Farmaco Aplicada 2022
Farmaco Aplicada 2022
Farmaco Aplicada 2022
Farmacología
aplicada 2022
El editable o .rar + todos los apuntes sueltos que falten acá, lo encuentran
navegando en los enlaces dejados al final del índice en este apunte.
1
Rendir aplicada es un prode: Están los docentes que te dicen “esto no es básica, esto es aplicada. Tenés que
saber clínica (te pueden poner un labo sin decirte valores normales) y decirme qué fármaco se da, por qué se
da según los estudios; no me importa ni la fisiología ni mecanismo de acción, etc.” y otros docentes te toman
conceptos de fármaco cinética o de dinamia, mecanismo de acción, fisiopatología, etc.
Bibliografía
Material de la cátedra: pdfs de 2022 en todos los temas resumidos por mí. VÍDEOS: Osvaldo Hugo Farina extitular
hasta 2021 (F) (aclaro cuando hay actualización de EF, nuevo titular)2, Eliseo Ferrari (EF), Juan Peréz Duhalde (JPD),
Laura Clivio (LC), Ricardo Cerda (RC), Carlos March (CM), Daniel Camerini (DC), Gabriel Erasun (GE), Cecilia Loudet
(CL), Julián Minetto (JM), Arnaldo Dubin (AD), Luciano Cermignani (LuC), Juan Horacio Belhart (JHB), Débora Nor
(DN), Roxana Larotonda (RL), Pablo Montefiore (PM), Juan Pablo Farina (JPF), Sofía Pacho Calvos (SPC), José
Milanesi (JMila), Eguillor Francisco Caminos (EFC), Paula Aparicio (PA). Adriana Petinelli (AP), David Almada (DA),
Elizabeth Banega (EB), Carolina Perez Duhalde (CPD) y Pamela Galina (PG).
Apunte “MaJo 2020 por tema” o el Bart Simpson (con el mismo focusyn) de María José Laboronnie. Tengo
entendido que la secuencia de apuntes sería así: Bel Taylor por bolillas 2016 → Eri Farias lo acomoda por temas
→ Sofi Gavaldá por bolillas 2019 → MaJo actualiza al 2020.
“Material docente”: apunte del año del ñaupa, por más que la caratula diga 2050, tiene un Bart mostrando las
nalgas. Se nota que lo hizo un grupo con acceso al material docente posta de la cátedra, y dejaron chistes internos
en cada rincón del apunte. Al ser viejo, sólo sirve como orientación.
Apuntes de Meri Cuadrado 2022: En el índice aclaro los docentes que dan esos temas en el entorno y si los vio o
no. Ella, en general, sacó info de PDFs y vídeos del entorno y se basó en el apunte por bolillas de Sofi Gavaldá.
Apuntes de vídeo de Facu Romero 2019 (Facu) y de Ale Guerrera 2021 (Ale)
TODOS los apuntes para PRACTICAR de cada tema son de la genia de Florencia L. Martínez. Ideales para repasar
o ponerte en contexto de examen (por los casitos clínicos).
2
Como al momento de defenderse en un examen final es mejor sacar un pdf de la cátedra, en mi caso decidí quedarme más con lo
que está escrito que coincide mucho con los vídeos de Farina. Excepto en IC, que el pdf 2022 coincide más con los vídeos de Ferrari.
Referencias
™ o TEMA DE MIERDA por lo general, son temas no vistos en cursada, que uno no considera muy importantes,
pero te los pueden tomar igual como ya expliqué antes. Aclararé qué onda las estadísticas (:P) de testimonios
cuando pueda. El MaJo los tenía aparte, pero yo separo la materia por tema.
ABREVIATURAS: PREGUNTA DE FINAL (PF) que sería pregunta de examen que se repite mucho y es más para
pensar. Fármaco (Fco). Ensayo clínico controlado (ECC). Efectos adversos (EA). Mecanismos de acción (MA).
Resistencia (R). Vía de administración (VA). Endovenosa/parenteral/intravenosa (EV). Intramuscular (IM). Vía oral
(VO). Bd (biodisponibilidad). Distribución (D). Volumen de distribución (Vd). Unión a proteínas plasmáticas (UPP).
Concentración o [] o [C]. Metabolismo (M). Eliminación (E). Vida media (T ½). Primer paso hepático (EPPH). Filtrado
glomerular (FG). Dosis de carga (DC). Dosis de mantenimiento (DM). Vez/ces por día (vxd). Contraindicado (CI).
circulación enterohepática (CEH). Barrera hematoencefálica (BHE). Fiebre (F°). Insuficiencia (I) + renal (R) /
hepática (H) / respiratoria (Res)/ cardíaca (C)/ suprarrenal (S). Náuseas y vómitos (NyV). Gastrointestinal (GI).
Vasodilatación (VD). Vasoconstricción (VC). Anticonceptivos (ACO). Anticoagulantes orales (AO). Bactericida (B).
Bacteriostático (B). Gram positivas (G+). Gram negativas (G-). Satafilococcus aureus (SA). Meticilino sensible (MS).
Meticilino resistente (MR). Efecto PostAntibiótico (EPA). Fibrilación auricular (FA). Corticoides Inhalados (C.I).
Minuto (‘). Segundo (‘’).
COLORES: Lo que está en amarillo, resume y lo de coral es como lo más destacable. En rojo, EA más importantes
o los EA. En verde indicaciones (cuando no tienen un título por separado o marcando las más importantes). En
rosa, mnemotecnias. En celeste, como aparece el tema en bolillero o alguna aclaración. En gris, ejemplos que
podes saltear. En lila, pregunta de testimonio que no estaría en el material oficial.
Farmacología básica
FARMACOLOGÍA: Ciencia que estudia las interacciones de los fármacos (cualquier sustancia capaz de producir efectos
sobre los seres vivos) con los organismos vivos. Es decir, abarca todos los aspectos relacionados a la acción del fco:
origen, síntesis, preparación, propiedades, acciones desde el nivel molecular hasta el organismo completo, su manera
de situarse y moverse en el organismo, formas de administración, indicaciones terapéuticas y acciones tóxicas.
FÁRMACO (FCO): Sustancia química (extraña al organismo o normal del organismo pero “fabricada afuera”, como la
insulina) que modifica/reemplaza una función biológica.
MECANISMO DE ACCIÓN (MA): La mayoría, se unen a determinados componentes celulares, mientras que otros
desarrollan su efecto mediante propiedades fisicoquímicas.
Dicho efecto, depende de la DOSIS (cantidad de fco administrado) y de BIODISPONIBILIDAD (cantidad de fco
disponible en los sitios donde ejercerá la acción).
Podemos tener efecto deseado (EFECTO TERAPÉUTICO) y efecto no deseado (EFECTO ADVERSO O TÓXICO).
RAMAS DE FARMACOLOGÍA
FARMACODINAMIA: El estudio de los efectos producidos, los
mecanismos responsables de los mismos, la cuantificación de las
respuestas a diferentes tipos de fcos y el análisis comparativo de los
mismos. En otras palabras, lo que el fco le hace al cuerpo.
Farmacodinamia
Es lo que la droga le hace al organismo.
FÁRMACO
Un fármaco tiene:
▪ ACCIÓN: Es la modificación que una droga produce
en las funciones del organismo. No crean nuevas
funciones, modifican las que ya están.
▪ EFECTO: Manifestación de la acción de una droga,
que el observador puede apreciar con sus sentidos o
mediante aparatos. El efecto o respuesta es siempre
consecuencia de la acción de la droga y depende de
la concentración de droga en sitio de acción, numero
de receptores usados y afinidad por los mismos, y del
sistema de señalización.
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Capacidad que tiene una droga de unirse a su R
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Capacidad que tiene una droga para desencadenar un efecto farmacodinámico uniéndose previamente a su R. Se
mide el efecto máximo. Se relaciona con la intensidad del efecto. Se mide el efecto máximo (Emax).
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Receptores de reserva: receptores que no son utilizados por los agonistas totales. Son el 80-95% de los R celulares.
Acciones combinadas de fcos: Al asociar dos o más drogas pueden ocurrir los siguientes eventos:
▪ Antagonismo: El efecto será inferior a la suma de las 2 acciones separadas de ambas drogas.
▪ Sinergismo: El efecto obtenido será mayor o igual a la suma de las 2 acciones separadas de ambas drogas. Los
beneficios del sinergismo es disminuir dosis para evitar efectos tóxicos (ejemplo, combinar AAS + paracetamol
para bajar la temperatura pero, al bajar la dosis de AAS, se reduce el ardor epigástrico) o combinar una de acción
rápida con una de acción lenta (ejemplo, asociación de onabaína IV de acción rápida y digital por boca que
genera una duración prolongada, con tónicos cardíacos).
‐ Sinergismo de suma: Cuando asociamos dos drogas, dando un igual efecto con igual mecanismo de acción
(no supera la respuesta del agonista sólo). La finalidad es disminuir la dosis y evitar efectos tóxicos. Ej: Ach
+ metacolina (agonistas M3, bronco constricción).
‐ Sinergismo de potenciación: Cuando asociamos dos drogas que actúan por diferentes mecanismos dando
mayor efecto a lo que se obtendría por las acciones individuales de cada droga. Ej: diuréticos +
vasodilatadores en HTA; pentilentetrazol e hidroximentafentamina como hipertensores;
dextroproproxifeno más ibuprofeno para tratamiento del dolor.
▪ Dualismo competitivo: es agonista total a diferentes dosis + agonista parcial a dosis única.
‐ Con bajas dosis del agonista total + agonista parcial = sinergismo de suma.
‐ Con altas dosis del agonista total + agonista parcial = antagonismo no competitivo (porque las dos drogas
tienen la misma afinidad por sus Rc).
Ejemplo, a bajas dosis de la morfina, la buprenorfina se comporta como un agonista parcial, en cambio, a altas
dosis se comporta como un antagonista no competitivo.
RECEPTORES
Son sistemas biológicos de naturaleza proteica, glucoproteíca o nucleotídica, donde interactúan moléculas regulatorias
o fármacos para producir un cambio en la función del sistema llegándose a una respuesta fisiológica o farmacológica.
Posee afinidad o selectividad para una molécula.
▪ AFINIDAD: Capacidad de un fármaco para unirse a un receptor a través de alguna variedad de enlace químico.
Es propiedad de la droga, no del receptor. La afinidad de un fármaco por un receptor determina la cantidad de
concentración necesaria de este último para formar un determinando número de complejos Droga-Receptor (D-
Rc), siendo este número de complejos el que determina el efecto y además la ocupación de los R determina
también el efecto máximo
▪ SELECTIVIDAD: Por la cual determinados ligandos se unen a un determinado receptor y no a otros. Depende del
tamaño, forma y carga del fármaco. Ante pequeñas variaciones en la misma hay alteraciones en la especificidad
ligando-receptor. Ejemplos de dos que tienen alta afinidad: La adrenalina tiene BAJA selectividad porque se une
a Rc y 2, mientras que la dobutamina es selectiva sólo a Rc 1.
▪ SENSIBILIDAD: Grado de respuesta del tejido al fármaco, según la presencia o número de receptores para ese
fármaco.
Tipos de receptores:
▪ INOTRÓPICOS (ligados a canales iónicos): son proteínas que forman un canal para que pase un ion. Ejemplo:
receptor nicotínico para Ach, GABA y Glu.
▪ ACOPLADOS A PROTEÍNA G regulan: adenilatociclasa, fosfolipasa A2, C y D. Proteina G: heterotrimerica (alfa,
beta, gamma) controla la producción de 2°mensajeros modulando PK y fosfatasas.
▪ TRANSMEMBRANA CON ACTIVIDAD ENZIMATICA: dominio exterior receptor, dominio citoplasmático efector
catalítico. Ej: tirosinquinasa.
▪ INTRACELULARES: pueden ser enzimas (guanilatociclasa) o proteínas que regulan la transcripción del ADN (para
hormonas tiroideas, esteroideas, etc)
Farmacología aplicada 2022 9/392
Melanie Alvarez
El mecanismo de señalización sirve para que con mínimas concentraciones de sustancias endo-exogenas, se amplifique
el efecto y no se requieran grandes dosis. Es un mecanismo de eficiencia y ahorro del organismo.
A ver, realmente no creo que transducción de señales lo tomen TAN profundo en aplicada. Así que, si quieren algo más
explayado, vayan a mi carpeta 2016.
Acá dejo un cuadrito piola de un vídeo de aplicada plan viejo (ellos tienen FÁRMACO, ni básica ni aplicada) y después
unas tablitas que se usan mucho en fisio y básica que alguien, en el grupo de WhatsApp de aplicada, dijo que te toman
esa tablita.
Regulación de receptores: aumento o disminución del número de Rc desencadenado por diversos estímulos
fisiológicos, fisiopatológicos o farmacológicos.
REGULACIÓN HOMÓLOGA: Una hormona o droga regula sus propios Rc. Puede ser
▪ Ascendente: ↑ el número de RC para sí misma, generando supersensibilidad. Ejemplos: prolactina en mama e
hígado; propanolol (betabloqueante) induce síntesis de Rc 1 (bloqueados durante su administración), que al
suspender bruscamente ttos crónicos, genera taqui , palpitaciones y HTA.
▪ Descendente: ↓ el número de Rc para sí misma, generando DESCENCIBILIZACIÓN. Ejemplo: Salbutamol
(agonista ) en altas dosis y reiteradas estimula los , generando que se internalicen.
REGULACIÓN HETERÓLOGA: Una hormona o droga regula los Rc de otra hormona o droga
▪ Ascendente: ↑ el número de RC, generando supersensibilidad. Ejemplos: Corticoides interactúan con
receptores intracelulares, inducen síntesis de más receptores hipertiroidismo y aumento de síntesis de 1.
▪ Descendente: ↓ el número de Rc, generando DESCENCIBILIZACIÓN. Ejemplo: En el hipotiroidismo, por baja
concentración de hormonas, disminuye la síntesis de 1, dando bradicardia e hipotensión
Desensibilización o refractariedad: Pérdida de la respuesta de una célula a la acción de un ligando (una droga), como
resultado de la acción de ese ligando sobre la célula en forma ininterrumpida. Este estado refractario hace que la célula
quede protegida frente a una estimulación excesiva o prolongada: Llega un punto en el que por más que aumente la
concentración del fco, la actividad no sigue aumentando (ejemplo, frecuencia ) porque los Rc están saturados,
desensibilizados, internalizados o se agotan los metabolitos activos.
Se puede darse de 2 modos:
▪ Disminución de número de receptores: La internalización es un proceso de endocitosis, donde los complejos D-
R son ingresados al interior celular para separarlos. La droga se degrada y el receptor vuelve a la membrana. El
receptor tiene un límite de tiempo, llega un punto en el que también es degradado, al margen de que tienen un
tiempo de vida media.
▪ Disminución de la afinidad de los receptores: Por ser moléculas proteicas, cualquier cambio en su estructura o
grupos químicos hará perder afinidad de una droga y su receptor.
Cuando se desarrolla de manera rápida se denomina TOLERANCIA AGUDA o TAQUIFILAXIA y si lo hace de manera lenta
TOLERANCIA CRÓNICA.
TOLERANCIA6: Fenómeno (a veces reversible) caracterizado por una respuesta de baja intensidad a dosis usual, lo cual
obliga a aumentar la dosis para obtener la respuesta o el mismo efecto terapéutico. Es una respuesta gradual, dosis-
dependiente. El mecanismo no está claro, las hipótesis son un cambio de los Rc, pérdida de los Rc, agotamiento de
mediadores o un aumento de la degradación metabólica de éstos. Hay diferentes tipos de tolerancia:
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No confundir con HIPOREACCIONANTE que es cuantal, a todo o nada
Farmacodependencia: Necesidad de empleo continuo y periódico de un fármaco para obtener efectos psíquicos y cuya
supresión genera efectos físicos. Componentes de la farmacodependencia:
▪ ADDICCIÓN: Es la dependencia psíquica hacia determinado fármaco, también denominada compulsión.
▪ DEPENDENCIA FÍSICA o SÍNDROME de ABSTINENCIA: Aparece al suprimir bruscamente un fármaco que genera
fármaco dependencia, desencadenado por la regulación ascendente de receptores.
▪ TOLERANCIA: obliga a aumentar la dosis para obtener rta.
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Farmacocinética
Lo que el cuerpo le hace al fármaco
Estudia la relación en el tiempo de las concentraciones y cantidades de una droga y sus metabolitos en los líquidos
orgánicos, tejidos y excretas y su relación con la respuesta farmacológica. El mantenimiento de las concentraciones
adecuadas de droga en los tejidos blanco depende de 3 procesos fundamentales: ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN y
ELIMINACIÓN (por BIOTRANSFORMACIÓN/METABOLIZACIÓN y EXCRECIÓN) de las drogas. Todos estos pasos, tienen
pasaje a través de membrana.
ABSORCIÓN: Movimiento de un fármaco
desde el sitio de administración hasta la
circulación sanguínea. Depende del estado
del paciente. Serían las vías intramuscular
(IM), oral (VO), subcutánea (SC),
intradérmica (ID), rectal, vaginal,
inhalatoria, sublingual, etc. Por vía
intravenosa (EV) no hay “absorción” porque
ya entra al sistema general.
DISTRIBUCIÓN: Proceso por el cual un fco
difunde o es transportado desde el espacio
intravascular hasta los tejidos (intersticial) y células del cuerpo
(intracelular).
METABOLISMO: Proceso químico por el cual un fármaco se
transforma en un compuesto con capacidad de eliminarse
oactivarse. Se hace más hidrosoluble. Principalmente ocurre en el
hígado.
EXCRECIÓN: Proceso por el cual un fco o sus metabolitos se
excretan del cuerpo; principalmente a nivel renal y/o hepático.
FF SÓLIDAS
▪ Vía oral
COMPRIMIDOS, PÍLDORAS y CÁPSULAS
- TABLETAS O COMPRIMIDOS: FFS de forma
1- Desintegrarse
discoidea, muchas veces ranurada, obtenida
2- Disolverse
por compresión de polvos medicamentosos +
3- Absorberse
excipiente (ojo los que tienen talco, hay gente
alérgica). Contiene entre 60-600 mg. Es la FF
POLVOS
más utilizada VO.
1- Disolverse
- GRAGEA: Es similar a una tableta o comprimido
2- Absorberse
pero con más azúcar (buen sabor) y superficie
más convexa.
- CAPSULA: Cubierta de gelatina que contiene en su interior sustancias sólidas (fco duro) o líquidas (fco elástico
o blando). La cubierta se desintegra en el tracto digestivo y su finalidad es evitar el mal sabor u olor que
algunas veces poseen los fcos.
✓ VENTAJAS: Sobre los comprimidos, mejor aspecto, mayor estabilidad del fco, mejor tolerabilidad,
menos alteraciones de biodisponibilidad.
× DESVENTAJA: Mayor costo y mayores requisitos para su conservación.
- PREPARACIÓN DE LIBERACIÓN SOSTENIDA: Creada con el objeto de evitar las fluctuaciones que se producen
en el nivel sanguíneo de la droga entre las administraciones de la misma, aunque los resultados obtenidos
no han sido en la mayoría de los casos los esperados.
VENTAJAS:
✓ Mejoran la aceptación y el cumplimiento del tto por parte del paciente
✓ Liberan lentamente la droga en el tubo digestivo para producir y mantener una concentración eficaz
y uniforme en sangre y tejidos, minimizando de esta manera las fluctuaciones en las concentraciones
séricas que se observan con los preparados clásicos (picos y valles). Su acción dura generalmente
entre 8-12 hs.
DESVENTAJAS:
× Potencialmente puede haber variaciones en la acción
× La eficacia de muchos de estos preparados no está demostrada.
- PREPARADOS CON CUBIERTA ENTÉRICA: Son comprimidos o cápsulas recubiertos de una película que sólo se
disuelve en los pH alcalinos presentes en el intestino delgado.
VENTAJAS:
✓ Permiten administrar droga que tiene acción irritante sobre la mucosa gástrica
✓ Permiten administrar droga que se destruirían al contactarse con un pH sumamente ácido como el
estómago. Ejemplo, la eritromicina.
FF LÍQUIDAS: De acuerdo al tamaño de las partículas que las constituyen, se las puede subdividir en
▪ Soluciones: Las partículas de soluto poseen un tamaño inferior a 1 micrón, por lo cual, forman soluciones
homogéneas, que habitualmente usan como vehículos al agua y son de uso externo o interno, esta última por
vía EV.
▪ Suspensiones: Cuando las partículas superan el tamaño del micrón, la solución obtenida será heterogénea.
Nunca se administran por vía EV.
De acuerdo a la vía utilizada para su administración, a las FFL pueden ser:
▪ LÍQUIDAS PARA USO EXTERNO
- COLIRIOS: Instilación ocular. Debe ser estéril e isotónica.
- LOCIÓN: Uso externo sin fricción.
- LINIMENTO: Uso externo con fricción
▪ LÍQUIDA PARA USO POR VÍA ORAL
- JARABES: Una solución acuosa concentrada de azúcar al 20% que puede contener otras sustancias
- SUSPENCIONES: de aspecto turbio o lechoso, constituido por la dispersión de un sólido que es insoluble en
medio acuoso. Cuando su consistencia la hace muy espesa se la denomina Magma o Leche (ej: leche de
magnesia); si es poco densa se llama gel (ej: gel de hidróxido de aluminio).
- TINTURA: Alcohol o alcohol y agua conteniendo además drogas de origen vegetal en forma habitual o de
otras sustancias químicas.
- ELIXIR: Formada por un vehículo hidroalcohólico, azucarado y aromático, por lo cual son similares a los
jarabes, pero con mayor contenido de alcohol.
- GOTAS: Se administran a través de goteros
- EMULSIÓN: Aspecto lechoso o cremoso, formado por la dispersión de un aceite en un vehículo acuoso.
▪ LÍQUIDAS PARA USO POR VÍA PARENTERAL
- INYECCIONES O INYECTABLES: En solución o suspensión constituida por drogas en vehículo acuoso (agua
destilada) o aceitoso estéril (aceites vegetales como maní, algodón, almendras). Cuando la droga es
inestable en medio líquido, viene en forma de polvo seco al cual se agrega el vehículo líquido poco antes
de inyectar. Los productos que pueden alterarse por el calor pueden congelarse para su conservación.
Tipos de envases: Ampollas (1 sola dosis) de 1-25 ml, Frasco ampolla (varias dosis) de 5-100 ml y el Buxter
(frasco de vidrio o polietileno) de 250-1000 ml.
Biodisponibilidad
Cantidad de droga administrada en una forma farmacéutica que llega inalterada a la circulación sistémica 7 , y la
velocidad con que lo hace, en la misma forma química, después de administrarse por cualquier vía.
Los distintos sitios y barreras que debe atravesar la droga desde su lugar de administración hasta llegar a la
circulación sistémica pueden disminuir la cantidad de droga disponible en forma sistémica y como consecuencia de
ello, disminuye la cantidad de droga en el sitio de acción. Generalmente, excepto el Litio, ninguna droga administrada
VO tiene 100% de biodisponibilidad.
Factores que influyen en la biodisponibilidad
▪ Dependientes del preparado
- Solubilidad de la droga: Cuando son muy hidrofílicas la absorción será escasa o nula a nivel GI, debiendo
utilizarse la vía parenteral para lograr acciones sistémicas (ejemplo, aminoglucósidos). Las drogas
extremadamente liposolubles tampoco absorberán (ejemplo, vaselina).
- Dependiente de la forma farmacéutica o formulación: El tamaño de las partículas, la presencia de
excipientes (agregantes o dispersantes), la formación de sales, el tiempo de desintegración (poco
importante), velocidad de disolución (MUY importante: se traducirán en una liberación del fco más rápida
o más lenta o más o menos completa de lo esperada). Ejemplo, es más rápido cápsula que comprimido.
- Dependientes de elaboración: compresión, revestimiento, granulación, etc.
- Dependientes de estabilidad química: Hay drogas sensibles a las condiciones del medio inactivándose o
destruyéndose en sitios como el estómago. Ejemplo, insulina o penicilina G.
- Dependientes de vía de administración: Los fcos administrados VO pueden sufrir eliminación
presistémica en la mucosa GI, circulación portal e hígado.
- Interacciones con otros fármacos o alimentos.
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La actividad farmacológica de una droga está en relación con la concentración de la misma en biofase (región
en contacto inmediato con el Rc sin que lo separe barrera alguna). Como la concentración en la biofase es
imposible de medir, se supone que está en equilibrio con la concentración plasmática, por lo tanto, intensidad
y duración de efecto farmacológico estará en relación con la concentración sistémica de la droga.
Vías de administración
▪ PARENTERAL (antes INMEDIATA): intramuscular, subcutánea,
intradérmica y endovenosa.
▪ ENTERAL (antes MEDIATA o NATURAL): Oral, sublingual y rectal.
▪ TRANSDERMICA O TRANSCUTANEA
▪ INHALATORIA
▪ OTRAS: nasal, ótica, ocular, intratecal, intraperitoneal, peridural,
intraarterial, intracardiaca, vaginal, intraósea e intraarticular.
VÍA ORAL (VO): Para absorberse por esta vía el fco debe estar en solución, por lo cual el material administrado deberá
previamente disolverse en los jugos GI. Forma farmacéutica influirá sobre el proceso de desintegración, disgregación
y disolución del preparado ingerido.
▪ Sólidos: primero se disgrega (partículas + pequeñas), luego se disuelve en el medio acuoso por su fracción
hidrofílica, y finalmente se absorbe a través de las membranas lipídicas, para llegar a la luz vascular donde va
hacia todos los tejidos
▪ Líquidos: directamente se disuelve, se absorbe y difunde.
La absorción tiene lugar en la mucosa del estómago e intestino delgado, de acuerdo con las características
fisiocoquímicas del fco y de las particularidades de cada mucosa (fcos ácidos, mejor en estómago; fcos básicos, mejor
en intestino). El mecanismo principal de absorción es difusión simple, aunque algunos casos pueden ser por transporte
activo.
¿Qué requisitos debe cumplir una droga para
VENTAJAS
que pueda absorberse por VO?
✓ Fácil acceso, indolora, posibilidad de autoadministración.
▪ Drogas polares que utilizan carriers
✓ Económica
▪ Drogas polares con bajo peso molecular
DESVENTAJAS
(PM < 200 daltons): agua, urea, alcohol.
× No presenta 100% de Bd
▪ Drogas que cumplen con los requisitos
× Velocidad de aparición de fármaco en sangre más lenta
de la ley de Fick (los que tenían *)
× Absorción irregular
mínimo
× Requiere voluntad y capacidad de deglución
× Algunos fcos producen irritación de mucosa digestiva
× Algunos fcos son destruidas por los jugos gástricos.
× Los efectos no son inmediatos
× Esta vía no debe ser usada cuando las características del fco o del individuo no garanticen absorción: formas
muy ionizadas, vómitos, diarrea, estados de mala absorción).
× El efecto del primer paso hepático o intestinal reduce en algunos casos un montón la Bd.
VÍA RECTAL: Ventajas similares a las de la VO, no siendo necesaria la voluntad del enfermo. Puede ser utilizada para
actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso para evacuar por vía refleja el colon o para actuar
sistémicamente tras la absorción. La absorción es errática y tiene Bd variable porque depende de donde se absorba: si
la droga se absorbe a nivel de venas hemorroidales superiores, drena en vena porta, sufriendo primer paso hepático.
TRANSDÉRMICA o TRANSCUTÁNEA: Para buscar acción local, como cremas o pomadas. También de acción sistémica
como los parches de nitroglicerina o de estrógenos.
Son pocos los agentes que penetran fácilmente la piel intacta, siendo la absorción proporcional a la extensión de la
superficie sobre la cual son aplicados y a su liposolubilidad. La absorción se facilitará si la piel está erosionada, quemada
o denudada; también la inflamación favorece la absorción ya que aumenta el flujo sanguíneo cutáneo.
VENTAJAS
✓ Acción directa y técnica sencilla de aplicación
DESVENTAJAS
× Incomodidad por suciedad
× Acción pobre o nula sobre las capas cutáneas profundas
× Si la superficie de aplicación es amplia puede haber absorción y toxicidad
VÍA INTRATECAL o SUBARACNOIDEA: Introduce el fármaco a través de punción lumbar (entre L4-L5) en el espacio
subaracnoideo del canal espinal en donde se encuentra el LCR. Se punza duramadre. El fco atraviesa fácilmente la
piamadre y difunde en el sistema nervioso. La utilidad principal es la anestesia intrarraquídea o administrar antibióticos
que no atraviesan BHE (ejemplo, anfotericina B para tto de micosis).
PERIDURAL o EPIDURAL: Se ingresa entre L2-L4 pero no se punza duramadre y no se pierde LCR. Por ejemplo, anestesia
durante el parto.
VÍA INTRAPERITONEAL: Su principal aplicación es la diálisis peritoneal.
VÍA INTRAÓSEA: Inusual, solo en casos en los cuales no es posible el acceso al sistema venoso.
VÍA TÓPICA A NIVEL DE LAS MUCOSAS (nasofaringe, orofaringe, colon, uretra, conjuntiva, vagina, etc.): Se usan para
tratamiento local, por lo general, pero CUIDADO con efectos adversos sistémicos. Hay ejemplos en los que se buscan
los efectos sistémicos, como la aplicación de hormona antidiurética en la mucosa nasal. Para que un fco pueda ser
usado sobre las mucosas deberá cumplir con ciertos requisitos como son: isotonía, isotermia, igual pH al de la mucosa
sobre la cual se lo va a aplicar.
Eliminación
Conjunto de mecanismos que determina la desaparición de la droga en la biofase. Su finalidad es transformar una
droga en una sustancia POLAR, por medio de biotransformación o metabolismo (microsomal y no microsomal), y así
poder ser excretada.
Reacciones oxidación: Dentro del REL del hepatocito (microsoma hepático) se halla un importante grupo de
enzimas que catalizan las reacciones de oxidación: las MONOOXIGENASAS, que utilizan como cofactor al NADPH y
requieren de O2 para su acción. La mayoría de las reacciones oxidativas se llevan a cabo por un grupo de isoenzimas
denominadas CITOCROMO P450. Se hallan dentro de la bicapa lipídica que constituye las membranas del REL.
Asociada a esta se halla otra denominada NADPH-CITOCROMO PP450 REDUCTASA, que también forma parte de la
membrana. Las enzimas P450 poseen especificidad de sustrato, lo que les permite metabolizar cualquier tipo de D.
La acción del sistema oxidativo se puede resumir en los siguientes pasos:
1. El fco a ser biotransformado, se une al citocromo P450 que se halla oxidado.
2. El complejo formado en el paso anterior, es reducido (acepta electrones), transformándose en reducido.
3. Se combina posteriormente con el O2, formándose un complejo: Fco-citP450-redO2
4. Un segundo electrón y dos iones de H+, traídos de la reacción por la NADPH-Flavoproteína citocromo b5, se
incorporan al complejo liberándose el fco oxidado (llamado ahora metabolito) más una molécula de agua.
Ejemplos de fármacos que se metabolizan por este tipo de reacción: propanolol, fenobarbital, warfarina,
anfetaminas, ibuprofeno, diazepam.
Factores que modifican al sistema de oxidasas de función mixta
o INDUCTORES: aumentan la síntesis de nuevas enzimas mediante un proceso genético generando menor nivel
plasmático de las drogas que sean su sustrato. Se necesita para esto un periodo de tiempo que puede tardar
días, por lo general, tarda (7-10 días) y se necesita un período igual o mayor para revertir el efecto.
AFRICA DB → ALCOHOLISMO CRÓNICO
FENITOINA (antiepiléptico)
RIFAMPICINA (antibiótico)
ISONIACIDA (antituberculostático)
CARBAMACEPINA (anticonvulsivante)
DICUMAROL (anticoagulante)
BARBITURICOS (anticonvulsivante)
Tabaco
Consecuencias clínicas:
- Disminución en la intensidad y/o duración del efecto de un fármaco cuyo metabolismo es inducido. Si la
inducción de una droga es sobre su propio metabolismo, AUTOINDUCCIÓN ENZIMÁTICA y produce
TOLERANCIA FARMACOCINÉTICA.
- Si el metabolito de la droga, generado por la biotransformación es la forma activa de la droga, la
inducción provocará un aumento de la acción farmacológica.
- Si el metabólito generado produce toxicidad, la inducción producirá un aumento de los efectos tóxicos.
- Pueden aumentar el metabolismo de una sustancia farmacológica endógena. Por ejemplo, los
barbitúricos inducen la síntesis de la enzima aminolevulínico sintetasa, encargada de la síntesis del grupo
Hem, pudiendo desencadenarse crisis de porfiria.
Factores que modifican la biotransformación: de los 4 procesos de farmacocinética, este es el más suceptible a la
acción modificadora de diversos factores.
▪ EDAD
o Feto y recién nacido: Ya a las 8 semanas de vida intrauterina, se observa acción de la CitP450 en el hígado
fetal. La capacidad va en aumento en la vida intrauterina pero no llega a la capacidad del adulto al nacimiento.
Es por ello, que la incapacidad de metabolizar sustancias, sumado a la inmadurez renal que permite su
excreción, hace que en el recién nacido se halle aumentado el riesgo de padecer Kernicterus, por incapacidad
de glucuronizar la bilirrubina, o síndrome del niño gris por incapacidad para conjugar y eliminar el
cloranfenicol.
Entonces, en los NIÑOS, por falta de madurez hepática, tarda en aparecer la fase 2 microsomal y predomina
la fase 2 no microsomal (conjugación c/sulfato).
o Ancianos: Existe reducción de la actividad metabolizante por la disminución de la cantidad de enzimas y por
la disminución del flujo sanguíneo hepático. Esto sumado a la disminución de la actividad renal hace que las
drogas aumenten su vida media plasmática.
Entonces, en los ANCIANOS se pierde la fase 1, predominando la fase 2 microsomal
▪ SEXO: Además de que la testosterona actúa como inductor enzimático, algunos informes clínicos sugieren
diferencias de metabolización para el etanol, propanolol, BDZ, estrógenos y salicilatos.
▪ AMBIENTE: Contaminantes en la dieta pueden inducir o inactivar enzimas hepáticas, también pueden modificar
la flora bacteriana y su capacidad de metabolizar fármacos. Las diferencias en la metabolización de los fumadores
con respecto a los que no fuman, exposición a humos industriales, plaguicidas, etc. también alteran la
biotransformación
▪ GENÉTICA: Si una alteración genética, se manifiesta como el déficit de una enzima metabolizante, la acción del
fármaco será excesiva, a lo que se incluye dentro de las denominadas reacciones de idiosincrasia. Se ve en
fármacoepidemio más adelante.
▪ ENFERMEDADES: Enfermedades agudas o crónicas que alteren la estructura hepática como hepatitis, cirrosis,
hemocromatosis, cáncer de hígado; enfermedades cardíacas que limitan el flujo sanguíneo al hígado;
enfermedades pulmonares como la IRes crónica o el cáncer de pulmón que alteran la biotransformación a este
nivel; disfunción tiroidea; DBT; alteraciones hipofisarias, suprarrenales y gonadales.
▪ INDUCCIÓN e INHIBICIÓN ENZIMÁTICA: ya visto en oxidasas
EFECTO INACTIVADOR DEL PRIMER PASO HEPATICO: Los fármacos administrados por VO pasan al hígado por el
sistema porta antes de distribuirse por el organismo, por lo cual en aquellos que sufran un gran metabolismo a nivel
de este órgano, llegaran a la circulación sistémica y de ahí al sitio de acción una pequeña fracción de la dosis
administrada. Cuanto mayor sea el EPPH, mayor será la diferencia entre la concentración alcanzada por VO y EV,
pudiendo incluso este pasaje por el hígado hacer ineficaz la administración por VO de una droga.
Además del hígado, otros órganos son capaces de producir inactivación de droga, entre ellos el pulmón (ej.
prostaglandinas) y la luz del intestino delgado (ej. AAS y morfina).
Excreción
Es la salida de los fármacos del organismo, como compuestos no alterados o bien como sus metabolitos. Es decir, es
el pasaje del medio interno al medio externo.
La excreción de droga, se realiza a través del funcionamiento de diferentes órganos, de ellos el riñón a través de la
orina es el más importante, siguiéndole el hígado que elimina droga a través de la bilis → materia fecal; siendo menos
importantes otras vías como pulmón (aure espirado, importante en gases anestésicos y etanol), glándulas sudoríparas
y salivales, lágrimas, mama (leche), y prácticamente careciendo de importancia la excreción por el pelo y la piel.
Cinética de ELIMINACIÓN
▪ Velocidad de eliminación (Ke): Expresa la eliminación TOTAL de un fármaco del organismo englobando
metabolismo y excreción. La Ke se define como la probabilidad que tiene una molécula de un fármaco de
eliminarse en una unidad de tiempo. Por ejemplo, una droga con Ke de 0,02 h significa que tendrá una
probabilidad de 2% de eliminarse. >Ke es >velocidad con la que se elimina el fco.
▪ Vida media de eliminación: Es la vida media biológica (tiempo que tarda una droga
en caer al 50% de su concentración total en el organismo) porque también está la
vida media plasmática (lo mismo, pero concentración en plasma) y la vida media
de efecto farmacológico o de acción residual (drogas o sus metabolitos que tengan
un efecto que dura varias semanas).
Afirmaciones:
o Varía en función del Cl y el Vd: Si el Cl disminuye (por patología renal, por ejemplo) la t ½ aumenta, siempre
que el Vd se mantenga inalterado. Si el Vd aumenta, la t ½ también aumenta.
> Vd y < Cl → > t ½
< Vd y > Cl → < t ½
o Los cambios de UP de las drogas alteran tanto el Cl como el Vd, por lo cual la variación de t ½ será
imprevisible
o A > Cl, > velocidad de eliminación, < será la T ½
o A > Vd, < velocidad de eliminación, > será la T ½
o Recordar que la T ½ en una cinética de orden 1 es siempre constante e independiente de la concentración
plasmática de la droga
o Después de 4 t ½ de dejar de administrar un fármaco se completa el 94 % de la eliminación.
o Cuando se administra un fármaco en un régimen de dosificación múltiple, se produce una acumulación.
Ese proceso de acumulación no es infinito, sino que se produce un equilibrio entre lo que ingresa y lo que
sale del organismo. A ese estado se lo conoce como estado estacionario y se alcanza luego de 4 – 5 t ½
Afectaciones clínicas (> o < T ½):
o Disminución del flujo sanguíneo plasmático renal por falla cardíaca, hemorragias, etc.
o Asociación con otras drogas, lo cual ocasiona un desplazamiento de los sitios de unión a proteínas
o Modificación del metabolismo ya sea por inducción o inhibición enzimática
o Enfermedad renal
o Edad del paciente
Excreción renal
El riñón es el órgano más importante para la excreción de fco y le sigue el hígado. La excreción por esta vía implica tres
procesos:
▪ Filtración glomerular (FG): drogas con PM menor a 69.000 D y menos de 7 micras, y la droga libre. Si una droga
sufre solamente FG y no se une a PP el Cl de la misma, será el Cl de creatinina, es decir 120 mil/min. No se ve
modificada por la administración de drogas conjuntas porque este mecanismo no es pasible de competición. Peros
sí se ve modificada por:
- Flujo sanguíneo renal que afectará la velocidad de filtrado que se encontrará disminuida en casos de
hipotensión y/o hipovolemia
- Presión coloidosmótica del plasma y la unión D-UPP
- Presión hidrostática endocapilar
- Peso molecular de la droga.
- Tamaño de la droga: heparina y dextranos no pueden ser eliminados por FG.
▪ Reabsorción tubular pasiva (se vuelve a las venas renales): la mayoría de las drogas se reabsorben por difusión
simple. Los factores que la modifican son: solubilidad de la droga en ½ acuoso, Pk de la droga y pH del medio.
- Si una droga ÁCIDA es eliminada a la orina tubular, se reabsorberá por este mecanismo siempre que se
halle no ionizada, por lo cual, si queremos aumentar la excreción de ésta, lo lograremos ALCALINIZANDO
la orina, con sustancias como el bicarbonato.
- Si una droga BÁSICA es eliminada a la orina tubular se reabsorberá por este mecanismo siempre que se
halle no ionizada, por lo cual si queremos aumentar la excreción de esta lo lograremos ACIDIFICANDO la
orina, con sustancias como el ácido ascórbico.
El Ph de la orina pude variar entre 4.8 y 7.5. Los ácidos y bases fuertes estarán suficientemente disociados como
para no reabsorberse, inversamente los ácidos y bases débiles estarán suficientemente no disociados, cualquiera
sea el Ph logrado por la orina. Los ácidos con pKa de 3 a 7.5, y las bases con pKa de 6 a 12, si serán ampliamente
influenciados.
▪ Secreción tubular activa: proceso de transporte que muestra baja especificidad y puede transportar numerosos
compuestos exógenos y endógenos. Se realiza por transporte activo, es saturable (raro que llegue) y pasible de
competición. Los factores que la modifican son: flujo sanguíneo renal e interacciones medicamentosas a nivel de
los transportadores (ejemplos: AAS y furosemida)
- SECRECIÓN TUBULAR ÁCIDOS: en condiciones fisiológicas permite la eliminación del ácido úrico. Las
drogas ácidas se eliminan a través de él, por medio de transporte activo, independientemente si se hallan
o no ionizadas. Ejemplos: penicilinas, furosemida, ácido salicílico, tiazidas, indometacina, etc. El
probenecid inhibe la secreción tubular de ácidos, eliminándose más lentamente.
- SECRECIÓN TUBULAR DE BASES: en condiciones fisiológicas permite la eliminación de la base colina,
histamina y otras bases endógenas. Las drogas básicas se segregan a través de él, por medio de transporte
activo, independientemente si se hallan o no ionizadas. Ejemplos: morfina, dopamina, compuesto de
amonio cuaternario. Este mecanismo puede ser inhibido por la cimetidina.
Factores fisiológicos y patológicos que alteran la excreción renal:
Farmacología aplicada 2022 34/392
Melanie Alvarez
▪ En el recién nacido y durante el primer mes de vida, la filtración y secreción están disminuidas por el insuficiente
desarrollo renal
▪ En el anciano, después de los 65 años, la filtración está disminuida en un 30%
▪ En el embarazo, aumenta el aclaramiento renal de algunos fármacos hasta en un 50% por el aumento del flujo
sanguíneo renal.
▪ La insuficiencia renal reduce la Ke de las drogas por esta vía, aumentando la t ½ de eliminación de aquellas drogas
que se eliminan por vía renal principalmente.
Clearance renal: depende del filtrado glomerular, la reabsorción y la secreción tubular.
Si una droga tiene el Cl = al de la creatinina (120 ml/min), decimos que esta droga solo se filtra por el riñón.
Si una droga tiene el Cl > al de la creatinina, decimos que se filtra y se SECRETA
Si una droga tiene el Cl < al de la creatinina, decimos que se filtra y se REABSORBE
El Cl de creatinina se pide en orina de 24 hs.
La capacidad del hígado para remover la droga que se halla en el plasma dependerá:
o De la concentración de droga libre, ya que ésta es la única fracción capaz de atravesar membranas y por lo
tanto llegar a los sitios dónde se encuentran las enzimas metabolizantes.
o Para la mayoría de las drogas, la eliminación sigue una cinética de 1er orden y por lo tanto cuanta más droga
libre sea ofrecida al hígado, más será metabolizada. Sin embargo, debemos tener en cuenta que existe la
posibilidad de que los sistemas de eliminación se saturen y se pase a una cinética de orden 0.
o La tasa de extracción hepática para cada droga, según la cual se las divide en tres grupos:
- Alta extracción: > 70% o 0,7. Fracción disponible del 20-30%. Muy metabolizadas por el hígado. Flujo-
dependientes (La velocidad de eliminación ↓ por ↓ de flujo sanguíneo hepático, sin verse afectada por
el grado de UP). Resistentes a inductores e inhibidores enzimáticos. Ejemplos: nitroglicerina, propranolol,
Imipramina, isoniacida, lidocaína, meperidina, morfina, etc.
- Extracción intermedia: entre el 20-70% o de 0,2-0,7. Metabolizadas por el hígado, flujo dependiente y
dependientes de la UP. Son sensibles a inductores e inhibidores. Ejemplo: la aspirina.
- Baja extracción: < del 20% o de 0,2. Fracción disponible mayor al 70%. Poco metabolizadas por el hígado,
flujo independientes y depende de la UP. Sensibles a inductores-inhibidores enzimáticos. La mayoría de
las drogas con metabolismo hepático pertenecen a este grupo. Ejemplos: diazepam, BZD, anfetaminas o
teofilina.
▪ Reabsorción de droga eliminadas a través de la bilis: Los conjugados del ácido glucurónico pueden separarse de
éste proceso denominado desconjugación realizado por la enzima glucorinidasa, la cual libera la droga o el
metabolito que podrá volver a absorberse aumentando la permanencia de la droga en el organismo y por
consiguiente prolongar la duración de la acción farmacológica. A este circuito se lo denomina CIRCUITO
Excreción mamaria: el pH de la leche materna es en promedio 7, por ello las drogas acidas circulan no ionizadas y las
drogas básicas se ionizan y eliminan con la leche materna. Se realiza por difusión simple, pasa la droga libre. Las DUPP
no pasarán, y cuanto mayor afinidad tengan éstas por las proteínas de la leche (caseína, lactoalbúmina) mayor será la
concentración en la misma.
Además de la leche materna, existen en el organismo otros sitios con capacidad de atrapar iones como son el
estómago, intestino delgado, humor acuoso, secreciones vaginales y prostáticas.
Excreción salival: Pasan por difusión simple. La ciclosporina se excreta vía salival y puede originar hiperplasia gingival;
la DFH puede producir sabor metálico y causa lesiones de la mucosa gingival como estomatitis, gingivitis hemorrágica,
entre otras. También por esta vía se excretan metales pesados como el arsénico, por eso se realiza prueba diagnóstica
salival de intoxicación con este metal.
La importancia de esta forma de excreción es que tiene la particularidad de servir para determinar la droga libre en
plasma, ya que se haya en la misma concentración que en la saliva.
Excreción pelo y piel: Determinación de algunos metales pesados tóxicos (arsénico, mercurio, etc.).
Dosificación
Para la obtención de una respuesta determinada se requiere una concentración mínima de droga en el órgano efector.
Dicha concentración se relaciona con un determinado nivel de droga en la sangre que se conoce como concentración
efectiva mínima (CEM), es decir, lo mínimo que hay que tener para obtener un efecto. Los efectos de la droga serán
directamente proporcionales a sus niveles sanguíneos, y la duración de los efectos dependerá del tiempo que se
mantengan los niveles por encima de la CEM. Además, para evitar efectos tóxicos, no debemos rebasar la
concentración tóxica mínima (CTM). Entre ambos parámetros, se obtendrá el rango terapéutico.
Rango terapéutico: distancia que hay entre la concentración mínima efectiva y la
concentración tóxica mínima. Cuanto mayor sea, más fácil de manejar es. La Efecto adverso NO DEPENDE
mayoría de las drogas tienen amplio rango terapéutico. En los fcos que tienen del rango terapéutico
más de una función, cada función va a tener una concentración efectiva mínima. Efecto tóxico DEPENDE de
Lo mismo si tiene más de un efecto tóxico va a tener varias concentraciones rango terapéutico
tóxicas mínimas.
Gracias a Camila
Calvo por este
gráfico
Es decir, para una velocidad de eliminación dada, la fluctuación será mayor cuanto más rápida se la
absorción. Para una determinada velocidad de absorción, la fluctuación será más grande cuanto más rápida
se la eliminación.
Si tomamos como intervalo de dosis (T), un tiempo igual a la t ½ de la droga, la meseta se alcanza después
de 4 t ½ de administración. Por ejemplo, ¿Qué sucede si nos olvidamos de tomar una dosis y nos acordamos
de administrarla 8 hs después? Caemos por debajo de la CEE, y tardamos nuevamente 4 t ½ en alcanzar
nuevamente la meseta.
Lo ideal sería que la DM se administre luego de cada t ½, pero no siempre es posible. Ejemplo: La penicilina
tiene una t ½ de 30-40 minutos y un amplio rango terapéutico. Por eso, puede darse cada 6-8 hs utilizando
dosis muy altas ya que no es tóxica para el paciente.
Cálculo de dosis de mantenimiento:
▪ Infusión EV continua: El objetivo de esta terapéutica es conseguir una concentración útil de fármaco que
permanezca constante durante todo el tiempo de tratamiento. Este tipo de dosificación equivale a un régimen de
dosis múltiple, pero con intervalos de dosis mínimos dando la sensación de continuidad y reduciendo la
fluctuación de manera tal que la CEE, concentración máxima y concentración mínima son una sola y estará
determinada por el ritmo de infusión de orden 0 y el clereance total de la droga.
Ejemplo: La lidocaína tiene una vida media de 100 min y bajo rango terapéutico, si yo doy una dosis de carga
puedo estar introduciendo DEMASIADA cantidad de prepo y ocasionar efectos tóxicos, por eso se administra por
infusión continua para mantenernos dentro del rango terapéutico.
Fármacos que requieren monitoreo estrecho: Sea por la cantidad de dosis administrada o por las concentraciones
plasmáticas que alcanzan. Son las que tienen un rango terapéutico estrecho. Es frecuente realizar dosajes
sanguíneos de los mismos
Farmacoepidemiología
Aplicación del conocimiento, métodos y razonamiento-epidemiológicos al estudio de los efectos (beneficiosos y
adversos) y los usos de los fármacos en poblaciones humanas. Su objetivo es describir, explicar, controlar y predecir
los efectos y usos de los tratamientos farmacológicos en un tiempo, espacio y población-definidos.
BOLILLAS
1-Concepto de eficacia y efectividad clínica. Aplicación de los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis.
Diferencias entre las condiciones experimentales y la práctica clínica habitual. Estudios de utilización de
medicamentos (EUM).
2- Concepto de seguridad. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM). Farmacoepidemiología: Estudios de
cohortes y de casos y controles. Farmacovigilancia. Notificación de efectos adversos.
3- Concepto de conveniencia. Formas farmacéuticas de liberación controlada. Farmacocinética y monitorización
plasmática de fármacos.
4- Concepto de costo. Farmacoeconomía. Toma de decisiones terapéuticas: criterios y niveles de evidencia.
5- Criterios de selección de medicamentos. Medicamentos esenciales. Principios de la prescripción. Concepto de
pauta terapéutica. Instrucciones y Advertencias. Plan de monitoreo. Factores que favorecen la accesibilidad y
cumplimiento de los tratamientos.
6- Fuentes de Información. Promoción de medicamentos
TIPOS DE ESTUDIOS
Se dividen en estudios descriptivos (sin grupo control) y estudios analíticos (con grupo control), en función de que
incluyan o no un grupo comparativo.
➢ Estudios descriptivos: Hacen una descripción de la apariencia, distribución, extensión y progresión de los eventos
de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población. Generan hipótesis y
sugieren asociaciones. Se pueden dividir en:
▪ Estudios ecológicos: Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada, sino que
utilizan datos agregados de toda la población y describen la posible relación entre un factor de riesgo y el
desarrollo de un evento en la población.
▪ Estudios transversales: Miden exposiciones y eventos simultáneamente, en una población bien definida, en un
momento determinado. Son los denominados estudios de prevalencia. Ejemplo: cáncer de pulmón en TBQ.
▪ Series de casos: Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
Sirven para generar nuevas hipótesis.
▪ Informe de caso: Describe un caso en particular sobre una patología poco frecuente
➢ Estudios analíticos: Los estudios analíticos o comparativos se caracterizan porque siempre existen dos o más
poblaciones que se comparan con el propósito de determinar si el riesgo de enfermar es diferente entre los
individuos expuestos y no expuestos a un determinado factor. Confirman hipótesis, confirman asociaciones.
Observacionales: En estos estudios el investigador no controla la intervención, sino que observa el efecto,
simulando de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. SIN INTERVENCIÓN.
• Casos y controles: RETROSPECTIVO. Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u
otra variable de interés) y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La
relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la
frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles. Ejemplo, los casos tienen
8Sesgo: Error sistemático, que en un estudio analítico puede producirse en la inclusión de sujetos en el estudio, en su
asignación a los grupos de tratamiento y en la recogida, análisis, interpretación, publicación y revisión de los datos.
METANÁLISIS Y REVISIÓN SISTEMÁTICAS: proceso de revisar sistemáticamente todos los estudios sobre un mismo
tema. Observacional y retrospectivo. Mayor precisión. Muy proclive a sesgos.
La diferencia entre un metaanálisis y una revisión sistemática es que el metaanálisis cruza los datos estadísticamente
cuando las revisiones sistemáticas no lo hacen. Permite obtener intervalos de confianza alrededor del estimador
mucho más reducidos, con lo que aumenta el poder estadístico de la valoración.
Aunque la mayor parte de los metaanálisis publicados revisan ensayos clínicos, se empieza a extender su aplicación a
otros tipos de estudios: estudios de pruebas diagnósticas, de pronóstico, de evaluación económica, incluso los propios
metaanálisis (los denominados meta-metaanálisis) y en cada uno de ellos aparecen nuevos problemas metodológicos.
Según la procedencia de la información se pueden dividir en: Fuentes Independientes y Fuentes comerciales. Y según
el medio de comunicación en:
➢ Información Impresa
• Manuales: Un criterio importante para elegir un manual de farmacología es la frecuencia de las nuevas
ediciones. Sólo las publicaciones que son revisadas cada 2-5 años pueden dar información puesta al día.
• Vademécum: En muchos países hay publicaciones que incluyen los medicamentos comercializados.
Generalmente incluyen nombres genéricos y nombres comerciales, la composición química, indicaciones y
contraindicaciones clínicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos indeseados y
recomendaciones sobre la manera de administrarlos y su dosificación. Algunos reproducen la información
oficial de la ficha técnica de cada producto, aprobada por las autoridades sanitarias.
Los vademécum de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes. Los medicamentos
incluidos no son todos los disponibles, y generalmente no incluyen valoraciones comparativas entre
medicamentos análogos. También hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se
incluyen evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de elección entre los miembros de un mismo
grupo.
• Listas de medicamentos esenciales y recomendaciones terapéuticas nacionales: Lista de medicamentos
esenciales. Generalmente incluye los medicamentos seleccionados para cada nivel asistencial. Se basa en
un consenso sobre el tratamiento de elección para las enfermedades y problemas más frecuentes, y
describe la variedad de medicamentos disponibles para el prescriptor. En nuestro país existe el FTN
Medicamentos esenciales: Son grupos farmacológicos que satisfacen las necesidades de asistencia
sanitaria de la población (resuelvo el 90% de las situaciones de salud) y que por lo tanto deben estar
disponibles en todo momento, en cantidades adecuadas, en las formas farmacéuticas y dosis apropiadas.
Tienen la mejor relación costo/efectividad= EFICIENCIA.
En lo posible, los medicamentos seleccionados como esenciales, deben ser monofármacos (un solo
principio activo). La combinación a dosis fija de varios principios activos, debe emplearse solo cuando se ha
demostrado que ofrece más beneficios que los compuestos solos administrados por separado
• Formularios: Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con información sobre cada uno.
Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son preparados por comités
farmacoterapéuticos e incluyen los medicamentos que han sido aprobados para su empleo en aquel país,
región o institución. Son más útiles si contienen comparaciones entre fármacos, evaluaciones e información
sobre costes, y a menudo este no es el caso. Ej: FTN COMRA ed. 2018
Un formulario se diferencia de un listado de medicamentos, en que el primero posee, aunque en forma
resumida, información básica sobre los medicamentos incluidos: nombre genérico, indicaciones
terapéuticas, dosis, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, y su clasificación terapéutica;
siendo opcional los nombres comerciales y los respectivos precios.
En cambio, un listado posee solamente su denominación por nombre genérico (DCI, denominación común
internacional) y su ubicación o clasificación terapéutica o ATC (anatómica, terapéutica y química) y datos
sobre presentación y vías de administración (ejemplo: Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS)
Si hablamos de medicina basada en la ciencia, nos referimos a ensayos clínicos, por ejemplo; y si hablamos de
medicina basada en la experiencia, nos referimos a opinión de colegas, por ejemplo.
Medicina basada en la evidencia: Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica
para tomar decisiones relacionada con el cuidado de la salud de las personas.
Ordenar de mayor a menor las fuentes de información por sus niveles de evidencia= 1: Metaanálisis. 2: Revisión
sistemática. 3: Ensayo clínico. 4: Cohorte y casos y controles (están como al mismo nivel). 5: transversales. 6:
Experiencia: Opinión de un colega/congresos/etc.
La aprobación de un fármaco requiere obligatoriamente de las fases preclínica y clínica para su comercialización.
Cuando un nuevo fármaco demuestra eficacia y seguridad para un problema médico determinado, es registrado y
previa aprobación de la información del prospecto del envase y realizados los controles de calidad en todos los pasos
de su proceso de elaboración y empaque, es autorizado para su venta.
La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es la agencia reguladora
nacional argentina, encargada de hacer cumplir las normas de Buenas Prácticas de Manufactura elaboradas por entes
internacionales y recopiladas por la OMS. En Europa es la EMA y en Estados Unidos es la FDA.
Antes de ser comercializado un medicamento para su uso en la práctica médica, se deben cumplir obligatoriamente
una serie de pasos experimentales con el objeto de establecer su eficacia y seguridad. Las agencias reguladoras de
cada país (en Argentina la ANMAT) están encargadas de fiscalizar estos estudios u homologar los realizados y
aprobados en los países de origen.
➢ Fase preclínica: Todos los fármacos deben ser estudiados en forma experimental en animales para conocer los
márgenes de toxicidad y las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de la sustancia. Además, rango de
dosis y comprobar eficacia.
➢ Fase clínica: Se realizan en el ser humano
EFECTIVIDAD: Grado en que un tratamiento produce un efecto beneficioso cuando se administra bajo las condiciones
habituales de la atención clínica a un grupo de pacientes y es capaz de modificar positivamente el desarrollo de la
enfermedad en los grupos poblacionales de estudio. En principio la efectividad se puede medir realizando ensayos
clínicos de orientación pragmática.
No siempre los resultados de los ensayos clínicos se pueden extrapolar directamente a la práctica habitual: Los
participantes son más jóvenes, incluyen a una proporción más baja o nula de niños y de personas de edad avanzada,
tienen cuadros clínicos bien definidos, los grupos de alto riesgo son generalmente excluidos, y en general presentan a
la vez cuadros más evolucionados y menor comorbilidad que los que se visitan en la práctica habitual. La duración de
las intervenciones terapéuticas probadas es más corta que en la práctica habitual, y esto impide conocer efectos a
largo plazo de tratamientos crónicos. Con frecuencia los participantes toman sólo el fármaco estudiado, o un número
limitado de fármacos, de manera que raramente se identifican posibles interacciones farmacológicas. El
“cumplimiento” terapéutico es más alto y los pacientes son seguidos de manera más cuidadosa que los de la práctica
clínica habitual.
SEGURIDAD: Es un parámetro relacionado con la frecuencia en que aparecen los efectos adversos y la gravedad de los
mismos. Todos los medicamentos producen efectos no deseados, en distintos niveles del organismo, además de los
efectos terapéuticos buscados. Tendremos que aprender a conocerlos para realizar un balance entre la eficacia
demostrada y el riesgo a que se somete a los pacientes.
‐ Efecto adverso: Reacción adversa que no depende de la concentración de la dosis (se excluyen las intoxicaciones
o sobredosis).
‐ Efecto tóxico: La concentración de la dosis superó el rango terapéutico o si un fármaco sigue después del tiempo
que debería ser eliminado.
REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA (RAM) O EFECTOS ADVERSOS (EA): Reacción nociva y no deseada que se
presenta tras la administración de un fármaco, a dosis terapéuticas en la especie humana, para prevenir, diagnosticar
o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica.
La rapidez de descubrir una RAM depende de: velocidad del aumento de las ventas de un fármaco. Incidencia basal
del efecto indeseable. Incidencia añadida por el fármaco.
Tipos de RAM (clasificación de Rawlins y Thompson):
➢ Tipo A (aumentados): Vinculado al mecanismo de acción. Cuadros predecibles, esperables, dosis dependientes.
Ejemplos: bradicardia por bloqueadores beta-adrenégicos, la hemorragia por anticoagulantes, la somnolencia por
un ansiolítico. Pueden ser debidas a causas farmacéuticas (cantidad de fármaco, velocidad de su liberación),
farmacocinéticas (variaciones en la absorción, la distribución, el metabolismo o la excreción) y farmacodinámicas
(por variabilidad en la sensibilidad del receptor o en los mecanismos homeostáticos que condicionan el efecto
farmacológico). A pesar de su baja mortalidad, la morbilidad que producen en la comunidad, es elevada. Suelen
responder a una reducción de la dosis.
▪ Sobredosis relativa: dosis usual, pero hay insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
▪ Efectos colaterales: a consecuencia del mecanismo de acción, la acción y el efecto del fco a dosis usuales.
Ej: ansiolíticos que producen sedación.
▪ Efectos secundarios: de manera indirecta o secundaria a la acción, a consecuencia del efecto buscado. Ej:
disbacteriosis por uso de antibióticos.
➢ Tipo B (bizarros): No vinculado al mecanismo de acción. Son efectos totalmente aberrantes, no predecibles sobre
la base de las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis terapéuticas habituales
en un paciente cuyo organismo presenta una farmacocinética normal del medicamento administrado. Ejemplos:
hipertermia maligna por anestésico, anemia aplásica por dipirona, anemia hemolítica por sulfas, la porfiria aguda
FARMACOECONOMÍA: Descripción y análisis de los costes del tratamiento con fármacos a los sistemas de salud y a la
sociedad. Frecuentemente se utiliza como sinónimo de evaluación económica de los medicamentos.
Costo: Se considera el costo del tratamiento por unidad de tiempo (por día, semana, mes).
‐ Costos directos: Los relacionados con los servicios sanitarios: coste del medicamento (total en ttos cortos o
por día en ttos prolongados), pruebas diagnósticas, consultas, hospitalización, fisioterapia, transporte al
hospital, etc. Los fijos son independientes del volumen, mientras que los variables dependen de dicho
volumen. Existen también otros costos directos como jeringas, nebulizadores, tubos de oxígeno, etc.
‐ Costos indirectos. Relacionados con cambios en la capacidad productiva del individuo, fundamentalmente la
pérdida de días de trabajo o costo de tto por los EA.
‐ Costos intangibles. Los relacionados con el dolor o el sufrimiento de los pacientes.
Resumen
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS: Aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente, que
permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el momento preciso y
problema de salud apropiado.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS: La selección de medicamentos está sustentada en evidencias que incluyan
información sobre
¿Qué es? Fuente de información
Capacidad del fco para modificar favorablemente el
Ensayo clínico controlado
EFICACIA pronóstico o curso de una enfermedad o síntoma en
randomizado
condiciones ideales
Casos y controles. Cohortes
Se relaciona con la incidencia de efectos no deseados y
SEGURIDAD Serie de casos. Reporte de casos.
tóxicos de un fco. Poblaciones de riesgo.
Fcovigilancia
Contraindicaciones, interacciones y fcocinetica del fco.
Libro de texto. Publicaciones
CONVENIENCIA Formas farmacéuticas
periódicas. HC de cada pte
Dosificaciones. Duración del tto estándar
COSTO Costo del tto Estudios costo/efectividad
Estudio observacional:
Capacidad del fco para modificar favorablemente el
condiciones no controladas, es
EFECTIVIDAD pronóstico o curso de una enfermedad o síntoma en
decir, fase IV de desarrollo de
condiciones reales
fco o farmacovigilancia
Mejor relación costo-efecto. Es la eficacia (lograr los
Es la decisión que se toma luego
EFICIENCIA resultados esperados) pero con la menor cantidad de
de evaluar los puntos de arriba
recursos posibles (incluyendo también que no tenga EAs)
POTENCIA (DE UNA PRUEBA): probabilidad de llegar a la conclusión de que había una diferencia cuando efectivamente
así era (Potencia = 1 - ). Capacidad de un estudio para demostrar significación estadística cuando existe una diferencia
o una asociación verdadera de una fuerza determinada en la población de la que se ha extraído la muestra.
➢ P: más pequeña, más estadísticamente significativo y no es por azar el resultado. La p es significación estadística
VS relevancia clínica. Una p<0,05 es lo suficientemente pequeña como para aceptar que las diferencias se deben
a la intervención y no al azar. El valor de p no referencia sobre la magnitud del efecto.
Ejemplo, una p=0,001 significa que la probabilidad de que no exista diferencia entre los dos ttos es de 1 entre
1000 (muy poco probable, p muy significativa).
➢ Intervalo de confianza (IC): método que combina información obtenida en muestras sobre la fuerza de
asociación con información sobre los efectos del azar en la probabilidad de obtener los resultados observados.
Si bien es posible calcular el intervalo de confianza para cualquier porcentaje de confianza entre 0 y 100, el 95%
es el utilizado con más frecuencia. Proporciona el intervalo de valores que contiene el verdadero valor
poblacional (parámetro) con un nivel de confianza de 95%. Refleja la influencia de azar en la estimación muestral.
Es importante ver la amplitud del intervalo: un IC muy amplio nos indica que las estimaciones son poco precisas.
Si repiten el resultado 100 veces y el IC es 95% → 95 veces va a caer entre los dos límites del intervalo. Ej: entre
0,70 y 0,90. No debe llegar a 1.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
➢ Incidencia Acumulada (IA) o Riesgo Absoluto (RA): Es la proporción de individuos que desarrollan una
determinada enfermedad a lo largo de un periodo de tiempo. La RA es una estimación del riesgo individual; es
decir, es la probabilidad que tiene una persona determinada de desarrollar una determinada enfermedad,
condicionada a que no fallezca por otro proceso diferente. La fórmula es:
➢ Riesgo Relativo (RR): Medida epidemiológica utilizada sobre todo en los estudios de cohortes. Es el cociente
entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un determinado factor de riesgo o
tratamiento y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto). Mide la fuerza de asociación
(Probabilidad de que ocurra el efecto por presencia del factor causal). La fórmula es:
Un RR de 1 indica que no existe asociación entre el factor de exposición y la variable de respuesta de interés.
Un RR>1 indica que existe una asociación positiva entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
Un RR<1 indica que existe una asociación negativa entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
RA se refiere a la fr de eventos en un determinado grupo, mientras que RR estima el efecto de una intervención
dividio por el efecto de su comparador.
Ejemplo: RR= casos ocurridos en personas que consumen un fármaco / casos ocurridos en personas que no lo
consumen. No tiene dimensión. Es muy engañoso.
Ej: Cada 100 personas 2 sufren un IAM. El riesgo absoluto de sufrir un IAM es del 2%. A 100 personas se las medica
con X fármaco y de esas 100 sólo una sufre un IAM. El riesgo absoluto pasa a ser del 1% al consumir ese fármaco.
El riesgo relativo es del 50% porque de cada 2 personas que antes morían ahora muere una sola. Las farmaceúticas
engañan diciendo que ese fármaco disminuye el riesgo de sufrir un IAM al 50%, cuando en realidad
el riesgo absoluto solo bajó de 2% a 1%. Lo mismo pasa con RRA y RRR
➢ Odds Ratio (OR, razón de ventajas): Medida epidemiológica utilizada en los estudios de casos-controles y en los
metaanálisis. Es el cociente entre la Odds de exposición observado en el grupo tratado (o expuesto) y la Odds de
exposición en el grupo de controles (o no expuesto). Análogo al RR de los estudios de cohorte.
➢ Número de pacientes que es necesario tratar (NNT): Expresa el número de pacientes que es necesario tratar
para prevenir un suceso. La fórmula es:
NNT= 1/RaT
“Cada NNT pacientes tratados con…, se evitaría 1 …efecto…”
➢ Incremento del Riesgo Absoluto (IRA): Es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el
porcentaje de eventos en el grupo experimental.
IRA= PEC- PEE
➢ Número Necesario de pacientes a Dañar o Perjudicar (NND o NNP), o número de pacientes que deben recibir una
intervención para que uno de ellos sufra un evento adverso.
NND: es el valor inverso del IRA.
NND= 1/ IRA
Las cifras se redondean al límite superior o inferior para facilitar su interpretación.
➢ DE50 (dosis efectiva media): Es la dosis que produce una respuesta deseable determinada en el 50% de la
población. Este parámetro se obtiene trazando una línea horizontal del punto donde se encuentra la respuesta del
50% de los individuos; en el punto de intersección con la curva se traza una línea vertical. El punto en el cual la
línea intercepta la absisa, es la dosis efectiva 50 o DE50.
➢ DL50 o DT50 (dosis letal/tóxica media): La toxicidad de una droga puede medirse con el conocimiento de la dosis
letal 50 o DL50, que es la dosis a la cual el 50% de la población que la recibe muere. La forma de calcular este
➢ Margen de seguridad (MS): Expresión porcentual de la relación entre dosis letal y efectiva. Respondería a la
pregunta ¿Qué porcentaje debo aumentar la dosis efectiva para alcanzar la dosis tóxica? Se calcula dividiendo la
diferencia entre la DL1 menos la DE99 sobre DE99, multiplicado por 100.
ENTONCES ¿QUÉ DEBO MIRAR PARA TENER EN CUENTA UN ESTUDIO? La p (menor a 0,05 es aceptable), IC (Mayor a 95%), RR,
RA, RRA (ojo con los RRR porque te engañan con eso, mira siempre el RRA), NNT y NNH.
El índice terapéutico (IT), dosis letal 50 (DL50) y margen de seguridad (MS) son medidas de seguridad deficientes,
de poco valor para el médico que hace medicina asistencial. Son medidas de toxicidad, pero utilizadas en una etapa
preclínica y otras en las primeras fases de las clínicas. Al médico que realiza medicina asistencial le debe preocupar
entender la lectura de los RAR, NNT y NNH.
