Dolor agudo Noc Guía de práctica clínica IMSS71214

 R/C Agente lesivo físico  control el

 Inflamación del dolor  Aplicar los principios científicos de
páncreas(colecistitis)  nivel del farmacología que fundamenten la acción de
dolor enfermería, para prevenir y reducir errores,
 Infección bacteriana
(infección de tejidos  control de dar la seguridad necesaria al cliente y
síntomas garantizar la calidad del servicio.
blandos)
 Utilizar membretes con datos de los
 Intervención quirúrgica
Indicadores pacientes y los medicamentos, organizar por
 Lesión de los tejidos del
cuerpo(quemadura)  reconoce horario y dosis.
el  Verificar además de paciente, medicamento,
comienzo dosis, vía y hora correcta, la caducidad del
 M/P cambios en los
del dolor medicamento y la velocidad de infusión
signos vitales
 refiere durante la transcripción, preparación y
síntomas administración de los medicamentos.
 conducta expresiva
 refiere  Utilizar antes, durante y posterior a la
dolor transcripción, preparación y administración
 diaforesis
controlado de medicamentos los correctos de la
 tensión medicación.
 observación de
muscular  Colocar una etiqueta que diga CUIDADO –
evidencias de dolor ALTO RIESGO a las soluciones preparadas
con electrolitos concentrados antes de su
 trastorno del patrón del administración.
sueño  Registrar la ministración de la medicación y
evaluar la capacidad de respuesta del
paciente al fármaco.

INTERVENCIONES

 evaluación de la presencia de dolor

 administración de analgésicos prescritos y rigor en los horarios
 evaluar la eficacia de la medicación
 tratamiento no farmacológico control ambiental, luz ambiental
 Aplicación de frio
 Aplicación de calor
 Cambios posturales
 Técnicas de respiración
 Noc Guías de práctica clínica
Deterioro de la  Integridad tisular SS8242018
piel membranas  La presencia de tejido necrótico
integridad cutánea y mucosas o dañado retrasa la cicatrización
 R/C fuerzas de  Curación de la además de ser un medio de
 cizallamiento y presión herida por proliferación bacteriana, por lo
humedad segunda que debe de ser removido
 Inmovilización física intención  El personal de enfermería
 Deterioro de la  Curación de las
circulación deberá participar en la vigilancia
quemaduras epidemiológica permanente
 M/P  Cuidado de la
 Alteración de la para detectar factores de riesgo
ostomía
superficie de la piel y disminuir riesgos de infección
 Perfusión tisular.
 Destrucción de las de herida quirúrgica.
capas de la piel.  El personal de enfermería
Indicadores deberá estar capacitado para la
Deterioro de la  Temperatura de prevención diagnóstico y manejo
la piel. de infección de heridas
integridad tisular quirúrgicas para reducción de
 R/C alteración de la  Perfusión tisular
 Textura, grosor riesgos y tasa de infección
circulación
 Tejido cicatrizal  El personal de enfermería
 Irritantes químicos
 Eritema deberá ministrar previa
 Electricidad
 Necrosis indicación médica profilaxis
 Escaldadura
 Palidez antibiótica para prevención de
 M/P destrucción tisular
 induración una infección de herida
 Lesión tisular
quirúrgica ampicilina o
cefalosporina.
 El personal de enfermería
deberá aplicar medidas
universales técnicas avanzadas y
cuidados de higienización para
evitar complicaciones de hx qx

INTERVENCIONES
 cuidados de la piel mantenga la piel seca e hidratada.
 disminuir la fricción y el cizallamiento
 Dispositivos de ayuda
 Monitoreo nutricional
 Fomento de los mecanismos corporales
 Cambios de posición
 Cuidados de la ulcera limpieza, humedad desbridamiento cicatrización
 Manejo de la carga bacteriana antibióticos prescritos.
 Antibacterianos tópicos
 valorar el estado de la zona de incisión
 monitoreo de las características de la herida dolor drenaje color tamaño y olor
 Protección de las heridas con apósito estéril.
DETERIORO DE LA Noc
MOVILIDAD FISICA Guía de práctica clínica IMSS-703-14
 R/C Índice de masa  Deambulación  Para prevenir caídas es
corporal por encima del  Movimiento indispensable establecer
percentil articular precauciones especiales en
 Deterioro sensorio  Nivel de pacientes con alto riesgo de
perceptivo movilidad lesiones como utilizar barandillas
 Deterioro neuromuscular  Función laterales de longitud y altura
 Disminución de la fuerza muscular  Realizar la valoración de riesgo
 Perdida de la integridad  Cuidados inmediatamente al ingreso y de
ósea. personales de forma periódica.
 Enfermedad la actividad  Los cambios posturales son de gran
cardiovascular. diaria importancia tanto en la prevención
 M/P  Conocimiento como en el tratamiento de UPP
 limitación de la habilidad de actividad  Realizar cuidados a la piel a todos
para las habilidades prescrita aquellos pacientes hospitalizados.
motoras gruesas  Evaluar: • Masa muscular: • Fuerza
 Movimientos Indicadores • Rendimiento físico:
descoordinados  Realizar cuidados a la piel a todos
 Limitación en la amplitud  Mantenimiento aquellos pacientes hospitalizados.
de movimientos de la posición  Realizar cambios posturales cada 2-
 Dificultad para girarse corporal 3 horas vigilando la alineación
 Enlentecimiento del  Movimiento correcta de los segmentos y
movimiento. muscular. protegiendo las zonas de presión.
 Movimiento
articular
 Marcha.

