CONSUMO, INDICACIÓN Y

PRESCRIPCIÓN DE LOS
ANTIMICROBIANOS DE RESERVA Y SU
RELACIÓN CON LOS PERFILES DE
RESISTENCIA BACTERIANA EN LOS
DEPARTAMENTOS DE MEDICINA,
CIRUGÍA Y CUIDADOS INTENSIVOS
DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO
REBAGLIATI MARTINS EN EL PERIODO
2008-2011.
LIMA – PERÚ

TESIS PARA OPTAR EL GRADO

ACADEMICO DE MAESTRO EN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
TROPICALES

CÉSAR ALEJANDRO SANGAY CALLIRGOS

LIMA – PERÚ
2017
ASESORA: Mg. Frine Samalvides Cuba
Profesora Principal
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero agradecer a mis profesores y profesoras que me han ayudado a

hacer realidad esta investigación, muy especialmente a la Mg. Frine Samalvides Cuba, por

su asesoría, conocimientos y su guía en el desarrollo de mi tesis. También quiero agradecer

a la Químico Farmaceútico Alida Estrella Casabona, por su apoyo en la consolidación en

la base de datos, y al Químico Farmaceútico Yane Torres Ávalos, por su ayuda en la

elaboración estadística. En segundo lugar a mi papá y mamá, quienes me ayudaron a

consolidar mi profesión, a mi esposa Aida por su apoyo, a mi hijo César y a mi hija

Milagros por su necesario aliento.

 RESUMEN

Introducción: El consumo de antimicrobianos es elevado y sigue incrementándose en

diferentes países del mundo, su uso inapropiado es asociado con el incremento de la

resistencia bacteriana, que es un riesgo para la salud, y dificulta la terapia de procesos

infecciosos.

Objetivo: Evaluar el consumo, la indicación y la prescripción de los antimicrobianos de

reserva y la relación de su consumo con la resistencia bacteriana en Medicina Interna,

Cirugía y Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del

2008 – 2011.

Métodos: Diseño descriptivo, observacional, y retrospectivo, de utilización de

antimicrobianos, y correlacional de sus consumos con la resistencia bacteriana, usando

para cuantificar su uso en el hospital, la DDD/100 camas-día, el test de diferencia de

probabilidades para definir la significancia estadística de resistencia bacteriana, y el

coeficiente de correlación de Sperman para evaluar la relación entre consumo y

resistencia.

Resultados: El consumo de antimicrobianos de reserva mostró un promedio de 40.8

DDD/100 camas-día en el HNERM, Cuidados Intensivos con 69.6 DDD/100 camas día,

fue el departamento con mayor consumo; se observó un incremento del uso del 31% en

el hospital, 35% en Cuidados Intensivos, 6.4% en Medicina Interna y una disminución de

37.4% en Cirugía. Los antimicrobianos de mayor uso fueron las cefalosporinas con 54%

y 34%, en Medicina Interna y Cirugía, y los carbapenems con 29% en Cuidados

Intensivos. Las infecciones más frecuentes fueron neumonía, infecciones del tracto

urinario, y sepsis y bacteriemia. Se observaron patrones diferentes de prescripción en los

tres departamentos. La disminución del consumo de cefalosporinas de tercera generación

y ciprofloxacina se asoció, con significancia estadística, al descenso de resistencia de E.

coli y Klebsiella pneumoniae (rho=1, p<0.05), y de Pseudomonas aeruginosa a la

disminución del consumo de amikacina (rho=1, p<0.05). El incremento de resistencia de

Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa se asoció, con significancia

estadística, al incremento del consumo de piperazilina/tazobactan (rho= 1, p<0.05).

Conclusiones: El estudio mostró incrementos del consumo de antimicrobianos de reserva

en Cuidados Intensivos, disminución en Cirugía, diferentes patrones de prescripción en

los tres departamentos, y relación con significancia estadística de la disminución del

consumo con la disminución de la resistencia de algunos gérmenes; insumos que podrían

ayudar a implementar políticas contributivas al uso óptimo de los antimicrobianos y a la

prevención de la resistencia bacteriana.

Palabras clave: Uso de antimicrobianos, DDD, Resistencia Antimicrobiana.

 SUMMARY

Introduction: Antimicrobial consumption is high and continues to increase in different

countries around the world, its inappropriate use is associated with increased bacterial

resistance, which is a health risk, and makes it difficult to treat infectious processes.

Objective: To evaluate the consumption, indication and prescription of reserve

antimicrobials and the relationship of their consumption with bacterial resistance in

Internal Medicine, Surgery and Intensive Care of Edgardo Rebagliati Martins National

Hospital from 2008 - 2011.

Methods: Descriptive, observational, and retrospective design of antimicrobial use, and

correlation of bacterial resistance, using DDD / 100 bed-days, the difference of

probabilities test to define statistical significance Of bacterial resistance, and the correlation

coefficient of Sperman to evaluate the relationship between consumption and resistance.

Results: Reserve antimicrobial consumption showed an average of 40.8 DDD / 100 bed-

days in the HNERM, Intensive Care with 69.6 DDD/ 100 bed-days was the department

with the highest consumption; there was an increase in the use of 31% in the hospital, 35%

in Intensive Care, 6.4% in Internal Medicine and a 37.4% reduction in Surgery. The most

commonly used antimicrobials were cephalosporins with 54% and 34%, in Internal

Medicine and Surgery, and carbapenems with 29% in Intensive Care. The most frequent

infections were pneumonia, urinary tract infections, and sepsis and bacteremia. Different

patterns of prescribing were observed in the three departments. The decrease in the

consumption of third generation cephalosporins and ciprofloxacin was associated with the
decrease in resistance of E. coli and Klebsiella pneumoniae (rho = 1, p <0.05) and of

Pseudomonas aeruginosa to the decrease in amikacin consumption (rho = 1, P <0.05).

Increased resistance of Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa was

associated with increased piperaziline / tazobactan consumption (rho = 1, p <0.05).

Conclusions: The study showed increases in the consumption of antimicrobial reserve in

Intensive Care, decrease in Surgery, different patterns of prescription in the three

departments, and relation of the decrease of the consumption with the decrease of the

resistance of some germs; Inputs that could help implement contributory policies for the

optimal use of antimicrobials and for the prevention of bacterial resistance.

Key words: Antimicrobial use, DDD, Antimicrobial resistance.

 CONTENIDOS

Página

1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………… 01

2. OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………..……. 07

3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………… 08

4. RESULTADOS……………………………………………………………………………. 17

5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...... 23

6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………. 33

7. RECOMENDACIONES………………………………………………………………….. 34

8. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………...... 35

9. TABLAS y GRAFICOS……………...…………………………………………………… 44
1.- INTRODUCCIÓN

Los antimicrobianos desde su introducción han facilitado el camino para

desarrollos médicos y sociales sin precedentes, y en la actualidad son indispensables en

todos los sistemas de salud, para el manejo terapéutico de enfermedades infecciosas y como

profilaxis para la prevención de procesos infecciosos post-quirúrgicos (1).

El consumo global de antimicrobianos ha sido estudiado en varios países. El

proyecto de la vigilancia del consumo de antimicrobianos en Europa (ESAC), comparó los

datos de consumo de 27 países europeos con los datos del Ministerio de Salud de Estados

Unidos, el consumo de antimicrobianos en Estados Unidos fue tan alto como en la mayoría

de centros europeos, con la diferencia que en los primeros hubo mayor tendencia al uso de
(2)
antimicrobianos nuevos . Estudios europeos y latinoamericanos observaron un

incremento de más del 35 % en un periodo de 10 años, con diferencias de consumo entre

ellos, siendo las penicilinas y las cefalosporinas las que constituyeron el 60% del consumo

en la mayor parte de países, habiendo un incremento significativo de los carbapenems y

polimixinas en algunos de ellos .(3-5). En el año 2010, en 323 hospitales en Estados Unidos

de Norte América, 56 % de pacientes hospitalizados recibieron un antimicrobiano durante

su estancia, y frecuentemente un antimicrobiano de amplio espectro, con uso suboptimo

( 6)
del 36 % . En estudios realizados en América Latina, los países que muestran mayor

incremento de uso durante el periodo de estudio fueron Argentina, Venezuela y Perú,

existiendo entre ellos una variación sustancial en el uso, y en sus tendencias, en relación

con cambios en la política de cada país (7).

Las indicaciones más frecuentes, en las cuales los pacientes recibieron

antimicrobianos en hospitales de cuidado agudo, fueron infecciones del tracto respiratorio

1
inferior, infecciones del tracto urinario, infecciones de piel y partes blandas, infecciones

gastrointestinales (8). En estudios realizados en 22 hospitales docentes en estados Unidos

de Norte América las infecciones más frecuentes fueron, infecciones del tracto urinario,

neumonías, infecciones del torrente sanguíneo, infecciones en trasplantes de órganos

sólidos y en trasplantes de Médula Ósea(9); y en estudios realizados en unidades de

Cuidados intensivos de América Latina, predominaron las infecciones nosocomiales, y

dentro de ellas Shock séptico, neumonía nosocomial, infecciones de piel y partes blandas,

sepsis de origen no conocido, infecciones intraabdominales complicadas, neumonías

adquiridas en la comunidad e infecciones genitourinarias(10); y en hospitales europeos,

infecciones del tracto respiratorio, piel, hueso y articulaciones, intraabdominales y del

tracto urinario (11) .

Aproximadamente el 80 % de los antimicrobianos son usados en la comunidad (12).

Las prescripciones intrahospitalarias frecuentemente son empíricas, particularmente en

(13) (14)
unidades de cuidados intensivos , y el 20 a 50 % de estas, son inapropiadas ,

caracterizadas por el uso sin evidencia de infección, selección, y/ o esquemas del

tratamiento incorrecto, o profilaxis inadecuada para pacientes quirúrgicos en más del 50%

de los casos (15-17).Los antibióticos de amplio espectro frecuentemente fueron prescritos

inadecuadamente, aun en ausencia de signos clínicos de infección, y como terapia empírica

(18-20,21).
definitiva y continuada Estudios realizados en hospitales de cuidado agudo

revelaron que piperazilina/tazobactam, y vancomicina, fueron los antimicrobianos de

mayor uso en las cinco infecciones más frecuentes, y para el tratamiento de las

infecciones adquiridas en la comunidad, y las asociadas a cuidados de la salud utilizaron

vancomicina, ceftriaxona, piperazilina/tazobactam y levofloxacina (8); en 43 unidades de

cuidados intensivos en América Latina, observaron que los antimicrobianos más usados

2
en las infecciones más frecuentes (Shock séptico, neumonía nosocomial, infecciones de

piel y partes blandas, sepsis de origen no determinado, infecciones intra-abdominales

complicadas, y neumonías adquiridas en la comunidad) fueron carbapenems

(imipenem/cilastatina o meropenem), vancomicina, piperazilina/tazobactan,

cefalosporinas de amplio espectro, solas o en combinación con otros

antimicrobianos(10).En el Perú se han realizado algunos estudios transversales de uso

de antimicrobianos en algunos servicios clínicos y quirúrgicos del Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins, y en Hospital Regional docente de Trujillo que revelan que

los antimicrobianos de mayor prescripción fueron las cefalosporinas de tercera

generación, y los carbapenems (22,23), y algunos estudios de prescripción que reportaron

el uso inapropiado de antimicrobianos en consulta ambulatoria o en algunos servicios

(22,24,25)
hospitalarios . No hemos encontrado estudios de tendencias de consumos y de

correlación entre el consumo y la resistencia en el Perú.