GRÁFICOS: Los resultados de una revisión sistemática se suelen representar en una gráfica muy estandarizada. En cada
paciente el resultado se expresa con una variable binaria (mortalidad en los siguientes dos años). El resultado de cada
ensayo se representa por uno de los índices habituales, por ejemplo, el odds ratio (OR). El OR de cada ensayo se
representa en la gráfica por un punto y su intervalo de confianza al 95% con una línea horizontal, en escala logarítmica,
para que el intervalo resulte centrado en la estimación puntual. Si no hay efecto del tratamiento, el OR es 1; el convenio
en las revisiones sistemáticas es construir el OR de modo que valores menores que 1, parte izquierda de la gráfica,
correspondan a un efecto favorable del tratamiento. La gráfica contiene también una línea vertical de referencia en
OR=1, valor de no efecto. Si se realiza metaanálisis, el OR combinado se representa por un rombo cuya diagonal
horizontal representa su intervalo de confianza al 95%.
En estudios en que la variable respuesta es continua (por ejemplo, presión arterial) el resultado en cada estudio es la
diferencia de las medias entre ambos grupos, el resultado del metánalisis es la media ponderada de las diferencias de
medias y se construye una gráfica similar con las diferencias de medias y sus intervalos de confianza. En este caso la
escala no es logarítmica y la línea de no efecto corresponde a diferencia de medias igual a 0.
Poblaciones especiales
Embarazo y Lactancia
BOLILLAS
8- Poblaciones especiales: uso de fármacos durante el embarazo y lactancia
Practicar
Seminario 12 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Geriatría
La mayor parte de individuos con 75 años o más hacen uso continuo de por lo menos tres fármacos. Los medicamentos
más consumidos son antihipertensivos, diuréticos, analgésicos, antiinflamatorios, ansiolíticos y vitamínicos.
Cambios farmacocinéticos a tener en cuenta
▪ Absorción: A pesar de la disminución de la superficie del intestino delgado, el enlentecimiento del vaciado gástrico
y el aumento del pH gástrico asociados con la edad, los cambios en la absorción de los fármacos, en la mayoría de
los casos, no producen consecuencias clínicas. Si hay que tener en cuenta el aumento de EA GI por la liberación
temprana de fcos con recubrimiento entérico (por ejemplo, aspirina con recubrimiento entérico).
▪ Distribución: La grasa corporal suele aumentar y el contenido corporal total de agua disminuye. El incremento de
la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos y puede prolongar la vida media de
eliminación.
La albuminemia disminuye y la concentración sérica de alfa 1-glucoproteína ácida aumenta con la edad. La
fenitoína y la warfarina son ejemplos de medicamentos con un riesgo más alto de efectos tóxicos cuando el nivel
de albúmina sérica disminuye.
▪ Metabolismo hepático: Se prolonga la fase 1, predominando la fase 2 microsomal. Así que prestar atención a
metabolismo con citocromo.
El EPPH también se ve afectado por el envejecimiento, y disminuye en alrededor de 1%/año después de los 40
años de edad. Así, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la
circulación.
▪ Eliminación renal: Después de los 65 años, la filtración está disminuida en un 30%. El clereance de creatinina
puede confundir por estar a valores normales… pero tener en cuenta que los ancianos suelen moverse menos y
tener menos músculo, entonces no van a tener tanta creatinina como cuando eran jóvenes. Se debe disminuir la
dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación
renal. Dado que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben ajustarse en
presencia de enfermedades, deshidratación o recuperación reciente de deshidratación.
Pediatría
FALTA
TMS:
1°T: Defectos de tubo neural
3°T: Hiperbilirrubinemia y kernicterus o en 2do trimestre
Nistatina
SAF: Sindrome antifosfolípidico
glucemia en ayunas en 1ra consulta
y semanas 32-34
no hay problemas
con la levo
(trastorno de estrés post traumático)
RESUMEN: ↑ VD de fcos hidrosolubles y liposolubles
Melanie Alvarez
d) Establecer un plan de monitoreo: Que lo vuelva a ver dentro de X tiempo, que se le solicite X estudios de
control.
Observancia: Grado en el que un paciente sigue las-instrucciones médicas dadas. En ocasión de la
prescripción de un medicamento. Se ha empleado también el término cumplimiento (mucho menos
específico y que presupone la obligación del paciente). Teniendo en cuenta que el paciente acuerda (o no)
con el médico seguir determinadas instrucciones, se prefiere el término observancia.
Lo malo
de esta
receta es
que no
tiene
dosificaci
ón
individua
l. Se le
receta
directam
ente un
frasco
con 30
comprim
idos.
Recetas de fármacos especialmente controlados: Ejemplo, estupefacientes como los opioides. Estas recetas
tienen la matrícula del médico. Y son 3: una para el médico, otra para el farmacéutico y otro para el
ministerio.
Cardiovascular
Muchos fármacos se usan para distintas patologías cardíacas por eso, contrario al material de cátedra, acá se fusiona
toda la info y después se habla de cada patología nombrando los fcos a utilizar en cada una.
Diuréticos
Grupo de drogas que tiene por función aumentar la excreción renal de sodio y generar un balance negativo con la
consecuente disminución del volumen extracelular y, por ende, disminuyendo la precarga. Logran una mejoría rápida
de los síntomas como la disnea y el edema, y sus efectos se mantienen con el uso crónico.
Se los clasifica según su capacidad para eliminar sodio, en diuréticos de techo alto, intermedio y bajo.
El sodio que filtra a través del glomérulo, se reabsorbe en su mayor parte
en los túbulos. Alrededor de un 65% del sodio filtrado se reabsorbe en el
Túbulo contorneado proximal. En el asa gruesa de Henle se reabsorbe un
25% adicional. En el túbulo contorneado distal se absorbe 5 a 10% y en el
túbulo colector 3 %. Por esta razón los diuréticos que actúan sobre el asa
de Henle tienen la máxima capacidad natriurética, que puede llegar a un
25% y se denominan diuréticos de techo alto o diuréticos potentes
Repaso
TABLA COMPARATIVA DE DIURÉTICOS
https://www.mediafire.com/file/5mk4naqo5fbqd4g/Comparativa_de
_diur%25C3%25A9ticos.pdf/file
Se podría optimizar la eficacia, incrementando el tiempo en que el diurético se halla por encima de
ese umbral.
- ↓ Reabsorción de sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y fosfato. El asa de Henle
por ser impermeable al agua, es el sitio de dilución de la orina, al disminuir la reabsorción de todos
ellos, se ↓ la capacidad de diluir la orina (producción de agua libre). Por esta acción impiden que
aumente la osmolaridad de la médula renal por lo que también ↓ la capacidad de concentrar orina
(médula hipotónica).
o Efectos sobre hemodinamia renal
- ↑ flujo sanguíneo renal. Mecanismos no aclarados en lo que intervienen las prostaglandinas.
- Depleción del volumen que producen → Activa sistema renina angiotensina aldosterona
o Otros efectos
- Altas concentraciones EV → venodilatadores → ↑ capacitancia venosa y ↓ la precarga.
Beneficioso en pacientes con edema agudo de pulmón.
PF sacada de wsp: ¿Por qué los diuréticos disminuyen la capacidad de concentrar la orina, en
la médula renal? La furo al inhibir el co transporte na/k/cl hace que no se re absorban solutos por lo que la
médula pierde osmolaridad y afecta el mecanismo de contracorriente que es lo que concentra la orina. La
furo no permite diluir ni concentrar la orina; mientras que las TZD sólo disminuyen la capacidad de diluir la
orina, pero no impiden la reabsorción de agua en túbulo colector por ADH, es decir, la médula está bien.
▪ EA
o Depleción de volumen: Debe evaluarse sistemáticamente el estado de volumen del paciente y buscar
signos de depleción (hipotensión y oliguria). En estos casos es aconsejable disminuir la dosis, y/o
aumentar aporte hidrico/salino. Si la contracción de volumen es muy severa puede ocurrir una IRA.
o Hipopotasemia: El exceso de sodio en el túbulo distal, asociado a la activación del SARA aumenta el
intercambio K-H y aumenta la kaliuresis y pérdida de hidrógeno, con la consecuente hipopotasemia y
alcalosis metabólica. Ante su presencia se debe considerar aumentar la dosis de IECA o ARA II o agregar
antagonistas de la aldosterona. Si estas medidas son insuficientes se debe considerar el aporte de
potasio.
Signos y síntomas: calambres, fatiga, palpitaciones, hiperglucemia por intolerancia a la glucosa
(disminuye la secreción de insulina).
o Hipomagnesemia: arritmias
o Hipocalcemia
o Hiponatremia: estadios avanzados de IC. Puede intentarse reducir la dosis, suspender otros diuréticos
si se usaban en conjunto, o bien la restricción hídrica.
o Hiperuricemia: Las crisis gotosas suelen ocurrir solamente con antecedentes de gota.
▪ Indicaciones:
o IC: mucho menos eficaces que la furosemida para controlar el estado congestivo en pacientes con IC.
Podrían ser útiles con grados leves de retención hidrosalina, sobre todo si hay hipertensión
acompañante. También se pueden emplear en pacientes con edema refractario asociadas a
furosemida, para evitar la Resistencia a los diuréticos.
o HTA: Son el tratamiento de 1ra línea en mayores de
55 años y deberían ser usados en la mayoría de los
pacientes con HTA no complicada, como monodroga
o combinadas. Deben considerarse inconvenientes
ante la presencia de FR metabólicos (obesidad, DBT)
aunque al combinar con IECA/ARAII, no se encuentra
ese problema.
A BAJAS DOSIS: ¿por qué? Porque para el efecto
metabólico tienen un techo mucho más alto que el
techo antihipertensivo, entonces, manteniendo dosis
bajas logramos el efecto antiTA, evitando los efectos metabólicos negativos.
o Edema asociado a la terapia con corticoides
o Diabetes insípida nefrogénica: la droga de 1ra línea es desmopresina pero TZD puede colaborar.
o Hipercalciuria: reducen recurrencia de litiasis >50% por disminuir la eliminación de Ca2+
o Litiasis renal recurrente con cálculos compuestos de calcio
o Osteoporosis (y HTA): disminuyen la desmineralización por aumentar reabsorción de Ca2+
▪ EA
o Tos seca: la +fr (5-20%). que se observa en 5 a 20 % de los casos, atribuida a acumulación de
bradiquinina en las vías aéreas superiores. No es dosis dependiente. Ocurre a 1-2 semanas o hasta 6
meses de inicio, no mejora con antitusivos y es seca e irritativa. Generalmente, desaparece a los 3-5
días de suspendido el medicamento.
o Hipotensión arterial: Luego de la primera dosis entre 2do y 7mo día. Ocurre hasta en el 6% en pacientes
con IC con TAS<100, siendo factores de riesgo el uso de diuréticos (se pueden suspender 3-5 días), la
depleción de volumen (disminución volumen, disminución Na+, ↑ renina → + impacto), hemodiálisis,
postoperatorio y la edad avanzada. En estos casos es conveniente comenzar con dosis pequeñas o
incrementar el consumo de sodio previamente.
o Hiperpotasemia o hiperkalemia: 10% de los pacientes. En particular se desarrolla ante la combinación
con antialdosterónicos o con suplementos de potasio. Son de mayor riesgo los pacientes > 70 años,
con deterioro de la función renal (creatinina > 1.45 mg/dl o FG<30 mil/min), diabéticos, uso de AINEs,
betabloqueantes, ahorradores de potasio, heparina o inmunosupresores.
o ↓ FG o IRA: La disminución del filtrado glomerular es consecuencia la disminución del efecto de la
angiotensina II sobre la arteriola eferente (ATII contrae arteriola eferente → IECA X → se dilata la
arteriola eferente→ ↓ PFG y ↑ creatinina), no debe superar 1 mg/dl o el 35% del basal. En algunos
pacientes puede desarrollarse insuficiencia renal de tipo prerrenal, siendo factores de riesgo la
deshidratación, edad avanzada, enfermedad renal preexistente o estenosis bilateral de arterias
renales. Debe reducirse la dosis si la elevación de Creatinina es >50% o > 3 mg/dl o si el filtrado
glomerular es menor a 25 ml/m; y debe suspenderse el medicamento si es >100%, 3.5 mg/dl, o el
filtrado glomerular es menor a 20 ml/m
o Rash cutáneo: ocurre en el 0,5%
o Edema angioneurótico: en el 0.1-0.5 %. Se ha descripto más en raza negra. >labios, lengua y faringe.
Se debe suspender, dar antihistamínicos o adrenalina.
o Mareos y fatiga se observan en 6% de los pacientes.
o Efectos más raros son proteinuria 0,6% y neutropenia 0,02%. Los pacientes que suelen tener mayores
posibilidades de desarrollar EAs son aquellos que tienen valores de creatinina mayores a 2 mg/dL al
Mi conclusión (porque en SCA de la cátedra están los IECA pero no desarrolla qué onda): todos en las
primeras 24 hs es válido, después si se justifica (como en AE) se mantiene, si no, vuela.
o IR y proteinuria: VD de arteriola eferente con caída de
la presión intraglomerular → se reducen los niveles
de proteinuria y se mejora significativamente el
deterioro paulatino de la función renal que muchas
glomerulopatías producen. Así que en IRC DBT y
microalbuminuria sin HTA.
Ejemplo, en HTA (que puede llevar a IR) se produce
resistencia de la arteriola aferente, la angiotensina II
produce resistencia de la arteriola eferente y en
conjunto producen caída de la presión capilar
glomerular + esclerosis del glomérulo.
o Protección cardiovascular: post IAM + FE reducida. Pero aún se precisan más estudios porque no se
sabe si la mejoría en este grupo fue porque estaban más controlados.
o Hipertrofia ventricular
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
Droga Profco Bd T½ M E
1,3 hs pero metabolito tiene 11 hs
Enalapril ✓ 60% Pico concentración 3-4 hs EPPH Renal
Efecto antihipertensivo inicio 4-6 hs
30% (lenta y 12 hs
Lisinopril X X Renal
variable) Pico concentración 7 hs
3-10 hs pero metabólito 30hs
Perindopril ✓ 75% EPPH Renal
Pico concentración 3-7hs
Renal
10-11 hs
Benazepril ✓ 37% EPPH y
Pico concentración 1-2 hs
biliar
Cinética de eliminación trifásica: t ½ 2-4 hs
50-60% (distribución en tejidos), 9-18 hs (aclaramiento de
Ramipril ✓ EPPH Renal
(rápida) ramiprilato libre de plasma) y más de 50hs
(disociación ramiprilato del tejido ACE)
o Contraindicaciones
- Embarazo - Angioedema - Creatinina > 3,5 mg/dl
o Precauciones
- K+>5 meq/l - HipoTA
- Estenosis renal bilateral - Ancianos
o Interacciones
- Antiácidos: ↓ Bd
- AINEs: ↓ eficacia
- Ahorradores de K+
- HTA:
Droga Tomas Dosis
Enalapril 1-2 2,5-40 mg/día
Ramipril 1-2 1,5-10 mg/día
Lisinopril 1 1,5-10 mg/día
Trandolapril 1 1-4 mg/día
Benazepril 1-2 5-20 mg/día
Perindopril 1-2 5-10 mg/día
Captopril 2 12,5-150 mg/día
Enalaprilato
Preparado EV y principio activo del profármaco enalapril. Su efecto es variable en función del volumen plasmático
y de la actividad de renina.
▪ EA: Las principales desventajas son la variabilidad en relación a su efecto sobre la TA, con el potencial riesgo
de caída brusca de la TA e hipotensión severa, principalmente cuando hay una alta actividad de renina como
son los pacientes deplecionados de volumen entre otros. Son frecuentes también cefalea y mareos.
▪ Indicaciones: Su principal indicación es la crisis hipertensiva con fallo ventricular izquierdo agudo.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Su acción comienza a los 15-30 minutos, con una duración de 12 a 24 hs. Se
administra en forma IV, en un lapso no menor a 5 minutos.
o Contraindicaciones: Se encuentra contraindicado en el marco de IAM
o Posología: La dosis inicial es de 1,25mgs cada 4-6 hs, la cual puede ir aumentándose en 1,25 mg cada
12-24 hs hasta llegar a un máximo de 5 mg cada 6 hs.
Los ARA II tienen los mismos efectos que los IECA y similar eficacia:
✓ En estudios comparativos no se han demostrado diferencias significativas entre IECA y ARA II.
✓ En un metanálisis, los ARA II mostraron la misma eficacia que los IECA en pacientes con fallo de
bomba.
× La asociación IECA-ARA II brinda beneficios menores a expensas de aumento de efectos adversos: en
IC no redujeron mortalidad, si internaciones, pero se aumentaron los EA como hiperpotasemia e
hipotensión.
▪ EA: Son los mismos que los IECA, sólo que se eliminan TOS y EDEMA ANGIONEURÓTICO.
▪ Indicaciones
o Ante intolerancia a los IECA (tos, edema angioneurótico), los ARA II se mostraron muy efectivos.
o Situación especial en HTA: paciente gotoso o asma/EPOC que no puede recibir diuréticos.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
Droga Absorción Bd T½ M E
2,5 hs
33- EPPH Hígado
Losartán = con alimentos Metabolito
50% (profco) citP450
9hs
↓ con alimentos
9 hs
Valsartán Dar alejado de 25% 70% Biliar
Pico 2-4hs
comidas
9 hs EPPH Biliar
Candesartán = con alimentos 15%
Pico 3-4 hs (profco) 1/3 renal
Telmisartán = con alimentos 25% > 20 hs 97% Biliar
o Posología
- ICC
- HTA
Droga Tomas Dosis
Losartán 1-2 25-100 mg/día
Irbesartán 1 75-300 mg/día
Telmisartán 1 40-120 mg/día
Valsartán 1-2 80-360 mg/día
Candesartán 1 8-32 mg/día
Olmesartán 1 20-40 mg/día
Bloqueantes (BB) -lol
▪ MA: acción inhibidora de la actividad simpática (bloquean receptores adrenérgicos) obteniendo mejoría en
los pacientes con fallo de bomba porque actúan sobre uno de los elementos de la activación neurohumoral.
Mejoran la función sistólica, incrementan la fracción de eyección y mejoran los síntomas de fallo de bomba.
✓ Disminución de la angiotensina II, y disminución del remodelado miocárdico (por acción de la NA
sobre el miocardio, mediada por el SNS). De esta manera, mejora la estructura y función del VI, con
disminución del tamaño de dicha cámara y aumento de la FE.
o Contraindicaciones
- Bloqueo AV 2º o 3º grado.
- Bradicardia severa
- Asma y EPOC severas.
- Insuficiencia cardíaca con inestabilidad hemodinámica
- Enfermedad arterial periférica crítica (ulceras, necrosis)
- ICC descompensada.
- Hipotensión
o Precauciones
- Diabetes
- Arteriopatía periférica
- Asma y EPOC. Usar los más selectivos 1 (Bisoprolol y metoprolol) a dosis bajas y titular dosis.
- Impotencia
o Interacciones: Evitar combinar con BCC tipo verapamilo y diltiazem por efecto inotrópico cronotrópico
negativo de los dos. No hay problemas en combinar con BCC DHP.
o Posología
- IC: Es prudente iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentando cada 2 semanas. La mejoría
sintomática se notará en 3-6 semanas.
Labetalol
▪ MA: Antagonista competitivo adrenérgico no selectivo (1 es agonista total y 2 es agonista parcial) y de
los receptores 1. Bloquea al receptor 1 con una potencia 5-10 veces menor que el bloqueo . Como agente
de 3° generación agrega efectos vasodilatadores adicionales: inhibición de la recaptación neuronal de
noradrenalina (efecto de amina simpaticomimética indirecta), activación de canales de K y liberación de ON.
Disminuye la TA a expensas de una reducción de la RP. La caída de la TA no disminuye el flujo sanguíneo
regional ni aumenta la PIC, manteniéndose así la perfusión cerebral, coronaria y renal. No aumenta la
frecuencia cardiaca, ni ocasiona una caída del gasto cardiaco.
▪ EA: Escasos. Es habitualmente bien tolerada.
El más frecuente es la Hipotensión arterial que, dada la vida media, debe tratarse inicialmente con expansión
de volumen. También pueden ocurrir mareos, NyV, parestesias, broncoespasmo y bloqueo cardiaco.
▪ Indicaciones: Se puede utilizar en la mayoría de las emergencias hipertensivas, exceptuando en la
insuficiencia cardíaca aguda. Por la seguridad demostrada, es de elección en trastornos hipertensivos
inducidos por el embarazo.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Si bien disponible en forma oral, en el marco de la emergencia hipertensiva se
administra por vía IV.
Pese a ser escasamente liposoluble se elimina principalmente en el hígado, donde es rápidamente
inactivado a través de una reacción de oxidación y posterior glucuronidación; solo un pequeño
porcentaje se elimina inalterado por orina. Su vida media es de 6 hs.
Tras la administración IV el efecto hipotensor aparece en alrededor de 2-5 minutos, el pico de su acción
entre los 5-15 minutos, desapareciendo su efecto a las 2-4 horas aproximadamente.
o Contraindicaciones. Precauciones: Disfunción ventricular aguda. Deberá considerarse otro
antihipertensivo toda vez que el efecto betabloqueante pueda empeorar la situación clínica (Bloqueo
AV, ASMA, EPOC, etc.)
o Posología: Se presenta en ampollas de 20 mgs. Dosis de carga. 20 mg IV en 2 minutos. Dosis adicionales
de 40 a 80 mg a intervalos de 10 min hasta lograr la TA deseada o un total de 300 mg Otra alternativa
es luego de la dosis de carga de 20 mg IV, comenzar con una infusión continua de 0,5-2 mg/min hasta
300 mgs/día.
Esmolol
▪ MA: Antagonista competitivo selectivo de los receptores 1, de duración ultracorta. Tiene poca o ninguna
actividad simpaticomimética intrínseca.
▪ EA: Los más frecuentes son náuseas, rubor, bloqueo cardíaco de primer grado, bradicardia, precipitación de
fallo de bomba, broncoconstricción, dolor en el lugar de la perfusión.
▪ Indicaciones: Su rápida y corta duración de acción lo hace atractivo en aquellos pacientes críticos en donde
los efectos adversos del bloqueo beta (bradicardia, insuficiencia cardíaca, hipotensión, etc.) puedan ser
particularmente graves y requieran la reversión rápida del efecto. Está particularmente indicado en HTA
graves perioperatorias y asociada a disección aortica.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra únicamente por vía intravenosa. Es rápidamente inactivado, a través
de la hidrolisis de los enlaces éster, por estearasas eritrocitarias, por lo que su eliminación no depende
de la función hepática ni renal. Su acción se inicia dentro de los 60 segundos de su administración, con
una duración total de la misma de 10-20 minutos como máximo.
Inhibidores de la neprilisina
▪ MA: es una endopeptidasa neutra que degrada rápidamente a los péptidos natriuréticos (ANP y BNP),
bradikinina y otros péptidos vasoactivos.
Los péptidos natriuréticos auricular (ANP) y cerebral (BNP), liberados a partir del estímulo de aumento de la
tensión parietal miocárdica, producen natriuresis, vasodilatación, inhibición del sistema renina-angiotensina
aldosterona, disminución del tono simpático y de la fibrosis e hipertrofia cardíaca.
▪ EA: HipoTA sintomática, Hiperpotasemia, IR, Angioedema.
▪ Indicaciones:
o IC sistólica: Se usa ARNI (ARA II + inhibidor de neprilisna) que es valsartan-sacubitrilo. Según la
Sociedad Europea de Cardiología, debe considerarse para pacientes con IC con FE reducida que
persisten sintomáticos pese a la utilización de dosis óptimas de IECA (en estudios demostró ser mejor
que enalapril), Betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona.
El estudio PARADIGM-HF, que comparaba esta combinación con enalapril, demostró que el valsartán-
sacubitril redujo la mortalidad y el riesgo de internaciones pero produjo más hipotensión sintomática
y angioedema (este último sin significancia estadística); mientras que el grupo enalapril presentó más
IR e hiperpotasemia > 6 mmol/l.
El estudio PIONEER-HF, estudió el empleo precoz de sacubitrilo y dio los mismos resultados que
PARADIGM, excepto que, EAs como empeoramiento de función renal, hiperpotasemia, hipotensión
arterial y angioedema, no tuvieron diferencias. Igual, deben esperarse resultados de estudios con
variables clínicas.
Algunas Guías proponen el empleo precoz de sacubitrilo, pero los costos hoy son una limitante
o IC diastólica: estudio PARAGON HF no logró demostrar beneficios en mortalidad ni internaciones
▪ Conveniencia
o Contraindicaciones
- No combinar con IECA, debe separarse al menos 36 hs
- No utilizar si hay antecedentes de edema angioneurótico
o Precauciones: riesgo de hipoTA arterial
o Posología: valsartán/sacubitril 200 mg/12hs
Ivabradina
Antiarrítmico clase 0
▪ MA: agente bradicardizante que inhibe en forma selectiva la corriente If (canales de sodio), en el Nódulo
sinusal. No tiene efectos sobre la conducción ni modifica la contractilidad.
La principal utilidad de la ivabradina sería en pacientes que no pueden recibir o que no toleran las dosis
necesarias de betabloqueantes, siempre que su frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 latidos por
minuto.
▪ EA: bradicardia y alteraciones visuales (fosfenos).
▪ Indicaciones
o IC: Las guías europeas la recomiendan en pacientes que persisten con síntomas pese al tratamiento,
siempre y cuando tengan ritmo sinusal, FEY menor a 35 % y se hallen en tratamiento con BB y IECA. En
dosis 5-7,5 mg/12 hs.
o Ci: No ha demostrado reducir muerte y, en un estudio, se tuvo que suspender por ↑ EA
Farmacología aplicada 2022 89/392
Melanie Alvarez
Inhibidores del transportador SGLT-2 -glifozina
Serán vistos en mayor detalle junto con DBT, pero lo dejo en cardio por su uso en el tto de IC.
▪ MA: Inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal, y de esa manera aumentan la
natriuresis. Se postula que, además, podrían inhibir al intercambiador Na/H en el miocardio que se vincula
con fibrosis, apoptosis y remodelamiento cardiaco. Inicialmente se ensayaron en pacientes con diabetes tipo
2 mal controlados con enfermedad cardiovascular.
▪Indicaciones:
o IC: Los estudios EMPAREG (empagliflozina), CANVAS (canagliflozina) y DECLARE-TMI (dapagliflozina)
fueron realizados en DBT + enfermedad cardiovascular previa. Los dos primeros llegaron a la
conclusión de que había una reducción de la hospitalización y muerte por IC. El último, que tuvo sólo
un 40% de pacientes DBT con evento CV previo, resultó en que hubo una clara disminución de la
hospitalización por IC.
El estudio DAPA-HF (dapaglifozina), fue realizado con pacientes con IC cardíaca estadio C, clases
funcionales II-IV, con FE <40%; donde sólo el 41% tenían DBT. Se observó una reducción del del
empeoramiento de la IC (hospitalización o consulta urgente) y muerte cardiovascular del 26%. Estos
resultados fueron similares en diabéticos como en no diabéticos.
El estudio EMPEROR-Reduced-Trial (empaglifozina), incluyó al mismo tipo de pacientes que el estudio
anterior, sólo que 50% eran diabéticos y los que tenían IC estaban con tto completo para la misma,
con parámetros elevados de péptidos natriuréticos y algún antecedente de hospitalización por la
patología. Como resultado, se vio una reducción tanto en hospitalizaciones como muerte por IC.
CONCLUSIÓN
- Sociedad Europea de Cardiología: sugiere indicar los inhibidores de la SGLT2 (empaglifozina,
dapaglifozina y canaglifozina) para prevenir o retrasar el desarrollo de IC y prolongar la vida en
pacientes con DBT tipo II, y en pacientes con enfermedad CV establecida o con riesgo CV elevado
para prevenir hospitalizaciones por IC.
- FDA de EUA aprueba dapaglifozina para ser utilizada en paciente que persisten sintomáticos pese
a las medidas de IECA, BB, antagonistas de la aldosterona y diuréticos, en pacientes DBT y no DBT.
- El problema es que el fco tiene un costo $ muy elevado
o IC diastólica: estudios en este momento (DELIVER, EMPEROR-PRESERVED y SOLOIST) no tienen datos
aún.
▪ Conveniencia
o Dosis
- IC: 10 mg/día
Digoxina
▪ MA: Inhibe la bomba Na+-K+ ATPasa de membrana que extrae sodio del interior celular e introduce potasio.
Con la inhibición se produce un aumento en la concentración intracelular del sodio, y como consecuencia, se
altera el intercambiador Na+ y Ca++ con el concomitante aumento de Ca++ intracelular. El calcio interactúa con
la troponina C y favorece la interacción entre actina y miosina aumentando la velocidad de acortamiento de
las mismas con incremento de la contractilidad.
Tiene acciones neurohumorales, ocasionando ↓ de la descarga simpática por sensibilización de los
barorreceptores e inhibición de la reabsorción de sodio en los túbulos renales con un débil efecto
natriurético.
Efectos electrofisológicos: Por la sensibilización de los barorreceptores ↑ el efecto vagal, con ↓ de la
actividad del nódulo sinusal y prolongación de la conducción a través del nodo A-V. Así ↓ el automatismo
cardíaco con ↑ del período refractario, y la consiguiente bradicardia. También ↓ la conducción AV. En las
fibras de Purkinje ↓ el potencial de poso y aumenta la pendiente de fase 4. Sólo en dosis tóxicas se produce
estimulación simpática con inducción de posdespolarizaciones y arritmias.
En el ECG todo lo anterior se ve: prolongación del PR, repolarización más corta e infradesnivelacion del
segmento ST (cubeta digitálica), signo que indica la acción del fármaco sin evidenciar ningún tipo de efecto
no deseado.
No dihidropiridínicos
BCC Dihidropiridínicos (DHP) -dipina
(NDHP)
Nifedipina (corta duración), Amlodipina (acción
prolongada sin acción cardiodepresora),
Integrantes Felodipina, Isradipina (acción prolongada con Verapamilo Diltiazem
ligera acción cardiodepresora), Nicardipina,
Nisoldipina, Lacidipina
MA En cualquier fase del canal L Canal L en estado activo
TA ↓↓↓↓ ↓↓ ↓
VD arterial ++++ ++ +
No es afectada porque no demoran la
Conducción AV ↓↓↓ ↓↓
recuperación de los canales lentos
FC/Contractilidad ↔ En general, no la afectan ↓↓ ↓
No lo comprometen porque no demoran la
Nodo sinusal ↓ ++
recuperación de los canales lentos
Dilatación
++ + ++
coronaria
+/-
Producen descarga simpaticomimética refleja de
Inotropismo - +++ ++
baroreceptores, secundaria a VD, y
contrarrestan el efecto inotrópico negativo
4-6hs EF
o Contraindicaciones:
- Bloqueo AV (verapamilo y diltiazem)
- IC (excepto amlodipina)
- HipoTA
- Bradicardia severa
- Estenosis aórtica: MCP hipertrófica obstructiva (DHP)
o Precauciones: en hipoTA y ajustar dosis en IH.
o Interacciones
- No DHP + BB tienen importante efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
o Monitoreo
Eficacia
- CI: FC, síntomas y capacidad de ejercicio.
Seguridad
- CI: Monitorizar TA y FC, preguntar por palpitaciones
- Edemas, disnea, fatiga y otros parámetros de agravamiento de IC
- Prevención de constipación: dieta rica en fibras y abundante ingesta de líquidos.
- ECG
o Recomendaciones y advertencias al paciente
- Beneficios esperados en CI: Menor frecuencia e intensidad de los episodios anginosos.
Mejoría de la capacidad de ejercicio
- Advertencia: NO COMPRE NIFEDIPINA DE ACCIÓN CORTA (no se si sigue en el mercado igual).
Clevidipina
DHP de tercera generación es un vasodilatador arteriolar sumamente selectivo y de acción ultracorta.
Tras su administración ocasiona rápida caída de RP, reduciendo la poscarga sin ocasionar respuesta simpática
refleja pese a su rápido efecto. El volumen sistólico y el gasto cardíaco pueden aumentar.
▪ EA: Ha demostrado buena tolerancia y escasos efectos adversos no graves como: cefaleas, precordialgias y
nauseas.
▪ Indicaciones: desarrollada para el manejo de situaciones en donde es crítico un control estricto de la TA.
Pequeños ensayos clínicos mostraron que la clevidipina es muy eficaz en el control de la HTA del
perioperatorio, postoperatorio, y de gran utilidad tras cirugía cardiaca.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: administración EV.
La duración de acción ultracorta, ya que es rápidamente metabolizado por estearasas eritrocitarias,
por lo que su eliminación no se afecta ante alteraciones de la función renal ni hepática.
Nimodipina
DHP con alta solubilidad en lípidos con acción vasodilatadora altamente selectiva sobre vasos cerebrales.
▪ EA: uno frecuente son los calambres musculares
▪ Indicaciones: Tras una hemorragia subaracnoidea se genera un intenso vasoespasmo cerebral secundario
que ocasiona daño neurológico isquémico. La Nimodipina reduciría dicho daño gracias a la disminución del
vasoespasmo e independientemente de acción alguna sobre la TA. Por eso se da como prevención y
tratamiento del vasoespasmo en contexto de HSA.
Bloqueantes (AB)
Los receptores adrenérgicos median muchas de las acciones importantes de las catecolaminas endógenas.
1: Contracción de músculo liso de arterias, venas y vísceras
2: Suprimir estímulos simpáticos de salida, intensificar tono vagal, facilitar agregación plaquetaria, inhibir la
liberación de norepinefrina y de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, regular efectos metabólicos (supresión
de secreción de insulina e inhibición de la lipólisis) y median contracción de algunas arterias y venas
Antagonistas no selectivos
Fentolamina
▪ MA: Bloquea los receptores adrenérgicos 1 y 2 por igual de forma reversible.
Disminuye en forma significativa la RP y el tono venoso, dando lugar a una respuesta simpática refleja
considerable que ocasiona un aumento del GC, y taquicardia refleja con riesgo de isquemia y arritmias.
La respuesta hipotensora es tanto mayor cuanto mayor sea el tono catecolaminérgico, por lo que tiene un
marcado efecto en las elevaciones de la TA secundarias a crisis catecolaminérgicas.
Estimula al músculo liso gastrointestinal y aumenta la secreción gástrica, a través del bloqueo de receptores
de 5-HT, liberación de histamina, y un agonismo muscarínico en el tracto gastrointestinal.
▪ EA: se dan fundamentalmente en el sistema cardiovascular y en el tubo digestivo. La hipotensión es el
principal, pudiendo causar taquicardia refleja grave, isquemia miocárdica, incluso IAM, y arritmias graves.
Ortostatismo, mareos, flash y cefalea son otros eventos frecuentes. La estimulación a nivel del tubo digestivo
ocasiona dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, siendo el más grave la precipitación de ulcera péptica.
▪ Indicaciones: Especialmente útil en el tratamiento de las crisis hipertensivas por exceso de catecolaminas
(feocromocitoma, supresión brusca de clonidina, ingestión de tiramina durante el uso de IMAO, etc.).
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: El inicio de acción ocurre dentro de los 2 minutos de administrado, el pico hipotensor
a los 10 minutos, finalizando su acción a los 15-30 minutos desde su administración. Se metaboliza en
el hígado amplia y rápidamente.
Agonistas adrenérgicos 2
Clonidina, metil dopa, apraclonidina, brimonidina, guanabenz, guanfacina.
▪ MA: ¿No era que los receptores 2 postsinápticos promueven la VC? Si, pero estos activan los receptores 2
del SNC (tallo encefálico), suprimiendo así el flujo simpático del cerebro.
La Clonidina se creó en un principio como descongestivo nasal VC y como tratamiento de la hipertensión
ocular y glaucoma (al ↓ la producción de humor acuoso) pero notaron que también bajaba la presión
sistémica y el resto es historia. Actualmente, hay dos derivados de la clonidina (apraclonidina y brimonidina)
Vasodilatadores
Nitratos
Son profármacos que al metabolizarse liberan ON y ↑
el GMPc, relajando el músculo liso y produciendo VD,
con la consecuente disminución del retorno venoso, de
la precarga y del MVO2. Solo a altas dosis por vía EV
provocan VD arterial, con disminución de la Rp.
▪ Eficacia clínica: Mejoran los síntomas del episodio
anginoso, evitan la aparición de angina de pecho y
aumentan la capacidad de ejercicio. NO HAY
EVIDENCIA DE REDUCCIÓN DE MORTALIDAD.
NITROGLICERINA (NTG)
Forma parte del grupo de los nitrovasodilatadores, los cuales se caracterizan por ser profármacos que al reducirse
en el organismo liberan ON el cual constituye el principio activo de los mismos. A diferencia del nitroprusiato no
es sensible a la luz.
▪ MA: Tras ser reducida, en la célula libera Oxido Nítrico (ON), quien a la guanilatociclasa, aumentando
la concentración de GMP cíclico que activa la proteína kinasa dependiente de GMP cíclico, con la consecuente
fosforilación de la fosfatasa de la cadena ligera de miosina, que se activa y desfosforila la cadena ligera de la
miosina. Asimismo, la activación de Kinasa dependiente de GMP conduce a la disminución de la
concentración de Ca2 + en el citosol. Ambas situaciones llevan a la relajación de dicho músculo.
Su acción principal es la relajación del musculo liso vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinario.
Prácticamente no tiene ningún efecto directo sobre el músculo cardíaco o esquelético.
Efectos sobre músculo liso vascular → Efectos Cardiovasculares: Varía en función de la dosis y vía de
administración. A dosis bajas actúa preferentemente sobre músculo liso de venas, con caída del retorno
venoso, presión diastólica final (PDF) y volumen diastólico final (VDF) y de la precarga. Actúa solamente sobre
ciertas arterias grandes (arterias de cabeza, cuello, y coronarias epicárdicas) sin afectar sustancialmente el
tono arteriolar y por ende la Resistencia periférica total (RP).
Por vía EV en dosis altas, se adiciona una vasodilatación arteriolar sistémica, con caída de la RP y
consecuentemente de la TA. Por lo tanto, disminuye la precarga por inducir un notable incremento de la
Fenoldopam
Vasodilatador arteriolar periférico de rápida acción, de administración parenteral.
▪ MA: Agonista de receptores de dopamina D1. Ocasiona vasodilatación periférica con caída de la RP y de la
TA. Su acción vasodilatadora incluye los vasos coronarios, mesentéricos, y arteriolas aferentes y eferentes
del glomérulo renal.
▪ EA: Al igual que otros vasodilatadores directos, los principales efectos adversos incluyen cefalea, flash facial,
sudoración, taquicardia refleja, hipotensión y mareos. No son raros las NyV. Aumenta la presión intraocular
por lo que se debe evitar en pacientes con glaucoma
▪ Indicaciones: mayorías de las emergencias hipertensivas.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra sólo por infusión EV continua. Metabolismo hepático rápido,
principalmente por conjugación. Inicio de acción dentro de los 5 minutos, respuesta hipotensora
máxima a los 15 minutos. Duración de acción es de entre 30 a 60 minutos, con una vida media de 10
minutos.
o Posología: La dosis inicial es 0,1 μg/kg/min, pudiendo incrementarse de a 0,05-0,1μg/kg/min cada 15
ó 20 minutos hasta lograr el objetivo de TA. Nunca se debe superar la dosis máxima de 1,6 μg/kg/min.
No debe utilizarse por más de 48 hs.
Hidralazina
▪ MA: Vasodilatador arteriola directo, a través de la disminución de las concentraciones de calcio intracelular.
Produce caída de la RP, poscarga, y de la TA, generando una intensa respuesta simpática refleja con aumento
de la frecuencia cardíaca, de la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona, retención hidrosalina,
etc.
▪ EA: Los más frecuentes incluyen cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, mareos, taquicardia y palpitaciones.
Trimetazidina
Reduce oxidación mitocondrial inhibiendo la enzima mitocondrial 3 tiolasa. Demostró mejoría de ataques. Como
EA tiene fatiga, cefaleas. Sus indicaciones son cuando el resto de las drogas clásicas produjeron EAs o están CI.
Nicorandil
Derivado de nicotinamida. Produce apertura de canales de potasio y donante de ON y así produce VD. EA:
Cefalea>50%. Redujo muerte, IAM no fatal e internación.
Molsidomine
VD dilata vasos de cpaacitancia. Inhibe tromboxano A2. Reduce episodios de angina.
Ranolazina
Inhibe corrientes de Na+→ inhibe sobrecarga de Ca2+. Inhibe oxidación de ácidos grasos, que favorece la glucólisis
y evita la acumulación de lactato. Aumenta niveles de ATP. No afecta FC ni contractilidad. Demostró prolonga la
duración de ejercicio y reducir la frecuencia de ataques anginosos.
EA: mareos (5%), náuseas (2%), constipación (2%), prolongación QT. Suspensión del 27% al año.
Serán vistos en mayor detalle junto con los AINEs, pero lo dejo en cardio por su uso en el tto de cardiopatía isquémica
(evitar accidente de placa).
Las plaquetas son las productoras del coágulo hemostático primario en el sitio de injuria vascular. Asimismo, participan
de las trombosis patológicas que ocasionan IAM, Stroke y Tombosis Arteriales Periféricas. El uso combinado de los
mismos puede ser aditivo y aún sinérgico para inhibir la actividad plaquetaria.
Aspirina
Agente de elección. Inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria y con eso, disminuye la producción de
tromboxano A2, que es un agonista plaquetario. El efecto se mantiene durante toda la vida de la plaqueta (7-10
días). Con una dosis de 160 mg/día se logra la inactivación completa de la COX1. La dosis antiagregante es de 100
mg/día (dosis bajas, entre 75-162 mg/día) y la dosis antitrombótica está entre 80-325 mg/día.
▪ EA: Aún con las bajas dosis utilizadas existe un aumento de la frecuencia de sangrado y lesiones
gastrointestinales. Dosis mayores de 320 mg/día no aumentan la eficacia antiplaquetaria pero incrementan
significativamente los efectos adversos.
▪ Indicaciones: Las evidencias disponibles muestran disminución de eventos coronarios, y disminución de la
mortalidad coronaria. Con poca evidencia, existe una leve reducción del riesgo de cáncer de colon. El riesgo
de sangrado GI y extracraneal, muy bajo en comparación a los beneficios. Luego de Ci, se usa de por vida.
o Prevención primaria de IAM: No está indicado para prevención primaria porque no disminuye
significativamente la mortalidad y aumenta las hemorragias, pero la ACC/AHA 2019 la recomienda en
pacientes de 40-70 años con alto riesgo cardiovascular (>10%) y bajo riesgo de sangrado. Si hay
consenso con que se use sólo como prevención secundaria en Ci.
o Angina de pecho estable: disminución del riesgo de IAM, ACV, muerte cardiovascular y mortalidad total
(CAPRIE, SAPAT), por lo que se sugiere su indicación a todos los pacientes sin contraindicaciones, y
mantenerla en forma indefinida.
o Angina inestable: disminución mayor del 50 % en el riesgo de IAM y mortalidad cardíaca. En general se
sugiere una dosis inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día. Se utiliza en combinación con heparina y
clopidogrel.
o IAM con elevación ST: reducción del riesgo de muerte, re-infarto y ACV.
o ACV isquémico agudo: Dos ensayos clínicos probaron la eficacia (disminución de la mortalidad y mayor
recuperación) y la seguridad de aspirina. Asimismo, existen evidencias para indicarla en la prevención
del ACV Isquémico luego de un Accidente Isquémico Transitorio (AIT).
Tienopiridinas
Clopidogrel, Prasugrel y Ticlopidina. Costo muy elevado.
▪ Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la agregación y la activación plaquetaria. Actúa a través de la unión
irreversible de su metabolito activo a los receptores de ADP plaquetarios (clase P2Y12), con lo que impide la
agregación plaquetaria. Tienen efecto antitrombótico similar a la aspirina.
CLOPIDOGLER
▪ EA:
o El riesgo de sangrado en su utilización en SCA ocurre particularmente en pacientes a los que se los
somete a cirugía de revascularización en forma inmediata (antes de los 5 días). El efecto persiste 5 días,
por eso, si fuera necesario revertir rápidamente su acción, ante un sangrado o la necesidad de una
maniobra invasiva o cirugía, se requiere una transfusión de plaquetas.
o mucho menos riesgo de neutropenia y trombocitopenia.
o casos de púrpura trombocitopénica trombótica
▪ Indicaciones
o Prevención primaria y secundaria del IAM, prevención de ACV y arteriopatía periférica: Sólo en
pacientes con intolerancia o alergia a la aspirina o con riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). La
dosis es de 75mg/día.
o Angina inestable: Clopidogrel en combinación con Aspirina y Heparina en los pacientes con angina
inestable del grupo de mayor riesgo (cambios electrocardiográficos y/o aumento de los niveles de
troponina C), iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con 75 mg por día, mantenidos durante 9-
12 meses. Esta estrategia se recomienda independientemente de la colocación de un stent. No se
recomienda su utilización si se realizará cirugía de revascularización inmediata por el mayor riesgo
hemorrágico.
o SCACEST o SCASEST: aspirina + clopidogrel
o Angioplastia (se infla un balón en la zona donde hay una lesión coronaria, donde el endotelio se rompe,
y sobre eso ponemos un stent): aspirina + clopidogrel.
- Stent convencional: mínimo 3 meses, óptimo -2 años
- Stent liberadores de drogas antiproliferantes (para proteger al stent): mínimo 6 meses, óptimo 2
años.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Es una prodroga, que requiere la actividad del CYP450 para formar su metabolito
activo.
Requiere dosis de carga para lograr efectos en 5-6 hs. La duración del efecto antiplaquetario es de 5
días.
Se absorbe por vía oral.
o Interacciones: La variación genética CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9 o CYP2C19 puede afectar su capacidad
antiagregante al disminuir la producción de su metabolito activo. De igual forma los inhibidores del
Heparina
Hay dos tipos de heparina a destacar que se diferencian a nivel farmacodinámico y farmacocinético (ventajas):
Heparina no fraccionada (HnoF): origen bovino o porcino. Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos.
Heterogéneas con respecto al tamaño molecular (3000-30.000 Da y con un promedio de 45 unidades de
sacáridos), la actividad anticoagulante y propiedades farmacocinéticas.
Puede ser
❖ Sódica (5.000 U/ml) EV o SC
❖ Cálcica (2500 U/ml) SÓLO SC
Una vez en plasma tienen unión específica a numerosas proteínas, receptores en macrófagos, células
endoteliales y a factor plaquetario 4 → así desaparece una gran proporción de dosis administrada. Este
mecanismo de aclaración plasmática (eliminación por retículo endotelial) tiene la característica de ser
Mecanismo de acción: Se une a la antitrombina (AT) provocándole un cambio conformacional que la hace 100
veces más eficiente en su actividad inhibitoria sobre los factores de la coagulación (los más sensibles: IIa y Xa). La
AT es un sustrato suicida (se consume durante el proceso).
HnoF: Para la inhibición de la trombina (FIIa) es necesaria la unión a la enzima y a la AT con la formación de
un complejo terciario. Esto se consigue con moléculas con >18 unidades de sacáridos.
HBPM: En cambio, para la inhibición del Xa es suficiente con la presencia de una secuencia pentasacárida
específica.
EA
▪ Hemorragias: El principal. Representa una extensión del efecto terapéutico. Ocurre entre el 1-5% de los
pacientes, en particular en presencia de algún factor de riesgo para sangrado (cirugía reciente, etc.).
Dada la corta vida media de la heparina, con la suspensión de la infusión el sangrado revierte en pocas horas.
Sin embargo, ante hemorragias con riesgo de vida, puede revertirse el efecto anticoagulante con sulfato de
protamina.
ANTÍDOTO: Sulfato de protamina
La observación de que las HBPM producían menos fenómenos hemorrágicos en animales no ha podido ser
comprobada.
▪ Plaquetopenia: ocurre en el 0,5% de los pacientes. Más frecuente con HnoF (HBPM 3 veces menos
trombocitopenia). Se define como una disminución del 50% del valor basal del número de plaquetas. Es un
proceso inmune en el cual las moléculas de Heparina con una longitud de más de 12 azúcares se unen al FP4,
modifican su conformación e inducen la aparición de anticuerpos dirigidos hacia el complejo Heparina-FP4.
Este proceso lleva a activación plaquetaria y como consecuencia a trombosis tanto venosa como arterial.
Es poco frecuente, pero muy severa, y ocurre después de 5-10 días de utilización.
▪ Osteoporosis: uso prolongado durante más de 3 meses, como ocurre en embarazadas con indicación de
anticoagulación (ya que los anticoagulantes orales provocan embriopatía) y en la prevención de pérdidas
fetales en el síndrome antifosfolipídico. Se debe a la unión de la heparina al osteoblasto el cual es activado y
libera factores activadores del osteoclasto. Ocurre con mayor frecuencia con la HnoF que con las HBPM.
▪ Hiperpotasemia: por inhibición de aldosterona
▪ Reacciones alérgicas dada su origen animal
Indicaciones
▪ Prevención de trombosis venosa (sub heparinización)
o Bajo riesgo: no debe utilizarse para la profilaxis, ya que es suficiente con la deambulación precoz.
Pentasacárido
Es un producto de síntesis, que contiene sólo la secuencia pentasacárida específica que tiene alta afinidad por la
antitrombina. En este grupo, el más conocido es Fondaparinux.
▪ MA: necesita de la antitrombina para ejercer su acción. Sólo tiene actividad anti Xa, careciendo de actividad
anti IIa.
▪ EA
o Hemorragias: NO sirve antídoto protamina
o Osteopenia: Sólo se han reportado casos en animales
▪ Indicaciones
o Profilaxis de enfermedades tromboembólicas: dosis de 2,5/día SC. Más eficaz que HBPM en cirugía
ortopédica de rodilla y cadera.
o Tratamiento de enfermedad tromboembólica en pacientes que han presentado plaquetopenia con
heparinas: dosis 7,5/día SC.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra por vía SC y su excreción es renal
o Contraindicaciones: clearence de creatinina < de 30 mil/ min y embarazo.
o Costo: gran costo
Resumen de Heparinas
▪ EA:
o Hemorragia: el +fr. La incidencia es menor al 5%, cuando el R.I.N. se mantiene entre 2 y 3. La incidencia
de hemorragias mayores es del 1.5-2% por año. Para revertir el efecto:
- Se debe suspender la administración, con lo que en 72 hs. se espera que los tiempos plasmáticos
se normalicen.
- Para una normalización más rápida de la hemostasia se administra vitamina K 1 mg siempre que el
RIN sea menor de 9 (dosis mayores son necesarias si el RIN es mayor). La vitamina K puede
administrarse por vía oral. Si se decide por la administración endovenosa debe hacerse diluida en
solución fisiológica en no menos de 15 minutos para evitar anafilaxia. Se monitorea la respuesta en
24 a 48 hs.
- Si se requiere una corrección inmediata, además de la administración de la vitamina K, es necesaria
la administración de los factores de coagulación a través de plasma fresco congelado o concentrado
de factores protrombínicos.
ANTÍDOTO: Vitamina K (VO o EV en sol. Fisiológica en no menos de 15 min) +/- transfusión de plasma o
concentrado de factores protrombínicos (corrección inmediata).
o Necrosis cutánea: se vincula con déficit congénito de Proteína C que es vitamina K dependiente. Se debe
a trombosis de la microcirculación.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: varía Interindividuos y dentro del mismo individuo por las interacciones.
- VA: adecuada absorción por vía oral.
- UPP: Se unen en más del 90% a la albúmina.
- D: Atraviesan la placenta. La warfarina no pasa a la leche, siendo segura su administración en
mujeres que amamantan. No hay estudios para el acenocumarol
- E y M: metabolismo hepático con la participación del citocromo P450.
- T ½: warfarina es 60 hs., y la del acenocumarol 12 hs
o Interacciones: cualquier circunstancia que altere el metabolismo de los AO y la vitamina K, la función de
otro sector de la hemostasia y la integridad de cualquier superficie epitelial, resulta potencialmente
peligrosa.
Nivel intestinal
~ Mayor efecto
- Disminución de la incorporación de vitamina K en la dieta o por mala absorción
- Utilización de antibióticos que alteran la flora microbiana que sintetiza vitamina K
~ Menor efecto: Aumento de vitamina K en la dieta (coles y verduras de hoja verde);
Colestiramina
Nivel UP: Mayor efecto: Furosemida, valproato
EXILATO DE DABIGATRAN
▪ MA: prodroga que se convierte en dabigatran el cual bloquea el sitio activo de la trombina.
▪ EA: hemorragias severas en particular gastrointestinales (esofagitis, gastritis). NO TIENE ANTÍDOTO.
▪ Indicaciones
o FA: Un estudio demostró ser no inferior a la warfarina para prevenir ACV o eventos embólicos, con
menos hemorragias severas, pero más hemorragias digestivas.
o Profilaxis ETEV: en pacientes sometidos a reemplazo de cadera y rodilla, fue aprobado en Europa y
Canada, pero no por la FDA de Estados Unidos.
▪ Conveniencia
o Interacciones: No debe asociarse con inductores de P-gp como la rifampicina
o Precaución: Debe ajustarse la dosis en la insuficiencia renal ya que el 80% de la droga se excreta sin
modificar por riñón
o Contraindicación: filtrados menores a 30 ml/minuto
o Monitoreo de seguridad: Por tener una respuesta anticoagulante predecible no requiere controles de
laboratorio.
o Posología: 150 mg. cada 12 hs
BIVALIRUDINA: Inhibidor EV de la trombina. Mismos usos que inhibidores de GPIIbIIIa, menos sangrados
RIVAROXABAN
▪ MA: Inhibidor del factor Xa
▪ EA: hemorragias severas. NO TIENE ANTÍDOTO.
APIXABAN
▪ MA: Inhibidor del factor Xa
▪ EA: hemorragias severas. NO TIENE ANTÍDOTO.
▪ Indicaciones: Un estudio demostró que en FA es superior a la warfarina, con menor frecuencia de
hemorragias severas, y disminución de la mortalidad.
▪ Conveniencia
o Monitoreo de seguridad: no precisa
o Posología: 5 mg/12 hs
Fibrinolíticos/Trombolíticos
El objetivo de la terapia fibrinolítica es la remoción del coágulo, a fin de restaurar la circulación rápidamente.
La estreptoquinasa (SK) es una proteína producida por el estreptococo betahemolítico
El activador tisular del plasminógeno (r-tPA, alteplase) se obtiene por tecnología recombinante.
Existen variantes de rt-PA tales como Reteplase y Tenecteplase
MA
SK: se une a una molécula de plasminógeno produciendo un
cambio conformacional en el mismo, que le permite convertir
otras moléculas de plasminógeno en plasmina. La plasmina lisa
a la fibrina y a otras proteínas, lo que produce un estado de
fibrinolísis sistémica.
El desarrollo de anticuerpos neutralizantes puede inactivarla,
por lo que no es posible su reutilización antes de 1-2 años. En países del primer mundo, ya no se usa. En Argentina,
depende de la guita con la que cuentan.
Su costo en nuestro medio es un 25% menor que el rt-PA
r-tpa (alteplase): se une a la fibrina, y produce la formación de plasmina a partir del plasminógeno que se encuentra
unido a la fibrina. Es activo sólo en presencia de fibrina por lo que podría deducirse que su efecto fibrinolítico
sistémico sería menor que la que produce SK, sin embargo, durante la infusión EV se produce fibrinolisis sistémica
Reteplase y tenecteplase: mayor vida media que simplifica la administración ya que se requiere menor número de
infusiones. El estudio GUSTO III no encontró diferencias entre estas drogas y el rt-PA nativo en cuanto a eficacia y
toxicidad
EA
▪ Hemorragia: La complicación más frecuente. La mayor parte de las cuales son menores, en particular en los sitios
de punción (70% de los casos). La hemorragia cerebral es la complicación poco frecuente (0.5-0.75%) pero muy
severa, y en la mayoría de los casos fatal. Es mayor para rtPA que para SK.
▪ Hipotensión arterial en el 10% o más durante la infusión.
La estreptoquinasa es marcadamente inmunogénica, por lo que puede producir reacciones alérgicas hasta en un
4% de los pacientes. El 10% de los pacientes desarrollan hipotensión.
Indicaciones
▪ Infarto agudo de miocardio con elevación del ST, de menos de 12 horas evolución (en caso que no se realice
Angioplastia): el tratamiento trombolítico disminuye la mortalidad en pacientes con IAM, y el reinfarto en un 30%.
SK: 1.500.000 unidades infundida durante 1 hora. Suele ser la droga de elección combinada con aspirina y el
agregado de HnoF no confiere ventajas y aumenta el riesgo hemorrágico; pero, según CREATE, HBPM
disminuye mortalidad y reinfarto.
Rt-PA: un bolo de 15 mg seguido de una infusión de 0.75mg/kg en 30 minutos (dosis máxima 50 mg) y 0.5
mg/kg en la hora siguiente (no más de 35 mg). Estudios GUSTO, GISSI-2-TL, ISIS-3-TL mostraron un efecto
Hipolipemiantes
Estatinas son los más
importantes y más usados. En
2do lugar, tenemos el
ezetimibe, que igual sería un
3er escalón porque antes se
prefiere usar en combinación
con estatinas. En 3er lugar
tenemos anticuerpos
monoclonales, los inhibidores
de PCSK9 (evolocumab y
alirocumab)
En último lugar tenemos las
resinas de intercambio
(primer fco que había),
fibratos (tiene un muy buen
MA, pero los resultados
clínicos no son lo que se
esperaba) y el acido
nicotínico (uso excepcional,
tiene que darlo algún
especialista en lípidos).
Efectos pleotrópicos (no dependen de la ↓ LDL): Son efectos que se vieron a nivel experimental, y no se sabe el
impacto que tienen en la ↓ de la aterogénesis. Son la disminución de la agregación plaquetaria, estabilización de la
placa, aumento del NO, antiflamatorio al disminuir la proteína C, disminución de oxidación del LDL y captación por
macrófagos.
▪ Eficacia: Son las drogas que tienen mayor evidencia en la disminución de los eventos cardiovasculares y tardan 2
años en disminuirlo. Han demostrado: Disminuir los niveles de LDL, aumentar levemente el HDL y, a altas dosis,
disminuir niveles de TAG.
Todas, a distintas dosis, disminuyen hasta un 30-35% el LDL. Cada vez que duplico la dosis, aumenta un 6% esta
disminución de LDL. Si necesito disminuir más cantidad, han demostrado más eficacia la Rosuvastatina y la
Atorvastatina (Hasta un 63 y 57 % respectivamente) por eso se dejan para tratamientos de alta intensidad. Mientras
que cualquier estatina sirve para tratamientos de moderada intensidad.
o Diabetes (aumenta un 9%): Mayor riesgo con Rosuvastatina, tal vez por su mayor potencia. Hay que evaluar la
conveniencia de acuerdo al riesgo que tenga el paciente de presentar DBT:
- Paciente de moderado/alto riesgo cardiovascular
- Pacientes añosos: Rosuvastatina VS otras estatinas
- Pacientes de bajo riesgo: Situaciones o grupos sin evidencias de beneficios. Ni rosuvastatina ni dosis
altas.
o Hepatotoxicidad (0,5-2%): ↑ leve de TGO y TGP. Es clínicamente relevante cuando aumenta x3 en 2 ocasiones,
pero excepcionalmente progresa a lesión hepática. No empeora los aumentos por hígado graso. No debería
evaluarse de rutina.
o ACV Hemorrágico: raro
o SNC: cefalea, fatiga, insomnio
o Rush cutáneo
o Gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, diarrea
o Síndrome símil lupus.
o NO AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER (en un momento se dijo).
▪ Indicaciones
o Cardiopatía isquémica: Disminuyen colesterol total y LDL. Reducen eventos isquémicos, la mortalidad y la
disfunción endotelial.
Varios estudios clínicos con estatinas (simvastatin, atorvastatin, pravastatin) en prevención secundaria
demostraron en forma contundente que disminuye el riesgo de eventos en un 28% (muerte coronaria, IAM y
procedimientos de revascularización), al tiempo que disminuyeron el riesgo de muerte por cualquier causa un
14%. Un ensayo clínico con gembifrozil mostró una disminución mayor del 20% en el riesgo de IAM no fatal,
ACV y muerte coronaria, sin diferencias en la mortalidad total. Las estatinas tardan en lograr estos valores
entre 1-2 años y se mantiene luego de 5 años de tratamiento.
Si no toleran las estatinas, se recomiendan quelantes de sales biliares o ácido nicotínico.
o Interacciones: las que tienen metabolismo con CitP450 (CYT3A4), es decir, todas menos Rosuvastatina,
Pravastatina y Pitavastatin. También están las que su absorción se ve disminuida o aumentada por alimentos.
o Posología:
Ezetimibe
▪ MA: Inhibición de absorción de colesterol en el ribete en cepillo intestinal.
Efecto: ↓ 15-22% LDL-C con dosis de 10 mg/d. En combinación con estatina, ↓ levemente más los eventos
cardiovasculares.
▪ EA: Gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, cefalea)
▪ Conveniencia:
o Farmacocinética: VO. M hepático. E 80% heces.
o Interacciones: Mayor riesgo de litiasis biliar asociada con fibratos
Fibratos
Gemfibrozil, Bezafibrato, Clofibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato.
▪ MA: Inhibe PPAR → ↑ oxidación de ácidos grasos → ↓ producción de VLDL
↑ captación muscular de ácidos grasos
↑ lipoprotein lipasa
Efecto: ↓ LDL hasta 60% y, en combinación con estatinas, se agrega 40-70%. ↓ TAG un 26% y Lp(a) 30-40%.
▪ Eficacia: Tienen mejores beneficios cuanto más altos sean los niveles de colesterol. Aunque redujeron muy poco
los eventos CV y la mortalidad. No aumentaron los EA, sólo los locales.
▪ EA: ¿Impacto de valores de colesterol tan bajos? Problemas de memoria (confusión, atención).
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Inyección SC cada 2-4 semanas
o Costo: MUY CARO. No está en Argentina.
▪ EA:
o Enrojecimiento cutáneo. Prurito. En 40%
o GI: Dispepsia, epigastralgia, vómitos, diarrea, úlcera péptica
o Hepatotoxicidad: ↑ TGO y TGP
o Musculares: ↑ CPK, miopatía, dolor muscular
o Hiperglucemia
o Hiperuricemia
o Obstrucción nasal, piel seca, acantosis
▪ Eficacia
o Torcetrapib: ↑ HDL un 70% y ↓ LDL un 25% pero aumentó la morbimortalidad, aumentó la TA y los niveles de
aldosterona.
o Anacetrapib: ↑ HDL un 138% y ↓ LDL un 39%. No generó aumento de TA o niveles de aldosterona en el
seguimiento de 76 semanas.
o Dalcetrapib: ↑ HDL un 40%, ↓ LDL mínimo. Tuvo aumento de 0,6 mmHg en la TA y 0,2 mg/l en la PCR.
Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia a una
probabilidad aumentada de padecer enfermedad vascular.
El riesgo cardiovascular es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular o
coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 o 10 años.
Repercusiones clínicas: Favorece la presentación de cardiopatía isquémica, arritmias y muerte súbita, aumenta el
riesgo de infarto cerebral, aumenta la TA durante 20-30 min, y es el FR mas importante para la enfermedad vascular
periférica y enfermedad pulmonar.
Tratamiento: Fundamental la voluntad del paciente.
▪ Atención Primaria: Las cinco etapas principales (5 A) de la intervención
- Averiguar
- Aconsejar
- Apreciar
- Valorar (Apraisal): Se puede hacer el test de Fagerström.
- Ayudar
Resumen
Importante para el tto que el paciente quiera dejar de fumar (VOLUNTAD) y decirle todas las cosas buenas que le van
a ir pasando (dale una tacita que diga BE POSITIVE ah re).
TTO no fco: terapia psicológica.
TTO fco: TRN (dosis controlada y decreciente de nicotina), bupropión (antidepresivo que inhibe recaptación de DA y
NA) o vareniclina (agonista parcial de receptores de nicotina). Combinados, al menos los 2 primeros que hay estudios,
mejor.
Todos aparentan tener eficacia similar, vareniclina en un estudio mostró una ligera diferencia con bupropión. Uno
elige según la situación: paciente con problemas hepáticos, le voy a dar vareniclina; pacientes con problemas renales,
voy a preferir bupropión; paciente depresivo o con temor a engordar, de elección bupropión y, al que no le guste subir
kilitos, le sumo chicles de nicotina y a masticar.
Contraindicaciones: TRN en angina de pecho inestable e IAM; bupropión en antecedente de convulsiones.
OBESIDAD
intro mezclada del vídeo con apunte de endócrino de medicina interna II
Exceso de tejido adiposo que frecuentemente condiciona una alteración del estado de la salud (mayor riesgo de
padecer ciertas patologías).
Se define por el aumento del índice de masa corporal (IMC > 30), producto de un desequilibrio prolongado entre la
ingesta calórica y el gasto energético.
El IMC no debe
tomarse al pie de la
letra, ni para inferir
cantidad de grasa
(porque el IMC no
distingue grasa de
contenido
gastrointestinal, agua,
edema, mixedema o
músculo) ni riesgo
cardiometabólico. Lo
ideal es calcular el
porcentaje de grasa
Está caracterizada por el aumento de la grasa corporal, >33% en la ♀y >25% en el ♂.
Etiología: Importante prestar atención y no pensar que es sólo por no parar de morfar…
▪ Primaria (nutricional o exógena): más del 90% de los casos. Está dada por factores genéticos (85% de las
obesidades se han podido relacionar con polimorfismos en el gen que codifica para el Rc de la melanocortina) +
alteraciones psicológicas (ingesta incontrolada, ingesta ante trastornos de ánimo) + medio ambiente
obesogénico (incluyendo familia, falta de educación e información sobre nutrición, dieta hipercalórica y falta de
deportes y recreación).
▪ Secundaria (orgánica o endógena): Menos del 3% de los obesos. Es desencadenada por trastornos
hipotalámicos, hipofisarios, suprarrenales, tiroideos, genéticos, por consumo de fármacos (corticoides,
antidepresivos, anovulatorios, etc.)
Clasificación fenotípica de la
obesidad:
1) Obesidad de distribución
homogénea: Exceso global de
grasa.
2) Obesidad androide
Obesidad central
subcutánea: a nivel tronco-
abdominal.
3) Obesidad androide visceral:
visceral y perivisceral
4) Obesidad ginoide: grasa
subcutánea glúteo-femoral.
La obesidad central/abdominal se
asocia a un aumento del RCV. El
riesgo aumentado es cuando el
perímetro de cintura es > 102 en
♂ y >88 en ♀. Además, es
fundamental para el desarrollo de
DBT, HTA, dislipemia, cánceres de
colon, ovario y mama.
Comorbilidades
▪ CV: HTA, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipertrofia de ventrículo izquierdo, tromboflebitis, ACV.
▪ Respiratorias: apnea del sueño (80 % lo tienen y 65% de los soas son obesos), hipoventilación, policitemia,
síndrome de Pickwick (hipercapnia crónica + hipersomnia + trastornos del sueño + cianosis).
▪ GI: ERGE, cálculos biliares, pancreatitis, enfermedades hepáticas no alcohólicas (esteatosis, esteatohepatitis,
cirrosis), hernia de hiato, cáncer de colon.
▪ Endocrinometabólicas: diabetes tipo 2, dislipemia, aumento del cortisol, hiperandrogenismo, hirsutismo,
dismenorreas.
▪ Osteomusculares: artrosis (cadera y rodilla), gota (hiperuricemia), necrosis ósea avascular (enfermedad de
Perthes en cadera y Osgood Shater en tuberosidad anterior de la tibia), rodillas en varo o en valgo, pie plano,
espolón calcáneo.
▪ Renales: proteinuria, cáncer de riñón.
▪ Genitourinarias: infertilidad, menstruación anormal, síndrome de ovario poliquístico, cáncer de mama, cáncer
de endometrio, cáncer de próstata, incontinencia.
▪ Neurológicas: pseudotumor cerebral, HT endocraneal.
▪ Oftalmológicas: cataratas
▪ Piel: acantosis nigricans, linfedema, intertrigo en pliegues, papilomatosis axilar, callos plantares.
▪ Embarazo: infertilidad-síndrome de ovario poliquístico, toxemia, dbt gestacional, hta gestacional, >índice de
cesárea, >frecuencia de bajo peso al nacer.
▪ Psiquiátricas: depresión, ansiedad, baja autoestima, mayor absentismo, marginación-inseguridad.
▪ Elevado riesgo quirúrgico.
Diagnóstico: No vamos a hilar fino acá, para eso está el apunte de clínica, pero para juntar los datos más importantes
sería IMC > 30, perímetro de cintura cadera >102 cm en y mayor a 88 cm en y porcentaje de grasa corporal
>25% en y >33% en .
Tratamiento
▪ Objetivo primario: Disminuir de peso → Disminuir el riesgo de padecer las comorbilidades → mejor calidad de
vida → mantenerlo
▪ Objetivos operativos
o Alcanzar las metas de peso previamente acordadas entre el equipo terapéutico y el paciente, según sus
posibilidades, condiciones y factores de riesgo.
o Incluir en la evaluación y el seguimiento los cambios en la tensión arterial, los valores de glucemia, el perfil
lípidico, el BMI y el índice cintura-cadera.
o Se considera que un descenso de >2kg durante el 1er mes o bien una caída mayor al 5% del peso inicial a lo
largo de 6 meses son resultados efectivos. En algunos trabajos, se considera que una pérdida de 10-15% es
un resultado satisfactorio, considerándose excelente si supera el 15%.
▪ Tratamiento no farmacológico
o Reordenamiento de la alimentación: debe realizar modificación conductual y del estilo de vida. Puede ser
hipocalórica 800-1500 kcal/día o de muy bajo contenido calórico (menos de 800). Se puede calcular el
balance energético de mantenimiento en función del gasto calórico basal multiplicado por un factor
corrector según las actividades diarias, y luego a este valor reducirle 500-1000 kcal. Otra forma es realizar
una dieta con menos de 30 kcal/kg peso/día. Siempre debe incluir todas las vitaminas, minerales y proteínas
necesarias.
o Actividad física: permite aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipídico, aumenta la masa
muscular y con eso el consumo de calorías, aumenta el bienestar y evita el aumento de peso al abandonar
la dieta. Moderado y adaptado a las cualidades del paciente. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado
diario y ejercicios de resistencia 3 veces a la semana.
o Psicoterapia: se prefiere el tratamiento cognitivo conductual para dominar los desencadenantes de la
ingesta, aumentar la autoestima, mejorar la imagen corporal y lograr motivación
Resumen
TTO no fco: cambio de hábitos (dieta hipocalórica y actividad física aeróbica >3 veces a la semana) + psicoterapia
TTO fco: Se indica en IMC >30 o >27 con uno o más factores de RCV o apneas del sueño. El único aprobado y que
demostró eficacia es el orlistat (saberse todo de este porque te preguntan todo). También se indican los que se usan
para DBT II (metformina, exenatida y liraglutida).