INTERVENCIONES

 Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos de tiempo prolongados

 Ayudar amostrar posiciones correctas para dormir
 Ayudar al paciente a identificar ejercicios posturales adecuados
 Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas
 Evaluar las funciones sensoriales visión, audición, propiocepción
 Proporcionar dispositivos de ayuda.
HIPERTERMIA NOC GUIA DE PRACTICA CLINICA
 R/C Aumento de
 Termorregulación IMSS-234-09
la tasa metabólica,  Severidad de la infección
 proceso  Signos vitales La elección del antibiótico se
hará en base al agente
infeccioso
patógeno severidad de la
 efecto secundario enfermedad vía de
de medicamentos, INDICADORES administración del fármaco y
Frecuencia respiratoria Frecuencia
 traumatismo, lugar de atención del paciente.
cardiaca. Irritabilidad. Contractura
efectos
muscular. Dolor muscular. Cefalea
anestésicos,
Inestabilidad de la temperatura.
Malestar general. Aumento de
 M/P
leucocitos. Fiebre. Temperatura
 Piel enrojecida, corporal. Presión arterial sistólica
aumento de la diastólica. − Frecuencia cardiaca
temperatura por
encima del límite
normal,
 calor al tacto,
 taquicardia,
taquipnea,
 convulsiones.