La resistencia a los antimicrobianos es el resultado directo del uso de

antimicrobianos, cuanto mayor sea el volumen de antibióticos utilizados, mayores serán

las probabilidades de que las poblaciones de bacterias resistentes a los antibióticos

(12)
prevalezcan en la lucha por la supervivencia . Algunos factores asociados que

contribuyen con la emergencia de la resistencia antimicrobiana incluyen el uso

inapropiado en los hospitales, y factores genéticos(26). Otros factores que contribuyen al

incremento de resistencia son: la ausencia de políticas claras para la formulación de

antibióticos, y la poca funcionalidad en muchos hospitales de sistemas de vigilancia y

(27)
control de infecciones ; actualmente es reconocida como un problema de Salud

Pública(28).La resistencia antimicrobiana impide el tratamiento de enfermedades

infecciosas en el mundo, genera un incremento en la morbimortalidad, prolonga la estancia

3
hospitalaria y genera un gran impacto económico (29). Es. más elevada en los hospitales

que en la comunidad, y mayor en cuidados intensivos que en otras áreas hospitalarias

(30,31)
; y es variable en los diferentes países, siendo menor en Escandinavia, mayor en países

del mediterráneo, y más alta en los Estados Unidos de Norte América que en Canadá (32).

La resistencia bacteriana es considerada como un problema emergente para una variedad

de gérmenes causantes de procesos infecciosos, tanto a nivel comunitario como a nivel

hospitalario, y la resistencia a varios antimicrobianos en los hospitales ha llegado a ser

común para microorganismos como Staphylococcus aureus a meticilina, llegando a ser

muy elevada hasta el 90 % en algunas regiones (33), resistencia de Enterococcus faecium

a Vancomicina, de Klebsiella pneumoniae y E. coli a cefalosporinas de tercera generación

por producción de betalactamasas de espectro extendido(BLEE), resistencia de Klebsiella

pneumoniae a carbapenems, con extensión a varias regiones del mundo, y a algunos países
(34)
latinoamericanos según el informe mundial de la Organización Mundial de la Salud ;

especies de Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenems (27,,34-36).

La sensibilidad de algunos gérmenes ha sido afectada negativamente en forma

inmediata por el incremento en el consumo de algunos antimicrobianos especialmente de

(9,14,37)
carbapenems, y cefalosporinas de tercera generación . Estudios de correlación
(38,39)
entre consumos de antimicrobianos y resistencia antimicrobiana muestran que la

disminución del consumo de aminoglicosidos (Gentamicina, amikacina) se asoció con el

incremento de sensibilidad, de gérmenes como E. coli, Enterobacter cloacae, S.

marcescens y Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos mencionados. Otros estudios

mostraron que las restricciones del uso de ceftriaxona y ciprofloxacina disminuyeron la

colonización por Acinetobacter spp. y mejoraron el perfil de sensibilidad de Pseudomonas

aeruginosa (40).

4
 La Organización Mundial de la Salud (OMS), así como otras instituciones a nivel

internacional han recomendado –dentro de los lineamientos de una estrategia global para

contener la resistencia a los antibacterianos– fortalecer la vigilancia de la resistencia

bacteriana y la monitorización del uso de antimicrobianos, para identificar problemas

locales de su uso, y proponer intervenciones que tiendan al uso apropiado de antibióticos

y por ende disminuir la resistencia bacteriana. (31,33,41-44). Para la vigilancia del uso de

antimicrobianos han recomendado el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y

Química (ATC) y Dosis Diaria Definida (DDD) (ATC/DDD), como instrumento

fundamental para el estudio de utilización de antimicrobianos adoptada por muchos

países, como una de las estrategias que nos permita realizar intervenciones para ayudar a

combatir la resistencia de los antimicrobianos (45-47).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El uso inapropiado de los antimicrobianos, genera fracaso terapéutico (14,30) e

incrementa la presión selectiva para el desarrollo de la resistencia bacteriana, la misma que

actualmente es reconocida como un problema de Salud pública (12-45), con impacto sobre la
(48)
morbimortalidad, estancia hospitalaria y costos . La vigilancia de la resistencia

bacteriana y del uso de antimicrobianos, así como su relación entre ellos, se han convertido

en uno de las instrumentos y estrategias necesarias e importantes en el país y en nuestra

institución para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana. En el Perú

existen escasos estudios de consumo de antimicrobianos con el sistema propuesto por

la OMS, y ausencia de estudios de correlación entre el consumo de antimicrobianos y

la resistencia antimicrobiana .

5
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La escasez de estudios, relacionados al uso de antimicrobianos con la

metodología propuesta por la OMS , así como su relación con la resistencia bacteriana

en nuestro país y en nuestra institución, nos crea la necesidad de realizar estudios para

documentar y analizar el consumo, indicación y prescripción, así como la relación de su

consumo con los patrones de resistencia bacteriana en los departamentos del hospital; su

evaluación permitirá en base a los resultados obtenidos plantear intervenciones orientadas

a la vigilancia del uso y de la resistencia bacteriana, como instrumentos institucionales

relacionados al uso de los antimicrobianos y actualizar o definir las guías del uso de

antimicrobianos, redefinir y fortalecer el programa de optimización del uso de

antimicrobianos.

6
2. OBJETIVO GENERAL

Evaluar el consumo, las indicaciones y prescripción de antibióticos de reserva y la

relación de su consumo con los patrones de resistencia bacteriana en los Departamentos de

Medicina Interna, Cirugía y Cuidados Intensivos adultos del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins (HNERM) del año 2008 al año 2011.

7
3. METODOLOGÍA

Diseño del Estudio:

Estudio observacional, descriptivo retrospectivo, y correlacional.

Se ha utilizado el aplicativo informático de la Unidad de Farmacología clínica.

Programa de Antimicrobianos de Reserva, incluido en el Sistema de Gestión Hospitalaria

del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins de Lima Perú, en el que se registraron

las prescripciones de los antimicrobianos de reserva, los datos personales del paciente,

servicio de procedencia, diagnóstico de fondo, diagnóstico de infección, y esquema de

tratamiento. Los datos de consumo de antimicrobianos fueron obtenidos del aplicativo

informático del Departamento de Farmacia, en el que se registraron los antimicrobianos

de reserva dispensados, previa autorización por el programa de antimicrobianos de

reserva, y también los dispensados sin autorización. Los datos de cultivos y resultados de

sensibilidad fueron obtenidos de la base de datos WHONET 5.6 de la Unidad de

Farmacología Clínica, en la que se registraron los informes diarios enviados por el Servicio

de Microbiología. La base de datos ha sido implementada por el Servicio de Gestión

Hospitalaria del HNERM, que es un hospital referencial con un promedio de egresos

anuales de 49250, con un total de 1600 camas hospitalarias. Cuenta con un promedio de

Camas hospitalarias en los Departamentos de Medicina Interna (seis servicios), Cirugías

(Cirugía General, Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Cardiovascular, Neurocirugía y

Traumatología y Ortopedia) y Cuidados Intensivos (Unidad de Cuidados Intensivos 2°C,

Servicio de Cuidados Intensivos 7B y Cuidados Intensivos de Neurocirugía 13B), de 314,

190 y 90 camas respectivamente, y con un porcentaje de ocupación promedio del 96%.

Muestra:

8
 Se ha considerado la totalidad de unidades de 16 antibióticos de reserva

endovenosos para uso sistémico intrahospitalario dispensados por el Servicio de Farmacia,

los diagnósticos de infección y los datos de prescripción registrados en el aplicativo

informático del Programa de Antibióticos de Reserva, para los pacientes hospitalizados

adultos de los departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Cuidados Intensivos, de

enero del año 2008 a diciembre del año 2011, y los resultados de los hemocultivos,

urocultivos y cultivos de secreciones, de muestras hospitalarias de pacientes adultos, de

enero del 2009 a diciembre del 2011. Se excluyeron los departamentos pediátricos y

neonatales por no contar con Dosis Diaria Definida (DDD), departamento de Emergencia

y consulta externa. Se seleccionaron todos los casos de resistencia bacteriana para los

siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. evitando duplicaciones

de gérmenes para el mismo paciente.

Definición de Operacionalización de Variables:

Antimicrobianos de Reserva

Son antimicrobianos de uso restringido, incluidos en el petitorio institucional, que

requieren autorización previa de los prescriptores de la Unidad de farmacología clínica.

Programa de Antibióticos de Reserva. La institución ha definido los siguientes

antimicrobianos de reserva, considerando las DDD recomendadas por la Organización

Mundial de la Salud (OMS)(46) : ceftriaxona con DDD 2g, ceftazidime con DDD 4g,

cefepima 2g, imipenem/cilastatina 2g, meropenem 2g, ertapenem 1g, aztreonam 4g,

vancomicina 2g, ciprofloxacina 0.5g, metronidazol 1.5g, ampicilina/sulbactam 2g,

piperazilina/tazobactam 14 g, sulfametoxazol/trimetoprima 1,220 g (DDP), linezolid 1.2 g,

tigeciclina 0.100g, colistin sulfometato sódico 0.240g.

