Agenda: 8.30-13.

30 h
08.45-10.15: Primera sesión: Metodologías de Investigación de incidentes y sus
herramientas.
10.15-10.40: Café
10.40-12.10: Segunda sesión: Revisión de casos prácticos.
12.10-12.20: Presentación de caso.
12.20-13.00: Resolución de caso práctico.
13.00-13.30: Exposición de caso práctico.
Investigación Incidentes
Taller para Asiquim Sur
 O- Ring

Diagrama extraído de HBR. Edmonson 2002.

Foto de O-Ring referencial. Fuente Google.
https://history.nasa.gov/rogersrep/v1ch5.htm
Report of the Presidencial Commission on the Space Shuttle Challenger Accident
Desastre del Challenger, 28 de enero de 1986

Caso HBR.
Fotos buscadas en google.
https://history.nasa.gov/rogersrep/v1ch5.htm
Report of the Presidencial Commission on the Space Shuttle Challenger Accident
Fuente: Google.
Fuente:
Google.
Desastre del Challenger, 28 de enero de 1986

Caso HBR.
Caso HBR.
 SOMOS RESPONSABLES

POR LOS INCIDENTES EN NUESTRAS

ORGANIZACIONES.

¿ES IMPORTANTE INVESTIGARLOS?

 ¿Como pasó?
¿Por qué ocurrió?

Si estaban claras
las respuestas y
aprensiones
entonces ¿por qué
se decidió lanzar?

Diagrama extraído de HBR. Edmonson 2002.

 Factores contribuyentes…
Factores humanos, psicológicos
condiciones del entorno, juicios,
sesgos cognitivos, otros

1. Proceso de decisión de lanzamiento.

Factores sistémicos, cálculos de ingeniería
temas organizacionales.
2. Diseño de la junta tórica.

3. Bajas temperaturas el día del lanzamiento.

Condiciones del entorno.

https://www.nationalgeographic.com.au/space/5-myths-of-challenger-shuttle-
disaster-debunked.aspx
Los incidentes no ocuren
por una sola razón…
…son una suma de factores contribuyentes…

…a veces no es fácil entender y analizar las causas…

Introducción a Técnicas de Investigación de
Incidentes.
MÓDULO 1
ASIQUIM
¿Qué es un Incidente?
Incidente es todo aquello que se salió del plan.

Puede ser real o potencial.

Como resultado puede existir un daño, perjuicio o

algún tipo de pérdida.
 ¿Por qué?
¿Para qué?
¿Para quienes?
 Causa intermedia

Causa Raíz
Causa Inmediata

Causas de los eventos adversos.

Heinrich, 1931
 DURANTE MAL TIEMPO, EL AGUA ENTRÓ A LA SALA DE
MÁQUINAS DE UN BUQUE A TRAVÉS DEL DUCTO DE
VENTILACIÓN, DADO QUE LAS CELOSÍAS NO ESTABAN
INSTALADAS CORRECTAMENTE.

Trevor Kletz
 RECOMENDACIÓN:

Arregle e inspección periodicamente…

Y EL DISEÑO?
¿Nos quedamos con las medidas que van a las causas
inmediatas o vamos a las causas básicas?

Trevor Kletz
 ¿APRENDEMOS DE
NUESTROS ERRORES?
¿QUE PASÓ? ¿QUIEN FUÉ?
¿CUANDO?
¿POR QUE PASÓ?
¿CÓMO PASÓ?
Investigamos para:

- Aprender de nuestros errores (lecciones del pasdado)

- Compartir nuestros aprendizajes con el entorno.
- Evitar ocurrencia.
- Crear una cultura de seguridad en nuestro lugar de
trabajo.
- Cumplimiento legal.
Lo debo investigar todo?
¿Como se investiga?

Identifique
Se reune la medidas de Plan de acción
Analice y su
información control de
cumplimiento
riesgo
Atención no solo al incidente: Antes, Durante y Despúes.

