PLANES DE CUIDADOS CON

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
BASADAS EN EVIDENCIA CIENTÍFICA

Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SS-321-16

Preguntas clínicas a responder a los diagnósticos de enfermería.

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 1. Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

1. ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería  El personal de enfermería deberá explicar a los progenitores o a quien ejerza la tutoría, el
para la promoción y prevención de programa de vacunación recomendado necesario para las/os niñas/os, vía de administración,
enfermedades prevenibles por vacunación en razones y beneficios de su uso, reacciones adversas y efectos secundarios.
la población de 0 a 12 años?  El personal de enfermería deberá explicar a las personas/familias cuales son las vacunas
disponibles para los casos de incidencia o exposición especial.
 Promover la vacuna contra el VPH en la población preadolescente para prevenir dos de tres
muertes por cáncer de cuello uterino.
 El personal de enfermería deberá informar a las familias o tutores acerca de las inmunizaciones
programadas en cartilla nacional de vacunación exigidas por la ley para el ingreso del menor
en guardería, escuelas o colegios.
2. ¿Qué intervenciones de enfermería se  El personal de enfermería deberá valorar el estado de salud de los infantes con esplenia e
requieren para garantizar la vacunación hipoesplenia (función esplénica ausente o defectuosa) para la aplicación de todas las vacunas
segura en la población de 0 a 12 años? infantiles de rutina y decidir la referencia correspondiente en caso necesario.
 El personal de enfermería deberá programar a las/os pacientes pediátricos con cáncer para la
vacunación, considerando al menos de 10 a 14 días antes del inicio de la siguiente ronda de
aplicación de quimioterapia.
 El personal de enfermería deberá informar a los progenitores o tutores del infante, los cuidados
de alivio útiles posterior a la administración de la vacuna para el manejo de fiebre como: el
baño con agua tibia, uso de ropa ligera, consumo de abundantes líquidos hasta que ceda la
fiebre.
 El personal de enfermería deberá conocer e informar a los padres o tutores sobre las
contraindicaciones para la vacunación del menor, como son: reacción anafiláctica a vacunas
anteriores, alergia al huevo y enfermedades con o sin presencia de fiebre.
3. ¿Cuáles son las contraindicaciones para la  El personal de enfermería deberá valorar antes de la aplicación de la vacuna antigripal

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 1. Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

aplicación de vacunas en la población de 0 a inactivada en el lactante menor de 6 meses de edad con cáncer, las siguientes
12 años? contraindicaciones:
 Reacción anafiláctica previa a la vacuna de la gripe
 Hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna
 Antecedente de síndrome oculo-respiratorio severo que incluye síntomas respiratorios
inferiores en 24 horas de recibir la vacuna contra la influenza
 Antecedentes de Guillain-Barré en desarrolló dentro de las 6 semanas de una dosis previa de
la vacuna contra la influenza.

4. ¿Cuáles son los eventos temporales asociados a  El personal de salud informara las reacciones que puede presentarse después de la aplicación
la aplicación la vacunación (ETAV) o eventos de la vacuna inactivada enterovirus 71 (componente de la vacuna pentavalente) reacciones
supuestamente atribuidos a la misma (ESAVI) como:
en la población de 0 a 12 años?  Locales: dolor, hinchazón, induración, erupción y prurito en sitio de la inyección
 Reacciones sistémicas como: fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito,
inquietud, irritabilidad, fatiga y reacción alérgica.
 El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor del menor que una de las
reacciones sistémicas más común que puede presentarse es la fiebre y puede durar hasta 3 días.
 Las reacciones adversas más frecuentes que se presentaron en el estudio de inmunogenicidad y
seguridad de la tos ferina acelular toxoide-cinco componentes-difteria tétanos (DTaP5), anti
poliomielítica inactivada (IPV) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib)(DTaP5-IPV-Hib) y
DTaP3-IPV/Hib fueron: sensibilidad, eritema, hinchazón en el sitio de la inyección y las
reacciones sistémicas: fiebre, vómito, llanto anormal, pérdida del apetito e irritabilidad dentro
de los 7 días después de la vacunación
 Las reacciones adversas que se presentaron las/os niñas/os durante los 8 primeros días después
de la aplicación de la vacuna contra el rotavirus (RIX4414) fueron: fiebre, irritabilidad,
nerviosismo, diarrea, vómitos, pérdida de apetito, tos y secreción nasal.