9
Consumo de Antimicrobianos de Reserva

Para la evaluación del consumo de antimicrobianos se utilizó el sistema de

clasificación propuesta por Collaborating Centre for Drug Statistics methodology

(46)
desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) . El sistema de

clasificación Anatómica, Terapéutica, y Química (ATC) y Dosis Diaria Definida (DDD)

(Sistema ATC/DDD) es un sistema de codificación de medicamentos según su efecto

farmacológico, sus indicaciones terapéuticas y su estructura química, y es un instrumento

universal de uso para los estudios de utilización de medicamentos, que permite comparar

el uso de medicamentos de servicios e instituciones de diferente complejidad, y diferentes

regiones del mundo (46,47). El sistema ATC/DDD incluye 14 grandes grupos, cada uno de

ellos (primer nivel) está subdividido hasta cuatro niveles; el segundo y el tercer nivel

forman subgrupos farmacológicos y terapéuticos; el cuarto determina subgrupos

terapéutico/farmacológico/químicos, y el quinto designa cada fármaco. Se seleccionaron

para el análisis, el Grupo J01 antimicrobianos para uso sistémico, y el grupo 5 de la

clasificación (30,46).

Dosis Diaria definida (DDD)

Dosis media de mantenimiento diaria, de un fármaco utilizado para su principal

indicación en adultos. La definición operacional es: dosis en gramos o miligramos

establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para cada uno de los

fármacos; es un indicador específico e individual. Es una unidad de medida internacional

estándar del consumo de medicamentos (30).Los valores de las DDD para cada uno de los
(46)
antimicrobianos se tomaron de las guías ATC/WHO vigentes .La DDD es una unidad

de medida que no refleja necesariamente la dosis diaria recomendada o prescrita, ya que

10
estas deben basarse en características individuales (edad, peso) y en consideraciones

farmacocinéticas (47,49). Los datos de consumo expresados en DDD sólo proporcionan una

estimación aproximada, y no la dosis exacta de su utilización real.

Dosis diaria prescrita (DDP)

Dosis habitualmente prescrita de un determinado antibiótico, con frecuencia se

utilizan las dosis recomendadas en protocolos locales. (50) y se utiliza para antimicrobianos

que no tienen definido la DDD.

Para estudios de consumos en una comunidad, el indicador de consumo de

antimicrobianos más utilizado, se expresa en DDD/1000 habitantes y la medida del

consumo de antimicrobianos en los hospitales se expresa en DDD/100 camas-día (46,47), y

la cifra resultante es una estimación cruda de la probabilidad de que un paciente sea tratado

con un determinado medicamento durante su estancia hospitalaria, o del porcentaje de

pacientes tratados con un fármaco determinado durante un cierto período de tiempo. Se

utiliza la fórmula siguiente (45):

Consumo de un determinado Antibiótico en

mg durante un periodo “a” x 100
Nº DDD/100 camas-día* =
DDD en mg** x nº de días incluidos en el
periodo “a” x nº de camas x % de ocupación

*Expresión del consumo de antimicrobianos en un hospital, en relación con indicadores

hospitalarios

**: Dosis Diaria Definida recomendada por la Organización Mundial de la salud, para cada

uno de los antimicrobianos. Unidad de medida del consumo de antimicrobianos como

indicador en términos absolutos.

11
 Para la evaluación de los antimicrobianos que no tuvieron DDD, se utilizó la dosis

diaria prescrita (DDP).Los antimicrobianos de reserva estudiados han sido 16 . Se ha

considerado también tres antimicrobianos de uso no restringido (oxacilina con DDD 2g,

gentamicina con 0.240g, y amikacina con 1 g), para el estudio de correlación con resistencia

bacteriana.

Los antimicrobianos fueron estudiados por grupos, sub-grupos y en forma

individualizada.

Indicación de antimicrobianos de reserva

La definición operacional fue: Diagnostico de infección en los departamentos de

Medicina interna, Cirugía y Cuidados intensivos de enero del 2008 a diciembre del 2011,

registrados en los formatos de autorización de los antimicrobianos, los mismos que

fueron trasladados al aplicativo del Servicio de Gestión Hospitalaria.

Prescripción de antimicrobianos de reserva

La definición operacional fue: Antimicrobianos de uso restringido utilizados en

los procesos infecciosos de los departamentos de estudio del año 2008 al 2011 registrados

en el aplicativo del Servicio de Gestión Hospitalaria del hospital.

Resistencia bacteriana

Los resultados de sensibilidad o resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos

en los antibiogramas. En el estudio se ha considerado como germen resistente(R), los

reportados como resistente más los reportados como intermedio (I). La resistencia (R) y

12
sensibilidad (S) de los microorganismos aislados registrados en los resultados de los

antibiogramas, y enviados a la Unidad de Farmacología Clínica por el Servicio de

Microbiología, han sido obtenidos del Sistema Informático del Servicio de Microbiología

del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins el mismo que utiliza el Sistema

Automatizado Microscan, que incluye los lineamientos y normas del CLSI (Clinical

Laboratory Standard Institute) el cual actualiza de manera anual los lineamientos de

interpretación para los diferentes microorganismos, y antimicrobianos de uso en la

institución. Los microorganismos y los antimicrobianos seleccionados para su

evaluación fueron: Cocos gram positivos: Staphylococcus aureus con oxacilina,

sulfametoxazol/ trimetoprim, y vancomicina; Enterobacteriaceae: E. coli y Klebsiella

pneumoniae, con ceftazidime, ceftriaxona, imipenem/cilastatina, ciprofloxacina,

gentamicina y amikacina, piperazilina/tazobactam; Enterobacter spp. con ceftazidime,

cefepime, piperazilina/tazobactan, imipenem, ciprofloxacina, amikacina y gentamicina;

Bacilos gram negativos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosa con ceftazidime,

cefepime, piperazilina/tazobactam, imipenem, meropenem, ciprofloxacina, gentamicina y

amikacina; Acinetobacter spp. con imipenem/cilastatina, gentamicina, piperazilina/

tazobactam, ceftazidime, ceftriaxona, cefepime, y ciprofloxacino (50,51).

Procedimientos y Técnicas:

Consumo de antimicrobianos

Los datos de consumo se transfirieron del aplicativo del Sistema de gestión

hospitalaria a una hoja de cálculo de Excel 2013, mediante , separación de los consumos

de los tres departamentos en estudio de los años 2008 al 2011, proporcionado en unidades

de los antimicrobianos inyectables por gramos, por el Departamento de Farmacia, los

mismos que fueron transformados en dosis diarias definidas, teniendo en cuenta los valores

13
de las DDD asignados para cada uno de los antimicrobianos de reserva, en las guías

ATC/WHO(46), y aplicando la fórmula establecida para el consumo de antimicrobianos en

las áreas de estudio, para obtener (DDD)/100 camas-día. Los datos del número de camas

e índice ocupacional, fueron enviados por el Departamento de Estadística, obtenidos del

Sistema de Gestión Hospitalaria. Se elaboraron cuadros para expresar los consumos y su

evolución durante el periodo de estudio.

Indicación y prescripción de los antimicrobianos

Se identificó los tres diagnósticos de infección más frecuentes de cada

departamento, sumando los diagnósticos de los cuatro años de estudio por departamento

y los 3 o 4 antibióticos de uso frecuente para cada infección en cada uno de los

departamentos.

Perfiles de resistencia bacteriana

Para la evaluación de la resistencia bacteriana se consideró los porcentajes de

resistencia de los gérmenes seleccionados.

Correlación entre consumo y resistencia antimicrobiana

Se consideró las dosis diarias definidas (DDD/100 camas-día) del consumo de

antimicrobianos de cada uno de los departamentos y los porcentajes de resistencias de los

años 2009 al 2011.

14
Consideraciones éticas

La base de datos, utilizada para el estudio fue elaborada y aprobada por el Servicio

de Gestión Hospitalaria del HNERM. Este estudio cuenta con aval institucional del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, y con la aprobación del Comité

Institucional de Ética e Investigación (CIEI) de la UPCH.

Plan de análisis

Para el análisis de la información se consideró los siguientes pasos:

Análisis descriptivo del consumo de antimicrobianos en DDD/100 camas-día en el

hospital, y en los departamentos en estudio. Se calculó el consumo total de los tres

departamentos y sus porcentajes, el consumo promedio de los cuatro años de estudio de

cada uno de los departamentos, así como sus porcentajes respectivos del consumo total

de dosis diarias definidas. Para estudiar la evolución del consumo durante el periodo de

estudio se calculó el porcentaje de cambio (incremento o detrimento) restando los datos

de consumos (DDD/100 camas-día) del último año de estudio, de los datos de consumo

del año que se inició el consumo del antimicrobiano dividido por el consumo del año de

inicio, y multiplicando el resultado por 100, y su desviación estándar correspondiente (3,52).

Análisis descriptivo de la indicación y prescripción en los departamentos de

Medicina Interna, Cirugía y Cuidados Intensivos, calculada por porcentajes de infecciones

y antimicrobianos de mayor uso en las infecciones principales de cada departamento.

Análisis descriptivo y correlacional de los porcentajes de resistencia de los gérmenes

seleccionados en los departamentos del año 2009 al 2011. Para el análisis de la evolución

de la resistencia bacteriana durante los años de estudio se aplicó el test de diferencia de

probabilidades para definir la significancia estadística considerando el primero y último

(53)
año del periodo de estudio .Para el estudio de la correlación del consumo de

15
antimicrobianos y la resistencia se aplicó el test de tendencias no paramétrico de Sperman

y su valor de P. (54). Esta consiste en relacionar dosis diarias definidas con el porcentaje de

resistencia bacteriana. Para el análisis estadístico se utilizó el Software STATA versión 14

(Stata Corp. LD USA), de estas correlaciones, solo se han considerado aquellas que tienen

una asociación igual o mayor a 0.5 y una significancia estadística P ≤ 0.05.

16
4. RESULTADOS

El consumo de los 16 antimicrobianos de reserva de uso intrahospitalario durante

los cuatro años de estudio en pacientes adultos hospitalizados, mostró un promedio de

40.8 DDD/100 camas-día y un incremento de 34.6 a 45.2 DDD/100 camas-día (31%) en el

Hospital. El departamento de mayor consumo durante el periodo de estudio del 2009 al

2011 fue Cuidados Intensivos con un promedio de 69.6 DDD/100 camas-día (45% del

consumo total de los tres departamentos ) y un incremento de 63 a 85.1 DDD /100 camas-

día (31%), seguido por Medicina Interna con un promedio de 46.2 DDD/100 camas-día

(30%) y un incremento de 41.8 a 44.5 DDD/100 camas-día (6.4%) ,y Cirugía con un

promedio de 39.1 DDD/100 camas-día (25%) y disminución de 36.7 a 26.2 DDD/100

camas-día (-37.4%).El análisis del uso de antimicrobianos por grupos (Clasificación

ATC) revela que las cefalosporinas, carbapenems, glicopeptidos, fluroquinolonas y

penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas fueron los grupos de antimicrobianos

con mayor consumo, en los tres departamentos, con porcentajes de: 39%, 25%, 16%,10%,

y 6% respectivamente. Las cefalosporinas de tercera generación revelaron mayor uso, en

Medicina Interna, con un 50% de su consumo (22.6 DDD/100camas-día), seguido por las

cefalosporinas de cuarta generación, carbapenems y glicopeptidos con mayor uso en

Cuidados Intensivos que sumados representaron el 63% de su consumo total. (Ver tabla 1).