TTO qx: obesidad grave (≥40 kg/m2) u obesidad moderada (≥35kg/m2) asociada a un trastorno médico grave. Se
puede hacer tto fco previo para reducir lo que se pueda el peso previo a la qx.
SÍNDROME METABÓLICO
Consiste en un conjunto de anomalías metabólicas que incluyen resistencia a la insulina, HTA, dislipemia, obesidad
central y disfunción endotelial.
Criterios diagnósticos
Tratamiento: Se deben tratar sus componentes, y modificar el estilo de vida. Lo primero a tratar es la obesidad y el
sedentarismo.
Dislipemias
La dislipemia formar parte de los factores de riesgo cardiovasculares mayores, y está vinculada con la cardiopatía
isquémica, aunque el factor de riesgo cardiovascular más importante es el tabaco.
Fisiología
Las partículas de lípidos no pueden circular en sangre porque son insolubles y, por lo tanto, deben ser transportados
unidos a alguna proteína.
Y las diferenciamos por densidad luego de la centrifugación:
HDL (alta densidad): Transportan colesterol de los tejidos al hígado para que sea eliminado. ☺
LDL (baja densidad): Transportan colesterol del hígado a los tejidos.
IDL (densidad intermedia)
VLDL: Transportan TAG endógenos producidos por el hígado
Quilomicrones: Transportan TAG exógenos de la dieta
Fisiopatología
Las moléculas de LDL penetran fácilmente la pared arterial. Ahí se producen los procesos que llevan a la formación de
palca ateroesclerótica. Los TG aumentan el riesgo si se asocia con DBT, ↓HDL, otros factores de riesgo
cardiovasculares, IRC, síndrome nefrótico.
Epidemiología: Dislipemias + ya tener o haber tenido un cuadro cardiovascular, aumenta un 2,37% el riesgo
de muerte cardiovascular.
▪ Prevalencia: punto de cohorte >200 mg/dl → 60%
▪ Reconocimiento: Malo
× Bajo uso de hipolipemiantes: sólo 2%
× De los pacientes con cardiopatía isquémica, sólo 30% con tto y, de ellos, el 12,5% estaban por debajo del
nivel de colesterol objetivo
▪ En Europa maso menos preguntan lo mismo que el score ómnibus pero los clasifica en bajo, moderado, alto y muy
alto.
o Pacientes de muy alto riesgo vascular: riesgo CV>10% en los próximos 10 años.
- Enfermedad cardiovascular establecida: enfermedad coronaria, ACV isquémico, AIT, arteriopatía
periférica
- Diabetes: >20 años, daño de órgano blanco, + 3 FR
- Enfermedad renal FG < 30 ml/m
- Hipercolesterolemia familiar + enfermedad cardiovascular
o Pacientes de alto riesgo vascular: Riesgo CV a 10 años del 5-10%. Elevación severa de un factor de riesgo.
- Colesterol total >310 mg/dl, LDL >190 mg/dl
- TA >180/110 mmHg
- Diabetes >10 años, sin daño de órgano blanco, + 1 FR
- IRC o filtrado 30-59 ml/min
- Hipercolesterolemia familiar
o Pacientes de moderado riesgo vascular: Riesgo CV a 10 años de 1-5%
- DBT jóvenes: jóvenes tipo 1 <35 años, tipo 2 <50 años. Duración menor a 10 años. Sin factores de
riesgo.
~ Alcohol: tiene efectos sobre HDL y triglicéridos. Alto consumo en pocos días 9-10 bebidas/día
duplica el riesgo relativo de IAM, accidentes de tránsito, hepatopatías, cáncer de mama, cáncer de
colon.
Pero en estudios epidemiológicos/observacionales (no hay ECC) se da la paradoja francesa: ellos
comen muchos embutidos y mucho pescado, pero también toman mucho vino y pareciera que eso
hace que no les vaya tan mal en salud. En EUA, hicieron un estudio con varones profesionales de la
salud y llegaron a la conclusión que tomar una medida de alcohol (10 g) por día disminuía el riesgo
cardiovascular.
Entonces, tomar media copa de vino por día (10-12 gr/día), salvo que tenga hipertrigliciridemia, no
habría que prohibírsela, pero no hay que incentivar su consumo.
~ Las vitaminas E y C no tienen absolutamente ningún valor en manejo de paciente con dislipemias
Ejercicio: aeróbico por 20-45 minutos 3 veces por semana. Los europeos sugieren 3,5-7 hs de actividad
física moderada por semana o 30-60 minutos la mayoría de los días.
Efecto esperado: LDL 15-30 mg/dl
Tiempo mínimo: 3-6 meses (excepto ALTO y MUY ALTO riesgo que ni se espera y arrancan con fármacos)
Estudios demostraron que, cumpliendo una dieta estricta, con bajo peso, casi sin consumo de alcohol y
etc., el riesgo de que alguien tenga un evento coronario sólo sería del 0,17… pero es difícil de cumplir.
o Terapia de reemplazo hormonal en (estrógenos): En estudios epidemiológicos se veía una disminución
del 50% en eventos coronarios… pero en ECC se mostraron que no había beneficios y que encima, más que
nada al inicio, aumentaban los RR 29% IAM, 40 % ACV y 100% TVP.
o Medicamentos hipolipemiantes: El principal problema con las estatinas es el cumplimiento y sobre todo los
costos.
↓ LDL
1) 1 era elección: estatina (atorvastatina o rosuvastatina)
2) Intolerancia: Cambiar de estatina o darla a dosis menores y/o días
alternos. O usar ezetimibe.
3) Insuficiente efecto: Estatina a dosis más altas o estatina + ezetimibe.
↓ TAG
1) Ácidos grasos Omega 9: aceite de pescado. Es caro
2) Estatinas en altas dosis
3) Fibratos (fenofibrato o gemfibrozil)
↑ HDL
- No tabaquismo
- Actividad física
- Disminuir peso
- ¿Inhibidores de la CETP (anacetrapib)?
▪ Controles: Inicialmente cada 6-8 semanas. Una vez lograda la estabilidad: controles cada 3-4 meses.
▪ ¿Cuándo suspender?: Evaluando la esperanza de vida (paciente con cáncer de mama en estadio 4, no tiene
sentido darle hipolipemiantes, o paciente con demencia senil en un geriátrico que no tiene ninguna interacción
social).
Resumen
DEFINICIÓN: Alteración en el perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL o TAG). FRCV importante. LDL relación directa con
enfermedad coronaria y muerte; TAG marcadores de la presencia de otros factores de riesgo; a mayor nivel de HDL
menor riesgo CV.
DIAGNÓSTICO: El perfil lipídico debe determinarse a partir de los 20 años, cada 5 años, y dentro de las 24hs después de
un evento cardiovascular agudo. Ayuno de 12 hs porque quilomicrones circulan 9-12hs.
Colesterol total: VN < 200 mg/dl
200-239 mg/dl: Riesgo intermedio CV.
>240 mg/dl: Alto riesgo CV
HDL: valor normal > 40mg/dl en ♂ y > 50 mg/dl en ♀. Menos de eso, malo
TAG: VN < 150 mg/dl
150-200 mg/dl: elevación limítrofe
200-499: elevados
500-1000 mg/dl: Muy elevados
> 1000 mg/dl: RCV + riesgo de pancreatitis
LDL
100-129 mg/dl: Casi óptimo
130-159 mg/dl: Límite alto
160-189 mg/dl: Alto
>190 mg/dl: MUY alto
CLASIFICACIÓN
Muy alto riesgo CV: riesgo CV>10% en los próximos 10 años.
Enfermedad CV establecida: enfermedad coronaria, ACV isquémico, AIT, arteriopatía periférica
DBT: >20 años, daño de órgano blanco, + 3 FR
Enfermedad renal FG < 30 ml/m
Hipercolesterolemia familiar + enfermedad cardiovascular
Alto riesgo CV: Riesgo CV a 10 años del 5-10%
CT >310 mg/dl, LDL >190 mg/dl
TA >180/110 mmHg
DBT >10 años, sin daño de órgano blanco, + 1 FR
IRC o filtrado 30-59 ml/min
Hipercolesterolemia familiar
Moderado riesgo CV: Riesgo CV a 10 años de 1-5%
DBT jóvenes: jóvenes tipo 1 <35 años, tipo 2 <50 años. Duración menor a 10 años. Sin factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Objetivos terapéuticos primarios: ↓eventos CV → mortalidad y ↓ revascularización
Objetivos operativos: Monitoreo (perfil lipídico cada 6-8 semanas y, una vez estable, 3-4 meses)
No fco: TODOS, pero único tto en moderado riesgo CV. Se espera LDL 15-30 mg/dl a los 3-6 meses.
Suspender el tabaco y alcohol (puede mantener 10-12 g/día si no tiene hiperTAG, media copita de vino).
Dieta: baja en grasas (más que nada trans y monosaturadas), <300 mg/día de colesterol e hipocalórica. Aumentar grasas
poliinsaturadas, como Omega 6 (aceite girasol, soja o arroz) y omega 3 (pescado 2-3 veces por semana), y las fibras. Los
fitoesteroles ($ y poca justificación), pero lo ideal son 2 gr/día.
Actividad física 30-45 min 3 veces por semana.
Fcos
↓ LDL
1) Estatinas: Inhiben hmgcoa reductasa.
Eficacia: ↓ eventos CV (tardan 2 años). ↓ LDL, ↑ leve HDL , a altas dosis ↓ TAG. Rosuvastatina y Atorvastatina mayor
potencia, así que sólo en alto y muy alto riesgo CV.
Insuficiencia cardíaca
Síndrome clínico complejo y heterogéneo: No es una enfermedad específica, sino una manifestación clínica de diversas
alteraciones.
Caracterizado por la imposibilidad del corazón de bombear la sangre a un volumen adecuado, para satisfacer la
demanda tisular, causado por alteraciones estructurales o funcionales que afectan su capacidad de eyección o de
llenado. Implica un compromiso multiorgánico, es progresiva y de mal pronóstico.
Epidemiología
▪ Incidencia
o 10-20/1000 entre los 65-69 años
o 80/1000 en >85 años.
o En el estudio MONICA realizado en Glasgow se encontró una incidencia del 3% de disfunción ventricular
severa (FE<30%) en la población general. Aproximadamente la mitad se encontraba asintomática.
▪ Elevada y creciente prevalencia: En el 2002 Heart and Stroke Statistical Update de la American Heart Association
señaló que la prevalencia de la IC va aumentando con la edad: Prevalencia en Argentina:
o 1% entre los 25-54 años <65 años 1-1,5%
o 4,5% entre los 65-74 años
>65 años 8-10%
o 10 % en >75 años
El estudio Framingham indicó que la prevalencia pasa de 8/1000 a los 50-59 años y aumenta 66/1000 a los 80-
89 años.
▪ Determinantes pronósticos más importantes: edad (> 65 años), fracción de eyección, capacidad funcional y la
etiología
▪ Altos índices de hospitalización (20% de las internaciones en UCO), invalidez y mortalidad (5-10%/año en IC
leve; 30-40%/año en IC severa por progresión o muerte súbita).
En el estudio Framingham, solo el 25% de los varones y 38% de las mujeres permanecían vivas al cabo de 5 años
del diagnóstico. En el estudio ARIC la mortalidad fue 10,4% al año, 22% a los 5 años y 42,3% a los 10 años.
▪ Altos costos
▪ Factores de riesgo: los mismos de etiología + ateroesclerosis, tabaco, obesidad, DBT, dislipemia, antecedente
familiar de miocardiopatía dilatada y drogas cardiotóxicas. Los más prevalentes son cardiopatía isquémica e HTA.
▪ Los tratamientos han reducido la mortalidad en forma significativa alrededor de 20 a 30% en 5 años. Según las
Guías Europeas la mortalidad por IC se ha reducido los últimos años a 6 a 7% por año, para pacientes con fallo
de bomba estable y alrededor de y 25% por año, para los pacientes con IC con internaciones.
Etiología
▪ Cardiopatía isquémica (40-50%)
▪ Sobrecarga mecánica: HTA (75%), valvulopatías (16%) con estenosis aórtica la más frecuente, miocardiopatía
dilatada primaria (10-15%) o chagásica.
▪ Multiorgánico: corazón – riñón – sistema vascular periférico – Sistema neurohumoral – Alteraciones
metabólicas
Factores desencadenantes
▪ Gasto cardíaco
o GC alto: Anemia, beri beri, hipertiroidismo, fístulas AV,
enfermedad de Paget extensa.
o GC bajo: ICC sistólica. Es la forma de presentación tradicional.
▪ Clasificación semiológica
o IC izquierda
o IC derecha
o IC global
▪ Clasificación funcional según la NEW YORK HEART ASSOCIATION: Relaciona capacidad funcional con valoración
objetiva.
CLASE I Sin limitación de la actividad física ordinaria. Sin síntomas
CLASE II Limitación leve de la actividad física ordinaria, provocando disnea, fatiga,
palpitaciones. Sin síntomas en reposo
CLASE III Limitación importante a la actividad física cotidiana: Actividades menores a las
ordinarias causan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Sin síntomas
en reposo.
CLASE IV Pacientes con cardiopatía que produce incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin molestias. Los síntomas están en reposo
▪ Clasificación funcional y evolutiva correlacionadas:
VÍDEO 2022 de
9 No cualquier BB. Recordar: los pacientes con IC CoMEN BIStec: carvedilol, metoprolol, nevibolol y bisoprolol
Casos especiales
o Anticoagulación: Los pacientes con IC tienen un aumento de riesgo de ACV isquémico por desarrollo
de FA y riesgo de embolia. No se demostró que el agregado de AO en ritmo sinusal reduzca ACV;
pero si en IC y FA luego de aplicar el sistema de puntuación CHADS 2- VASC.
o Antiagregación: Aspirina sólo en fallo de bomba de origen isquémico
ACLARACIÓN
Toda la parte de tratamiento es una fusión del material en PDF
de la cátedra 2022 y del vídeo de Ferrari 2022.
Polémicas (importante tenerlo en cuenta a la hora de rendir
para decir de dónde salió la información que dicen por si algún
docente les niega que sea así)
- Furosemida: Todos coinciden que se dan ante signos y
síntomas de congestión. Pero en el PDF 2022 dice que,
una vez que se estabilizó el paciente, para evitar que
vuelva a congestionarse, se dan dosis mínimas 1 vez por
día. Esto en el vídeo Ferrari no lo nombra, tampoco
Farina.
- Triple/cuádruple esquema inicial: El algoritmo en el PDF
2022 es algo diferente al que está acá que es el del vídeo
de Ferrari. La principal diferencia, es que Ferrari suma
SGTL2 al esquema (en la práctica, ¡ya se aplica!), mientras
que el PDF mantiene el triple esquema y dice que todo
muy lindo con SGTL y con Sacubitrilo, pero que los dos
son muy caros y eso los hace poco accesibles.
Practicar
Seminario 1 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Taller 1y2 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Hemostasia
Fisiología de la coagulación: El sistema hemostático proporciona un balance entre fuerzas procoagulantes y fuerzas
anticoagulantes.
SISTEMA PROCOAGULANTE: sector vascular, un sector plaquetario y un sector plasmático que se desatan
concomitantemente.
▪ Sector vascular: inhibe la formación de trombos mientras el endotelio esté intacto. Los efectos antitrombóticos
del endotelio se ejercen a través de la producción de prostaciclina, oxido
nítrico, trobomoulina, activador tisular del plasminógeno y otros
mediadores (ectoADP asa). Sin embargo, ante la injuria del endotelio, se
produce la exposición de estructuras subendoteliales que promueven la
formación del coágulo.
▪ Sector plaquetario:
o Adhesión: Es la unión de la plaqueta a
las estructuras subendoteliales,
mediada por las glicoproteínas IIb/IIIa
(GPIIb/IIIa) y Glicoproteina Ia (GPIa)
de la membrana plaquetaria; un
factor plasmático (el factor Von
Willebrand) y estructuras
subendoteliales (fundamentalmente
el colágeno) que resultaron expuestas
ante la injuria.
o Agregación: Es el proceso por el cual
la plaqueta recluta otras plaquetas
para la formación del trombo
primario. Requiere la presencia de un
agonista (trombina, ADP, tromboxano
A2 o TX A2 que es vasoconstrictor) y
de las vías metabólicas plaquetarias
intactas que forman el TX A2 y que liberan calcio de los depósitos. La formación del TxA2 ocurre por la acción
de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) sobre el ácido araquidónico de la membrana plaquetaria.
▪ Sector plasmático: aporta una malla de fibrina para dar cohesión al tapón plaquetario primario. La fibrina se
obtiene por transformación del fibrinógeno (FI), mediada por acción de la trombina (FIIa). La trombina se genera
a partir de protrombina (FII) y la activación sucesiva de los factores plasmáticos (factor Xa, en presencia de
fosfolípidos, calcio y factor Va). El factor X activo (o Xa) se da a través de 2 vías: Vía extrínseca, más importante
a nivel fisiológico y en el SCA; y la vía intrínseca, importante en la formación de trombos venosos.
Hay que destacar el rol central del Factor Xa en el sistema de la coagulación, ya que una vez activado la formación
de trombina y de fibrina son inminentes. Por esta razón es un sitio clave para modular el sistema de coagulación,
como lo demuestran las acciones en este punto de las heparinas de bajo peso molecular, el fondaparinux y las
bajas dosis de heparina no fraccionada.
Los factores II, VII, IX, y X son vitamina K dependientes. Para poder ser fisiológicamente activos deben sufrir una
gammacarboxilación (se utiliza como cofactor el K), que los oxida y les confiere la propiedad de fijar calcio y
unirse a las superficies fosfolipídicas donde interaccionarán con los otros factores. Para volver a su estado
reducido se requiere la acción de una reductasa de vitamina K (codificada por el gen VKORC1). Por esta razón el
déficit de vitamina K o la inhibición de la reductasa, por acción de los anticoagulantes orales (AO), determinan
la formación de factores de la coagulación fisiológicamente inactivos, incapaces de fijar calcio.
SISTEMA ANTICOAGULANTE: En el sector plasmático
▪ Inhibidores naturales de la coagulación:
o Antitrombina (anteriormente Antitrombina III): inhibe a la trombina y a todas las serinoproteasas (la más
importante es el FXa). Es el inhibidor más potente del plasma y es el sitio de acción de las Heparinas.
TROMBO VS ÉMBOLO
Trombosis: Trombo se queda
en su lugar de origen.
Embolia: Trombo se escapa de
su lugar de origen, volviéndose
un émbolo (también puede ser
grasa, gas, etc.), y termina
ocasionando obstrucción en
otro sitio.
La fisiopatogenia del trombo producido en el sector venoso es diferente de la vinculada con el trombo arterial.
▪ Sector venoso: el factor principal es la
estasis, que evita el clearence de los
factores de coagulación activados. El
coágulo es pobre en plaquetas, por lo que
las mismas no juegan un rol significativo en
su generación. Más relevante en ETEV y FA.
Cuando se requiere evitar la producción de
un trombo venoso debe modularse el sector
plasmático.
▪ Sector arterial: la injuria vascular es el factor
principal, siendo las plaquetas el
componente principal del trombo. Más frecuente en SCA.
Cuando se requiere evitar la producción de un trombo arterial es necesaria una actividad antiplaquetaria.
Tratamiento en trombosis
ANTIPLAQUETARIOS/ANTIAGREGANTE: Las
plaquetas son las productoras del coágulo
hemostático primario en el sitio de injuria vascular.
Asimismo, participan de las trombosis patológicas
que ocasionan IAM, Stroke y Tombosis Arteriales
Periféricas. El uso combinado de los mismos puede
ser aditivo y aún sinérgico para inhibir la actividad
plaquetaria.
ANTICOAGULANTES
▪ Heparinas y derivados
▪ Anticoagulantes orales (AO)
- Antagonistas de la vitamina K
- Anticoagulantes orales directos
Inhibidores directos de la trombina
Inhibidores directos del factor Xa
FIBRINOLÍTICOS/TROMBOLÍTICOS = REPERFUSIÓN
Epidemiología: tiene una incidencia del 1% en la población general, y es una importante causa de muerte prevenible
en la población hospitalaria, donde alcanza el 5-10% de las mismas. Hasta el 50% de las TVP de miembros inferiores
son asintomáticas.
Factores de riesgo
▪ Edad mayor de 60 años ▪ Cirugía ortopédica mayor
▪ Enfermedad tromboembólica venosa previa ▪ Fracturas en miembros inferiores
▪ Inmovilidad pre y postoperatoria ▪ Neoplasias
Etiología: La causa más frecuente es la ateroesclerosis que afecta la irrigación de miembros inferiores. Pero otras
causas son el aneurisma aórtico trombosado, lesiones por traumatismo, ateroembolia, tromboembolia, vasculitis
(tromboangeitis obliterante), lesiones por radiaciones y compresiones tumorales.
Epidemiología
▪ Más frecuente a partir de los 50 años.
▪ Mortalidad de 0,7% por 100.000 personas, pero su tasa de discapacidad es mucho mayor.
▪ La prevalencia en Suecia (que debe ser parecida a la Argentina), es de 18-7% según edad y los factores de riesgo:
tabaquismo, HTA, DBT, dislipemia e IRC.
▪ La frecuencia de amputación por causa sólo vascular no es conocida por interferencia de otros factores y
comorbilidades (coinfección, por ejemplo). El riesgo de amputación, luego del diagnóstico, es de 1-3,3% anual;
pero en isquemia crítica asciende al 30%. Luego de la amputación, el 54% tiene mortalidad a los 7 años, la primera
causa. es la cardiopatía y, la segunda, la sepsis.
▪ EVP=riesgo cardiovascular equivalente a un evento coronario, según Framingham >20% de eventos en 10 años.
(1A). Un estudio (REACH) demostró que los eventos cardiovasculares aumentar ↑ 5,4%.
o 60% de los que tienen claudicación intermitente, tienen enfermedad coronaria
o 30% tienen enfermedad cerebrovascular
o 10-15% de los pacientes con claudicación intermitente, en los próximos 5 años tiene una muerte por causa
cardiovascular.
Fisiopatología
Clínica: depende del grado de estenosis y de la presencia de circulación colateral. Se observa palidez al levantar el
miembro, y rubicundez al bajarlo.
Estadios:
1) Asintomático (estenosis < 50%): Diagnosticados por Doppler o índice tobillo-brazo.
2) Claudicación intermitente: dolor, sensación de cansancio y pesadez en las zonas musculares afectadas cuando
camina. Aparecen también cambios por la isquemia crónica: alopecia, parestesias, uñas frágiles y engrosadas, piel
fría, fina y brillante, palidez, cianosis por atrofia muscular. TRATAMIENTO: médico farmacológico.
Diagnóstico
▪ Sintomáticos se estudian todos. Asintomáticos sólo se estudian a:
10
Úlceras arteriales: base pálida, bordes irregulares y afecta la zona externa del pie, puntas de los dedos y zonas de presión.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: disminuir la progresión, mejorar la tolerancia al ejercicio, y evitar complicaciones
(discapacidad y amputación del miembro). El objetivo más importante es disminuir el riesgo CV total.
▪ No farmacológico
o Suspensión del tabaco: Estudio de cohorte: Disminución de mortalidad y necesidad de amputaciones. Si
persiste, mayores tasas de progresión sintomática.
o Actividad física regular: ECC: Supervisado por lo menos 3 veces por semana, durante 30 minutos con
velocidades crecientes en cinta hasta generar claudicación moderada y se da reposo, para de nuevo
reiniciar actividad. Los beneficios (disminuir síntomas y mejorar capacidad) se obtienen a las 4 semanas y
son progresivos hasta los 6-12 meses si se continúa con el programa.
o Terapia de rehabilitación
o Cuidado de los pies: especialmente DBT.
o Vacunación: antigripal y antineumocócica.
o Control de factores de riesgo cardiovascular
▪ Farmacológico: Si o si Aspirina + Estatina
o Cilostazol
MA: Inhibidor de Fosfodiesterasa 3 → ↑ prostaciclina
Efecto: Vasodilatador y antiagregante plaquetario
Eficacia: No hay gran evidencia. En un ensayo clínico pequeño…
‐ Demostró mejorar la distancia máxima de la marcha hasta 72 metros.
‐ No disminuye la mortalidad cardiovascular.
CONCLUSIÓN: tiene un pequeño impacto en la distancia recorrida, pero no mejora la calidad de vida ni
la supervivencia, y su costo es muy elevado, por lo que el balance beneficio riesgo, hace que deba ser
considerado en pacientes con claudicación que resulte invalidante sin respuesta a las estrategias no
farmacológicas.
EA: cefaleas (por vasodilatación), diarrea, palpitaciones y taquicardia
Conveniencia
‐ Contraindicaciones:
× Insuficiencia cardíaca congestiva: por inhibir PDE3 al igual que milrinona, porque disminuyó
la supervivencia.
× Por su efecto taquicardizante, tampoco se recomienda en angina inestable.
× Pacientes con riesgo de sangrado
‐ Posología: 100 mg/12 hs con las comidas.
‐ Costo: MUY ALTO.
o Pentoxifilina: Derivado metilxantina.
MA: Inhibidor de Fosfodiesterasa 3 → ↑ prostaciclina
Efecto: Vasodilatador y antiagregante plaquetario + ↓ viscosidad.
Resumen
En el tratamiento siempre se suma el no farmacológico.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: Aspirina + Estatinas. Si se quiere, se puede sumar Cilostazol (VD y antiagregante
plaquetario) que tiene poca evidencia pero mejoraría la calidad de vida y la distancia máxima antes de claudicar (unos
72 mts, re poquito) pero no ↓ mortalidad CV. Los EA son diarrea, cefaleas, taquicardias (por eso no se usa en angina
inestable) y taquicardia. Contraindicado en ICC por inhibir PDE3. Sumar pentoxifilina no se justifica porque es menos
eficaz que Cilostazol (única diferencia sería que ↓ viscosidad) y es mucho más caro
ISQUEMIA CRÍTICA: Invasivo + si se usa prótesis, AAS + Clopidogrel. Si no se puede operar, prostanoides
ISQUEMIA AGUDA: Hidratación parenteral EV para prevenir fallo renal + Dosis de carga de AAS + Heparina sódica EV
bolo de 100 UI/kg entre 2-2,5 veces de basal + Alcalinización de orina en caso de mioglobuniuria + tto analgésico con
opioides + Revascularización o amputación.
Angina Estable: obstrucción por una placa aterosclerótica fija que limita parcialmente el flujo y produce síntomas
ante aumentos de los requerimientos de oxígeno. Puede generarse una ruptura de placa provocando un SCA.
Síndrome coronario agudo (SCA): Se encuentran la angina inestable y el infarto agudo de miocardio (IAM) con
elevación del ST. Es una manifestación de isquemia aguda, vinculada con rotura de placa y la consecuente
activación de mecanismos de la coagulación.
En la angina inestable y el IAM sin elevación del ST se produce un trombo plaquetario que ocluye
parcialmente la luz.
En el IAM con elevación del ST, el trombo suele ocluir totalmente la luz, y deben intentarse
procedimientos de reperfusión.
Epidemiología: La Ci es la principal causa de muerte. El riesgo a desarrollar enfermedad coronaria a partir de los 40
años es de 49% y 32% (FRAMINGHAM). 50% inician con angina estable y 50% de los IAM tiene angina estable
previa.
Factores que determinan el pronóstico: clase funcional, magnitud de la isquemia, número de vasos comprometidos,
función ventricular, presencia de factores de riesgo (colesterol LDL alto, tabaquismo que duplica la incidencia y
aumenta la mortalidad un 70%, HTA, sedentarismo, DBT).
Historia natural: La enfermedad coronaria se relaciona directamente con la placa aterosclerótica (ATR) y se desarrolla
en función de los factores de riesgo. Los factores de riesgo que siguen, contribuyen a la formación de la placa ATR →
va obstruyendo el vaso → Se produce isquemia miocárdica cuando los requerimientos metabólicos cardiacos exceden
el oxígeno
Factores de riesgo más importantes
● HTA: ↓ 1 mmHg → ↓ 2-3% riesgo de IAM
● Tabaquismo
● Diabetes
● Dislipemia
Factores de riesgo no modificables
● Edad
● Sexo
● Historia familiar
Factores de riesgo modificables
● Sedentarismo: Actividad física → ↓35-55% Ci
Epidemiología: 3-3,5% de los pacientes, desarrollan IAM. Tienen duplicado el riesgo de evento cardiovascular mayor.
Mortalidad del 0,5-4%, según el riesgo.
Fisiopatología del episodio anginoso: Hay un disbalance entre el consumo y el aporte de oxígeno miocárdico. Cuando
aumenta el consumo de oxígeno, hay una incapacidad para
aumentar el aporte debido a la obstrucción de la placa y que
no pueden ser compensados por vasodilatación. Los factores
desencadenantes del aumento del consumo de oxígeno
pueden ser: Ejercicio, Frío, postingesta, taquiarritmia,
enfermedad valvular, anemia, fiebre, hipertiroidismo,
hipoxemia.
La suplencia de oxígeno depende CRÍTICAMENTE de la
variación del calibre arterial. En la enfermedad coronaria no
puede lograrse un mayor flujo ni una mayor extracción de la
sangre arterial debido a la imposibilidad de modificar el
calibre arterial por la obstrucción, por lo que ocurre un cambio al metabolismo anaerobio que solo puede ser
mantenido por el miocardio durante unos pocos minutos antes de que se produzca un daño isquémico irreversible.
Algún producto del metabolismo anaerobio estimularía terminales nerviosas en el corazón isquémico, que provocan
la sensación de angina.
Como el calibre de los vasos no se pueden modificar ante un aumento de la demanda y los mecanismos compensadores
ya han sido activados, la clave del tratamiento se basa en tratar de disminuir por los distintos mecanismos el consumo
de oxígeno.
Clínica: Dolor o malestar precordial, de tipo opresivo, que generalmente irradia hacia los hombros o cara interna del
brazo, y es de corta duración (2-5 min). Suele ser precipitado por el esfuerzo o las emociones, y alivia con el reposo o
con nitratos.
Diagnóstico: El ECG realizado durante el dolor, muestra una depresión transitoria del segmento ST.
También hay pruebas de inducción de isquemia miocárdica como la ergometría (El criterio ECG para una ergometría
positiva es una depresión del ST mayor a 1mm) o pruebas combinadas con dipiridamol y gammagrafía para inducción
de isquemia. La base para el uso de piridamol es la hiperemia miocárdica que produce la reducción de la recaptación
celular de adenosina. La adenosina produce VD de todo el lecho microvascular coronario.
Clasificación
Graduación de los síntomas CCS (canadiense)
▪ Grado I: Ausencia de dolor con la actividad ordinaria y aparición ante esfuerzos extenuantes, prolongados,
competitivos.
▪ Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. Dolor al caminar rápido, subir pendientes, caminar bajo
stress, frío o postingesta.
▪ Grado III: Limitación manifiesta de la actividad ordinaria. Dolor al caminar a paso normal 100-200 mts o 1 piso
de escaleras
▪ Grado IV: Angina ante cualquier actividad física o en reposo.
Graduación de los síntomas (NYHA): de acuerdo a la limitación física
▪ GRADO 1: angina ante actividades mayores que las habituales (correr, subir escaleras) >7-8 METS
▪ GRADO 2: angina ante esfuerzos habituales (caminar) 5-6 METS
▪ GRADO 3: angina ante esfuerzos mínimos (peinarse, vestirse) 3-4 METS
▪ GRADO 4: angina en reposo. 1-2 METS
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
▪ Tto del episodio anginoso: Nitratos vía sublingual o spray para alivio inmediato de los síntomas (IA). Nitratos de
acción prolongada asociado a BB cuando estos no suprimen los síntomas (IB).
▪ Prevención de los episodios anginosos:
1. BB: a todos los pacientes que no tengan CI de usarlos porque previene los episodios anginosos (disminuyendo
consumo de nitratos) y disminuye la mortalidad. Aprobados por FDA: atenolol, metoprolol, propanolol y
bisoprolol. No aprobados por FDA y se necesitan ensayos: Carvedilol y Nebivolol.
IECA: No en paciente con enfermedad estable o factores de riesgo controlados. Está indicado en pacientes de muy alto
riesgo o factores de riesgo no controlados: HTA, reducción de fracción de eyección, síntomas isquémicos recurrentes,
enfermedad renal crónica y diabetes. La razón es porque han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular
y la mortalidad total.
Clínica y Diagnóstico
Tanto la definición como el diagnóstico es meramente clínico: Cuadro de disconfort o dolor precordial, que sucede en
reposo o ha sucedido ante esfuerzos que han tenido cada vez menor intensidad para que se produzca (angina
progresiva) y que no calma.
El ECG no es para que lo diagnostique, si no que es para clasificarlo en:
▪ Síndrome coronario agudo con elevación de supra ST (SCACESST): que generalmente es una oclusión total
del vaso, generando injuria intramural
▪ Síndrome coronario sin elevación de supra ST (SCASESST): generalmente la oclusión es subtotal y puede
generar 3 manifestaciones electrocardiográficas (infra desnivel del ST, alteraciones en la onda T o presencia
de ECG normal).
Tratamiento: El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y evitar la trombosis para prevenir IAM y muerte súbita.
▪ Objetivos terapéuticos
o Reducir la mortalidad: Muerte por cualquier causa, por causa cardiovascular, IAM fatal
o Evitar la progresión de la enfermedad: IAM fatal y no fatal, necesidad de nueva revascularización, IC.
o Controlar todos los factores de riesgo coronario: DBT, HTA, dislipemias, tabaquismo
o Reducir los síntomas y la presencia de isquemia: Tiempo libre de síntomas, capacidad de ejercicio, perfusión
con camaragamma
o Mejorar el pronóstico
▪ Estrategias terapéuticas
o Control de factores de riesgo: IGUAL QUE A.E.
o Tratamiento sintomático en agudo: Nitratos o Morfina (IAM)
o Tratamiento antiisquémico: Nitratos y BB. Los BCC no se usan para el tto en agudo.
o Tratamiento antiagregante plaquetario y antitrombótico:
- AAS-Clopidogrel-Inhibidores glicoproteína IIb/IIIa- Otros
- Heparinas
- Otros antitrombóticos
o Reperfusión
- Trombolíticos: SCACEST
- Angioplastia coronaria: SCACEST y SCASEST
Clasificación
▪ Angina de reciente comienzo: dolor anginoso en reposo o ante mínimos esfuerzos, de no más de 3 meses de
evolución
▪ Angina progresiva: pacientes anginosos crónicos que en los últimos 3 meses sufrieron deterioro de la clase
funcional, con episodios ante mínimos esfuerzos o en reposo.
▪ Angina post IAM: dentro del primer mes de haber padecido un infarto
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO:
▪ Nitroglicerina: Basado en la experiencia clínica, sin ensayos. Se da EV por control eficaz de los síntomas: alivio
rápido del dolor, controla cifras de TA y mejora alteraciones del segmento ST (en SCACEST logra normalizar el
segmento ST en bajo porcentaje).
▪ BB: Útiles en todos los SCA, demostraron mayor utilidad en SCASEST, específicamente en depresión del ST.
Disminuyen la progresión a IAM y re-infarto, y disminuyen la mortalidad cardiovascular y eventos arrítmicos.
▪ BCC: En el vídeo dice que en SCA no, pero si en enfermedad coronaria estable como 3ra opción… ¿se da en angina
inestable?
Clínica: Aparece dolor precordial muy intenso, opresivo, irradiado a brazo izquierdo, de duración entre 30 y 60 min. El
dolor aumenta progresivamente su intensidad hasta alcanzar un máximo, y luego disminuye lentamente. Se acompaña
generalmente de debilidad, ansiedad, NyV, diaforesis, y sensación de muerte inminente. No responde a los nitratos.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: Calmar el dolor, disminuir la isquemia, tratar las complicaciones que puedan presentarse
(arritmias, falla ventricular, shock), y evitar la muerte.
▪ Estrategias terapéuticas
1) Reperfusión: La remoción del trombo oclusivo es la base de la terapéutica actual del IAM. Resulta eficaz
cuando se realiza rápidamente, para reducir el tamaño del infarto, evitar el deterioro de la función ventricular,
y disminuir la mortalidad. La angioplastia, con o sin colocación del stent, tiene mayor eficacia sobre
fibrinolíticos (↓ mortalidad y reinfarto en un 30%), pero esta ventaja se pierde si se demora más de 90
minutos en llegar a la angioplastia respecto al inicio de la trombólisis… así que la técnica de elección depende
del centro sanitario en el que se encuentre el paciente.
Resumen
ANGINA ESTABLE: Estatinas + Antiagregante (1° Aspirina 2° Clopidogrel) + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° BCC
NDHP, 4° tratamiento combinado, 5° otra droga o revascularización) + IECA (eventualmente).
En agudo NTG o DNI SL.
ANGINA INESTABLE: Estatinas + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° ¿BCC?, 4°revascularización) + Antiagregantes
(aspirina dosis inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día + clopidogrel iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con
75 mg por día) mantenidos durante 9-12 meses + Anticoagulantes (Heparinas 5-14 días SÓLO EN ALTO RIESGO =
infranivel del ST, clínica grave como edema agudo de pulmón o shock cardiogénico, ↑ troponina C) + IECA
(eventualmente)
En agudo NTG EV con dolor, HTA o IC.
IAM: Estatinas + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° ¿BCC?, 4°revascularización) + Antiagregantes (aspirina dosis
inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día + clopidogrel iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con 75 mg por día)
mantenidos durante 9-12 meses + Anticoagulantes (Heparinas 5-14 días) + IECA (eventualmente)
En agudo NTG o DNI + morfina
Practicar
Taller 3 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Seminario 3 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Fisiológicamente a medida que avanzamos en edad, sube tanto TAD como TAS, hasta la edad de los 50 años, a partir
de esta edad la TAS sigue subiendo pero la TAD se estabiliza o baja un poco, por ende a partir de los 50 va a aumentar
la presión diferencial. En > 50 años vamos a encontrar más frecuentemente aumentos de la TAS y se debe a la
disminución de la compliance vascular a medida que aumenta la edad.
Los ancianos tienen <gasto cardíaco, mayor resistencia periférica y renina baja.
La prevalencia de HTA está aumentando debido al envejecimiento poblacional y a los hábitos de vida no saludables.
La prevalencia aumenta con la edad, estimándose en el 65% para mayores de 60 años, habiendo señalado el estudio
Framingham que a partir de los 55 años de edad el riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro alcanza el 90%, tanto
es así que más del 80% de los normotensos serán hipertensos si viven más de 80 años.
El riesgo de mortalidad coronaria a medida que aumenta la TA es igual para todas las edades.
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico involucrado es la resistencia periférica total (RPT) que está dada por la suma de las
resistencias de todos los vasos del organismo, determinada por la ley de Poiseuille, cuya variable más importante es el
radio de los vasos porque es la única que se puede alterar a grandes rasgos en la fórmula. El radio de los vasos depende
del estado contráctil del músculo liso vascular, controlado por sistema nervioso simpático y sistema renina
angiotensina aldosterona.
En HTA primaria, la teoría del mosaico establece que la intervención de múltiples factores mantiene la TA elevada,
aunque uno solo de ellos sea el responsable inicial. Entre los factores, el más importante es el genético que es
hereditario (Ojo, se hereda la predisposición, no la HTA).
Clasificación
El Séptimo reporte del programa para la detección, evaluación y tratamiento de la HTA de los EUA (JNC VII), guías de
la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea de Hipertensión (ESC-SEH) de 2018, las del NICE (Reino Unido)
2011 y las Canadienses (2017), establecieron como punto de corte para diagnosticar HTA el registro en consultorio de
valores iguales o mayores a 140/90 mmHg. También establecieron como tensión arterial óptima valores menores a
120/80 mmHg.
Evaluación del paciente: En la evaluación del paciente hipertenso es de crucial importancia valorar el riesgo
cardiovascular total del paciente, ya que dicho riesgo determinará la intensidad del tratamiento, la necesidad o no de
iniciar tratamiento farmacológico inmediato, como también la conducta ante el resto de los factores de riesgo (por ej,
tabaquismo, control de la dislipemia, prescripción de aspirina, etc.).
La importancia de la determinación del Riesgo radica en que debe abordarse al paciente HTA como un individuo con
riesgo de desarrollar ateroesclerosis y sus complicaciones a futuro. Dado que el principal objetivo terapéutico es
reducir los eventos cardiovasculares debe realizarse el tratamiento de la HTA y de los factores de riesgo concomitantes.
Esta afirmación vale también para el abordaje de cualquier otro factor de riesgo cardiovascular (DBT, Obesidad,
Tabaquismo, Dislipemia, etc.). El impacto del tratamiento de un solo factor de riesgo es bajo si no se tratan el resto de
los mismos.
1) Severidad de la HTA
Para incluir a un paciente en la clasificación no debe encontrarse recibiendo medicación antihipertensiva, o cursando
una enfermedad aguda.
De acuerdo a la severidad se decide la conducta más apropiada según el riesgo.
ESTO YA ES HTA
Los valores de PA ambulatoria para DIAGNOSTICAR a un paciente como hipertenso son: 1) ≥ 135/85 en MDPA, 2)
MAPA: promedio diurno ≥ 135/85 con un promedio de 24 horas ≥ 130/80.
2) FR vascular asociados
FR:
▪ Tabaquismo HT sistólica aislada, causas:
▪ Sedentarismo - Aorta pierde elasticidad
▪ Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) o sobrepeso - Aumento de volumen
- Coartación aórtica: La presión en
▪ Obesidad abdominal (Perímetro de cintura ≥88 cm o ≥ 102 en
MMSS es > MMII cuando
). normalmente en MMII es 20-40
▪ Dislipemia. mmHg mayor.
▪ Prediabetes (glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa) - Hipertiroidismo, embarazo,
▪ Edad (≥ 55 , ≥ 65 en ) porque a medida que pasa más el anafilaxia, anemia, fiebre, fístulas A-V,
tiempo, se pudo generar más daño. déficit de vit. B1
▪ Sexo masculino
▪ Ant. Familiares de HTA.
▪ Ant. Familiares (directos) de enfermedad cardiovascular prematura ( < 55 o < 65)
▪ Ácido úrico elevado
▪ FC más de 80 lpm en reposo
▪ Menopausia prematura
- Sokolow >35 mm
- R AVL > 11 mm
- Índice de Cornell >2440
mm/miliseg
- Voltaje de Cornell > 28 mm
y 20 mm
▪ VASOS
o Rigidez arterial = Presión del pulso
≥ 60 mmHg y VOP >10 m/seg
o Índice tobillo/brazo <0.9
o Velocidad onda pulso carótido-femoral > 10 m/seg
▪ RIÑON
o Microalbuminuria 30-300 mg/d.
o Enfermedad renal crónica con Clearence de
creatinina 30-60 ml/min.
▪ OJOS
o Retinopatía avanzada
b) Daño de órgano blanco. Enfermedad cardiovascular o renal
establecida/manifiesta.
▪ CORAZON
o Antecedente de cardiopatía Isquémica
(Angina estable, IAM, colocación de stent, o
bypass).
o Insuficiencia cardiaca.
o Fibrilación auricular
▪ CEREBRO
o ACV
o AIT
o Alteraciones cognitivas
▪ VASOS
o Claudicación intermitente
o Arteriopatía carotidea
o Aneurisma abdominal
▪ RIÑÓN
o Proteinuria >300 mg/día
o Clereance de creatinina <30 ml/min
▪ RETINOPATÍA: Fondo de ojo grado III-IV
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos primarios: prevenir la morbimortalidad cardiovascular, disminuir la mortalidad total y
evitar la aparición o progresión de DOB.
▪ Objetivos operativos
o Control de los factores de riesgo cardiovascular
o Control de trastornos clínicos y DOB asociados
o Niveles de TA: los niveles objetivos son controversiales. En los últimos 3 años, se han publicado
ensayos como el SPRINT y el HOPE3, y distintos metaanalisis que han ampliado la controversia:11
11
¿por qué dejas esto en el apunte? ¿lo toman? Que se yo ajjaj lo dejo porque es todo controversial el punto
de corte en HTA y está tanto en el pdf como en el vídeo de EF 2022, capaz a alguno le pinta preguntar qué
onda.
CONCLUSIÓN
- <60 años: TA <140/90 mmHg tomada en consultorio. Preferiblemente, <130/80 mmHg sólo si no se
debe hacer polifarmacia y arriesgarse a más EAs. FARINA: suma MDPA <135/85 y MAPA <125/85
- En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto, se recomienda una TA < 130 /< 80 mmHg, con
especial atención a la aparición de hipotensión ortostática o deterioro de la función renal, evitándose
siempre reducciones menores a 120 mmHg de TAS o menores de 65 mmHg de TAD
- En pacientes ANCIANOS (incluso > 80 años) se recomienda una TA <140 mmHg / < 90 mmHg. FARINA:
Consenso argentino dice que >80 años se puede tolerar hasta una PAS<150 mmHg. Si presentan buen
estado general, sin comorbilidades significativas, con buena tolerancia del tratamiento
antihipertensivo, sin ortostatismo, puede ser razonable considerar una PAS < 130 mmHg., luego de
analizar la relación riesgo/beneficio, la polifarmacia, los efectos adversos e interacciones
o Educación: Importantísimo para el resto de medidas no fco y para correcta adherencia al fármaco (la
HTA es de por vida, no es un “la tomo, me estabilizo, la dejo”).
o Reducción de peso: ↑de grasa abdominal se ha vinculado con el desarrollo de HTA, DBT, dislipemia y
cardiopatía isquémica. ↓ 5 kg → ↓4,4-3,6 mmHg
La reducción de peso además del descenso de la TA, disminuye la resistencia a la insulina, mejora el
control de la dislipemia y reduce hipertrofia ventricular izquierda.
o Incremento de actividad física: ↓ TAS y TAD 3,9-4,9 mmHg. Actividad aeróbica o de resistencia, regular
y 30 minutos la mayoría de los días (3 horas semanales).
o Cesación tabáquica: Al fumar se produce un ↑ TA que persiste durante 20-30 minutos, por lo que los
fumadores de muchos cigarrillos al día permanecen la mayor parte del día con cifras elevadas de TA.
Se debe aconsejar dejar de fumar para reducir el riesgo cardiovascular, que disminuye luego de 1-2
años de la suspensión
o Reducir consumo de sodio: el beneficio es mayor para individuos mayores de 45 años. La dieta
promedio aporta aproximadamente unos 180 mEq/sodio por día. La restricción recomendada 5,8 g de
sal 100 mEq/sodio (guía europea <2 gr/día y EUA <1,5 gr día) y su cumplimiento puede medirse con la
determinación de natriuresis de 24 hs. Reducir el consumo de sodio no solamente contribuye al control
de la TA (↓4-6 mmHg) en pacientes sin tratamiento farmacológico, sino que permite utilizar menores
dosis de fármacos y disminuye la hipopotasemia asociada con los diuréticos.
Medidas: Sacar el salero (hacer de a poco, dar tiempo; o usar sustitutos de la sal como más
condimentos o sal sin sodio), leer etiquetas para identificar sal “invisible” (Menos 120 mg cada 100 grs
aceptable), consumir potasio (frutas y verduras)
o Consumo de alcohol: se ha relacionado con ↑ TA, refractariedad al tto y mayor incidencia de ACV. Se
recomienda no ingerir más del equivalente a 30g de alcohol por día en ♂ y 20 gr en ♀
o Suplementos de potasio: 60 mmol/día (5 bananas), tiene un leve efecto hipotensor aunque menor que
el obtenido con la ↓ de sodio en la dieta. Un alto consumo de potasio (9-10 porciones de frutas y
vegetales diaria) potencia el efecto de la dieta hiposódica, salvo riesgo de hiperkalemia (IRC por
ejemplo).
o Suplementos de aceite de pescado: >3 gr/día reducen modestamente la TA.
▪ Tratamiento farmacológico: El momento para iniciarlo está determinado por el riesgo cardiovascular. Cuanto
mayor sea el riesgo más agresivo debe ser el enfoque terapéutico.
✓ El objetivo terapéutico debe lograrse en 3-6 meses. Se debe realizar una disminución lenta:
Autorregulación cerebral: Cuando hay una bajada (hipo perfusión) o subida (hiper perfusión) de
presión, el cerebro se autorregula (En TAS 160-100 mmHg TAD 80-50 mmHg no modifica su flujo
cerebral porque existe autorregulación). Pero en un HTA, los valores de presión “normal” son mayores
y el sistema de autorregulación se adapta y lo toma como nueva normalidad, por ejemplo, la
autorregulación sube a TAS 240-150 mmHg y TAD 130-85 mmHg y si la bajo de golpe,
innecesariamente (en crisis HTA hay que bajarla pronto) genero signos de hipoflujo cerebral.
Sistema simpático: si baja rápidamente, se va a poner en marcha el sistema simpático, que también
adoptó como normal la HTA, y va a empeorar al paciente que tiene una cardiopatía isquémica u
ocasionar arritmias en pacientes con HVI.
✓ La duración del efecto fco debe ser de 24 hs. El paciente debe controlar su presión en distintas horas del
día, inclusive, en la noche (HTA nocturna tiene RCV).
Evitar la hipoTA TAD<65 mmHg por >riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica.
✓ Tener en cuenta la calidad de vida del paciente porque este tto es de por vida: los fcos no muestran
problemas en sueño, ánimo, actividad psicomotriz ni bienestar; pero hay algunos aspectos menores en
disfunción sexual (sobre todo, los primeros meses con clotralidona y, a veces, los BB). FARINA: La disfunción
sexual en HTA puede ser una manifestación de cardiopatía isquémica, así que estudiarla bien.
Las guías europeas 2018 y de EUA 2017, sugieren el inicio de precoz con 3 fármacos cuando no se logran los
objetivos de tensión arterial.
No se ha demostrado que el tratamiento farmacológico en pacientes Tensión arterial normal/alta y alto riesgo
cardiovascular tenga una relación beneficio/riesgos adecuada.
Fármacos de 1ra línea en pacientes sin comorbilidades asociadas: Diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-2, y
Antagonistas cálcicos DHP. No sólo bajan la TA, sino que también hay evidencia de que disminuyen eventos
CV. Quedan exceptuados los BB, por más de tener buena respuesta hemodinámica, por presentar una menor
protección versus el ACV particularmente en sujetos ancianos (>60 años).
Otros fármacos: Antialdosterónicos en HTA resistente, alfa metil dopa en embarazadas, vasodilatadores
(hidralazina, minoxidilo) como 5ta droga.
SITUACIONES ESPECIALES
Comorbilidad TA objetivo Tto Precaución
- Guías europeas: <140/90 - OJO hipotensión ortostática e
mmHg en consultorio y interacciones medicamentosas.
- Énfasis en ↓sal y peso
Ancianos <13/85 mmHg en domicilio. - debería iniciarse con la mitad de la
- Tiazidas (+ si es HTA sistólica
(46-81% Si es posible, TAS< 130 dosis diaria recomendada para los
aislada) → BCC → IECA → ARAII
prevalencia en mmHg. pacientes adultos, por las posibles
- BB sólo si tienen CI, IC o arritmias.
Arg) - Consenso argentino: >80 alteraciones en la eliminación de las
años se puede tolerar hasta drogas y la mayor frecuencia de
una PAS<150 mmHg. efectos adversos
- Monoterpia: IECA→ARA II. Debido
al impacto metabólico negativo de
- CI combinación IECA-ARAII:
las tiazidas, al mayor costo de los
↑enfermedad renal terminal y
bloqueantes cálcicos, y/o a la
muerte (ONTARGET, ALTITUDE)
- Guías europeas 2018, frecuente coexistencia de
- CI BB no carvedilol: dificultan la
canadienses 2017 y microalbuminuria
recuperación de una hipoglucemia
AHA/ACC <130/80 - Una amplia mayoría requerirá
(por reducir la producción hepática
- ADA 2020 que reserva esa combinación de una tiazida con
de glucosa), enmascarar algunos
TA en pacientes de muy IECA/ARAII, el cual neutraliza el
síntomas de hipoglucemia
DBT II alto riesgo (RCV >15% a 10 efecto metabólico de los
(taquicardia, temblor, pero la
años o enfermedad CV diuréticos.
sudoración no se modifica), ↑ la
aterosesclerótica) y para el - Carvedilol (BB) no incrementó
insulinoresistencia (aumento de la
resto, TAS<140 mmHg y HbA1c, ↓ microalbuminuria,
glucemia, HbA1C, ácido úrico, etc.).
TAD <80 mmHg como el efecto bloqueante alfa no
↑ insulinoressitencia es más
consenso argentino 2018 afectaría arteriopatía periférica
marcado combiando BB con
(GEMINI) así que es el BB de
diuréticos. Arteriopatía periférica
elección ante un paciente
puede empeorar con el uso de BB.
insulinoresistente con
enfermedad coronaria o IC.
- indicación obligada de un
- proteinúrica (>500-1000
IECA/ARAII la presencia de
mg/día), no DBT, <140/90
microalbuminuria (>300 mg/día) o
mmHg - No sumar espironolactona debido
proteinuria franca
ERC - proteinuria > 1 gr, al riesgo de deterioro importante
- La mayoría deberá combinar fcos.
electrolítos y de la función renal e hiperkalemia
Se recomiendan sumar tiazidas;
función renal bien: <130/
pero si TFG < 30 ml/min,
80 mmHg
furosemida
- Énfasis en ↓TA y LDL
- Tiazidas ↓ dosis (inclusive,
pueden reemplazar tto crónico de
Lo mismo que población
IC furosemida a bajas dosis), IECA, - FE↓ NO BCC NO DHP.
general
BB.
- Disfunción ventricular
asintomática: IECA/ARAII + BB
EMBARAZADA y HTA
Principal causa de muerte materna en países desarrollados y la 3ra causa en el tercer mundo, luego de infecciones y
las hemorragias.
La fisiología de la HTA en el embarazo, se basa en hipótesis y teorías, por lo tanto, su tto es empírico.
El punto fundamental es descartar preeclampsia.
Un estudio post- hocs observó que las pacientes hipertensas severas tienen más riesgo de bajo peso al nacer, pre-
eclampsia, síndrome HELLP, parto pre-término.
Clasificación sindrómica
▪ HTA crónica: > 140/90 mmHg previos al embarazo o que aparecen antes de la semana 20 de gestación.
El uso de drogas antihipertensivas en HTA moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que se
sobreimponga la preeclampsia.
Tratamiento: Debe evitarse el uso de drogas contraindicadas durante la gestación como IECA y diuréticos. Su
manejo es similar al de la HTA gestacional no proteínurica.
▪ HTA gestacional no proteinúrica: TA > 140/90mmHg luego de las 20 semanas de gestación.
Si TA es >160/110 (severa), tratar como preeclampsia, aún sin proteinuria.
Tratamiento: Manejo ambulatorio, con control semanal-quincenal. Solicitar cada 15 días Perfil Renal y
Hemograma. Control diario de TA.
▪ Preeclampsia (PE): Es una CH y por eso se ve en esa parte con más profundidad. Además, la HTA es sólo una
de sus tantas manifestaciones.
▪ HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta: la de peor pronóstico.
▪ Complicaciones: eclampsia, emergencia HTA y HELLP
Tratamiento
▪ OBJETIVO TERAPÉUTICO: Disminuir el riesgo de encefalopatía hipertensiva o ACV, y prolongar el embarazo
hasta lograr un feto viable. Las drogas antihipertensivas NO tienen efecto sobre el curso de la preeclampsia. El
descenso de la TA NO mejora la circulación útero-placentaria.
▪ No farmacológico: Dieta normosódica excepto en la HTA crónica.
▪ Farmacológico: Todos los medicamentos antihipertensivos atraviesan la placenta, debiendo seleccionarse
drogas que sean efectivas, con efectos materno-fetales menores. Contraindicados los IECA/ARA2, Bloqueantes
alfa, Diuréticos y Atenolol.
Un Metanálisis demostró que la terapia antihipertensiva limita el crecimiento fetal. Un descenso de la TAM de
10mm Hg disminuye en promedio 176 gr de peso al nacer. Esto es independiente del tipo de HTA y de la droga
utilizada.
Existe consenso en tratar TA >160/110 mmHg para disminuir el riesgo de ACV materno y otras complicaciones
cardiovasculares en la madre
o HTA LEVE-MODERADA: Controvertido. El tto conlleva un riesgo menor de HTA severa, no hay
demostrada una reducción de ACV materno o aparición de preeclampsia. La preocupación pasa por el
riesgo de alteración del crecimiento fetal e incremento de la morbimortalidad perinatal, pero dos
metanalisis no demostraron impacto negativo en la disminución del peso al nacer del recién nacido.
El Consenso Argentino de Hipertensión arterial recomienda iniciar tratamiento farmacológico con PA
≥ 150/100 mmHg (Clase I, Nivel de evidencia C), con un objetivo de PA < 140/90 mm Hg, evitando
descensos de PAS < 110 mmHg y PAD < 70 mmHg (Clase I, Nivel de evidencia C). Mientras que Canadá
indica a partir de >140/90 y otras guías sólo ante HTA y DOB.
o HTA SEVERA: Internar e iniciar tratamiento con valores > 160/110 mmHg o con signos de DOB. Iniciar
antes en mujeres sintomáticas (cefalea, alteraciones visuales, etc.).
Objetivos TA: TAS 130-150 mm Hg y TAD 80-100 mm Hg. Algunas guías sugieren TAD<85 mmHg
Fármacos de HTA en uso crónico: Los fármacos de elección son labetalol o α-metildopa. Si fuese necesario,
pueden combinarse.
- metildopa: 1ra línea. La eficacia para reducir la tensión arterial es menor y requiere más tiempo que
los otros medicamentos. Algunas evidencias la señalan como algo superior para disminuir las
complicaciones maternas y con menos riesgo de bajo peso al nacer. El efecto adverso más común es
la somnolencia y sedación de la paciente. Dosis: 500-2000 mg por día, divididos en 3 a 4 dosis.
- Labetalol: 1ra línea. Tiene la misma seguridad que la alfametildopa y nifedipina; y que es más seguro
que otros betabloqueantes (malformaciones cardíacas y bajo peso al nacer). Es posible que el
mecanismo fisiopatológico que lo hace distinto es el bloqueo alfa que tiene que produciría
vasodilatación de la artera uterina. Dosis: 300 a 2400 mg por día, divididos en 3 a 4 dosis
- Nifedipina de acción prolongada: 2da línea. Misma seguridad que las dos anteriores y más segura que
otros BCC (muertes fetales espontáneas, parto pretérmino y cardiopatías congénitas). Dosis: 20-120
mg por día, en una sola dosis
- Amlodipina: aún faltan estudios.
Fármacos en HTA severa aguda: No se debe usar nifedipina de acción rápida. Nitroprusiato y los IECA están
contraindicados.
- 1ra línea: Labetalol EV.
- 2da línea: Hidralazina. 2da opción porque demostró provocar mayor hipotensión materna que otros
antihipertensivos.
- 3ra línea: Los Bloqueantes cálcicos Nifedipina 30mg (VO) y Nicardipina (IV) tienen experiencia
más limitada aunque parecen ser seguros.
Practicar
Taller 4 (HTA crónica) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Taller 5 (HTA en casos especiales) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
* Daño agudo a órgano blanco (DAOB): aquél que no era conocido como preexistente y ocurre en distintos territorios
▪ Cerebro: infarto, hemorragia y leucoencefalopatía hipertensiva (TAC/RNM).
▪ Retina: retinopatía grado III-IV (hemorragias, exudados algodonosos y edema de papila).
▪ Corazón: síndrome coronario agudo (ECG, troponinas) e insuficiencia cardíaca descompensada.
▪ Vasos: disección aórtica (TAC, ETE).
▪ Riñón: insuficiencia renal aguda (creatinina sérica, sedimento urinario, etc.).
▪ Placenta: eclampsia.
Clasificación: Un aspecto central en el manejo de las mismas en la Sala de Emergencias es la categorización de los
pacientes en dos grandes grupos. Esta diferenciación tiene implicancias en la morbimortalidad, y en las conductas
terapéuticas.
▪ Emergencias Hipertensivas (EH): inminente o progresivo DAOB clínico o subclínico (evidenciado por métodos
complementarios), que implican un compromiso vital inmediato del órgano y potencialmente de la vida del
paciente, con una morbilidad y Mortalidad intrahospitalaria considerable.
Debe ingresar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con medicación parenteral, realizar un descenso rápido
de las cifras de PA a cifras “seguras” en un lapso de minutos o pocas horas. La PAM (presión arterial media)
debe reducirse gradualmente aproximadamente entre un 10-20% en la 1ra hora y entre un 5-15% más en las
▪ Urgencias Hipertensivas (UH): No existe DAOB agudo. Podrían catalogarse como HTA severa no controlada.
Permiten una corrección gradual de las cifras de TA, en un periodo de 24-48 hs. Si lo requieren, se tratan con
medicación VO, en el servicio de emergencias, estableciendo un seguimiento ambulatorio posterior dentro de
la semana, por el médico tratante o de cabecera. Constituyen la mayor parte de las CH atendidas en los
Servicios de emergencias.
Clasificación:
o HTA severa aislada: pacientes con bajo riesgo de progresión a EH. Se caracteriza por
Ausencia de antecedentes de cardiopatía, nefropatía o ACV previos ni ECV significativa
Encontrarse asintomáticos o con signo-sintomatología leve e inespecífica como sensación de
inestabilidad o malestar general.
No presentar evidencias de DAOB
Epidemiología: prevalencia entre el 3,16 y el 4.6 % del total de las consultas a servicios de emergencia (SE).
Una revisión sistemática halló una prevalencia total del 1,3% de admisión por CH, con una relación de 66% de UH
respecto a 33% de EH.
Si bien ha aumentado la frecuencia de internaciones por EH, la mortalidad hospitalaria ha mejorado con el tiempo y
actualmente oscila entre el 0,2% y el 11%.
Entre los pacientes ingresados en los SE por CH se observa una clara mayor prevalencia de HTA previa (75-88%), lo que
sugiere que la falta de control y/o la poca adherencia del tratamiento antihipertensivo, es el principal factor de riesgo
de sufrir una CH. Es más común en mayores de 60 años, en individuos sin cobertura de seguro médico, condiciones
socioeconómicas vulnerables, alcohólicos, consumidores de drogas ilícitas y en varones.
Etiología y fisiopatología
▪ Con HTA conocida
o Suspensión del tratamiento
o Tratamiento inadecuado o hipertensión no controlada (mala elección del antihipertensivo, no usar
dosis dividida o nocturna, dosis insuficiente)
o Desarrollo de hipertensión secundaria (renovascular, hiperaldosteronismo, etc.)
o Drogas (descongestivos, corticoides, AINE, ciclosporina)
o Suspensión brusca de betabloqueantes o clonidina.
▪ Sin HTA previa conocida
o Hipertensión esencial
o HTA Secundaria: lo menos frecuente
Renal: Enfermedad Parenquimatosa renal (pielonefritis crónica, glomerulonefritis, vasculitis,
nefritis intersticial IRC, etc.), Estenosis de la arteria renal.
Endócrina: Hiperaldosteronismo, Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Hipertiroidismo,
tumor carcinoide, tumor secretor de renina.
Drogas: cocaína, abstinencia alcohólica, anticonceptivos, corticoides, AINEs, IMAO, anfetaminas,
fenciclidina, ciclosporina, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, esteroides anabolizantes,
glucocorticoides y mineralocorticoides
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Embarazo. HTA gestacional -Preeclampsia/Eclampsia-.
Enfermedades neurológicas: Hipertensión endocraneana, SAOS, Enfermedades disautonómicas,
Sindrome de Guillain-Barré, Enfermedades del SNC, Traumatismo de cráneo, ACV, tumores, etc.
Hipertensión endocraneal, accidente cerebrovascular, intoxicación por plomo, porfiria.
Otras: Estrés agudo (incluido cirugía), hiperventilación psicógena, quemaduras, abstinencia de
alcohol, preoperatorio.
HTA ACELERADA/MALIGNA
El paso inicial es un aumento abrupto de la resistencia vascular vinculada con diferentes mecanismos:
En todas las CH, al igual que en todas las situaciones de HA, la disminución de las resistencias vasculares sistémicas
constituye el punto central del tratamiento
Con estos 3 elementos se puede determinar con bastante precisión si se trata de una EH o no, sin necesidad de
realización de exámenes complementarios.
✓ Los exámenes complementarios estarán orientados según el cuadro clínico (electrocardiograma, laboratorio-
hemograma, electrolitos, uremia y creatininemia, orina completa- tomografía, ecocardiograma,
neuroimágenes, etc).
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos
o Valores de TA
‐ Dependerá de la situación clínica (urgencia, emergencia y tipo particular de emergencia), y no
del valor absoluto de TA.
‐ En general no es necesario llevar la TA a cifras normales en forma inmediata, por lo que se
recomienda reducir la PA en un 25% en las primeras 24 horas, salvo que la situación clínica así
lo exija, como ocurre en la disección aórtica y el edema agudo de pulmón hipertensivo.
‐ La conducta respecto al descenso de TA deberá ser aún más conservadora en pacientes añosos
y en hipertensos crónicos o con enfermedad ateroesclerótica.
o Velocidad de descenso
‐ Lo determinará la situación clínica (urgencia, emergencia y tipo particular de emergencia), y no
el valor absoluto de TA.
▪ Conductas terapéuticas en cada CH
o UH: La importancia de su diagnóstico radica en que puede evolucionar a EH. El manejo no es uniforme
debido a ausencia de ensayos clínicos de alta calidad, y por eso se siguen recomendaciones de estudios
observacionales y opinión de expertos.
Hay ECC y revisiones que evidencian que un tratamiento agudo de la PA con antihipertensivos en el
contexto de la UH, ocasionan reducciones exageradas de la PA en corto tiempo (por ej. descensos
mayores al 25% de la PAM en las primeras horas), hipotensión arterial, y lo más importante un
aumento en el riesgo de eventos isquémicos en el corto plazo. Esto se observa particularmente con
fármacos con efecto agudo y rápido sobre la PA, los cuales han sido clásicamente utilizados para el
tratamiento de las CH.
Hay evidencia en contra del uso de antihipertensivos de acción rápida y corta
Objetivo valor y velocidad de ↓ TA: ≤160/100 mmHg en el lapso de varias horas a días, sin
superar un descenso mayor al 25-30% de la TA basal. La “meta de TA” (por ej < 140/90) debe
considerarse en un plazo de semanas. La rapidez con que debe lograrse dicho objetivo debe ser
individualizada, siendo particularmente conservador el manejo en hipertensos de larga data,
ancianos, y/o pacientes con enfermedad ateroesclerótica.
o EH: Hay diferentes casos particulares, pero en líneas generales las medidas son
✓ La reducción de la PA debe realizarse en un lapso breve con medicación EV y en un área de
cuidados críticos.
✓ Se recomienda la colocación de una vía arterial para mejor monitoreo de la PA y la respuesta
a la medicación antihipertensiva instaurada
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: Si o si debo ↓ la TA
‐ Debe reducirse rápidamente la TAD hasta el límite inferior de autorregulación. Operativamente
se debería descender la TA 20-25% en la 1ra hora logrando valores de 160/105-100 en 2-6 hs.
SIEMPRE respetando de no disminuir más de un 25% la TAM (aumenta riesgo de ACV isquémico
y muerte) y bajo un monitoreo constante del estado neurológico. Este control de la TA permite
una recuperación gradual de las lesiones vasculares necrotizantes, y frecuentemente ocasiona
un empeoramiento de la función renal moderada por hipoperfusión renal que suele ser
transitoria, mejorando en un lapso de 1-3 meses.
‐ Fármacos EV
✓ Labetalol EV de elección
✓ Nicardipina y Fenoldopam como alternativas y ambas con poca disponibilidad en nuestro
medio.
× El uso de nitroprusiato de sodio conlleva el riesgo de aumentos transitorios de la presión
intracraneana debido a su efecto vasodilatador cerebral.
HTA SEVERA ASOCIADA A ENFERMEDADES ESTRUCTURALES DEL SNC
La HTA puede ejercer un rol deletéreo tal como provocar resangrado en una hemorragia
subaracnoidea de origen aneurismático, provocar expansión de un hematoma intraparenquimatoso o
provocar otra emergencia hipertensiva (p. ej. edema agudo de pulmón). Por el contrario, la HTA puede
PREECLAMPSIA (PE): Desorden multisistémico con HTA y proteinuria (>300 mg/día) luego de las 20
semanas de gestación. Manifestaciones adicionales incluyen alteraciones visuales, cefalea, dolor
epigástrico, trombocitopenia y alteraciones de la función hepática.
Fisiopatología: Desarrollo insuficiente de la vascularización placentaria en el embarazo temprano, lo
que resulta en una hipoperfusión / hipoxia / isquemia placentaria relativa. Esto desencadena la
liberación de factores anti-angiogénicos placentarios en la circulación materna provocando una
disfunción endotelial sistémica materna (microangiopatía) principalmente a nivel de órganos blanco
que incluyen cerebro, hígado, riñón y placenta.
Las bases moleculares de la disregulación placentaria permanecen desconocidas.
La presencia de proteinuria, habla de daño endotelial, lo que cambia el pronóstico y la gravedad de la
enfermedad.
Clasificación
o Preeclampsia leve: HTA y proteinuria entre 0,3-5 g/día.
o Preeclampsia grave: ante la presencia de 1 de los siguientes
ECLAMPSIA: Es una grave complicación de la Preeclampsia + crisis convulsivas tónico- clónicas y/o
coma no atribuibles a otras causas (Ej., Epilepsia, isquemia e infarto de arterias cerebrales, hemorragia
intracraneal, consumo de drogas). Puede presentarse hasta días después del parto.
Es consecuencia de la encefalopatía hipertensiva y el daño endotelial que provocan edema vasogénico
reversible, aunque puede evolucionar a infarto y hemorragia cerebral.
