RCD 018 2013 Oefa CD

ANEXO I
FORMATO Nº
REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
Subsector Actividad:
Electricidad Domicilio legal:
Hidrocarburos Distrito: Provincia / Departamento:
Industria PERSONAS DE CONTACTO:
Minería 1-
Pesquería 2-
CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE TELEFONOS DE LAS PERSONAS DE
CONTACTO CONTACTO:
1- 1-
2- 2-
2.- DEL EVENTO

Nombre de la instalación:
Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:
Área Afectada: Cantidad derramada:
Lugar donde ocurrió: ESTE:
Coordenadas UTM
DATUM WGS84 NORTE:
Localidad: Zona: Distrito:

Provincia : Departamento:
DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL:

Origen del evento (marcar con una X):
Por factores climáticos 1 Por falla humana 2
3
Por factores tecnológicos Por acto de terceros 4
Por otros factores Precisar:
Descripción del evento:
1
Por ejemplo: inundación, incendio natural, sismo, huayco, alud, terremoto y/o tsunami
2
Por ejemplo: por mala manipulación de un operario
3
Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (dique, canal, ducto o tubería), derrame, fuga, explosión y/o incendio.
4
Por ejemplo: por incursiones terroristas, motines, atentados, sabotajes.
Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo):
3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre y Apellidos :
DNI o CE:
Teléfono Correo Electrónico:
Cargo de la persona que suscribe el Reporte Preliminar: Firma:
4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE 5
5
Por ejemplo: fotografías a color, de preferencia con georeferencia WGS84
ANEXO II
FORMATO Nº 2
REPORTE FINAL DE EMERGENCIAS AMBIENTALES
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
Subsector Actividad:
Electricidad Domicilio legal:
Hidrocarburos Distrito: Provincia / Departamento:
Industria PERSONAS DE CONTACTO:
Minería 1-
Pesquería 2-
CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE TELEFONOS DE LAS PERSONAS DE
CONTACTO CONTACTO:
1- 1-
2- 2-
2. DEL EVENTO
Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:

Lugar donde ocurrió:
Localidad: Sector: Distrito:
Provincia : Departamento:
1
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO :
CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:
1
La descripción deberá hacerse de manera detallada precisando secuencialmente el tipo y la(s) causa(s) del accidente, fecha y
hora de la ocurrencia, las acciones y coordinaciones realizadas, los daños generados, las personas afectadas y las
consecuencias respectivas. En caso se consigne información diferente a la indicada en el Reporte Preliminar, deberán
sustentarse las variaciones, de igual forma para cualquier variación de datos en el presente reporte.
Describir las condiciones climáticas durante y después de ocurrido el evento2:
¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias? Sí ( ) No ( ) Explicar:
3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO

3.1. IMPACTOS Y/O DAÑOS AMBIENTALES 3
3.2. AFECTACIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS DERIVADA DE LOS IMPACTOS Y/O

DAÑOS AMBIENTALES
3.3. DERRAME O FUGA

Tipo de productos 4 Líquido Sólido Gaseoso
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
Volumen aproximado del Especificar Producto(s):
derrame o fuga _Galones _Galones
Volumen aproximado del
derrame o fuga _Galones _Galones
Área Involucrada aproximada 5: (m2 )
DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS POR EL ADMINISTRADO:
Cantidad de la sustancia, material o residuo recuperado:

Cantidad de la sustancia, material o residuo NO recuperado:
4. ACCIONES CORRECTIVAS (Para corregir y/o evitar el evento descrito y sus consecuencias)
Medidas a adoptar:
1.
2.
3.
2
Describa las condiciones ambientales que prevalecían al momento de la emergencia, incluyendo aquellas que ayuden a explicar
el comportamiento de las sustancias o energía liberada (dirección del viento, temperatura ambiente, humedad relativa).
3
Indicar características del daño de cada área afectada: agua, suelo, flora, fauna, reserva natural, restos arqueológicos,
bofedales, etc.
4
Precisar si son hidrocarburos líquidos, gaseosos, efluentes, relaves, aceite dieléctrico, sustancias químicas, etc.
5
Se consignará en “m2” en los casos que corresponda.

RCD 018 2013 Oefa CD

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

RCD 018 2013 Oefa CD

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

RCD 018 2013 Oefa CD

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ANEXO I

REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES

1.- DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

2.- DEL EVENTO

Localidad: Zona: Distrito:

DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL:

Descripción del evento:

3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA

4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE 5

REPORTE FINAL DE EMERGENCIAS AMBIENTALES

1.- DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:

CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:

¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias? Sí ( ) No ( ) Explicar:

3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO

3.2. AFECTACIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS DERIVADA DE LOS IMPACTOS Y/O

3.3. DERRAME O FUGA

DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS POR EL ADMINISTRADO:

Cantidad de la sustancia, material o residuo recuperado:

También podría gustarte