El análisis de antimicrobianos en forma individual mostró en el departamento de Medicina

Interna mayor consumo de: ceftriaxona, ceftazidime, imipenem/cilastatina; en Cirugía:

ceftriaxona, metronidazol y vancomicina, y en Cuidados Intensivos: imipenem/cilastatina,

vancomicina, cefepime. (Ver tabla 2). Los consumos de ceftriaxona, ceftazidime, y

ciprofloxacino, mostraron una tendencia al descenso en los tres departamentos -con

excepción del incremento del consumo de ceftriaxona en cuidados intensivos- con

17
porcentajes mayores de variación durante el periodo de estudio en el departamento de

Cirugía de -51.9% -75 % y -21.4 % respectivamente, seguido por cuidados intensivos

con +49 %, -55.7 %, y -28.6% respectivamente. (Ver tabla 3).El consumo de Cefepime

durante el periodo de estudio mostró un incremento en los tres departamentos siendo mayor

en Cirugía, seguido por Cuidados Intensivos, y Medicina Interna con +229, +79.8 y +74 %

respectivamente. Vancomicina mostró un porcentaje de variación de +28.2 % en Medicina

Interna, +18.4 % en Cuidados Intensivos y -12.9 % en Cirugía. El consumo de carbapenems

se incrementó sustancialmente en los tres departamentos observándose una disminución

del consumo de imipenem/cilastatina, y un incremento sustancial del consumo de

meropenem. Los consumos de nuevos antimicrobianos como linezolid, tigeciclina,

ertapenem y colistina, al inicio del estudio fueron muy bajos, y menores a 1 DDD/100

camas-día, y en algunos departamentos no se utilizó, y tuvieron tendencia creciente

especialmente en cuidados intensivos con porcentajes de variación de +329%, +843%,

+189%, +268% respectivamente. (Ver tabla 3).

Del año 2008 al 2011 se registraron 49,058 diagnósticos de infección en

los tres departamentos, que representaron el 50.7 % de los diagnósticos de infección en

todo el hospital, correspondiendo el 27 % al departamento de Medicina interna, el 12.8 %

al departamento de Cirugía, y el 10.4% al departamento de Cuidados Intensivos. Más del

60 % de los pacientes diagnosticados de infección en los tres departamentos

pertenecieron al grupo de mayores de 60 años de edad; y las co-morbilidades más

frecuentes de los años 2008 al 2011 fueron: Neoplasias 21%, Post operados 16.2%,

Diabetes Mellitus 12.8 %, postrado crónico 12.1 % e Insuficiencia Renal crónica terminal

en diálisis 8.8 %. Las infecciones más frecuentes en los tres departamentos fueron:

Infecciones del tracto respiratorio inferior 28.8%, Sepsis y Bacteriemia 22.8%, e

18
Infecciones del tracto urinario 18,6 %. En el Departamento de Medicina Interna en orden

de frecuencia, de mayor a menor: Infecciones del tracto respiratorio inferior, tracto

urinario, y bacteriemia; en Cirugía infecciones intra-abdominales, sepsis y bacteriemia, e

infecciones del tracto respiratorio inferior; y en Cuidados Intensivos, sepsis y bacteriemia,

infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del tracto urinario, e intra-

abdominales. (Ver tabla 4). Las neumonías, fueron las infecciones más frecuentes del tracto

respiratorio inferior (24 % del total de infecciones). En Medicina Interna, el 58% fueron

neumonías intrahospitalarias, el 8% adquirida en la comunidad, y el 33% registrada solo

como neumonías. En Cirugía el 68% fueron neumonías intrahospitalarias, 2% adquiridas

en la comunidad y 30 % no determinadas, y en Cuidados Intensivos el 74 %

intrahospitalarias, el 3% adquirida en la comunidad, el 2% neumonías asociadas a

ventilación mecánica, y el 23 % no determinadas.

Las prescripciones se distribuyeron de mayor a menor en Cuidados Intensivos

35.25 DDD, seguido por Medicina Interna 31.5 DDD, y Cirugía 27.28 DDD/100 camas-

día. En neumonías adquiridas en la comunidad los antimicrobianos de mayor prescripción

en Medicina Interna, fueron ceftriaxona en 81% de los casos, ceftazidime 9.9 %, imipenem/

cilastatina 2.2 %; en Cirugía, ceftriaxona 48.1 %, imipenem/cilastatina 11.1%, y

vancomicina 11.1 %; y en Cuidados Intensivos, ceftriaxona 23.5%, vancomicina 13.7,

levofloxacina 11.8%, imipenem/cilastatina 9.8 %. En neumonías intrahospitalarias en

Medicina Interna se prescribió ceftazidime en el 29.1%, ceftriaxona 26.7 %, imipenem 18

%; en Cirugía vancomicina 30.4 %, imipenem/cilastatina 21.8 %, ceftazidime 12.6; y en

Cuidados Intensivos vancomicina 25.6 %, imipenem/cilastatina 18.5%, ceftazidime 10.6%,

cefepime 10.4%. En infecciones del tracto urinario en Medicina interna, los

antimicrobianos con mayor prescripción de mayor a menor fueron, ceftriaxona,

19
cabapenems y ciprofloxacina; en Cuidados Intensivos, carbapenems, cefepime y

ceftriaxona. En sepsis y bacteriemia en Cuidados Intensivos, los antimicrobianos con

mayor prescripción fueron de mayor a menor, carbapenems, vancomicina y cefepime; en

Cirugía, metronidazol, ceftriaxona y vancomicina; y en Medicina Interna, cefepime

vancomicina, ceftriaxona y carbapenems. En Infecciones intra-abdominales en Cirugía y

Medicina Interna, los antimicrobianos de mayor prescripción fueron metronidazol,

ceftriaxona y ciprofloxacina; en Cuidados Intensivos metronidazol,

piperazilina/tazobactam y ceftriaxona. (Ver tabla 5).

De 2,690 aislamientos bacterianos de los gérmenes seleccionados de

muestras de sangre, orina y secreciones para el estudio de la resistencia bacteriana, en

los tres departamentos, durante los tres años de estudio, 56 % (1511) pertenecieron al

departamento de Medicina Interna, 29% (791) al departamento de Cuidados Intensivos, y

14 % (388) al departamento de Cirugía. Los gérmenes más frecuentes en Medicina Interna

fueron E. coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa con 53, 15 y 12 %

respectivamente; en Cuidados Intensivos, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, y

Staphylococcus aureus con 25, 20 y 18 %, y en Cirugía, E. coli, Pseudomonas aeruginosa

y Staphylococcus aureus con 34, 20 y 13 %. Staphylococcus aureus revelo un porcentaje

de resistencia a oxacilina mayor al 70%, sulfametoxazol/ trimetoprim (15%).y 00% a

vancomicina en los tres departamentos. En la familia Enterobacteriaceae se observó

resistencia mayor al 40 %, de E. coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp. a

ceftazidime, ceftriaxona, ciprofloxacina, y gentamicina en los tres departamentos,

observándose los porcentajes más elevados en Cuidados Intensivos; así mismo se

observó resistencia menor al 10% de E. coli a amikacina, piperazilina/tazobactam, y 00

% de resistencia de E. coli, y Klebsiella pneumoniae a carbapenems en los tres

20
departamentos. (Ver tabla 6). En la familia de bacilos gram negativos no fermentadores se

observó resistencia > al 40 % de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. a

ceftazidime, cefepime, carbapenems, píperazilina/tazobactam, amikacina y gentamicina,

siendo los porcentajes mayores en cuidados intensivos y mayor para Acinetobacter spp.

(con porcentajes de resistencia mayores al 60%).

Durante el periodo de estudio se observó un descenso de los porcentajes de

resistencia de E. coli a ceftazidime y ceftriaxona en los tres departamentos con

significancia estadística, en los departamentos de Cirugía y Cuidados Intensivos (P<0.05);

una disminución de los porcentajes de resistencia de E. coli a ciprofloxacina en Cirugía y

Cuidados intensivos pero con significancia estadística solo en Cirugía (P=0.024). Se

observó así mismo disminución del porcentaje de resistencia de Klebsiella pneumoniae a

amikacina en los tres departamentos, pero con significancia estadística solamente en

cirugía (P=0.005). El promedio de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) de

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae durante los tres años de estudio fue elevado con

83, y 93 % respectivamente en Cuidados Intensivos, 75 y 88.7% en Medicina interna, 72 y

93% en Cirugía. En la familia de bacilos Gram negativos no fermentadores se observó

también un descenso de los porcentajes de la resistencia antimicrobiana de Pseudomonas

aeruginosa a ciprofloxacina, amikacina y gentamicina en cuidados intensivos (p≤ 0.05).

Un incremento de la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a piperazilina /tazobactan y a

ceftazidime en los tres departamentos, pero solamente con significancia estadística en

cuidados intensivos (p=0.0029 y p=0.0054) para ambos antimicrobianos; y en Medicina

Interna para piperazilina/tazobactam (p=0), y Acinetobacter spp. a ceftazidime,

ceftriaxona, cefepime, ciprofloxacina, amikacina y gentamicina en el departamento de

Cuidados Intensivos con p <0.05. Observamos así mismo un incremento del porcentaje de

21
resistencia de Acinetobacter spp. a carbapenems en Cuidados Intensivos (p<0.0025), que

incrementaron sustancialmente su consumo, especialmente el meropenem. (Ver tabla 6).