Tratamiento:
✓ Adecuada oxigenación: Vía aérea permeable con cánula de mayo, lateralizar la cabeza, aspirar
secreciones + administrando oxígeno con máscara Venturi y control con saturometría
✓ Evitar el traumatismo materno con sujeción mecánica.
✓ Manejo de la HTA y convulsiones igual que en preeclampsia. El SO4Mg ha demostrado ser
superior a las benzodiazepinas, la fenitoína y otros anticonvulsivantes tanto para la prevención
como tratamiento de las convulsiones eclámpticas (MAGPIE)
✓ Interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional.
HTA PERIOPERATORIA
1) HTA EN EL PREOPERATORIO: La HTA crónica es el motivo médico más frecuente por el cual se
difiere una cirugía. Es también un factor de riesgo menor para el desarrollo eventos adversos
cardiovasculares en el período perioperatorio.
La TA es fuertemente influida por la anestesia: La TA y FC aumentan durante la inducción
anestésica y luego se reducen a medida que progresa la anestesia. Estos efectos pueden ser mucho
más prominentes en la HTA crónica. En el postoperatorio, ambos parámetros se recuperan
lentamente a medida que desaparecen los efectos de la anestesia y en sujetos con HTA, esta
2) HTA AGUDA EN POSTOPERATORIO INMEDIATO (HTA AP): En la mayoría de los casos dentro de
las 2 primeras horas. El episodio es habitualmente de corta duración y generalmente no requiere
tratamiento por más de 6 horas.
El factor de riesgo principal es el antecedente de HTA preoperatoria, contribuyendo también
causas como dolor agudo, excitación, hipercapnia, hipoxia y retención urinaria. Se puede presentar
tras cualquier cirugía mayor pero es más frecuente en las cardiotorácicas, vasculares, de cabeza y
cuello, y en las neurocirugías.
La HTA AP puede ocasionar complicaciones neurológicos (ACV hemorrágico e isquémico),
cardiovasculares (IAM, EAP), o del sitio quirúrgico graves, por lo que requiere un tratamiento
inmediato.
Las premisas generales para el manejo de la HTA AP son:
▪ No existe consenso respecto las cifras de TA a partir de la cual se debe iniciar tratamiento
antihipertensivo en las cirugías no cardíacas.
▪ En cirugías cardíacas se recomienda el tratamiento ante TA >140/90 mmHg o PAM ≥105
mmHg.
▪ Antes de iniciar cualquier tratamiento antihipertensivo, se debe descartar y corregir
rápidamente las causas reversibles de HTA tales como dolor, hipotermia, agitación,
hipercapnia, hipoxia, hipervolemia, retención urinaria, etc.
▪ La droga antihipertensiva recomendada es un agente EV de acción corta, tal como
labetalol, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, y nicardipina.
▪ Los sujetos en tratamiento antihipertensivo crónico deben reanudar su medicación
después de la operación.
HTA SEVERA E HIPERFUNCIÓN CATECOLAMINÉRGICA: En
estos casos se produce una elevación de la TA por un
aumento agudo de la actividad catecolaminérgica. Es un
cuadro infrecuente, excepto aquellos casos asociados al
consumo de drogas simpaticomiméticas, tales como
cocaína, anfetaminas, etc. En un segundo lugar mucho
menos común, se ubican las crisis hipertensivas
relacionadas con el
feocromocitoma y las relacionadas con la suspensión brusca de antiadrenérgicos de acción corta como
clonidina y propranolol. Finalmente, puede obedecer a disfunción autonómica, por ejemplo, en el
marco de una lesión medular, Síndrome de Guillán-Barre, etc. Las restantes causas son excepcionales.
Las drogas de elección son los antagonistas alfa adrenérgicos como la fentolamina (bloqueante alfa
puro) y el labetalol (antagonista alfa y beta). El antagonismo beta es muy importante para el
tratamiento de frecuentes arritmias asociadas a la crisis adrenérgica. Aunque los beta bloqueantes son
Resumen
El principal factor de riesgo de desarrollar una CH es falta de control de la HTA. No sólo es riesgoso si llega a valores muy
altos (TAS ≥180 mmHg y/o TAD ≥120-110 mmHg), sino también la velocidad en que sube la TA.
UH: No existe DAOB. Corregir TA en un periodo de 24-48 hs. Si lo requieren, se tratan con medicación oral, en el servicio
de emergencias, estableciendo un seguimiento ambulatorio posterior dentro de la semana, por el médico tratante o de
cabecera. Constituyen la mayor parte de las CH atendidas en los Servicios de emergencias.
HTA severa aislada: Bajo riesgo de progresión a EH (no tiene antecedentes, asintomáticos o síntomas leves/inespecíficos)
HTA severa de riesgo indeterminado: mayor riesgo de progresión a una EH = + estudios y observación/internación.
EH: DAOB clínico o subclínico. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con medicación parenteral hasta que pueda pasarse
oral a las 48-72 hs. En general, ↓ TA un 10-20% en la 1ra hora y entre un 5-15% más en las 23 hs posteriores.
EVALUACIÓN INICIAL EN CH: lo más importante, es reconocer una EH y eso se hace descartando DAOB
✓ Medir TA + descartar fenómenos presores.
✓ Realización de un interrogatorio dirigido (valores previos de TA, medicación en general y específicamente para el control
de la HTA)
✓ Examen físico dirigido (auscultación cardíaca y pulmonar, examen neurológico y fondo de ojo)
✓ Si hay dudas, examen complementario
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: descender la TA 20-25% en la 1ra hora logrando valores de 160/105-100 en 2-6 hs.
SIEMPRE respetando de no disminuir más de un 25% la TAM y bajo un monitoreo constante del estado neurológico.
Elección, labetalol EV. 2da opción, nicardipina y fenoldopam. NO nitroprusiato de sodio.
ACV ISQUÉMICO: En agudo, debe ser conservador. Si se tratan, es con labetalol y nicardipina. Nitroprusiato NO.
- Pacientes sin fibrinolíticos: No tratar HTA a menos que > 220/120 mmHg o presencia de otra CH que precise ↓TA. La ↓
debe ser lenta, máximo PAM 15% primeras horas + suspensión inmediata ante monitoreo neurológico u oliguria con
deterioro.
- Pacientes con reperfusión con trombolíticos (3-4,5 horas ventana): ↓ TA si >185/110 mmHg. 1ra hora, ↓15% de la PAM
→ TA<180/105 mmHg las primeras 24 hs.
→ Si es HTA previo, reinicio de tto al 3°-10° día; si tiene enfermedad ateroesclerótica, al 7°-10°
AIT: ↓ inmediatamente salvo contraindicación y/o deterioro neurológico.
HTA AP: Dentro de las 2 primeras horas por lo general. Siempre descartar primero otras causas.
- En cirugías cardíacas se recomienda el tratamiento ante TA >140/90 mmHg o PAM ≥105 mmHg.
- Se usa EV labetalol, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, o nicardipina.
SUPRESIÓN BRUSCA DE UN BLOQUEANTE ADRENÉRGICO: readministrar droga suspendida y, de ser necesario, sumar
fentolamina, nitroprusiato de sodio o labetalol.
FEOCROMOCITOMA PREOPERATORIA:
1) Bloqueante alfa (fenoxibenzamina, prazosin, terazosina).
2) BB no selectivo (propranolol).
3) alta ingesta de sodio luego de iniciar el bloqueante alfa
Practicar
Seminario 5 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Shock
Definición fisiopatológica: Incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de
oxígeno.
Definición clínica: Es un estado en el que la circulación es incapaz de suministrar suficiente oxígeno para satisfacer las
demandas de los tejidos, resultando en disfunción celular. El resultado es la disoxia celular, es decir, la dependencia
entre la disponibilidad y el consumo de oxígeno, asociada con un aumento de los niveles de lactato. Algunos síntomas
clínicos sugieren una microcirculación alterada, incluyendo piel moteada, acrocianosis, tiempo de relleno capilar lento
y un aumento del gradiente entre la temperatura central y periférica
Clasificación ↓ VM y ↑ RP
↑ VM
↓ RP
depresión
miocárdica
▪ Hipovolémico: se caracteriza por un bajo GC, consecuencia de un volumen intravascular disminuido, reducción
de la precarga y caída del VM. Puede ser hemorrágico o no hemorrágico (pérdidas GI, urinarias, trauma,
pancreatitis, quemados). La hipovolemia debe ser siempre la primera consideración en la resucitación de un
paciente con evidencias de hipoperfusión.
▪ Obstructivo: provocado por obstrucción mecánica y extracardíaaca del flujo sanguíneo (taponamiento cardíaco,
TEP, embolia aérea, neumotórax hipertensivo).
▪ Cardiogénico: resulta de un fallo primario en la función de bomba para generar un VM adecuado. Puede ser
secundario a: IAM con pérdida de masa contráctil, contractilidad reducida (cardiomiopatía), obstrucción a la
eyección (estenosis valvular aórtica, disección aórtica), alteraciones en el llenado ventricular (mixoma atrial,
estenosis mitral), fallo valvular agudo (regurgitación aórtica o mitral), arritmias, defectos ventriculoseptales. Más
frecuentemente, el shock cardiogénico es consecuencia directa o indirecta de IAM. Habitualmente cursa con
edema pulmonar.
▪ Distributivo: asociado con mala distribución del flujo sanguíneo y del volumen. Su causa más relevante es el shock
séptico, más frecuente y con mayor mortalidad. Sin embargo, otras situaciones como la anafilaxia y la insuficiencia
hepática severa pueden conducir a un cuadro semejante.
A diferencia de los otros tipos de shock, caracterizados por un patrón de bajo VM cardíaco y alta Rp, el shock
séptico típicamente presenta alto VM y baja Rp. Pero, siempre existe un componente de depresión miocárdica.
Frecuentemente coexiste hipoperfusión microvascular, como consecuencia de microtrombosis y de secreción
local de sustancias vasoconstrictoras. Asimismo, alteraciones metabólicas, tales como deficiencias en la
respiración mitocondrial, pueden estar presentes.
El shock de cualquier etiología, en la medida que se mantenga en el tiempo y provoque respuesta inflamatoria
sistémica, puede transformarse en shock distributivo.
▪ Endócrino: algunas alteraciones hormonales, por exceso o déficit de producción, pueden provocar shock
(hipotiroidismo, tirotoxicosis, Addison)
Manifestaciones clínicas
▪ Hipotensión (o presión normal en hipertensos)
▪ Signos clínicos de hipoperfusión tisular
o Trastornos de la perfusión periférica: relleno capilar lento o
mottling (reticulado de la piel).
o Oliguria
o Alteraciones del estado de conciencia
▪ Hiperlactacidemia
Shock séptico
Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
↓
Shock séptico: cuando surge hipotensión arterial refractaria a la administración de fluidos e hiperlactacidemia
↓
Falla orgánica múltiple (FMO): cuando aparece claudicación de los distintos órganos
Epidemiología
▪ La sobrevida post-sepsis se asocia a alteraciones físicas, cognitivas y psicosociales a largo plazo, además de un
aumento de la tasa de mortalidad hasta 2 años después de un evento.
▪ mortalidad 10% para la sepsis y 42.6% en el shock séptico
Algoritmo diagnóstico
1) Temperatura + FC + FR + TA + Oximetría de pulso + Glasgow.
2) QuickSOFA: Esta herramienta de gran utilidad fue diseñada para las áreas no críticas, pero su valor diagnóstico y
pronóstico es discutido. Si es >2, hago SOFA.
4) El shock séptico se define como sepsis con hipotensión persistente pese a una reanimación con fluidos adecuada,
que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, Junto con la presencia
de un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%.
Shock microcirculatorio: Presencia de hipoperfusión e hipoxia tisulares pese a la normalización de los flujos sistémicos
y regionales
¿Por qué se llegaría al FMO? Por alteraciones mitocondriales: En los pacientes sépticos se encuentran alteraciones en
la utilización tisular de O2. El aumento en la gravedad de la sepsis se asocia con reducción progresiva del consumo de
O2. Según una hipótesis, esto sería un mecanismo adaptativo que evita la muerte celular secundaria al déficit de ATP
→ el precio de esta forma de hibernación, sería el FMO.
En el PDF del entorno después se mete a explicar con fórmulas el metabolismo del oxígeno.
Tratamiento
1) Resucitación inicial: ABC
A. Vía aérea permeable: Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas
inspiratoria y espiratorias)
B. Ventilación: Asegurar ventilación apropiada. En caso de encontrarse comprometida, se realizará apoyo
ventilatorio con bolsa-válvula-máscara. Evaluar presencia de SHOCK OBSTRUCTIVO (neumotórax,
taponamiento cardíaco o TEP masivo).
C. Estabilización hemodinámica
▪ Se toma muestras para laboratorio bioquímico y hemoterapia: INFECTO hemograma (leucocitosis es buen
pronóstico, leucopenia es malo), Fx renal (urea, creatinina) y hepática (protrombina, TGO y TGP,
bilirrubina directa e indirecta), coagulograma y pido LACTATO SERICO (niveles >4 se asocian a mortalidad
40%).
▪ Se colocarán 2 catéteres periféricos cortos y de gran calibre, idealmente en miembros superiores. Por uno
se hace fluidoterapia, por el otro se pasa el ATB.
➔ Se expenderá la volemia del paciente con 30 ml/kg de cristaloides a pasar en no más de 60 minutos,
INFECTO con control de los signos vitales y auscultación pulmonar porque si se detectan rales
subcrepitantes bibasales, se debe pasar a la fase de mantenimiento de la hidratación.
Si es shock hemorrágico se iniciará un protocolo de transfusión de productos sanguíneos lo más
pronto posible.
En el caso del paciente SARS-COV2 no se realizará expansión inicial con volumen.
➔ Si no se logra estabilizar la PAM en 65 mmHg, se indicarán vasopresores tempranamente.
En el caso de SARS-COV2 se estabilizará inicialmente la presión arterial con noradrenalina.
2) UCI
Al ingreso a la unidad se efectuará una inspección minuciosa del paciente, y se analizarán las medidas previamente
efectuadas, a las que se agregará:
▪ Colocación de sonda vesical para cuantificación de ritmo diurético.
▪ Indicación de ATB IV en dosis máxima en presencia de shock séptico, dirigiendo el tratamiento hacia al
foco probable. Es de vital importancia la pronta remoción de foco de ser posible.
Lo que sigue es copiado y pegado de infecto.
o Toma de cultivo (no debe retrasar la indicación de ATB, que debe ser dentro de la primera hora):
2 hemocultivos de diferente venopuntura de manera simultánea (NO ES SERIADO PORQUE ESTO
Farmacoterapia
A. Fluidos EV
B. Vasopresores
C. Inotrópicos
D. Corticoesteroides
A. Fluidoterapia en SHOCK a lo último está el apartado FLUIDOTERAPIA que resume el PDF con ese título y tiene
resaltado lo que habría que saber de ese archivo… la primera parte sirve para entender el por qué de cada fluído,
y lo último ya me parece excesivo para este final.
1) Indicación clínica: La indicación de fluidos requiere
A) La evaluación de la perfusión tisular, la misma puede ser evaluada por distintos parámetros clínicos como:
- Temperatura de la piel - Moteado de la piel
- Tiempo de llenado capilar - Acrocianosis
- Diferencia de temperatura central y - Lactato sérico
periférica
Estos parámetros clínicos nos informan sobre la hipoperfusión tisular. Su evolución en el tiempo da
información sobre la respuesta a la maniobra de expansión de volemia con fluidos y sobre pronóstico clínico
del paciente.
B) ¿Mejorará la perfusión con el aumento del volumen intravascular? En condiciones fisiológicas, existe una
situación de respuesta positiva a fluidos.
- La resucitación insuficiente resulta en hipoperfusión, hipoxia tisular, fallos orgánicos y muerte
- Administración excesiva genera sobrecarga de volumen y edemas, deterioro de la difusión
microvascular de oxígeno, trastornos de la oxigenación tisular, síndrome compartimental abdominal,
edema pulmonar y aumento de la mortalidad
Pasamos a la RESUCITACIÓN CON FLUIDOS (si es el caso, porque si es shock cardiogénico con edema de
pulmón, no le puedo dar fluidos)
2) Objetivo: la optimización del volumen intravascular.
3) ¿Qué fluido se usará? La elección del fluido debe individualizarse en función de la patología, la osmolaridad y el
estado ácido-base.
Coloides Cristaloides
Moléculas de alto peso molecular El soluto disuelto es de unos pocos Dalton
Albúmina, Almidones, Gelatinas, Dextranos Glucosa o electrolitos disueltos en agua
no atraviesan fácilmente las membranas
Mayor permeabilidad capilar
celulares
Vd igual al LEC, es decir, Vd es 3-5 veces
Vd igual a la volemia
mayor
↑ la presión oncótica del plasma ↑ presión osmótica
permanecen mayor tiempo en el espacio sólo entre 1/4 a 1/3 del volumen infundido
intravascular permanece el compartimento intravascular
EA: Edemas, acidosis metabólica
EA: Alergia, daño renal, alteraciones de la
hiperclorémica (las ricas en Cl-), hiponatremia
coagulación… > mortalidad
(casos especiales con ringer lactato)
B. Vasopresores/vasoconstrictores
1) Indicación clínica: Shock séptico, es decir, hipotensión arterial (TAM <65 mmHg) que no responde a la
reanimación con fluidos + lactato sérico > 2 mmol/l.
2) ¿Qué drogas?
▪ Agonistas adrenérgicos
o Noradrenalina (NA): Catecolamina endógena que actúa sobre los receptores adrenérgicos α1, α2, y
β1. El principal efecto cardiovascular es la VC arteriovenosa (> que A). Los efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos β1 son generalmente contrabalanceados por el aumento de la poscarga y la
actividad vagal refleja inducida por la HTA. Descarga parasimpática, la FC y el VM usualmente no
cambian significativamente.
Como la noradrenalina es el agente vasoactivo más ampliamente estudiado con el menor riesgo de
efectos no deseados, sugerimos usar noradrenalina como el agente vasopresor de primera línea en
pacientes con shock.
o Adrenalina (A): Es una catecolamina endógena. Es un potente agonista no selectivo de los receptores
adrenérgicos α1, α2, β1 y β2. Produce efecto inotrópico positivo y taquicardia que resultan en
aumento del VM, que a su vez, es adicionalmente incrementado por aumento del retorno venoso
secundario a venoconstricción.
Con dosis muy bajas, predominan los efectos β- adrenérgicos, cronotrópicos e inotrópicos. La TA
diastólica y la Rp pueden disminuir. Con mayores dosis, predomina el efecto VC sobre la VD,
provocando aumento de la TA.
La A es vital en la resucitación del paro cardíaco y en la anafilaxia.
D. Corticoides: En el shock séptico hay una insuficiencia hormonal relativa, una de ellas, la insuficiencia suprarrenal.
En la década del 70-80 se planteó el uso de dosis antiinflamatorias e, inclusive, inmunosupresoras de corticoides
para atacar la exageración en la respuesta inflamatoria en el shock séptico. ECC demostraron que esto está
asociado con falta de efectos beneficiosos y EA. Así que dosis antiinflamatorias de corticoides, quedan
descartadas.
Pero, Hidrocortisona en dosis de estrés (200 mg/día) que se usa para el tratamiento de IS, ha demostrado que
mejora la respuesta hemodinámica del shock y, en un estudio, ↓ mortalidad. En consecuencia, en pacientes con
shock séptico (NO SEPSIS) que requieren dosis altas de NA (>0,2-0,3 mcg/min) o SARS-COV19 que no
alcanza estabilidad hemodinámica con fluidos y vasopresores, debe usarse hidrocortisona 200 mg/día.
Fluidoterapia
La reposición del volumen intravascular forma parte del tratamiento diario de los pacientes internados en todas las
áreas hospitalarias. Ante un paciente internado, siempre se hace un plan de hidratación diario, ya sea pareteral o
enteral.
El objetivo general de la terapéutica con fluidos (considerando sus 2 componentes, agua y electrolitos) es mantener
un volumen circulatorio efectivo, evitando la sobrecarga, y reponer los elementos faltantes, si existieran. Si la
terapéutica con fluidos fuera insuficiente, podría resultar en una inadecuada perfusión tisular, con riesgos de fallas
orgánicas. Por otra parte, el volumen intravascular excesivo por sobrecarga de fluidos podría resultar en edema
intersticial e incluso pulmonar, debiéndose considerar la restricción de fluidos o la remoción (farmacológica o terapia
de reemplazo renal). Los fluidos intravenosos son drogas, y como todos los medicamentos deben ser prescritos con
indicaciones y dosis específicas.
Fisiología del agua: El agua corporal total (ACT) es el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos grandes
compartimientos: el líquido intracelular (LIC) que constituye 2/3 del ACT, y el líquido extracelular (LEC) que constituye
el 1/3 restante. El LEC, a su vez, se divide en: ¾ intersticio, ¼ intravascular y transcelular con un 2,5 del ACT (serosas,
humor acuoso, líquido sinovial, LCR, y otros).
Composición iónica de los compartimientos: 60 meq de sodio por kilo de peso corporal y 42 meq de potasio por kilo
de peso corporal.
▪ Una gran parte del sodio corporal total (24%) no es intercambiable entre compartimientos, debido que se halla
en la fase cristalina del hueso; el resto del sodio es fácilmente intercambiable, y se encuentra 85% en el LEC y 15%
en el LIC.
El sodio y sus aniones acompañantes (cloro y bicarbonato) constituyen el 90% de los solutos totales del LEC.
Tipos de fluidos
▪ Coloides
o Albúmina
o Dextranos, Gelatinas y Almidones
12
Presión osmótica: movimiento del agua por difusión, secundario a la interacción de las moléculas de agua con una molécula
(soluto de bajo PM) disuelta en ella (solvente). Depende del número de moléculas.
Presión oncótica o coloidosmótica: Fuerza de tracción ejercida por moléculas de alto PM, que no atraviesan membranas, pero
generamovimientos de fluidos hacia donde estén. Depende del tamaño de las moléculas.
Coloides
Contienen moléculas de alto peso molecular como solutos (proteínas, azúcares, almidones). No atraviesan fácilmente
las membranas celulares. Pueden adherirse a la capa de glicocálix del endotelio vascular y restringir la ultrafiltración.
Tienen un volumen de distribución igual al de la volemia: Una molécula de gran tamaño que nunca pase del plasma al
intersticio generaría un aumento de la presión coloidosmótica plasmática con la consiguiente retención de agua en el
espacio intravascular.
De este modo, permitiría que con menor volumen de fluidos se logren los mismos objetivos hemodinámicos, evitando
así los riesgos de la sobrehidratación. Además, los coloides permanecen en el espacio intravascular (por la unión al
glicocálix) significativamente más tiempo que los cristaloides, con una vida media intravascular para la albúmina de
hasta 16 horas, frente a 30- 60 min para las soluciones de ClNa al 0,9% y Ringer lactato. Este concepto teórico no ha
sido confirmado en estudios experimentales (particularmente en estados de shock distributivo), debido a que en
condiciones de permeabilidad vascular aumentada podría existir extravasación de estas moléculas hacia el espacio
extravascular: En pacientes gravemente enfermos, el glicocálix endotelial se encuentra frecuentemente dañado, lo
que lleva a la fuga transcapilar del contenido intravascular. Cuando las soluciones coloidales se difunden hacia el
intersticio, afectan a la ecuación de Starling: reducen el gradiente de presión oncótica a través de la barrera capilar y
aumentan la extravasación de líquido hacia el intersticio. Otro problema es que los efectos de los coloides persisten
por minutos u horas por lo que su efecto sobre el agua corporal total persiste hasta que se excretan, lo que puede
tardar días.
Integrantes NO ES IMPORTANTE, SÓLO LOS EA EN ROJO
▪ Albúmina: Es una solución en la que el coloide es la albumina humana sintética. Las soluciones de albúmina
pueden ser isoncóticas (5%) o hiperoncóticas (20 y 25%) con respecto al plasma. Su concentración de electrolitos
se asemeja a las soluciones salinas isosmóticas.
▪ Dextranos y gelatinas: Debido a su perfil de seguridad, SE RECOMIENDAN MENOS QUE MENOS.
o Las gelatinas son hidrolizados de tejido conectivo animal de vida media de 2-3 horas, ya que sus moléculas
son rápidamente hidrolizadas. Poseen un menor peso molecular que el resto de los coloides. Se han
asociado a reacciones anafilácticas y alteraciones de la coagulación.
o Los dextranos son polímeros de glucosa de diferentes pesos moleculares. Se degradan a moléculas de
pequeño peso molecular y se eliminan por el riñón o se metabolizan a dióxido de carbono y agua. Se han
asociado falla renal, alteración de la coagulación y anafilaxia.
▪ Almidones (hidroxietilstarch): Proceden de la amilopectina del almidón de maíz, que es análoga al glucógeno
humano. Estas cadenas son rápidamente hidrolizadas por la amilasa plasmática por lo que, para conseguir un
efecto clínico más prolongado, es preciso modificar químicamente su estructura, sustituyendo radicales hidroxilos
por radicales hidroxietilo. Se cuantifica el número de sustituciones usando como prefijos nomenclatura
sistemática de origen griego y el sufijo -starch: ejemplo, 0,4 sería tetrastach). A mayor grado de sustitución, mayor
resistencia a su degradación por la amilasa y, por tanto, efecto clínico más prolongado.
Existen preparados en concentraciones al 6% (isooncóticas) o al 10% (hiperoncóticas). En los últimos años dejaron
de fabricarse las soluciones con almidones de alto peso molecular por cuestiones de seguridad, predominando en
el mercado las soluciones con almidones de 130 kilodalton.
Cristaloides
El soluto disuelto es de unos pocos Dalton. Cada solución posee una concentración de iones determinada; por un lado,
cationes como el sodio, el magnesio, el calcio y el potasio; y por otro, aniones como el cloro y distintas bases orgánicas.
De la relación entre ambos grupos de iones en un solvente como el agua surgirán las distintas soluciones de interés
médico. Soluciones electrolíticas
Integrantes ClNa 0.9% Plasmalyte ®
Ringer lactato Isofundin
®
▪ SOLUCIONES ISOTÓNICAS: muy frecuentemente Sodio (mEq/l) 154 140 131 145
Cloro (mEq/l) 154 98 110 127
utilizadas para el mantenimiento del balance de fluidos y Potasio (mEq/l) 5 4 4,0
para la reanimación. Debido a que el ClNa es la sal Calcio (mEq/l) 3 2,5
Magnesio (mEq/l) 3 1
predominante en las soluciones cristaloides y el Na se L-lactato (mEq/l) 28
distribuye completamente en el LEC, no pueden expandir Acetato (mEq/l) 27 24
Gluconato (mEq/l) 23
el LIC.
Malato (mEq/l) 5
Limitada capacidad para mantenerse dentro del espacio SID in vivo (mEq/l) 0 50 28 29
intravascular, generando acumulación del fluido en el Osmolaridad (mOsm/l) 308 296 276 309
espacio intersticial, con formación de edema como efecto colateral típico. Además, el exceso de fluido podría
resultar en compromiso del intercambio gaseoso, deterioro de la perfusión microvascular y la oxigenación tisular,
alteraciones de la coagulación por dilución intravascular de los factores de coagulación, y trastornos ácido-base.
o Soluciones no balanceadas: soluciones en que la concentración de solutos dista significativamente de los
rangos fisiológicos, este es el caso de la solución de CLNA al 0.9% (mal llamada solución fisiológica) en la
cual la concentración de sodio y cloro es de 153 meq.
Las soluciones con alta concentración de cloro llevan a la dilución de los buffers plasmáticos con la
consecuente acidosis metabólica hiperclorémica asociada. La acidosis metabólica hiperclorémica provoca
un estado proinflamatorio evidenciado en la producción de IL-6, IL-10, TNF y óxido nítrico, y desarrollo de
daño tisular pulmonar e intestinal que ha sido observado en modelos experimentales en animales. Tres
grandes estudios observacionales sugieren que la hipercloremia se asocia a nefrotóxicidad en sépticos.
Riesgo significativamente mayor de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes en período perioperatorio
reanimados con soluciones ricas en cloro. En estudios retrospectivos se encontró asociación entre
hipercloremia y mortalidad.
o Soluciones balanceadas: soluciones en las que la concentración del anión cloro es más cercana a la
plasmática, en estas debe añadirse un anión orgánico para mantener el equilibrio electrostático, como por
ejemplo el lactato o el acetato.
La reanimación con fluidos balanceados se asoció con una menor mortalidad intrahospitalaria en pacientes
sépticos también en un estudio retrospectivos.
En síntesis, en base a la evidencia actual, la reanimación del paciente en shock debe realizarse con soluciones
balanceadas exceptuando a los pacientes con patología neurocrítica aguda debido al riesgo de generar edema
cerebral e injuria neurológica secundaria donde la solución de ClNa al 0.9% sería de elección.
▪ SOLUCIONES HIPOTÓNICAS: El efecto sobre el volumen intravascular es menor que con los cristaloides isotónicos.
La Dx 5% se comporta completamente como agua libre de solutos, debido a que la glucosa se metaboliza. El uso
principal de los cristaloides hipotónicos es para reposición del volumen en pacientes con depleción del LIC.
▪ SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: Deben utilizarse con gran precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, síndrome nefrótico o cirrosis con ascitis, en quienes una elevada carga de sodio se encuentre
contraindicada, y en los pacientes con estados hiperosmolares.
Resumen de Shock
DEFINICIÓN SHOCK: Incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de oxígeno.
TIPOS DE SHOCK
DIAGNÓSTICO
>
Farmacología aplicada 2022 220/392
Melanie Alvarez
TRATAMIENTO: La deuda de oxígeno debe ser resuelta rápidamente para evitar el fallo multiorgánico y la muerte. Junto al
tratamiento etiológico de cada tipo de shock (shock hemorrágico, necesita transfusión sanguínea; shock cardiogénico
necesita reperfusión cardíaca) la resucitación debe ser iniciada inmediatamente.
A. VÍA ÁEREA PERMEABLE: Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas
inspiratoria y espiratorias).
B. VENTILACIÓN: En caso de encontrarse comprometida, se realizará apoyo ventilatorio con bolsa-válvula-máscara.
Evaluar presencia de SHOCK OBSTRUCTIVO (neumotórax, taponamiento cardíaco o TEP masivo). En caso de que el
shock no vaya a revertir rápidamente: sedación, analgesia e intubación para ventilación mecánica (no consumen O2 los
músculos respiratorios)
C. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: Muestras para laboratorio bioquímico (LACTATO re importante), hemodinámico y
toma de cultivo buscando foco (EL ATB SE DA DENTRO DE LA HORA CON O SIN RESULTADO) + 2 catéteres periféricos
cortos y de gran calibre, idealmente en miembros superiores, para pasar ATB por uno y por el otro fluidos/o lo
necesario*.
D. Colocación de sonda vesical para cuantificación de ritmo diurético.
E. Rotar ATB después del resultado.
2) Si hipotensión arterial (TAM <65 mmHg) que no responde a la reanimación con fluidos + lactato sérico > 2 mmol/l →
Vasopresores. 1ra línea: NA y 2da línea: A. DA sólo en paciente con bradicardia (<40 lpm) y descompensación
macrohemodinámica.
3) adicionar vasopresina cuando con NA se están alcanzando dosis muy altas y no se llega a la TAM >65 mmHg.
4) pacientes que persisten con VMC bajo luego de una reanimación con fluidos adecuada, y que continúan con signos de
mala perfusión tisular → Dobutamina (inotrópico) pero con SEGUIMIENTO ESTRECHO por EA (taquicardia, VD sistémico,
hipoTA) al cual hay que suspender porque no está dando el resultado esperado.
5) en pacientes con shock séptico (NO SEPSIS) que requieren dosis altas de NA (>0,2-0,3 mcg/min) o SARS-COV19 que no
alcanza estabilidad hemodinámica con fluidos y vasopresores, debe usarse hidrocortisona 200 mg/día.
MONITOREO
- TA
- Diuresis
- Estado de conciencia
- Perfusión periférica
- Indicadores de gasto cardíaco: SvcO2, Pvc-aCO2, PETCO2.
- Lactato: El problema del lactato es que una vez que se restaura la perfusión tisular, puede permanecer elevado por
activación de la glucólisis aeróbica (la situación de estrés puede hacer que se liberen catecolaminas, como la adrenalina,
que estimula receptores b2 que estimulan la glucólisis).
- Microcirculación: videomicroscopía, NIRS, PCO2 tisular.
Practicar
Seminario 4 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Fisiopatología
▪ EPC: aparición de un desequilibrio en los factores que determinan el paso de fluido desde el capilar al intersticio,
definidos mediante la ley de Starling: la acumulación de líquido en el intersticio se produce por un incremento
brusco en la presión hidrostática de los capilares del sistema circulatorio. Este aumento de presión es el
resultado de la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo, que se transmite a los vasos pulmonares
y se relaciona con el incremento de la presión capilar pulmonar, de tal manera que el líquido que escapa del
capilar permanece inicialmente en el intersticio (fase intersticial), y fluye de manera central siendo atrapado por
el sistema linfático que lo dirige hacia la vascularización sistémica. Si se sobrepasa la capacidad de los vasos
linfáticos, el líquido se colecciona en el intersticio y en el espacio subpleural, de tal manera que cuando la presión
hidrostática del intersticio aumenta, aparece el llenado alveolar. Debido a que la permeabilidad de la membrana
endotelial no está alterada, el líquido acumulado es pobre en proteínas.
La reversibilidad de este cuadro se produce gracias al transporte activo de sodio y cloro a través de la barrera
epitelial alveolar. Además, el agua se difunde de manera pasiva a través de las acuoporinas existentes
principalmente en las células tipo I.
▪ EPCN: existe tanto una alteración de las presiones hidrostáticas como un daño a nivel de la membrana
endotelial, que permite el paso de fluido rico en proteínas al intersticio y secundariamente al alveolo (debido al
daño de la membrana alveolar), uniéndose a esto un déficit en la función de los canales iónicos y de las
acuoporinas.
Los principales mecanismos que lo provocan son: aumento de la presión de la arteria pulmonar, lesión de
capilares por estrés o alteraciones inflamatorias de la membrana. Las principales etiologías son: ex-vacuo (tras
toracocentesis), postobstructivo (post laringoespasmo, postintubación o aspiración de cuerpo extraño),
secundario a tromboembolismo pulmonar masivo, por drogas (opiáceos, salicilatos), por inhalación de gases,
debido a las grandes alturas, secundario a infecciones virales, neurogénico, por inmersión, hipotermia o tras
ejercicio extenuante.
Clínica: cuadro agudo con disnea y taquipnea debido al edema intersticial, así como hipoxia y cianosis asociada, a
veces, a tos y expectoración rosada secundaria a la ocupación alveolar. Los síntomas que apuntan más a EPC son:
disnea paroxística nocturna, ortopnea, aumento de edemas en miembros inferiores o dolor torácico.
Diagnóstico
▪ Examen físico: los hallazgos más comunes son la aparición de trabajo respiratorio, cianosis junto con incapacidad
de tolerar el decúbito, taquipnea, crepitantes pulmonares bilaterales y roncus a la auscultación respiratoria.
▪ Complementarios: RX + ECG (tiene utilidad para la identificación de la etiología y del factor desencadenante) +
gasometría arterial (hipoxemia) + enzimas cardíacas + péptido natriurético atrial (BNP) + ecocardiograma
Insuficiencia venosa
BOLILLAS
9- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: insuficiencia venosa
Normalmente, las válvulas de las venas profundas de la pierna mantienen la sangre fluyendo de nuevo hacia el corazón.
Cuando se presenta insuficiencia venosa por largo tiempo (crónica), las paredes de las venas se debilitan y las válvulas
se dañan. Esto provoca que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.
La insuficiencia venosa crónica es una afección prolongada. Se debe muy comúnmente al mal funcionamiento
(incompetencia) de las válvulas en las venas. También puede ocurrir como resultado de un antiguo coágulo de sangre
en las piernas. Los factores de riesgo para la insuficiencia venosa incluyen: edad, historia fliar de insuf. Venosa, sexo
femenino, antecedentes de trombosis venosa en piernas, obesidad, embarazo, permanecer de pie o sentado la mayor
parte del día, estatura alta.
Tratamiento
▪ Tratamiento físico: postural, ejercitación, drenajes, compresión elástica graduada (hasta 60 mmHg abajo para
ayudar a que suba la sangre).
▪ Técnicas invasivas: esclerosis (varices menores); cirugía (varices más grandes o úlceras que no curan).
▪ Tratamiento farmacológico: venotónicos
o Plantas y frutos: Vid roja, Ginkgo Biloba, Castaño de Indias (se extrae de ellas un fco también, la Escina),
Meliloto, Meliloto, Hammamelis. Evitan su dilatación excesiva y favorecen la circulación de retorno de la
sangre en el interior de las venas. Disminuyen el edema e hinchazón de los tejidos y activan la circulación
venosa. NO HAY EVIDENCIA.
o Flebotónicos/Venoactivos (rutósidos, flavonoides, extracto de ruscus, diosmina, bametano): Agente
venotónico y vasoprotector (produciendo una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y
disminución de su permeabilidad). No hay pruebas suficientes para apoyar la eficacia de los flebotónicos
para la insuficiencia venosa crónica. Se ha sugerido que tienen cierta eficacia sobre el edema y algo en el
dolor (alivio al corto plazo), pero su relevancia clínica es incierta. No se justifica su uso por más de tres
meses, ya que su efecto es sólo de alivio sintomático del edema. Se necesitan más estudios para poder
recomendar su uso.
Arritmias
Son trastornos del ritmo cardiaco que se manifiestan por anomalías en la frecuencia, regularidad, sitio de origen del
impulso o de su conducción.
Fisiopatología
En las células de respuesta rápida la despolarización se logra gracias a la entrada rápida de sodio (fase 0 del potencial
de acción) que lleva el potencial de membrana de valores negativos hasta valores positivos. Esta fase se continúa con
una breve salida de potasio que negativiza ligeramente el potencial de membrana (fase 1, repolarización rápida). La
salida de potasio continua pero el potencial de membrana se mantiene en valores estables debido al influjo de sodio
y calcio dentro de la célula (fase 2, meseta), hasta el cese de estas corrientes de entrada, momento en el que solo hay
salida de potasio (fase 3, repolarizacióm) lo que permite alcanzar el potencial de reposo de la célula (fase 4, reposo).
Las células de respuesta lenta localizadas en el nodo sinusal y auriculoventricular tienen como diferencias que su
potencial de reposo no es estable, sino que se va positivizando hasta alcanzar el umbral de despolarización gracias a
la entrada continua de sodio a través de los canales Funny (If). Cuando se alcanza el umbral de despolarización
comienza la fase 0 en la que la corriente principal de entrada a la célula es la de calcio en vez de la de sodio.
El potencial de acción de cada célula definirá distintos estados en la célula. Un periodo de excitabilidad en la cual la
llegada de un estímulo generara la despolarización. Un periodo refractario absoluto, en el que ningún tipo de estímulo
generara respuesta sobre la célula. Un periodo refractario relativo, en el que solo estímulos de mayor intensidad
generaran una despolarización. Finalmente, un período de excitabilidad supernormal (solo descripto para las células
de Purkinje) en el que estímulos de muy baja intensidad pueden desencadenar despolarizaciones.
▪ Actividad gatillada (postpotenciales): Se diferencia del automatismo en que la actividad gatillada requiere de
un potencial de acción previo para generarse, mientras que en el automatismo se genera un potencial de
acción de manera espontánea.
o Postdespolarizaciones tempranas (PPP): Se debe a la presencia de despolarizaciones anormales por
corrientes iónicas de potasio. Se asocia a FC lentas (bradicárdico dependientes) y se presenta en forma
intermitente o en salvas. La taquicardia ventricular en Torsadas de Pointes y arritmias de QT largo se
deben a este mecanismo.
o Postdespolarizaciones tardías (PPT): Se debe a la presencia de despolarizaciones anormales por
corrientes iónicas de calcio. Ocurren luego de haberse completado la repolarización. Son taquicárdico
▪ Bloqueos de conducción: Se da por una interrupción total del impulso o retraso en la conducción del impulso.
Se pueden clasificar
▪ Según su ubicación en sinoauriculares, interauriculares (síndrome Bayés, bloqueo de haz de
Bachmann), del nódulo auriculoventricular (1°, 2° y 3°), bloqueos interventriculares, bloqueos de
rama (hemibloqueos).
▪ Según su intensidad: 1er, 2do o 3er grado; parciales o avanzados; completos o incompletos;
hemibloqueos.
▪ Según su duración: Fijos (alteración estructural de las células); Transitorios (presencia de trastornos
reversibles como la isquemia); Funcionales (En presencia de un ritmo rápido, el impulso llega a las
células cuando están en periodo refractario y no pueden transmitir el impulso).
Estos bloqueos normalmente se dan por
▪ Elevación de la frecuencia cardíaca: Llega un impulso eléctrico nuevo en algún período refractario y el
impulso no se propagará o no lo hará de manera adecuada.
▪ Bradicardia: La excitabilidad es menor en diástoles prolongadas.
▪ Degenerativas o fibrosis: como los bloqueos interauriculares en ancianos.
▪ Fármacos: Digitales, betabloqueantes (dan bloqueos AV), antagonistas del calcio no DHP, adenosina.
Clasificación
▪ Según la frecuencia cardíaca:
o Taquiarritmias: FC > 100 lpm
o Braquiarritmias: FC <60 lpm. Comprenden la enfermedad del nodo sinusal y los distintos grados de
bloqueo aurículo-ventricular.
Si el ritmo es normal (onda P antes de QRS), se habla de
Taquicardia sinusal o de Bradicardia sinusal y pueden ser
patológicas o fisiológicas (ejemplo, una taquicardia por fiebre). Las
taquiarritmias o braquiarritmias SIEMPRE son patológicas.
▪ Según el origen del ritmo cardíaco:
o Supraventriculares: por encima de la bifurcación del
Has de His o fascículo atrioventricular. Serían las arritmias con origen en el nódulo sinusal, auriculares,
nodales (de la unión), las de conducción.
- No requieren nodo AV para mantenerse, pero
- Extrasístole supraventricular (QRS angosto)
igual regula que estímulo llega al ventrículo
- Taquicardia supraventricular. Paroxística.
(determina FC): fibrilación auricular (FA), el
(QRS angosto).
aleteo/flutter auricular y las taquicardias
- Flutter auricular (Ondas F).
auriculares
- Fibrilación auricular (Ondas F)
- Requieren nodo AV para mantenerse: reentrante
- Enfermedad nódulo sinusal.
intranodal y las reentradas por vías accesorias
- Taquicardia auricular multifocal.
- ARRITMIAS DE CONDUCCIÓN: Bloqueo AV primer grado; Bloqueo AV segundo grado (I con QRS
angosto; II con QRS ancho); Bloqueo AV completo (QRS ancho).
o Ventriculares: por debajo de la bifurcación del Has de His.
Las taquicardias ventriculares pueden dividirse en tres grandes grupos.
Enfoque diagnóstico
▪ Historia clínica:
o Preguntar por: palpitaciones, sincope, mareo, dolor torácico, convulsiones o disnea.
o Preguntar por circunstancias que la provoquen: trastornos emocionales, ingestión de cafeína, tabaco,
alcohol, antecedentes diabéticos y medicamentosos (descongestivo nasal, pérdida de peso),
enfermedades (tirotoxicosis, prolapso mitral, hipocalemia).
o Preguntar por características:
- Comienzo y terminación brusca → mecanismo de producción por reentrada
- Inicio progresivo y episodios de aceleración → automatismo aumentado
- Palpitaciones de corta duración y muy repetidas → flutter y fibrlación auricular (FA) paroxística
- Palpitaciones en el cuello → reentrada intranodal
▪ Examen Físico y métodos complementarios:
o FC o Auscultación cardíaca
o Ritmo cardíaco o Toma de TA
o Pulso yugular o ECG
o Signos de descompensación hemodinámica (rales, desasosiego con o sin alteración del sensorio o
hipotensión)
- NS y AV responde a simpático 1 y
o Masaje carotídeo/maniobra de Valsalva (cuidado en soplos
periférico M2. Tienen receptores
y se hace en un lugar donde se pueda hacer RCP y
parasimpáticos por eso es jodido
cardioversión): Al aumentar el tono vagal, disminuye la
arreglarlo. La presión externa genera
frecuencia de descarga del nódulo sinusal (NS) y prolonga
descarga vagal.
la conducción auriculo-ventricular (AV)
- Haz de His sólo responde al simpático.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: En general, suprimir y curar las arritmias, mejorar el estado hemodinámico y mejorar
la sobrevida.
o ↓ mortalidad por arritmias y la mortalidad total
o Mantener ritmo sinusal
o Controlar FC
o Evitar eventos embólicos
o Controlas síntomas
o Mejorar capacidad de ejercicio
▪ Estrategia terapéutica
o Bradiarritmias: Su tratamiento farmacológico carece de beneficios clínicos, y el tratamiento definitivo,
cuando esté indicado, es la estimulación cardiaca mediante un marcapasos.
o Taquiarritmias: Los tratamientos disponibles son los fcos antiarrítmicos, ablación por radiofrecuencia u
otras fuentes de energía, y terapia eléctrica incluyendo el implante cardiodesfibriladores.
Los antiarrítmicos se alejan de la primera línea de tratamiento en una considerable parte de las situaciones
clínicas por:
- tiene un efecto supresor de las mismas (paliativo) pero no es curativo.
Grupo 0 o V:
+ Bloq K+
Otros
, mexiletina
- Ivabradina:
Bloq Na+ If
Ventrículo
- Digoxina: + actividad BB
inhibe bomba
Na+-K+ ATPasa
- Adenosina: Aurícula
Activa
receptores
adenosina A1 y
A2, produciendo
relajación de
musculatura lisa
por inhibición
del flujo lento
de entrada de
Ca y activación
de adenilciclasa
mediada por
receptores A2
ALGORITMO EN FA AGUDA
TESTIMONIOS DEL PREPAREMOS: Suelen tomar la clasificación, amiodarona (EA más que nada) y digoxina.
Hay algún que otro que toma la clasificación de las arritmias, cómo tratas c/u y que le hables de tooodos los
antiarrítmicos.
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Sotalol: agrega actividad BB. T1/2 12 hs. E renal. Como desventaja, respecto a la amiodarona, produce aumento del
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riesgo de torsión de punta, pero tiene de ventaja no tener los EA (sólo tiene EA de BB).
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Melanie Alvarez
Dolor e inflamación
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
DOLOR: “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular potencial o real o descrita
como la ocasionada por dicha lesión”. El dolor contribuye a la función del SNC de alertar acerca de una amenaza
o existencia de lesión.
Tipos de dolor
Clásicamente se ha clasificado el dolor en dos tipos:
▪ Nociceptivo/nociplástico: dolor desencadenado por activación de nociceptores por estímulos físicos,
químicos y/o mecánicos.
▪ Neuropático: dolor producido por lesión o disfunción del sistema nervioso central y/o periférico.
▪ Mixto
También, a su vez, en
▪ Dolor agudo: acompañado de respuestas autonómicas (taquicardia, aumento de la TA, sudor) y
endócrinas (↑ACTH, cortisol, etc.). Su origen es siempre somático o visceral, tiene la función biológica
de alertar al paciente que algo “raro” pasa. <3 meses.
▪ Dolor crónico: las respuestas autonómicas y neuroendócrinas son menos marcadas o están ausentes.
Su origen puede ser somático, visceral o neuropático y no tiene función biológica protectora. Difíciles
de diagnosticar y tratar. >3meses.
Las fibras sensitivas muy especializadas actúan solas o en conjunto con otras fibras especializadas para brindar
al SNC esta información. Existen así fibras con diferentes umbrales de despolarización según su función, es decir
las fibras con umbrales más bajos como las beta, transmitirán sensaciones de tacto y presión mientras que las
fibras con umbrales más alto como por ejemplo las fibras C amielínicas y A delta transmitirán sensaciones como
el dolor y temperatura.
Quien define los umbrales de estas fibras es una estructura especializada ubicada en la terminación axonal
periférica de la fibra nerviosa llamada “nociceptor”.
NOCICEPTOR: Es el receptor sensible a un estímulo nocivo o a un estímulo que puede ser nocivo si se prolonga
en el tiempo. Pueden ser monomodales, es decir que reaccionan a un tipo de estímulo, por ejemplo calor, o
polimodales, pueden reaccionar a varios tipos de estímulos, por ejemplo químicos y/o físicos. A su vez los
receptores se pueden encontrar en forma activa o silentes (estos se van a activar ante determinadas
condiciones).
Se clasifican en:
Respuestas de retirada (primer dolor= fibras A poco mielinizadas) y una segunda etapa donde el dolor se
vuelve más constante y prolongado en el tiempo (segundo dolor= fibras C).
Las estructuras encargadas de discriminar estímulos como tacto y presión se las conoce como
mecanorreceptores. Estos nociceptores se encuentran asociados a fibras de tipo A .
NOCICEPCIÓN: Todo el complejo conjunto de hechos, químicos, y eléctricos que se inician con una injuria tisular
y culminan con la percepción dolorosa por parte de centros encefálicos superiores.
APLICACIÓN FARMACOLÓGICA
Fármacos antiinflamatorios que modifican los mediadores químicos de la inflamación, indirectamente
tendrán beneficio sobre el dolor → GLUCOCORTICOIDES.
AINEs → ejercen su principal acción, no única, a este nivel al inhibir la producción de prostaglandinas
Antagonistas de bradiquininas, histamina y serotonina no han demostrado una adecuada eficacia
analgésica
En procesos inflamatorios se observa una regulación ascendente de receptores opioides en las
terminaciones nerviosas periféricas y en los leucocitos que participan del proceso, generando un efecto
analgésico periférico → MORFINA. Aunque su beneficio no parece ser significativo.
2) Transmisión: El estímulo eléctrico viaja desde la periferia hasta el sistema nervioso central (SNP→SNC).
a) Prolongación axonal: larga fibra C o A delta hacia la periferia que termina acoplándose al nociceptor
encargado de dar sensibilidad a una determinada región, denominado campo sensorial (piel, víscera,
músculo, articulación).
b) 1ra neurona: ubicada en el ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal.
c) Prolongación axonal: hacia el SNC que termina haciendo sinapsis con la segunda neurona. Es el tracto de
Lissauer (aquí muchas veces surgen ramas colaterales que viajan a niveles medulares superiores y/o
inferiores, lo que sería la base teórica para explicar los dolores referidos).
d) 2da neurona: asta posterior se la médula espinal o en el ganglio de Gasser (trigémino), según el campo
sensorial del nociceptor en cuestión. Verdadero CENTRO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
NOCICEPTIVA.
La médula espinal es de vital importancia en la vía del dolor porque representa un centro de integración y
modulación del estímulo. Hay aquí básicamente tres tipos de neurona:
▪ neuronas de proyección: encargadas de transmitir el estímulo hacia los centros superiores
▪ neuronas propio-espinales: encargadas de generar información a nivel metamérico
▪ ínterneuronas locales: encargadas de regular la actividad de las neuronas de proyección pudiendo ser
facilitadoras o inhibidoras de las mismas.
La sinapsis entre 1ra y segunda neurona actúa como filtro en la vía
del dolor, por un lado la propia neurona posináptica produce
sustancias (óxido nítrico) que intervienen modulando la señal de la
neurona pre sináptica y, por otro lado, toda esta estructura está
sometida a la influencia de las interneuronas locales y/o
supramedulares que pueden facilitar la transmisión o inhibirlas a
través de sistemas como el opioides endógeno, sistema simpático,
sistema serotoninérgico, endocannabinoide y neurotransmisores
inhibitorios como la glicina y el G.A.B.A.
Se establece por la liberación de diferentes neurotransmisores de
tipo metabotrópicos (receptores kainato, cuya función e
importancia no están establecidas) o ionotrópicos (receptores
AMPA y NMDA).
El principal neurotransmisor excitatorio en el asta posterior es el
GLUTAMATO que primero se une a AMPA, generando una corriente de iones de sodio que ingresan a la célula
→ esto genera un cambio de potencial que remueve el magnesio, que bloquea al NMDA → glutamato se puede
unir a NMDA, generando la apertura y el flujo de calcio al interior.
Otro neurotransmisor de importancia localizado en el asta posterior de la medula es la sustancia P.
APLICACIÓN FARMACOLÓGICA
Cualquier fármaco que deprima la conducción nerviosa tiene potencialidad analgésica
ANESTÉSICOS LOCALES: bloquean la conducción nerviosa en forma no selectiva (motor y sensitiva) y esta
es la base de sus efectos anestésicos y analgésicos.
Inhibición pre y postsináptica de OPIOIDES en las astas dorsales sin afectar otras modalidades de
conducción nerviosa. Este conocimiento ha conducido al uso ampliamente difundido de los opioides vía
peridural y subaracnoidea.
Fármacos ANTIEPILÉPTICOS (carbamacepina, clonazepam, gabapentina y pregabalina), que alteran la
conducción nerviosa, tienen utilidad como analgésicos, no muy claro, en el dolor neuropático.
APLICACIÓN FARMACOLÓGICA
AGONISTAS 2, como clonidina, ejercen acción analgésica en este sistema
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, BLOQUEANTES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA ejercerían su acción analgésica por el aumento de las aminas en el sistema inhibitorio.
OPIOIDES
Principios del tratamiento del dolor: Siempre que sea posible, VO + Si el dolor se encuentra presente la mayor
parte del tiempo, administrar los analgésicos en intervalos regulares y NO A DEMANDA + advertir la aparición de
EA más comunes para mejorar el cumplimiento terapéutico + analizar la necesidad de incluir tratamiento
coadyuvante para prevenir EAs + regímenes multimodales (combinar diferentes estrategias terapéuticas)
+tratamiento multidisplinario
Opioides
BOLILLAS
3- Farmacoterapia del dolor: Uso racional de opioides
9- Farmacoterapia del dolor: Uso racional de opioides y fármacos coadyuvantes de la analgesia
7- Farmacoterapia de las diarreas. Sales de rehidratación oral: pueden preguntar por loperamida y difenoxilato
10- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: antitusivos y expectorantes: Pueden preguntar por
antitusivos como dextrometrofan, codeína, dioxina
Nomenclatura
▪ Opioides: Derivados naturales del opio
▪ Opiáceos: Derivados sintéticos del opio
En la actualidad, se engloban todos en OPIOIDES
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO: Está relacionado con la hormona melanocortina → hormona
estimulante de melanocitos dando hormonas estimulantes de la corteza suprarrenal y, por otro lado, da péptidos
opioides.
Hay 3 grandes tipos de péptidos opioides: encefalinas, endorfinas y las dinorfinas. Tienen diferente afinidad cada una
por el tipo de receptor (m, d o k) y esta diferencia hace que el estímulo de secreción sea diferente. Ejemplo, las
dinorfinas están asociadas con la vía del dolor.
Este sistema de opioides va a intervenir en diferentes aspectos fisiológicos: dolor, sistema endócrino-gastrointestinal-
autonómico, sistema inmunológico, sistema recompensa-adicción.
Receptores: para que un receptor sea considerado opioide sus efectos postunión de ligando tienen que ser revertidos
por la naloxona (antagonista opioide) y por eso no hay consenso con el ORL.
Hay muchos receptores y subreceptores más. Tener en cuenta que los receptores opioides en membrana plasmática,
se comportan como estructuras heterodiméricas, es decir, están asociados en pares (otros receptores opioides,
ejemplo, MOR con un KOR) o a otro tipo de receptores (MOR con receptor 2) y esto hace que haya una gran
variabilidad celular y clínica → Explica la variabilidad interindividual que muchas veces lleva a rotar de opioide.
Distribución
Mecanismo de acción: En líneas generales, los 3 tipos de receptores opioides están acoplados a proteínas Gi y/o G0
→ ↑ de la conductancia del potasio + ↓ de la conductancia del calcio + ↓ de la actividad de la adenilatociclasa →
célula hiperpolarizada que, así, es menos sensible a los estímulos que tiene en las cercanías (supresión de la
despolarización).
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES
▪ Contexto fisiológico:
o Desensibilización: el receptor deja de ser sensible a ese agonista. Explicado por 2 grandes mecanismos,
que varía en cada opioide:
- Internalización y recirculación del receptor
- Fosforilación
EA relacionado: Hipersensibilidad por opioides.
o Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis para tener el mismo efecto. No todos los efectos que
desarrollan tienen el mismo nivel de tolerancia. Ejemplo, el EA naúseas y/o mareo tiene tolerancia
rápida (días), la constipación tiene moderada tolerancia, y la miosis NO DESARROLLA TOLERANCIA.
o Dependencia física: Se pone en manifiesto con el síndrome de abstinencia, es decir, si un paciente
medicado con opioides se le retira bruscamente los opioides (o usa un reversor, como naloxona o un
opioide más débil), ese paciente puede desarrollar un síndrome de abstinencia totalmente opuesto a
los efectos de los opioides:
Opioide Abstinencia
depresión respiratoria taquipneico
bradicardia taquicardia
constipación diarrea
No todos los opioides desarrollan dependencias físicas, en general, lo desarrollan los opioides potentes
(raro ver abstinencia por tramadol). Por otro lado, esta dependencia que generan, va a depender
también de la dosis que estoy administrando, porque si es una dosis alta (100 mg/día de morfina o
equivalente = dosis alta), voy a tener que retirarlo lentamente y no suprimirlo bruscamente. El síndrome
de retirada puede aparecer con tan solo 2-3 semanas de uso de opioides , por lo tanto, en todo paciente
que ha sido medicado por un plazo mayor a este se sugiere que para la suspensión de la medicación se
debe hacer una pauta de retiro gradual, donde se va reduciendo la dosis total en un 50 % cada 48-72
horas hasta que la dosis sea equivalente a 15 mg de morfina oral (o equivalente), a partir de la cual se
puede interrumpir sin riesgo.
EFECTOS: Algunos los vamos a considerar EA, pero en realidad son los efectos de los receptores
▪ Analgesia: El efecto se produce a nivel supraespinal, espinal y también hay propuesto mecanismos periféricos
(inducidos en el sistema inmunitario) y está condicionado por la intensidad del estímulo y el tipo y dosis de
opioide utilizado (CONCENTRACIÓN DEPENDIENTE).
Modifican la nocicepción y la percepción. En líneas generales produce analgesia, somnolencia, embotamiento y
cambios del estado de ánimo.
En los síndromes clínicos donde el componente del dolor es de tipo neuropático la respuesta analgésica de los
opioides es más pobre y su eficacia está discutida.
Factores que pueden influir en la analgesia: Localización e intensidad del estímulo, factores psicológicos,
tratamiento con otros analgésicos, edad, condiciones patológicas agregadas, función hepática y renal, sexo,
diferencias genéticas.
▪ Respiratorios
El principal efecto respiratorio de los opioides es la depresión respiratoria, no por su alta incidencia (0,1 -1%)
sino por sus consecuencias. El receptor involucrado en esta respuesta es el MOR. Rara vez ocurre cuando se
usan dosificaciones correctas y en pacientes que no tienen factores de riesgo.
Cuando se administra un opioide frecuentemente, se observa la caída tanto de la frecuencia respiratoria como
en el volumen minuto, llegando incluso a que un paciente consciente esté en apnea y deba ser estimulado para
que respire. Hay una disminución de la respuesta de los centros respiratorios (bulbo raquídeo) al CO2.
Factores de riesgo: En todos estos casos el uso de opioides debe ser titulado con sumo cuidado.
o Edad: extremos de la vida más susceptibles
o Obesos
o Apnea obstructiva del sueño
o Utilización concomitante de drogas depresivas del SNC, como barbitúricos, alcohol y benzodiacepinas.
o Alteraciones de la función renal.
o Enfermedades respiratorias (EPOC).
o Antecedente de apnea obstructiva del sueño
o Alivio del dolor: tener en cuenta que el dolor antagoniza en forma fisiológica la depresión respiratoria,
cuando empieza a haber analgesia puede aparecer también la depresión respiratoria.
También se debe tener en cuenta que los opioides (sobre todo con el uso de morfina y con algunas vías
particulares de administración como por ejemplo la subaracnoidea) la depresión respiratoria puede aparecer
en forma tardía.
Tratamiento: naloxona (antagonista) en forma inmediata. Se comienza diluyendo una ampolla (0,4 mg) o dos
en 10 ml de solución fisiológica y se va titulando de a 0,1 mg por minuto hasta lograr la reversión. Dejar una
dosis de mantenimiento (5-15microgramos/ kg/hora) durante 10 horas porque la mayoría de los opioides tienen
una vida media mayor a la del antagonista y puede volver la depresión respiratoria.
Otros efectos a nivel respiratorio, en este caso muchas veces aprovechados terapéuticamente, son la supresión
de la tos y la sensación de disnea.
▪ Cardiovasculares: En los núcleos solitarios, dorsal del vago y ambiguo existen receptores MOR los cuales son los
responsables de los principales efectos cardiovasculares: bradicardia e hipotensión. Pueden comprometer la
hemodinamia del paciente y requerir suspensión de las drogas y/o el uso de soporte hemodinámico, cuando se
utilizan altas dosis y/o en pacientes cuya estabilidad hemodinámica se encuentra previamente comprometida o
en riesgo.
CLASIFICACIÓN DE OPIOIDES
▪ Por su naturaleza: naturales, semisintéticos o sintéticos
▪ Selectivos (sólo un receptor, como fentanilo que es sólo
MUR) y no selectivos (la morfina que actúa en los 3 tipos de
receptores)
▪ Por su capacidad de agonismo: agonistas puros (morfina),
agonistas parciales, agonistas-antagonistas (nalbulfina
agonista y antafonista ), antagonista.
▪ Clase I (tiene MA puramente opioide, como la morfina) y
Clase II (tiene algún MA añadido): dentro de la clase II
tenemos la metadona y el dextropropoxifeno que tienen
bloqueo de receptores NMDA, y el tramadol que tiene un
mecanismo de inhibición de recaptación de la serotonina y
la noradrenalina.
▪ Por su molécula:
- Clase A: acción por su propia molécula. Ejemplo, fentanilo
- Clase B: no tienen acción farmacológica por sí mismos, sino por metabolismo → metabolitos activos.
Ejemplos, codeína y tramadol.
- Clase A/B: Comparten los dos mecanismos. Ejemplo, morfina.
▪ Por su potencia: débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno) o potentes (morfina, meperidina, fentanilo,
oxicodona, metadona, buprenorfina).
OPIOIDES FUERTES: presentan un gran potencial de depresión respiratoria (como consecuencia de su gran potencia)
por lo que deben ser utilizados por personal con experiencia en su uso y en ámbitos preparados para rápidamente
poder brindar soporte ventilatorio al paciente en caso de ser necesario (personal con experiencia en intubación
endotraqueal, fuente de oxígeno, aspiración entre otras condiciones).
▪ Morfina: Poca liposolubilidad.
M hepático con formación de metabolitos: El M3G es un metabolito inactivo pero con afinidad por el receptor
MOR por lo que podría comportarse como un antagonista de la propia morfina y también se lo ha vinculado
con los fenómenos neuroexcitatorios. La M6G es un metabolito activo con mayor potencia que la morfina por
lo que contribuye a su acción terapéutica y también a sus efectos adversos como la depresión respiratoria.
E renal. En pacientes con fallo de la función renal pueden acumularse y provocar complicaciones
(neurotoxicidad, depresión respiratoria).
Bd oral de 20-30% (baja). Cuando un paciente debe ser rotado de vía oral a endovenosa, la dosis oral debe ser
dividida por 3 para calcular la dosis endovenosa y viceversa (multiplicar por 3) si se rota de vía endovenosa a
oral (por ejemplo, un paciente que recibe 30 mg de morfina vía oral, al ser rotando a vía endovenosa deberá
recibir 10 mg y viceversa).
El jarabe de morfina tiene una vida media muy corta, se debe administrar cada 4 hs. Actualmente existen otras
presentaciones orales de morfina de acción prolongada (cada 8,12 y hasta 24 horas) en comprimidos ($$$$).
También se puede administrar por vía subcutánea, rectal, peridural, subaracnoidea entre otras.
En general para los dolores crónicos se elige la vía oral mientras que en dolores agudos se elige la vía
endovenosa.
OPIOIDES DÉBILES
▪ Tramadol: además de su acción sobre receptores opioides, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina
por lo que es considerado un opioide “atípico” o dual.
Bd: 80-90%
M: hepático. Durante el metabolismo hepático genera varios metabolitos de los cuales el M1 (producido por
el citocromo CYP2D6) es responsable tanto de sus acciones terapéuticas como de sus efectos adversos, y esto
explica la gran variabilidad que la droga presenta en ambas acciones.
E: renal
T ½ 6 hs
Interacciones: Dado que inhibe la recaptación de serotonina, el uso concomitante de tramadol con otras
drogas que inhiben también la recaptación de serotonina (por ejemplo, I.R.S.S) podría desembocar en un
síndrome serotoninérgico por lo que se recomienda un uso prudencial en estas asociaciones.
Posología: Tiene techo. La dosis máxima de tramadol es de 400 mg/día (algunos autores establecen
600mg/día)
▪ Codeína: pro-fármaco dado que no presenta en sí mismo gran actividad y su eficacia depende del metabolismo.
Bd variable
T ½ 4-6 hs
M: hígado por el citocromo CYP2D6 a morfina (responsable de su acción terapéutica) con una tasa
aproximadamente del 10%.
En general se la encuentra asociada a AINES para potenciar su efecto.
*CYP2D6: gran variabilidad étnica por lo cual se han clasificado 4 grupos: metabolizadores ultrarrápidos (hubo
muertos), rápidos, intermedios y pobres, lo cual explicaría porque una misma dosis de codeína puede producir
desde intoxicación hasta falta de efecto según el paciente. Algunos países han desarrollado y comercializan
métodos de screening genético para determinar el tipo de metabolismo.
▪ Dextropropoxifeno: además de actuar sobre receptores MOR también bloquea receptores NMDA, por lo que
se lo considera un opioide “atípico” o dual
VA: EV frecuentemente asociado a dipirona (Klosidol)
M: gran EPPH. Es metabolizado a nivel hepático a norpropoxifeno el cual tiene baja actividad analgésica pero
puede favorecer la aparición de movimiento involuntario hasta convulsiones.
T ½ 6-8hs
EA: frecuentes informes de farmacovigilancia detectaron efectos adversos a nivel cardiovascular, los cuales
pueden ir desde enlentecimiento de la conducción hasta complicaciones graves como síndrome de Brugada,
prolongación Q-T (el cual puede generar taquicardia ventricular polimórfica o torsade de pointes y paro
cardiaco). FDA lo prohibió. ANMAT dio precauciones: en su uso para pacientes con síndrome de Q-T largo,
pacientes cardiópatas y pacientes ancianos. Este efecto se produce por bloqueo de canales de potasio.
AGONISTAS-ANTAGONISTAS
Nalbulfina: agonista sobre receptores KOR y como antagonista sobre receptores MOR. Por esta acción ha sido una
droga muy frecuentemente utilizada dado que provee analgesia sin riesgo de provocar depresión respiratoria. Sin
embargo, los receptores KOR están relacionados fundamentalmente con efectos disforizantes de los opioides.
Sumado a esto aparece el riesgo de abuso.
Opioide débil y por su acción antagonista no debe ser utilizado para reemplazo de otro opioide agonista porque
revierte sus efectos.
En la actualidad ha caído prácticamente en desuso.
M: hepático sin metabolitos.
T ½: 6 hs
VA: EV o SC
ROTACIÓN DE OPIOIDE: estrategia terapéutica que consiste en la sustitución de un opioide en uso por otro de la misma
escala analgésica a dosis variable aplicando tablas de equi-analgesía para optimizar la relación entre analgésia y efectos
terapéuticos. Utilizadas en caso de efectos adversos (es la causa más común de rotación, sobretodo neurotoxicidad),
falta de eficacia, frecuentes escaladas de dosis, síndromes dolorosos de difícil manejo o problemas en la
administración.
INDICACIONES: Control del dolor. Escalera analgésica: la baranda atraviesa a todos los escalones, evaluar bien el
contexto social del paciente (comunicación con la familia).
▪ Dolor Oncológico: Si uno puede evitar los opioides, los va a evitar con el escalón 1, pero si esta posibilidad no
está, y tengo que usar opioides, voy a ir por una rampa, es decir, le doy con de todo si es necesario (por eso habla
de hasta asociar opioides).
▪ Dolor osteomuscular: escalón 1 → escalón 2 de opioides débiles BIEN alto (tengo que justificar por qué dejaría el
escalón) → escalón de opioides potentes BIEN alto.
▪ Dolor Neuropático: escalón 1 de antidepresivos y anticonvulsivantes (AINEs FUERA) → escalón 2, BIEN alto, de
asociación entre los integrantes de escalón 1 +/- opioides débiles → escalón 3, BIEN alto, de asociación entre
integrantes de escalón 1 +/- opioides fuertes.
(EVA)
Se puede dar DOSIS DE RESCATE: Usada para el dolor incidental (ante determinadas tareas, ejemplo, paciente
posanestesia que se tiene que levantar a bañar o debe hacer ejercicios kinesiológicos). 10% de la dosis diaria
equivalente, VO cada 1-2 hs y EV cada 15-30 minutos 2 hs antes de realizar la actividad o en el momento. Si
necesita más de 2 o 3 dosis de rescate, hay que cambiar la dosis de opioide base.
▪ También son útiles en los casos de dolor crónico (según la I.A.S.P es el dolor que se prolonga por más de tres
meses en su evolución), el cual según su origen se subdivide en dolor crónico oncológico y no oncológico.
▪ Dolor neuropático: opioides, eficacia moderada. Se cree que es por las interneuronas ya no funcionan. Algoritmo
canadiense:
CONVENIENCIA: Se debe adquirir si o si con doble receta. Por eso, la mayoría que usa opioides son los trabajadores de
la salud en Argentina.
▪ Farmacocinética
o Vd: La mayoría son drogas liposolubles por lo que presentan un gran volumen de distribución.
o M: hepático, aunque algunos presentan extenso metabolismo extra-hepático, fundamentalmente a nivel
pulmonar. En varios casos, se producen metabolitos con actividad terapéutica y otros que contribuyen a
producir EA.
o E: Renal. Precaución con pacientes con deterioro renal, más si es un opioide con metabólitos activos.
o VA:
- EV: Tras la inyección endovenosa los opioides tienen una distribución caracterizada por una fase rápida
(de redistribución) y una fase más lenta (de eliminación).