INTERVENCIONES
 Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
 Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.
 Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
 Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
 Realizar baño tibio de esponja, sí procede. − Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos. –
 Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede, tomando las medidas preventivas de protección a la bolsa. –
 Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
 Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
 Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de estos.
 Monitorizar la presencia de anormalidad en los electrolitos.
 Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–base.
 Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia. –
 Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. –
 Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería, como lo marca la NOM-
168-SSA1-1998 y la norma técnica institucional.
 Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca. − Observar constantemente el color,
temperatura y humedad de la piel. − Observar la presencia de cianosis central o periférica. − Identificar causas
posibles de cambios en los signos vitales.
Motilidad gastrointestinal NOC Guía de práctica
clínica
Disfuncional Control del síntoma. SS8242018
r/c • Eliminación intestinal. el personal de
• Ansiedad. • Hidratación. enfermería deberá
• Nutrición enteral.  Función gastrointestinal valorar e identificar los
• Intolerancia alimentaria (ej.: al siguientes síntomas
gluten, a la lactosa). Indicadores para el diagnóstico de
• Inmovilidad.  Tolerancia alimentos infección de herida
• Ingestión de contaminantes (ej.:  Frecuencia de las deposiciones quirúrgica dolor
alimentos, agua).  Ruidos abdominales inflamación
• Malnutrición.  Dolor abdominal enrojecimiento color de
• Cirugía.  distensión abdominal la herida quirúrgica.
 albumina sérica.
m/p Ausencia de ventosidades. El personal de
• Calambres abdominales. INTERVENCIONES enfermería identificara
• Distensión abdominal. • Manejo intestinal. los factores de riesgo
• Dolor abdominal. • Favorecer la actividad física. de infección de herida
• Vaciado gástrico acelerado. • Manejo del estreñimiento. Impactación. quirúrgica en pacientes
• Residuo gástrico de color bilioso. • Manejo de líquidos. complicados con
• Cambio en los ruidos intestinales Electrolitos. diabetes, desnutrición,
(ej.: ausentes, hipoactivos, • Aplicación de enemas. anemia, obesidad,
hiperactivos). hipertensión
• Diarrea. Evaluar el perfil de la medicación para inmunocomprometidos,
• Heces secas. identificar efectos secundarios tabaquismo.
• Eliminación dificultosa de las gastrointestinales.
heces. 
• Heces duras. registrar el color, volumen, frecuencia y
• Aumento del registro gástrico. consistencia de las deposiciones
• Náuseas.  Identificar los factores (medicamentos,
• Regurgitación. bacterias y alimentación) que puedan
• Vómitos. ocasionar o contribuir a la existencia de
la diarrea.  Solicitar al paciente que
notifique al personal cada episodio de
diarrea que se produzca.  Observar la
piel perianal para ver si hay irritación o
ulceración.  Notificar al médico
cualquier aumento de frecuencia o tono
de los sonidos intestinales  Administrar
medicamentos antidiarreicos según
prescripción médica.
Riesgo de NOC Guía de práctica clínica
Conducta terapéutica: enfermedad o SS8242018
infección lesión 01. Cumple las precauciones el personal de enfermería
R/C Catéter venoso recomendadas 02. Cumple el deberá valorar e identificar
periférico régimen terapéutico recomendado los siguientes síntomas
Catéter urinario para el diagnóstico de
Aumento de la exposición INTERVENCIONES infección de herida
agentes patógenos Lavarse las manos antes y después quirúrgica dolor
de cada actividad de cuidados Poner inflamación enrojecimiento
en práctica precauciones universales color de la herida
Usar guantes estériles, si procede quirúrgica.
Indicadores Asegurar una técnica de cuidados de
Control de infecciones heridas adecuada Inspeccionar el El personal de enfermería
Protección contra las estado de la incisión quirúrgica identificara los factores de
infecciones Cuidados del Observar signos y síntomas de riesgo de infección de
sitio de incisión. infección sistémica y localizada herida quirúrgica en
Instruir al paciente y al cuidador pacientes complicados con
acerca de los signos y síntomas de diabetes, desnutrición,
infecciones Limpiar la zona que anemia, obesidad,
rodea la incisión con una solución hipertensión
antiséptica apropiada inmunocomprometidos,
tabaquismo.
Riesgo de caídas Guía de práctica
r/c Noc clínica
déficits propioceptivos,  Control del riesgo ISSSTE-134-08
alteración del estado  Conducta de seguridad prevención de Los profesionales al
mental, caídas cuidado de los
medicamentos  Severidad de la lesión física pacientes con riesgo a
ansiolíticos o  Detección del riesgo caer deben mantener y
tranquilizantes, desarrollar capacidades
sujeciones, Indicadores básicas para la
neuropatía,  Uso correcto de dispositivos de ayuda evaluación y prevención
entorno desordenado  Uso de procedimientos seguros de de caídas
déficits visuales traslado
déficit  Fármacos que aumenten el riesgo de El personal de salud
musculoesquelético caídas. involucrado en el
historia de caídas INTERVENCIONES programa de prevención
de caídas debe
uso de silla de ruedas  Llevar a cabo la valoración de riesgos
edad superior a 65 años asegurarse de éstos
mediante documentos técnico-
prótesis sean flexibles,
normativos como el protocolo de
amputaciones adecuándose a las
valoración de riesgo de caídas
dificultad de la marcha necesidades y
generado por la Secretaría de Salud.
preferencias del adulto
estado postoperatorio  Buscar antecedentes personales
mayor, y deben
relacionados con caídas previas - Dejar
promover su valor
evidencia de la valoración realizada en
socias
los registros clínicos de enfermería.
 Identificar al paciente que precisa Corrección de
cuidados continuos. hipotensión postural,
 Identificar el funcionamiento del equipo reducción y
y mobiliario racionalización de los
 Detectar las áreas físicas de mayor fármacos cuando sea
riesgo posible, intervenciones
 Identificar conductas y factores que para mejorar el
aumentan el riesgo de caídas equilibrio y la marcha
(medicamentos, ayuno prolongado,
posoperatorio, crisis convulsivas, etc.) Se recomienda
 Utilizar barandales laterales de longitud fortalecer la fuerza
y altura requerida para rebasar el borde muscular y el balance
del colchón de la cama, cuna o camilla. con un programa de
- Colocar los objetos al alcance del entrenamiento prescrito
paciente sin que tenga que hacer y supervisado
esfuerzo individualmente por un
 Disponer de iluminación adecuada para profesional.
aumentar la visibilidad.
PATRON RESPIRATORIO NOC
INEFICAZ GUIA DE PRACTICA CLINICA
R/C Estado respiratorio ventilación IMSS-137-08
Hiperventilación Evitar la hipocapnia < 35mm
Sx de hipoventilación Permeabilidad de las vías sobre todo cuando hay evento
Enfermedad ósea respiratorias. concomitante hiperoxemia
Dolor además evitar la asistencia
Deformidad de la pared Indicadores mecánica a la ventilación
torácica  Pruebas de función prolongada
Ansiedad pulmonar.
Obesidad  Profundidad de la Realizar vigilancia clínica
Deterioro respiración estrecha, asistida con monitoreo
musculoesquelético  Frecuencia y ritmo electrónico durante 24 horas al
Lesión de la medula respiratorio. día hasta la resolución del
espinal  capacidad vital problema pulmonar.
Fatiga de los músculos
respiratorios. Intervenciones Guía SS76115
M/p  Observar signos y El personal de enfermería
Disminución de la presión síntoma de barotrauma monitorizara la medición de los
inspiratoria espiratoria (deterioro súbito de la signos vitales.
Disminución de la respiración apnea,
ventilación minuto taquipnea, cianosis, El personal de enfermería
Uso de músculos taquicardia, asimetría de administrara oxigeno
accesorios movimientos torácicos, humidificado con monitoreo de la
Aleteo nasal murmullo vesicular sp02.
Disnea aparentemente.
Ortopnea  Monitorizar los signos
Disminución de la vitales y patrón
capacidad vital respiratorio.
 posición de tal forma que
se minimicen los
esfuerzos respiratorios y
facilite la ventilación /
perfusión.
 Aspiración de secreciones
 Posición semifowler
 Gasometría arterial
 Mantener flujo continuo de
oxigeno.
Velocidad de goteo