Se analizaron 90 posibles relaciones entre los antimicrobianos y los gérmenes

seleccionados para el estudio. Los resultados mostraron 14 correlaciones con

significancia estadística, de las cuales 02 correspondieron a medicina, 06 a cirugía y

06 a cuidados intensivos. No se observó correlación significativa de la evolución de la

resistencia de Staphylococcus aureus con la evolución de los consumos de oxacilina,

vancomicina y SMTX/TMP. La disminución de los consumos de ceftazidime (Cirugía y

Cuidados intensivos) y ciprofloxacina (Medicina Interna y Cirugía) y amikacina (Cuidados

Intensivos) se asoció significativamente con la disminución de la resistencia de E. coli

(rho1, p<0.05); y la disminución de los consumos de ceftriaxona, amikacina (Cirugía),

ciprofloxacina (Cuidados Intensivos), se correlaciono significativamente con el descenso

de la resistencia de Klebsiella pneumoniae. (rho1, p<0.05). Los descensos de los consumos

de amikacina (Cirugía y Cuidados Intensivos) se asociaron significativamente con el

descenso de la resistencia de Pseudomonas aeruginosa (rho1, p<0.05). El incremento del

consumo de piperazilina/tazobactam en los tres departamentos se asoció significativamente

al incremento de resistencia de Klebsiella pneumoniae en cirugía, Pseudomonas

aeruginosa en cuidados intensivos (rho1, P<0.05) y el incremento de cefepime en medicina

interna, al incremento de resistencia de Pseudomonas aeruginosa (rho1, P<0.05). (Ver

Tabla 7 y Gráfico 1).

22
5. DISCUSIÓN

El consumo promedio de 40.8 DDD/100 camas-día en el Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins (HNERM) es comparable con los estudios realizados en 136 hospitales

de los países del sur de Europa por el Grupo ARPAC que revela consumos con una

mediana del uso total de 49.6 DDD/100 camas-día (55); menor a los resultados obtenidos

por Grau et al. (56) que observó consumos con medianas de 82.38 a 86.46DDD/100 camas-

día, en hospitales con más de 500 camas. El incremento del consumo de antimicrobianos

de 34.6 a 45.2 DDD en el HNERM, es comparable al observado por Maortua H. y col.

(37)
en un hospital general en España con una media de 260 camas, que reveló un

incremento de 41.5 a 64.4 DDD/100 estancias por día en los Servicios Médico-

quirúrgicos. El estudio realizado por Garcell et al. (48) en un Hospital Comunitario de 75

camas, que dispone de un programa de optimización del uso de antimicrobianos, observó

una disminución del consumo total de 59.7 a 38.3 DDD /100 camas-día, tendencias que

son diferentes a los observado en nuestro hospital de 1600 camas. Una de las explicaciones

para el incremento de consumo en todo el hospital -aunque menor que lo observado en

otros hospitales- podría ser el aumento de consultas al programa de antibióticos de

reserva, la falta de cobertura, una disminución de la capacidad de control de la

prescripción conduciendo a la dispensación directa en un porcentaje importante, pero no

establecido, y otras de las causas podría ser el uso empírico prolongado, que no se evaluó

por el diseño utilizado en nuestro estudio. Los consumos en Cuidados Intensivos obtenidos

en el HNERM, fueron mayores al consumo en los departamentos de Medicina Interna y

Cirugía, similar a lo observado en otros estudios (10,37). Estudios realizados por Benko et

al. (57) en 60 Unidades de Cuidados Intensivos en Hungría, y por de With et al. (58)
en

Alemania, nos mostraron un promedio total de consumo de antimicrobianos en DDD/100

23
camas –día en cuidados intensivos de 27.9 a 167.8, y de 106 respectivamente (57,58), cifras

que son más altas que las nuestras (69.6 DDD/100 camas-día), con patrones diferentes

de consumo en todos los estudios mencionados. Los estudios de Maortua y col. y Grau

et al. mostraron un incremento de 165 a 189 DDD/100 cams-día y de 145 a 147 DDD/100

camas-día respectivamente (37,56), que son mayores a los obtenidos en Cuidados Intensivos

de nuestro estudio, de 63 a 85.1 DDD/100 camas-día. El consumo en Cuidados Intensivos

en el HNERM, podría estar relacionado con el incremento de uso de antibióticos nuevos,

cambios en los patrones de resistencia, cambios en las enfermedades de base, y las

características propias de los pacientes que ingresan a cuidados intensivos, como uso de

procedimientos invasivos, drenajes, inmunodepresión, cambios en los parámetros

farmacocinéticos, y el inicio de terapia empírica generalmente con dosis mayores a la

(9,18,57)
DDD . El consumo promedio de 45.9 DDD /100 camas-día y el incremento

observado de 41.8 a 45.9 DDD/100 camas-día en Medicina Interna (4.1 DDD/100 camas-

día) en los cuatro años de estudio, fue inferior al observado por Shalit et al. en 26

departamentos de Medicina Interna, en 6 hospitales de Israel, sin programas de

antimicrobianos de reserva, que reveló consumos mayores a los nuestros. (115 DDD en

hospitales con mayor consumo)(59), y por Grau et al. que reveló un incremento de 66.97 a
(56)
74.5 DDD (7.6 DDD) . Las tendencias mostradas en Medicina Interna son mínimas

(porcentaje de variación de +6%) comparadas con las tendencias en Cuidados intensivos

(+35.10%) y Cirugía (-37.40%), sin embargo no fue posible evaluar la significancia

estadística con los datos disponibles y el diseño de nuestro estudio. El consumo promedio

de 38.9 DDD/100 camas-día y disminución de 36.7 a 26.2 DDD/100 camas-día, en el

Departamento de Cirugía es comparable a lo obtenido en el estudio realizado en una

Clínica Quirúrgica en Serbia, que aplicaron políticas de restricción de uso al inicio del

estudio, cuyos resultados revelaron una disminución del consumo de - 37.8% durante el

24
periodo de estudio (38), una de las posibles razones serían las políticas de restricción del uso

de antimicrobianos en el HNERM y otras causas no explicadas por el diseño del estudio.

Las cefalosporinas fueron los antimicrobianos de reserva de mayor consumo en el

departamento de Medicina Interna, y representaron el 50 % de su consumo en DDD/100

(59)
camas-día, patrones similares a lo observado en el estudio de Shalit et al. . Los

carbapenems, las cefalosporinas de cuarta generación y los glicopeptidos representaron el

63 % del consumo en el Departamento de Cuidados Intensivos, resultados similares al

estudio realizado por Cursio et al. en 68 unidades de cuidados intensivos en América

Latina, sin embargo este estudio no utilizó las DDD como unidades de medida, ni evaluó
(10)
tendencias durante el periodo de estudio . En el departamento de Cirugía las

cefalosporinas de tercera generación, los carbapenems, los glicopeptidos y los

nitroimidazoles representaron al 78% del consumo en su área. Resultados similares se

obtuvieron en el estudio de Velickovic‐Radovanovic R et al. (38) sin embargo, se observó

poco uso de carbapenems. Durante el periodo de estudio, se evidencio una disminución de

los consumos de ceftazidime, ceftriaxona, ciprofloxacina y amikacina en los tres

departamentos -excepto el incremento del consumo de ceftriaxona en Cuidados Intensivos-

con porcentajes mayores de variación en Cirugía y Cuidados intensivos, probablemente

relacionado con las normas de prescripción para el uso de cefalosporinas de tercera

generación y fluroquinolonas aplicadas en el año 2009 por el programa de

antimicrobianos. En este contexto, el estudio realizado por Garcell HG et al. (48) en un

hospital comunitario con un programa de optimización de antimicrobianos reveló una

disminución significativa de los consumos de ceftriaxona, de 19.2 a 6.7 DDD/100 camas-

día, y ciprofloxacina inyectable de 4.1 a 0.6 DDD/100 camas-día, tendencias similares pero

de mayor magnitud que lo obtenido en nuestro estudio. La disminución de los consumos

probablemente esté relacionada con las intervenciones aplicadas por el programa de

25
antibióticos de reserva de la Unidad de Farmacología Clínica del HNERM. También se

observó un incremento del consumo de carbapenems, glicopeptidos, cefalosporinas de

cuarta generación, y penicilinas asociadas a inhibidores de beta lactamasas

(Piperazilina/tazobactam), similares a los observados en otros estudios (3, 14, 37).

Las infecciones más frecuentes en los tres departamentos fueron: infecciones del

tracto respiratorio bajo (neumonías con mayor frecuencia), infecciones del tracto urinario

y sepsis y bacteriemia. Resultados similares a los obtenidos por Magill et al. en los que las

infecciones del tracto respiratorio inferior (34,6%), infecciones del tracto urinario (22.3%),

e infecciones de piel y tejidos blandos (16.1) son las más frecuentes (8); Las neumonías

adquiridas en la comunidad, y las Infecciones del tracto urinario fueron más frecuentes en

Medicina Interna, las neumonías intrahospitalarias, y Sepsis y Bacteriemias en Cuidados

intensivos y Cirugía. En el estudio de Cursio et al.(10) realizado en unidades de Cuidados

intensivos en América Latina las infecciones más frecuentes fueron, shock séptico,

neumonía nosocomial, infecciones de piel y partes blandas, y sepsis de origen no conocido,

similares a lo observado en nuestro estudio.

La prescripción de ceftriaxona en neumonías bacterianas adquiridas en la

comunidad se explica por su cobertura para Streptococcus pneumoniae, Hemophilus

infuenzae y Klebsiella pneumoniae, que son gérmenes probables en esta patología,

teniendo en cuenta que la población predominante en el hospital es de mayores de 60

años de edad, y con co-morbilidades. El uso de ceftazidime, cefepime, imipenem y

vancomicina en neumonías y otras infecciones intrahospitalarias se explica por su

cobertura de los tres primeros para Pseudomonas aeruginosa, y de vancomicina para

Staphylococcus aureus meticilino resistente que son gérmenes generalmente presentes en

26
infecciones intrahospitalarias, teniendo en cuenta que en el hospital la prevalencia de

Staphylococcus aureus meticilino resistente es alta (más del 70%), que limita el uso de
(51,60)
betalactamicos como terapia empírica inicial . Los carbapenems fueron los

antimicrobianos de mayor prescripción en sepsis y bacteriemia, que podría explicarse por

el incremento de E.coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro

extendido (BLEE), similar a lo observado por Cursio et al. (10) que podría estar asociado al

uso previo de cefalosporinas (61), y la alta correlación entre el consumo de ciprofloxacina y

(62)
la prevalencia de Klebsiella pneumoniae productora de BLEE , situaciones en las que

no se puede utilizar los betalactamicos, y si los carbapenems que tienen sensibilidad

(34,51,60)
demostrada , aunque en otros países ya se han reportado resistencia de
(63)
Enterobacteriacea a carbapenems , en nuestro estudio no ha sido observado. La

prescripción de ceftriaxona, metronidazol y ciprofloxacina para infecciones intra-

abdominales que fueron las más prescritas en Cirugía se explica por su acción sobre

bacilos gram negativos pertenecientes a la familia enterobacteriaceae y para bacilos gram

negativos anaerobios que son gérmenes predominantes en infecciones intraabdominales

