, esta tasa ha aumentado
significativamente en muchos países industrializados, muy probablemente debido al crecimiento
en el número de personas involucradas en el atletismo y en el tamaño de la población anciana.

La gran mayoría de las fracturas de tobillo son fracturas maleolares: del 60 al 70 por ciento
ocurren como fracturas unimaleolares, del 15 al 20 por ciento como fracturas bimaleolares y del
7 al 12 por ciento como fracturas trimaleolares. Hay tasas de fracturas similares en general entre
mujeres y hombres, pero los hombres tienen una tasa más alta como adultos jóvenes, mientras
que las mujeres tienen tasas más altas en el grupo de edad de 50 a 70 años.

El tabaquismo y un alto índice de masa corporal se han asociado con fracturas de tobillo. En
contraste con las fracturas del radio y otras fracturas comunes entre las mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas, no se ha demostrado claramente que la densidad ósea sea
un factor de riesgo importante.

Mecanismo de lesión

Las lesiones de tobillo que resultan de las fuerzas de flexión se describen comúnmente como
lesiones por inversión o eversión. Técnicamente, la inversión y la eversión son movimientos de
la articulación subtalar y se convierten en supinación y pronación cuando se combinan con el
movimiento del tobillo y el mediopié. La rotación interna y externa del tobillo se refiere a la
rotación del astrágalo dentro de la articulación.
Las lesiones por supinación (inversión) generalmente causan distracción de las estructuras
laterales del tobillo y compresión de las estructuras mediales. Las lesiones por pronación
(eversión) causan distracción medial y compresión lateral.

Las fracturas maleolares aisladas tienden a ser estables si no están desplazadas (es decir, sin
lesión contralateral significativa de ligamentos o hueso y sin lesión sindesmótica). Sin embargo,
se debe tener cuidado con las fracturas del maléolo medial. La interrupción de las estructuras
laterales o posteriores a menudo ocurre en asociación con estas fracturas, aunque inicialmente
pueden parecer lesiones aisladas.

Las fracturas maleolares posteriores ocurren ya sea por el impacto del astrágalo en la cara
posterior de la tibia (a menudo como parte de una fractura de pilón) o por una rotación externa o
fuerza de pronación (eversión). Ocurren en asociación con la interrupción del ligamento
tibiofibular posterior. Las fracturas maleolares posteriores rara vez ocurren de forma aislada. Se
asocian más comúnmente con fracturas de peroné y daño adicional del ligamento, y
generalmente son lesiones inestables.

Las fracturas de los maléolos laterales y mediales se denominan fracturas bimaleolares y

generalmente son inestables. Una fractura bimaleolar con una fractura del maléolo posterior se
conoce como fractura trimaleolar. Las fracturas trimaleolares son inestables y generalmente
ocurren con lesiones de mayor fuerza. Tienen un mayor riesgo de
complicaciones que las fracturas bimaleolares y requieren estabilización
quirúrgica.
Fractura de Maisonneuve: es un tipo C específico, fractura alta, a nivel del cuello del peroné,
cuya fuerza se transmite hacia abajo extendiéndose a través de toda la membrana interósea,
lesionando la sindesmosis y produciendo diástasis de la mortaja. Tratamiento quirúrgico.

Presentación clínica y examen

Las condiciones de emergencia, como una fractura abierta, compromiso neurovascular o

dislocación de fractura, deben tratarse de inmediato.

Además del mecanismo de la lesión, la historia clínica debe determinar lo siguiente:

 Sitio del dolor más significativo

 Otras áreas lesionadas (por ejemplo, columna lumbar, cadera, rodilla)
 Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la presentación
 Síntomas neurovasculares
 Capacidad para soportar peso
 Antecedentes de cualquier lesión o cirugía previa
 Comorbilidades relacionadas (p. ej., diabetes)

Los médicos deben inspeccionar el tobillo lesionado para:

 Hinchazón
 Deformidad
 Anomalías en la piel, como laceraciones (posible fractura abierta), tiendas de campaña o
ampollas (causadas por el estiramiento rápido de la piel)

Una vez que se han descartado las condiciones de emergencia, la primera prioridad en la
evaluación de las fracturas de tobillo es determinar si la fractura es estable y puede manejarse de
manera no quirúrgica o inestable, y debe ser referida. Por lo general, una fractura de tobillo es
estable si cumple con los siguientes criterios:

 Se aísla en el maléolo lateral, medial o posterior

  No está desplazado y está en o por debajo del nivel de la mortaja
 No se asocia con una lesión ligamentosa

Una fractura de tobillo es inestable si hay dos o más sitios de lesión significativa, como una
fractura maleolar lateral con ruptura del ligamento deltoides o una fractura bimaleolar.
Diagnóstico por imágenes

Se ha demostrado que las reglas de tobillo de Ottawa ayudan al examinador a determinar si se

necesitan radiografías del tobillo o del pie en la evaluación de una lesión aguda de tobillo.

Fuente: Atención Primaria: 2001. Volumen 28 - Número 02 p. 129 - 135)

http://www.laalamedilla.org/utilidades/reglas_de_ottawa.htm.