Una variante es la P.C.A (analgesia controlada por el paciente) en el cual se coloca un dispositivo con un
disparador que es manejado por el paciente y este se puede auto-administrar el opioide accionando el
disparador. El dispositivo tiene previamente regulado por el médico la dosis que se administrará en cada
Practicar
Casitos clínicos del vídeo
Practicar
Taller 6 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Glucocorticoides
BOLILLAS
4, 8- Farmacoterapia del dolor e inflamación: Uso Racional de glucocorticoides
6 y 10- Farmacoterapia del asma bronquial
1 y 9- Farmacoterapia de la EPOC
9- Farmacoterapia de la enfermedad inflamatoria intestinal
5- Farmacoterapia de la hiperuricemia asintomática, gota aguda y crónica
2 y 6- Farmacoterapia de la psoriasis
3- Farmacoterapia de la dermatitis atópica
8- Farmacoterapia de la rinitis alérgica
No sé por qué, pero me guardé de la cursada esta Calculadora de dosis equivalente entre corticoides
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022
Fosfolipasa A2
1 y 2 participan en la inflamación
(Plaquetas)
p
Ej: polineuropatía
r
DBT, neuralgia postherpética, cáncer, HIV
o
s
t
a
g
l
a
n
d
i
n
a
s
t
o
Claves en parto
No selectivos
Selectivos
estimulada por pirógenos endógenos
o si tiene
osis
↑ RCV
↓ RCV
vasomotora
NO DEBE RECIBIR NINGÚN AINE, excepto Paracetamol (especialmente en dosis <1gr). Se puede intentar dar Coxib
(excepto Paracetamol)
Concentran en sitios de
Piroxicam 50 hs
inflamación
Met. H Eli. R
EV alivio más rápido que IM o supositorio
ÚNICO AINE BÁSICO . Es ANTIPIRÉTICO y ANÁLGESICO
3 g/día en ancianos
2 g/día en alcoholicos o alteraciones hepáticas
NAPQI: N-acetil, para-benzoquinona imina,es decir, que lo pronuncie montoto
(Excelente analgésico)
Eficacia: Los AINE tópicos proporcionan analgesia por el mismo mecanismo de acción que los AINE orales pero su
actividad efectiva sucede principalmente en el lugar de aplicación, y la exposición sistémica al AINE es
sustancialmente menor.
Los que tienen más y mejor evidencia son ketoprofeno y, sobre todo, diclofenac.
Indicaciones:
▪ Dolor osteomuscular agudo leve o moderado (contusiones, esguinces y torceduras), durante una semana.
▪ Dolor osteomuscular crónico localizado, en pacientes con artrosis de rodilla y de mano, durante períodos
de tiempo limitados (2-8 semanas).
▪ No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en lumbalgias, dolor extenso o en artrosis de cadera.
AAS
Geral Kraus
Meri Cuadrado
*
*silla
La piel se atrofia y afina por efectos
catabólicos (dermopatía).
púrpura vascular
Entonces, hay mayor riesgo de fracturas por la osteoporosis + ↓ fuerza muscular + ↓ masa magra
-porosis= -2,5 DS
-penia = < -1 a -1,5 DS
orta
nter
media
rolo
ngada
Habitualmente, Prednisona y Metilprednisona son de elección porque no tienen tanto efecto mineralocorticoide
como el cortisol, y tienen menos inhibición del eje que Dexametasona y Betametasona
NO DAR 2-4 semanas después de la vacunación ni
dosis equivalentes a
20 mg/día por 2 semanas
Miastenia gravias
/osteomalacia/osteopenia
Epilepsia: ↓ umbral de convulsiones
para mantener ritmo circardiano
a pasar en 30 minutos
Osteoarticular y Reumatología
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022
Practicar
Taller 7 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Artrosis
BOLILLAS
6- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: Glucosamina, condroitinsulfato, insaponificables de
soja.
Lumbalgia aguda
No está en bolillas ni está publicado en el programa de la cátedra. Pero figura en el entorno, en el apartado
“Seminario 7. Problemas clínicos en manejo del dolor y la inflamación”
De los testimonios en el preparemos, lo suelen tomar como casito clínico apuntando a tratar el dolor lumbar o en el
contexto de una fractura por osteoporosis.
Fibromialgia
No está en bolillas ni está publicado en el programa de la cátedra. Pero figura en el entorno, en el apartado
“Seminario 7. Problemas clínicos en manejo del dolor y la inflamación”.
4 testimonios en el preparemos:
- otros usos de los tricíclicos, además de depresión: dolor neuropático, fibromialgia, colon irritable, migraña.
- Farina: arrancó con caso de fibriomialgia con tto completito
Hiperuricemia y Gota
BOLILLAS
5- Farmacoterapia de la hiperuricemia asintomática, gota aguda y crónica
Practicar
Seminario 7 (artrosis, lumbalgia, fibromialgia y gota) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Osteoporosis
BOLILLAS
5 y 7- Farmacoterapia de la osteoporosis
Practicar
Taller 13 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Generalmente es en articulaciones periféricas de forma simétrica y de curso variable, progresiva que lleva a la alt. De
la función.
EPIDEMIOLOGIA:
-Prevalencia del 1% de la población general.
-Más frecuente en mujeres de 40-60 años. Mujeres 3 vs hombres 1.
-El tabaquismo es un factor de riesgo.
FISIOPATOLOGIA:
La etiología es desconocida.
Se caracteriza por una inflamación crónica y persistente de la sinovial articular. Con el tiempo se produce erosión
ósea, destrucción del cartílago y desaparición completa de la integridad articular.
La evolución es variable, desde un proceso oligoarticular breve con lesiones mínimas, hasta una poliartritis
progresiva con deformidades articulares importantes. La infección es la principal causa de muerte, pero también
existe un ↑riesgo CV que contribuye a la disminución de la esperanza de vida.
El daño articular comienza con la proliferación de macrófagos sinoviales y fibroblastos en la articulación, luego de
un elemento que actúa como disparador (autoinmune o infeccioso). La AR resulta de una respuesta autoinmune
con la formación de autoAc, como FR y los Ac Anti-citrulinados (más específicos). Una vez que el proceso
autoinmune está plenamente establecido, la membrana sinovial se organiza en un tejido invasivo que puede
degradar el cartílago y el hueso. En el proceso inflamatorio se producen erosiones, pérdida de la masa ósea y OP, por
la producción de citoquinas que activan OC.
1
Meri Cuadrado – Dic 2022
FACTOR REUMATOIDEO (FR): es una inmunoglobulina M, dirigida contra a fracción Fc de la inmunoglobulina G. Se
produce localmente en el tejido sinovial. Puede ser positivo en 80-90% de los pacientes con AR. Pero la especificidad
es baja, pues es positivo en otras afecciones.
ANTICUERPO ANTI PÉPTIDO CITRULINADO (Ac antiCCP): tienen baja sensibilidad, alrededor de 47- 76 %, pero
elevada especificidad 90 a 96 %. En el contexto de una AR temprana un CCP (+) es altamente específico con un valor
predictivo positivo de casi 100 %.
CLINICA:
- Rigidez, dolor, tumefacción en múltiples articulaciones.
- Distribución simétrica.
- Afecta más frec pequeñas articulaciones (metacarpo, metatarsofalángicas) manos-muñecas y pies.
- Rigidez matinal dura aprox 1 hs.
- Síntomas generales: anorexia, debilidad o astenia, fiebre, pérdida de peso, sudores (el 80 % empiezan con estos).
Ventana de oportunidad: periodo en el cual un tto oportuno puede alterar los procesos patogénicos, o incluso
revertirlos, favoreciendo los resultados a largo plazo.
Artritis muy temprana: 3 meses de evolución. Umbral de la ventana de oportunidad.
Artritis temprana: 1 a 2 años de evolución.
CRITERIOS DX DE AR TEMPRANA:
*1987 - ACR (American College of Rheumatology):
Presencia de 4 o más de los siguientes y los criterios 1 a 4 están durante 6 sem.
2
Meri Cuadrado – Dic 2022
*2010 – ACR + EULAR (European Alliance of Associations of Rheumatology):
A. COMPROMISO ARTICULAR:
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (c/ o s/ compromiso de las grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (c/ o s/ compromiso de las grandes) 3
>10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña) 5
B. SEROLOGIA:
FR y antiCCP negativos 0
FR positivo bajo o antiCCP positivo bajo 2
FR positivo o antiCCP positivo alto 3
D. DURACION DE SINTOMAS:
<6 semanas 0
>6 semanas 1
DX DIFERENCIALES:
- Fibromialgia.
- Osteoartritis erosiva.
- Espondiloartropatías seronegativas.
- Artritis reactivas autolimitadas.
- Osteoartritis.
- Artritis paraneoplásica.
- Artropatías cristálicas.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- Mejorar pronóstico y evolución al inducir remisión completa o mínima actividad inflamatoria posible.
- La baja actividad de la enfermedad, puede ser el objetivo en pacientes con AR de larga evolución, en
los que la enfermedad puede ser refractaria al tto. En la AR precoz, la actividad mínima debe ser un
paso intermedio en el camino a la remisión.
- Control sintomático: dolor, fatiga, rigidez matinal.
- ↓inflamación, evitar o retrasar el daño estructural (señales clínicas o de laboratorio).
- Mantener la función articular.
- Controlar comorbilidades osteoporóticas y riesgo CV, evitar la muerte prematura.
3
Meri Cuadrado – Dic 2022
OBJETIVOS OPERATIVOS:
-DASH 28 es un score de los más prácticos, toma en cuenta la actividad, dolor, tumefacción referida por el paciente en
28 articulaciones y las correlaciona con los niveles de marcadores inflamatorios como ERS y PCR. Todo ello se lleva
luego a un calculador disponible en páginas web, que hace el cálculo. Un puntaje mayor a 5,1 implica intensa actividad
de la enfermedad, un escore menor a 2,6 remisión clínica y valores intermedios actividad parcial.
A. CRITERIOS CLINICOS:
- Mejoría > 20% en el número de articulaciones dolorosas y tumefactas.
- Mejoría > 20% en 3 de:
Reactantes de fase aguda: PCR, ERS.
Actividad global de la enfermedad evaluada por el médico.
Actividad global de la enfermedad evaluada por el paciente.
Grado de discapacidad física.
TRATAMIENTO:
*TTO NO FARMACOLOGICO:
Educación del pte.
Implementar una dieta adecuada.
Plan de reposo y ejercicio.
Terapia física y ocupacional (calor, ortesis, ferular).
Controlar los FR CV asociados.
Aconsejar el cese del hábito tabáquico si lo hay.
*TTO FARMACOLOGICO:
TRATAMIENTO SINTOMATICO: GC + AINES el menor tiempo posible a la menor dosis que se pueda.
- No modifican el curso de la enfermedad.
- Modifican la inflamación y sobretodo los síntomas, hasta que los FAME logren su eficacia terapéutica.
- Indicado en el inicio y ante brotes de la enfermedad, para lograr un rápido impacto sintomático.
¿Cuándo voy a dar el GC? Si con la terapia puente inicial no me es suficiente ej. Aines + FAME.
-AINEs: producen inhibición de la COX, enzima encargada de la biosíntesis de PG, prostaciclinas, y TX.
No existe un AINE más eficaz que otro; todos tienen respuesta similar. No cambia curso evolutivo de la enfermedad
ni previene daño articular progresivo.
EFECTOS ADVERSOS: toxicidad GI; el riesgo no depende de la vía de administración ni de las cubiertas entéricas;
estas medidas solamente pueden disminuir la signo-sintomatología dispéptica asociada a la toma de AINEs por VO,
pero no el riesgo de enfermedad ulcero péptica y HDA. Por esto se asocian a IBP por ser el paciente más
comúnmente añoso.
EFICACIA:
1. VO dosis bajas 5-20 mg prednisona. ¡Asociada a FAME (metrotexato), máximo 6 meses!
*Rápido efecto anti-inflamatorio; analgesia y ↓ rigidez.
*Efecto GC + FAME:
- Retrasan el daño óseo, ↑rta a FAME.
- Jamás solos.
*Reemplazo de AINEs en ptes con riesgo GI y renal.
El tratamiento debe iniciarse desde el Dx de la enfermedad ya que han demostrado que su uso temprano modifica la
progresión y mejora el pronóstico y la evolución. Se usan en forma conjunta con los AINE y corticoides.
1. Metotrexato
2. Hidroxicloroquina SINTETICOS
3. Sulfasalazina
4. Inmunosurpesores: leflunomida, azatioprina.
5. Terapias biológicas BIOLOGICOS
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Meri Cuadrado – Dic 2022
EFICACIA:
- Controla la inflamación y destrucción articular a largo plazo.
- Disminuyen la progresión de la enfermedad con remisiones transitorias.
- Mejoran el pronóstico y la evolución.
- Disminuyen deformación y disfunción articular.
- Retrasan el daño Rx.
- Control de los indicadores de inflamación como FR, PCR y ERS.
- Disminuyen indirectamente la sintomatología y calidad de vida a largo plazo.
La eficacia es significativamente mayor con el inicio temprano. Deben indicarse dentro de los 3 meses máximo.
Acción lenta: tienen una latencia entre 6 sem a 6 meses.
Su eficacia disminuye con el tiempo, por lo que será importante su combinación. Hay variabilidad de respuesta*
Requieren monitoreo de la toxicidad a corto y largo plazo
Útiles en otras enf reumatológicas y autoinmunes (Ej: psoriasis, pénfigo, dermatomiositis, EII).
>>El FAME de mayor eficacia es el MTX, aunque en casos leves las guías recomiendan hidroxicloroquina o
sulfasalazina.
*Ante la falta de rta el MTX se debe cambiar x otro FAME y realizar combinaciones como:
- MTX+ hidroxicloquina
- MTX + leflunomida
- MTX + sulfasalazina
Ante el fracaso de drogas de acción mediata FAME al menos 2 de ellos combinados que incluya MTX en dosis de
hasta 25 mg x sem de 3 a 6 meses, se indican las terapias biológicas. La herramienta para evaluar el progreso de la
enfermedad puede ser el DASH 28 o ACR20 (Instrumento de valoración de mejoría clínica, laboratorio e imagen.
Recordar es 20%).
6
Meri Cuadrado – Dic 2022
-METOTREXATO:
MEC. DE ACCION: inhibe la dihidrofolato reductasa - DHFR (simil TMS antibiótico), lo cual impide que el ac. fólico sea
reducido a tetrahidrofolato, que es el metabolito necesario para la síntesis de purinas y pirimidinas, por lo cual
inhibe el ciclo celular y ↓ linfocitos T y B. También inhibe la IL-1 6 y 8.
-Más relevantes:
- Hepáticos: hepatotoxicidad progresiva. Desde ↑TGO y TGP, hasta fibrosis y cirrosis.
Los FR para enfermedad hepática son: edad avanzada, DBT, enf. renal, alcoholismo, obesidad, dosis ↑. Es
primordial la determinación de Transaminasas y albumina; un ↑ 2-3 veces el nivel máximo normal, obliga a
suspender el tto.
- Toxicidad medular: lo más frec es la macrocitosisanemia megaloblástica. La mielosupresión medular es
poco frec a dosis habitual.
- Toxicidad pulmonar: ocurre en las 1eras semanas. Es infrecuente; consiste en una neumonitis intersticial
bilateral grave fibrosis pulmonar, potencialmente mortal, que cede con el retiro. La presencia de
patologías pulmonares preexistente es un FR.
- ↑ susceptibilidad a contraer infecciones por ↓de la eficacia de la vacunación
- Es altamente teratógeno.
- Nefrotoxico en altas dosis.
Dar ácido fólico (1mg/d) 24 hs dps de MTX, ↓la frec. de EA como: ↑transaminasas, mucositis e intolerancia GI,
alopecia sin alterar la eficacia del MTX.
Si se usan dosis ↑↑ de MTX se hace el rescate a las 12 hs con leucovorina forma activa del ac fólico.
INTERACCIONES:
- Antifolatos (TMS): citopenia.
- Fármacos con ↑UP: AAS, sulfas, antiepilépticos → mielosupresión.
- Alcohol x el riesgo de toxicidad hepática.
CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo y lactancia.
- IH
- IR severa FG<35-40 ml/min.
- Alteración hematológica severa.
- Alcoholismo.
- Inmunodeficiencia.
- Infecciones graves, agudas o crónicas tales como la TBC y VIH.
- Estomatitis, ulceras de la cavidad bucal y enf. ulcerosa GI.
- Vacunas contra microorganismos vivos
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Meri Cuadrado – Dic 2022
CONVENIENCIA:
Puede darse por VO, IM, SC
Eliminación 90% renal ajustar dosis en ptes con función renal deteriorada.
Dosis inicial: 7,5-15 mg 1 vps (+ ac fólico al día siguiente), dependiendo de la actividad de la enf y la tolerancia del
pte, puede aumentarse a razón de 5 mg c/ 2 a 4 sem hasta dosis final máxima de 25 mg /sem, preferiblemente
dentro de los 3 primeros meses. La administración parenteral (SC-IM) se indica ante intolerancia GI o falta de rta a la
VO, antes de considerar fracaso de tto. Lo más eficaz es 17.5 - 25 mg/sem.
MONITOREO:
Antes de comenzar o reinstaurar el tto pedir:
- Hemograma con rto de plaquetas.
- Hepatograma.
- Creatinina.
- Rx de tórax.
Durante el tto una vez a la sem en las 2 primeras sem y después c/ 4 sem durante el siguiente mes y como mínimo
una vez al mes durante los 6 primeros meses, y después al menos c/3 meses.
- Exploración de la cavidad oral.
- Hemograma con rto de plaquetas.
- Hepatograma: ante ↑ TGO y TGP al doble del VN suspender el tto. Evaluar riesgo/beneficio.
- Creatinina: si ↑ se debe ↓ la dosis hasta suspender el tto.
- Si se sospecha afectación pulmonar Rx Tx y gases en sangre.
CONSIDERACIONES:
- Evitar el alcohol durante el tto.
- Vacunación antigripal anual y antineumocóccica antes de comenzar el tto.
- Toda mujer en edad fértil debe ser tratada con ACO durante y hasta 2 años después del tto.
EFICACIA:
- Formas leves de AR, LES y Sjogren.
- Respuesta en el 40-60%.
- Comienza a actuar en 3-6 meses hasta 9-12 meses.
- En 2 años solo el 45 % sigue el tto.
INDICACIONES: es el fármaco menos tóxico, razón por la cual existen recomendaciones para su uso en AR precoz leve
y no erosiva (no evitan el daño óseo) y en tto combinado con MTX.
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: más frec. Dolor abdominal, náuseas, dispepsia, mucositis. Disminuyen si se inicia con dosis bajas.
-Toxicidad ocular: principal limitante para el uso. El depósito puede darse en 3 lugares:
- Cuerpo ciliar: produce trastornos de acomodación.
- Corneal: dosis dependientes; generan un halo de luz alrededor de los objetos, anestesia corneal y fotofobia
que resuelve con ↓de la dosis o suspensión.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
- Retinopatía (retinitis pigmentaria): es el EA más temido porque puede producir escotomas centrales, que
pueden llegar a persistir y aun progresar una vez suspendido el fármaco; la primera manifestación es la alt.
de la percepción del color rojo, para después ocasionar disminución de la AV y el CV.
-Cutáneos: rush, fotosensibilidad, urticarial y pigmentación.
-Prolonga el QT.
-Neurológicos: cefalea, insomnio, pesadillas, nerviosismo, raramente convulsiones. Son poco frec, leves, y revierten.
CONVENIENCIA:
Dosis: 250mg 2 vpd VO, no se afecta con los alimentos. Ajustar dosis en ↓ fx renal. Eliminación renal y hepática.
Embarazo y lactancia: pasan la barrera placentaria, pero es SEGURA.
MONITOREO: examen CV y oftalmológico (FO y campimetría) al inicio del tto y cada 6 meses.
INDICACIONES:
- AR
- Artritis seronegativas.
- EII: 1era linea.
EFECTOS ADVERSOS: la mayoría de los EA aparecen durante el 1er año de tto, sobre todo en los primeros 3-4 meses.
Son frecuentes y aunque generalmente poco importantes, un 25% de los pacientes suspenden el tto por ellos.
-GI: 33%. Incluyen N- dolor abdom. Se controlan ↑dosis lentamente o suspendiendo el fármaco.
-Neurológicos: cefalea-vértigo.
-Mucocutaneos: rash, prurito, urticaria y úlceras orales, y en algunos casos, sme de Stevens-Johnson.
-Toxicidad hematológica: 10-25%. Generalmente reversible, pero es un efecto potencialmente mortal. Incluye
agranulocitosis o neutropenia, leucopenia, trombocitopenia.
-Toxicidad hepática: aumento transitorio de enzimas.
-Oligospermia: ↓ del movimiento de espermatozoides, reversible tras la suspensión.
CONVENIENCIA:
Embarazo y lactancia: es una droga segura.
Se administra VO, sola o combinada.
Dosis: 2-3 g/dia.
Recom-endaciones especiales: evitar Fe y antiácidos 2 hs antes y 2 hs dps de la adm.
Ac. Fólico en macrocitosis.
MONITOREO: hemograma y hepatograma c/ 2-4 sem en los primeros 3 meses, luego c/ 3 meses.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-LEFLUNOMIDA:
MEC. DE ACCION: inhibe la enzima dihidroorotato deshidrogenasa humana (DHODH), que interviene en la
síntesis de novo de pirimidina, ejerciendo una actividad antiproliferativa sobre linfocitos B y T. También ↓ la
activación de linfocitos T. Empieza a actuar en 4-6 sem.
EFICACIA:
- Similar a MTX a las 24 sem hay un 52% de respuesta.
- Tiene más beneficios si se asocia a MTX.
- ↓progresión radiológica.
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: 20%. N-V-diarreas, ↓peso.
-↑ incidencia de infecciones en VAS.
-Hepatotoxicidad: más frec. cuando se usa en combinación con MTX. La elevación de las transaminasas exige ↓ y
hasta suspender la administración.
- HTA: 10%. Leve.
-Teratogenicidad.
-Cutaneos: rash, alopecia.
-Mielosupresión.
CONVENIENCIA:
Dosis: 20 mg/día 1vpd VO separada de alimentos. + ACO en mujeres fértiles.
MONITOREO: hemograma y hepatograma antes y durante, si ↑las enzimas < 3 veces ↓ dosis, si es > 3 suspender tto.
Controlar TA.
-AZATIOPRINA:
MEC. DE ACCION: inhibe la síntesis de purinas. Actúa a través de un metabolito, 6-mercaptopurina, el cual se
une al ADN alterando el ciclo celular. Se usa cuando la AR es refractaria al MTX. ar grave
EFICACIA: los efectos terapéuticos pueden evidenciarse después de varias semanas o meses de tratamiento,
provocando un efecto ahorrador de esteroides, y por tanto reduciendo la toxicidad asociada a altas dosis y uso
prolongado de corticosteroides.
INDICACIONES:
- Trasplante.
- EM.
- EII.
- Hepatitis autoinmune.
- Enf. Autoinmunes: LES, pénfigo, dermatomiositis, etc.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
EFECTOS ADVERSOS: última opción x sus EA
-Mielosupresión: principalmente leucopenia. Aparece en las primeras 8 sem del tto.
-↑ suceptabilidad a infecciones (VHS, VHZ).
-Intolerancia GI con mucositis (lo mas frec) y pancreatitis.
-Hepatotoxicidad e hipersensibilidad.
-↑riesgo de neoplasias: (linfomas, piel, cérvix, Kaposi). El riesgo está en relación con la intensidad y duración de la
inmunosupresión.
INTERACCIONES: allopurinol (interfiere en su metabolismo por lo que debemos ↓ la dosis), mielosupresores, ARA II.
MONITOREO: función renal, hemograma y hepatograma. OJO la dosificación en ancianos. Limitar exposición a rayos
UV.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-TERAPIAS BIOLOGICAS: [complementar con apunte de Inmunosupresores]
Las terapias biológicas incluyen fármacos que tienen el potencial de inhibir citokinas o interferir con determinadas
moléculas de señalización, afectando la proliferación celular, la trascripción de genes, la supervivencia celular, la
invasión y la apoptosis. También se denominan inmunoterapia, terapia modificadora de la respuesta biológica o
terapias dirigidas (targeted therapies). La terapia biológica actúa en forma directa o indirecta con el sistema
inmunológico, activando células inmunes, induciendo la respuesta del sistema de complemento o bloqueando
receptores celulares críticos.
Surgieron a raíz de conocer el papel crítico que juega tanto la IL-1 como el TNFα en el proceso inflamatorio. Si bien
estos nuevos fármacos han mostrado ser eficaces en formas graves y refractarias de AR, su toxicidad a corto y largo
plazo es preocupante. Son de costo muy elevado.
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO BIOLÓGICO: fracaso o intolerancia con al menos 2 de los FAME más relevantes (MTX,
Leflunomida y SSZ), uno de ellos debe ser MTX a dosis 25mg/sem por 3-6 meses.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
Otro mecanismo de acción importante es el transporte de agentes citotóxicos ("carriers"). Pueden transportar
sustancias radiactivas, toxinas o agentes quimioterápicos hacia las células que expresan el antígeno para el que está
dirigido. [ver inmunosupresores]
El TNFα es una citokina producida por monocitos, neutrófilos, linfocitos, linfocitos NK, células endoteliales y
mastocitos.
Un RT de fusión son agentes biológicos, involucrados en la modulación de la respuesta inmune, al unirse a diferentes
proteínas solubles o de superficie.
MEC. DE ACCION:
Infliximab: se une y neutraliza al TNFα, logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías
inflamatorias mediadas por esta citoquina. La formación de los complejos inmunes infliximab-TNFα ↓los niveles
séricos de componentes proinflamatorios como IL-6 y PCR. Induce la apoptosis de linfocitos.
Indic: AR, colitis ulcerosa, formas severas de la enfermedad de Crohn, artritis psoriásica y espondilitis
anquilosante.
EA: Nn problema vinculado con su estructura quimérica, es el desarrollo de Ac humanos antiquiméricos (HACA),
lo que ↑la posibilidad de reacciones infusionales, que ↓si se administra conjuntamente con MTX.
Conv: se administra en infusión endovenosa, en 2hs, y se repite cada 8 semanas.
Adalimumab: es un Ac monoclonal humanizado recombinante dirigido contra TNFα. Bloquea la interacción del TNFα
con RT en la superficie celular. Modula la respuesta biológica inducida o regulada por el TNFα, incluyendo cambios
en los niveles de las moléculas de adhesión responsables de la migración leucocitaria (VCAM).
Tiene un perfil de eficacia y seguridad, indicaciones similares al infliximab. Se considera una opción ante pacientes
que ya no responden a Infliximab.
Indic: en monoterapia o en combinación con MTX son: AR, espondiloartropatías seronegativas, psoriasis en placas,
CU, enf. Crohn, uveítis o panuveitis resistente a corticoides.
EA: al ser totalmente humano tiene < riesgo de desarrollar auto-anticuerpos.
Conv: se administra por vía SC en semanas alternas, independientemente del área de superficie corporal.
Etanercept: cada molécula de etanercept puede unirse a dos moléculas de TNFα y volverlo biológicamente inactivo.
Ind: suele ser la 1era elección de agentes biológicos en AR, por ser uno de los mejores evaluados. Su utilidad clínica
ha sido comprobada en pacientes con que no han respondido a otros agentes en AR, artritis reumatoidea juvenil,
artritis psoriásica y espondiloartropatias seronegativas.
Conv: se administra por vía IM o SC con autoinyector, en forma semanal.
EFICACIA:
- Beneficios clínico-radiólogicos y de capacidad funcional en AR refractaria y AR sin tto previo.
- ↑ su eficacia y ↓ sus efectos adversos al combinarlo con MTX.
- Ante falta de respuesta en 6 meses, cambiar por otro antiTNF o inhibir otra vía patogénica. No es
recomendable su suspensión.
INDICACIONES:
- Fracaso de FAME al menos 2 de ellos combinados y que uno sea MTX 25mg por 3-6 meses.
- Intolerancia o contraindicación de FAMEs.
EFECTOS ADVERSOS:
-Infecciones oportunistas: reactivación de TBC (> R el infliximab), VHB, patógenos intracelulares.
-Reacción inflamatoria en el sitio de inyección.
-Sme gripal luego de infusión con infliximab.
-Neoplasias solidad: linfoma.
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-Insuficiencia cardiaca: III/IV con infliximab.
-Alt. Autoinmunes: auto Ac anti-AND, ANA.
-Enf. Desmielinizantes: Neuritis óptica, EM, desmielinizantes inespecíficas.
-Hepatotoxicidad
-Anemia aplásica y pancitopenia.
MONITOREO: hacer una PPD y Rx de tórax antes de inicial tto para evaluar posible reactivación de TBC.
3. RT DE FUSION: abatacept.
MEC. DE ACCION: se une a una molécula de la célula presentadora de antígeno (CPA) y evita la coestimulación de
células T.
INDICACIONES: están restringidas a la AR y a la artritis idiopática juvenil.
EFECTOS ADVERSOS:
-Infecciones leves no oportunistas.
-Mas severidad en infecciones de EPOC.
-CA de pulmón.
CONVENIENCIA: no se puede combinar con los antiTNFα, si con MTX.
4. ANTI INTERLEUKINAS:
a) ANTI IL-1: anakinra.
INDICACIONES: en pacientes con indicación de tto biológico, pero con CI para inhibidores del TNFα (Ej: pacientes con
IC).
EFECTOS ADVERSOS: elevada incidencia de neutropenia.
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b) ANTI IL-6: tocilizumab.
La IL-6 es una glucoproteína liberada por los macrófagos, células T, endoteliales y fibroblastos. Su liberación está
inducida por la IL-1 y se incrementa en respuesta a TNFα. Es una citokina con actividad antiinflamatoria y
proinflamatoria. Es un pirógeno endogéno. Estimula en la hipófisis la producción de ACTH. Interviene en la
producción de Ig y en la diferenciación de linfocitos B. Activa a los linfocitos T citotóxicos. Induce la síntesis de
reactantes de fase aguda en el hígado, en especial fibrinógeno. Se ha implicado a la IL-6 en la patogenia de
enfermedades como enf. inflamatorias, osteoporosis y neoplasias.
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8. OTROS: uso excepcional.
CICLOSPORINA: inhibe la transcripción de IL-2 y su RT, la de INF, la del RT de IL-1 y TGF β (anti IL-2).
Ind: AR refractaria al MTX. Latencia de 3-6 meses.
EA: reversibles IRA, HTA. Irreversibles IRC, tubulopatias.
AZATIOPRINA: inmunosupresor que inhibe la síntesis de purinas.
Ind: AR grave y refractaria. Uso restringido por elevada toxicidad.
EA: mielosupresion, GI 20%, infecciones bacterianas y virales 10%, hepatotoxicidad 5%.
CICLOFOSFAMIDA: droga citostatica de toxicidad severa que se usa solo en complicaciones graves de la AR, en
situaciones que amenazan la vida. Se usa en pulsos EV.
OTRAS PATOLOGIAS:
1. OSTEOPOROSIS
DENOSUMAB: es un Ac monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANKL,
impidiendo la activación de su RT RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos.
Al impedir la interacción del RANKL/RANK se inhibe la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos, lo
que a su vez provoca la ↓ de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical.
Existen evidencias que ↓ recambio óseo, ↑densidad mineral ósea, y en un estudio en fase III, mostró ↓ Fx
vertebrales morfométricas y de cadera. Se utiliza por vía SC c/ 6 meses.
EA: incluyen ↑ riesgo de infecciones y probablemente neoplasias. La evidencia disponible es el controversial estudio
FREEDOM.
PALIVIZUMAB: se encuentra altamente recomendado en la prevención de infecciones respiratorias severas por VSR,
en pacientes de alto riesgo (prematuros y menores de 2 años con cardiopatía congénita o displasia
broncopulmonar). Estudio IMpact.Disminuye las tasas de hospitalizaciones y su duración. Se administra por vía IM.
OMALIZUMAB: es un Ac humanizado cuyo blanco es la Ig E, con la cual forma un complejo y evita su unión con RT de
mastocitos y basófilos, evitando su degranulación.
Existen evidencias para indicarlo en pacientes con asma alérgica grave y persistente en pacientes adultos y niños >
12 años, refractarios a los ttos standard, y que presentan ↑ niveles séricos de IgE58.
Sin embargo, se necesitan estudios de mayor duración, ya que aún no se conoce su eficacia y seguridad a largo plazo.
EA: reacciones alérgicas graves, potencialmente mortales. También ↑la frec. de infecciones de VAS, cefalea, y
probablemente ↑ del riesgo de cáncer y de infecciones parasitarias.
MEPOLIZUMAB: es un Ac monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que actúa sobre la IL-5 con ↑ afinidad y
especificidad. Las indicaciones incluyen pacientes con asma bronquial refractaria grave que presenten recuentos de
eosinófilos elevados (≥500/μL), en los que la eficacia y la eficiencia resultan netamente superiores al resto.
Podría valorarse racionalmente en pacientes con asma bronquial refractaria a las demás opciones disponibles, con
niveles de eosinófilos <500/μL, y con más de dos exacerbaciones graves en el último año que requieran el uso ≥ 2
ciclos de GC orales o sistémicos o ↑de la dosis de mantenimiento del mismo durante al menos 3 días, o más de 1
exacerbación grave que requiera hospitalización, ingreso en la UTI o ventilación mecánica.
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4. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA
ABCIXIMA:. Ac monoclonal quimérico antagonista del RT plaquetario GPIIb/IIIa. Inhibe la agregación plaquetaria,
evitando la unión del fibrinógeno, del factor von Willebrand y de otras moléculas al GPIIb/IIIa en las plaquetas
activadas. También se une al RT de vitronectina (aVb3) de plaquetas y células endoteliales. Ha resultado eficaz en
pacientes con angina inestable, donde han demostrado ↓ la progresión a IAM y muerte, en particular en pacientes
de muy alto riesgo, sometidos a angioplastia con stent, asociado a heparina y aspirina.
EA: producen un ↑ del sangrado 1-10%.
5. HIPERCOLESTEROLEMIA
EVOLOCUMAB, ALIROCUMA: inhibidores de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), que es una
proteína que se une al RT de LDL hepático y produce su degradación. Por lo tanto, al unirse el Ac monoclonal a la
PCSK9, evita que se degraden los RT de LDL y ↑ la remoción de LDL-colesterol de la sangre
En los ensayos clínicos han logrado una ↓de LDL-C hasta 60%, sumándose a los efectos de las estatinas.
EA: nasofaringitis (4,8%), infección de VAS (3,2%), dolor de espalda (3,1%), artralgia (2,2%), gripe (2,3%) y náuseas
(2,1%). No se conoce la seguridad a largo plazo, considerándose problemas de memoria (confusión, atención).
Asimismo, existe la inquietud sobre el impacto de valores de Colesterol tan bajos.
Se administran en inyección SC cada dos o cuatro semanas
6. ESCLEROSIS MULTIPLE
OSTEOARTROSIS
>> Enfermedad degenerativa, caracterizada oír la perdida de cartílago que puede afectar diferentes articulaciones
(rodilla, cadera, mano). Es considerada una ENFERMEDAD REUMATICA NO INFLAMATORIA, que presenta una
alteración del balance normal entre la degradación y la reparación del cartílago articular y el hueso, con formación
de hueso nuevo en la superficie articular. Tiene ↑ riesgo de incapacitación. <<
FR:
- Mujer
- Edad: la prevalencia es de 26% en > 45 años.
- Obesidad: ↓5Kg ↓ el riesgo un 50%. + frec. en rodilla.
- Ocupación traumatismos.
- Polineuropatía.
- Antec. Familiares.
- Uso prolongado de la articulación impacto repetido.
CLASIFICACION:
PRIMARIA: idiopática.
SECUNDARIA: traumatismo, congénita, endocrina (DBT, Ar. séptica, AR, enf. de Paget, hipoti, acromegalia.
CLINICA: afectaciones de articulaciones: mano, rodilla, cadera y columna. NO HAY AFECTACION SISTEMICA.
El dolor es producido por la distensión del periostio o de ligamentos, o microfracturas, NO ES
INFLAMATORIO.
Es un dolor incidioso al movimiento que alivia con el reposo con rigidez articular, deformaciones y perdida
funcional.
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Puede haber dolor nocturno, y la rigidez matinal pero es < a 30 min.
El dolor puede cronificar llevando a limitaciones de movimiento.
Es un dolor multicausal: mecanismo nociseptivo y neuropático.
En manos puede haber nódulos en las articulaciones interfalángicas distales (Heberden) y/o acumulación de
líquido sinovial.
En columna refieren lumbalgia crónica (dolor localizado en glúteo que ↑ al caminar y ↓ al detenerse), con
osteofitos (hipertrofia del ligamento amarillo) y a veces espondilolistesis degenerativa con o sin canal
medular estrecho.
OBEJTIVOS TERAPEUTICOS:
Aliviar el dolor dependiendo el EVA del paciente. Si está en un ≥ 7, tratar de llevarlo a un 3-4.
Mantener y mejorar función articular.
Fortalecer músculos.
Prevenir deformaciones.
Mejorar calidad de vida.
Retrasar la progresión de daño estructural.
TRATAMIENTO:
*NO FARMACOLOGICO:
- ↓ de peso: alivia el dolor y ↓ el consumo de analgésicos.
- Ejercicio: aeróbico y de resistencia para ↓ el dolor y la limitación funcional. (Ej: natación).
- Termoterapia: calor o frío, no hay evidencia que alguno de ellos mejore el dolor o la limitación.
- Ondas Tens y acupuntura: la evidencia es muy limitada. Existe controversia en cuanto a su papel en el alivio
sintomático. Las guías NICE las desaconsejan.
- Ortesis: plantillas en pacientes que tengan defectos en los puntos de apoyo del pie al caminar, bastones de
soporte.
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PARACETAMOL: 1era LINEA en dolor leve – moderado. Dosis 3-4 g/d en 3-4 tomas. Es el más seguro.
AINEs tópicos: en artic. Superficiales (rodilla y mano). No alcanza ↑ concentraciones en sangre < EA.
Mostro > eficacia que el paracetamol. Diclofenac gel 1% y dexketoprofeno.
CAPSAISINA: derivado del pimiento que ↓ la conducción del impulso doloroso. Demostró leve eficacia en mano y
rodilla al MES de iniciado el tto. EA: irritación local en un 40% de los usuarios.
AINEs sistémicos: 2da LINEA. Solo por lapsos leves de tiempo con selección de AINE y dosis según comorbilidades del
paciente. Naproxeno 750 mg/d o ibuprofeno 1200 mg/d demostraron igual eficacia al placebo.
Diclofenac 150 mg/d o etoricoxib 60mg/d mínimo demostraron más efectividad. DAR CON IBP.
OPIOIDES: 3era LINEA. Si los AINE no bastan o están contraindicados. Su principal riesgo son los EA. El tramadol
puede sumarse a AINE o paracetamol para ↑ la eficacia. La codeína + paracetamol también es una opción.
GC INTRAARTICULARES: en rodilla son eficaces sobre todo cuando inflamación o derrame articular. Mejoran el dolor
por 6-8 semanas. Deben administrarse con un intervalo de 8 semanas y no más de 3 veces al año. EA: R de infección
articular 0.01%, sinovitis postinyección 1-2%, osteonecrosis yuxtacondral y dehiscencia de ligamentos.
SADOA - Slow action drugs osteoartritis: tienen eficacia controvertida o nula ya que los estudios mostraron datos no
concluyentes por mala interpretación o por sesgos en los ECC. Se indicarían por su supuesta capacidad de
moduladores del cartílago articular con la consecuente mejoría y/o retraso de su destrucción; y el beneficio se
lograría a las 2-3 sem de uso.
Pero: no demostraron mayor eficacia en alivio de síntomas, ni retrasos en la evolución de la enfermedad, ni en la
mejoría funcional de la articulación. Por ende, no hay evidencias para indicarlos como modificadores de la
enfermedad y son menos eficaces que AINEs y paracetamol que son 1era línea para alivio sintomático.
EA: dolor abdominal y diarrea.
- Glucosamina: aminoácido que es sustrato de esencial para la síntesis de cartílago.
- Condroitín: constituyente del cartílago articular, se une a una proteína central formando el proteoglicano, lo
que confiere propiedades elásticas y mecánicas al cartílago.
- Ac. Hialurónico: componente natural del líq. sinovial donde colabora en el mantenimiento de la lubricación,
viscosidad y sostén del cartílago. Se ha sugerido que podría ser una alternativa de tto administrado como
suplemento viscoso intraarticular (sobre todo en rodilla), aunque los resultados han sido discordantes.
- Diascerina: inhibe citoquinas proinflamatorias como la IL-1, que desempeña un importante papel en la
degradación del cartílago articular. Inhibe producción y liberación de enzimas que degradan el cartílago,
como las colagenasa y estromelisina. Produce leve beneficio sobre el dolor aunque el nivel de evidencias es
pobre. Demora 4 a 6 semanas en hacerse evidente. Contraindicada en > 65 años. EA: GI en el 40%.
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*QUIRURGICO: sólo está indicado si hay bloqueo mecánico de la articulación. También es una opción cuando no hay
respuesta a los ttos previos, pero es limitante la edad, y las complicaciones postoperatorias. Deben considerarse las
comorbilidades y la discapacidad funcional que genera mayor riesgo en cualquier acto quirúrgico. NO se recomienda
en > 80 años.
LUMBALGIA AGUDA
>> Todo dolor que afecta la región dorsal desde la última costilla al pliegue del glúteo. <<
CAUSA:
- Mecánica/idiopática: desgarro muscular o distención ligamentaria.
- Hernia de disco 2%.
- Metástasis vertebral 0.7%.
- Osteomielitis vertebral rarísimo.
SENALES DE RIESGO:
- Edad > 50 años.
- Traumatismo significativo.
- ↓ peso.
- Antec. de cáncer.
- Tto con corticoides.
- Fiebre.
- Alcoholismo.
- Dolor persistente.
TTO:
AINEs: ELECCION. Mejoría sintomática. El paracetamol NO es eficaz.
OPIOIDES: tramadol. Se reserva para casos con falta de respuesta al tto c/ AINEs, intolerancia o contraindicaciones.
FIBROMIALGIA
>> Sme musculo esquelético crónico, caracterizado por dolor difuso y puntos dolorosos de etiología desconocida.<<
FISIOPATOLOGIA: se lo considera un desorden en la regulación del dolor. No hay evidencia causal directa. Si se Sabe
que hay gatillos físicos y emocionales. No hay evidencia de sinovitis o miositis. Puede haber predisposición genética.
DIAGNOSTICO Y CLINICA:
- EF no revelador, LAB (hemograma, ERS, Enz. Musculares) y Rx no son específicos y/o pueden dar normal.
- Dolor difuso quemante al menos durante 3 meses; bilateral (der e izq, por encima y debajo de la cintura;
focalizado en cuello, columna lumbar y hombros; agrava con el frio, stress, y no calma con el sueño.
Sintomas asociados: Sme del intestino irritable, dispepsia, rigidez matinal, trast. del sueño REM (no reparador), alt.
Cognitivas, ojo y boca secos, palpitaciones, trast. del equilibrio, dificultad para concentrarse, menstruación dolorosa,
Sme de piernas inquietas, ANSIEDAD, sensibilidad a medicación/alimentos/alérgenos, Raynaud, CEFALEA
TENSIONAL, FATIGA (al levantarse que empeora con las tareas mínimas), molestas abdominales inespecíficas.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
Puntos de dolor físico: occipital, cervical C5-C7, trapecio, supraespinoso, Angulo de Louis 2da costilla, epicóndilo
lateral, glúteo cuadrante sup-ext en borde ant del muslo, trocánter mayor, rodilla.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
- Polimialgia reumática > 50 años c/ ERS y PCR ↑.
- AR
- LES
- Dolor miofacial este puede curarse la fibromialgia no.
- Osteomalacia
- Polimiositis dolor muscular difuso, pérdida de fuerza, ↑CPK y aldolasa.
- Hipotiroidismo TSH y puede ↑ CPK.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: entrenamiento CV (↑ capacidad aeróbica, ↓ dolor, ↑ umbral de dolor): natación, aeróbico,
caminata. Terapia cognitiva.
*Farmacológico:
-ANTIDEPRESIVOS TC: 25-50 mg a acostarse.
Eficacia: 25-45%. Mejoria evidente en 2 semanas.
EA: anticolinérgicos.
-AINEs: pobre respuesta. Se pueden emplear como sinérgicos pero no como tto principal.
-GC: no efectivos.
-PARACETAMOL/TRAMADOL: pueden emplearse en casos puntuales y con dosis ↓ en un lapso breve (ojo en
mayores con mareos y caídas).
OSTEOPOROSIS
>>Enf. metabólica de hueso caracterizada por la ↓ DMO con deterioro óseo y de la matriz colágena, que da lugar a
debilidad y ↑ R de fracturas <<
La tasa de resorción es > a la síntesis.
CLASIFICACION:
PRIMARIA: 75%
- Postmenopáusicas (TIPO I): ↓E y ↑recambio óseo. Perdida acelerada de H. trabecular en
comparación al vertical. + frec fx de vertebra y radio.
- Senil (TIPO II): en > 75anos con recambio óseo ↓. ↓ la absorción de Ca y vit D (↓formación renal y
exposición solar) +frec fx de cadera, columna, radio distal.
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SECUNDARIAS:
- Endocrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, Cushing, hipogonadismo, anorexia nerviosa,
alcoholismo, Sme malabsorción.
- En. Crónicas: AR, EII, EPOC, asma, mieloma múltiple.
- Medicamentosa: GC, antiepilépticos y heparina (↓ abd de vit D), levotiroxina (induce
hipertiroidismo), litio, ciclosporina.
T-SCORE de densitometría ósea: nro de desviaciones estándar en la que se encuentra el pte respecto a la media.
- Osteopenia: de -1 a -2.5.
- Osteoporosis por glucocorticoides: < -1.5.
- Osteoporosis: < -2.5.
FRACTURA:
- Vertebra
Sintomática/asintomática *
Clínicas/morfométricas
- Cadera
- Muñeca
- Humero
- Costillas
- Pelvis
FACTORES DE RIESGO:
- Edad > 65 años.
- Antec. de fractura por fragilidad.
- Mujeres blancas postmenopáusicas (↓ estrógenos).
- Menarca tardía/ menopausia precoz (↓ estrógenos).
- Delgadez (la grasa produce estrógenos).
- Alcohol, TBQ, inactividad.
- ↓Ca y vit D.
- FAL ↑.
- CAIDAS: OJO con medicamentos sedantes porque las caídas ↑. (BZD, antidep, etc).
Fx cadera > 70%
Fx vertebra > 60%
Fx de radio > 50%
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Meri Cuadrado – Dic 2022
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- ↓ R de fx.
- Prevenir OP.
- Tratar causas de OP 2ria.
- Modificar FR de caídas.
- Mejorar DMO.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico:
- Adecuada nutrición con ingesta de calcio (1200mg/día).
- Exposición solar 10-15 min 2 veces al día, para adecuada síntesis de vit D.
- Actividad física sin sobrecarga en articulaciones para fortalecer músculos.
- No fumar.
- Prevenir caídas (evitar “patines de tela”, alfombras, cables).
- Corrección de trastornos visuales.
- Evitar fármacos sedantes como BZD.
- Protectores de cadera, bastones, etc.
Alendronato
Risendrotnato ↓ R de TODAS las fracturas y ↑ mínimamente la MO.
Zoledronato
Denosumab
Raloxifeno
Ibandronato ↓ R de fracturas VERTEBRALES, NO de cadera.
Ranelato de estroncio calcitonina
-CALCIO: no ↓R Fx pero ↑ MO un 2%.
COMPRIMIDO EFECTIVO
CITRATO DE CALCIO* 950 mg 500 mg
1500 mg 315 mg
CARBONATO DE CALCIO 1250 mg 500 mg
*Útil en pacientes con litiasis renal ya que no tiene el mismo riesgo de precipitar.
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-VIT D3: ↓ R de Fx, mejora la absorción gastrointestinal del calcio, suprime la remodelacion ósea, mejora la MO en
aquellos con déficit de vit D. ↑ dosis en malabsorción o tto con anticonvulsivantes.
Dosis: 800Ul/día (3 gts/d- 20 gts/sem) 100.000 Ul c/ 3 meses.
EA: hipercalciuria y calcemia, litiasis renal.
EA: esofagitis, ulceras, CA de esófago, dispepsia, constipación, dolor abdominal, hemorroides, NyV, diarrea,
hipocalcemia, osteonecrosis mandibular en pacientes con patología bucal. A largo plazo fracturas atípicas diáfisis
femoral y supratrocantereas.
CONTRAINDICACIONES: acalasia, embarazo y lactancia, trast. de motilidad esofágica, incapacidad para permanecer
sentado, IR Cl < 35 ml/min.
-TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: NO USAR salvo cuando ya estén indicados. Efectivos para ↓ R de Fx y
perdida de MO pero ↑↑ R de CA de mama y endometrio y eventos CV y ACV. A los 10 años de postmenopausia
DEBEN suspenderse.
-PTH TERIPARATIDE: intermitente a ↓ dosis, ↑ MO y fuerza, ↓ R de Fx. Solo por 18-24 meses. $$$.
EA: nauseas, cefalea, hipercalcemia, ↑ R de osteosarcoma.
>>La gota es una enf. metabólica que se caracteriza por el depósito y precipitación de cristales de urato monosódico
(CUM) en las articulaciones, tendones, y riñón. Se asocia a hiperuricemia definida como valor de uricemia ≥6,8
mg/dl, límite de la solubilidad del urato al Ph y temperatura fisiológica.<<
EPIDEMIOLOGIA: la gota afecta al 0,5-1 % de la población occidental y el 21% tiene hiperuricemia. La prevalencia
↑con la edad y es 3-4 veces mas frec en hombres.
FACTORES DE RIESGO:
- Obesidad.
- Sme metabólico.
- Resistencia a la insulina.
- HTA.
- ICC.
- IR.
- Trasplante de órganos.
- Fármacos: TZD, aspirina, ciclosporina, etambutol y pirazinamida.
FORMAS CLÍNICAS:
- Hiperuricemia asintomática.
- Artritis gotosa aguda.
- Gota intercrítica.
- Gota crónica.
1. HIPERURICEMIA ASINOMATICA: es el ↑ de la concentración de ácido úrico sérico, sin síntomas ni signos clínicos.
El límite de urato en los líquidos corporales es de 6.8 mg/dl, concentración en la cual se satura y puede precipitar.
Puede producirse por:
↓de la excreción renal: 90%
- ↑de la absorción mas frec. por uso de diuréticos.
- ↓de la secreción cetoacidosis DBT, acidosis láctica.
- Filtración.
↑ de síntesis: 10%
- ↑ del catabolismo de purinas tumores, enf. mieloproliferativas, psoriasis, dieta rica en purinas.
- Defectos enzimáticos.
- Alcohol ↑ síntesis de uratos y causa acidosis láctica.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Prevenir y revertir las consecuencias del depósito de uratos en: articulaciones (artritis gotosa aguda), tracto
urinario (nefrolitiasis), intersticio renal (IR), y demás tejidos y órganos (gota tofosa). Para lograrlo, el valor de
uratos debe ser < 5-6 mg/dl (en ptes con tofos valor objetivo de 5mg/dl, sin tofo 6 mg/dl).
- Prevenir ataques agudos.
- Prevenir tofos.
- Prevenir lesiones articulares.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: es el más importante. Se basa en una dieta pobre en purinas, restricción calórica, y restricción
de alcohol.
*Farmacológico: fármacos que ↓ el ácido úrico.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
El uso de fármacos no está justificado, excepto en:
- Hiperuricemia persistente (> 13 hombre, > 10 mujer).
- Uricosuria > 100 mg/dl indicar allopurinol si no responde a dieta; hay riesgo de litiasis.
- Pacientes en tto con RT o QT.
2. ARTRITIS GOTOSA AGUDA: la crisis de gota aguda se caracteriza por hiperuricemia generalmente 2ria a una
ingesta copiosa de purinas, asociado a alcohol. El exceso de ácido úrico precipita en las articulaciones y se produce
una reacción inflamatoria.
CLINICA: episodios súbitos de monoartritis aguda y bursitis, con signos de inflamación (tumefacción, ↑temperatura,
eritema, dolor, y puede aparecer febrícula), astenia, leucocitosis. Son frecuentes durante la noche.
La duración del cuadro es de 1-2 sem, y remite espontáneamente aun sin tto (que ↓ los síntomas y acelera
remisión). La piel de la zona afectada puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.
Tras el 1er ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recurrencia en un tiempo variable de 2-3 años, que
son más severas y tienen un tiempo de duración más largo.
A largo plazo se produce deformidad de las articulaciones y nefropatía gotosa. Las artic. más comprometidas son el
dedo gordo del pie (articulación metatarso-falángica) y las rodillas.
FISIOPATOLOGÍA: la IL1 es el principal mediador inflamatorio que regula la proliferación, diferenciación y apoptosis
celular en la artritis gotosa. Esta citoquina proinflamatoria induce la expresión de mediadores inflamatorios, que son
responsables del flujo de neutrófilos a la sinovial. La activación del RT endotelial de IL1 parece ser un paso crítico del
proceso, por esto, algunas nuevas estrategias farmacológicas han sido dirigidas a bloquear la vía de señalización de
la IL1.
Entonces, los macrófagos fagocitan al CUM, liberal IL-1, se genera quimiotaxis de neutrófilos, lo cual genera mas
inflamación, por ende más IL-1. . .
OBJETIVO TERAPÉUTICO:
- Limitar el cuadro de dolor e inflamación y la incapacidad generada.
- ↓número e intensidad de los ataques agudos.
- ↓niveles séricos de ácido úrico < 1-2 mg/dl al mes.
- Prevenir/tratar secuelas.
- Tratar enfermedades asociadas.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico:
- Reducción de peso en pte obesos o con sobrepeso
- Estimular la ingesta de leche descremada, yogurt bajo en grasa, además de los porotos de soja como fuente
de proteínas vegetales.
- Evitar alimentos con alto contenido en purinas como: carnes rojas, achuras, mariscos y ↓consumo de
alcohol.
- Evitar fármacos que ↑ el ac úrico: TZD, ASS, ciclosporina.
- En el cuadro de artritis el reposo de la articulación y hielo.
*Farmacológico:
- Fármacos que alivian la inflamación y dolor: AINEs, colchicina y glucocorticoides.
- Fármacos que previenen la rta inflam a los cristales de urato: colchicina, AINEs.
- Fármacos Antagonistas de IL-1: Ac. Monoclonales (canakinumab, anakinra, riponacept).
- Fármacos que ↓ac úrico:
- ↓ de la producción: allopurinol y febuxostat (este último ↑ R en ptes CV).
- ↑ de la excreción renal al inhibir la reabsorción tubular por el transportador de ácidos (uricosúricos):
probenecid, benzbromarona, sulfinpirazona. No hay en Arg.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
- Fármacos con actividad urato-oxidasa: pegloticasa y rasburicasa. La urato-oxidasa es una enzima que
cataliza la oxidación del ac úrico hasta formar alantoína, proceso que no se puede realizar en el ser humano
por falta de la enzima, aunque si en los mamíferos. No están en Arg.
>> No hay evidencias que combinar AINE, GC y colchicina sea más efectivo en agudo.
>> AINE y GC tienen la misma eficacia.
>> Iniciar el tto para ↓ uricemia 2 a 3 sem luego de resuelto el ataque agudo y no durante el mismo, debido al riesgo
de empeorarlo. En crisis gotosa nunca dar alopurinol!!
-AINEs: 1ra línea. Se inicia con altas dosis que se mantiene hasta la completa resolución del cuadro clínico en 5-8
días, disminuyendo y suspendiendo rápidamente la dosis en los siguientes 2-3 días. La indometacina ha sido el AINE
más recomendado y utilizado, sin embargo, no hay evidencias de que presente mayor beneficio que otros AINEs. El
AINE se elige según comorbilidades del paciente y contraindicaciones.
3. GOTA INTERCRITICA: se denomina así a los periodos asintomáticos (años) entre los episodios de artritis aguda.
60% 1 años
78% 2 años
84% 3 años
4. GOTA CRONICA: con el tiempo, si no hay tto puede desarrollarse la gota crónica. Los tofos son granulomas que se
forman alrededor de cristales de urato monosódico. Comienzan a formarse 10 años a partir del1er ataque y tienen
gran capacidad erosiva en los huesos afectados. Las localizaciones más características son la 1er articulación
metatarso-falángica, artic. de manos, y superficies cutáneas como codo o pabellón auricular.
La alteración radiológica típica es una erosión ósea, que puede ser intraarticular, paraarticular, o a distancia: suele
ser redondeada y con un borde bien definido (en sacabocado) y rodeada de un borde esclerótico.
TRATAMIENTO: es farmacológico, y una vez que se instaura, es de por vida. Antes de iniciarlo, el paciente no debe
tener signos de inflamación y debe haber comenzado a tomar colchicina como profilaxis ya que el ↓ brusco de urato
plasmático puede desencadenar o prolongar un ataque agudo. Esperar 2 sem desde el agudo para comenzar el tto.
-Allopurinol:
MA: actúa ↓ la síntesis de ácido úrico por inhibición de la xantinooxidasa.
Conveniencia: se administra VO, 300 mg/día. Se empieza con dosis de 100 mg/d y se va aumentando cada 2-3 sem
con incremento de 100 mg según los valores de uricemia.
Interacciones: betalactaámicos.
EA: hepatotoxicidad, hipersensibilidad, GI, rash, malestar, mialgias, neutropenia.
-Uricosúricos probenecid: ↑la excreción renal de ácido úrico. Pueden administrarse en pacientes con buena
función renal que excretan < 600 mg/día de ácido úrico. Al favorecer la excreción, pueden desencadenar la aparición
de nefrolitiasis, que se evita iniciando el tto a dosis bajas, forzando la hidratación, y alcalinizando la orina. Están CI si
hay antecedentes de nefrolitiasis o hiperuricosuria.
[El losartán es uricosúrico, tener en cuenta en ptes con HTA y gotas].
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Melanie Alvarez
Oncología
BOLILLAS
ANTINEOPLÁSICOS
1- Antineoplásicos: Toxicidad general y particular.
2- Principales grupos de antineoplásicos e Inmunosupresores
4- Principios generales del uso de antineoplásicos
INMUNOMODULADORES
2- Principales grupos de antineoplásicos e Inmunosupresores
5- Inmunomoduladores y Agentes biológicos: Interferon, Interleukinas, anticuerpos monoclonales.
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS HORMONALES
3- Antineoplásicos: Agonistas y antagonistas hormonales de uso oncológico
AGENTES BIOLÓGICOS
5- Inmunomoduladores y Agentes biológicos: Interferon, Interleukinas, anticuerpos monoclonales.
Génesis de una célula cancerosa: una célula normal se convierte en cancerosa debido a una o más mutaciones de su
ADN, que pueden ser heredadas o adquiridas.
Características comunes:
- Favorece la proliferación incontrolada.
- Disminuye la apoptosis.
- Diferenciación y perdida de función.
- Invasividad (metaloproteinasas).
- Angiogénesis.
- Diseminación metástasis.
Tratamiento curativo: aunque no hay manera de que un paciente sea absolutamente curado, una meseta estable en
la curva de supervivencia luego del tto del cáncer es tomado como evidencia de cura (alrededor de 5 años).
Tratamiento paliativo: tiene como objetivo aumentar la calidad de vida e intentar prolongar la sobrevida del paciente.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
1. Curación (en lo posible).
2. Remisión completa o parcial.
3. Prolongación de la calidad de vida.
4. Mejoría sintomática.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
- Dependientes de las drogas: es muy importante el tratamiento combinado de agentes QT para intentar
disminuir los EA y aumentar la eficacia antitumoral. La utilización de drogas con distintos mecanismos de
acción es fundamental para potenciar la respuesta
- Cirugía: juega un rol importante tanto en el diag como en el tto. Sigue siendo el tto de elección para la mayoría
de los tumores sólidos diagnosticados precozmente.
- Radioterapia
Tratamientos sistémicos:
- Quimioterapia: accede al sistema circulatorio y puede, teóricamente tratar el tumor primario y cualquier
enfermedad metastásica.
- Terapia dirigida: Inhibidores de kinasas (terminan en –ib). Ej: dirigido sobre el VEGF.
- Terapias biológicas: son actualmente consideradas terapias biológicamente directas. La inmunoterapia, la más
importante forma de terapia biológica, usualmente incluye la estimulación de células del sistema inmune para
luchar contra el cáncer. Los agentes usualmente utilizados en la inmunoterapia incluyen interferones e
interleuquinas. La terapia biológica abarca también anticuerpos monoclonales (terminan en –mab), y las
vacunas tumorales.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
MODALIDAD DE TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO:
- Adyuvancia: se hace la cirugía/radioterapia y se hace quimio complementaria para eliminar las
micrometástasis y ↓ la tasa de recaída.
- Neoadyuvancia: lo mismo, pero se hace antes de la cirugía con el objetivo de disminuir la masa tumoral
previo a la cirugía. Como ventaja veo la respuesta y sensibilidad del tumor a determinada droga y ya sé que
dar si recurre.
- Línea de tratamiento: en pacientes con enfermedad avanzada no reseclable.
TOXICIDAD:
- GRADO 0: ausencia de toxicidad.
- GRADO 1: toxicidad leve. No requiere modificación de tto.
- GRADO 2: toxicidad moderada. Requiere suspensión transitoria o disminución de dosis.
- GRADO 3: toxicidad severa e indeseable. Se suspende el tto y generalmente no se reinicia salvo excepciones.
- GRADO 4: toxicidad que amenaza la vida o incapacita de forma importante. Se suspende y no se reinicia.
- GRADO 5: muerte toxica.
TOXICIDAD GENERAL:
- Mielosupresión: los leucocitos, especialmente los precursores de neutrófilos, son los más afectados; las plaquetas
y eritrocitos son también afectados, pero en mucho < grado. La cantidad más baja de células sanguíneas ocurre
generalmente entre los 10-14 días post a la adm de la QT, con una recuperación en 3-4 semanas.
>>Para que un paciente reciba otro ciclo de QT se requiere un recuento de glóbulos blancos >3.000/mm3, o un
recuento absoluto de neutrófilos de >1.500/mm3 y un recuento de plaquetas de >100.000/mm3.<<
Cuando el recuento absoluto de neutrófilos cae por debajo de 500/mm3 el riesgo de infección ↑. La trombocitopenia
(carboplatino) pone al paciente en riesgo por sangrados significativos; la transfusión de plaquetas es indicada en
pacientes con un recuento de plaquetas <10.000 mm3 o para pacientes con menos grados de trombocitopenia, pero
con signos o síntomas de hemorragias.
- Náuseas y vómitos: afectan la calidad de vida de los pacientes y la adhesión al tto. Pueden complicarse con ruptura
esofágica, alt. metabólicas y desnutrición. Se pueden clasificar en tempranos y tardíos según el tiempo transcurrido
de aparición. La magnitud e intensidad dependen de la droga y de las dosis utilizadas. Existen drogas de alto potencial
emetizante (cisplatino, ciclofosfamida, y actinomicina D) y otras de moderado potencial emetizante (antraciclinicos,
carboplatino y metotrexato).
El manejo de los vómitos se puede lograr con metoclopramida en dosis altas, pero el advenimiento de los bloqueantes
5 HT3 ondasetron y granisetron cambiaron radicalmente la adhesión al tto por parte de los pacientes oncológicos. La
dexametasona y el aprepitant también se usan.
- Digestivos: la mucosa gastrointestinal está compuesta por células epiteliales con un ↑ índice mitótico y de recambio,
haciéndola un sitio común de toxicidad inducida por la QT. La consecuente inflamación, puede conducir a ulceraciones
dolorosas, infección local e incapacidad para comer, beber o tragar. La disrupción de la barrera mucosa puede además
proporcionar una puerta de entrada para una invasión microbiana sistémica. Los agentes que más comúnmente se
asocian a mucositis son: 5-fluorouracil y metotrexato. El daño de la mucosa puede ocurrir en cualquier punto del tracto
gastrointestinal. Es dosis limitante y para revertir hay que suspender el tto. tmb antraciclinas
-Alopecia: aunque no representa riesgos para la vida, es el efecto tóxico de la QT que más afecta a muchos pacientes.
La alopecia es usualmente temporal y el grado de la pérdida de cabello varía extensamente. Esta pérdida del cabello
no es limitada al cuero cabelludo, sino que cualquier área del cuerpo puede ser afectada. La pérdida del cabello
comienza usualmente 1-2 semanas posterior a la QT, y el recrecimiento puede comenzar después que los cursos de
QT son completados.
- Extravasación: algunos agentes antineoplásicos pueden causar daños severos a los tejidos si escapan de la
vasculatura, denominándolos genéricamente como Vesicantes. El daño tisular puede resultar en dolor prolongado,
gangrena, infección y pérdida de movilidad. El método más importante de prevención, es una buena técnica de
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Meri Cuadrado – Dic 2022
administración, pero, aun así, la extravasación puede ocurrir. La vena que se selecciona para la administración debe
ser de la porción distal del brazo. La administración deber ser lenta, por inyección intravenosa. De existir
extravasación, una de las intervenciones más importantes es la aplicación de paquetes fríos en el área afectada; una
excepción a esta regla lo constituyen los alcaloides de la vinca, en los cuáles el mejor tratamiento se da con aplicación
de calor.
- Infertilidad: los ↑ índices de fertilidad deficiente y disfunción sexual, han sido observados tanto en hombres como
en mujeres. En hombres, se produce severa oligospermia o azoospermia, e infertilidad; los niveles de testosterona
sérica raramente son alterados. En mujeres, los efectos tóxicos en los ovarios resultan en amenorrea, atrofia del
epitelio vaginal y síntomas de menopausia. La recuperación de la fertilidad en ambos es impredecible.
- Malignidades 2rias: las neoplasias 2rias inducidas por QT y RT son serias complicaciones a largo plazo. La leucemia
aguda no linfocítica o el síndrome de mielodisplasia, han sido reportados siguiendo el tto de linfoma de Hodgkin,
leucemias agudas, linfoma no Hodgkin, MM, CA de pulmón y ovario avanzado. Al igual que para la infertilidad, los
agentes antineoplásicos primariamente asociados con canceres secundarios son los agentes alquilantes.
-Teratogenicidad.
CLASIFICACION DE QUIMIOTERAPICOS:
CICLOFOSFAMIDA: es el agente alquilante más usado. Es una prodroga, y es inactiva hasta que se metaboliza en el
hígado mediante el citP-450. Tiene un efecto pronunciado sobre los linfocitos y se puede emplear como
inmunodepresor.
Indic: en el tto de MM, L. Hodking, cáncer de mama, pulmón y ovario, LLA, como inmunosupresor en colagenopatías.
Conv: puede administrarse VO o IV. Pasa la BHE y la placenta.
EA: característico da cistitis hemorrágica, y para evitarla se debe administrar MESNA (es un citoprotector) o n-
cetilcisteína. Hematológicos, n y v, alopecia, pigmentación de la piel, fibrosis pulmonar, nefrotoxicidad tipo psicosis.
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*Alquilsulfonatos: busulfan
*Análogos del ácido fólico: MTX. Especifico de fase S. Inhibe la DHF reductasa (dihidrofolato reductasa). Puede
administrarse VO, IV, IM o intratecal. No pasa la BHE. Es nefrotóxico y hepatotóxico.
Indic: como citostático en coriocarcinoma, LLA, cáncer de mama, vejiga, pulmón, y cabeza y cuello. Como
inmunosupresor se indica en LES, AR, psoriasis artropática.
Interac: AAS, sulfonamidas.
EA: neumonitis intersticial en niños, nefrotoxicidad a ↑dosis y hepatotoxicidad que suele ser reversible, pero en ttos
largos suele terminar en cirrosis. Mucositis.
*Análogos de las bases pirimidinicas: 5-fluoruracilo (EV), capecitabina (VO). Inhiben la timidilato sintetasa. Se
administran vía IV, intraarterial, o intraperitoneal (las 2 últimas para MTS).
Indic: estómago, ovario, mama, colon, páncreas, hígado y piel.
EA: eritema palmoplantar (descamación Sme mano-pie). Diarrea (mucositis), mielosupresión.
3) INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA:
* Epipodofilotoxinas: etoposido, teniposido. Derivados de la Mandrágora. Forman un complejo con la
Topoisomerasa II y ADN, que ocasiona rupturas en el ADN. Hace que la cadena no se pueda mantener desenrollada,
se rompa e inhiba la replicación del ADN.
Indic: CA c peq pulmón, testículo.
EA: mielosupresión, n y v, alopecia reversible, neoplasia 2ria LM.
*Análogos de la camptotecina: topotecan, irinotecan. Inhiben a la Topoisomerasa I. Causan una ruptura irreversible
de ADN, que conduce a lisis celular.
Indic: ovario y cérvix. Colorrecaltal. Respectivamente.
4) ANTIBIOTICOS ANTINEOPLASICOS:
*Actinomicina D: inhibe la síntesis de ARN ribosomal e inhibe que la ARN polimerasa avance sobre el ADN.
EA: n, v, alopecia, llagas bucales, diarrea, fotosensibilidad cutánea.
*Bleomicina: produce ruptura del ADN. Se administra vía IV, no VO porque es muy gastrolesiva. Es rápidamente
inactivada por todos los tejidos, excepto la piel y pulmón.
Indic: CA pulmón y piel, linfoma Hodgkin.
EA: fibrosis pulmonar, úlceras en manos y pies, hiperqueratosis e hiperpigmentación.
*Antraciclinas: doxorrubicina, daunorrubicina. Inhiben la ADN-polimerasa por ende la síntesis de ADN y también
causan daño directo al ADN, ARN y proteínas por liberación de radicales libres.
Indic: CA mama.
EA: cardiotoxicidad IC congestiva, arritmias (c/ 3 meses ecocardio). N, v y mucositis.