(34,51)
. Las indicaciones principales de los antimicrobianos utilizados explicarían en parte

los patrones de prescripciones diferentes en los tres departamentos. Los patrones de

prescripción en el tratamiento de neumonías adquiridas en la comunidad difieren del

estudio de Ansari et al. en 20 hospitales europeos en 2006, en el que utilizaron como

terapia, penicilinas + inhibidores de beta lactamasas, y no incluyeron cefalosporinas de

(11)
tercera generación (78.5%) . Por lo que es importante el análisis profundo de la
(20, 21,64)
prescripción, mediante estudios analíticos de calidad de prescripción . Las

diferencia de los patrones de prescripción, podría estar relacionada con cambios en las

enfermedades de base, las características propias de los pacientes de cada departamento,

el uso de dispositivos invasivos, inmunodepresión(65), la predominancia de infecciones

27
intrahospitalarias y los porcentajes de resistencia bacteriana que son más altos en

cuidados intensivos (ver tabla 6), donde los gérmenes más frecuentes fueron

Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacer spp. y Staphylococcus aureus, a diferencia de

Medicina Interna y Cirugía donde los gérmenes más frecuentes fueron E. coli y Klebsiella

pneumoniae con porcentajes menores de resistencia. La variación sustancial de la

prescripción y consumo de colistina (+268%), y tigeciclina (+843%), especialmente en

cuidados intensivos podría estar en relación con la presencia de Pseudomonas aeruginosa

y Acinetobacter spp. multidrogoresistentes, aunque no conocemos el porcentaje por el

diseño empleado en nuestro estudio .Observamos así mismo el escaso consumo de

Ampicilina sulbactam y la ausencia de datos de resistencia de Acinetobacter a sulbactam

en el periodo de estudio, que es una alternativa de tratamiento para Acinetobacter spp.(51)

Esta bacteria generalmente es más colonizante que infectante por las características

propias del germen (29,51), por lo que es necesario realizar estudios de evaluación de la

calidad de la prescripción de estos antimicrobianos, por las implicancias clínicas.

La evolución de la resistencia antibacteriana en el periodo de estudio, nos reveló

que algunos gérmenes han reducido sus porcentajes de resistencia con significancia

estadística (p<0.05) (ver tabla 6), sin embargo, solamente los antimicrobianos que

alcanzaron mayor porcentaje de variación de sus consumos (ver tabla 7), obtuvieron un

coeficiente de correlación de Sperman significativo (rho ≥ 0.5 ,y p<0.05). En nuestro

estudio observamos una disminución de la resistencia de E. coli, Klebsiella pneumoniae

y Pseudomonas aeruginosa, asociada significativamente (rho=1, p<0.05) a la

disminución de los consumos de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona,

ceftazidime), ciprofloxacina (E. Coli, klebsiella pneumoniae) y amikacina (Pseudomonas

aeruginosa) especialmente en los departamentos con mayor variación de sus consumos

28
durante el periodo de estudio. Resultados similares se han observado en estudios que
(38, 66,67)
disponían de programas de optimización del uso de antimicrobianos . Estudios

realizados por Martin C et al. (68) en un centro médico académico en Kentucky en el que se

estableció un programa de optimización del uso de antimicrobianos (Antimicrobial

stewardship), se observó una reducción del uso de ceftazidime asociada con la reducción

de la resistencia de Klebsiella pneumoniae (69), y el estudio de Lai CC et al. (39) mostró una

relación significativa de la disminución del consumo de amikacina con la disminución de

resistencia de Pseudomonas aeruginosa. En nuestro estudio observamos una asociación

significativa (rho 1 p<0.05) entre el aumento del consumo de cefepime y

piperazilina/tazobactam con el incremento de resistencia de Pseudomonas aeruginosa,

(39)
resultados similares a los obtenidos por Lai CC et al. , que observó una correlación

significativa del incremento de los consumos de ncefotaxime, cefepime y

piperazilina/tazobactam con el incremento de resistencia de E. coli; del incremento del

consumo de ceftazidime con el incremento de resistencia de Pseudomonas aeruginosa.

Además observamos un incremento de la resistencia de Enterobacter spp. y de

Acinetobacter spp. a ceftazidime, y de Acinetobacter spp. a meropenem, ciprofloxacino y

amikacina, con significancia estadística (P<0.05) , pero sin relación con las variaciones

de los consumos (rho < 0.5 p > 0.05).El incremento de resistencia de Enterobacter spp.

se explicaría parcialmente por producción de betalactamasas cromosómicas AmpC, luego

de exposición a cefalosporinas de tercera generación(51,70).Los porcentajes de resistencia de

Acinetobacter spp. son similares a los reportes de McGowan JE et al. (71).

De los resultados observados en nuestro estudio, y de los reportes de la

literatura internacional se puede enfatizar las posibles relaciones existentes entre las

variaciones de los consumos de antimicrobianos y las variaciones de la resistencia

bacteriana, asimismo, la importancia de los programas de optimización del uso de

29
antimicrobianos que la mayoría de ellos demostraron relación de la disminución de su

consumo con la disminución de la resistencia antibacteriana de algunos microorganismos

(72)
. Sin embargo la resistencia bacteriana es un proceso muy complejo, en los que

intervienen otros factores como el control de transmisión cruzada de las infecciones y

aspectos genéticos. Es importante señalar que la alta correlación encontrada entre las dos

variables no implica necesariamente una relación causal, teniendo en cuenta que para la

realización de las correlaciones solo se consideraron tres años de seguimiento, sin embargo

los resultados deberían interpretarse con cautela.

Limitaciones del estudio:

El modelo de estudio utilizado, nos permitió definir en el periodo de estudio, los

consumos de antimicrobianos de reserva, y su evolución en el hospital y en los

departamentos estudiados, así como, las indicaciones y prescripciones , y las posibles

relaciones entre el consumo de antimicrobianos y la resistencia bacteriana en los tres

departamentos, sin embargo no nos proporcionó los factores que posiblemente han

intervenido en los resultados, por lo que sería necesario realizar estudios posteriores con

diseños que permitan evaluar y definir los factores influyentes. Así mismo consideramos

que solamente se evaluaron anualmente cuatro años de consumo, y tres años de

resistencia bacteriana en las áreas de estudio, sería conveniente en estudios posteriores

considerar más años de estudio o evaluación mensual de los consumos y resistencia

bacteriana , que permitan más variables, para obtención de datos más consistentes del

consumo de antimicrobianos y la resistencia bacteriana de las áreas del hospital .

Los consumos en DDD no necesariamente reflejan la dosis diaria recomendada o

la prescrita, ya que estas deben basarse en las características individuales de los pacientes

30
y las consideraciones farmacocinéticas (50). Una misma DDD puede expresar diferentes

grados de exposición en las diferentes áreas de hospitalización, en función de la dosis

empleada y su duración (30). Estas medidas no evalúan el uso individual de los pacientes,

el uso de antimicrobianos en combinaciones, ni la calidad de prescripción (52), sin embargo

pese a estas limitaciones el estudio permite detectar diferencias en relación a otros centros

y dentro del mismo centro, indicando la potencialidad de problemas de utilización de

antimicrobianos, que requieran estudios e intervenciones posteriores.

En nuestro estudio se midieron todos los antimicrobianos de reserva dispensados

por el departamento de Farmacia, que incluyeron los autorizados por el programa y los

no autorizados, lo que dificulto hacer una conclusión real sobre la intervención del

programa.

Se evidenciaron cambios en los patrones de consumo y de prescripción en los tres

departamentos, expresados en DDD/100 camas-día, pero por el tipo de estudio no se ha

podido identificar las causas específicas de estos cambios.

No podemos explicar por el diseño empleado, si la disminución del consumo de

algunos antimicrobianos, fue debida a una política de antimicrobianos o aun incremento

de antimicrobianos nuevos.

En relación a los procesos infecciosos debemos mencionar que la información de

los diagnósticos registrados en la base de datos del aplicativo informático del hospital,

no incluyó criterios de infección intrahospitalaria y extra hospitalaria, considerando

31
también, que la mayoría de pacientes que ingresan al hospital vienen referidos de otros

centros hospitalarios.

El número de gérmenes aislados fue reducido en relación con el el número de

infecciones registradas, si bien es cierto revelan el porcentaje de resistencia en las muestras

tomadas ( sangre, orina y secreciones ) no son representativas, ni reflejan la magnitud

de la resistencia bacteriana del hospital, considerando que no todas las muestras

estudiadas incluyeron gérmenes infectantes, y que la resistencia bacteriana es un

fenómeno complejo en la que intervienen muchos factores , además de la distinta capacidad

de los antimicrobianos para la presión de selección de resistencia, donde es importante

el impacto de la duración y dosificación del tratamiento, los genes de resistencia, las

estrategias de control de las infecciones (39), aspectos que no han sido evaluados en nuestro

estudio, por lo que se debe hacer una vigilancia intensiva de la sensibilidad de los

antimicrobianos, y un registro de la información que nos permita un análisis

epidemiológico adecuado.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una correlación con

significancia estadística entre las variables de consumo de antimicrobianos y resistencia

bacteriana de algunos gérmenes a algunos antimicrobianos, sin embargo, no

necesariamente significa una relación de causalidad, considerando que el consumo de

antimicrobianos que ejerce presión selectiva es un solo factor en la génesis de

resistencia.

Se han obtenido los datos de diferentes fuentes, es lo habitual en los estudios de

correlación, sin embargo se podría crear factores de confusión.

32
6. CONCLUSIONES

Los consumos de antimicrobianos de reserva se incrementaron en Cuidados

Intensivos, disminuyeron en Cirugía, y mostraron variaciones mínimas en Medicina

Interna. Las cefalosporinas de tercera generación fueron los antimicrobianos con mayor

frecuencia de uso en Medicina Interna, los carbapenems y los glicopeptidos en Cuidados

intensivos; Así mismo se observó diferencias de los patrones de indicación y prescripción

en los tres departamentos estudiados .Los antimicrobianos que disminuyeron

considerablemente su consumo se relacionaron con la disminución de la resistencia de

determinados gérmenes, y los que incrementaron su uso se relacionaron con el incremento

de la resistencia, sin embargo esta correlación no necesariamente significa relación de

causalidad.

33
7. RECOMENDACIONES

La combinación de los estudios de utilización de antimicrobianos y la vigilancia

de la resistencia bacteriana son instrumentos de base, que deberían ser de aplicación

permanente para identificar patrones de prescripción y tendencias, e interrelaciones con

la resistencia bacteriana, y obtener insumos que permitan intervenciones para

implementar o fortalecer los programas de optimización del uso de antimicrobianos, y

modificaciones del uso para mitigar la resistencia bacteriana; así mismo se sugiere

realizar estudios analíticos de calidad de prescripción.