ANTES DEL INCIDENTE DESPUÉS DEL INCIDENTE

(EVENTOS QUE CONDUJERON A…) (MITIGACIÓN DEL INCIDENTE)

Incidente
Sirve para entender como
Sirve para entender los lo hice para volver a la
eventos y encontrar las normalidad el proceso o
causas básicas que actividad... ¿estoy
condujeron al incidente. preparado para responder
en caso de?
Un día en la vida…
Adaptado del libro Normal Accidents
Charles Perrow.
 TRIVIA
¿Cuál es la causa del incidente del caso?

A. Error humano
B. Falla mecánica
C. Ambiente
D. Diseño del sistema
E. Procedimientos errados
Los componentes de un sistema.
DEPOSE:
D ISEÑO
E QUIPAMIENTO
P ROCEDIMIEN TO
O PERADORES
S UMINISTROS YMATERIALES
E N T O R N O O A M B I E N T E.
Normal Accidents, Charles Perrow.
Los sistemas tienen dos características críticas.
Complejidad de las interracciones.

¿Existen interacciones no previstas, difíciles de percibir o que no se entienden muy bien?

Ejemplo, dificil predecir que la tasa del café podría interactuar con el paro de las micros (no
están acoplados pero si pueden interactuar).

Grado de acoplamiento.

Están los elementos del sistema tan vinculados que un problema en algún componente puede
influir en el comportamiento de otro.
Ejemplo, paro de micros, escasez de taxis (interactuan de forma acoplada).
Interacción entre múltiples fallas en los componentes de un sistema generan el
incidente.
En este caso, las fallas en los componentes del sistema son triviales y/o tienen sus sistemas de
redundancia!

No estamos preparados para que todo falle.

El paro del busNo te afecta si tienes las llaves de tu auto.

El fallo del generador No te afecta si hay taxis.

Sin esa entrevista importanteNo importa la ausencia de autos/taxis/buses.

Cualquier otra mañana no importa si se quiebra la taza de café!

Reflexiones:
Los sistemas están más acoplados de lo que podemos ver, analizar o a veces imaginar.

En estos sistemas, pequeños eventos puden desencadenar catástrofes. Esto en particular

cuando los sistemas se dedican a hacer procesos de transformacion y no solo cuentan con
líneas de ensamblaje o líneas de mezclado.

Reacciones químicas, aire, vapor, agua, turbulencias y otros factores hacen que a veces no
comprendamos el por que de lo que ocurre en nuestras industrias.

Estos sistemas son particularmente vulnerables a pequeñas fallas que se propagan

inesperadamente dado el grado de complejidad y acoplamiento.
 Charles Perrow.

Normal Accidents, Charles Perrow.

 Bajo acoplamiento
Alta interacción
Bajo acoplamiento
Baja interacción

Alto acoplamiento
Baja interacción
Alto acoplamiento
Alta interacción
Para cada tipo de industria,
una metodología
recomendada.
Industria Nuclear, líder en desarrollo de metodologías. La
mayoría de ellas usadas desde el año 1960, hoy en día más que
innovación han hecho desarrollo incremental de las mismas.
 Functional
Resonance
Accident
Cognitive Reliability Model
and Error Analysis
Man-Techonogy-Organisation

System-Theoretic
Model of
Reason´s Swiss
Accidents
Cheese

Human Performance
Evaluation System

Accident Evolution
And Barrier Analysis Human Error
In European Air
Traffic
Root Cause Analysis

SKI Report, 2008:50. Study on Development in Accident Investigation Methods: a Survey of the “State of the Art”.
 SCM: Swiss Cheese Model
El modelo del queso suizo.

Las defensas de una organización ante la ocurrencia de

un incidente son mostradas como una serie de barreras
representadas como las láminas de un queso suizo. El
sistema como un todo ocasiona fallas cuando todos los
forados presentes en cada lámina se alinean de forma
momentanea permitiendo una oportunidad libre para
que el accidente ocurra.

1. ¡Fallas activas y condiciones latentes!

2. Las condiciones latentes favorecen la falla.
3. Puede ser usado preventivo o correctivo.

James Reason
 Modelo del Queso Suizo

Condiciones de la tarea o entorno.

Defensas fallidas o ausentes.