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5) PRODUCTOS NATURALES ANTIMICROTUBULOS: bloquean las células que están en fase M (mitosis). Las células
normales y cancerosas expuestas a estos agentes muestran cambios característicos de la apoptosis.
*Taxanos: paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel. Bloquean la división celular al evitar que se rompa el huso mitótico y
migren los centriolos.
Indic: CA de mama, ovario, esófago-gástrico, próstata, cabeza y cuello.
EA: neurotoxicidad que cuando se suspende el tto mejora, mielosupresion, alopecia 100%, artralgias, rash.
6) ENZIMAS:
*L-Asparaginasa: esta enzima actúa en la hidrólisis de aparagina, necesaria para la síntesis de proteínas inhibiendola,
lo cual lleva a la muerte celular. Puede administrarse vía IM o IV.
Indic: LLA
EA: pancreatitis hemorrágica, hígado graso, confusión, convulsiones.
7) AGENTES DIVERSOS:
*Procarbazina: es una prodroga; debe pasar por una fase de activación metabólica para generar reactivos
citotóxicos que metilan el ADN.
*Inhibidores de aromatasa: Anastrozol, Letrozol. Inhiben la síntesis de estrógenos. Demostraron < recurrencia y
<mortalidad por CA mama. Un estudio comparado con tamoxifeno demostró > índice de OP y riesgo CV, y menor
trombosis venosa y CA endometrio. En pacientes postmenopáusicas, se administra 1mg/día, VO.
*Antiandrógenos: Flutamida, Ciproterona. La deprivación androgénica puede causar muchos EA: ↓ o ausencia de
libido, impotencia, ↓tamaño de los testículos y el pene, calores, sensibilidad de los senos y ↑ del tejido de las
mamas, OP, anemia, ↓masa muscular, ↑peso, cansancio.
DATO: el uso de cascos fríos 30 min antes y 30 min después de recibir tto adyuvante para CA mama, demostró ↓
60% la incidencia de alopecia, ya que genera vasoconstricción que impide que el fármaco llegue al folículo piloso.
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INMUNOSUPRESORES
INMUNOLOGIA:
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Las terapias biológicas están dirigidas a modular factores críticos involucrados en la respuesta inmune y en el
crecimiento y diferenciación celular. Tienen limitado beneficio clínico y alto costo. Su eficacia es cuestionable.
CONSIDERACIONES GENERALES:
La respuesta inmunitaria 1ria inicial, puede ser suprimida con mayor facilidad que la respuesta 2ria.
Los fármacos inmunosupresores actuales no tienen el mismo efecto en todas las respuestas inmunitarias.
La probabilidad de inhibir la respuesta inmunológica es mayor cuando se instaura la terapia antes de la
exposición al antígeno.
Con el uso de las drogas inmunosupresoras, el riesgo a infecciones y neoplasias es significativamente mayor.
RIESGO INMUNOLOGICO:
- HLA: cuantas más coincidencias entre el dador y el receptor < riesgo de rechazo.
- Exposición a Ag: transfusiones, embarazos, transplantes previos, ↑ el riesgo.
- Diálisis: el tiempo que el paciente estuvo expuesto a diálisis importa. > tiempo > riesgo.
PRINCIPALES INDICACIONES:
- Trasplante de órganos para evitar rechazo.
- Enfermedades autoinmunes (AR, psoriasis, EC).
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PRINCIPALES GRUPOS:
Los efectos inmunosupresores son ampliamente conocidos, pero todavía permanecen sin esclarecerse algunos
de los mecanismos por los cuales son producidos. Producen redistribución de los linfocitos, lo cual provoca un
rápido y transitorio descenso del recuento en sangre periférica. Los efectos más retardados implican su unión a
receptores intracelulares induciendo la síntesis de determinadas proteínas y regulando la transcripción de
ciertos genes. También provocan la activación del factor de necrosis KB el cual incrementa la apoptosis de
células activadas, y disminuye la síntesis de citokinas proinflamatorias como IL-1 e IL-6. Las células T son
inhibidas gracias ala síntesis inducida por corticoides de IL-2, lo cual disminuye la proliferación de células T
activadas. De esta forma neutrófilos y macrófagos, despliegan una pobre actividad quimiotáctica y disminuyen
su actividad lisosómica. A través de estos múltiples mecanismos antiiinflamatorios disminuyen la actividad de la
inmunidad celular, con poco o nulo afecto sobre la inmunidad humoral. Los corticoides se utilizan en
combinación con otros agentes para evitar el rechazo del trasplante y en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes tales como LES, AR, Psoriasis, EII, alergias. En altas dosis (en pulsos) se utilizan para revertir el
rechazo agudo y en exacerbaciones agudas de enfermedades autoinmunes.
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2. ANTICALCINEURINICOS: ciclosporina, tacrolimus.inhibe LT e inhibe produ y liberación de IL2
MEC. DE ACCION: actúan inhibiendo la señalización intracelular (vía de la calcineurina) que tiene como resultado
final la activación del RT de linfocitos T. Inhiben al factor nuclear, haciendo que no se sintetice IL-2 y su RT.
La calcineurina normalmente cataliza la desfosforilacion de proteínas, lo cual genera la traslocación del factor
nuclear de linfocitos T activados (NFAT) al núcleo celular. El FFAT es necesario para inducir genes productores de
citoquinas, entre ellas IL-2, lo cual induce proliferación y diferenciación de células T.
*CICLOSPORINA: inhibe la señal que dispara la transducción de los linfocitos T. Inhibe la síntesis de IL-2 y ↓ la
expresión de proteínas antiapoptóticas.
Revoluciono los trasplantes en los ’70. Ninguno ↑ la sobrevida de los injertos y los pacientes, como la ciclosporina.
Los nuevos son más eficaces farmacológicamente pero no clínicamente.
CONVENIENCIA: su Bd oral es del 20-50%, metaboliza en hígado y elimina por heces. Ajustar dosis en pacientes con
IH.
Dado que las reacciones adversas se han atribuido con mayor frec. a la formulación EV, esta vía de adm se
interrumpe tan pronto como el paciente puede tomar el fármaco por VO.
INTERACCIONES: + AINE y otros fármacos que causan la disfunción renal > nefrotoxicidad .
Elevación de los niveles de metotrexato cuando se administran concomitantente.
*TACROLIMUS: (ATB macrólido) demostró más eficacia en la disminución de rechazo agudo y profilaxis de órganos
sólidos (riñón, hígado y corazón).
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INDICACIONES: en pacientes con ↓ riesgo inmunológico. También se ha incorporado en los stents para inhibir la
proliferación celular local y la oclusión del vaso sanguíneo.
Sirolimus no se recomienda en el trasplante de hígado y pulmón, debido al riesgo de trombosis de la arteria hepática
y la dehiscencia de la anastomosis bronquial, respectivamente.
EFECTOS ADVERSOS: dislipemia, no es nefrotóxico pero combinado con ciclosporina ↑ R de IR, linfocele como
complicación Qx del trasplante, anemia, leucopenia, trombocitopenia, úlceras orales, hipopotasemia, proteinuria y
efectos gastrointestinales. Existe un mayor riesgo de neoplasias, especialmente linfomas, y de infecciones.
La dosis debe reducirse en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia hepática y debe tenerse
precaución con otros agentes metabolizados en hígado.
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*AZATIOPRINA:
MEC DE ACCION: Inhibe la síntesis de purinas. Actúa a través de un metabolito, 6-mercaptopurina, el cual se une al
ADN alterando el ciclo celular. Los efectos terapéuticos pueden evidenciarse después de varias semanas o meses de
tratamiento, provocando un efecto ahorrador de esteroides, y por tanto reduciendo la toxicidad asociada a altas
dosis y uso prolongado de corticosteroides.
INDICACIONES: trasplante, EM, EII, hepatitis autoinmune, enf. Autoinmunes reumatoideas (LES, AR) y
dermatológicas (pénfigo vulgar).
INTERACCIONES: allopurinol (interfiere en su metabolismo por lo que debemos ↓ la dosis), mielosupresores, ARA II.
MONITOREO: función renal, hemograma y hepatograma. OJO la dosificación en ancianos. Limitar exposición a rayos
UV.
*MICOFENOLATO:
MEC. DE ACCION: es un profármaco que se hidroliza rápidamente en el fármaco activo, MPA, un inhibidor
reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH), una enzima importante en la ruta de novo de la
síntesis de nucleótidos de guanina. Los linfocitos B y T son altamente dependientes de esta vía para la
proliferación celular, por lo que el micofenolato inhibe selectivamente la proliferación, la formación de
anticuerpos, la adhesión celular, y la migración de linfocitos.
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INDICACIONES: en combinación con ciclosporina y corticosteroides, para la profilaxis del rechazo agudo de
trasplante en pacientes sometidos a trasplante alogénico renal, cardíaco o hepático. Actualmente se está
empleando en pacientes con LES.
EFECTOS ADVERSOS: intolerancia digestiva con diarrea y vomitos, leucopenia y reactivación de infecciones por CMV.
CONVENIENCIA: Posee metabolismo renal, por lo que debe disminuirse la dosis en pacientes con clearence de
creatinina disminuido.
CONTRAINDICACIONES: embarazo.
*TALIDOMIDA: no se sabe muy bien su mecanismo, pero está indicado en tratamiento de las manifestaciones
cutáneas del eritema nodoso leproso y en protocolos de tratamiento de Mieloma Múltiple. Sumamente toxico y
teratogenico, se limita su uso.
*METROTEXATO: [ver en AR].
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Meri Cuadrado – Dic 2022
7. AC MONOCLONALES: ximab,zumab, mumab.
Un anticuerpo monoclonal es un anticuerpo, homogéneo, generalmente de clase IgG, producido en el laboratorio, a
partir de un clon de linfocitos B (generalmente un hibridoma), descendiente de única célula madre y está dirigido a
un único determinante antigénico. Los anticuerpos monoclonales son herramientas altamente selectivas, que
permiten focalizar la terapia farmacológica contra un blanco molecular definido.
Hibridoma: fusión de un linfocito B (célula que produce anticuerpos y conserva la memoria inmune), con una célula
tumoral que puede crecer y dividirse indefinidamente y que es fácil de cultivar (célula inmortal del mieloma). Los
hibridomas conservan tanto la propiedad del linfocito B de producir anticuerpos monoclonales, como la capacidad
de la célula de mieloma de replicarse en cultivo, pudiendo mantenerse en forma indefinida.
Los Ac monoclonales producen sus efectos al unirse a un blanco molecular (receptor) específico, que puede
localizarse en la membrana plasmática o ser una molécula circulante. Primariamente interfieren con las vías de
señalización requeridas para el crecimiento y desarrollo celular (normal o patológico), y esta interferencia
ligando/receptor detiene el ciclo celular e induce la apoptosis. También interactúan con el sistema inmunológico.
INDICACIONES: se usan en oncología (50%), enf. Autoinmunes (AR, LES) y pulmonares (asma), osteoporosis,
antiagregación, hipercolesterolemia, esclerosis múltiple, enf. dermatológicas (psoriasis, pénfigo, urticaria), infecto
logia contra el VSR y para evitar el rechazo de trasplantes.
EFECTOS ADVERSOS: pueden ser muy severos, incluso poner en riesgo la vida del paciente: anafilaxis e
hipersensibilidad, leucoencefalopatia, reactivación de HVB, alteración de la inmunidad, etc.
CLASES DE AC MONOCLONALES: MO-XI-ZU-MU
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Meri Cuadrado – Dic 2022
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Meri Cuadrado – Dic 2022
UTILIZACION EN METODOS DE DIAGNOSTICO:
- Detección de antígenos celulares de agentes infecciosos, en diversos medios como sangre, materia fecal y
secreciones, Ej. pruebas para antígenos de la hepatitis viral.
- Inmunotipificación de leucemias y linfomas (citometría de flujo).
- Detección de antígenos tumorales, PSA (antígeno prostático específico), CEA (antígeno carcinoembrionario).
- Inmunoensayos, dosaje de hormonas (HCG), test de embarazo, enzimas, dosaje de drogas terapéuticas y de
consumo (ciclosporina, cocaína).
- Tipificación de grupos sanguíneos, ABO y Rh.
- RIA- ELISA-W. Blot
ANTI-CD3: muromonab
Es muy toxico y hace anticuerpos (lo usas una vez y no lo podés usar de nuevo porque ya tiene Ac contra el mismo).
Para contrarestar los EA generados por este Ac se generaron los Anti CD25.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
ANTI-CD25: en Arg solo está el Basiliximab. Es el más usado en inducción y rechazo de
trasplante en órganos sólidos.
8. INTERLEUKINAS: citocina producida por los LT CD4. Se cosegrega con su RT soluble. Fue la 1era terapia
biológica aprobada por la FDA para riñón y melanoma. Los EA que pueden aparecer son fiebre, escalofríos,
síndrome de ruptura capilar, mareos, leucopenia y plaquetopenia.
9. INTERFERON: el interferón alfa es producido por monocitos, fagocitos mononucleares y LB, y regula la
producción de Ac. El interferón beta es producido en fibroblastos; es inmunostimulante pero su forma
recombinada actúa como inmunosupresora. El interferón gamma es producido por LT CD4, CD8 y NK, y tiene
acción activadora de macrófagos y reguladora de la producción de células citotóxicas. Se usan en hepatitis,
leucemias, EM, sarcoma de Kaposi, enf. granulomatosa crónica, etc. Los EA que pueden aparecer son síndrome
gripal, leucopenia, náuseas, diarrea, neurotoxicidad, elevación de enzimas hepáticas, hipersensibilidad.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
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Melanie Alvarez
Respiratorio
Asma
BOLILLAS
6y10- Farmacoterapia del asma bronquial
Practicar
Taller 8 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
EPOC
BOLILLAS
1y9- Farmacoterapia de la EPOC
PF: Justificar por qué la oxigenoterapia es a bajo flujo y no alto flujo
En los pacientes con EPOC, la utilización de altas concentraciones de oxígeno puede producir acidosis respiratoria
debido a la reducción de la frecuencia respiratoria y las alteraciones de la ventilación-perfusión.
EN CRIOLLO: A alto flujo le bloqueas el reflejo para el estímulo respiratorio, o sea, si le das mucho oxígeno el tipo empieza
a respirar más lento y empieza a acumular CO2 y muere. La idea es que sature entre 88% y 92%, no más.
El estímulo para que el tipo siga respirando es la hipercapnia y la hipoxemia. Sí le metes mucho flujo se lo deprimís, y
el tipo empieza a respirar menos o más lento, acumula CO2 y kaput.
PF: ¿hay alguna medida en EPOC que disminuya la mortalidad?
Dejar de fumar baja la progresión y la oxigenoterapia es la única medida que baja la mortalidad.
Asma VS Epoc
DIAGNÓSTICO EN ESPIROMETRÍA: Los dos en la espirometría tienen VEF1/CVF <70% y VEF1 ↓ = PATRÓN OBSTRUCTIVO.
Ahora hay que ver si es reversible (ASMA) o no (EPOC, que es parcialmente reversible) haciendo una espirometría post
SABA.
CATEGORIZACIÓN Y TRATAMIENTO
ASMA
Oxígenoterapia
BOLILLAS
3- Uso racional del oxígeno
Antitusivos y Expectorantes
BOLILLAS
10- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: antitusivos y expectorantes
Antitusivos
Pueden ser derivados del opio (codeína, dextrometorfano) que inhiben los centros de la tos, o no opiáceos (butiramato,
clobutinol) que tienen mecanismo de acción desconocido y no han mostrado diferencias con placebo.
En terapia antitusiva se recomienda codeína, dextrometorfano. Se desaconseja bromhexina y levopropoxifeno porque
su eficacia no esta demostrada en ensayos clinicos. Respecto a evidencias pediátricas, no existen estudios que avalen
su eficacia y seguridad, y no se han establecido indicaciones para su uso.
Mucolíticos
Bromhexina y N-acetilcisteína.
Hay pocos estudios y con resultados poco evidentes. Actúan reduciendo la viscosidad del moco y aumentando la
producción de moco seroso. La n-acetilcisteína puede producir mejorías leves en pacientes con EPOC, pero no hay
evidencias de efectos en la función pulmonar.
Expectorantes
No han demostrado eficacia en ensayos clínicos, y ninguno ha sido aprobado por la FDA.
Los fármacos son los yoduros sódico y potásico (dan bocio a largo plazo) y guayacolato de glicerilo.
FISIOPATOLOGIA:
Los LT CD4-Th2 liberan IL 4, 5 y 13 que promueven que las células B respondan con la producción de IgE ante la
llegada de un alérgeno, y el reclutamiento de mastocitos en las vías aéreas, lo que generan broncoespasmo y edema
(respuesta temprana) y pone en marcha la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad bronquial (respuesta tardía).
En esta respuesta inflamatoria resulta crítica la participación de eosinófilos y linfocitos.
OBSTRUCCION
DESENCADENANTES FACTORES
i l
HIPERREACTMDAD BRONQUIAL
INFLAMACION CRONICA:
(reactividad excesiva a distintos estímulos)
-Intensidad variable
-Sibilancias, disnea, tos, opresión precordial.
OBSTRUCCION REVERSIBLE
(difusa y variable de la vía aérea)
l
Bronco constricción
Edema submucoso
T secreción mucosa
CLINICA:
Los síntomas suelen ser variables e inespecíficos, episódicos, empeoran por la noche, y generalmente son
provocados por algún desencadenante o factor físico.
- Sibilancias: difusas, bilaterales, particularmente espiratorias.
- Disnea episódica.
- Opresión precordial.
- Tos seca: particularmente nocturna o a la mañana temprano.
DIAGNOSTICO:
Debe realizarse ante una sintomatología compatible y la demostración objetiva de la obstrucción. (CLINICA +
ESPIROMETRIA). El 75% se dx en < 7 años.
ESPIROMETRIA: método de elección para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad, para establecer
diagnóstico de asma, evaluación de la severidad, monitoreo de tto y dx diferencial de EPOC.
En un pte asmático muestra un patrón obstructivo con ↓ VEF1 < 80% y de la relación VEF1/CVF < 70%.; un
↑ > 12% del valor basal o 200 ml/min en el FEV1 luego de la administración de un B2 inhalado de acción
corta indica reversibilidad en comparación de EPOC que es irreversible.
>Hacer espiro en todo paciente con sosprecha de asma previo y post tto para control.
>Indicaciones para realizar espiro: suspender SABA 6 hs antes, LABA 24 hs antes, teofilina 18 hs antes y
tabaco 4 hs antes.
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VEF1/FEV1=Vol espiratorio forzado en el 1er segundo
CVF= capacidad vital forzada
Meri Cuadrado - Dic 2022
PICO FLUJO ESPIRATORIO (PFE): equipo portátil para el autocontrol y ajuste del tto. Permite determinar la
reversibilidad cuando↑ el PFE > 20%, 10-20 min después de la aplicación con SABA. La variabilidad es otra
característica típica del asma cuando los valores se
modifican >20% en distintos momentos del día. FENOTIPOS DE ASMA:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con Rx tórax -A. alérgica.
- EPOC -A. no alérgica.
- IC -A. de desarrollo en el adulto (tardío).
- Obstrucción mecánica de la VA (niños) -A. con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
- Infiltrados pulmonares con eosinofilia -A. en obesidad.
- TEP
- Trast. de las cuerdas vocales
CLASIFICACIONES:
Según grado de control por 4 sem (en mayores de 12 años): si el tto instaurado es adecuado.
Según grados de severidad: al inicio del tto y podría ayudar a definir tto inicial.
Según nivel de severidad/tratamiento requerido: GINA (Global Initiative for Asthma) 2020
TRATAMIENTO:
EDUCACION, MONITOREO, EVITACION, PLAN DE MEDICACION ACORDE, CORRECTO USO DE LA MED. INHALADA.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
OBJETIVOS GENERALES: MONITOREO: señales de buen control.
Disminuir la mortalidad. -Min. síntomas diurnos y nocturnos.
Disminuir las internaciones. -Min. necesidad de medic. de rescate.
Aliviar la obstrucción aguda. -No exacerbaciones.
Prevenir las exacerbaciones. -No limitación para actividad física.
-Función pulmonar VEF1 >80%.
OBJETIVOS OPERTATIVOS:
Prevenir las exacerbaciones.
Mantener valores de FEF/VEF1 > del 80%.
Identificar y evitar los desencadenantes.
Prevenir crisis severas.
Prevenir síntomas diurnos y nocturnos.
Prevenir el asma inducido por ejercicio.
Evitar la progresión de la enfermedad, evitando el deterioro de la función pulmonar).
Reducir mortalidad.
Tratar comorbilidades.
En el tto del asma, cada paciente es asignado a 1 de 4 escalones GINA 2021. En cada uno, el tto de rescate con
agonistas β2 + CI debe ser usado para el alivio de los síntomas según sea necesario. De los pasos 2 a 4, el paciente va
a requerir el uso de medicamentos controladores, que evitan la presencia de síntomas o crisis de asma; los
corticoides inhalados son los de elección.
Los medicamentos inhalados son los de elección porque se distribuyen directamente en las VA, donde son necesarios,
y tienen menos EA sistémicos. Los espaciadores facilitan la utilización de los inhaladores y reducen la absorción
sistémica y los EA.
- Inhalador de dosis medida 1PUFF = 1 DOSIS
- Aerocámara evita que quede medicación en la boca
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-BETA 2 AGONISTAS:
MEC. DE ACCION: la estimulación de los RT β2 adrenérgicos produce ↑AMPc en la célula del músculo liso bronquial
produciendo broncodilatación por fosforilación de la MKLC (quinasa de las cadenas ligeras de miosina). Además,
inhiben la liberación de mastocitos.
Pueden ser: de
EFICACIA:
- Son los de mayor eficacia demostrada para alivio sintomático y tto inicial de las exacerbaciones.
- Disminuyen mortalidad y riesgo de internación por crisis asmáticas.
- Profilaxis antes del ejercicio (adm. 20-40min antes), previenen la exacerbación hasta un 80% y brindan alivio
por 2-3 hs.
- No han demostrado reducir la inflamación a largo plazo.
INDICACIONES: a demanda en todas las clases de asma y profilaxis antes del ejercicio.
EFECTOS AFVERSOS: seguros a las dosis recomendadas. Los EA se dan en ptes mal controlados (exceso de dosis) y
con mala realización de la técnica de inhalación.
Toxicidad CV en dosis 3-5 veces las recomendadas, pueden aparecer:
-Temblor: RT β2 en los husos neuromusc.
-Taquicardia, palpitaciones, prolongación del QT y arritmias en ptes con cardiopatía previa. Se dispara el simpático
por la marcada vasodilatación que generan. En crisis severas hay taquicardia por la hipoxia, ¡le doy SABA igual!
-Irritabilidad, excitación del SNC.
-Hipopotasemia: a ↑↑ dosis, por estimulación de la bomba Na-K ATPasa.
CONVENIENCIA:
Vía de adm. de elección → inhalatoria en aerosoles a dosis fija con Aero cámara. También se puede administrar en
nebulización (dosis 10-12 veces mayores). VO solo en niños < 5 años.
Accede al parénquima el 10-12% de lo administrado, el 90% restante se deposita en boca-faringe y laringe, y se
deglute.
SALBUTAMOL (albuterol): es de acción corta, se usa a demanda, y es seguro en el embarazo.
Dosis 200 = 2 puff (100 c/u) 2 puff por aplicación, hasta 3 aplicaciones separadas por 15 min.
TERBUTALINA
FENOTEROL: tiene más EA CV.
>> Desde el GINA 2019 se considera que usarlos solos ↑ la inflamación, ↓ la respuesta broncodilatadora y ↓ la
broncoprotección. DEBEN USARSE ASOCIADOS A ↓ DOSIS DE COIRTICOIDES INHALADOS.
EFICACIA:
- Mejoran el control sintomático, sobre todo nocturno, en aquellos que no lo logran con dosis bajas de CI y es
mejor adicionarlo que ↑ la dosis de corticoides ya que tiene un efecto sinérgico que supera la duplicación de la
dosis de corticoide.
- Asociados a CI disminuyeron la tasa de exacerbaciones un 26%.
- Como profilaxis antes del ejercicio protección hasta x 12 hs.
- Estudio SMART: no deben usarse como monodroga porque demostraron ↑de la mortalidad por asma.
- El formoterol, al ser también de comienzo rápido, asociado a CI puede utilizarse como droga de rescate/agente
aliviador.
INDICACIONES:
- Adyuvante en paciente con inadecuado control con dosis bajas o moderadas de CI.
- Agregar un LABA es mejor q doblar la dosis de CI.
- Profilaxis antes del ejercicio.
- Asma nocturna.
CONVENIENCIA:
Vía de admin. de elección inhalatoria en aerosol a dosis fijas, polvos secos.
Comienzo de acción Salmeterol: 15-30 min EMBARAZO: hay menos estudios, pero no
Formoterol: 5min hay evidencia de EA.
Duración de acción 12-24 hs
Intervalo de dosis 2 veces x día
Preparados a dosis fijas Fluticasona + salmeterol
Budesonida + formoterol
EFICACIA:
- Es mucho menos efectivo y requiere > tiempo para actuar que los SABA en ptes con asma bronquial.
- La combinación de SABA + ipratropio en el manejo de urgencia de exacerbaciones produjo broncodilatación
mayor y más duradera que los fármacos individuales. El mayor beneficio se observó en pacientes con >
severidad al ingreso.
- Combinado con SABA demostró menor internación y alivio por mayor tiempo es crisis severas.
EFECTOS ADVERSOS: tiene buen perfil de seguridad, ya que no atraviesa barreras biológicas y no se absorbe por la
mucosa bronquial. Puede dar:
-Boca seca.
-Visión borrosa en caso de contacto con los ojos.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
CONVENIENCIA:
Vía de adm. de elección inhalatoria con inhaladores de polvo seco de dosis fijas, y en solución para nebulizar.
PRECAUCIONES: en ptes con adenoma prostático y glaucoma (si bien las concentraciones sistémicas son bajas, su
efecto antagoniza al de la pilocarpina que es un parasimpaticomimético).
EFICACIA: produjo sostenida broncodiltación y redujo las exacerbaciones en pacientes que persistían sintomáticos
pese al tto con CI + LABA. Epoc grave + LABA + CI.
-CORTICOIDES INHALADOS:
MEC. DE ACCION: interacción con RT intracelulares con modificación de la expresión génica (Ej: traducción de genes
para citokinas), se interrupción de la cascada inflamatoria en diferentes puntos (tanto inmunidad celular como
humoral), ↓ permeabilidad vascular y quimiotaxis para la inflamación y ↓ respuesta bronquial a alérgenos, ↓
exudación plasmática por lo que mejora el clearence muco-ciliar.
INDICACIÓN: de elección para el tto a largo plazo en la mayoría de los pacientes asmáticos.
Efectos sistémicos: se vinculan con la absorción sistémica por deglución de la dosis depositada en las fauces.
Relacionado con dosis > 800 mcg.
- ↓ disminución leve de la DO: no se ha demostrado ↑fracturas.
- Inhibición de eje HHS: 1600ug de budesonide, ↓concentración plasmática y excreción urinaria en 24hs de cortisol
(dentro de rango normal), pero no modifica respuesta al estrés (hipoglucemia inducida con insulina) o a la
corticotropina. Existe consenso que dosis < 1500ug/día generan escasa, o nula inhibición del eje.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
- Adelgazamiento de la piel, telangiectasias, equimosis faciales: dosis dependiente, más frec en ancianos.
- Retraso y detención del crecimiento en niños: evaluar riesgo/beneficio. Es más común con Budesonida en aerosol
y polvo seco que con Fluticasona; el retraso se produce en el 1er año, pero logran estatura normal más tardíamente.
Budesonida < 200 mcg no pasa nada.
- Oculares: muy raras las cataratas. La incidencia de glaucoma es mayor en los que tienen antec. familiares. Hay que
monitorear la PIO.
CONVENIENCIA:
Los CI logran llegar a su sitio de acción en las VA en un 10-25% de la dosis. El resto se deposita en las fauces y se
deglute y absorbe a través del ap digestivo y sufren un fenómeno de 1º paso en hígado q reduce su BD sistémica.
Vías de adm. aerosol a dosis fija, donde es obligatoria la utilización de aerocámara, como polvo seco en dosis
múltiple o más raramente como solución para nebulizar.
Se administran 2 veces por día, aunque en ptes con asma leve budesonide se puede dar 1 vez x día.
Puede haber sensibilidad variable a CI, los fumadores responden menos.
La mayoría de los beneficios en asma leve-moderada (no en severa) se logran con dosis bajas y el ↑ de dosis aporta
escasos beneficios. La mejoría clínica ocurre en 1-2sem, pero el máximo efecto sobre la función pulmonar e
hiperreactividad puede requerir 2-3meses.
>> Una vez que se controló la enfermedad deben ↓ las dosis hasta la menor dosis que permita un control adecuado.
>> Una vez que logró un control adecuado por un periodo prolongado (2 años con 600ug de Budesonide) puede
ensayarse la retirada.
EMBARAZO: seguros tanto en embarazo como en lactancia (budesonide). El asma mal controlada genera RCIU y
muerte perinatal.
-MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS:
Los leucotrienos ↑ permeabilidad vascular, activan eosinofilos, broncocontricción, ↑ secreción moco, ↑ liberación
de mediadores de reacción alérgica en el mastocito (quimiotaxis).
EFICACIA:
- Como monoterapia disminuyen las exacerbaciones en un 41% comparado contra placebo, el uso de LABA,
y mejoran los síntomas.
- Comparado con CI, son menos eficaces y tienen un riesgo de exacerbaciones del 60%.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
INDICACIONES: NO 1ERA LINEA.
- Alternativa de corticoides < eficacia en el asma persistente leve.
- Para ↓ dosis de CI en asma moderada/severa (importante en niños),
- Son de elección en la broncoconstriccion inducida por aspirina (causada por ↑ de la síntesis de LT) y
ejercicio.
- Como alternativa a los LABA en pacientes que reciben dosis bajas de CI.
INTERACCIONES:
-↑ el efecto de montelukast: fluconazol y AINES.
-↓los efectos: inductores enzimáticos, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.
-El zafirlukast, ↑ los niveles de warfarina.
CONVENIENCIA:
Vía de adm. VO con Bd Montelukast 60-70%, Zafirlukast 90%.
Metabolismo hepático.
-CROMONAS: cromglicato
MEC. DE ACCION: inhibe la desgranulación de mastocitos y el tráfico de células inflamatorias (inhibe la quimiotaxis).
Su comienzo de acción es en 4 semanas.
EFICACIA:
- En asma persistente leve ↓ exacerbaciones, hiperreactividad, y la necesidad de SABA, pero con < eficacia
que CI.
- Prevención de broncoespasmo inducido por ejercicio, pero con < eficacia que SABA.
INDICACIONES: como alternativa a los CI en asma leve-mod, o a los SABA en la profilaxis antes del ejercicio.
CONVENIENCIA: Vía de adm. polvo seco, comprimidos. Absorción sistémica < 1%. 2-5 mg c/ 6 hs.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-METILXANTINAS: teofilina, aminofilina POCO EFICAZ, DIFICIL DE USAR, RIESGOSO.
MEC. DE ACCION: inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasas Tiene muchas interacciones con
(PDE), que ↑AMPc intracelular, por ende, inhiben la medicamentos y enfermedades. Muy tóxicos,
desgranulación y síntesis de mediadores de inflamación, con estrecho margen terapéutico, genera
generando broncodilatación. También, son antagonistas de los RT arritmias y convulsiones a ↑dosis.
de adenosina, que son proinflamatorios y generan
broncoconstricción.
EFICACIA: demostraron mejoría de síntomas nocturnos, y leve mejoría del asma persistente leve, pero en ninguno de
los casos son de elección.
EFECTOS ADVERSOS: estrecho margen terapéutico. La toxicidad es más frec. con el tto a largo plazo.
-Cefalea, mareos. Las convulsiones se vinculan con dosis > 20mcg/ml, pueden ser refractarias y tienen ↑mortalidad.
-Dolor abdominal, N-V.
-Taquicardia, palpitaciones, arritmias y muerte súbita.
INTERACCIONES:
↑clearence de teofilina: fenitoína, barbitúricos, tabaquismo, rifampicina, anticonceptivos orales.
↓clearence de teofilina: macrólidos, ciprofloxacina, cimetidina, hepatopatías.
CONTRAINDICACIONES: IH.
CONVENIENCIA:
Vía de adm. Teofilina VO / Aminofilina EV. No deben darse por vía IM, ni rectal.
Buen volumen de distribución, pasan las barreras, leche materna. Metabolismo hepático.
Teofilina: 10 mg/kg hasta lograr 300 mg c/ 12 hs. Se deben comenzar con dosis bajas y ↑ gradualmente. Tienen RT
estrecho (5-10ug/ml), y se debe monitorizar la concentración plasmática. Vida media: 8-9 hs.
-AC. MONOCLONALES:
OMALIZUMAB:
MEC. DE ACCION: Ac monoclonal humanizado anti IgE. Impide que se una a los RT en mastocitos, basófilos y
eosinófilos. Los complejos IgE - omalizumab no se fijan a los RT Fc y no activan el complemento. Disminuye las
concentraciones circulantes de Ig-E libre y el número de RT Fc en las células inflamatorias.
EFICACIA: disminuye exacerbaciones en pacientes con concentraciones ↑de IgE, con atopía para aero-alergenos
(ácaros, cucarachas, perros o gatos), con asma persistente severa no controlada con CI o CI en ↑dosis + LABA.
INDICACIONES: pacientes > 12 años con asma alérgica, con test cutáneos o reactividad in vitro a aero-alergenos,
severa con inadecuado control con ↑dosis CI + LABA.
EFECTOS ADVERSOS:
-Locales: eritema, dolor, induración, porque se administra via SC.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-Anafilaxia: 0,2% ocurre dentro de las 1ras 2 hs de las 1ras 3 dosis. Se requiere un Monitoreo estricto del paciente,
equipo adecuado y advertencias al paciente. Se recomienda 30 min. de observación.
-↑ riesgo de Cáncer no hay suficiente evidencia.
-↑ infecciones por helmintos.
MEPOLIZUMAB:
MEC. CE ACCION: Ac. monoclonal humanizado anti IL-5, citokina activadora de eosinófilos.
EFICACIA/INDICACION: en pacientes con asma eosinofílica grave refractaria, no mediada por IgE, con recuentos de
eosinófilos > 500 mm3.
EFECTOS ADVERSOS:
-Cefalea 19%.
-Reacciones en el sitio de inyección.
-Reacciones de hipersensibilidad.
-Infecciones oportunistas.
CONVENIENCIA:
Via de adm. SC
-CORTICOIDES SISTEMICOS:
INDICACION: crisis severas o asma persistente severa de 5-10 días. Inadecuado control de STEP 4 o STEP 5.
CONVENIENCIA: ciclos cortos VO de 40-60mg prednisona o equivalente, con ↓ progresiva (50% c/ 3-5 días) por 10-
14 días. Metilprednisolona: 60-80mg/día EV o Hidrocortisona: 300-400 mg/día EV.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
*TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA CRONICO:
ESC AL OJV 5
ESCALON 4
Aftas dosis de
ESCAtOA 3 CI dosis a
medies o
ESCALON i
CI dosis hops alt» •L ABA * LABA
+ beta 3 de * TioIropiO
f SCAiOAf f Cofticoides KCiÓn * Oninlizinnab
Forliiiiteiid inhalarlos dosis prolongada
bajas fO)fAj (LABA)
•CI o bien
ó Cl * 1er moierrM
SABA O (según
necesidad)
ESCALÓN 1: en los pacientes con síntomas < 2 veces por mes, se recomienda la indicación de SABA en forma
esporádica para tto del episodio de broncoespasmo. Con el objetivo de ↓riesgo de exacerbaciones y muerte, y para
evitar que el paciente se sienta confiado solo con el uso de SABA, desde el 2018 se recomienda que no se utilicen
solos, sino siempre con un CI. La asociación de Formoterol + CI es una estrategia de elección.
ESCALÓN 2: CI en dosis bajas son de primera elección. Budesonida 200 a 400 mcg/día suele ser suficiente en esta
etapa (nivel A de evidencia). Como alternativa puede indicarse CI + formoterol según necesidad.
Como alternativas de 2da línea, los inhibidores de leucotrienos tienen una < eficacia, (nivel A de evidencia). La
principal indicación es en pacientes con alguna intolerancia al CI, o tiene presenta rinitis alérgica asociada
(recomendación C, nivel de consenso).
Prácticamente ya no se consideran alternativas como la Teofilina (nivel B de evidencia) por < eficacia y seguridad:
ni las cromonas (nivel A) por < eficacia.
ESCALÓN 3: se recomienda combinar CI dosis bajas + LABA. Otra opción es ↑ CI a dosis intermedias. (nivel A de
evidencia), pero con < eficacia en el control del asma y prevención de exacerbaciones.
Como alternativas menos eficaces, se puede considerar adicionar a CI dosis bajas + inhibidor de leucotrienos (nivel
A de evidencia).
ESCALÓN 4: de elección son CI dosis medias + LABA. Como alternativa puede considerarse CI altas dosis + tiotropio
o inhibidor de Leucotrienos.
ESCALÓN 5: se requiere CI dosis altas + LABA + tiotropio u omalizumab o mepolizumab o corticoides orales.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
*ASMA DE DIFICIL CONTROL: no logra mejoría con las medidas pautadas hasta el escalón 4, podría llegar a
representar un 5 a 10 % de los asmáticos. Debe descartarse causas de confusión como:
- Presencia de EPOC (falta de reversibilidad).
- Disfunción de las cuerdas vocales.
- Bronquiectasias.
- ERGE.
- ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica).
Además, el uso de drogas como aspirina, AINE, β bloqueantes, IECA (tos crónica) se puede confundir con asma.
Se debe tener en cuenta la exposición continua a alergénos como el asma ocupacional, el tabaquismo y la obesidad
son factores agravantes que deben ser encauzados.
Comorbilidades comunes en un asma de difícil control: 19-34%.
- Rinitis alérgica.
- Uso de medicamentos como IECA, AAS o β bloqueantes.
- ERGE.
- Obesidad.
- Apnea del sueño.
*CRISIS ASMATICA:
>> Episodio con ↑ progresivo de síntomas (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica), con respuesta parcial o nula al
tto, que motiva la consulta al servicio de emergencias. << Frecuencia 1-12 %
TIPO 1: 80-90%
- Mujeres.
- Inicio progresivo.
- Deterioro progresivo > 6 hs – días – semanas.
- Desencadenado por falla del tto o infecciones virales.
- Lenta respuesta al tto.
- Mayor porcentaje de internaciones.
TIPO 2: 10-20%
- Hombres.
- Inicio súbito (crisis hiperaguda, asfixia).
- Deterioro rapido < 6 hs. Obstruccion mas severa.
- Desencadenado por alérgenos, ejercicio, stress emocional.
- Respuesta rápida al tto.
- Menor porcentaje de internaciones.
CRISIS LEVE: camina, habla de corrido, FR < 30, no está agitado, No utiliza musc. accesorios, FC < 100, VEF1 > 80,
sibilancias moderadas, SatO 90-95%.
CRISIS MODERADA: habla entrecortado, disnea, sibilancias fuertes y espiratorias, FR < 30, FC <120, VEF1 <80 y >50%.
CRISIS SEVERA: monosílabos, agitado, tiraje, utilización de musc. accesorios, sibilancias fuertes en ambos tiempos,
FC > 120, FR > 30, VEF1 < 50, SatO < 90%.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
Atención ambulatoria: se inicia con 2 a 4 puffs de SABA en el domicilio del paciente. Se puede repetir cada 20
minutos hasta llegar a 12 puffs en la primera hora. La nebulización, requiere de una dosis 10-20 veces superior. Se
administran 2,5 mg (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) diluido en solución fisiológica. Puede repetirse en 30 minutos. Se
debe evaluar la respuesta con el flujo pico. La mejoría es óptima si el PFE > 80 % del predeterminado.
Se continúa con una dosis de SABA cada 3 a 4 horas y se le aconseja contacte a su médico.
Atención en guardia: si PFE 50 a 80 % o < 50 % se continua el tto y se debe administrar oxígeno. Dado que la
hipoxemia es producida por una alteración del V/Q, puede corregirse mediante pequeños incrementos de la
FIO2: 1-3 L/min por máscara o cánula nasal.
La administración de salbutamol mediante inhalador presurizado de dosis medida con aerocámara produce una
broncodilatación más profunda acompañada de menores efectos 2rios y < tiempo de tto en comparación con el
nebulizador (1-2 min vs 15-20 min respectivamente).
Los anticolinérgicos logran un efecto aditivo en las crisis. Las dosis recomendadas son 250 a 500 mcg cada 6 hs.
Los corticoides están indicados en toda crisis severa. Requieren entre 6-24 hs para actuar, por lo que deben ser
administrados rápidamente a todo paciente con asma moderada a severa. ↓necesidad de hospitalizaciones
(reduciendo significativamente el número de recaídas después del alta en la emergencia) y probablemente
disminuyen la muerte por asma. La VO o EV parecen ser equivalentes, por lo que se reserva la vía parenteral en
pacientes que no son capaces de tomar o absorber la medicación oral. Una dosis diaria de 40-60 mg de prednisona
por 7-14 días es efectiva, barata y segura y permite una reducción de las recaídas.
PUFF:
1. Agitar el recipiente vigorosamente.
2. Colocar el pico del inhalador a 4 cm de la boca abierta o bien cerrar los labios sobre la boquilla con los
dientes separados.
3. Realizar previa a la administración, una espiración lenta y completa.
4. Iniciar una inspiración.
5. Disparar el inhalador.
6. Continuar la inhalación, lenta y profundamente (durante 5-6 seg).
7. Sostener la respiración en máxima inspiración por 10 seg.
No debe inhalar muy rápido, disparar antes de iniciar la inhalación, detener la inhalación al disparar o sentir el
medicamento en la boca.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
EPOC
>> Enfermedad respiratoria que cursa con obstrucción del flujo aéreo parcialmente reversible. La limitación es
progresiva y está asociado a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica por exposición de partículas o gases
nocivos. <<
BRONQUITIS CRÓNICA: tos y expectoración productiva persistente por 3 meses, en 2 años consecutivos y fibrosis.
ENFISEMA: dilatación anormal de los espacios aéreos por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis.
TIPOS:
- Centroacinar: lóbulo superior, inmediato al bronquio terminal. Asociado a tabaco y carbón.
- Paraacinar: lóbulo inferior, distribuido de forma difusa. Asociado a déficit de α1 antitripsina. Bullas.
CLINICA: una vez aparecen los síntomas ya se perdió 35% de la capacidad pulmonar.
- Tórax en tonal.
- Utilización de musc. accesorios.
- Prolongación espiratoria.
- Disnea.
- Tos seca o con expectoración.
- Fascie rubicunda “soplador sonrosado”.
- Hipoxemia.
- Hipercapnia y policitemia (graves).
- Cor pulmonale.
DIAGNOSTICO:
Espirometría: cuantifica la cantidad de aire espirado y el tiempo en hacerlo. Se hace post SABA.
CVF: vol. Max que puede exhalarse de forma forzada.
VEF1: cuantifica que tan rápido se puede vaciar el pulmón.
VEF1/CVF: e/ 70-80 % normalmente. Si es < 70% hay limitación del flujo aéreo EPOC.
ESTADIO DEFINICION
I. LEVE VEF1/CVF < 70% VEF1 ≥ 80%
II. MODERADO VEF1/CVF < 70% VEF1 < 80%
III. GRAVE VEF1/CVF < 70% VEF1< 50%
IV. SEVERO VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30%
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Meri Cuadrado - Dic 2022
Laboratorio: gases en sangre (hipoxemia e hipercapnia), concentración de α1 antitripsina (en pacientes con
antecedentes o jóvenes).
Oximetría de pulso: caminata de 600 mts y medición de SatO < 99%.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- Disminuir los FR (cesación tabáquica)
- Disminuir los síntomas
- Disminuir el riesgo de exacerbaciones
- Mejorar el status de salud /tolerancia al ejercicio
- Evitar infecciones
- Rehabilitación respiratoria
- Prolongar la sobrevida
• Abandono del hábito tabáquico: eficacia >25 % de abandono del hábito a largo plazo.
• Vacunación:
- Antigripal: Disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC (A).
- Antineumocóccica: Mayores de 65 años o menores con comorbilidades. Disminuye la incidencia de NAC en
EPOC jóvenes con VEF1<40
No farmacológicos: rehabilitación, oxigenoterapia, ventilación de soporte, cirugía, trasplante pulmonar.
Fármacos: antibióticos, α1 antitripsina, mucolíticos, antitusivos, vasodilatadores, antileucotrienos.
Broncodilatadores: la mayoría de los estudios han demostrado que los anticolinérgicos tienen igual eficacia, y
probablemente efecto más prolongado que los SABA. Hay estudios que documentan el > efecto broncodilatador
cuando se combinan bromuro de ipratropio + LABA.
El tiotropio, permite una dosificación única que, junto con la ausencia de EA y la carencia de taquifilaxia, favorece el
cumplimiento y lo convierte en el fármaco de elección en el tratamiento de la EPOC estable.
CI: su uso prolongado no se recomienda. Su indicación queda restringida a EPOC grave o muy grave, o con
exacerbaciones frecuentes que requieren ATB.
Oxigenoterapia a domicilio: prolonga y mejora la calidad de vida, y mejora la relación costo/beneficio. Se indica cuando
la PO2 < 55 mmHg o SatO <89%, o cuando la PO2 55 – 59 mmHg pero tiene HTP, poliglobulia o cor pulmonale.
* EPOC ESTABLE:
- Leve: SABA de rescate.
- Moderado: LABA + bromuro de ipratropio + SABA de rescate.
- Grave: tiotropio, LABA + CI
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Meri Cuadrado - Dic 2022
Si tiene Bronquitis Crónica /VEF1 < 50% adicionar ROFLUMILAST.
Si hay PO2 < 55, oxigenoterapia.
CAUSAS:
1. Hipoventilación: impide que se generen los gradientes de presiones adecuados para renovar el aire alveolar.
Lo característico es que hay un cambio especular entre la ↓PO2 y el ↑PCO2 , por lo tanto el gradiente
alveolo-arterial de O2 va a ser normal. La hipoxemia va a estar provocada por la ↓ de la P alv de oxígeno.
Puede estar provocada x múltiples causas. Ej: alt.del SNC por depresión farmacológica (sedantes, hipnóticos,
anestésicos), traumatismos, infecciones, ACV, enf. desmielinizantes, enf. de los nervios como sme de Guillan
Barre, polineuropatías que surgen en el contexto de sepsis, alt. en la placa neuromuscular, miastenia gravis,
enf. del musc desde miopatías congénitas a rabdomilisis, cuerpos extraños, broncoespasmo masivo.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
4. Alteración en la difusión- memb alv-capilar: no es muy relevante porque en condiciones normales el tiempo
en q el glóbulo rojo permanece en el alveolo es muy amplio. En la 3era parte del tiempo que está en el
capilar pulmonar se equilibra los gases. De modo que, si hay alteraciones en la difusión, las 2/3 partes
restantes alcanzan para que los gases se equilibren. Por lo tanto, las alteraciones en la difusión solo
provocan hipoxemia cuando hay otro mecanismo de hipoxemia concomitante (Ej: fibrosis pulmonar) o
cuando hay ↑de las velocidades circulatorias (ejercicio).
5. Alteración en la oxigenación de la sangre venosa mixta: cada lecho venoso tiene su propio contenido de
oxigeno Ej: la sangre del seno coronario tiene una SatO baja porque la extracción de oxigeno es casi
completa, la vena renal tiene una SatO alta porque el alto flujo renal no es para fines nutritivo sino para
mantener la función excretora.
6. Disminución de la fracción inspirada de O2: cuando se respira en un reservorio cerrado (incendio, ataúd) o a
grandes alturas.
Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser administrado según 5 principios básicos:
dosificado – humidificado – continuado – controlado – temperado.
Objetivos terapéuticos:
- Tratar la hipoxemia y evitar la hipoxia tisular.
- Disminuir el trabajo pulmonar y cardiaco.
Efectos adversos: daño tisular por producción de RL por Fi>50% (retinopatía del RN), toxicidad pulmonar cuadro simil
distres respiratorio (en ttos prolongados), depresión respiratoria (por perdida de la sensibilidad de Rc a la PCO2
generalmente en EPOC), atelectasia (por denitrogenacion) y supresión de la VC pulmonar por hipoxia.
Existen 2 sistemas:
- De alto flujo: el paciente respira la totalidad del gas. Está basado en el mecanismo de Venturi (mezcla de gases
debido a la diferencia de presión). Es especial para la IR aguda grave. Pueden usarse la mascarilla Venturi
(dirige un chorro de O2 de ↑ presión a través de un extremo, con aire ambiental que entra en proporción fija,
por los laterales) o la tienda facial o halo (cilindros plásticos que se usan sobre la cabeza y cuello, más común
en RN; también en traumatismo facial y en los que no toleran la mascarilla Venturi).
- De bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas, y también está basado en el mecanismo de Venturi. Se usa
solo si el volumen inspirado es hasta un 75% normal, si tiene FR de 25, y si mantiene un patrón ventilatorio
estable.
Pueden usarse cánulas nasales (bigotera), mascarillas simples, o mascarillas con reservorio (la función del reservorio
es almacenar el gas, así, en el volumen inspirado, gran parte será del reservorio y no del ambiente.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
O2 Hiperbárico: solo indicado en intoxicación por CO y en celulitis por anaerobios. Cámara hiperbárica o
tubo.
MONITOREO:
- Gasometría
- Saturación
- Frecuencia respiratoria
- Forma de respiración
- Utilización de musculatura accesoria
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Melanie Alvarez
Otorrinolaringología
Antihistamínicos
BOLILLAS
8- Uso racional de Antihistamínicos.
Tanto de H1 como H2, preguntan indicaciones (antiH1 alergias, NO rinitis viral; AntiH2: náuseas, vómitos, acidez), EA
por generación de H1 y cuáles de 2da se retiraron y por qué.
HISTAMINA: se almacena en
Célula cebada, sitio predominante de almacenamiento en casi todos los tejidos, con gran concentración en piel
y mucosa del árbol bronquial y de las vías intestinales.
Basófilos, en sangre
Es liberada como consecuencia de la interacción del antígeno con las IgE en la superficie de dichas células. Interviene
decisivamente en las respuestas de hipersensibilidad inmediata y alérgica, aunque explica sólo una parte.
Otras funciones: proliferación y diferenciación celular, hematopoyesis, regulación del pH gástrico, neutrotransmisor
(funciones cognitivas, memoria, regulación apetito, sueño/vigilia).
Procesos patológicos: inflamación alérgica (sobre endotelio, musculatura lisa), broncoespasmo.
RECEPTORES DE HISTAMINA
H1: broncoconstricción y contracción intestinal, VD breve y rápida, ↑ secreción de moco, prurito, estornudos, y
↓apetito.
H2: broncodilatación, VD lenta y sostenida, y ↑secreción gástrica.
ALÉRGENOS: ácaros de polvo, polen, animales domésticos, hongos, medicamentos, alimentos, picaduras de insectos.
IMPORTANCIA DE ANTIHISTAMÍNICOS: Muy utilizados (3er-5to lugar), combinados con corticoides u otros fármacos, uso
transversal (todos los especialistas lo pueden recetar con diferentes objetivos terapéuticos), todas las edades (lactantes
→ ancianos)
Indicaciones
▪ Alergias: rinitis y conjuntivitis alérgicas estacional y perenne (continuo y que no se interrumpe).
▪ Dermatosis: urticaria, dermatitis atópica o de contacto, picadura de insectos.
‐ Urticaria: Hay que evitar factores desencadenantes y agravantes (alcohol, estrés, calor, picantes, etc.) +
tratamiento sintomático de elección son los antihistamínicos (↓ el número, tamaño y duración del habón
y ↓ el prurito).
En urticaria aguda, los antihistamínicos son eficaces en alivio y prevención
En urticaria crónica, también, pero son necesarios más estudios comparativos entre primera y segunda
generación
▪ Sobredosis:
o Adultos: somnolencia extrema, letargo, confusión, delirio, coma
o Lactantes y niños: excitación paradójica, irritabilidad, hiperactividad, insomnio, alucinaciones y
convulsiones
o Adultos y niños: predominan los efectos del SNC sobre los cardíacos, puede ocurrir muerte en cuestión
de horas.
Conveniencia
▪ Interacciones: sistema citP450 (1°G y varios de 2°G), glicoproteína P (2°G), Fam de polipéptidos transportadores
de aniones orgánicos (OATP)
▪ Embarazo: difenhidramina, clorfeniramina, cetirizina y loratadina son B; el resto C. Lactancia materna, sólo usar
2°G y 3°G.
Posología: loratadina/cetirizina 10 mg/día y difenhidramina 25-50 mg/8 hs
Rinitis alérgica
BOLILLAS
8- Farmacoterapia de la rinitis alérgica
El primer tratamiento debiera ser la identificación y evitación del alérgeno relevante.
ANTI H1: alivian el prurito conjuntival y nasal, los estornudos, la rinorrea, lagrimeo y enrojecimiento, y la picazón en la
boca, oídos y garganta, pero son menos eficaces en controlar la obstrucción nasal.
Los ECC muestran que
▪ Rinitis alérgica estacional: buena respuesta al tto. Menos eficaces que corticoides tópicos. Se usan en casos
leves intermitentes o combinados con corticoides en casos graves.
▪ Rinitis perenne: respuesta moderada porque predomina el componente congestivo.
▪ Rinitis viral: NO TIENEN EFICACIA
Los antiH1 tópicos, intranasal u oftálmicos tienen inicio de acción más rápido que los administrados VO, pero
requieren de su aplicación varias veces al día.
Antimicrobianos
Un antimicrobiano (ATM) altera el desarrollo y el crecimiento de un microorganismo. Muchos microorganismos han
adquirido resistencia a diferentes ATM. Como consecuencia, una infección por un patógeno resistente a múltiples ATM
prolonga la estadía en el hospital, exige con frecuencia técnicas complejas de diagnóstico y, debido a mayor posibilidad
de falla terapéutica, requiere ATM más costosos y aumenta el riesgo de muerte. Es decir, resistencia a ATM se debe
ver en términos médicos y económicos.
OMS: El uso racional de antibióticos requiere que el paciente reciba la
medicación apropiada a su necesidad clínica en las dosis
correspondientes con sus requerimientos individuales, por un período
adecuado de tiempo y al menor costo para él y su comunidad.
El uso racional o apropiado de ATM requiere el conocimiento y análisis
crítico de:
✓ Localización del proceso infeccioso, tipo de germen involucrado
(o una aproximación estadísticamente razonable), y la
susceptibilidad del MO frente a los distintos ATM.
✓ Características farmacológicas del ATM
✓ Factores con el huésped
TIPO DE GERMEN
▪ Tratamiento documentado o definitivo: es el que se realiza cuando se cuenta con la identificación del germen y
su perfil de sensibilidad, ya que permite elegir el antimicrobiano más efectivo y selectivo posible.
▪ Tratamiento empírico: En ocasiones, es imposible determinar la naturaleza exacta de los microorganismos antes
de instaurar el tratamiento ATM, y en estos casos, pueden ser útiles las estadísticas bacteriológicas
(microorganismos más frecuentemente implicados en un cuadro clínico que permiten iniciar un tratamiento
ATM). Existen dos situaciones en las cuales se aplica el concepto de tratamiento empírico:
- Urgencias infectológicas: sepsis, meningitis, endocarditis. Implican situaciones de alto riesgo de
morbimortalidad por lo cual el tratamiento ATM debe iniciarse sin retraso; igualmente, deberán
obtenerse muestras para estudios microbiológicos a fin de ajustar la terapéutica.
- Infecciones leves de manejo ambulatorio con etiología predecible: sinusitis aguda, otitis media aguda o
erisipela. Los estudios microbiológicos no resultan imprescindibles porque aportan poco rédito o no se
justifican por su relación beneficio/riesgo.
También es importante considerar si la infección fue adquirida en la comunidad o en el ámbito hospitalario,
porque varía la sensibilidad de los gérmenes.
En general, a las 48-72hs de haber instaurado un tratamiento empírico este debe ser reevaluado considerando
los resultados bacteriológicos y la evolución clínica del paciente; y decidir la continuidad o el cambio del mismo.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN: Determina elección de ATM, dosificación y la vía por la cual administrarse. Para que
un tratamiento sea eficaz debe, llegar a una concentración adecuada en el sitio de infección. Ejemplos:
▪ Meningitis bacteriana: El ATM debe penetrar el LCR y actuar sobre LCR purulento.
× La disminución del pH genera respuesta pobre a aminoglucósidos.
✓ Los ATM lipofílicos (cloranfenicol, fluoroquinolonas, rifampicina, sulfonamidas) logran buenas
concentraciones incluso en ausencia de inflamación meníngea.
~ Los agentes hidrofílicos, como los betalactámicos, atraviesan lentamente la barrera a través de las uniones
intercelulares y disminuyen el pasaje si las meninges no están inflamadas.
~ ATM con elevada unión a proteínas séricas tendrán una pequeña fracción de droga libre para alcanzar el
LCR.
▪ Endocarditis, osteomielitis y asociadas a prótesis: Se requieren altas dosis de ATM y tratamiento parenteral
prolongado para alcanzar niveles adecuados en la vegetación de la válvula de endocarditis. Las infecciones
asociadas a dispositivos (ortopédicos, cardiológicos) generan la formación de una película de glicocálix o biofilm
que dificulta la penetración del ATM e interfiere con la fagocitosis. En la mayoría de estas infecciones, es necesario
remover el material para alcanzar la cura.
▪ Colangitis: ATM que se excretan por hígado y alcanzan altas concentraciones en bilis, como las aminopenicilinas
que son más efectivas que las cefalosporinas de 1ra generación o los aminoglucósidos.
▪ Infección urinaria y próstata: Fluoroquinolonas alcanzan excelentes concentraciones, no como los
betalactámicos.
Resistencia bacteriana: Capacidad natural o adquirida de una bacteria de permanecer refractaria a los efectos de un
ATM.
▪ Natural: Propia de la especie. Carecen del sitio de acción para esa droga o poseen una barrera que impide la
llegada al mismo. Ejemplos: los BGN son resistentes a la vancomicina porque no puede atravesar la membrana;
resistencia intrínseca de las PBP del enterococo a los efectos de las cefalosporinas.
▪ Adquirida: Cambio en la composición genética de la bacteria provocando una pérdida de la actividad de la droga
que inicialmente fue efectiva.
Mecanismos de resistencia
▪ Disminuir la concentración intracelular del ATM por:
- Disminución de la permeabilidad de la membrana externa por bombas de eflujo o por cambios en las porinas.
Ejemplo: expresión de bombas de eflujo de múltiples drogas en la membrana externa de Pseudomonas
aeuriginosas y enterobacterias.
- Alteración del transporte de la membrana citoplasmática que genera una disminución en la captación de la
droga. Ejemplo: Staphylococcus con mutaciones para aminoglucósidos.
- Aumento de la salida al exterior por sistemas de eflujo, mecanismo activo de ATM. Ejemplos: tetraciclinas,
macrólidos, quinolonas, cloranfenicol y betalactámicos.
▪ Inactivar la droga por una reacción enzimática: La más frecuente en betalactámicos. Generado por una variedad
de betalactamasas que hidrolíticamente inactivan drogas. Estas enzimas están mediadas por cromosomas o
plásmidos y su expresión puede ser constitutiva o inducida.
▪ Modificar sitio de acción: Alteración de las PBP en bacterias como S. pneumoniae (X ampicilina
→C3°G→X→vanco), N. meningitidis y E. faecium que genera resistencia a las penicilinas.
▪ Desviar el sitio de acción: Algunos microorganismos crean nuevas vías metabólicas eludiendo el sitio primario de
acción. Es el mecanismo de resistencia adquirida de los antagonistas de folato (trimetoprima/sulfametoxazol).
Tipos de resistencia y transmisión
▪ Cromosómica
- Natural: Nunca fueron sensibles. Ejemplo: enterococo y cefalosporinas.
- Adquirida: Mutación puntual de un par de bases en un nucleótido, o bien un reordenamiento de bases en
gran escala en un solo proceso (suele ser mediada por transposones).
▪ Extracromosómica: Implica a plásmidos que tienen la capacidad de transmisión horizontal a otros gérmenes.
Pueden transmitir resistencia contra varios ATM a la vez. Mecanismos de adquisición de un plásmido:
- Conjugación: el más frecuente, en particular en bacterias entéricas. Se pasan el plásmido por un pili sexual.
- Transducción: Un virus bacteriófago trasmite el plásmido, como el stafilococo para betalactamasas.
- Transformación: la bacteria toma el plásmido del medio, como ocurre con el neumococo que es resistente
a los betalactámicos por modificación en la PBP.
ATM de rescate: por su relación eficacia/seguridad y la resistencia de los gérmenes a otros ATM, sólo debe usarse
cuando no hay otra (intrahospitalario, UTI).
▪ SAMScom: Cefalo1°G
▪ SAMRcom: Amoxi-clavulánico, clinda, TMS,
tetraciclinas (minociclina y doxiciclina)
▪ SAMRhospi: Vancomicina o Tigecilina
▪ NeumococoR: Levofloxacina, claritro, vancomicina,
cefalo 5°G, tigecilina
▪ Enterococo R a ampicilina → Vanco → VancoR →
Linezolid o Tigeciclina
Antibióticos
MODELO SISTEMATIZADO PARA ESTUDIAR LOS DISTINTOS GRUPOS DE ATM
1. Perfil farmacológico. Característica global de la acción del ATM.
a. Mecanismo de acción.
b. Mecanismos comunes de resistencia. CUADRITO RESUMEN
c. Farmacocinética
2. ¿Qué objetivos terapéuticos ha demostrado alcanzar?
Espectro antibacteriano
Debemos establecer el espectro de actividad
antimicrobiana, donde la droga es de primera elección o
una alternativa útil. Es conveniente considerar en todos
los casos los gérmenes que habitualmente se encuentran
involucrados en la mayoría de las situaciones clínicas.
Asimismo, resulta importante remarcar si existe actividad
sobre algunos gérmenes problema y finalmente para cada
grupo en particular, se agregarán algunos
microorganismos especiales donde el ATM resulta de
utilidad también.
3. ¿A qué pacientes y cuándo? Indicaciones
4. ¿Qué riesgos deben considerarse?
a. Efectos adversos más frecuentes y más graves
b. ¿Cómo prevenirlos? ¿Cómo monitorizarlos? ¿Qué
hacer si ocurren?
5. ¿En qué situaciones clínicas no se pueden utilizar?
Contraindicaciones
6. Precauciones
a. ¿grupos de mayor riesgo? ¿situaciones de riesgo?
¿cuándo disminuir la dosis?
b. b. -¿cuándo reducir la dosis?
7. ¿Con qué medicamentos y alimentos es problemático
combinarlos? Interacciones
8. Diferencias entre los integrantes del grupo
9. Dosificación del o los medicamentos-p
10. ¿Qué parámetros monitorizar y cuándo?
a. Eficacia
b. Seguridad
11. ¿Qué instrucciones, advertencias y explicaciones deben darse al paciente ante la administración?
Al final de todos los antibióticos, vienen las patologías dadas en fármaco aplicada. Pero dejo acá este cuadrito spoiler:
Mecanismos de resistencia
▪ Inactivación por betalactamasas. Ejemplos: H. influenzae, Staphyloccocus.
▪ PBP menos afines al agente betalactámico. Ejemplos: neumococo, staphyloccocus meticilino resistente.
▪ Alteración de las porinas. Ejemplo: G –
▪ Bombeo del betalactámico. Ejemplo: pseudomonas
Los factores de riesgo son 29-40 años, alergia a otros medicamentos, asma, antecedentes familiares, HIV.
Las reacciones alérgicas cruzadas entre los grupos de betalactámicos pueden ocurrir, pero su incidencia es baja:
Un metanálisis (Pichichero) no observó mayor riesgo de reacciones en los pacientes alérgicos a la
penicilina que recibieron cefalosporinas de segunda o tercera generación.
Los pacientes alérgicos a la penicilina poseen mayor riesgo de presentar alergia con los carbapenemes. Se
ha publicado una incidencia del 0.9 al 47.4%.
No hay reacciones cruzadas con el aztreonam ya que posee una estructura química diferente.
¿Cómo se corrobora la alergia? Con la historia clínica (antecedente de alergia) o con la testificación cutánea.
PENICILINA G (EV)
▪ Espectro útil: Estreptococos (pyogenes y neumococo), T. pallidum, Leptospira, N. menigitidis, L. monocitogenes,
Enterococo, Actynomices spp, B. antrachis, C. diphteriae, streptobacillus moliformis, S. minus, Erysipelothrix spp.
▪ Indicaciones: Endocarditis infecciosa por estreptococos sensibles a penicilina, Neurosífilis, Difteria, Leptospirosis,
Infecciones no invasivas por neumococo, Fiebre por mordedura de rata.
▪ Conveniencia
Farmacocinética
- Bd: Inadecuada absorción oral (20-30%) por ser ácido lábil. Por eso se indica EV.
- D: Se une a proteínas 55%, especialmente albúmina.
- T1/2: 30 minutos. Duración de acción muy corta, por eso se administra cada 4-6 hs
- M: Sólo se metaboliza el 20%.
- E: Renal por filtración y, principalmente, secreción tubular.
Dosis:
- Endocarditis infecciosa por estreptococo (CIM < 0.125): 12-18 millones de U/día en 6 dosis.
- Neurosífilis: 3-4 millones de U cada 4hs
- Leptospirosis: 1.5 millones de U cada 6hs
PENICILINA V (VO)
▪ Espectro útil: igual a PENI G
▪ Indicaciones: Faringoamigdalitis estreptocóccica; Infecciones no invasivas por neumococo; profilaxis de SBHGA en
erisipela y fiebre reumática (no en adultos).
▪ Conveniencia:
Farmacocinética
- Bd: Oral de 60%. No se altera con los alimentos
- D: Se une a proteínas 80%
- T1/2: 60 minutos.
- M: Se metaboliza el 55%
- E: Igual a PENI G.
Dosis: Usualmente 0,25-0,5 gr cada 6-12 hs. También se escribe como UI: 500.000 UI (0,3 gr); 750.000 UI (0,45
g).
- Faringoamigdalitis estrptocóccica: 500 mg/12hs o 500 mg/6hs por 10 días.
PIPERACILINA
▪ Espectro útil: mantiene la actividad de las aminopenicilinas contra los estreptococos, neumococos y enterococos.
Posee excelente actividad contra gramnegativos como Neisseria, Moraxella, Haemophylus, enterobacterias y
Pseudomonas aeruginosa. Es muy activa contra los anaerobios, incluyendo B. fragilis. Asimismo, tiene la ventaja
de no ser inductora de betalactamasas.
▪ Indicaciones: infecciones intrahospitalarias e inmunocomprometidos (NAC grave, ITU complicada, abdominales
complicadas, piel y partes blandas polimicrobianas). Generalmente asociada a un inhibidor de betalactamasas
(piperacilina-tazobactam).
▪ Conveniencia:
Farmacocinética
- Bd: Se administra EV.
- D: Se une a proteínas aproximadamente el 20 a 30%. Tiene una excelente penetración en los tejidos y
líquidos corporales, salvo en LCR donde alcanza una concentración menor al 30% de la sérica.
- T1/2 de 90 minutos.
- E: Igual a PENI G.
Dosis (Adultos): 3 a 4g cada 4 a 6hs, según severidad del cuadro clínico
Inhibidores de betalactamasas
Tienen mínima actividad bactericida, por eso no van solos. Betaláctamico + Ácido clavulánico/sulbactam/tazobactam
(más eficaz). Hay otros más, re caros, como Ceftazidime+avibactam (pseudomonas y gérmenes multirresistentes) e
imipenem+Relebactam
MA: Se unen de forma irreversible y las inactivan… inhibidor suicida.
PIPERACILINA-TAZOBACTAM (PIPERTAZO)
▪ Espectro útil: Mejora la actividad sobre G-. H. influenzae, N. gonorrhoeae, y M. catarrhalis. Además, posee una
CIM baja para aquellas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
▪ Indicaciones: Infecciones intrahospitalarias.
✓ Pacientes neutropénicos febriles, de alto riesgo, como tratamiento empírico inicial. Ventaja sobre
ceftazidima: no induce betalactamasas de espectro extendido.
Cubre G+, G- y
anaerobios.
COF COF: Más para
Para infecciones infecciones de VAS.
FAciles (cubre
mejor cocos G+). Espectro PEcKA MENoSH
(Proteus mirabilis*,
Espectro: PEcK Eschericia coli, Klebsiella,
(Proteus mirabilis, Anaerobios, M. catarralis,
Eschericia coli y Enterobacterias,
Klebsiella) Neisseria, Salmonella*, H.
influenzae)
Cubre G+<G-, P.
aeuriginosa y Cubre > G- y
anaerobios. Hay “Pi” Pseudomona.
Cubre 3 grupos Pinche Pseudomona:
de bacterias: infecciones intra
T3rapia hospitalarias (empírica)
3mpírica, son Potentes.
infecciones
grav3s. Espectro MENoSH
PEcKa2(Px2 por la
Espectro PEcKA Pseudomona) y súper
MENoSH lactamasas (* +
citrobacter y
enterobacter)
▪ EA
Reacciones de hipersensibilidad: Son los efectos adversos sistémicos más frecuentes. No son habituales las
reacciones mediadas por IgE a diferencia de las penicilinas. El 1 a 3% de los pacientes que reciben
cefalosporinas presentará un rash con o sin fiebre y eosinofilia.
Hematológicas: eosinofilia en menos del 7% de los casos. Con menos frecuencia neutropenia, trombocitosis e
hipoprotrombinemia.
GI: Diarrea +fr con ceftriaxona. Puede producir barro biliar que desaparece al suspender el fco. InFr la elevación
de transaminasas y de fosfatasa alcalina. La colitis pseudomembranosa se puede observar en cualquier
cefalosporina, más fr en las de 1°G.
Nefrotoxicidad: Rara. Nefritis intersticial aparece como consecuencia de la hipersensibilidad.