34
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al.

Antibiotic resistance—the need for global solutions. The Lancet infectious diseases

2013;13(12):1057-1098

2. Goossens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P, European Surveillance of Antimicrobial

Consumption Project Group. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in

2004 in the United States and 27 European countries. Clinical infectious diseases

2007;44(8):1091-1095.

3. Morales FE, Villa LA, Fernández PB, López MA, Mella S, Muñoz M. Evolución del

consumo de antimicrobianos de uso restringido y tendencia de la susceptibilidad in

vitro en el Hospital Regional de Concepción, Chile. Revista chilena de infectología

2012; 29(5):492-498.

4. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, Caudron Q, Grenfell BT, Levin SA, et al. Global

antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data.

The Lancet infectious diseases 2014;14(8):742-750.

5. Rajmokan M, Morton A, Marquess J, Playford EG, Jones M. Development of a risk-

adjustment model for antimicrobial utilization data in 21 public hospitals in

Queensland, Australia (2006–11). J Antimicrob Chemother 2013; 68(10):2400-2405.

6. Fridkin S, Baggs J, Fagan R, Magill S, Pollack LA, Malpiedi P, et al. Vital signs:

improving antibiotic use among hospitalized patients. MMWR.Morbidity and mortality

weekly report 2014;63(9):194-200.

7. Wirtz VJ, Dreser A, Gonzales R. Trends in antibiotic utilization in eight Latin

American countries, 1997-2007. Revista Panamericana de Salud Pública 2010;

27(3):219-225.

35
8. Magill SS, Edwards JR, Beldavs ZG, Dumyati G, Janelle SJ, Kainer MA, et al.

Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals, May-September 2011.

JAMA 2014; 312(14):1438-1446.

9. Pakyz AL, MacDougall C, Oinonen M, Polk RE. Trends in antibacterial use in US

academic health centers: 2002 to 2006. Arch Intern Med 2008; 168(20):2254-2260

10. Cursio D J. On behalf of the Latin American Antibiotic Use in Intensive Care Unit

Group. Antibiotic prescription in intensive care units in Latin America. Rev Argent

microbial 2011; 43(3):203-11 (1).

11. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P, ESAC II Hospital Care Study Group. The

European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey

of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clinical infectious diseases 2009;

49(10):1496-1504.

12. Gelband H, Miller-Petrie M, Pant S, Gandra S, Levinson J, Barter D, et al. The state of

the world's antibiotics. Washington DC: CDDEP 2015.

13. Erlandsson M, Burman LG, Cars O, Gill H, Nilsson LE, Walther SM, et al. Prescription

of antibiotic agents in Swedish intensive care units is empiric and precise. Scand J

Infect Dis 2007; 39(1):63-69.

14. Jensen US, Skjt-Rasmussen L, Olsen SS, Frimodt-Mller N, Hammerum AM.

Consequences of increased antibacterial consumption and change in pattern of

antibacterial use in Danish hospitals. J Antimicrob Chemother 2009; 63(4):812-815

15. Mir Narbona I, Guanche Garce H, Chappi Estvez Y, Daz Piera A, Rodríguez Uribe S,

Fiterre Lancis I, et al. Calidad de prescripción de antimicrobianos en servicios

seleccionados en hospitales clínico quirúrgicos. Arch.venez.farmacol.ter 2009;

28(2):63-65.

36
16. Starrels JL, Barg FK, Metlay JP. Patterns and determinants of inappropriate antibiotic

use in injection drug users. Journal of general internal medicine 2009; 24(2):263-269.

17. Hansen S, Sohr D, Piening B, Diaz LP, Gropmann A, Leistner R, et al. Antibiotic usage

in German hospitals: results of the second national prevalence study. J Antimicrob

Chemother 2013:dkt292.

18. Ebert SC. Factors contributing to excessive antimicrobial prescribing.

Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 2007;

27(10P2):130S.

19. Hecker Michelle T, Aron David et al. Unnecessary Use of Antimicrobials in

Hospitalized Patients. Currents Patterns of misuse with an Emphasis on the

Antianaerobics Spectrum of Activity. Arch intern Med. 2003; 163:972-978

20. Braycov, N.P., Morgan, D.J., Schweizer, M.L. et al. Assessment of Empirical Therapy

Optimisation in six Hospitals; an observational cohort study. The Lancet Infectious

Diseases 2014; 14 (12):1220-1227.

21. Huttner B, Jones M, Huttner A, Rubin M, Samore MH. Antibiotic prescription practices

for pneumonia, skin and soft tissue infections and urinary tract infections throughout

the US Veterans Affairs system. J Antimicrob Chemother 2013:dkt171.

22. Castillo IEU, Goicochea CR, Castillo SB, Diaz IQ, Zapata BD. Consumo de

Antimicrobianos de Reserva Relacionados con su Indicación y Prescripción en el

Servicio de Cuidados Intensivos en Adultos del Hospital Regional Docente de Trujillo.

UCV-SCIENTIA 2015; 5(1):70-79

23. Arnao L, CELIS J. Consumo, indicación y prescripción de antibióticos de reserva en

los servicios de Medicina Interna, Cirugía general y Cuidados Intensivos de adultos del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud, Lima-Perú en el 2006.

UNMSM.Lima 2006

37
24. Llanos-Zavalaga F, Mayca Prez J, Contreras Ros C. Caractersticas de la prescripcin

antibitica en los consultorios de medicina del Hospital Cayetano Heredia de Lima, Perú.

Revista española de salud pública 2002;76(3):207-214

25. Barillas E, Guevara J, Paredes P. Situacin de los medicamentos en tres departamentos

del Per. Lima: DIGEMID-MINSA/Management Sciencies for Health.Programa RPM,

Plus 2002.

26. Marston HD, Dixon DM, Knisely JM, Palmore TN, Fauci AS. Antimicrobial

resistance. JAMA 2016;316(11):1193-1204

27. Tenover FC. Development and spread of bacterial resistance to antimicrobial agents:

an overview. Clinical infectious diseases 2001; 33(Supplement 3):S115.

28. House W. No title. National strategy for combatting antibiotic- resistant bacteria.

September 2014

29. Kunz AN, Brook I. Emerging resistant Gram-negative aerobic bacilli in hospital-

acquired infections. Chemotherapy 2010; 56(6):492-500.

30. Canotn R, Cobo J. Consumo de antimicrobianos y resistencia en el hospital: una

relación difícil de medir y compleja de interpretar. Enfermedades infecciosas y

microbiología clínica 2009; 27(08):437-440

31. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M, ESAC Project Group.

Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national

database study. The Lancet 2005; 365(9459):579-587.

32. Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial

resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing

importance of the intensive care unit. Clinical Infectious Diseases 1997; 24(2):211-215

33. Livermore DM. Bacterial resistance: origins, epidemiology, and impact. Clinical

infectious diseases 2003; 36(Supplement 1):S23.

38
34. World Health Organization. Antimicrobial resistance global report on surveillance:

2014 summary. 2014

35. Rossi F. The challenges of antimicrobial resistance in Brazil. Clinical infectious

diseases 2011; 52(9):1138-1143.

36. Ministerio de Salud PERU. Instituto Nacional de salud. Informe de la resistencia

Antimicrobiana en Bacterias de origen Hospitalario. 2012

37. Maortua H, Canut A, Ibez B, Martínez D, de Domingo MJ, Labora A. Relación entre

la resistencia bacteriana intrahospitalaria y el consumo de antimicrobianos durante un

periodo de 13 años. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2009; 27(8):441-

448.

38. Velickovic‐Radovanovic R, Petrovic J, Kocic B, Antic S, Mitic R. Analysis of

antibiotic utilization and bacterial resistance changes in a surgical clinic of Clinical

Centre, Nis. J Clin Pharm Ther 2012; 37(1):32-36.

39. Lai C, Wang C, Chu C, Tan C, Lu C, Lee Y, et al. Correlation between antibiotic

consumption and resistance of Gram-negative bacteria causing healthcare-associated

infections at a university hospital in Taiwan from 2000 to 2009. J Antimicrob

Chemother 2011; 66(6):1374-1382

40. Presentado M, Cesar J, Paciel Lopez D, Berro Castiglioni M, Gerez J. Ceftriaxone and

ciprofloxacin restriction in an intensive care unit: less incidence of Acinetobacter spp.

and improved susceptibility of Pseudomonas aeruginosa. Revista Panamericana de

Salud Pblica 2011;30(6):603-107.

41. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. 2015

42. Masterton R. The importance and future of antimicrobial surveillance studies. Clinical

infectious diseases 2008; 47(Supplement 1):S31

39
43. Ashiru-Oredope D, Kessel A, Hopkins S, Brown B, Brown N, Carter S, et al.

Antimicrobial stewardship: English Surveillance Programme for Antimicrobial

Utilization and Resistance (ESPAUR). J Antimicrob Chemother 2013:dkt363

44. Bartlett J.G., Gilbert D.N., and Spellberg B. Seven Ways to preserve the Miracle of

Antibiotics. ID 2013; 56(15 May):1445-1450.

45. Rodriguez-Ganen O, Asbun-Bojalil J. Vigilancia del consumo de antimicrobianos en

hospitales de México: situación actual y guía práctica para su implementación. Revista

Panamericana de Salud Pública 2012;32(5):381-387

46. Methodology WHO Collaborating Centre for Drug Statistics: Guidelines for ATC

classification and DDD assignment 2013. WHO Collaborating Centre for Drug

Statistics Methodology Oslo; 2012.

47. Luna FA. Farmacoepidemiologa. Estudios de utilización de medicamentos. Parte I:

Concepto y metodología. Seguimiento Farmacoterapéutico 2004;2(3):129-136.

48. Garcell HG, Arias AV, Fernández EA, Guerrero YB, Serrano RNA. Antibiotic

Consumption During a 4-year Period in a Community Hospital with an Antimicrobial

Stewardship Program. Oman Medical Journal 2016; 31(5):352

49. Teng L, Xin H, Blix HS, Tsutani K. Review of the use of defined daily dose concept in

drug utilisation research in China. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21(10):1118-

1124.

50. Rodriguez-Bao J, Pao-Pardo JR, Álvarez-Rocha L, Asensio n, Calbo E, Cercenado E,

et al. Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales

españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica 2012; 30(1):22. e23

40
51. Casellas JM. Antibacterial drug resistance in Latin America: consequences for

infectious disease control. Revista Panamericana de Salud Pública 2011; 30(6):519-

528.