Factores Sistémicos u Organizacionales

Acciones de individuos o equipos de trabajo.

SCM, James Reason

Se recomienda hacer el análisis de atrás para adelante.
Comentarios de cierre.

Enfocar nuestra gestión en el manejo del riesgo es vital para ser efectivos en
manejar tiempos y dedicación. En la industria priorizar es vital.

Los accidentes no ocurren por una única razón. Es una suma de factores
contribuyentes con distinta ponderación.

No caze brujas ni pregunte quién fue. Averigüe por qué y el cómo. Fomente
un clima que le permita llegar a las causas básicas de los incidentes.
Comentarios de cierre.

Sistemas acoplados y con muchas interacciones pueden hacer que un

accidente se vea “normal”. La industria química es un sistema de este grado
de complejidad.

El modelo del queso suizo entrega una mirada práctica y sencilla para
aproximarse a los distintos factores que contribuyen en los indicentes.
Introducción a Técnicas de Investigación de
Incidentes.
MÓDULO 2
ASIQUIM
Módulo 2. Herramientas en la investigación de incidentes.

Pasos recomendados para investigar un incidente.

Apertura del modelo del queso suizo.
Revisión de principales herramientas.
Al ocurrir un
incidente…

ICAM, safetywise 2011.

Al ocurrir un incidente (real o potencial)…
Asegure el lugar para proceder
con la investigación Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de riesgos)

Notifique a quien Forme el equipo de

corresponda investigación, defina objetivos
y fije los roles de cada participante
Responda a la emergencia
y tome las medidas inmediatas

Respuesta primaria Planificación del Proceso de Investigación

El PROCESO de Investigación

Organice la Data Análice los datos Confeccione un reporte Difunda el reporte a la organización
Utilice SCM

Proponga acciones
Recopile la información Valide los datos Revisión del reporte por la gerencia Verifique
correctivas
de la escena. las acciones propuestas
-Fotografías. y su efectividad
-Entrevistas a testigos.
-Revisar la secuencia de los eventos

Proceso de Investigación Difusión y seguimiento de acciones

 Determine el
Asegure el lugar para proceder
NIVEL de la investigación
con la investigación
(Análisis de riesgos)

Forme el equipo de
Responda a la emergencia Notifique a quien
investigación, defina objetivos
y tome las medidas inmediatas corresponda
y fije los roles de cada participante

Organice la Data Análice los datos Confeccione un reporte Difunda el reporte a la organización

Proponga acciones Verifique

Recopile la información Valide los datos Revisión del reporte por la gerencia
correctivas las acciones propuestas
de la escena.
-Fotografías. y su efectividad
-Entrevistas a testigos.
-Revisar la secuencia de los eventos

Nos vamos a enfocar en estos temas.

 Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de Riesgos)

No investigue todos los incidentes.

Use las herramientas según su necesidad.

En la industria tenemos recursos limitados.

No perder el foco.

…gestión del riesgos.

 Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de Riesgos)

Health and Safety Executive Handbook, 2

 Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de Riesgos)

ICAM, safetywise, 2011

 Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de Riesgos)

Mide el actual efecto del incidente y su potencial.

5 Niveles: Bajo, menor, moderado, mayor y crítico.

Segregación de daños por 4 items: seguridad, ambiente,

negocio (patrimonio) y comunidad (reputación)

ICAM, safetywise, 2011

 Determine el
NIVEL de la investigación
(Análisis de Riesgos)

aiche.org
Recopile la información
de la escena.
 Recopile la información
de la escena

1. Visite el sitio del suceso.

2. Agende reuniones con el equipo investigador.
3. Asegure a su equipo investigador.
4. Recopile información, a través de fotografías, evidencia física.
5. Entreviste a testigos.
6. Comience a ordenar la data relevante relacionada a Personas, Ambiente, Equipos,
Procedimientos, Organización.
 Entreviste a testigos

1. Lo antes posible! Si existirá un retraso (40h), pida escribir el relato.

2. Recopile información previa la entrevista. Prepare la entrevista.
3. Considere: experiencia, afinidad, credibilidad del testigo.
4. Todo arreglado para la entrevista SIN INTERRUPCIONES.
5. Idealmente que esté solo. Si está acompañado, que no interrumpa.
6. Deje un registro de la entrevista y que sea verificada por el testigo.
7. Explique de que se trata para que nadie salga intimidado. Suelte el ambiente.
8. Escucha activa.
9. Use lenguaje coloquial.
10. Vea su estado emocional. Sea empático.
11. Pregunte sugerencias para evitar ocurrencia.
12. Termine de forma positiva.
13. De espacio que le colaboren luego.
 Comience a organizar la data.