1000 p/24 = 14 gotas por minuto

1000 p/12= 28 gotas por minuto

2000/ p24 =28 gotas por minuto

1000 p/6= 56 gts por minuto

1000/p4= 83 gotas por minuto.

500/24= 7 gotas por minuto

500/12= 14 gts por minuto

100/24= 1 gts.
Deterioro del NOC GUIA DE
Estabilidad del estado respiratorio: intercambio PRACTICA
intercambio de gaseoso Mantener el aporte de oxígeno y saturación. CLINICA
gases IMSS-137-08
r/c Indicador
Cambios en la  Gasometría: PaO2, 02, CO2, pH, bicarbonato. Realizar
membrana − Temperatura Frecuencia Respiratoria vigilancia clínica
alveolocapilar. Frecuencia cardiaca − Saturación de oxígeno. estrecha
asistida con
desequilibrio en la Nic monitoreo
ventilación perfusión.  Monitorizar los parámetros de los valores de electrónico
gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , durante las 24
acumulo de Sa02 ) horas del día
secreciones  Mantener vías aéreas permeables, mediante hasta la
bronquiales, etc. posición y aspiración de secreciones. resolución del
 Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y problema
m/p esfuerzo de las respiraciones. pulmonar
 Observar el movimiento torácico, simetría,
Taquipnea, disnea, utilización de músculos accesorios y Guía SS76115
palidez, cianosis. retracciones de músculos intercostales. El personal de
gasometría alterada,  Auscultar campos pulmonares para detectar enfermería
hipoxemia, hipoxia, presencia o ausencia de ventilación y sonidos monitorizara la
hiperoxemia, diaforesis, anormales. medición de los
irritabilidad, tiros signos vitales.
 Observar presencia de taquipnea,
intercostales, retracción hipoventilación, bradipnea, respiraciones
xifoidea, aleteo nasal, El personal de
superficiales periódicas o apneas y valorar el
quejido inspiratorio, enfermería
grado de riesgo de alteración de la perfusión
asociación toraco administrara
cardiovascular y respiratoria. − Observar si
abdominal, taquicardia, oxigeno
hay fatiga muscular diafragmática o
agitación. humidificado
disociación toraco-abdominal e implementar
con monitoreo
medidas acordes a las normas y
de la sp02.
procedimientos de institucionales.
 evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a
través de oximetría de pulso y de los
resultados de gasometría de
 sangre arterial.
 Observar signos de hipoventilación inducida
por el oxígeno, toxicidad o atelectasia por
absorción, como: baja distensibilidad
pulmonar, resistencias pulmonares
aumentadas, incremento en el gasto
respiratorio, etc. Actuar acorde a Normas y
procedimientos institucionales.
 Noc .
Deterioro de la deglución GUIA DE PRACTICA
r/c Estado deglución
Autocuidados de comer CLINICA IMSS 318-10
 anomalías de la vía aérea
superior Salud oral
para control del dolor
 deterioro neuromuscular leve a moderado se
Indicadores
(parálisis facial) recomienda utilizar
Reflujo gástrico
 acalasia analgésicos no
Dolor epigástrico
 anormalias de la cavidad Incomodidad en la deglución opiáceos como:
orofaringea paracetamol a dosis de
Bruxismo
 defectos anatómicos Dolor 500 mg a un gramo
 traumatismo Tos al comer cada 4 a 6 horas
ketorolaco 30 mg cada
m/p dolor epigástrico Intervenciones 6 horas por vía oral o
hematemesis  Terapia de deglución. intravenosa no mayor a
odinofagia Actividades • Determinar 5 días.
dificultad en la deglución la capacidad del
tos nocturna, vómitos rechazo paciente para centrar su el tratamiento
alimentos, caída de la comida de la atención en el antimicrobiano que se
boca ,falta de masticación, sialorrea. aprendizaje/realización recomienda para
de las tareas de ingesta fracturas tipo I y tipo II
y deglución •Enseñar al es cefalosporinas de
paciente a no hablar primera generación y
mientras come • quinolonas para grado
• Controlar el peso III y se recomienda
corporal agregar un
• Vigilar la hidratación aminoglucósido.
corporal
 Mantener la higiene
bucal tras la comida,
cepillando los dientes y
enjuagando la boca