52. Vega EM, Fontana D, Iturrieta M, Segovia L, Rodrguez G, Agero S. Consumo de

antimicrobianos en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Dr. Guillermo Rawson-

San Juan, Argentina. Revista chilena de infectologa 2015;32(3):259-265.

53. StataCorp. 2014. Stata: Release 14. Statistical Software. College Station, TX:

StataCorp LP.

54. Acock, A. C. 2014. A Gentle Introduction to Stata. 4th ed. College Station, TX: Stata

Press.

55. MacKenzie FM, Monnet DL, Gould IM, ARPAC Steering Group. Relationship

between the number of different antibiotics used and the total use of antibiotics in

European hospitals. J Antimicrob Chemother 2006; 58(3):657-660

56. Grau S, Fondevilla E, Mojal S, Palomar M, Valls J, Gudiol F. Antibiotic consumption

at 46 VINCat hospitals from 2007 to 2009, stratified by hospital size and clinical

services. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2012; 30(3):43-51.

57. Benkő R, Matuz M, Pető Z, Bogár L, Viola R, Doró P, et al. Variations and

determinants of antibiotic consumption in Hungarian adult intensive care units.

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(1):104-109

58. de With K, Meyer E, Steib-Bauert M, Schwab F, Daschner FD, Kern WV. Antibiotic

use in two cohorts of German intensive care units. J Hosp Infect 2006; 64(3):231-237

59. Shalit I, Low M, Levy E, Chowers M, Zimhony O, Riesenberg K, et al. Antibiotic use

in 26 departments of internal medicine in 6 general hospitals in Israel: variability and

contributing factors. J Antimicrob Chemother 2008; 62(1):196-204.

41
60. Centers for Desease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threat in the United

Stated,2013.http://www.cdc.go/drug resistance/thret-report-2013. Accessed January

12, 2016

61. Martínez JA, Aguilar J, Almela M, Marco F, Soriano A, López F, et al. Prior use of

carbapenems may be a significant risk factor for extended-spectrum β-lactamase-

producing Escherichia coli or Klebsiella spp. in patients with bacteraemia. J

Antimicrob Chemother 2006;58(5):1082-1085

62. Bermejo, J., Bencomo, B., Arnesi, N., Lesnaberes, P., Borda, N., & Notario, R. (2006).

Alta correlación entre el consumo de ciprofloxacina y la prevalencia de Klebsiella

pneumoniae productora de ß-lactamasas de espectro extendido. Revista chilena de

infectología, 23(4), 316-320

63. Guh AY, Bulens SN, Mu Y, Jacob JT et al. Epidemiology of Carbapenem-

Resistant Enterobacteriaceae in 7 US Communities, 2012-2013. JAMA. 2015 Oct

13;314(14):1479-

64. Williams A, Mathai AS, Phillips AS. Antibiotic prescription patterns at admission into

a tertiary level intensive care unit in Northern India. Journal of Pharmacy and Bioallied

Sciences 2011; 3(4):531.

65. Najera LH, Blasco AC, Sanz UM, Osinaga EA, Inchaurregui LA. Evolución de la

utilización de antimicrobianos durante los años 1996-2000 en un hospital general.

Estudio pormenorizado de la UCI. Farm Hosp (Madrid) 2003; 27(1):31-3737.

66. Ramsamy Y, Muckart DJJ, Han KSS. Microbiological surveillance and antimicrobial

stewardship minimise the need for ultrabroad-spectrum combination therapy for

treatment of nosocomial infections in a trauma intensive care unit: An audit of an

evidence-based empiric antimicrobial policy. SAMJ: South African Medical Journal

2013; 103(6):371-376.

42
67. Buising KL, Thursky KA, Robertson MB, Black JF, Street AC, Richards MJ, et al.

Electronic antibiotic stewardship—reduced consumption of broad-spectrum antibiotics

using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting. J Antimicrob

Chemother 2008; 62(3):608-616.

68. Martin C, Ofotokun I, Rapp R, Empey K, Armitstead J, Pomeroy C, et al. Results of an

antimicrobial control program at a university hospital. American journal of health-

system pharmacy 2005; 62(7):732-738.

69. Hagert B, Williams C, Wieser C, Rohrich M, Lo TS, Newman W, et al. Implementation

and outcome assessment of an inpatient antimicrobial stewardship program. Hosp

Pharm 2012; 47(12):939-945.

70. Muller A, Lopez-Lozano JM, Bertrand X, Talon D. Relationship between ceftriaxone

use and resistance to third-generation cephalosporins among clinical strains of

Enterobacter cloacae. J Antimicrob Chemother 2004;54(1):173-177.

71. McGowan JE. Resistance in nonfermenting gram-negative bacteria: multidrug

resistance to the maximum. Am J Med 2006;119(6):S36.

72. Cannella C. Importance and impact of antimicrobial stewardship. Hosp Pharm 2010;

45(Supplement 1):S5

43
Tabla 1. Consumo promedio de antimicrobianos de reserva
(DDD/100 camas-día, y código ATC) por grupos, en los
Departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Cuidados
intensivos del HNERM.
Periodo 2008-2011

44
Tabla 2. Consumo promedio de antimicrobianos de reserva
(DDD/100 camas-día) en los Departamentos de Medicina
Interna. Cirugía y Cuidados Intensivos. Periodo 2008-2011

45
 Tabla 3. Evolución de los consumos de antimicrobianos de reserva en los Departamentos de Medicina, Cirugía y Cuidados
Intensivos del HNERM. 2008-2011
MEDICINA INTERNA CIRUGIA CUIDADOS INTENSIVOS

DDD/100 Días-Cama DDD/100 Días-Cama DDD/100 Días-Cama

% % de % % de % % de
Antimicrobiano PROM Sd PROM Sd PROM Sd
TOTAL variación TOTAL variación TOTAL variación
2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011

Ceftriaxona 15.7 17.1 15.3 14.2 15.6 35 -9.50 1.2 9.2 8.1 8.6 4.4 7.6 21.00 -51.90 2.16 4.7 5.2 4.1 7.0 5.3 8.00 49.00 1.25

Ceftazidime 7.5 7.9 6.6 5.9 7.0 16 -20.90 0.9 3.6 2.7 2.0 0.9 2.3 6.00 -75.00 1.14 4.3 2.8 2.1 1.9 2.8 4.00 -55.70 1.09

Imipenem
5.6 6.6 7.3 7.1 6.6 15 26.20 0.76 4.8 5.5 6.1 2.8 4.8 13.00 -41.60 1.44 14.8 12.4 12.1 13.3 13.2 19.00 -9.80 1.21
/Cilastatina

Vancomicina 4.0 4.9 4.8 5.1 4.7 10 28.20 0.48 6.4 6.6 7.2 5.6 6.5 18.00 -12.90 0.66 11.2 10.6 10.8 13.3 11.5 17.00 18.40 1.24

Ciprofloxacino 3.6 4.4 2.9 3.5 3.6 8 -2.30 0.62 4.3 5.7 4.2 3.4 4.4 12.00 -21.40 0.96 3.4 3.1 1.3 2.4 2.5 4.00 -28.60 0.93

Metronidazol 2.3 3.1 2.8 - 2.7 5 21.70 0.4 6.3 7.9 6.6 - 6.9 14.00 4.80 0.85 3.4 2.7 2.4 - 2.8 3.00 -29.40 0.51

46
Cefepime 1.4 1.8 1.7 2.4 1.8 4 74.00 0.42 1.0 1.8 3.6 3.4 2.5 7.00 229.00 1.26 9.1 11.3 11.0 16.4 11.9 17.00 79.80 0.93

Pipe/tazo* 0.8 1.4 1.4 2.3 1.5 3 197.70 0.62 0.6 0.9 0.9 1.0 0.9 2.00 78.10 0.17 3.0 4.2 3.7 5.6 4.1 6.00 85.80 1.1

Ampi/sulbac
0.5 0.7 0.8 0.6 0.7 1 14.00 0.13
tam**

SMTX/TMP*** 0.3 0.3 0.2 - 0.3 0 -41.30 0.08 0.1 0.2 0.1 0.1 0.1 0.00 -31.20 0.05 6.2 3.0 3.9 6.1 4.8 7.00 -1.50 1.6

Meropenem 0.1 0.6 0.8 2.7 1.1 2 2554.00 1.14 0.3 2.2 2.4 3.7 2.2 6.00 1214.90 1.4 2.3 7.0 6.2 12.5 7.0 10.00 451.80 4.2

Ertapenem - - 0.1 0.1 0 - - - - - 0.1 0.1 0.00 - - - 0.4 0.5 1.2 0.7 1.00 189.90 0.44

Colistina - - 0.1 0.3 0.2 0 402.90 - - - 0.4 0.6 0.5 1.00 42.40 0.14 - 0.5 0.8 1.8 1.0 1.00 268.60 0.68

Linezolid - - - 0.1 0.1 0 - - - 0.1 0.0 0.1 0.1 0.00 -33.00 0.4 0.7 0.8 1.5 0.8 1.00 329.60 0.47

Tigeciclina - - - 0.1 0.1 0 - - - - - 0.2 0.2 0.00 -37.40 0.2 0.9 1.2 2.0 1.1 2.00 843.00 0.75

Aztreonam - - - 0.1 0.1 0 - -

TOTALES 41.7 48.8 44.9 44.4 46.2 100 6.50 36.7 41.9 42.2 26.2 39.1 100.00 -37.40 63.0 64.8 61.0 85.1 69.6 100.00 35.10

Fuente: SGH-HNERM.PROM: PROMEDIO. %Total: %del total en DDD. (*) Piperazilina/tazobactam. (**) Ampicilina/sulbactam. (***) Sulfametoxazol/trimetoprim. Sd: desviación
estandar
Tabla 4. Diagnósticos de Infección en los departamentos de Medicina Interna, Cuidados
Intensivos, y Cirugía en el HNERM. Periodo 2008 – 2011

47
Tabla 5. Prescripción de antimicrobianos de reserva (DDD/100 camas –día) en los
departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Cuidados Intensivos del HNERM.
2008-2011.

48
Tabla 6. Porcentajes de resistencia, evolución y significancia estadística, de gérmenes de
cultivos de muestras de sangre, orina y secreciones, en los departamentos de Medicina
interna, Cirugía y Cuidados Intensivos, del HNERM durante el periodo 2009 – 2011.

49
Tabla 7. Correlación entre el consumo (DDD/100 camas-día) y resistencia bacteriana (%)
en los departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Cuidados Intensivos del HNERM.
Periodo 2009-2011.

50
Gráfico 1

51