▪ Conveniencia
Farmacocinética: La mayoría se administran por vía parenteral. La vía intramuscular está limitada por los
volúmenes que se requieren para administrar la dosis requerida.
CEFALOSPORINAS DE 1°G
▪ Espectro útil: G+ no enterococo. SAMS, estreptococos, Moraxella catharralis, menor actividad (aunque mejor que
las aminopenicilinas) sobre E. coli, Proteus y Klebsiella.
▪ Indicaciones
✓ Infecciones por SAMS, como infecciones de piel y partes blandas, osteoarticulares, endocarditis, y otras
✓ Profilaxis antibiótica prequirúrgica.
✓ Alternativa a la penicilina en infecciones estreptocóccicas
✓ Celulitis no supurada (erisipela)
▪ Posología (adultos)
- CEFALEXINA: VO. 500mg a 1g cada 6 a 8hs según la severidad del cuadro
- CEFALOTINA: EV. 1 a 2g cada 6hs, según la severidad del cuadro
- CEFAZOLINA: EV o IM. 1 a 2g cada 8hs, según la severidad del cuadro
CEFALOSPORINAS DE 2°G
▪ Espectro útil: Inductoras de betalactamasas. Reemplazada por 3°G.
- La cefuroxima, posee mejor actividad contra H. influenzae, N. gonorrhoeae y M. catarrhalis, enterobacterias y
S. pneumoniae.
- La cefoxitina es la cefalosporina más potente contra B. fragilis, y posee mejor actividad contra las
enterobacterias. Es menos activa contra los estreptococos (incluido neumococo), H.influenzae y M. catarrhalis.
Pero hoy no debe ser considerada porque, si bien es activa contra bacteroides fagilis, es una de las inductoras
más importantes de beta lactamasas.
▪ Indicaciones de cefuroxima: Alternativa para el tto oral de NAC, ITU por enterobacterias resistentes a los ATB de
1ra línea.
▪ Posología
- CEFOXITINA: 2g cada 4 a 6 hs
- CEFUROXIMA:
Vía oral: 500mg cada 12hs
Vía parenteral: 1,5g cada 8hs
CEFALOSPORINAS DE 3°G
▪ Espectro útil
- Ceftriaxiona, cefotaxima y cefixima: Mantiene buen efecto contra G+. Poseen excelente actividad contra los
estreptococos, incluido neumococo, N. meningitidis, N. gonrrhoeae, H. influenzae y M. catarrhalis. Mejoran su
actividad contra G-: E. coli, Salmonella, Shigella, grupo KES, Proteus.
- Ceftazidima: No tiene buen efecto sobre G+, pero es activa contra Pseudomona aeruginosa y enterobacterias.
▪ Indicaciones: Uso restringido a infecciones del SNC ya que son potentes inductores de betalactamasas por parte
de las enterobacterias.
- Ceftiaxona/cefotaxima
✓ Meningoencefalitis aguda bacteriana de la comunidad (Haemofilus, meningococo, neumococo).
CEFALOSPORINAS DE 4°G
▪ Espectro útil: infecciones intrahospitalarias.
Mayor actividad contra G+ vs C3°G y mantiene actividad ante BGN productores de BLEE (betalactamasas de
espectro extendido). Tiene excelente actividad antipseudomona y contra las enterobacterias, incluidas aquellas
productoras de betalactamasas.
Mantiene la actividad de C3°G contra los estreptococos, neumococos, H. influenzae, M. catarrhalis, N.
meningitidis y N. gonorrhoeae.
▪ Indicaciones: Infecciones graves, hospitalarias y multiresistentes.
✓ Meningitis post neuroquirúrgica
✓ Infecciones asociadas a derivaciones ventrículo peritoneales
✓ Neumonía intrahospitalaria
✓ Neumonía asociada a respirador
✓ Infecciones por P. aeruginosa, y por enterobacterias multiresistentes (BGN productoras de BLEE).
✓ Tratamiento empírico de los pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo.
▪ Posología: Cefepime EV 1-2 g/12hs.
Monobactam
Aztreonam.
▪ Espectro útil: Muy activo contra Pseudomona y enterobacterias. Sin actividad frente cocos G+ y anaerobios… SÓLO
G- aerobios
▪ Indicaciones: Alternativa en alergia a betalactámicos y contra Pseudomona multirresistente.
▪ EA: Tiene metabolismo hepático (1%), así que puede elevar transaminasas. Flebitis. Nefrotoxicidad (metabolismo
80% renal). NyV. Rush.
▪ Conveniencia:
Farmacocinética: Hay que darlo siempre asociado con otro fco porque es inductor de resistencia. Tiene buena
distribución, llega a SNC, y la UP es del 56%.
Posología: EV.
Glucopéptidos B
Ve-Te: Vancomicina (EV y VO) Teicoplanina (EV y IM).
Son fármacos de reserva para infecciones severas e intrahospitalarias. De elección en SAMR.
▪ MA: Interfiere con la síntesis de la pared celular. Su efecto lo genera al unirse a los residuos de D-alanina-D-alanina
de los precursores del peptidoglicano impidiendo la formación de uniones cruzadas entre estos. No compite con
el sitio de acción de los betalactámicos ya que actúan en fases diferentes de la síntesis de la pared. Posee
moderado EPA. Tiempo dependiente.
▪ R: Los enterococos desarrollan resistencia al reemplazar la terminación de D-alanina en la cadena de
peptidoglicano por un lactato generando una pérdida de la afinidad por la vancomicina. En los estafilococos se
desconoce el mecanismo que genera tal resistencia.
▪ Espectro útil: Presenta una amplia actividad contra G+ como estafilococos, estreptococos, enterococos,
neumococo y Listeria monocytogenes. También es activa contra algunos anaerobios G+ como especies de Bacillus,
Corynebacterium y Clostridium, incluyendo a C. difficile. La vancomicina no tiene actividad contra G-.
▪ Indicaciones: Infecciones por G+ multirresistentes en foco en piel, relacionadas a catéteres, sepsis y osteoarticular.
✓ Infecciones severas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
✓ Infecciones por estafilococo coagulasa negativa
✓ Endocarditis infecciosa por estreptococos resistentes o alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por enterococo resistente a ampicilina
✓ Colitis pseudomembranosa grave (se da VO).
▪ EA: Es característico el “síndrome del hombre rojo”, que se produce por liberación de histamina ante una infusión
rápida (menor a 30 min). El paciente presenta prurito, eritema en la parte superior del tronco, angioedema y
ocasionalmente hipotensión. Asimismo, la administración en bolo puede generar espasmo muscular del tórax.
La ototoxicidad es poco frecuente, pero suele ser progresiva a pesar de la discontinuación del tratamiento. Se
relaciona con altos niveles séricos de vancomicina.
La nefrotoxicidad también es rara, si se utilizan dosis convencionales (1g cada 12hs), pero es más probable con
dosis iguales o mayores a 4g por día. El riesgo incrementa en pacientes con enfermedad renal previa o por el uso
concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos.
Daptomicina B
Lipopéptido cíclico
▪ MA: dependiente de la concentración. Actúa a través de la unión mediada por calcio a la membrana celular,
terminando con la síntesis de proteínas, ARN y ADN causando la muerte celular.
▪ Espectro útil: SA vanco R, estreptococos, y enterococos vanco R, incluyendo a aquellos resistentes a múltiples
drogas. Sumado a los aminoglucósidos logra actividad bactericida sinérgica.
▪ Indicaciones: infecciones severas bacteriémicas (endocarditis válvula nativa infecciosa) por SA con sensibilidad
intermedia o resistente a la vancomicina (infecciones severas de piel y partes blandas) y por enterococos
multiresistentes. No se recomienda para las infecciones pulmonares ya que se inhibe al unirse al surfactante.
▪ EA:
Hematológicos: anemia
Gastrointestinales: constipación, vómitos y diarrea.
Neuromusculares: dolor de los miembros, dolor lumbar, artralgias, incremento de CPK, miopatía.
▪ Conveniencia
Farmacocinética
- VA: EV/día
- E: Se excreta por riñón como droga intacta. Requiere ajustar la dosis ante un clearence <30 ml/min.
Posología en adultos:
- 4 a 6 mg/kg/día en una sola dosis, según la severidad del cuadro.
- En pacientes con filtrado < 30 ml/min: 4 a 6 mg/kg cada 48hs
Precauciones: IR y no ha sido probada en niños.
Embarazo y lactancia: Categoría B. Precaución en lactancia
Interacciones: El uso de estatinas aumenta el riesgo de miopatía.
TI TE DOMINO
Tigeciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Minociclina
▪ MA: Se unen de forma reversible a la subunidad ribosomal 30S y bloquean la unión de la RNA de
transferencia que trasporta el aminoácido, al sitio aceptor en el complejo RNA mensajero ribosoma. Como
consecuencia impide el ingreso de nuevos aminoácidos en la cadena peptídica en formación.
La tigeciclina es un derivado de la minociclina con la capacidad de evadir los mecanismos de resistencia bacteriana
de las demás tetraciclinas.
▪ R: La mayoría de las bacterias resistentes a las tetraciclinas poseen genes que codifican para bombas de flujo
dependientes de energía asociados a las proteínas de membrana, que exportan las tetraciclinas fuera de la célula.
Otros tipos de genes codifican proteínas con actividad GTPasa que protegen a los ribosomas de la acción de estas
drogas. También existen mutaciones que pueden alterar la permeabilidad de las porinas o los lipopolisacáridos de
la membrana externa. Estos mecanismos confieren resistencia a tetraciclina, minociclina y a
doxiciclina pero no a tigeciclina.
▪ Espectro útil: estreptococos, neumococo y estafilococos. Entre las bacterias gramnegativas son activas contra las
enterobacterias, H. influenzae, Neisseria spp, Vibrio spp y Brucella spp.
También poseen actividad contra organismos intracelulares como Mycoplasma spp, Chlamydia spp, Ureaplasma
spp, rickettsias y Bartonella spp;
Si bien la doxiciclina es activa contra antianaerobios (incluido B. anthracis) otros antimicrobianos tienen mejor
actividad.
Son efectivas contra algunas espiroquetas como T. pallidum y Borrelia burgdorferi.
Tiene actividad contra algunos protozoos como las especies de Plasmodium.
La tigeciclina agrega actividad antimicrobiana contra las enterobacterias multiresistentes, Acinetobacter spp, y
cocos grampositivos resistentes como enterococos resistentes a la vancomicina (EVR), S. aureus con sensibilidad
intermedia a la vancomicina y neumococos resistentes a penicilina.
▪ Indicaciones: Infección por gérmenes atípicos y ETS
Doxiciclina
✓ Infecciones por Chlamydia trachomatis (uretritis no gonocóccica, enfermedad Inflamatoria pelviana,
tracoma)
✓ Infecciones por Ureaplama urealyticum (uretritis)
✓ Sífilis primaria y secundaria en pacientes alérgicos a la penicilina
▪ MA: Alteran la síntesis de proteínas al unirse de forma irreversible en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano.
Esto determina que se formen proteínas anómalas que se unen a la membrana y alteran su permeabilidad,
causando la lisis bacteriana. Ingresan a la célula bombeados por un sistema activo que implica la cadena de
electrones (necesitan oxígeno), lo que implica que no serán activos contra anaerobios.
Actividad dosis dependiente, con un marcado EPA.
▪ R: Bombeo al exterior, cambio del target o elaboración bacteriana de enzimas que los inactivan (cocos G+, bacilos
G- y usualmente son mediada por plásmidos). La amikacina tiene la ventaja de tener sólo un locus susceptible a
las enzimas inactivadoras, a diferencia del resto que tiene 6.
▪ Espectro útil: Bacilos G-, M. tuberculosis, Brucella spp, F. tularensis y Y. pestis. Son inactivos contra cocos G+ pero
se utilizan por su efecto sinérgico siempre asociado a betalactámicos.
▪ Indicaciones
Como monoterapia
- Infecciones por F. tularensis
- Infecciones por Y. pestis
Combinados con otros antimicrobianos
- Profilaxis quirúrgica (+ metronidazol)
▪ R:
Sulfametoxazol: sobreproducción del PABA o por un cambio de la estructura de la enzima dehidropteroato
sintetasa, que provoca una pérdida de afinidad por la droga. Mayormente mediada por plásmidos.
Trimetoprima: mediada por cromosomas o plásmidos. Los mecanismos son la disminución de la concentración
intracelular por cambios en la permeabilidad de la membrana, o por sobreproducción o alteración de la enzima
dehidrofolato reductasa.
▪ Espectro útil: Entre las G+, es activa contra los estafilcocos, estreptococos, neumococo, Nocardia spp y Listeria
monocytogenes.
Quinolonas B
Predispone a multiresistentes. Debe usarse restrigidamente.
Las de 1°G poseen actividad contra las G- aeróbicas, y muy escasa contra los cocos G+ y anaerobios. Las de 2°G,
denominadas fluoroquinolonas por la adición de un átomo de fluor, aumentan la actividad contra las bacterias G- y la
mejoran contra los cocos G+. Las de 3°G y 4°G poseen excelente actividad contra los cocos G+, particularmente
neumococo, y contra los anaerobios.
▪ MA: interfieren en la replicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano a través de su unión a dos
enzimas, la topoisomerasa II o ADN girasa de los G- y la topoisomerasa IV de los G+ (todas las generaciones, menos
1°G). Se unen al complejo enzima-ADN provocando un cambio conformacional de la enzima que lleva al clivaje
del ADN y la imposibilidad de su reparación. Los humanos tenemos topoisomerasa XII (tranca palanca).
Concentración dependiente. EPA.
▪ R: La resistencia se produce por la mutación del sitio de unión enzimático o por la disminución de la concentración
intracelular de la droga ya sea por bombas de eflujo o por alteración de los canales de porinas.
Las mutaciones en la ADN girasa o la topoisomerasa IV se producen por la sustitución de aminoácidos en
determinados genes, que provoca una pérdida de afinidad de la droga por el complejo enzima-ADN. La
resistencia se produce de forma gradual y por acumulación de mutaciones.
Las bombas de eflujo son componentes intrínsecos de la membrana celular bacteriana, y son responsables de
bajos niveles de resistencia a diferencia de los anteriores. Sin embargo, dado que las bombas de eflujo pueden
expulsar muchos antimicrobianos, su sobre-expresión puede generar la selección de bacterias resistentes a
múltiples drogas.
▪ Espectro útil:
Las fluoroquinolonas poseen excelente actividad contra las G- aerobias como las enterobacterias, P. aeruginosa,
H. influenzae, M. catarrhalis y Neisseria spp.
La ciprofloxacina es excelente sobre G-, incluyendo Pseudomonas; Shigella y Salmonella. Tiene actividad
aceptable contra enterococo pero SÓLO en ITU, no sistémica. En cuanto G+, activa contra los estafilococos
como SAMS, pero no contra estreptococos y neumococo.
La levofloxacina, es activa contra neumoco, estreptococos y enterococo sistémico.
Las fluoroquinolonas también son activas contra algunas bacterias intracelulares como las micobacterias,
Legionella spp, Mycoplasma spp, Chlamydia spp y Ureaplasma urealyticum.
La Moxifloxacina es la única quinolona con actividad antianaeróbica.
Practicar
Seminario 9 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Taller 10 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Problemas Resueltos sobre ATB en Material docente (apunte viejo, ojo)
Repasar
Flashcards de repaso de David Vargas sacadas de estos vídeos
Tablitas de ATM 2022 o trucho rancio de ATB
Profilaxis quirúrgica
Administración de ATM con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección. También para evitar que una
infección evolucione hacia un cuadro de enfermedad activa y manifiesta, y para eliminar el estado de portador de un
agente infeccioso para evitar su transmisión.
PROFILAXIS QUIRÚRGICA: Administración de agentes antibacterianos (cuando no existe una infección establecida) con
el objetivo de prevenir infecciones del sitio quirúrgico en el postoperatorio. Para que sea efectiva, la profilaxis debe
asegurar niveles adecuados del ATM durante el acto quirúrgico. La elección de los agentes a emplear se realizará en
base a su eficacia frente a los microorganismos que usualmente causan las complicaciones en cada intervención en
particular. No debe aplicarse como substituto de una práctica quirúrgica aséptica adecuada.
El ATM debe administrarse de forma parenteral durante la inducción anestésica o 60 minutos antes de la incisión (la
única excepción es la cesárea, donde debe administrarse luego del clampeo del cordón). Si se prolonga más de 4 hs,
debe repetirse una dosis intraoperatoria. Administración postoperatoria no debe superar las 24 hs, excepto en algunas
cirugías cardiovasculares o ante el hallazgo de infección.
PROFILAXIS NO QUIRÚRGICA: Prevenir colonización o infección asintomática, o prevenir infección luego de la
exposición o colonización.
Indicada en paciente de alto riesgo que están expuestos temporalmente a patógenos virulentos o que están en riesgo
de desarrollar alguna enfermedad debido a sus comorbilidades o patología de base.
Resumen
La profilaxis universal es imposible
Siempre debe ser PREVIA
Dirigida hacia un limitado número de gérmenes con un objetivo específico
La duración de la profilaxis es generalmente corta
Debe ser complementaria de otras medidas
Debe fundarse en evidencias clínicas documentadas de eficacia
Rinosinusitis aguda
Los agentes etiológicos más frecuentes son: Neumococo (33%). Haemofilus influenzae (32%), Viral (15%), Moraxella
catarralis (9%), Streptococus Sp (2%). Los virus (rinovirus, influenza, parainfluenza) predisponen a infección bacteriana
al interrumpir el mecanismo de limpieza normal de los sinusoides.
Tratamiento empírico (infectados 2021): Amoxicilina 70 a 80 mg/kg/día, con un máximo 3 g diarios, durante 10 a 14
días. En complicaciones, cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona o cefotaxima).
Neutropenia febril
Urgencia infectológica. (tratar en <2hs). Post quimioterapia del cáncer, fiebre > 38,3ºC (2 tomas separadas por 1 hora)
y recuentro absoluto de neutrófilos menor de 500 por l. Neutropenia profunda: <100/mm3
Pensar en los siguientes agentes etiológicos:
▪ Bacilos gram – aeróbicos: Enterobacterias, Pseudomonas Neutropenia prolongada: >7días de evolución
▪ Bacilos gram + : Stafilocco, Streptococo
▪ En pacientes con catéteres centrales, severa mucositis, Neutropenia funcional: Leucemia mieloide
infección de piel y partes blandas, neumonía o inestabilidad aguda (neutrófilos con poca funcionalidad)
hemodinámica (shock), es recomendable la consideración del
Stafilococo aureus meticilino resistente para el tratamiento inicial
Meri: Baja resistencia: Amoxicilina-Clavulánico + Ciprofloxacina
Alta resistencia: Cefepime (4°G) 2 g/8hs, Pier-tazo 4,5 gr/6hs o imipenem 500 g/6hs.
Infectados 2021: TTO EMPÍRICO: Bactericida vía EV. Pipertazo/imipenem + amikacina (cubriendo Pseudomona y G-), si
hay mejoría lo mantengo por 14 días → No mejora en 48-72 hs, roto a vancomicina que cubre mejor G+ → No mejora
en la 1ra semana, roto a anfotericina B liposomal (porque afecta menos riñón) 1,5 gr hasta que responda y aumente
el número de neutrófilos >500 → si no funca, caspofungina que cubre P. jirovecii y aspergillus resistente.
Infecciones intraabdominales
APENDICITIS AGUDA → PERITONITIS SECUNDARIA: ruptura, perforación, abscesos.
Microorganismos implicados:
▪ Enterobacterias: E. coli, klebsiella sp
▪ Bacteroides sp, y otros anaerobios
▪ Enterococo sp. Ej. E. faecalis
Frecuentemente se trata de una combinación de un bacilo gram – aerobio (ej. E coli) más un bacilo gram – anaerobio
(ej. B. fagilis)
Profilaxis quirúrgica: SADI 2017 en no complicados cefazolina/cefrtiaxona + metronidazol y, alérgicos a
betalactámicos, clindamicina/metronidazol + aminoglucósidos/fluoroquinolonas.
Celulitis no supurada
Involucra la dermis y el TCS, sin exudado o secreción purulenta. La erisipela es un tipo específico de celulitis que
involucra las capas más superficiales de la dermis.
Clínica: clínicamente con bordes sobrelevados que la delimitan de la piel sana, y a veces se acompaña de linfangitis.
Factores predisponentes: obesidad, edema, safenectomía, radioterapia, o enfermedades cutáneas que generan una
posible puerta de entrada, incluyendo úlceras, heridas, fisuras, micosis interdigital y estasis.
Microorganismo predominantes: Streptococcus pyogenes (85%), otros estrepococos, y SAMS (14%) son los gérmenes
más frecuente en pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico: los microbiológicos no se recomiendan por la baja sensibilidad, con excepción de las situaciones clínicas
en las que se sospechen gérmenes no habituales (por ejemplo, en inmunocomprometidos, mordeduras, traumatismo
en agua dulce, formas de presentación atípica o cuadros severos).
Tratamiento: En general los pacientes con celulitis no supurada pueden ser tratados de forma ambulatoria. Considerar
la internación si presenta compromiso sistémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión) comorbilidades que puedan
comprometer la respuesta al tratamiento, signos de sepsis, sospecha de colecciones o de celulitis necrotizante.
Celulitis supurada
Presenta exudado o secreción purulenta en la ausencia de un absceso drenable, siendo el principal patógeno
involucrado el SAMR-Co: portador del cassette cromosómico mec (SSCmec) de tipo IV y un gen que codifica una
proteína denominada leucocidina de Panton-Valentine (LPV).
Factores de riesgo de SAMR-Co: la raza negra, el uso de ATB en el mes previo, consultar por picadura de araña,
historia de infección por SAMR, contacto estrecho con una persona con similar infección.
La mayoría de los reportes coinciden en que este tipo de infección se presenta generalmente en pacientes jóvenes y
sanos.
Clínica: La mayoría tiene una lesión única, localizada en áreas de piel expuesta y que presentan como característica
una escara central generada por la necrosis del tejido, con escasa producción de pus y rodeada por celulitis perilesional.
Por eso se suele confundir con picadura de araña (diagnóstico diferencial).
Diagnóstico: Se recomienda el cultivo, a través de punción aspiración de la lesión, en todos los pacientes.
Tratamiento: Una vez tomada la muestra para cultivo, antibiótico empírico por 10-14 días.
La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria, pero debe considerarse la internación si
presenta compromiso sistémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión) comorbilidades que puedan comprometer la
respuesta al tratamiento, signos de sepsis, sospecha de colecciones o de celulitis necrotizante. Los pacientes que
requieran internación, en adición al tratamiento quirúrgico, deberán recibir vancomicina.
Resumen
Infección leve por SAMS (Erisipela o celulitis no supurada): Cefalos de primera
Infección por SAMR: Clindamicina, TMS o tetraciclinas
Infección por SAMR hospitalario: Vancomicina.
Practicar
Taller 11 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Bacteriuria asintomática
Un urocultivo positivo con un recuento > 105 UFC/ml, y ausencia de síntomas y signos de infección urinaria.
La prevalencia en la población varía ampliamente según la edad, el sexo y las alteraciones genitourinarias. En la mujer
joven (2 a 7%) aumenta con la edad y está fuertemente relacionada con la actividad sexual. Es mayor en las mujeres
con diabetes, en los pacientes hospitalizados y en aquellos con catéter vesical (hasta un 50% en los que tienen
cateterismo permanente).
Solo se recomienda su búsqueda y tratamiento en la mujer embarazada y en los pacientes sometidos a
instrumentación de la vía urinaria con riesgo de sangrado.
ITU NO COMPLICADA
Tener en cuenta:
▪ La resistencia de los uropatógenos más frecuentes: Según datos publicados, E. coli fue resistente a TMS en un
15%, a quinolonas en un 5% y a nitrofurantoína en un 2%
▪ El tiempo en que la concentración de la droga está por encima de la CIM: La droga que se excreta rápidamente
será menos activa que aquella que persista por mayor tiempo en la vía urinaria.
- Los betalactámicos por su vida media son eliminados rápidamente y requieren tratamientos más
prolongados.
- La nitrofurantoína presenta adecuadas concentraciones en orina, pero no alcanza niveles séricos y
tisulares adecuados siendo poco efectiva para el tratamiento de las pielonefritis.
- La ciprofloxacina y TMS, alcanzan excelentes niveles séricos y tisulares por largos periodos.
▪ Niveles séricos y concentración en parénquima renal: La nitrofurantoína y la norfloxacina solo alcanzan niveles
adecuados en orina. Los betalactámicos, las fluoroquinolonas y TMS logran adecuados niveles séricos y en
parénquima renal.
▪ EA: Los betalactámicos se consideran drogas seguras para ser utilizadas en el tratamiento de las ITU en
embarazadas. Los AMG son muy efectivos para la mayoría de los uropatógenos tanto en cistitis como en
pielonefritis pero su elevada toxicidad no los hace recomendables, salvo como ATM de rescate (ante
imposibilidad de utilizar otro ATM).
Cistitis aguda
síntomas urinarios clásicos (disuria, polaquiuria o urgencia miccional) + ausencia de síntomas vaginales +/- otros
síntomas (tenesmo, incontinencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica) = probabilidad > al 80% de que sea
cistitis aguda. Por eso, se da ATB empírico sin necesidad de sedimento (>10 leucocitos por campo = piuria) o urocultivo
(ITU = >103 UFC/ml + síntomas).
Indicación de urocultivo: persistencia de los síntomas al completar el tto, reaparición de síntomas antes del mes,
síntomas atípicos, embarazadas, hombres y sospecha de ITU complicada.
Indicaciones terapéuticas:
Pielonefritis aguda
Clínica: Fiebre /escalofríos + dolor en flanco / puño percusión positivo + vómitos + con/sin síntomas urinarios +/-
sepsis/shock séptico (inestabilidad hemodinámica = hipotensión arterial / oliguria /alteración del sensorio).
Diagnóstico: Urocultivo (>104 UFC), hemocultivo y ecografía o TAC de vía urinaria
Tratamiento:
▪ AMBULATORIO: La mayoría. TMS no se usa por riesgo de falla de tto y resistencia.
- Ciprofloxacina 500mg cada 12hs VO por 7-14 días. Las fluoroquinolonas poseen elevada eficacia para
el tratamiento de ITU pero son recomendadas como una alternativa, ya que favorecen la inducción de
enterobacterias multirresistentes.
- Cefixima 400mg VO por 7 días
- Ceftriaxona 1g cada 24hs IM por 7 días
▪ INTERNACION: Si el paciente presenta síntomas severos, inestabilidad hemodinámica (sepsis → SOFA>2),
intolerancia digestiva o comorbilidades (monorreno, embarazo, etc.), deberá ser internado al menos por 48 a
72hs.
- Cefotaxima 1g cada 8hs, hasta informe de urocultivo para simplificar a vía oral según el antibiograma
del BGN. Completar 7-14 días
Si la paciente resuelve clínicamente la infección, pero recurre dentro de
▪ 2 semanas: solicitar un nuevo urocultivo y realizar una ecografía o tomografía para evaluar complicaciones
(por ej. abscesos) o alteraciones estructurales (por ej. Obstrucción por litiasis). Si en la imagen no presenta
alteraciones, se deberá asumir que el patógeno no es susceptible al antibiótico inicial y se indicará otro agente
antimicrobiano.
▪ > 2 semanas: manejo similar al de un episodio esporádico de pielonefritis.
ITU recurrente
Cuando ocurren > 2 episodios en 6 meses, o > 3 en un año.
Epidemiología: En la tienen una incidencia del 20-53 %, y generalmente recurre en los primeros 6 meses del
episodio inicial.
Métodos complementarios: Urocultivo + ecografía
Tratamiento
▪ TEMPRANA (<1 mes): Urocultivo + cipro 7 días
▪ TARDÍA: reiniciar tto previo
Profilaxis:
▪ NO FARMACOLÓGICO: evitar la retención de orina y realizar la micción post coito, evitar el estreñimiento,
utilizar crema con estrógenos en mujeres post menopáusicas, y abundante hidratación.
2 metaanálisis de Cochrane de estudios de uso de probióticos (lactobacilus) y de arándanos, concluyeron que
no disminuyen significativamente el riesgo de ITU comparado con placebo o antibióticos.
▪ FARMACOLÓGICO: profilaxis antibacteriana individualizada.
- Post coito: prevenir las recurrencias en mujeres con 3 a 4 episodios al año, particularmente si el episodio
está temporalmente asociado al coito.
1. Nitrofurantoína 100 mg
2. TMS 160/800mg
- Largo plazo durante 6 meses: más recurrencias, o no asociado al coito se verán beneficiadas a la
profilaxis continua. Mismos ATB que antes sólo que una vez por día y no post coito.
ITU hombres
Aumenta la incidencia después de los 50 años asociado a la patología prostática(+fr hiperplasia prostática).
Las enterobacterias suelen ser los agentes etiológicos más frecuentes.
Tanto en las cistitis como en las pielonefritis se recomienda la toma de urocultivo.
El diagnóstico diferencial se hace con prostatis crónica y urertitis.
El tratamiento empírico es por 7 a 10 días para las infecciones bajas y entre 10 a 14 para las altas.
1. Ciprofloxacina 500mg cada 12hs
2. TMS 160/800 mg cada 12 hs
El adulto que presenta un episodio de cistitis, sin factores de riesgo asociados y con buena respuesta al tratamiento
no requiere evaluación urológica. Aquellos que presentan pielonefritis, infección recurrente o poseen algún factor de
riesgo deberán ser estudiados por medio de ecografía o TAC.
En todos los pacientes que presentan ITU recurrente se debe descartar la afectación de la próstata.
ITU intrahospitalaria
El 40% de las infecciones nosocomiales corresponden a infecciones del tracto urinario, y en la mayoría de los casos se
asocia a catéter vesical. La elección del tratamiento empírico dependerá de la resistencia bacteriana propia de cada
institución, que luego será modificada según el resultado del antibiograma.
Resumen
NO COMPLICADA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: urocultivo con un recuento > 105 UFC/ml + asintomático. Se diagnostica y trata en
embarazadas (cada trimestre) e instrumentación quirúrgica urinaria.
URETRITIS (EF): gonococócica, ceftriaxona 250/500(en vídeo EF) mg UD IM + azitromicina 1-2 gr VO UD o aztreonam;
y no gonococócica azitromicina 1 gr VO UD y, si recurre o es diseminada, doxiciclina 100 mg/12 hs VO por 7 días.
CISTITIS : Triada (disuria, polaquiuria o urgencia miccional) + ausencia de síntomas vaginales +/- tenesmo,
incontinencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica. ATB empíricos:
1. Nitrofurantoína (formulación macrocristalina): 100mg cada 12 hs por 5 días
2. TMS 160/800 mg cada 12 hs 3 días (si resistencia <20%)
3. Cefalexina 500mg cada 6hs por 5-7 d
4. Fosfomicina trometatol 3g única dosis
PIELONEFRITIS: Fiebre /escalofríos + dolor en flanco / puño percusión positivo + vómitos + con/sin síntomas urinarios
+/- sepsis/shock séptico.
Urocultivo (>104 UFC), hemocultivo y ecografía o TAC de vía urinaria
- Tto ambulatorio: Cefixima 400mg VO/Ciprofloxacina 500mg cada 12hs VO/ Ceftriaxona 1g cada 24hs IM todos por 7-
14 días y 10-14 días
- Internación: síntomas severos, inestabilidad hemodinámica (sepsis → SOFA>2), intolerancia digestiva o comorbilidades
(monorreno, embarazo, etc.) internado al menos 48-72hs. Cefotaxima 1g cada 8hs.
- Si recurre en < 2 semanas: ecografía o TAC (por si hay complicaciones o alteraciones estructurales) → no presenta
alteraciones → patógeno no susceptible al ATB →se indicará otro ATM
ITU RECURRENTE: > 2 episodios en 6 meses, o > 3 en un año
- Tto: si es <1 semana urocultivo + cipro 7 días; si es > 1 semanas, tto normal.
- Prevención fco: Nitrofurantoína 100 mg o TMS 160/800mg post coito o una vez al día por 6 meses.
COMPLICADA
ITU EMBARAZADA: Finalizado el tratamiento se le solicitará un urocultivo mensual (riesgo de recurrencia 25%). Si la
paciente presenta 2 episodios de ITU durante el embarazo, finalizado el segundo debe recibir profilaxis antibiótica hasta
el parto.
- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Repetir urocultivo una vez finalizado el tto.
Cefalexina 500mg cada 6hs por 7 días
Nitrofurantoína 100 mg cada 12hs por 5 días. NO ÚLTIMO MES (anemia RN)
Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8hs por 7 días. No sería una opción viable por la resistencia.
TMS 800/160 cada 12 hs por 3 días. SÓLO 2DO TRIMESTRE: 1ro defectos del tubo neural y 3ro kernicterus
- CISTITIS: 7-10 días
Cefalexina 1g cada 8hs
Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 hs. No sería una opción viable por la resistencia
Cefuroxima 500mg cada 12hs
Cefixima 400mg día
TMS 160/800mg cada 12hs
- Pielonefritis: ver más arriba pielonefritis internada y después se rota VO a mismos ATB que cistitis acá.
ITU : Aumenta la incidencia después de los 50 años asociado a la patología prostática. Solicitar sedimento (>10
leucocitos por campo = piuria), urocultivo (ITU = >103 UFC/ml + síntomas) y eco/TAC en pielonefritis, infección recurrente
(descartar patología prostática también) o factor de riesgo.
Tto: 7 a 10 días para las infecciones bajas y entre 10 a 14 para las altas con Ciprofloxacina 500mg cada 12hs o TMS
160/800 mg cada 12 hs
ITU CATÉTER: Síntomas inespecíficos (fiebre, catéter obstruido, bacteriemia sin foco) + confusión en ancianos +
diaforesis, malestar abdominal o incremento de la espasticidad muscular en lesión medular.
Urocultivo con recambio de sonda (>102 UFC/ml en bacteriuria y >103 UFC/ml en candiduria) y hemocultivo.
Retiro de catéter + tto por 7-14 días con Piperacilina-Tazobactam 4,5 mg cada 6 hs/ Cefalosporinas de 3ra y 4ta
generación/ Imipenem/ Fluconazol 200 mg día.
Etiología
Streptococcus pneumoniae o neumococo (24-78%) Otros: Staphylococcus aureus, Pseudomona
Mycoplasma pneumoniae (13%) aeruginosa, Legionella, virus.
Chlamydia pneumoniae (8%)
▪ El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuentemente identificado y comprende más del 50% de
los aislamientos, seguido por H. influenzae (20%), bacterias atípicas y M. catarrhalis (6%).
▪ En los pacientes internados Chlamydia pneumoniae es el agente atípico más comúnmente hallado a diferencia
de M. pneumoniae que prevalece en los pacientes ambulatorios. A diferencia de EUA y de Europa los
aislamientos de Legionella spp en Latinoamérica no son frecuentes. En 2016, en nuestro país, en la localidad
de Carmen de Areco provincia de Bs As, se confirmó un brote nosocomial por legionella que afectó a 11
personas y causó la muerte de 2.
▪ El S. aureus, las enterobacterias y P. aeruginosa son patógenos hallados en pacientes con factores de riesgo
como infección previa por el virus Influenza, uso de antibióticos, neutropénicos, reciente hospitalización y
alteraciones estructurales pulmonares (bronquiectasias, fibrosis quística).
▪ En los últimos años el S. aureus resistente a la meticilina de la comunidad ha sido reportado como causa de
NAC severa (alrededor del 1% de los casos), con formas diferentes de presentación: neumonía necrotizante,
shock séptico, insuficiencia respiratoria, y formación de abscesos o empiema.
Resistencia bacteriana
▪ La resistencia del neumococo a los betalactámicos está mediada por la pérdida de afinidad de las proteínas de
unión a la penicilina (PBP), pero son infrecuentes los aislamientos de neumococo resistente a penicilina en
adultos (En Argentina, <2%). El punto de corte para infecciones respiratorias por neumococo: CIM de penicilina
>2ug/ml.
▪ La resistencia del neumococo a los macrólidos, varía ampliamente a nivel mundial (10 al 39%), promediando
el 15% en América Latina y 15-20% en Argentina. Para las tetraciclinas, la resistencia supera el 20% en nuestro
país, y para las quinolonas de uso respiratorio sigue siendo bajo (< 1%).
▪ La resistencia de H. influenzae a los betalactámicos es generada por la producción de betalactamasas; en
Argentina, alrededor del 40% de las cepas son productoras de estas enzimas. H. influenzae tiene sensibilidad
disminuida a los macrólidos siendo menor para la claritromicina, las fluoroquinilonas en cambio son activas.
▪ La mayoría de las cepas de M. catarrhalis se consideran productoras de betalactamasas
Estratificación de riesgo y sitio y nivel de atención: Se recomienda tomar decisiones basadas en la combinación: JUICIO
CLÍNICO + SCORES PRONÓSTICOS (preferencia el PSI).
Los modelos predictores PSI y CRB-65 (CURB-65 modificado, le sacaron el análisis de urea) son los más usados y ambos
evalúan mortalidad a 30 días. PSI tiene discreta ventaja para valorar el nivel de atención requerida (ambulatorios con
ATB empírico vs internación en sala general o UTI).
CRB-65: Confusión + Respiratorio + Presión baja (low Blood presure) + edad > 65 años
Nitrógeno ureico en sangre o BUN (la U de CURB) sumaba 1 punto si era > 19 mg/dl. Se sacó porque robaba tiempo de
estratificación al tener que pedir un análisis de laboratorio.
También requiere internación si tiene un CURB-65 igual a 0 pero presenta saturación de O2 <90%, imposibilidad de
medicación oral, sospecha de neumonía aspirativa, que permanecieron en instituciones asistenciales de largo plazo,
falta de soporte familiar o derrame pleural.
Tratamiento
Tener en cuenta, como toda infección:
▪ Tipo de huésped: inmunidad, enfermedades crónicas, embarazo.
▪ Germen: Mecanismos de resistencia
▪ Sitio de infección: llegada de ATM
▪ Antimicrobiano: espectro, fco cinética, etc.
El tratamiento de la neumonía debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que el diagnóstico es
confirmado, preferentemente dentro de las 4hs de presentación.
Siempre debe ser cubierto el neumococo en el tratamiento inicial, aun cuando las bacterias atípicas puedan ser la
etiología, ya que no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes.
En alternativa a alérgicos la penicilina, no se recomienda el uso de azitromicina en neumonía porque se describieron
varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes con bacteriemia neumocócica y NAC de bajo riesgo.
Existen varias publicaciones que demuestran la efectividad del tratamiento combinado (betalactámico + macrólido) en
los pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI, disminuyendo de forma significativa la mortalidad. El
mecanismo de acción se desconoce, existen dos hipótesis, una es porque se amplía el espectro para gérmenes
atípicos en las coinfecciones (por ej: neumococo y C. pneumoniae) o por Legionella; la otra hipótesis le atribuye un
efecto inmunomodulador a los macrólidos.
Resumen
Tablita del apunte del entorno:
Practicar
Seminario 11 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martínez
TBC PRIMARIA:
Triada de Gohn: chancro de inoculación (donde se
deposita el bacilo) en la base pulmonar → se
produce la inflamación del vaso linfático (linfangitis chancro
ganglionar) → hacia la adenopatía satélite.
Clínica: Síntomas generales (astenia y adinamia + tos con expectoración + sudoración + pérdida de peso + hemoptisis)
▪ TBC primaria: Se relaciona con el complejo primario activo.
- Forma pulmonar con formas basales
- Evolución a formas extrapulmonares son formas graves. Se previenen con BCG.
▪ TBC secundaria:
- Forma pulmonar: Formas cavitarias. En lóbulos superiores.
- Formas extrapulmonares: las más frecuentes son la ganglionar y pleural.
Tratamiento
GENERALIDADES
▪ Siempre buscar contactos de alto riesgo y realizar control de foco con PPD, Rx tórax y quimioprofilaxis.
▪ NO SE DEBE REALIZAR TRATAMIENTO CON MONODROGA porque puede haber resistencia a un fármaco.
▪ Contamos con evidencia (A) SOLAMENTE para tratamiento categoría I y quimioprofilaxis (o tratamiento de TBC
latente) con isionazida.
▪ EL TRATAMIENTO DEBE SER DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOT) cuando se decide realizar en forma
intermitente porque disminuye la resistencia. Además, uno puede corroborar que no se trata de que el
paciente no tomó la medicación, sino que estamos ante un fallo del tratamiento por posible resistencia a
alguno de los ATB.
ESPECÍFICO
1) Duración:
- 6 meses con una fase intensiva de 2 meses con 4 drogas y una fase de consolidación de 4 meses y 2 drogas.
EVIDENCIA A
- Prolongación del tto (9 meses total = 2 meses intensiva + 7 meses consolidación): EVIDENCIA B
~ Formas pulmonares cavitadas con cultivos positivos a los 2 meses de tto.
~ Formas de SNC: meningitis tuberculosa
~ Enfermedad de Pott: espondilodiscitis, por lo general, L4-L5.
5) Fármacos tuberculostáticos: la OMS los clasifica en 5 grupos: LC dice que con que sepamos drogas de 1ra línea y
que el resto pertenece a otros grupos, está todo bien. DOSIS EN RESUMEN DEL FINAL.
I- Drogas de 1ra línea oral: isionacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina (en HIV que
no tiene las interacciones con los inhibidores de la proteasa y transcriptasa reversa relacionadas con el tto de
retrovirus). Inicio: RIPE; Consolidación: IR
▪ Rifampicina (R): B para M. tuberculosis (PILAR DEL TTO y alternativa en quimioprofilaxis). Concentración
dependiente.
Paciente con resistencia a R, precisa 8-12 meses de tto. Puede tener resistencia primaria (nunca tomó pero
es resistente, esto significa que se contagió de una cepa resistente) o secundaria (estaba siendo tratado, o
Resistencia:
- Primaria: Se da en 1 de cada 106 bacilos. La caverna tiene al menos 107 o 108 bacilos, y por eso
nunca debe indicarse como monodroga. Es frecuente la resistencia primaria debido a que se usa
como quimioprofilaxis (alguna cepa resistente se genera).
- Mutación del sitio de acción. La más frecuente se relaciona con la mutación del gen de la
catalasa/peroxidasa (katG:70%)
EA:
- Hepatotoxicidad: Se condiciona por un metabolito intermedio, por lo tanto, se da en acetiladores
rápidos. La frecuencia es de 0,1% pero en > 45 años es de 2,3-4%. En países de baja incidencia, a
>45 años no se les da H para tratamiento de TBC latente; pero en Argentina tenemos alta incidencia,
así que debemos prevenir el contagio y se lo damos igual.
Inducción enzimática por rifampicina. La máxima incidencia se da en 4-8 semanas.
▪ Pirazinamida (Z): B. Pertenece al grupo de antimicobacterianos. Droga de 1ra línea en la fase de inicio del
tto tuberculostático/antifímico. Reduce duración y probabilidad de recaídas de la TBC.
MA: No se sabe bien. Inhibe la síntesis de la pared + disminución del pH intracelular + alteraciones del
transporte de membrana.
Resistencia: Por una enzima que la degrada (pirzacinamidasa) pero no se evalúa in vitro excepto si las
sospechas son muy altas porque no hay mucha correlación entre el comportamiento in vivo con in vitro.
EA:
- La más hepatotóxica de los tuberculostáticos. Síntomas presentes en el 15% de los pacientes (dosis
50 mg/kg). Hoy menor incidencia. Se debe realizar hepatograma basal y luego cada 15 días →
mensual.
- Otros: hiperuricemia, hipersensibilidad, teratogenia (embarazo NO es contraindicación).
▪ Etambutol (E): B. Se usa en fase de inicio de TBC, en micobacteriosis diseminada y tto de Mycobacterium
kansassi.
MA: Impide la síntesis de la pared celular de micobacterias inhibiendo la arabinosil III transferasa
Resistencia: Mutación de enzima blanco con poca correlación clínica in vitro (lo mismo que Z), y bombas
de eflujo.
EA: Pocos frecuentes, es un medicamento muy bien tolerado.
- Problemas visuales: Diminución de la agudeza visual. Neuritis óptica. Dosis dependiente (15 mg/kg
<1%). Control oftalmológico inicial y periódico (0-1-2 meses). Si se pesquisa alteración de los
colores, debe suspenderse la medicación porque es reversible con la suspensión.
- Hiperuricemia
- Rash 0,5%
- Fiebre 0,3%
Cinética:
- Bd cercana al 80%, no se modifica con alimentos.
- Eliminación renal, sin modificaciones.
II- Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm). VÍDEO: LA
OMS EN 2019 SACA A LOS INYECTABLES por estudios que plantean la baja adherencia que tienen los
aminoglucósidos y capreomicina por el hecho de tener que inyectarse 5 veces por semana por al menos 2
meses.
Todos B. Ajuste de dosis en IR + evaluación audiometría (ototoxicidad) y creatinina mensual (nefrotoxicidad).
III- Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).
B. Inhiben la ADN girasa tipo II. La levofloxacina es la 1ra elección para TBC multirresistente13 y es fundamental
restringir su uso para evitar llegar a la resistencia: sólo en pacientes con TBC MDR o XDR o que desarrollaron
hepatotoxicidad.
EA: tendinitis (grave con resolución Qx, +fr en ♂, IR y > 65 años), fotosensibilidad, arritmias por prolongación
QT.
Conveniencia: Buena Bd oral y alta tasa de efecto colateral (inducción de resistencia para ese medicamento o
para otros)
IV- Drogas de 2da línea orales: cicloserina (Cs) – terizidona (Tz), etionamida (Eto) – protionamida (Pt), ácido p-
amino salicílico (PAS).
V- Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid,
amoxicilina clavulánico.
13
Resistencias: tto decidido por expertos multidisplinario.
- TBC multirresistente (MDR): Resistente como mínimo a RI. OMS 2019: debe usarse 3 del grupo A; si
no se puede usar alguno de los 3 (por resistencia o EA), se deben agregar 2 del B; y si no se puede
usar 2 del grupo A, se usan 3 del C.
- TBC poliresistente: Resistente como mínimo a 2 drogas que no inclutan RI.
- TBC extremadamente resistente (XDR) o, actualmente, MDR con resistencia a quinolonas o…:
resistente a RI, alguna fluoroquinolona, y al menos una entre vancomicina, amikacina o
capreomicina.
6) EA:
▪ La hepatotoxicidad, que se debe hacer screening, tiene una incidencia de hasta un 20% de ptes internados. El
tratamiento alternativo es levofloxacina, estreptomicina y etambutol hasta mejoría O, si no es una TBC grave,
se puede esperar a la normalización del hepatograma y comenzar de nuevo con la misma medicación pero de
manera paulatina (reintroducción individual de los medicamentos) que es tolerado hasta por el 80% de los
ptes. Lo que se hace es:
1- Suspender todos los fcos, inclusive etambutol para no generar resistencia
2- Hepatograma se normaliza → Etambutol + Rifampicina 1 semana
3- Repito hepatograma → todo bien → Etambutol + Rifampicina + Isionazida 1 semana
4- Repito hepatograma →Sigue todo bien → Termino sumando Pirazinamida.
▪ Reacciones dermatológicas e hipersensibilidad: Leves a severas. Las leves se tratan con difenihidramina y se
mantiene el tratamiento; mientras que en las severas se hace una reintroducción de las drogas RIPE en dosis
ascendente y de una droga a la vez (el orden es RIPE, no como el anterior que era ERIP).
▪ Polineuropatía: Se previene con piridoxina 25 mg/día en pacientes de riesgo. No se suspende la H, a menos
que sea incapacitante, y se trata con piridoxina 100 mg/día
▪ TBC e HIV: Los EA son +fr OJO.
▪ DRESS: Luego de que se vayan todos los signos y síntomas, se hace una reintroducción como en reacciones
dermatológicas y de hipersensibilidad.
7) Resistencia: La búsqueda de resistencia primaria con antibiograma se hace en paciente de mayor riesgo (unidades
carcelarias o unidades cerradas, personal de salud, contacto con TBC resistente, tto intermitente), sin embargo, el
tto inicial sigue siendo con drogas de 1ra línea hasta resultado de antibiograma (que puede fallar por falta de
correlación in vitro-in vivo)
8) Control de Eficacia del tto: Mejoría sintomática (después del mes) + BAAR y cultivo mensual (sospecha de
resistencia al 2do mes de BAAR+ y confirmado con cultivo+ al 4to mes porque pueden ser bacilos muertos los que
expectora, y antibiograma) + reactantes de fase aguda (ERS, PCR, leucocitos y CD4 porque pueden disminuir) + Rx
tórax mensual.
9) Control de EA:
▪ Inicio: Evaluación oftalmológica + hepatograma completo + antecedente de gota y ácido úrico (pirazinamida
no se suspende, se controla más de cerca al paciente) + hemograma completo + función renal (creatinina) más
que nada si se dan inyectables + evaluación con audiometría si se dan inyectables.
▪ 15 días: Hepatograma
▪ Mensual: Hepatograma y audiometría más creatinina (inyectables)
▪ Bimensual: Evaluación oftalmológica
Resumen
Tratamiento: Intensivo, combinado (jamás monodroga, excepto en latente, para reducir resistencia), prolongado y
supervisado.
1ra línea: 2 meses RIPE + 4 meses IR (7 meses en casos puntuales).
Isioniacida en TBC latente (asintomático con PPD+ y rx tórax normal): 300 mg/día durante 6 meses
En cuanto a los EA, si se pueden tratar mientras se sigue con tto TBC, golazo (polineuropatía tratada con piridoxina o reacción
de hipersensibilidad leve tratada con difenihidramina); si no, se suspende y se trata de introducir de a poco. Si sigue sin
funcionar, las drogas de 2da línea tanto para EA como resistencia, es el nuevo grupo A de la OMS: fluoroquinolonas con
levofloxacina a la cabeza + bedaquiline + linezolid.
Lepra
Enfermedad granulomatosa crónica que afecta piel, mucosas, y tejido nervioso. Esta producida por el micobacterium
leprae o bacilo de Hansen (aerobio estricto con tasa de replicación de 12,5 días, es decir, tto más largo que la TBC) que
se disemina por vía aérea. Baja mortalidad, pero presenta complicaciones deformantes que condicionan incapacidad:
Las secuelas graves son por el tropismo del bacilo por los nervios periféricos, con pérdida del tacto fino, dolor, y
sensación de frio/calor.
Epidemiología: OMS 2005 prevalencia de 1/10.000 pacientes, excepto en 6 países: Brasil, República del Congo,
Mozambique, Madagascar, Nepal y Tanzania. Se produce enfermedad en 3-5% de los expuestos
▪ Factores de riesgo: Contacto conviviente, lepra de alta carga bacilar, edad avanzada, pobreza y hacinamiento.
HIV no es factor de riesgo.
Diagnóstico:
Tratamiento:
GENERALIDADES:
▪ Hasta 1980 monoterapia con dapsona, luego poliquimioterápico para disminuir tiempo de tto y aumentar las
tazas de curación.
▪ Dificultad en evidencia clínica porque el bacilo es difícil de aislar. Para evaluar recaídas se requieren entre 15-
20 años. No existen ECC porque precisaríamos estudios que duren ese tiempo.
Resumen
Tratamiento: Combinado (para ↓ tiempo de tto), prolongado y supervisado. El tto alternativo no tiene mucha evidencia pero
tiene eficacia ligeramente inferior, así que sólo se da en caso de intolerancia a los fcos de 1ra línea (no se registra resistencia
de M. leprae).
Lepra lepromatosa (multibacilar): 1 año de tto Lepra tuberculoide (paucibacilar): 6 meses de tto
Todos los días: Dapsona (100mg) + clofazimina (50mg). Todos los días: Dapsona (100mg).
Una vez al mes: Rifampicina (600mg) + clofazimina (300mg) Una vez al mes: rifampicina (600mg) + dapsona (300mg).
+
Neuritis: Prednisona 60 mg por 20 semanas disminuye secuelas e incapacidad
EA
Dapsona: síndrome de hipersensibilidad, metahemoglobinemia en predispuestos y otros. Para control se solicita hemograma
al inicio, al mes y después es trimestral. Se inicia con dosis bajas y repartidas a lo largo del día, para ir aumentando
lentamente.
Clofazimina: Trastornos gastrointestinales e hiperpigmentación de la piel.
Reacciones paradójicas al tto: Se tratan con glucocorticoides a dosis inmunosupresoras, clofazimina en lepra resistente a
glucocorticoides, y el eritema nodoso se trata con talidomida.
Antivirales™
Tienen capacidad limitada porque generalmente actúan sobre una proteína específica del virus, inhiben solo la
replicación activa (no actúan sobre el virus latente), y no hay métodos específicos para evaluar la sensibilidad. El
cambio de un solo nucleótido ya genera resistencia. La mayoría de las enfermedades virales son autolimitadas.
FARMACOS CONTRA VIRUS HERPES
Aciclovir: bloquea la síntesis de ADN al formar un complejo inactivo con la polimerasa viral. Se usa en infecciones
graves por HVS1, HVS2, VVZ (encefalitis herpética, herpes genital en primoinfección o recurrente, VVZ grave, zona
oftálmica, inmunodeprimidos). Disminuye los síntomas y el tiempo de enfermedad. Puede usarse VO, parenteral, o
tópico. Los EA son poco frecuentes; puede aparecer irritación local, N-V, cefalea; en altas dosis puede dar
nefrotoxicidad y neurotoxicidad
Ganciclovir: tiene el mismo MA que el aciclovir, pero por una modificación estructural, es eficaz contra CMV. Útil en
prevención y tratamiento de infecciones por CMV en inmunocomprometidos (HIV, trasplantados). Puede
administrarse por vía parenteral o tópica. Los EA son mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia), alteraciones GI
y del SNC.
Foscarnet: inhibe la síntesis de ácidos nucleicos. Se usa en infecciones por CMV resistente a ganciclovir o en pacientes
con SIDA; también en infecciones por HSV y VVZ resistentes a aciclovir. Puede dar como EA cefalea, IR, exantema, N-
V, y disminución de calcio, fosforo, magnesio y potasio. En animales es teratógeno.
FARMACOS CONTRA INFLUENZA A Y B
Amantadina/Rimantadina: bloquean la replicación del virus influenza A por inhibir la perdida de la envoltura y alterar
el ensamblado. Son útiles en la prevención y tratamiento de influenza A en pacientes de alto riesgo que no se pueden
vacunar o cuando la vacuna no fue efectiva (no sustituyen vacuna). Disminuyen la duración de la fiebre y de los
síntomas. Se administran por VO. Los EA que pueden aparecer son nerviosismo, obnubilación, insomnio, anorexia, N-
V.
Oseltamivir/Zanamivir: bloquean la liberación del virus influenza A y B. se usan para el tratamiento y profilaxis de VIA
y VIB y H1N1. No hay evidencias en gripe aviar. Disminuyen los días de enfermedad, pero no previenen las
complicaciones severas.
El oseltamivir se administra por VO, y puede dar como EA N-v y molestias abdominales.
El zanamivir se administra por vía inhalatoria y puede dar broncoespasmo, deterioro de la función pulmonar, y alergia.
ANTIHEPATITIS crónica B y C
▪ HEPATITIS B CRÓNICA: interferón alfa (no se usa actualmente), o análogos de nucleósidos (lamivudina o 3TC) o de
nucleótidos (adefovir, tenofovir). De elección es tenofovir porque tiene resistencia baja (lamivudina alta y adefovir
intermedia).
o Interferón alfa: El interferón alfa actúa estimulando la actividad inmune contra los hepatocitos infectados y
tiene buena tolerancia, con uso limitado en el tiempo. Se usa en forma semanal por 48 semanas, subcutáneo.
En pacientes con cirrosis, el interferón empeora el cuadro porque incrementa la necrosis de hepatocitos
infectados, y está contraindicado.
o Tenofovir: inhibidor de la transcriptasa inversa nucleótido (tiene un grupo fosfato) que se administra como
prodroga. VO 1 vez al día y E FG y secreción tubular. EA +fr son nefrotoxicidad, nefropatía tubular y
disminución de la densidad mineral ósea, GI. Se deben usar con extrema precaución en pacientes con
hepatomegalia (principalmente mujeres obesas), con hepatitis C o B crónicas o en hepatopatías por
alcoholismo crónico. Por riesgo de daño hepático (controlar con fibro scan)
▪ HEPATITIS C CRÓNICA: La efectividad del tratamiento se evalúa por medición de ARN HCV.
o El tratamiento se basa en el interferón alfa/pergilado SC y la ribavirina oral por 24-48 semanas. Tiene eficacia
limitada y posibles efectos adversos, por lo que se deben usar en casos graves con mayor riesgo de
progresión. Se usan estos porque los antivíricos son muy caros.
o Nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD): atacan proteínas virales específicas de VHC.
- Inhibidores de la proteasa: terminación en “previr” grazoprevir
- Inhibidores de la polimerasa: terminación en “buvir”: sofosbuvir
- Inhibidores de la proteína NS5A: terminación en “asvir”ledipasvir
VO. E
hepátic
inhibidor del virus de la a
hepatitis C que actúa sobre la inalter
VO: En conjunto
LEDIPA proteína NS5A de dicho virus, ado ▪ Fatiga
con el de arriba
VIR esencial para la replicación del por ▪ Cefalea
para VHC.
ARN, como para el ensamblaje heces.
de los viriones del VHC T1/2
47 hs
ANTIRETROVIRALES
Los objetivos terapéuticos en HIV (tratamiento y profilaxis) son lograr la mayor supresión de carga viral, restaurar y
preservar la función inmunológica, reducir la morbimortalidad relacionada a SIDA, mejorar la calidad de vida, y evitar
contagio en exposiciones y vía vertical.
Los fármacos disponibles se clasifican en:
▪ Inhibidores nucleosídicos de trascriptasa reversa (INTI): AZT/zidovudina, 3TC/lamivudina, tenofovir,
emtricitabina/FTC. Los dos 1ros no se usan más por riesgo de anemia megaloblástica.
▪ Inhibidores no nucleosídico de la transcriptasa (INNTI): Nevirapina (NVP).
▪ Inhibidores de proteasa: darunavir (ojo con alérgicos a Sulfas), atazanavir. Se suelen asociar con potenciadores
como Ritonavir y Cobicistat (OJO= inhiben cit P450).
▪ Inhibidores de integrasa: Dolutegravir, Raltegravir.
▪ Inhibidores de la entrada viral: T20 (enfuvirtida)
Los EA que pueden aparecer son erupción cutánea, hipersensibilidad, hepatotoxicidad (monitorizar la función hepática
los primeros meses de tratamiento), depresión medular (anemia, neutropenia), alteraciones GI, alteraciones
musculares, etc.
Resumen
TARV: Tenofovir + FTC + cualquier otro que no sea INTI (los inhibidores de proteasa se les puede sumar potenciadores).
La carga viral debe disminuir 2 log a los 2 meses
Preexposición: 1º 2 hs antes con tenofovir + emtricitabina.
Postexposición antes de las 72 hs (ideal dentro de las 2 hs): Tenofovir + emtricitabina + darunavir +
ritonavir.
Antimicóticos ™
HONGOS
▪ Patógenos: captan nutrientes directamente desde los tejidos del huésped
▪ De vida libre: digieren la materia orgánica mediante liberación de enzimas al medio externo
▪ Oportunistas: son especies de vida libre; se adquieren por inhalación o a través de heridas, y se integran a la flora
normal (Cándida), siendo inofensivos para el huésped a menos que haya compromiso de las defensas.
MICOSIS: Infección fúngica. Grupos de riesgo
▪ Superficiales: afectan superficies mucosas o la capa - Neutropenia, sobre todo prolongada (>7 días) y
cornea de la piel y la porción suprafolicular del pelo. profunda (<100 neutrófilos): tienen tendencia a
En general responden al tratamiento tópico, aunque a aspergilosis y candidiasis invasiva.
veces requieren antimicóticos sistémicos. Dentro de - Receptores de trasplante: Médula ósea u órgano
estas se encuentran las tiñas, Pitiriasis versicolor, sólido.
candidiasis superficial, onicomicosis. - HIV/SIDA
▪ Profundas: Requieren tratamiento Sistémico. - Glucocorticoides crónico
- Sistémicas endémicas: coccidiodomicosis, - EPOC
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis. - Paciente crítico: candidiasis invasiva.
- Pacientes IC: Criptococosis, candidiasis invasiva,
aspergilosis.
MECANISMO DE ACCIÓN
Poliénicos: Fungicidas. Se considera que tienen similar efecto antifúngico y espectro. Son Anfotericina B desoxicolato
(AnfBD), liposomal (AnfBL) y complejo lípido (AnfBC).
- MA: Unión al ergosterol de membrana plasmática y generación de poros con el consiguiente aumento de
permeabilidad.
- R: Los mutantes sustituyen el ergosterol por esteroles los cuales la anfotericina no tiene afinidad (infrecuente).
- VA: No se absorbe vía oral, así que anfotericina es por EV (o intrarraquídea en ME por coccidioides) y nistatina
ungüento (en candidiasis más que nada).
- D: Alta UP plasmáticas. Se acumulan en hígado, bazo y, en menor medida, pulmón y riñón. Alcanza concentraciones
adecuadas en pleura, peritoneo y líquido sinovial. Poca penetración en LCR, orina (insignificante), humor vítreo y
líquido amniótico.
- Dosis: 0,5-1,5 mg/kg/día en 4-6 hs (hasta 24 hs por BIC disminuye EA relacionados con administración y falla renal,
pero pierde eficacia).
- EA:
F°, escalofríos con desaturación e hipoTA. Reversible en 30-45 min. Pre medicación paracetamol e
hidrocortisona.
IR: Caída del 50% del FG o Cr>2 (30-40%), en general, reversible, por efecto vasoconstrictor de arteriola
aferente. Fr y grave. Aumenta con otros nefrotóxicos. Es dosis dependiente (>4 gr con alteraciones previas de
la función renal, puede ser irreversible). Administrando 1 litro de SF puede disminuir la toxicidad renal.
HIPOk e HIPOmg
Anemia hipocrómica normocítica: menor producción de eritropoyetina.
- Indicaciones: El de más amplio espectro. Más que nada se usa en micosis profundas:
coccidiodomicosis/paracoccidiodomicosis; histoplasmosis diseminada (la IDSA o Sociedad Americana de
infectología, recomienda como 1ra línea la de tipo liposomal); tto antifúngico empírico en neutropénicos febriles
(IDSA: 1ra línea, AnfBL); criptococosis meníngea; esporotricosis/blastomicosis.
DIFERENCIAS DESTACABLES EN EL GRUPO FARMACOLÓGICO
Anfotericina B liposomal: Mismo espectro, pero menos nefrotoxicidad y reacciones agudas asociadas a
administración. Mejores concentraciones en SRE (pulmón, hígado y bazo). Puede usarse dosis mayores. Es mucho
más cara que AnfBD, pero esta igual al aumentar la mortalidad genera altos costos en monitoreo y complicaciones.
- Indicaciones: infección fúngica invasiva refractaria, con intolerancia a AnfBD o paciente con riesgo de
nefrotoxicidad. De elección en histoplasmosis diseminada, criptococosis, tto antifúngico empírico inicial en
neutropénicos. De 2da línea en candidiasis raras diseminada y aspegilosis invasiva.
Anfotericina complejo lipídico: Intermedio entre las otras dos en cuanto a nefrotoxicidad y costo.
Flucitosina
- MA: Inhibe la síntesis de ADN a partir de la generación de 5 fluorouracilo. NO EN ARGENTINA.
- VA: VO. Alcanza buena concentración en LCR y orina. Nunca monodroga porque induce resistencia.
- EA: Depresión de MO (leucopenia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas).
- MA: Inhibe síntesis de ergosterol mediante la inhibición de la enzima 14-esterol desmetilasa (síntesis).
- VA: VO, tópicos y EV.
- R: Resistencia cruzada a los azoles. Consecuencia de ttos prolongados. Se ve mucha resistencia en cándida, sobre
todo glabrata y krusei. El mecanismo es por mutación del gen ERG11 que codifica la cadena de la 14-esterol-
desmetilasa protegiéndola de la unión de los azoles, bomba de eflujo de azoles o incremento de la ss de 14-esterol
desmetilasa.
- Interacciones: Muchas por actuar como sustratos o inhibidores del CP450. No se recomienda en embarazo
(TERATOGÉNICO).
- Monitoreo: Concentración plasmática (para controlar la toxicidad)
Ketoconazol: Bajo costo. Por tener muchos EA, ha sido reemplazado por itraconazol. Se limita al uso tópico: en
onicomicosis diagnosticada por estudio micológico o refractaria a otros antimicóticos, candidiasis mucocutánea
vaginal y orofaucial, pitiriasis versicolor. Estos dos últimos pueden llegar a ser tto VO. EA:
-N-V, anorexia: lo más frecuente, dosis dependiente. La administración junto a alimentos, mejora la tolerancia.
- Erupción alérgica, prurito
-Alteraciones endocrinas por inhibición de la síntesis de esteroides: alteraciones menstruales, ginecomastia,
azoospermia transitoria. Por bloqueo del cit P450.
-Hepatitis sintomática. Poco frecuente, pero puede ser letal. Aparece desde unos días hasta varios meses luego
del tratamiento.
- Afecta suprarrenales
- Es teratógeno en animales, no se recomienda en el embarazo.
Itraconazol: VO. Metabolismo hepático. Inhibidor y sustrato de Cyp450. No alcanza niveles adecuados en orina ni
LCR. De elección en histoplasmosis NO meníngea, paracoccidioides, cocciodioides immitis, HIV e histoplasmosis
diseminada (< recaídas → tto por 1 año), 50% de las onicomicosis (resistentes a otros antimicóticos) responden a
itraconazol (3 meses).
EA: Por VO, provoca molestias GI, anorexia, N-V, diarrea, hipertrigliceridemia, hipopotasemia, exantemas, aumento
de enzimas hepáticas. A veces la hepatotoxicidad obliga a suspender el medicamento, pero la mayoría de las
reacciones disminuyen con la disminución de la dosis.
Fluconazol: Absorción completa GI (Bd VO=EV). Altas concentraciones en LCR, humor vítreo, orina. Tiene E renal.
Útil para candidiasis. En infecciones severas (como candidiasis invasiva) se recomienda una dosis de carga. EA:
cefalea, GI (N-V con dosis altas, dolor abdominal, diarrea), alopecia transitoria en tto prolongado, hepatotoxicidad,
erupciones cutáneas, síndrome de Stevens Johnson teratogénico (NO EMBARAZADA).
Voriconazol: Alta bd oral. Metabolismo hepático (debe ajustarse en cirrosis e ir cuando se da EV por M renal). Gran
polimorfismo para la enzima que lo metaboliza por lo que los niveles plasmáticos muestran gran variabilidad.
Concentraciones adecuadas en SNC. VA VO y EV. De elección en aspergilosis invasiva, alternativa en candidiasis
severas. EA: D en embarazada (teratogénico en animales), hepatotoxicidad (monitorear fx hepática), prolongación
de intervalo Qt, alteraciones visuales (fotofobia, visión borrosa).
Griseofulvina: Fungistática.
- MA: Se une a los microtúbulos generando disrupción del huso mitótico e inhibiendo la división celular (similar a
colchicina). Se acumula en precursores de queratina y cuando se diferencian está firmemente unida previniendo la
invasión.
- VA: VO. Es insoluble en agua, por eso su absorción mejora con la ingesta de lípidos.
- Indicaciones: micosis de piel, cabello y uñas (Bajo costo pero menos efectiva que itraconazol y terbinafina para
onicomicosis). No es activa contra la pitiriasis versicolor. Poca utilidad para vía sistémica.
Son ttos prolongados hasta que cabello y uñas parezcan normales: 1 mes para piel y cuero cabelludo; 6-9 meses
para uñas de la mano; 12 meses para uñas de los pies.
- EA: cefalea intensa (+fr), hepatotoxicidad, leucopenia, trastornos GI, CI embarazo.
Terbinafina
- MA: Inhibe la síntesis de ergosterol al inhibir la enzima escualeno epoxidasa.
- Cinética: Buena absorción VO. Larga vida media, por eso se administra 1 vxd. Acumulación en piel, uñas y tejido
graso. No se recomienda en IR o IH (monitorear enzimas hepáticas) porque las concentraciones del fármaco
aumentan en forma impredecible.
- Indicaciones: Onicomicosis (duración 6 semanas para manos y 12 semanas para pies) y tiñas (capitis, cruris, pedís y
corporis).
- EA: molestias GI, cefalea, exantemas. Rara vez puede producir hepatotoxicidad, neutropenia, síndrome de Stevens
Johnson.
Antiparasitarios ™
HELMINTOS: Los principales son áscaris, oxiurus, toxocara, triquinosis, tenias.
BENZIMIDAZOLES:
- MA: Unión a tubulina β parasitaria → inhibición de la polimerización de microtúbulos. Bloquea selectivamente y de
forma irreversible la captación de glucosa en los helmintos adultos agotando las reservas de glucógeno. Activos en
etapa adulta y larvaria. Destrucción de huevos: Ascaris y Trichura
- Útiles para: Parasitosis intestinales por helmintos, Nematodos y cestodos intestinales y tisulares.
- Monitoreo: Hemograma y hepatograma.
- EA (en orden de fr): Cefalea (neurocisticercosis), aumento de transaminasas (hidatidosis) → mareos, vértigo, F°,
alopecia, dolor abdominal, N-V → IR, IH, pancitopenia, Stevens-Johnson, urticaria.
Mebendazol Albendazol Tiabendazol
Muy baja (entre
Absorción Variable (con grasas) Casi total
comidas)
Distribución ---- Buena en tejidos Buena en tejidos
M hepático Inactivación Activación (Sulfóxido de alb) Inactivación
80% Materia fecal Bilis ORINA
Eliminación
5 % Orina Orina 5 % Materia fecal
En tratamiento prolongado: En 30% : N, V, dolor
Efectos
Gastrointestinales ↑ Enzimas hepáticas Leucopenia epigástrico, vértigo
Adversos
(<1%) Orina: olor a espárragos
Parasitosis intestinales Parasitosis tisulares (hidatidosis,
Elección Limitado por toxicidad
(oxiurus, tenia, áscaris) neurocisticercosis)
Mebendazol
- Ancylostoma duodenale or Necator amiericanus
- Ascaris lumbricoides
- Trichuris trichiura: 100mg/12hs por 3 días
- Enterobius vermicularis - Oxiurius: 100mg (se repite a las 2 semanas)
- Strongyloides stercoralis
- Taenia solium
- Triquinosis: 400mg c/ 8hs por 10-14 días
Albendazol: Administrar con alimentos ricos en grasas
- Ascaris: 400 mg única dosis. Curación > 97% casos leves o moderados.