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 1. Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

 Diarrea, temperatura elevada (>38.1 °C rectal), irritabilidad y vómitos dentro de 7 días

posteriores a la vacunación contra rotavirus son consideradas reacciones adversas.
 Los posibles eventos adversos a la vacuna combinada contra sarampión-paperas-rubéola-
varicela son síntomas locales (dolor, enrojecimiento e inflamación) en el sitio de la inyección
durante 4 días después de cada dosis y los síntomas generales (fiebre, exantema, parotiditis)

5. ¿Qué intervenciones de enfermería son  El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor sobre los cuidados para la
necesarias para reducir la posibilidad de regulación de la temperatura como son: medición al menos cada 2 horas, aplicar lienzos
presentar ETAV o ESAVI en la población de 0 húmedos con agua templada en abdomen e ingles, baños tibios, y vigilar al menor hasta que
a 12 años? se normalice la temperatura corporal.
 El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor del menor sobre la vigilancia de
signos y síntomas de alteración del estado de conciencia como son: irritabilidad,
somnolencia, inocencia o la presencia de convulsiones. En caso de presentar fiebre
incontrolable o convulsiones deberá acudir inmediatamente a la unidad de salud más cercana.
 El personal de enfermería informará al familiar o tutor sobre las reacciones adversas de la
vacuna pentavalente acelular que se presentan en el sitio de la inyección son leves y
resolverán de 1 a 3 días.
 El personal de enfermería informará a los padres o tutores los cuidados de alivio de la
sintomatología ocasionada por la vacuna contra el rotavirus, como: baño con agua tibia,
consumo de abundantes líquidos, uso de ropa ligera, para la prevención tratamiento y control
de las reacciones adversas posteriores a la administración de la vacuna en las/os niñas/os
 El personal de enfermería informará al padre o tutor sobre la importancia de vigilar la piel del
menor vacunado observando si hay presencia de enrojecimiento, calor extremo, edema,
erupciones y abrasiones en el sitio de aplicación de la vacuna y le recomendará acudir a su
centro de salud para la atención en caso de presentar alguno de los signos y síntomas
mencionados.

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 1. Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

 El personal de enfermería informará al padre o tutor sobre la importancia de vigilar la piel

para que detecte zonas de presión y fricción en el sitio de aplicación de la vacuna
 El personal de enfermería orientará sobre el cuidado del menor vacunado que en los
siguientes 30 días del biológico aplicado ya sea BCG, Sabin 6 detectar oportunamente
eventos adversos.
6. ¿Cuáles son los cuidados posteriores en el  El personal de salud instruirá al padre o tutor para que identifique la presencia de datos de
hogar a la vacunación de las/os niñas/os alerta (fiebre, malestar general) y acuda o se ponga en contacto con el médico, según
menores de 12 años que se recomiendan al corresponda
cuidador?  El personal de salud informará al padre o tutor del menor acerca de la programación de las
inmunizaciones a intervalos establecidos según el Esquema Nacional de Vacunación
 Las/os niñas/os con asplenia y sus familias deben ser educados sobre el riesgo de sepsis e
instruidos para buscar atención médica de inmediato cuando el niña/o está enferma/o o tiene
fiebre

7. ¿Qué cuidados de enfermería se implementan  El personal de enfermería deberá informar a los progenitores o tutores del infante, los cuidados
ante la presencia de complicaciones por de alivio útiles posterior a la administración de la vacuna para el manejo de la fiebre como: el
vacunación? baño con agua tibia, uso de ropa ligera, consumo de abundantes líquidos hasta que ceda la
fiebre.
 El personal de enfermería deberá conocer e informar a los padres o tutores sobre las
contraindicaciones para la vacunación del menor, como son: reacción anafiláctica a vacunas
anteriores, alergia al huevo y enfermedades con o sin presencia de fiebre
 El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor sobre los cuidados para la
regulación de la temperatura como son: medición al menos cada 2 horas, aplicar lienzos
húmedos con agua templada en abdomen e ingles, baños tibios, y vigilar al menor hasta que
normalice la temperatura corporal

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 1. Pregunta clínica a responder Diagnósticos de enfermería

 El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor del menor sobre la vigilancia de
signos y síntomas de alteración del estado de conciencia como son: irritabilidad, somnolencia,
inconciencia o la presencia de convulsiones. En caso de presentar fiebre incontrolable o
convulsiones deberá acudir inmediatamente a la unidad de salud más cercana
 El personal sanitario debe orientar a los cuidadores del menor sobre la presencia de posibles
síntomas locales en el sitio de la vacuna de sarampión-paperas-rubéola-varicela por
aproximadamente 4 días después de cada dosis como: dolor, enrojecimiento e inflamación y
los síntomas generales como: fiebre, exantema, parotiditis
 El personal de enfermería informará al padre o tutor sobre la importancia de vigilar la piel del
menor vacunado observando si hay presencia de enrojecimiento, calor extremo, edema,
erupciones y abrasiones en el sitio de aplicación de la vacuna y el recomendará acudir a su
centro de salud para la atención en caso de presentar alguno de los signos y síntomas
mencionados