Las fracturas de tobillo generalmente se evalúan mediante radiografías simples. Las vistas
anterior-posterior (AP), oblicuas y laterales son estándar. La radiografía oblicua, también
llamada vista de mortaja, debe obtenerse como una proyección AP con un ángulo lateral de 10 a
20 grados para ayudar a visualizar las lesiones de la sindesmosis y el astrágalo. En la vista de la
mortaja, la relación de los maléolos medial y lateral se puede medir con respecto al astrágalo.
Normalmente, las distancias entre el astrágalo y el maléolo lateral, el astrágalo y el maléolo
medial, y el astrágalo y el plafón tibial son uniformes en toda la mortaja.
Las fracturas de maléolos laterales y mediales aisladas se ven mejor en la vista AP. Las fracturas
maleolares posteriores se ven mejor en la vista lateral. En la vista de la mortaja, las discrepancias
en la relación entre el astrágalo y los maléolos mediales y laterales pueden ayudar a identificar
una fractura inestable o una lesión de tejidos blandos.

Tratamiento

Las afecciones de emergencia, como una fractura abierta o un deterioro neurovascular, requieren
consulta quirúrgica y tratamiento inmediatos. Las luxaciones de fractura deben reducirse
inmediatamente para prevenir complicaciones graves, como la necrosis avascular.

Las fracturas maleolares laterales por debajo del nivel de la línea de la articulación tibiotalar (es
decir, mortaja) suelen ser estables y es menos probable que se asocien con lesiones adicionales
del ligamento. Cuando una lesión de tobillo causa una fractura por encima del nivel de la
mortaja, generalmente es inestable debido a la lesión de sindesmosis asociada y debe ser remitida
para evaluación quirúrgica.

Si la fractura aislada es oblicua a través del maléolo lateral en o debajo de la mortaja, y no hay
signos de inestabilidad, el paciente puede ser tratado con un yeso de pierna corta o una bota de
yeso extraíble, en posición neutral, durante tres a seis semanas, soportando peso según lo
tolerado.

Fracturas maleolares mediales o posteriores aisladas: se debe tener cuidado con estas fracturas
para confirmar la ausencia de lesiones asociadas. Se remiten fracturas con lesiones asociadas,
como una fractura fibular proximal. Si existe preocupación por una lesión de ligamentos además
de la fractura, el paciente también debe ser referido para consulta ortopédica. Si las fracturas son
realmente lesiones aisladas y no desplazadas, pueden tratarse inicialmente en una férula. Los
pacientes no deben soportar peso hasta su visita de seguimiento inicial.

Fracturas bimaleolares y trimaleolares, estas fracturas son inestables y requieren fijación

quirúrgica. Los pacientes deben ser entablillados con la articulación del tobillo a 90 grados,
permanecer sin soporte de peso y ser remitidos a un ortopedista dentro de unos pocos días.

Rehabilitación después de una fractura de tobillo

El objetivo de la rehabilitación después de una fractura de tobillo es restaurar cualquier pérdida
de movimiento, fuerza o propiocepción que pueda haber ocurrido como resultado de la lesión o
la posterior inmovilización y desuso relacionados con el tratamiento.

Para la mayoría de las fracturas de tobillo, la rehabilitación se puede llevar a cabo con un
programa básico de ejercicios en el hogar de estiramiento, rango de movimiento, fortalecimiento
y ejercicios de equilibrio.

Koehler SM. Fracturas de tobillo en adultos. 2022 [citado el 22 de enero de 2023]; Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/ankle-fractures-in-adults?search=fractura
%20maleolar&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1
CONCLUSIONES

 La incidencia de las fracturas maleolares de tobillo es de 187 fracturas por cada 100.000
personas cada año, pero esta tasa ha aumentado significativamente en muchos países
industrializados, muy probablemente debido al crecimiento en el número de personas
involucradas en el atletismo y en el tamaño de la población anciana. La gran mayoría de
las fracturas de tobillo son fracturas maleolares: del 60 al 70 por ciento ocurren como
fracturas unimaleolares, del 15 al 20 por ciento como fracturas bimaleolares y del 7 al 12
por ciento como fracturas trimaleolares. Los hombres tienen una tasa más alta como
adultos jóvenes, mientras que las mujeres tienen tasas más altas en el grupo de edad de 50
a 70 años.
 Las manifestaciones clínicas son características y bien diferenciadas para realizar un
diagnóstico efectico, es así que tenemos las reglas de Ottawa para el tobillo, en la
clasificación A se solicita radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar, dolor a
la palpación en los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral, dolor a la
palpación en los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial e
incapacidad para mantener el peso; en la clasificación B se solicita radiografía de pie si
existe dolor en medio pie, dolor a la palpación de base en quinto metatarsiano, dolor a la
palpación de hueso navicular e incapacidad para mantener el peso.
 El tratamiento se lo puede realizar de manera cruenta e incruenta dependiendo del lugar y
gravedad de la lesión, las fracturas maleolares laterales por debajo del nivel de la línea de
la articulación tibiotalar suelen ser estables y es menos probable que se asocien con
lesiones adicionales del ligamento y puede resolverse de manera incruenta con yeso de
pierna corta o una bota de yeso extraíble, en posición neutral, durante tres a seis semanas,
soportando peso según lo tolerado; en las fracturas maleolares mediales o posteriores
aisladas si las fracturas son realmente lesiones aisladas y no desplazadas, pueden tratarse
inicialmente en una férula. Los pacientes no deben soportar peso hasta su visita de
seguimiento inicial; fracturas bimaleolares y trimaleolares, estas fracturas son inestables
y requieren fijación quirúrgica. Los pacientes deben ser entablillados con la articulación
del tobillo a 90 grados, permanecer sin soporte de peso y ser remitidos a un ortopedista
dentro de unos pocos días.