Signos y síntomas Babeo. • Tos húmeda tras la ingesta (o ausente). • Voz débil o
húmeda. • Debilidad facial, mandibular y/o lingual. • Incapacidad para la succión.
Disminución sensibilidad oral. • Disartria. Pérdida de contenido oral. • Goteo nasal.
• Tiempo de comidas prolongado. Degluciones repetidas. • Neumonías de
repetición.
Ansiedad Guía de práctica clínica IMSS-
R/C Indicadores: 392-10.
 Abuso de  Ataque de pánico
substancias  Aumento frecuencia Ante todo, paciente con signos y
respiratoria síntomas ansiosos se deberá
 Amenaza para el
distinguir entre ansiedad
estado de salud
NIC normal(adaptativa) o patológica
 Cambios en el
estado de salud
 Estrés  Hacer un acercamiento A todo paciente que inicie
tranquilo para que se tratamiento farmacológico se
sienta más seguro debe informar sobre posibles
m/p
 Definir claramente las efectos secundarios, síntomas
expectativas de conducta de abstinencia trans-interrupción
 Aumento del pulso, del tratamiento, duración del
sequedad bucal Intentar entender la
perspectiva del paciente en tratamiento y necesidad de
 Tensión facial cumplimiento.
una situación estresante
 Preocupación
 Proporcionar información
 Miedo a El tratamiento de elección en
respecto al diagnóstico,
consecuencias crisis de pánico es el uso de
tratamiento y pronóstico
inespecíficas. benzodiazepinas(diazepam,
Permanecer con él/ella,
 Dificultad para la para darle seguridad Dar alprazolam, clonazepam, y
concentración. Lorazepam a dosis bajas.
órdenes simples Escuchar
 Angustia. atentamente
 Nerviosismo  Administrar medicación
 Confusión ansiolítica si procede
 Tensión facial  Instruir sobre métodos que
 Mareo disminuyan la ansiedad
 Náusea
 Trastornos del
sueño
Exceso de volumen de líquidos
Indicadores GUIA DE PRACTICA
r/c Presión arterial CLINICA IMSS 727-14
Compromiso de los mecanismos Pulsos periféricos Se recomienda que el
reguladores Ruidos respiratorios inicio y la modalidad de
Exceso de aporte de líquidos patológicos diálisis a utilizar en el
Exceso de aporte de sodio Edema periférico paciente con insuficiencia
Ascitis renal crónica, se realice de
m/p Sed forma individualizada,
Cambios de la presión arterial Hidratación cutánea electiva y con adecuados
Sonidos respiratorios adventicios ELECTROLITOS cuidados predialisis.
Alteraciones de los electrolitos SERICOS
Anasarca, edema o acumulación masiva Para mejorar la
y generalizada de todo el cuerpo. supervivencia a largo
Camios del estado mental Noc plazo de los pacientes en
Disnea Equilibrio electrolítico y DP se sugiere que los
Oliguria acido básico médicos reduzcan la tasa
Ortopnea Equilibrio hídrico de peritonitis, fomenten
Derrame pleural Hidratación una nutrición adecuada y
Eliminación urinaria preserven la función renal
residual.
Intervenciones
Manejo de electrolitos
Manejo de líquidos
Monitoreo de signos
vitales
Monitoreo respiratorio
Auscultar sonidos
respiratorios
Observar si hay disnea
Evaluar ubicación y
extensión del edema
Vigilar el estado de
hidratación
Administración de
diuréticos
Observar la permeabilidad
de los accesos vasculares.
DEFICIT DE VOLUMEN NOC INTERVENCIONES
 Manejo ácido-base.
DE LIQUIDOS  equilibrio electrolítico y  Manejo de líquidos y
r/c ácido-básico. electrolitos.
 Pérdida activa de volumen  Equilibrio hídrico.  vigilancia y manejo
de líquidos.  Estado nutricional: nutricional.
 Deterioro y fallo de los ingestión alimentaria y de  Monitorización de
mecanismos reguladores. líquidos. líquidos.
m/p  Hidratación.  Terapia intravenosa
 Disminución de la diuresis.  Estado neurológico. (IV).
 Aumento de la  Manejo de la
concentración de la orina. INDICADORES hipovolemia.
 Pérdida súbita de peso  Presión arterial  Monitorización
(excepto en el tercer
 Presión venosa central neurológica.
espacio).
 Pulsos periféricos  Monitorizar signos
 Hipotensión arterial.
 distensión de las venas vitales.
 Disminución del llenado
del cuello
venoso.
 Aumento de la frecuencia  Densidad urinaria.
del pulso.  sed
 Descenso de la relación
volumen/presión del pulso.
 Disminución de la turgencia
de la piel y la lengua.
 Sequedad de piel y
mucosas.
 Incremento de la
temperatura corporal.
 Aumento del hematócrito.
 Debilidad.
 Confusión mental.
 Sed.
Retraso en la NOC INTERVENCIONES
• Consecuencia de • Cuidados del paciente
recuperación quirúrgica inmovilidad fisiológica. encamado.
R/C • Cuidados personales: • Ayuda en el autocuidado.
agentes lesivos. actividades de la vida diaria • Cuidados de las heridas.
• contaminación de la herida (AVD). • Cuidados del punto de incisión.
quirúrgica. • Curación de la herida: 1ª • Manejo de la nutrición.
• infección perioperatoria o intención. • Monitorización nutricional.
postoperatoria. • Estado nutricional. • Manejo del dolor.
• Nivel de dolor. • Terapia nutricional.
M/P • Resistencia. • Manejo de la energía.
Evidencia de interrupción de la
curación de la herida quirúrgica: INDICADORES
— Enrojecimiento, induración,  Ingesta de líquidos
drenaje, inmovilidad.  Integridad
• Falta de apetito con o sin neurovascular
náuseas.  Ambulación
• Dificultad para moverse en el  Infección de la herida
entorno.
 Dehiscencia de la
• Necesidad de ayuda para herida
completar el autocuidado.
 Trombosis pulmonar
• Fatiga.
• Informes de dolor o malestar.  Fatiga
 depresión
• Retraso en la reanudación del
trabajo o las actividades
laborales.
• Percepción de que se requiere
más tiempo para recuperarse.
Deterioro de la NOC INTERVENCIONES
• Estado de los signos • Monitorización de los signos
ventilación espontanea vitales. vitales.
R/C • Estado respiratorio: • Monitorización respiratoria.
• Factores metabólicos. intercambio gaseoso. • Manejo de las vías aéreas
• Fatiga de los músculos • Estado respiratorio: artificiales.
respiratorios. ventilación. • Ventilación mecánica.
• Ayuda en la ventilación.
M/P INDICADORES • Manejo de las vías aéreas
• Disnea.  frecuencia Guía SS76115
• Aumento del gasto metabólico. respiratoria El personal de enfermería
• Agitación creciente y aprensión.
 ritmo respiratorio monitorizara la medición de los
• Disminución del volumen
 ruidos signos vitales.
circulante.
respiratorios
• Empleo de la musculatura
auscultados El personal de enfermería
respiratoria accesoria.
• Taquicardia.  saturación de administrara oxigeno humidificado
oxigeno con monitoreo de la sp02.
• Disminución de la pO2 y
aumento de la pCO2.  capacidad vital
• Disminución de la Sa O2.  cianosis disnea GUIA IMSS 234-09
• Disminución de la cooperación.  inquietud Se debe realizar una radiografía de
 diaforesis tórax, si se requiere certeza
diagnostica en un paciente con
neumonía.