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 2. DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR DEL RESULTADO
ENFERMERÍA ESPERADO MEDICIÓN DIANA

1.Nunca demostrado Mantener a:

Etiqueta (problema) (P): Conductas de 2
vacunación  Reconoce el riesgo de 2.Raramente
Disposición para mejorar el estado de 1900 enfermedad sin vacunación demostrado
inmunización
Dominio:  Aporta la cartilla de 3.A veces demostrado
Conocimiento y vacunación actualizada en Aumentar a:
Factores relacionados (Etiología o causas) conducta de salud cada visita 4.Frecuentemente 3
(IV) demostrado

Clase: Control del  Reconoce la necesidad de 5.Simpre demostrado

riesgo y seguridad comunicar cualquier
(T) reacción adversa

Características definitorias (signos y

síntomas)

m/p deseos de mejorar la conducta de salud

para prevenir enfermedades infecciosas

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 3. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA:

EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN NIVEL/GRADO

Para cumplir con el calendario de vacunación, el personal de enfermería deberá administrar

las vacunas recomendadas para las/os niñas/os de 12 meses a 2 años de edad de forma A
simultánea en diferentes sitios de aplicación e incluye vacuna contra la hepatitis A, vía Shekelle
intramuscular en el tercio medio de la cara antero lateral externa del muslo, el sarampión, Yetman RJ, 2013
las paperas y la rubéola (triple viral), varicela, vía subcutánea en el área superior externa
del tríceps del brazo izquierdo, y Streptococcus pneumoniae vía intramuscular en el tercio
medio de la cara antero lateral externa del muslo derecho

El personal de enfermería deberá valorar el estado de salud de los infantes con esplenia e C
hipoesplenia (función esplénica ausente o defectuosa) para la aplicación de todas las Shekelle
vacunas infantiles de rutina y decidir la referencia correspondiente en caso necesario Salvadori M, 2014

El personal de enfermería deberá explicar a los progenitores o a quien ejerza la tutoría, el Punto de buena práctica
programa de vacunación recomendado necesario para las/os niñas/os, vía de
administración, razones y beneficios de su uso, reacciones adversas y efectos secundarios

El personal de enfermería deberá programar a las/os pacientes pediátricos con cáncer para B
la vacunación, considerando al menos de 10 a 14 días antes del inicio de la siguiente ronda Shekelle
de aplicación de quimioterapia Alberta Provincial Tumour Council,
2013

El personal de enfermería deberá explicar a las personas/familias cuales son las vacunas Punto de buena práctica
disponibles para el caso de incidencia o exposición especial

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 Aplicar la vacuna contra el VPH en la población preadolescente C
Shekelle
Goldie SJ, 2012

El padre o tutor deberá proporcionar la cartilla de vacunación para que el personal de Punto de buena práctica
enfermería registre fecha y tipo de inmunizaciones aplicadas

El personal de enfermería deberá informar a los progenitores o tutores del infante, los Punto de buena práctica
cuidados de alivio útiles posterior a la administración de la vacuna para el manejo de la
fiebre como: el baño con agua tibia, uso de ropa ligera, consumo de abundantes líquidos
hasta que ceda la fiebre

El personal de enfermería deberá conocer e informar a los padres o tutores sobre las Punto de buena práctica
contraindicaciones para la vacunación del menor, como son: reacción anafiláctica a
vacunas anteriores, alergia al huevo y enfermedades con o sin presencia de fiebre

Revisar el estado de inmunización en cada visita del menor a la institución de salud, Punto de buena práctica
incluidos servicios de urgencias y admisión, y aplicar las vacunas requeridas

El personal de enfermería deberá seguir los siete correctos de la administración de Punto de buena práctica
medicamentos (paciente, medicamento, dosis, vía, hora, caducidad, velocidad) para la
aplicación de la vacunación

El personal de enfermería deberá orientar a los padres o tutores acerca del cuidado de la Punto de buena práctica
piel posterior a la vacunación, como: observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema
o drenaje en la piel, zona de decoloración, hematoma o pérdida de la integridad de la piel,
excesiva sequedad o humedad