Una buena forma es a través del

PEEPO.
Organice la Data.

Office timeline
 Organice la Data

Existen muchas alternativas para ordenar y organizar la data:

1. Linea de tiempo simple.

2. Línea de tiempo paralela.
3. Cartas de evento y condición.
4. 5 por qué.
5. Arbol de incidentes.
6. Arbol de fallas.
7. Arbol de causa raíz.
8. Espina de pescado.
9. Etc.
 Carta de eventos y condición

Los incidentes son el resultado de una cadena sucesiva de eventos combinados con errores que
producen condiciones que redundan en daños.

Eventos: Algo que ocurre en la secuencia de un incidente. Debe tener tiempo. Ser contable.
Basado en evidencia. Cada uno debe venir del anterior.

Condición: Es un estado durante la secuencia del incidente. (p.e. Atmósfera explosiva, noche
con niebla, ruidoso, etc. Son el resultado de un evento.

Parta detallando el evento principal o incidente. Identifique luego los eventos del pre incidente
de la información recopilada de las entrevistas. Puede hacer multi capas con múltiples testigos.
 Carta de eventos y condición.

ICAM, safetywise, 2011

 Línea de tiempo
simple y 5 porqués.

ICAM, safetywise, 2011

 Arbol de Fallas

Describa el evento del incidente. Luego pregúntese: ¿que pasó antes que pudo conducir al
incidente?

Siga preguntando por qué.

Cree tantas líneas como por que vayan saliendo.

Las Y representan hipótesis soportadas por la investigación.

Las N no tienen evidencia y tal véz nunca se probarán.

Cuando ya no se avanza en los por qué, entonces estarás cerca de los OF.
 Arbol de Fallas

ICAM, safetywise, 2011

 Diagrama de espinas
de pescado (Ishikawa)

5M
LA MISIÓN DEL EQUIPO ES
ESTABLECER LOS HECHOS
DEL INCIDENTE.
NO ESPECULAR. NO PONER DE MI COSECHA.
MUY RELEVANTE.
 Hechos OBJETIVOS…
Hecho Opinión
Un hecho es una aseveración de una cosa Una opinión es una visión personal, jucio
existente o realizada. basada en lo que pareciera ser verdad. Es
la interpretación de un hecho.

Objetivo Subjetivo
Basada en una descripción de lo Interpretación, basada en desviaciones
sucedido. No es una interpretación. personales o interpretaciones.
Observable, basado en lo que fue visto u No observable o directamente
oido. observable.
Confiable/Medible/Específico y NO Confiable/Medible. General.
detallado.

ICAM, safetywise, 2011.

 Anáisis de la Data: El modelo del Queso Suizo

Condiciones de la tarea o entorno.

Defensas fallidas o ausentes.

Factores Sistémicos u Organizacionales

Acciones de individuos o equipos de trabajo.

SCM, James Reason

Se recomienda hacer el análisis de atrás para adelante.
Defensas fallidas o ausentes.
Medidas diseñadas para:

 Prevenir las consecuencias de un error humano.

 Prevenir las consecuencias de la falla de algún componente.

Son EQUIPOS O PROCEDIMIENTOS para:

DETECTAR
ADVERTIR
RECUPERAR
CONTENER
ESCAPAR
EVACUAR
Ejemplos.

ICAM, safetywise, 2011.

Acciones individuales o de equipo
Son errores o violaciones que conducen directo al
incidente.
Condiciones de la tarea o entorno
Influencian el desempeño de equipos o personas. Son las
circunstancias bajo las que los errores o violaciones toman
lugar.