RIESGO DE OJO SECO Noc INTERVENCIONES

R/C Control del deterioro
visual  Control ambiental
Daños en la superficie ocular Detección del riesgo  Entorno seguro
Efectos secundarios a  Medicación ocular
tratamiento Indicadores prescrita
Envejecimiento  Controla entorno  Disminución de estímulos
Lesiones neurológicas para determinar el ambientales
ventilación mecánica deterioro visual  Posición semifowler
 Utiliza una
habitación
adecuada
 Utiliza medicación
prescrita.
Riesgo de disfunción NOC INTERVENCIONES
• Perfusión • Monitorización neurológica.
vascular periférica neurovascular periférica • Monitorización de los signos
adecuada. vitales.
r/c • Control de riesgos. • Monitorización del estado de la
• Fracturas. • función sensitiva táctil piel.
• Compresión mecánica • Control de perfusiones
(torniquete, escayola, vendaje). periféricas.
• Cirugía ortopédica.
• Traumatismos y heridas. INDICADORES  Observar si hay
• Inmovilización. parestesias
• Quemaduras.  Sensibilidad de la
extremidad  Administrar analgésicos
• Obstrucción vascular.  Corticoesteroides.
 Función motora
 Color de la piel
Guía práctica clínica ss-005-08
 Tono muscular
 Parestesias. Se recomienda prescribir
tratamiento antibiótico para todas
las heridas infectadas

Los médicos deben debridar

cualquier herida con tejido
necrótico.