El personal de salud informara las reacciones que puede presentarse después de la A

aplicación dela vacuna inactivada enterovirus 71 (componente de la vacuna pentavalente) Shekelle
reacciones como: Hu YM, 2013
Locales: dolor, hinchazón, induración, erupción y prurito en sitio de la inyección

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 Reacciones sistémicas como: fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito,
inquietud, irritabilidad, fatiga y reacción alérgica

El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor del menor que una de las A
reacciones sistémicas más común que puede presentarse es la fiebre y puede durar hasta 3 Shekelle
días Hu YM, 2013

El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor sobre los cuidados para la Punto de buena práctica
regulación de la temperatura como son: medición al menos cada 2 horas, aplicar lienzos
húmedos con agua templada en abdomen e ingles, baños tibios, y vigilar al menor hasta
que se normalice la temperatura corporal

El personal de enfermería deberá informar al familiar o tutor del menor sobre la vigilancia Punto de buena práctica
de signos y síntomas de alteración del estado de conciencia como son: irritabilidad,
somnolencia, inconciencia o la presencia de convulsiones.
En caso de presentar fiebre incontrolable o convulsiones deberá acudir inmediatamente a la
unidad de salud más cercana

El personal de enfermería deberá informará al familiar o tutor reacciones adversas que A

puede presentar el menor después de la vacunación de la tos ferina acelular toxoide-cinco Shekelle
componentes-difteria tétanos (DTaP5), anti poliomielítica inactivada (IPV) y Haemophilus Vesikari T, 2013
influenzae tipo b (Hib)(DTaP5-IPV-Hib) y DTaP3-IPV/Hib, como: eritema, hinchazón en
el sitio de la inyección, fiebre, vomito, llanto anormal, pérdida del apetito e irritabilidad
dentro de los 7 días después de la vacunación

Informará al familiar o tutor sobre la aplicación de la vacuna contra el rotavirus, signos y A

síntomas que puede desencadenar y los cuidados en caso de presentar: fiebre, irritabilidad, Shekelle
nerviosismo, diarrea, vómitos, pérdida de apetito, tos y secreción nasal Li RC, 2013

El personal de enfermería informará a los padres o tutores los cuidados de alivio de la Punto de buena práctica
sintomatología ocasionada por la vacuna contra el rotavirus, como: baño con agua tibia,
consumo de abundantes líquidos, uso de ropa ligera, para la prevención tratamiento y
control de las reacciones adversas posteriores a la administración de la vacuna en las/os
niñas/os

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 El personal sanitario debe orientar a los cuidadores del menor sobre la presencia de A
posibles síntomas locales en el sitio de la vacunación de sarampión-paperas-rubéola- Shekelle
varicela por aproximadamente 4 días después de cada dosis como: dolor, enrojecimiento e Huang LM, 2013
inflamación y los síntomas generales como: fiebre, exantema, parotiditis

El personal de enfermería informará al padre o tutor sobre la importancia de vigilar la piel Punto de buena práctica
del menor vacunado observando si hay presencia de enrojecimiento, calor extremo, edema,
erupciones y abrasiones en el sito de aplicación de la vacuna y le recomendará acudir a sus
centro de salud para la atención en caso de presentar alguno de los signos y síntomas
mencionados

El profesional de la salud deberá realizar la reconstitución del biológico observando los C

protocolos normativos vigentes Shekelle
Silva TAS, 2013

Recomendar a la madre que durante el procedimiento de vacunación, brinde la lactancia Punto de buena práctica
materna al menor, para reducir el dolor en el momento de la inyección

Se recomienda estandarizar procedimientos para la administración de la vacunación desde C

su preparación, aplicación y cuidados post vacúnales acordes a las características de la Shekelle
vacuna Bisetto LHL, 2010

El personal de salud informará al padre o tutor del menor acerca de la programación de las Punto de buena práctica
inmunizaciones a intervalos establecidos según el Esquema Nacional de Vacunación

El personal de salud deberá documentar la información sobre la inmunización aplicada en Punto de buena práctica
la cartilla nacional de salud, censo nominal y documentos de control, según el protocolo
institucional

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 El personal de enfermería programará las inmunizaciones a intervalos adecuados según Punto de buena práctica

El personal de salud instruirá al padre o tutor para que identifique la presencia de datos de Punto de buena práctica
alerta (fiebre, malestar general) y acuda o se ponga en contacto con el médico, según
corresponda

4. ANEXOS DE ESCALAS DE VALORACION CLINICA SUGERIDAS EN LA GPC

ANEXO 1……………………………..

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 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS

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 6. NOMBRE DE LOS PARTICIPANTES DEL EQUIPO (5 a 10 máx.)

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