Pueden ser:
Condiciones del lugar de trabajo.
Factores humanos.
Factores organizacionales.
¿Cuales son los factores involucrados en producir las
condiciones de la tarea o entorno?
La organización provee de factores subyacentes que
afectan el rendimiento en los lugares de trabajo.

Ejemplo: Diseño, Hardware,

Comunicación, Cultura,
Gestión de Mantenimiento,
Gestión del Cambio, etc.
ICAM, safetywise, 2011.
 Del árbol de falla.

Hombre de la El hombre grúa

Gruero no
grúa mirando estaba aburido
prestando
hacia otro lugar. por rutinas de
atención
trabajo comunes.
Hombre gancho Hombre toma el Sin intercambio No sufiencientes Ambos sin
se gancho de forma de señales entre advertencias de la entrenamiento e
atrapa el pulgar incorrecta. el gruero y el grúa consideradas inducción de la
generando hombre gancho. tarea.
daño severo.
Hombre gancho
Hombre gancho Hombre gancho
trabajando
distraído. distraído .
exceso de horas
extra para pagar
sus deudas.

ICAM, safetywise, 2011.

 DE: diseño del Combinación
equipamiento no es elevador/mesa de
tolerante al error. trabajo hace
recurrente el
guiar el ganchol Operador
MM: guantes en Engrane sostiene elevador
mal estado resbaladizo por Combinación
en el lugar Hombre gancho
agua/aceite. equivocado gancho elevador se
CO: Señales entre sin protección atrapa el pulgar
Sin señales de mano
operadores no contra generando
durante la
claras y no atrapamiento daño severo.
operación
establecidas

CM:Contrato sin Operación sin una

especificacinones
correcta Ausente…
de seguridad y
salud.
evaluación de
riesgos.
RM: Riesgos Operador de grúa
Operación
asociados a la repetitva. mirando para
tarea repetitiva y otro lado.
 Proponga acciones
correcetivas
Regla SMARTER
Revisar todos los procedimientos
de la compañía (>150)…
S (ESPECÍFICO)
M (MEDIBLE)
A (CONTABLE)
R (RAZONABLE)
Parece no ser razonable…
T (TIEMPO)
E (EFECTIVA) …ni muy revisable.

R (REVISABLE)
Muy importante:
Recomendaciones deben estar directamente relacionadas
con el incidente y deben buscar:
 Que no ocurra de nuevo.

 Reducir el riesgo a niveles tolerables.

Recomendaciones además deben estar asociadas a:

 Defensas fallidas o ausentes.

 Factores organizacionales.
 Proponga acciones correctivas

Factor Contribuyente Acción Recomendada Jerarquía del Responsabilidad / Asignada a Plazo

Defensa Fallida / Ausente Control
Reporte de Incidentes

-Conclusivo y conciso.
-Basado en los HECHOS identificados durante la investigación.
-Los factores contribuyentes con mayor ponderación deben quedar
listados como tal.
-Las medidas correctivas deben quedar claramente establecidas, así
como las lecciones aprendidas.
-Deje un espacio para la mejora continua y revisión de acciones.
-Anexos y referencias deben quedar claros y ser explícitos.
-De a conocer el reporte a la organización.
 Breve REPASO

- Recopile información. Entreviste y saque fotos.

- Organice la información con PEEPO.
- Organice la información de forma temporal. Aplique 5 pq, para
llegar a FO y DF o FA de los eventos RELEVANTES.
- Analice la información con el queso suizo. Comience en las
defensas que fallaron o estuvieron ausentes.
- Relacione las defensas hacia atrás hasta encontrar FO. Guíese
con lo que encontró en la línea de tiempo y el PEEPO.
- Proponga medidas duras a las DF/DA y FO. Aprenda de las
lecciones de los factores humanos y condiciones de la tarea.
El modelo del queso suizo.

Condiciones de la tarea o entorno.

Defensas fallidas o ausentes.

Factores Sistémicos u Organizacionales

Acciones de individuos o equipos de trabajo.

SCM, James Reason

oxiquim.com