Riesgo de sangrado Noc

r/c INTERVENCIONES
Aneurisma. • estado circulatorio
• Trastornos gastrointestinales • Control del riesgo. Monitorización de signos vitales.
(ej.: enfermedad ulcerosa • coagulación sanguínea • monitoreo del estado
gástrica, pólipos, varices). neurológico
• Deterioro de la función hepática • Control postural.
(ej.: cirrosis). Indicadores • Vigilancia.
• Coagulopatías esenciales (ej.:  Presión arterial • Guías de salud.
trombocitopenia)  Presión de pulso • control de líquidos y electrolitos
• Trauma.  Ruidos  Monitoreo de la función
• Efectos secundarios respiratorios renal
relacionados con el tratamiento  Edema periférico
(ej.: cirugía, medicamentos,  Ascitis
administración de  Fatiga
hemoderivados deficientes en  Gasto urinario
plaquetas, quimioterapia.  palidez
Riesgo de disminución NOC INTERVENCIONES
Perfusión tisular
de la perfusión tisular Perfusión tisular cardiaca  Auscultar sonidos
cardiaca pulmonares
r/c Indicadores  Mantener la precarga
hipertensión Flujo de sangre a la optima con administración
hipovolemia vascularización hepática de líquidos
hipoxemia o renal o coronaria y  Comprobar si hay signos
taponamiento cardiaco cerebral y síntomas de descenso
del gasto cardiaco
 Controlar y evaluar
indicadores de hipoxia
tisular
 Administración de
medicamentos inotrópicos
 Manejo de vasopresores

GUIA DE PRACTICA CLINICA IMSS-633-13

 Se sugiere mantener alta sospecha de paro cardiaco e iniciar la evaluación del paciente
tan pronto exista ausencia de respuesta a estímulos externos.
 Se sugiere tomar la indicación de no reanimación, como un derecho al proceso natural de
la muerte. Por ejemplo, en pacientes con edad avanzada o enfermos terminales.
 Se recomienda evaluar la decisión de la familia o personal legalmente responsable para
iniciar o detener la RCP
 Se recomienda iniciar las compresiones torácicas tan pronto se identifique la ausencia de
pulso carotídeo por 5 a 10 segundos, siguiendo la secuencia CAB (Circulación, Vía
aérea, Ventilación)
 Cuando el oxígeno suplementario esté disponible, se sugiere usar la máxima
concentración durante la RCP
 Se recomienda al momento de obtener la RCE realizar lo siguiente:  Presión arterial 
Monitorización electrocardiográfica continua  Oximetría de pulso  Capnografia (En caso
de estar disponible)  Monitorizar glucosa y temperatura
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR NOC INTERVENCIONES
 Control de  Ayuda para
DEFECTO peso. ganar peso.
R/C  Estado  Etapas en la
 Trastornos de la asimilación o malabsorción. nutricional. dieta.
 Alteración del sentido del gusto o del olfato.  Estado  Manejo de la
 Disfagia. nutricional. nutrición.
 Disnea. Ingestión  Manejo de los
 Estomatitis u otras afecciones bucales. alimentaria trastornos de la
 Náuseas y vómitos. y de alimentación.
 Dificultad o incapacidad para masticar. líquidos.  Monitorización
 Disminución del apetito.  Estado de líquidos.
 Trastornos de la salivación. nutricional.  Monitorización
 Estados hiperanabólicos o catabólicos (cáncer, Ingestión nutricional.
quemaduras, infecciones, etcétera). de GUIA DE
 Trastornos de la conciencia. nutrientes. PRACTICA
 Carencia de conocimientos sobre requerimientos CLINICA SSA-190-
nutricionales, debido a falta de información, 2008
información incorrecta o conceptos alimentarios
erróneos. Se recomienda la
medición de índice de
M/P masa corporal (IMC:
 Pérdida de peso con un aporte adecuado. peso en kilogramos
 Peso inferior en un 20 % al peso ideal según estatura y dividido por la altura en
complexión física. metros al cuadrado) en
 Informe de ingesta alimentaria inferior al aporte diario todos los adultos.
recomendado.
 Referencia de alteración en el sentido del gusto. Recomendamos una
 Falta de interés por la comida. medición rápida de los
 Aversión hacia la comida. niveles de glucosa en
 Observación de incapacidad para ingerir alimentos. plasma y una
 Saciedad inmediata ante la ingesta de alimentos. determinación de perfil
 Problemas en la masticación o en la deglución. de lípidos incluyendo
 Dolor abdominal, con existencia de condiciones colesterol total,
patológicas o en ausencia de estas. triglicéridos,
 Calambres abdominales. lipoproteínas de baja
 Debilidad y disminución del tono muscular. densidad (LDL),
 Diarrea y/o esteatorrea. lipoproteínas de alta
 Debilidad y disminución del tono muscular. densidad (HDL), y la
 Diarrea y/o esteatorrea. relación de colesterol
 Disminución de la turgencia cutánea. total y liproteínas de alta
 Pérdida de cabello excesiva. densidad, como tamizaje
 Demandas metabólicas superiores a la ingesta en la evaluación de
sobrepeso y obesidad.
 Riesgo de Noc INTERVENCIONES
 Evaluar el nivel de
glucemia  nivel de glucemia conocimiento del paciente
Inestable  Control de la relacionado con el proceso de
diabetes enfermedad.
r/c  Conducta de  Describir signos y síntomas
 falta de adhesión cumplimiento a la comunes de la enfermedad.
al régimen terapéutico dieta prescrita  Vigilar los niveles de glucemia
 aporte dietético en sangre.
 manejo de la  Educar sobre una dieta
medicación Indicadores correcta
 nivel de actividad  Concentración  Observar si hay signos y
física. sanguínea de síntomas de hiperglucemia
glucosa poliuria, polidipsia, polifagia,
 Glucosa en orina debilidad, malestar, letargo,
 Cetonas en orina cefaleas
 Administración de líquidos iv
 Manejo de esquema de
insulina.
 Fomentar la ingesta de líquidos
orales.

Guía de práctica clínica IMSS-718-18

Se sugiere revisar los niveles de azúcar y repetir el proceso cada 15 minutos hasta que se
resuelva la hipoglucemia.

El manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 debe ser multifactorial, enfocado en
un adecuado control de factores de riesgo, incluyendo hiperglucemia, dislipidemia,
hipertensión arterial y tabaquismo.

Se recomienda mantener un nivel alto de actividad física para disminuir el riesgo de

mortalidad en pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 2.

Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2 recién diagnosticada se apeguen a la

dieta mediterránea.

No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la glibenclamida por el

riesgo de hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros medicamentos.
 Disminución del gasto GUIA IMSS633-13
NOC El papel del trabajo
cardiaco  Perfusión tisular periférica. en equipo, la
 Perfusión tisular: órganos comunicación
r/c abdominales. efectiva, y el
 Estado de los signos vitales. comportamiento de
 Alteración de:  Efectividad de la bomba liderazgo es crucial
 La frecuencia o ritmo cardiacos. cardíaca. en la gestión de
 Del volumen de eyección.  Estado circulatorio. situaciones de
 La contractilidad.  Estado circulatorio. emergencia.
 De la precarga.
 De la poscarga. INTERVENCIONES Usualmente la
m/p  Cuidados cardíacos. reanimación es inútil
 Manejo del shock cardíaco. en casos de lesión
 Arritmias (taquicardia,
 Regulación hemodinámica. mortal.
bradicardia).
 Cuidados Circulatorios:
 Palpitaciones.
dispositivo de ayuda En el contexto
 Cambios del ECG. mecánico. hospitalario se
 Distensión de las yugulares.  Cuidados circulatorios: recomienda la
 Fatiga. insuficiencia venosa. suspensión de
 Edema.  Monitorización de los signos reanimación
 Murmullos. vitales. después de 20
 Aumento o disminución de la  Terapia intravenosa. minutos de soporte
PVC.  Cuidados del embolismo: vital avanzado. Si
 Aumento o disminución de la periférico. el ritmo de paro no
presión de enclavamiento en la es desfibrilable y se
arteria pulmonar. han revertido todas
 El Aumento de peso. las posibles causas
 Oliguria. de paro.
 Prolongación del tiempo de
relleno capilar.
 Disminución de los pulsos
periféricos.
 Variaciones en la lectura de la
presión arterial.
 Aumento o disminución de la
resistencia vascular sistémica.
 Aumento o disminución de la
resistencia vascular pulmonar.
 Cambios de color de la piel.
Déficit de NOC Guía de práctica clínica IMSS-
040-08
autocuidado Baño
Ayuda con los cuidados de auto La evaluación inicial del paciente
R/c dolor deterioro higiene quemado debe determinar la
musculoesquelético Modificación de la conducta extensión profundidad y
Dificultad para percibir una Enseñanza individual. gravedad
parte corporal
Deterioro perceptual Indicadores La atención al paciente gran
cognitivo Higiene quemado debe ser realizada por
Cambia de posición solo un equipo multidisciplinario que
M/p deterioro de la Rendimiento de los mecanismos incluya un especialista en
habilidad para la corporales. terapia intensiva.
movilización física
Es recomendable que todos los
aseos quirúrgicos curaciones y
escarectomias fasciotomía y
desbridamiento de
compartimientos musculares
cuando existe necrosis del
musculo y finalmente cobertura.

De primera elección el uso de

cristaloides continúa siendo el
estándar para la resucitación
hídrica para la expansión de
volumen y reponer las perdidas
por la magnitud del área
quemada. El uso de coloides se
considera de segunda instancia.

Se recomienda la utilización de
las guías de resucitación hídrica
en las primeras 24 a 48 horas
posterior al trauma del paciente
quemado.