- Hidatidosis: complemento de cirugía o drenaje percutáneo. 400 mg 2 veces/día por 1- 6 meses
- Neurocisticercosis: 15 mg/kg/día por 30 días
PAMOATO DE PIRANTEL: Generan bloqueo neuromuscular y parálisis espástica. Espectro útil: Ascaridiasis, Oxiuriasis
y Uncinarias. EA: Gastrointestinales, cefalea. Contraindicado en embarazadas y niños < 2 años
PRAZIQUANTEL: Produce daño tegumentario, contracción y Parálisis. Tiene actividad frente a formas adultas y larvas.
Los cestodos adultos (tenias) se contraen rápidamente y se desintegran en el intestino, por eso es el tratamiento
indicado de la forma adulta de tenias. Se administra en única dosis de 5-10mg/kg.
Farmacología aplicada 2022 342/392
Melanie Alvarez
- Espectro útil: Tratamiento de infecciones por cestodos y trematodos. Formas adultas y larvas: Diphylobotrium,
Taenia, Hymenolepis.
- Conveniencia: ↑↑ EPPH. ↓ Bd : (CYP3A4). carbamacepina, fenobarbital y dexametasona. Almacenarlo a < 30ºC y
deglutir sin masticar
- Interacciones: Rifampicina
- Contraindicaciones: Cisticercosis ocular → respuesta del hospedador → lesión irreversible
- EA: molestias abdominales, cefalea, F°, urticaria, prurito, mialgias, eosinofilia. Las arritmias y convulsiones son EA
raros, pero graves.
- Dosis:
✓ Teniasis intestinal: Una dosis única de 5-10 mg/kg.
✓ Himenolepiasis/ Difilobotriosis : Una dosis única de 15-25 mg/kg.
✓ Cisticercosis: Una dosis total de 50 mg/kg al día, por 14 días + corticoides. NO en neurocisticercosis.
NICLOSAMIDA: Actúan solo contra las formas adultas, no sobre los huevos (pueden quedar y causar cisticercosis).
- MA: Inhibe la fosforilación oxidativa y estimula la actividad de ATP en las mitocondrias
Espectro útil: mayoría de cestodos y algunos trematodos (diphylobotrium, tenia). Es de 2° línea en el tratamiento
de las tenias, como alternativa al praziquantel.
- VA: Se administra en tabletas masticables, y no deben exponerse a la luz. Dar un laxante 1-2 hs después de la droga
Dosis: 2g (única dosis)
- EA: Gastrointestinales (más frecuentes), cefalea, rash, prurito anal
IVERMECTINA
- MA: Producen parálisis y muerte del parásito. Unión selectiva y de alta afinidad a canales de glutamato en músculo
y células nerviosas que provoca un aumento en la permeabilidad de la membrana al Cl, resultando en la
hiperpolarización de la célula, conduciendo a la parálisis y la muerte del parásito. Agonista GABA (acción central).
- Espectro útil: Strongiloides, Ascaris, Uncinarias, larva migrans (200mcg/kg, dosis única), filarias, es eficaz contra los
piojos de cabeza y escabiosis (200mcg/kg y repetir a 7-10 días).
- Cinética: Metabolismo hepático, excreción fecal (durante 12 días). Administrar con agua con estómago vacío
- EA:
>10%: Reacción de Mazzotti (onchocerciasis): prurito, fiebre, urticaria, rash, adenopatías, artralgis, sinovitis
1% a 10%: taquicardia, edema, hipotensión ortostática, mareos, prurito, diarrea, náuseas, eosinofilia, aumento
de transaminasas
<1%: coriorretinitis, conjuntivitis, encefalopatía, convulsiones, temblor, incontinencia
PROTOZOOS: Los principales son giardias, ameba, trichomona vaginalis, toxoplasma, paludismo, trypanosoma
METRONIDAZOL: Prodroga (necesita grupo nitro en radical reactivo).
- MA: Atraviesa la membrana bacteriana por difusión pasiva y produce efecto citotóxico por la producción de
radicales libres; este radical libre oxida el DNA bacteriano, provocando la muerte celular.
- Espectro útil: bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis, Clostridium difficile), anaerobios facultativos (Gardenella
vaginalis y H. Pylori), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis.
- R: Es rara la aparición de resistencia. Es por reducción del grupo nitro.
- EA: Cefalea (15%); Boca seca, Gusto metálico; N-V (4%); Malestar abdominal (4%); Neurotoxicidad: mareos (1-
4%), parestesias, convulsiones; Cervicitis-Vaginitis (10%); Graves: leucopenia (reversible), ME; Hipersensibilidad
cutánea, reacción de Jarisch Herxheimer; Evitar en el 1er. Trimestre de embarazo.
- VA: VO, IV o Intravaginal. Administrar con las comidas.
- D: Buena distribución tisular y llegada a SNC (atraviesa la BHE incluso en ausencia de inflamación meníngea,
diferencia con Clindamicina). No requiere ajuste en falla renal.
- Interacciones: AC, Alcohol (Disulfiram)
- Indicaciones:
✓ Giardiasis: 2g/día VO, por 3 días.
✓ Trichomoniasis: 800mg/12hs por 5 días, o 2gr en única dosis. Tratar las parejas sexuales,
✓ Gardnerella vaginallis, y amebas: 30mg/kg/día, 7-10 días, VO o IV.
BENZNIDAZOL: Tratamiento agudo y crónico de elección para enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzii).
- MA: Forma radicales libres intracelulares.
- Cinética: Absorción oral del 92%, UP en 44%.
- Dosis: 5-7 mg/kg/día cada 12 hs en adultos y 10 mg/kg/día cada 12 hs en niños. Se arranca con una dosis baja para
evitar reacción Hexheimer y al llegar a DM, a los 7-10 días, se empieza a contar los días de tto (deben ser 60 días).
- Terapéutica: Disminuye los síntomas, la parasitemia, y la mortalidad por miocarditis y ME.
- EA: Cefalea, anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso. Limitan su uso: polineuropatía, rash cutáneo, síndrome
de Steven Johnson-NET, efectos neuropsiquiátricos, alteraciones GI y pancitopenia/plaquetopenia/leucopenia.
- CI o precauciones: No alcohol. Precaución en enf. hepáticas, renales, hematológicas y neurológicas. CI en el
embarazo y lactancia (categoría D).
NIFURTIMOX: Es el fármaco alternativo en el tratamiento del Chagas. El tratamiento debe durar 60 días.
- MA: formar radicales de oxígeno químicamente reactivos, hasta aniones de radical nitro, se forman aniones
superóxido y otras formas de oxígeno reactivas como peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo que son tóxicos
para el parásito, provocando lesión de la membrana celular, inactivación de enzimas y daño del ADN. Puede dañar
los tejidos de los mamíferos por formación de radicales.
- Cinética: se absorbe bien por vía oral. Tiene baja concentración sanguínea y tisular por metabolismo primer paso.
Un pequeño porcentaje es eliminado por vía renal.
- Dosis: 8-10mg/kg/día en 3 tomas para adultos, 10-12mg/kg/día en 2 tomas para <2 meses y 3 tomas para >2
meses. El tratamiento debe durar 60 días.
- Terapéutica: IDEM BENZNIDAZOL.
- EA: 40-50 % de los pacientes. La mayoría de los síntomas se refieren al tracto gastrointestinal, principalmente
pérdida del apetito, a nivel del sistema nervioso central puede aparecer cefalea, convulsiones, trastornos
psíquicos y excitación, y a nivel periférico neuropatía periférica. Es mejor tolerado en niños que adultos.
- CI o precauciones: Debe usarse con precaución en individuos con deficiencia de G6PD, antecedente de
convulsiones. CI en embarazo y lactancia.
PIRIMETAMINA+ SULFADIAZINA+ ACIDO FÓLICO (por los EA de pirimetamina, se da hasta 1 semana después de que
termine el tto): Indicada en el tratamiento de la Toxoplasmosis congénita, y como alternativa en el paludismo (cuando
hay resistencia a la clooroquina y primaquina).
- MA: Interfieren en el metabolismo del ácido fólico.
o Pirimitamina: interfiere en el metabolismo del ácido fólico por inhibición de la dehidrofolato reductasa
tanto del parásito como de los mamíferos.
o Sulfadiazina: Las sulfonaminas son bacteriostáticas, e inhiben el crecimiento celular por inhibición de la
incorporación del PABA al ácido tetrahidropteroico. Esto resulta en una reducción de la síntesis de ácido
fólico, y por lo tanto de los nucleósidos bacterianos necesarios para el crecimiento.
- Cinética: Pirimetamina se acumula fundamentalmente en riñón, pulmón, hígado y bazo. Sulfadiazina alcanza altas
concentraciones en sangre y LCR. Tienen metabolismo hepático y eliminación renal. Se excretan también por
leche materna.
- Dosis PIRIMITAMINA:
o Pirimitamina:
✓ Adultos: 50-100 mg inicial, luego 25 mg/día durante 2 a 3 semanas después de la resolución de los
síntomas o signos oculares
✓ Niños: 2 mg/kg/día por 3 días, luego 1 mg/kg/día (máximo 25 mg/día) por 4 semanas.
ESPIRAMICINA: Macrólido que no tiene buena actividad bacteriana, pero se usa en el tto de toxoplasmosis en
embarazada (hasta el 4to mes o semana 16) porque atraviesa placenta.
- Dosis: Adultos: 3-4 gramos por día, repartidos en varias dosis. Debe ingerirse con el estómago vacío.
- EA: GI y reacciones de hipersensibilidad (más que nada cutáneas)
ANTIMALARICOS/ANTIPALUDISMO:
cloroquina/hidroxicloroquina: aumentarían el pH de las vacuolas digestivas del parásito, interfiriendo con el
metabolismo de la hemoglobina ingerida. También inhibiría una enzima que produciría toxicidad al parásito. Son los
fármacos menos tóxicos, razón por la cual existen recomendaciones para su uso en AR precoz leve y no erosiva (no
evitan el daño óseo) y en tratamiento combinado con MTX.
Son los más lentos (3-6 meses). Dosis: 250mg/día.
Los EA pueden ser:
- GI: son los más frecuentes; Dolor abdominal, nauseas, dispepsia. Disminuyen si se inicia con dosis bajas
- Oculares: La toxicidad ocular es la principal limitante para el uso. El depósito puede darse en 3 lugares:
• Cuerpo ciliar: produce trastornos de acomodación,
• corneal: dosis dependientes; generan un halo de luz alrededor de los objetos, anestesia corneal y fotofobia
que resuelve con la disminución de la dosis o suspensión;
• retinopatía (retinitis pigmentaria): es el EA más temido porque puede producir escotomas centrales, que
pueden llegar a persistir y aun progresar una vez suspendido el fármaco; la primer manifestación es la
alteración de la percepción del color rojo, para después ocasionar disminución de la AV y el CV.
Monitoreo: examen oftalmológico (FO y campimetría) al inicio del tratamiento y cada 6 meses.
- Neurológicos: cefalea, insomnio, pesadillas, nerviosismo, raramente convulsiones. Son poco frec, leves, y
revierten.
- Embarazo: pasan la barrera placentaria, pero la HCQ es segura.
En términos generales, la HCQ parece ser más segura, y por tanto la más utilizada, que la CQ.
Se da con primaquina para exterminar los parásitos en hígado, en caso de P. ovale y P. vivax.
Cada vez quedan menos P. falciparum sensibles a ellos, por eso, se trata con derivados de artemisinina en combinación
con otros fármacos (mefloquina, amodiaquina, sulfadoxil-pirimetamina, piperaquina y pironaridina) para evitar
resistencia. En casos graves, EV/rectal.
Resumen
Giardia Lamblia
Adultos/Niños: Metronidazol 5-7 días. Alternativas: Furazolidona, Quinacrina o Albendazol
Embarazadas
1º trimestre: Paramomicina 5-10 días
2º y 3º trimestre: Paramomicina 5-10días,
Metronidazol 5-7 días
Recurrencias – Resistencia: Nitroimidazoles + Quinacrina por 2 semanas o más
Oxiurus
Primario: Mebendazol 100mg, única dosis
Secundario: Pamoato de pirantel 11mg/Kg (máximo 1g), única dosis. Albendazol 400mg única dosis
Repetir tratamiento en 2 semanas en caso de persistir
Tratamiento de todos los convivientes
Uncinarias
Albendazol: 400mg única dosis
Mebendazol: 100mg/12hs, 3 días
Pamoato de pirantel: 11mg/Kg (máximo 1g), única dosis
Fe (continuar luego de los ATM)
Confirmar erradicación
Entamoeba Histolytica
Metronidazol 750mg/8hs, 3 días
ATM luminales: Iodoquinol 650mg/8hs, 20 días. Paramomicina 500mg/8hs, 7 días. Furamida 500mg/8hs, 10 días
Absceso hepático: Metronidazol 750mg/8hs, 5 días, luego Paramomicina 7 días o Cloroquina 2-3 semanas.
Aspiración: Sin respuesta en 3-5 días, absceso piógeno, ruptura inminente, riesgo de diseminación pericárdica,…
Ascaris lumbricoide
Albendazol 400mg, única dosis *
Mebendazol 100mg/día, 3 días *
Citrato piperazina
Pamoato de pirantel
Ivermectina 150-200mcg/Kg
Levamisol (agonista del subtipo L de receptores nicotínicos) 2,5g/Kg, única dosis
La ascariasis hepatobiliar suele responder a la terapéutica habitual pero pueden requerirse métodos invasivos (CPRE)
Toxoplasma gondii
PIRIMETAMINA+ SULFADIAZINA+ ACIDO FÓLICO
Pirimitamina:
Adultos: 50-100 mg inicial, luego 25 mg/día durante 2 a 3 semanas después de la resolución de los síntomas o signos
oculares
Niños: 2 mg/kg/día por 3 días, luego 1 mg/kg/día (máximo 25 mg/día) por 4 semanas.
Inmunocomprometidos: 200 mg inicial, luego 75 a 100 mg/día por 4-6 semanas, seguido de tratamiento supresivo en
inmunocomprometidos de 25-75 mg/día.
Sulfadiazina:
Adultos: DC de 2-4 gr, luego 4-8 gr divididos cada 6 hs.
Niños mayores de 2 meses: DC de 75 mg/kg y continuar con DM de 120 a 150 mg/kg/día cada 6 hs.
Niños menores de 2 meses: DC de 75-100 mg/kg y DM de 100 a 150 mg/kg/día cada 12 hs.
ESPIRAMICINA: embarazada (hasta el 4to mes o semana 16) 3-4 gramos por día
Antipaludismo/malaria
-P. Falciparum no complicado: tratamientos combinados basados en la artemisinina
-P. vivax: cloroquina/hidrocloroquina + primaquina… si hay resistencia a la cloroquina, lo mismo que arriba.
-Paludismo grave: artesunato inyectable (intramuscular o intravenoso) durante un mínimo de 24 horas, seguido de un
TCA completo de tres días una vez que el paciente pueda tolerar la medicación oral.
Gastrointestinal
Enfermedad acido-péptica
BOLILLAS
2- Farmacoterapia de la enfermedad acido-péptica
Dispepsia
BOLILLAS
5- Farmacoterapia de las dispepsias
Practicar
Seminario 10 (enfermedad acido-péptica y dispepsia) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Náuseas y Vómitos
BOLILLAS
6- Farmacoterapia de las náuseas y vómitos
Constipación
BOLILLAS
8- Farmacoterapia de la constipación crónica
Tablita del
Feller-
Alvarez de
gastro
(Interna II)
La historia natural incluye la remisión espontanea luego de varias sem, y una marcada tendencia a la recidiva que
llega al 60-90% en un año; por eso debe considerarse una enfermedad crónica.
FISIOPATOGENIA:
Secreción de HCl: por parte de las células parietales, implica la activación de la bomba de protones H/K.
Los estímulos para esta secreción se producen a través de:
- Neurales- acetilcolina (observación, olor,
gusto del alimento, a través del vago), por
el RT M3 estimula la bomba al activar
proteína Gq-PLC-IP3-Ca.
- Parácrinos- histamina (por acción de Ach y
gastrina en cel enterocromafines), por el RT
H2 activa proteína Gs- AMPc-PKC es el
principal estímulo para la actividad de esta
bomba.
- Endocrinos- gastrina (por distensión del
antro) por el RT CCK2 (colecistokinina)
estimulan la bomba al activar proteína
GqPLC-IP3-Ca.
H. Pylori: Gram (-). Prevalencia en nuestro medio 70-80%. La transmisión es fecal-oral, oral-oral o por el agua.
Se adhiere a la superficie de las células epiteliales y puede sobrevivir en el medio acido gracias a la ureasa que
desdobla la urea. Aunque no es invasivo, desencadena una respuesta inflamatoria inmune que lesiona la mucosa y
libera citotoxinas que dañan el epitelio. Habitualmente se adquiere la infección en la niñez y se desarrolla una
infección crónica que puede generar gastritis (antral o pangastritis), con el consecuente desarrollo de ulceras,
metaplasia intestinal, displasia, y neoplasias (adenoCA gástrico, linfoma MALT).
El diagnostico puede hacerse por varios métodos:
- Muestra histológica para tinción o marcador por endoscopia.
- Test de la ureasa que tiene especificidad y sensibilidad mayor al 90%.
- Presencia de Ac aunque no son útiles para seguimiento.
- Antígeno en materia fecal.
- Test del CO2 espirado.
AINEs: las lesiones gastroduodenales son por inhibición de la COX1 con prevalencia del 15-20% y triplica el riesgo de
HDA. Las lesiones pueden presentarse aún en pacientes asintomáticos. La lesión más característica y frecuente es la
UG.
1
Meri Cuadrado – Dic 2022
Orden de frecuencia de gastrolesividad: FR:
1. PIROXICAM - Enfermedad ulcerosa previa.
2. KETEROLAC - Mayor edad.
3. INDOMETACINA - H. Pylori.
4. NAPROXENO - Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes.
5. AAS - AINE utilizado (mayor riesgo piroxicam, ketorolac).
6. DICLOFENAC - Dosis elevadas.
7. IBUPROFENO
8. PARACTEAMOL
CLINICA: síntomas variados e inespecíficos. Los síntomas típicos solo DIAGNOSTICO: certificación con una
se dan en el 50% de los pacientes. endoscopia.
- Dolor epigástrico.
- Mejoría con alimentos (UD). Los alimentos empeoran UG DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Dolor nocturno (UD). - Dispepsia.
- Dolor episódico con eructos y distensión. - ERGE.
- Eructos o distensión. - Esofagitis.
- CA gástrico.
TRATAMIENTO: - Pancreatitis.
- Enf. de la vía biliar.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS: - Colon irritable.
- Mejorar los síntomas. - EII.
- Acelerar la curación. - Cardiopatía isquémica.
- Evitar recidivas.
- Evitar complicaciones.
Debe recordarse que las UP tienen tendencia natural a la curación, y por lo tanto casi todas curan ↓ el ácido. Se debe
tratar el H. Pylori, suspender los AINEs, evitar tabaco y alcohol, y hacer dieta libre de picantes, gaseosas, cítricos,
grasas.
Erradicación de H.Pylori: acelera la curación de la ulcera, ↓frecuencia de recidivas. Se exige en la terapéutica actual
una eficacia > 80% en la erradicación. Según Consenso de Toronto del 2016, se recomienda como régimen primario:
Antes del consenso se hablaba de la triple terapia (IBP + CLARITRO + AMOXI o METRO) c/ 12 hs por 7-14 días que con
el correr del tiempo genero resistencia, sobre todo a la claritromicina. Luego comenzaron a barajarse combinaciones
como el tto secuencial, donde se alternaba en diferentes combinaciones los antibióticos y días de tto. La eficacia de
estos ttos fue mayor, así como también los EA cuanto > era el tiempo de tto.
El HIGA San Martin hizo un estudio donde se demostró que la diferencia de 7 a 14 días de tto solo ↑ un 5% la
eficacia, y ↓ la adherencia por parte del paciente al alargar el doble el tiempo de tto.
La terapia de IBP + levofloxacina + amoxicilina, por > costo quedo como alternativa ante falla de terapias 1rias.
Posterior al tratamiento siempre debe confirmarse la erradicación de H. Pylori; se recomienda esperar al menos 4
sem desde el fin del tto para realizar los métodos (test del aire espirado, presencia de Ag en MF, o la muestra
histológica.
Luego de la erradicación continuar con IBP por 4-6 sem que consigue la cicatrización de la ulcera en la mayoría de
los pacientes.
Ulceras por AINEs: los IBP son mejores que los antagonistas H2 para la curación de ulceras activas (tasa de curación
80-90% en comparación con 60-75 %) y para evitar la recurrencia.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
DISPEPSIA
>> La dispepsia es el dolor o malestar epigástrico, recurrente, persistente, asociado a saciedad precoz, distensión,
digestión lenta y nauseas, vinculado con la ingesta. <<
CAUSA:
- Orgánica: ulcera, litiasis biliar, ERGE, hepatopatías.
- Funcional: factores emocionales.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: dejar de fumar, ↓peso, evitar el alcohol y alimentos que produzcan gases o acidez, masticar
adecuadamente y evitar ingesta apresurada.
*Farmacológico: IBP son los fármacos de elección; también pueden usarse los prokinéticos en pacientes que no
responden a IBP. Si hay evidencia de infección de H. pylori, tratar.
ERGE
>> Es el reflujo del contenido del estómago al esófago que produce síntomas y/o inflamación del esófago. Es una
enfermedad recurrente relacionada con el reflujo retrogrado del contenido gástrico u órganos adyacentes, que afecta
la calidad de vida del paciente, y que puede presentarse con o sin daño tisular. Puede ser acido (con reflujo desde el
estómago) o alcalino (desde intestino). <<
CAUSAS:
- Incompetencia del EEI.
- Depuración esofágica ineficaz, favorecido por la posición supina.
- Dilatación gástrica.
- ↑presión abdominal por sobrepeso y tos.
CLINICA:
- Asintomática.
- Sintomática: pirosis (sensación de ardor retroesternal), regurgitación, eructos, náuseas, hipo, pesadez
postprandial.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- Controlar los síntomas.
- Cicatrizar las lesiones (esofagitis).
- Evitar recidivas y complicaciones.
*No farmacológico:
Medidas higiénico dietéticas y posturales: evitar café, grasas, tabaco, alcohol, chocolate, xantinas y menta, ↓ peso,
esperar por lo menos 2hs después de las comidas para acostarse y dormir en decúbito lateral izquierdo, elevar la
cabecera de la cama 15cm, evitar ropas ajustadas.
*Farmacológico:
-IBP: son de elección.
-Bloqueantes RT H2.
-Prokinéticos: antag. dopaminérgicos y agonistas serotoninérgicos.
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NAUSEAS Y VOMITOS
NAUSEAS: sensación desagradable con o sin fenómenos vegetativos que precede al vómito.
ARCADAS: contracciones involuntarias de músc. respiratorios y abdominales con glotis cerrada que preceden al
vómito.
VÓMITO: proceso complejo en el que se produce la expulsión del contenido gástrico hacia y a través de la boca.
ORIGEN:
- RT periféricos- seretoninérgicos 5HT3: tienen aferencias vagales hacia el área postrema del tronco cerebral
¿Qué es lo que irrita estos Rt? Estímulos locales como en gastroenteritis virales o bacterianas, medicamentos
como quimioterápicos y activan a la vía postrema- tronco cerebral (zona quimiorreceptora gatillo-carece de
BHE- hay RT 5HT3, Dop2, M1).
- Reflejo orofaríngeo: introduciendo el dedo en la boca.
- Estímulos del oído interno (movimientos-vértigo): RT DA y H1 que también confluyen en el área postrema.
- SNC: olores y sabores desagradable, memoria, miedo, anticipación.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Corrección de las complicaciones:
- Deshidratación.
- Alcalosis: perdida de HCl.
- Hipopotasemia: perdida de K.
- Riesgo de aspiración: en gerontes y personas con pérdida de conciencia.
- Perforación: Sme de Boerhaave perforación esofágica completa.
Sme de Mallory Weiss- ruptura parcial (no llega a la capa externa del esófago).
Corrección de la causa.
Alivio sintomático.
*No farmacológico:
- Comidas con poca grasa.
- Múltiples comidas de poco volumen.
- Evitar comidas difíciles de digerir. Ej: guiso, tallarines con tuco. Dar puré de papa, etc.
- Evitar bebidas carbonatadas: NO sodas, gaseosas por la distensión gástrica.
*Farmacológico:
1. ANTIEMETICOS:
- Antagonistas RT M1
- Antagonistas RT H1: ciclizina, prometazina, dimenhidrinato.
- Antagonistas RT 5HT3: ondansetron, granisetron, palonosetron.
- Antagonista RT D2: fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida y domperidona.
- Antagonistas RT NK1
- Corticoides: que no sabemos por qué mecanismo tienen efecto antiemético.
- BZD: pueden actuar en los vómitos de origen central. Ej: vómitos por quimioterapia.
2. PROKINETICOS
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GRUPO DE FARMACOS:
-IBP - INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol.
MEC. DE ACCION: inhiben la bomba de protones de manera irreversible por lo que su efecto dura 24 horas hasta que
se sintetiza nueva enzima, ↓ la producción de ácido ≥ 95%.
INDICACIONES:
- Infección por H. Pylori. de esofagitis
- ERGE: mejoran síntomas, favorece la curación y ↓ riesgo de displasia de Barret, en comparación con anti-
H2.
- Ulceras por AINES: son mejores que los antiH2. Un estudio demostró una eficacia de 80-90% en
comparación con 60-75% de antiH2, así como prevención de recurrencia.
- Ulceras sangrantes: pantoprazol o lansoprazol por vía EV ↓ resangrado y la necesidad de intervención Qx,
no hay evidencias sobre mortalidad. Si se usan IBP por VO, la dosis debe duplicarse (no hay estudios con
dosis bajas de IBP para ulcera sangrante).
- Ulceras asociadas a estrés: aunque no han sido bien estudiados.
- Sme de Zollinger-Ellison: gastrinoma que ↑ las concentraciones de gastrina. Duplicar la dosis.
- Reflujo gastroesofágico: son más efectivos que los antag. H2 para mejorar los síntomas, favorecer la
curación de la esofagitis y ↓ el riesgo de desarrollar displasia en el Barrett.
EFECTOS ADVERSOS:
Más frecuentes:
- Nauseas.
- Diarrea.
- Dolor abdominal.
- Flatulencias.
Menos frecuentes:
- Artralgias.
- Mialgias.
- Cefalea.
En tratamiento crónico:
- ↓absorción de Fe: anemia ferropénica (se recomienda no usarlos más de 8 sem).
- ↑ R de tumor carcinoide.
- ↑ riesgo de diarrea por C. difficile.
- ↑ riesgo de fracturas: por el cambio del pH no se absorbe vit D que es necesaria para reabsorber Ca.
- ↑ riesgo de neumonía por brocoaspiración: el ↑de pH favorece la proliferación de gérmenes.
INTERACCIONES: inhiben algunas enzimas del citP450, lo que ↓ la depuración de BDZ, warfarina, teofilina, fenitoína,
carbamazepina y ACO.
CONVENIENCIA: son profármacos, requieren activación en un medio acido por esto se tienen que dar 30 min antes
de las comidas. Se metabolizan en el hígado por el sistema de citocromo P450. Dosaje anual de vit. B12.
Las dosis VO son: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, y pantoprazol 40 mg.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
EFECTOS ADVERSOS:
- Cefalea: mas frec.
- GI: nauseas, diarrea, epigastralgia.
- Somnolencia.
- Rush cutáneo.
- Ginecomastia, impotencia y ↓libido: por ↓ unión a testosterona al RT de andrógeno inhibiendo la cyp
que hidroliza estradiol lo que lleva a ginecomastia en la mujer y ↓rto de espermatozoides y ↓ libido
en el varón. Se da con cimetidina en dosis altas por tiempo prolongado.
- Tolerancia a los efectos supresores de ácido de los antag. del RT H2: tal vez pueda producir una ↓del
efecto terapéutico con la administración continua. El mecanismo sería la hipergastrinemia 2ria a la
estimulación de la liberación de histamina por las cé enterocromafines. Los IBP no causan este
fenómeno, a pesar de ↑ incluso > de gastrina endógena, porque su sitio de acción es distal. También
cuando se discontinúan estos medicamentos, puede haber ↑ de rebote de la secreción de ácido.
INTERACCIONES: ídem IBP.
CONVENIENCIA: dosis recomendada es 400 mg Cimetidina, al acostarse.
>>En 2020 la ranitidina se sacó del mercado por ↑ el riesgo de cáncer.
INTERACCIONES: por la alteración del pH gástrico y urinario, los antiácidos pueden afectar la absorción, Bd y
eliminación renal de varios medicamentos (hormonas tiroideas, allopurinol e imidazoles).
CONVENIENCIA: si se dan con el estómago vacío se eliminan en 30 min aprox. La presencia de alimentos prolonga los
efectos neutralizantes de los antiácidos durante 2-3 hs. Pueden quelar otros medicamentos y ↓ su absorción, por
eso se deben dar 2-3hs antes o después de otros medicamentos. Para obtener efecto máximo es conveniente la
administración en suspensión ya que tiene una capacidad de neutralización > que los polvos o tabletas. En teoría la
combinación a dosis fijas de aluminio y magnesio contrarrestarían entre sí sus EA, pero en la práctica no siempre se
logra este equilibrio.
-SULCRAFATO:
MEC. DE ACCION: protector de mucosa. Inhibe la hidrólisis de proteínas de la mucosa por la pepsina y puede tener
efectos citoprotectores adicionales por estimulación de la producción local de PG y factor de crecimiento
epidérmico. En un ambiente acido se fija a la cé epitelial y los cráteres de la ulcera hasta por 6 hs después de una
dosis aislada.
EFICACIA: puede tener una ventaja sobre los IBP para la profilaxis de ulcera por estrés.
EFECTO ADVERSO: mas frec. es el estreñimiento.
CONVENIENCIA: debe administrarse 1 hr antes de las comidas ya que se activa con ácido, y 2 hr después de cualquier
otro fármaco ya que inhibe su absorción. Se administra 1g 4 vpd en ulcera activa o 2 vpd para el tto de sostén.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-PROKINETICOS:
1. ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS: la DA tiene significativas acciones en el tracto GI. Participa en el control de la
motilidad inhibiéndola, incluyendo al esfínter esofágico inferior. El mecanismo sería inhibir la liberación de Ach del
plexo mientérico.
Metoclopramida:
MA: estimula la motilidad al↑ la presión del EEI, favorecer contracción antral y del ID, pero no actúa sobre el colon.
Además, tiene efecto antiemético por bloqueo de RT D2 en la zona quimioreceptora. Agonista de RT 5HT4 con lo que
favorece la liberación de Ach; y antagonista 5HT3 (en dosis más elevadas).
Indic: falta de eficacia sintomática de los IBP en: ERGE, dispepsia no ulcerosa, gastroparesia, N-V.
Conv: VO 10mg 3-4 vpd con inicio de acción en 30-60 min. En prevención de nauseas por quimio la dosis es 1-2
mg/kg por vía IV. También puede darse SL, gotas, supositorios. Baja su acción con el tiempo por taquifilaxia
(tolerancia). Pasa BHE y a leche materna. Metabolismo hepático. Vida media 4-6hs.
EA: 3% puede dar extrapiramidalismo, con distonía aguda y parkisonismo en particular en niños y ancianos, e
hiperprolactinemia en jóvenes.
Embarazo: cat B.
Domperidona:
MA: antagonista de los RT D2. ↑ la presión del EEI, favorece la contracción antral y del ID, pero no tiene efectos
sobre el colon.
Indic: ídem metoclopramida. Menos efectivo en vómitos.
EA: a diferencia de la metoclopramida no pasa la BHE y no da extrapiramidalismo, pero si da hiperprolactinemia.
jóvenes.
Conv: 10-20 mg 2-3 vpd VO, parenteral,
Embarazo: falta evidencia.
2. AGONISTAS 5HT4: el 90% de la serotonina está en el TGI y participa de los reflejos peristálticos y secretores.
Cinitapride:
MA: produce ↑ vaciamiento gástrico y estimula la actividad del intestino delgado.
EA: diarrea.
>>El cesapride fue retirado del mercado en el 2000 por producir arritmias cardiacas.
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CONSTIPACION CRONICA
CRITERIOS ROMA III - ≥ 2:
- Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones.
- Heces duras o en bolas (Bristol 1) en más del 25%.
- Sensación de evacuación incompleta en más del 25%.
- Sensación de bloqueo anorrectal en más del 25%.
- Maniobras de extracción en más del 25% de las veces.
- < de 3 defecaciones por semana.
*no debe cumplir criterios para colon irritable
Se da en el 20 % de la población, más en mujeres.
CAUSAS: COMPLICACIONES:
Primario: - Hemorroides.
- Dieta inapropiada. - Rectocele: abombamiento rectal hacia la vagina.
- Descuido del hábito evacuatorio. - Daño perineal con incontinencia urinaria.
- Alt. de la función anorrectal.
- Alt. del tránsito colónico.
Secundario:
- Fisura anal.
- Enf. neurológicas: parkinson, ACV.
- Endocrinopatías: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, DBT.
- Fármacos: analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiparkinsonianos, opiáceos.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- Disminuir los síntomas.
- Identificar y tratar causas si es que existen.
*Farmacológico:
- Laxantes formadores de volumen.
- Laxantes osmóticos.
- Ablandadores de heces.
- Estimulantes.
- Prokinéticos.
La 1ra línea de tratamiento es el higiénico-dietético. Si no funciona puede probarse con suplemento de fibras o
laxantes osmóticos (luego de esperar 2 sem aprox), y como última opción, si fracasa o como rescate, los
estimulantes.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
Con respecto a los enemas, la administración de cualquier sustancia que dilate la ampolla recta provocará la
defecación en cuestión de minutos. Además, dependiendo del preparado el enema podrá tener efecto osmótico y/o
estimulante.
5. PROKINETICOS
Fármacos que estimulan la motilidad del colon facilitando la neurotransmisión en los plexos GI.
Metoclopramida y domperidona →antagonistas de la dopamina, reducen las náuseas y los vómitos, pero son menos
activos en el tracto gastrointestinal inferior.
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Eritromicina → atb de amplio espectro que posee acción prokinética. Útil en la gastroparesia DBT, también posee
acción a nivel del colon.
Prucalopride → aprobado x EMA agonista RT 5HT4.
Itopride antagonista de los RT D2 y estimula la liberación de Ach, lo que se manifiesta como un ↑en la actividad
peristáltica del aparato digestivo. Posee acción antiemética (bloqueo de RT D2). Normaliza la motilidad colónica
tanto peristáltica como segmentaria. Estimula la actividad contráctil desde el estómago al colon.
Presenta un pico a los 20-30 años, con similar distribución entre sexos. La CU es más frecuente que el Crohn.
Enf. de Crohn: afecta todo el tubo digestivo, con compromiso parcheado, de predominio ileal. El paciente presenta
diarrea escasa con sangre, dolor abdominal en FID principalmente, fiebre y pérdida de peso.
Colitis Ulcerosa: + frec. Afecta solo el intestino grueso, con compromiso continuo desde el recto en forma
ascendente. El paciente presenta diarrea abundante con moco, pus o sangre, y dolor abdominal. Es raro la presencia
de fiebre y pérdida de peso.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Aliviar los síntomas.
- Inducir la remisión.
- Prevenir las recurrencias.
*Farmacológico:
-Sulfasalazina: [ver terapias biológicas en AR]
MEC. DE ACCION: disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis.
INDICACIONES: se puede utilizar en la etapa de inducción a la remisión, mantenimiento y recaídas, tanto en EC como
en CU a pesar de tener un modesto efecto antiinflamatorio y poca influencia en la evolución de la enfermedad. La EC
tiene < capacidad de respuesta a este fármaco.
EFECTOS ADVERSOS: cefalea, náuseas, hemólisis, anemia aplásica, mialgias, artralgias, toxicidad hepática. Han
contribuido a que cada vez sea menos utilizada.
CONVENIENCIA: 50-100 mg/kg/día en 3dosis.
-Mesalazina/Olsalazina:
MEC. DE ACCION: se basan en el principio activo de la sulfazalina, utilizando cubiertas entéricas para evitar su rápida
absorción en el intestino delgado.
CONVENIENCIA: existen preparados de aplicación tópica en forma de supositorios, enemas para las variantes de
afectación distal (útil en el tto de la EII pediátrica).
EFECTOS ADVERSOS: son independientes de la dosis. Los más comunes son cefalea, N-V, rash, dispepsia y diarrea.
CONVENIENCIA: 25-100 mg/kg/día, dependiendo de la severidad del caso.
-GC:
INDICACIONES: fundamentales en el tto de exacerbaciones agudas graves. Producen remisión hasta en el 90% de los
pacientes con CU, y en el 60-90% de los pacientes con EC. No son capaces de inducir remisión histológica, por lo que
no son útiles en la terapia de mantenimiento.
CONVENIENCIA: prednisona VO 40 mg/día, por 4 semanas. La budesonida es un GC tópico que tiene ↑potencia
antiinflamatoria y escasa disponibilidad sistémica. Se presenta en cápsulas de liberación ileal y está indicada en el
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Meri Cuadrado – Dic 2022
brote leve/moderado de EC ileal a dosis de 9 mg/día durante 8-12 semanas. También puede utilizarse en forma de
enema en los casos de CU distal.
-ATB: son útiles en algunas formas clínicas de EII, porque pueden ↓inflamación crónica de la mucosa intestinal al ↓
la concentración luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por células.
Se han demostrado beneficios con Metronidazol y Ciprofloxacina en el tratamiento de EC leve/moderada.
EFECTOS ADVERSOS: N-V, sabor metálico, cefalea, urticaria, y dispepsia, que pueden presentarse hasta en el 90% de
los pacientes. El EA más significativo es la neuropatía periférica hasta en un 50% de los casos. Este efecto es
dependiente de la dosis y por lo general aparece después de 6 meses de tto. La mayoría revierten al suspender la
medicación, con excepción de la neuropatía que puede ser irreversible.
Ciclosporina:
INDICACIONES: suprime las cé proinflamatorias y tiene utilidad en las formas graves y agudas que no responden al
tto. Parece ser más efectiva en las formas graves de CU que en la EC. Se debe realizar monitorización semanal
durante el 1er mes y mensual a partir de entonces.
EFECTOS ADVERSOS: hipertricosis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, HTA, riesgo de infecciones
oportunistas severas, hepatotoxicidad.
Tacrolimus:
INDICACIONES: se puede emplear en ambas formas de la EII. Su ppal indicación es en formas refractarias al tto con
GC, ATB y azatioprina.
EFECTOS ADVERSOS: nefrotoxicidad, parestesias, HTA, e infecciones oportunistas.
*Quirúrgico: en Crohn se realiza cirugía en enfermedad fulminante ileocecal, absceso perianal (drenaje),
perforación, hemorragia u obstrucción. En CU se hace cirugía de urgencia en perforación, megacolon toxico que no
responde al tto médico y sangrado rectal refractario; y en forma electiva en pacientes con displasia o CU refractaria
al tto.
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Melanie Alvarez
Diarrea
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de las diarreas. Sales de rehidratación oral
Es el aumento del volumen (más de 200 g/día), la fluidez (aumento del contenido de agua) o la frecuencia de
deposiciones (más de 3 veces por día), en relación con el hábito intestinal habitual; usualmente asociado a otro síntoma
entérico.
Disentería es cuando hay presencia de sangre visible en heces y se asocia con patógenos invasivos o productores de
toxinas.
Clasificación
▪ Según su EVOLUCIÓN
o AGUDAS: menos de 2 semanas. Por virus (norovirus), fármacos (ATB, diuréticos)
o PERSISTENTES: entre 2 y 4 semanas.
o CRÓNICAS: más de 4 semanas. Por neuropatía DBT, malabsorción (celiaquía), EII, fármacos, etc.
La mayoría duran 1 día, y la causa más frecuente es el norovirus.
▪ Según la CLINICA
NO Inflamatoria Inflamatoria
Líquida con abundante volumen Frecuentes de escaso volumen
Sin sangre, moco ni pus Con sangre, moco y pus
Retorcijones, N y V Dolor abdominal, tenesmo y fiebre
Afectación de ID Afectación de colon
Ej: salmonella, shigella, campylobacter,
Ej: e.coli, vibrio cholerae, stafilococo aureus,
yersinia, clostridium difficile, parásitos,
clostridium perfinges
enfermedades inflamatorias intestinales
▪ Según la LOCALIZACIÓN
Altas Bajas
Intestino delgado o colon proximal Colon izquierdo
Heces abundantes y líquidas, menor número Pequeño volumen, más de 7 veces por día
Dolor cólico periumbilical que no cede con la
Dolor en hipogastrio, FII o sacro
defecación, RHA aumentados
olor fétido, alimentos sin digerir (creatorrea),
Tenesmos y pujos
con grasa (estetatorrea)
2) DIETA ASTRINGENTE: fraccionada para evitar el reflejo gastrocólico. Se aconseja: arroz blanco, polenta,
pollo, pescado, carne de vaca, quesos duros, jamón cocido, fideos tipo cabello de ángel, papá y/o zanahoria
hervida, manzana pelada, pera, banana, membrillo, gelatina.
Recomendar dieta “BRAT” (banana, arroz, manzana, tostadas)
Se le suma 1 comida extra durante una semana (en vez de 4 le damos 5).
EVITAR las fibras, los alimentos ricos en hidratos de carbonos, mate y café.
Se puede sumar probióticos, como lactobacillus del yogurt, que favorece la inmunidad local.
3) ATB: No deben usarse ATB ante sospecha de salmonella no complicada, E. Coli O157. Pero si en más de 72
hs no se autolimita, existe fiebre o signos de enteroinvasiva (sangre, moco o pus) agregar antibióticos como
ciprofloxacina 500 cada 12 hs y hacer un coprocultivo.
- Diarrea del viajero: cipro/tms, azitro 1g, levo 500 mg
- Cólera: cipro/doxiciclina.
- Clostridium: vancomicina VO y metronidazol
- Campylobacter: macrólidos (claritromicina).
4) ANTIDIARREICOS
▪ ANTISECRETORES
o Subsalicilato de bismuto (crema de bismuto): Antiinflamatorio y antisecretor
MA: Actúan a nivel intestinal y produce un efecto astringente, acción bactericida directa y
bloquea la acción de las enterotoxinas bacterianas.
EFICACIA: buena eficacia, pero menor que la loperamida
EA: materia fecal de color negra, coloración de la lengua e interfiere en la absorción de otras
drogas (tetraciclinas, hierro).
POSOLOGÍA: Dosis 30 ml VO. Puede repetirse 4 a 8 veces en el día, luego de cada deposición.
o Análogos de Somatostatina (octreotide)
MA: inhibe la secreción de las hormonas pituitarias y gastrointestinales incluyendo la serotonina,
la gastrina, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la insulina, el glucagón, la secretina, motilina,
polipétidos pancreáticos, la hormona de crecimiento y la tirotropina.
SNC y SNP
Sedantes e hipnóticos
BOLILLAS
2y9- Uso racional de fármacos en ansiedad e insomnio
Barbitúricos (BT) -barbital
Hipno-sedantes derivados del ácido butírico.
MA: Intensifica la fijación de GABA y BZD al receptor y prolonga la apertura del canal de cloro.
Practicar
Seminario 14 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Antidepresivos
BOLILLAS
1y10- Uso racional de antidepresivos
▪ Bloqueo antihistamínico
H1: Debilidad y fatiga;
▪ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o IRSS): somnolencia y sedación
Sertralina, Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram (Algunos AD en uso
prolongado, Tolerancia).
Practicar
Taller 12 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Antipsicóticos
BOLILLAS
3- Uso racional de Fármacos en psicosis y trastorno bipolar
Demencia
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: demencias
Parkinson
BOLILLAS
5- Farmacoterapia de la enfermedad de Parkinson
Anticonvulsivantes y antiepilépticos
BOLILLAS
4- Uso racional de anticonvulsivantes y antiepilépticos
El GABA y glutamato regulan la excitabilidad de muchas neuronas en el cerebro (GABA es un inhibidor, mientras que
Glutamato es un excitador). Los fármacos que aumentan los eventos inhibitorios de GABA disminuyen los eventos
excitatorios regulados por Glutamato. La inhibición mediada por el GABA, produce depresión del SNC (inhibe el
encendido neuronal); se encuentra en todo el cerebro, pero su mayor concentración está en el cerebelo.
Síntesis y degradación de GABA: El GABA es sintetizado a partir de la descarboxilación del Glutamato, mediada por la
enzima Glutamato Descarboxilasa (GAD). Una vez sintetizado, el GABA es introducido en vesículas presinápticas, y
cuando se produce el estímulo nervioso, es liberado de la neurona presináptica a la neurona postsináptica donde es
reconocido por los receptores GABA A (canales de cloro) y GABA B (prot G) y produce inhibición por
hiperpolarización. Es degradado por la GABA transaminasa.
BZD: - BENZODIACEPINAS
MEC. DE ACCION: actúan sobre el canal de Cl dependiente de GABA, aumentando la magnitud de la corriente de Cl y
potenciando el efecto del GABA, cuando este ya se encuentra unido al RT. Actúan induciendo el ensamblaje de
distintas subunidades en el receptor, modificando la apertura del canal.
Estos efectos van teniendo lugar a medida que se aumenta la dosis de BDZ.
A diferencia de las BDZ, los barbitúricos no requieren que haya GABA para que se produzca la apertura del canal de
Cl.
Sobre el sistema respiratorio y cardiovascular: son drogas seguras porque no provocan depresión respiratoria, salvo
que se combinen con otros depresores del SNC. También a ↑dosis pueden ↓Resistencia periférica, el flujo
sanguíneo cerebral (midazolam), ↓ la TA y el gasto cardiaco (diazepam). Como acción periférica pueden generar
vasodilat. Coronaria (generalmente post adm EV) y bloqueo neuromuscular a ↑↑ dosis (no todas las BZD).
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Meri Cuadrado - Dic 2022
Sobre el tracto gastrointestinal: a veces se indican para tratar desordenes intestinales relacionados con la ansiedad.
Diazepam ↓secreción gástrica nocturna
INTERACCIONES: macrólidos, antivirales, antimicóticos, jugo de uva (↓metabolismo de BZD porque son inhibidores
del CYP.) ¡OJO! Con cimetidina, ACO, isoniazida, fenitoína y alcohol porque ↓el metabolismo de las BZD y fomentan
acumulación.
Antagonista: flumazenil.
Tolerancia: (perdida del efecto a la dosis habitual) cambio intrínseco en la sensibilidad del receptor que ocurre
como consecuencia de la exposición continua a la droga. Aparece fundamentalmente tolerancia al efecto hipnótico,
anticonvulsivante (clonazepam) y relajante muscular; es menos frecuente al efecto ansiolítico. Se desarrolla
después de 4-8 semanas de tratamiento.
Dependencia:
- Física: se presenta con la aparición del síndrome de retirada.
- Psíquica: aparece el deseo de continuar tomando la medicación.
- La droga debe retirarse progresivamente (1/4 por sem) ya que puede aparecer síndrome de
discontinuación:
- Recrudecencia: reaparición lenta de los síntomas.
- Rebote: efecto transitorio e intenso, con exacerbación de los síntomas (principalmente con drogas de acción
corta), sobre todo con BZD de vida media corta.
- Retirada: se presenta con un cuadro autonómico de abstinencia con temblor, sudoración, taquicardia,
insomnio, convulsiones, HTA, y alteración de la sensibilidad al ruido y luz.
INDICACIONES:
- Crisis de pánico
- Fobias
- TAG (también IRRS)
- Insomnio
- Síndrome de abstinencia alcohólica
- TOC (también IRRS)
- Convulsiones
- Inducción anestésica
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Meri Cuadrado - Dic 2022
CLASIFICACION: según su tiempo de vida media.
*Drogas de acción ultra breve:< de 2 hs. Midazolam, Triazolam (no hay en ARG). Se administra vía IV, para
maniobras rápidas.
*Drogas de acción intermedia: entre 6 y 24 hs. Alprazolam y Bromazepam (12 HS), Clonazepam (23 HS), Lorazepam
(14 HS), flunitrazepam (mucho abuso restringido).
*Drogas de acción prolongada: más de 24 hs. Diazepam (43 HS).
EFICACIA CLINICA:
- Relajante muscular: clonazepam en dosis no sedantes (intermedias a altas).
- Anticonvulsivantes: clonazepam, diazepam.
- Ansiolíticos: no existen diferencias significativas entre las BDZ. No existe eficacia demostrada a largo plazo.
- Insomnio: 1ra línea higiene del sueño., 2da línea drogas Z.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Suprimir los síntomas.
- Evitar las recaídas.
- Prevenir las secuelas con la mejor tolerabilidad posible.
-ANTIDEPRESIVOS: mejoran síntomas psíquicos y somáticos. La respuesta se ve en 4-8 sem una vez iniciado el tto.
IRSS: paroxetina, sertralina, escitalopram.
DUAL: venlafaxina
ADT: imipramina, doxepina*.
Las BDZ son los más utilizados en el TAG para el tto agudo de la ansiedad y la preocupación durante el periodo de
latencia de los IRSS; una vez que el pte responde al IRSS la BDZ puede ↓gradualmente.
Los ptes con trastornos de ansiedad crónica, con síntomas depresivos mínimos y sin antec de un trastorno por uso
de sustancias son candidatos a largo plazo al tto con BZD en ↓ dosis si los IRSS son ineficaces o mal tolerados. Si hay
antec. de abuso de sustancias tener precaución porque tienen tendencia al ↑de dosis y utilización de BZD de
absorción más rápida.
*Se usa para el insomnio xq ↑calidad de sueño y su mantenimiento. Es, además, antag. RT H1. EA: ideación suicida y
empeora la depresión. ¡OJO!
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Meri Cuadrado - Dic 2022
ATAQUES DE PANICO:
BZD: alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam. ↓ la frec de los ataques, la ansiedad anticipatoria y evita la
fobia (agorafobia). Tienen la misma eficacia que los IRSS o los ADT. La ventaja es que actúan mas rápido ↓ los
síntomas.
-Alprazolam 3-4 dosis/día (de acción prolongada 2 dosis/día). Tiene mayor riesgo de rebote y abuso por su vida
media corta y absorción rápida, generando ansiedad entre toma de dosis.
-Clonazepam 1-2 dosis/día.
INSOMNIO
>>Dificultad para iniciar el sueño, mantener el sueño o despertarse demasiado temprano a pesar de que las
circunstancias sean las adecuadas. <<
En los niños o personas con demencia, la alteración del sueño puede manifestarse como resistencia a irse a la cama
en el momento adecuado o dificultad para conciliar el sueño sin ayuda del cuidador.
CLASIFICACIÓN:
De corta duración (agudo, transitorio, relacionado con el stréss). Síntomas por menos de 3 meses, pero con
preocupación significativa. Se espera que se resuelva con la resolución del mismo.
Insomnio crónico (primario, secundario o comorbido). Los síntomas se presentan al menos 3 vps durante 3 meses o
más y no están relacionados con una oportunidad inadecuada para el sueño (restricción o ambiente inadecuado). La
prevalencia ↑ con la edad y es más frec. en mujeres.
Comorbilidades que condicionan la severidad y su tto modifica el insomnio: depresión, HTA, DBT, IC, Alzheimer, TAG,
CA, parkinson, medicamentos, abuso de sustancias, dolor crónico, apnea del sueño.
CLINICA:
Calidad de vida: ↑fatiga, somnolencia, confusión, tensión, ansiedad y depresión.
Rendimiento: disminución del rendimiento en las tareas diarias.
Funcionamiento psicomotor: decremento en el equilibrio y la memoria.
Se asocia con la activación del SNS, y una serie de estudios ha demostrado una asociación entre el insomnio y el
riesgo CV↑, incluyendo HTA e IAM. Hay >riesgo de mortalidad y enfermedad CV.
Menor riesgo de DBT: el tto de insomnio mejora la glucemia y la HbA1c.
Depresión y ansiedad: es un fuerte predictor del desarrollo de trastornos psiquiátricos y el abuso de drogas.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Controlar los síntomas
- Tratar las comorbilidades
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Meri Cuadrado - Dic 2022
TRATAMENTO:
No farmacológico: asesoramiento conductual acerca de la higiene del sueño y control de estímulos, terapias
conductuales (relajación, terapia cognitiva)
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño.
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.
4. Evitar las siestas durante el día.
5. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos.
6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.
10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
Farmacológico:
- Sedantes no BZD (DROGAS Z)
- BZD
- Agonistas de la melatonina
- Antidepresivos
- Agonistas de orexinas
Además de los derivados BZD, se han sintetizado nuevos compuestos, llamados drogas Z (zolpidem, zopiclona), que
compiten con las BDZ por sitios de fijación específicos en el SNC y producen en términos generales, acciones
similares a las BDZ.
Ciclopirrolona ZOPICLONA
EZOPICLONA (NO EN ARG)
ZALEPLON 1 HS
EFICACIA: mejoran tanto los resultados subjetivos y objetivos del sueño. Un estudio vs placebo demostró que ↓ la
latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño y la calidad del sueño.
EA: dolor de cabeza, mareos, náuseas, dolor abdominal, somnolencia, parasomnias (pesadillas), riesgo de caídas.
No están indicados para su uso a largo plazo.
BDZ: ↓latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño.
ANTIDEPRESIVOS: doxepina se usa para el insomnio xq ↑calidad de sueño y su mantenimiento. Es, además, antag.
RT H1. EA: ideación suicida y empeora la depresión. OJO!
ANTIHISTAMINICOS HIPNOTICOS: disfenhidramina, doxilamina. Tienen una vida media de 9-10 HS, se asocian a
somnolencia diurna residual.
IRSS: pregabalina. ↓la latencia. 1era línea para TAG + INSOMNIO.
AGONISTAS DE LA MELATONINA: ramelteon, talsimelteon. (Poca eficacia).
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DEPRESION Meri Cuadrado - Dic 2022
La depresión y la ansiedad son señales 1rias que ayudan a guiar al individuo en las complejidades de la vida. El
marcador más importante de depresión patológica es la interferencia con las actividades de la vida cotidiana.
La depresión mayor es uno de los 5 diagnósticos mayores en la atención 1ria; es una enfermedad que afecta el
ánimo, el pensar y la voluntad; donde el eje nuclear es afectivo con una tristeza vital y profunda.
Es una enfermedad con remisiones y exacerbaciones. Después de un 1er episodio, hay una tasa > 40% de recurrencia
en un período de 2 años. Riesgo de suicidio 15%.
CLASIFICACION: DSM IV
1. Depresión mayor:
CRITERIOS A: al menos 5 síntomas diarios que deterioran función la mayor parte del día, durante 2 semanas:
- Estado de ánimo depresivo (triste, vacío persistente).
- Marcado ↓interés o del placer en las actividades (anhedonia).
- Pérdida significativa de peso sin dieta o aumento significativo.
- ↓ o ↑del apetito. Síntomas gastrointestinales o cefalea persistentes que no responden a tto.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retraso psicomotor, inquietud, irritabilidad.
- Fatiga o pérdida de energía, tono de voz monocorde.
- Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva, llanto.
- Menor capacidad de pensar o concentrarse, indecisión, descuido de la higiene.
- Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), consumo de sustancias o síntomas psicóticos
(delirio, alucinaciones).
- Ideación suicida recurrente, intención y plan.
FR: > 40 años, mujer, antec. familiares directos, síntomas positivos como agitación, insomnio, hipocondría, enf.
crónica grave, alcoholismo, aislamiento social o rechazo, falta de contención familiar, desgracias familiares o
económicas, autoacusación. Genética gen transportador de serotonina.
2) Depresión menor o atípica: 2 a 4 síntomas depresivos diarios durante 2 meses. MENOS SINTOMAS POR MAS
TIEMPO. 10-20% evoluciona a depresión mayor.
3) OTRAS:
- Distimia: desorden más crónico, mayor a 2 años, de menor intensidad NEUROSIS DEPRESIVA
- Trastorno de bipolaridad
- Depresión ansiosa-
- Depresión postparto (8-30%)
- Trastorno afectivo estacional (otoño-invierno, primavera-verano)
- Depresión psicótica (alucinaciones, delirio)
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Meri Cuadrado - Dic 2022
FISIOPATOLOGIA: disregulación de Serotonina y NA en el SNC, y en la médula (explica el aumento de la percepción
del dolor en los pacientes con depresión), que ocasiona un desbalance entre ellos que explica los síntomas
emocionales y físicos en depresión.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Reducción y remisión de los síntomas
- Lograr un adecuado funcionamiento de la persona (retomar roles y funciones)
- Evitar las exacerbaciones, recurrencias, y el suicidio.
La terapia cognitiva-conductal puede retrasar o prevenir la recurrencia de depresión mayor tan eficazmente como la
medicación. Ejercicio e Higiene del sueño.
Todos los AD son prácticamente similares en cuanto a eficacia clínica en depresión severa; la diferencia está en la
seguridad, interacciones, costos, y conveniencia del paciente.
Los resultados empiezan a verse a las 4-8 semanas, y su acción es paulatina; deben administrarse diariamente,
aunque el paciente se sienta bien (hasta 6 meses después de la mejoría clínica, para↓ recurrencias).
Siempre debe iniciarse con dosis bajas, y ↑gradualmente. Si no hay respuesta luego de 8-12 sem a dosis máxima,
puede probarse otra droga del mismo grupo (50% de respuesta), otra droga de grupo distinto, o combinar.
En caso de suspender la medicación hacerlo gradualmente en 2-4 semanas.
MEC DE ACCION: producen inhibición inmediata e indefinida de la recaptación de serotonina, lo que produce un ↑
sináptico de la serotonina. Producen adaptaciones 2rias (↑ de NA, ↑de AMPc).
Son la 1ra LINEA en el tto antidepresivo por su perfil de seguridad.
INDICACIONES:
- TOC
- Trastorno de estrés postraumático y del sueño
- Bulimia nerviosa
- Dolor neuropático DBT
- Coadyuvantes en el dolor crónico (¡OJO con tramadol! No darlos juntos).
EFECTOS ADVERSOS:
1. GI: por estimulación del RT 5HT3: (prokinético) N-V, anorexia, diarrea (se genera tolerancia a estos efectos
en 1-2 sem).
2. Hipersensibilidad: rash, fiebre y adenopatías.
3. Disfunción sexual: por estimulación del RT5HT3 (producen retraso del orgasmo, podrían ser una opción en
eyaculación precoz).
4. Insomnio e inquietud: por estimulación del RT 5HT2.
5. Temblor
6. Sudoración excesiva.
7. Acatisia (inquietud).
8. Sme de secreción inadecuada de ADH: la serotonina podría tener un efecto estimulador sobre la secreción
de ADH, lo que originaría hiponatremia. Aparece al 9no día con alteración del sensorio, letargia, confusión,
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Meri Cuadrado - Dic 2022
convulsiones y coma. Tienen más riesgo los ancianos, pacientes con bajo IMC, y aquellos con natremia basal
baja; si hay hiponatremia asintomática se puede continuar el tratamiento, pero bajo estricto control de la
natremia y restricción de ingesta de agua).
La interrupción repentina puede dar síntomas GI, parestesias, irritabilidad, malestar general, Sme gripal,
mialgias, y trastornos del sueño Sme de discontinuación sobre todo por suspensión brusca de tto a ↑↑
dosis. IRSS vida ½ corta paroxetina tiene R de 20%.
IRSS vida ½ larga sertralina tiene R de 2% y fluoxetina 0%.
En pacientes con sobredosis o al combinarlos con IMAO se produce un sme serotoninérgico (inquietud,
temblor, convulsiones y coma). Aconsejar de no iniciar tto con IMAO hasta 5 sem después de interrumpir el
consumo de fluoxetina.
Riesgo de suicidio y conductas violentas (*ojo!! con paroxetina y venlafaxina (ADT) en < de 18 años
mostraron ↑tasa de suicidio y conductas violentas).
N-V, cefaleas, mareos, trast. del sueño, ansiedad, fatiga, y problemas digestivos: suspender. En general se
desarrolla a los 3 días del inicio, y dura 1-2 semanas. Es más frecuente con paroxetina y sertralina.
CONVENIENCIA: abs oral. Vida media prolongada (1 sola toma diaria a diferencia de los ATC) y no se requiere escalar
la dosis en la mayoría de los pacientes. Gran distribución por ser muy liposolubles. Son también la opción para
cardiópatas por su < riesgo de EA cardiovasculares, y para ancianos, por la < frec de EA autonómicos. Producen
menos aumento de peso que los ATC.
La fluoxetina es el único IRSS con eficacia demostrada en < 18 años, y como 2 línea sertralina o citalopram. Ojo la
paroxetina y venlafaxina (ATD dual) porque ↑ R de suicidio o ideación suicida.
INTERACCIONES: por su acción sobre el CitP450, especialmente la fluoxetina y paroxetina, inhiben el metabolismo de
fármacos como beta bloq, anticonvulsivantes, BDZ, y warfarina, por lo que hay que ajustar la dosis o cambiar de
fármaco. El citalopram, escitalopram y sertralina tienen bajo riesgo de interacción porque inhiben en < grado los
citocromos.
DOSIS:
Sertralina 50mg/día, se puede aumentar después de 3 sem si no hay respuesta, hasta 100mg/día. (Dosis max 200
mg/d)
Fluoxetina 20 mg/d; en no respondedores 50 mg/d en el mismo tiempo.
MEC. DE ACCION: las aminas 3rias (imipramina, amitriptilina) inhiben la recaptación neuronal de NA y serotonina;
las aminas 2rias (desipramina) son más selectivas sobre la inhibición de la recaptación de NA. La inhibición es
inmediata e indefinida.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
El bloqueo de NA lleva a una cascada importante de adaptaciones 2rias complejas como:
- Estimulación de la transmisión de DA y serotonina.
- Bloqueo de RT alfa, H1 y M, alteraciones de RT GABA y glutamato, etc.
Constituyen la 2da línea de tratamiento, en pacientes donde los IRSS no pueden ser administrados, o en pacientes
con Parkinson o vejiga neurogénica en los cuales tendrían efectos beneficiosos.
INDICACIONES:
- Supresión temporal de la enuresis en niños y ancianos
- TAG
- Trastornos de pánico
- Neuropatías periféricas
- TOC
- Migrañas
- Fibromialgias
- Ulcera péptica y sind de colon irritable
EFECTOS ADVERSOS:
Autonómicos que luego desarrollan tolerancia:
- Por bloqueo muscarínico: sequedad de boca, trast. en la acomodación, midriasis, visión borrosa,
constipación, dificultad en la micción y retención urinaria reacción prostática por ↓de función del musc
detrusor.
- Por bloqueo H1: debilidad y fatiga, somnolencia y sedación.
No desarrollan tolerancia:
- Por bloqueo alfa1: hipotensión arterial y ortostática (puede producir sincope).
- Por bloqueo de canal de Na: arritmias.
- Aumento de peso.
- SNC: confusión, delirio, convulsiones, manía.
- Ictericia.
- Hematológico: leucopenia, trombocitopenia.
- Reacciones de hipersensibilidad: rash, urticaria, angioedema.
- Sudoración excesiva.
SOBREDOSIS AGUDA: se presenta con excitación, mioclonías, distonía, convulsiones, depresión respiratoria,
hipotermia y coma. La exageración de sus efectos anticolinérgicos puede producir íleo, gastroparesia, retención
aguda de orina, y taquicardia. Prolonga el QT en el ECG y puede precipitar arritmias cardiacas. (cardiotóxicos).
En caso de intoxicación, realizar lavado gástrico, administrar carbón activado, y hacer tto de las complicaciones.
Produce dependencia física ante la interrupción repentina, que se presenta con malestar general, escalofríos,
mialgias, trastornos del sueño. No producen adicción.
CONTRAINDICACIONES:
- Antec. de IAM, trast. de la conducción cardiaca, uso de antiarrítmicos,
- Antec. de glaucoma de ángulo cerrado o hipertensión ocular, retención urinaria, hiperplasia prostática.
- Embarazo, lactancia, y menores de 12 años (son más vulnerables a los efectos cardiotóxicos y las
convulsiones).
PRECAUCIONES:
- En los ancianos las dosis deben ser menores porque metabolizan más lentamente la droga, y son más
frecuentes los EA autonómicos.
- Los niños requieren dosis más altas por su alto metabolismo hepático.
- Precaución en pacientes que manejan maquinarias (por la somnolencia y sedación).
- Pacientes con Sme de Sjogren (como EA producen sequedad bucal).
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Meri Cuadrado - Dic 2022
- No combinarlos con alcohol y sedantes porque potencian los efectos depresores sobre el SNC. Tampoco
con antiarrítmicos y beta bloq por mayor riesgo de arritmias.
-AD ATIPICOS:
CONVENIENCIA E INDICACIONES:
Bupropion y mirtazapina indicados en pacientes que presentan disfunción sexual con los IRSS, y como alternativa
en quienes no responden a los IRSS.
Venlafaxina y mirtazapina tienen menos interacciones farmacológicas que el resto de AD.
Bupropión no produce aumento de peso.
EFECTOS ADVERSOS:
- Sudoración excesiva, aumento de peso (no con bupropion), boca seca, mareos y constipación.
- Bupropion puede dar agitación, anorexia, insomnio y convulsiones.
- Mirtazapina da sedación, aumento de peso, neutropenia
- Venlafaxina puede producir un sme serotoninergico.
MEC. DE ACCION: inhibición de la MAO A y B de manera irreversible, con lo cual ↓ la degradación de catecolaminas
y serotonina. Tardan 3-4 sem en hacer efecto.
Se reservan para pacientes que no tienen respuesta a los demás antidepresivos, y son considerados como
fármacos de última línea para tratar la depresión, debido a su mayor incidencia de EA y graves interacciones con
otros medicamentos y alimentos.
EFECTOS ADVERSOS:
1. Producen alteraciones del sueño.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
2. Disfunción sexual (eyaculación retrograda e inhibición de la eyaculación).
3. Hipotensión arterial y postural (alto riesgo).
4. Aumento de peso.
5. Sudoración excesiva.
6. Excitación o somnolencia.
Ante la supresión brusca aparece un sme de abstinencia grave a las 24-72hs con N-V, malestar general, pesadillas,
agitación, psicosis y convulsiones.
También puede aparecer un sme de secreción inadecuada de ADH y sme serotoninérgico (inquietud, temblor,
convulsiones, coma) en combinación con IRSS.
INTERACCIONES:
- Precursores de aminas biológicas (levodopa y derivados del triptófano): porque ↑ la concentración de
dichas aminas al inhibir su degradación, provocando excitación del SNC.
- Agentes simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, agonistas alfa y beta): porque originan HTA y pueden
dar hemorragias intracraneales; el primer síntoma es la cefalea y hay que estar atentos a su aparición.
- Alimentos ricos en tiramina (queso azul, cerveza, maní, nueces, repollito de brucela): combinados con los
IMAO provocan la crisis tiramínica hipertensiva, que también da como primer síntoma, cefalea.
- Tomarlos diariamente.
- Los EA suelen ser leves y desaparecen en 1-2 sem.
- No producen adicción.
- Tienen una acción paulatina, tardan en hacer efecto.
- Continúe tomándolo aunque se sienta bien.
- Si los quiere dejar, que avise y se pauta.
ANTIPSICOTICOS
*FARMACOS ANTIPSICOTICOS
>>La psicosis es un trastorno mental mayor de origen emocional u orgánico que produce deterioro de la capacidad
de pensar, responder emocionalmente y comunicar, alteración en la interpretación de la realidad, trastornos de la
conducta, alteración del ánimo, delirio y alucinaciones. <<
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Meri Cuadrado - Dic 2022
TIPOS:
- Esquizofrenia: afecta al 1% de la población, y tiene alta tasa de suicidio. Hay diferentes tipos: paranoide,
desorganizado, catatónico, indiferenciado, residual.
- Trastorno delirante.
- Trastorno psicótico transitorio.
Episodio psicótico agudo: hay un ↑de la neurotransmisión de DA, con pérdida de mecanismos reguladores y ↓de
las conexiones interneurales que involucran otros NT.
Los AP se dividen en típicos y atípicos, ninguno es selectivo de ninguna enfermedad, y no alivian todos los síntomas.
MEC. DE ACCION:
1) Bloqueo reversible de RT DA en SNP y SNC:
- Efecto antipsicótico: porque se produce ↑DA en la psicosis.
- Efecto antiemético: por los RT de DA en la zona quimiorreceptora.
- Efecto endocrino: el bloqueo de RT DA en hipófisis origina hiperprolactinemia sintomática (galactorrea,
amenorrea, infertilidad, ginecomastia, impotencia, y ↓libido).
- Efecto en aparato digestivo: ↑tono, peristaltismo y las secreciones.
- Efectos neurológicos:
Precoces: parkinsonismo (20-50%) al mes de iniciar el tto, acatisia (50-75%) al mes de tto,
distonías agudas (a la semana), sme neuroléptico maligno (raro y grave con estupor, fiebre, TA
inestable, catatonia).
Tardías: temblor peribucal, disquinesias tardías (20-30%).
2) Bloqueo reversible de RT M: visión borrosa, sequedad bucal, constipación, ↓PIO.
3) Bloqueo de RT H1: sedación, somnolencia, ↑peso.
4) Bloqueo de RT alfa1: hipotensión ortostatica, taquicardia refleja.
MEC. DE ACCION: bloquean los mismos RT que los AP típicos, pero también modulan otros NT (serotonina, NA).
SEP= Sind extrapiramidales
INDICACIONES: en pacientes con psicosis refractaria a los AP típicos, o que presentan SEP, en pacientes jóvenes con
síntomas (-) (de elección), y en pacientes con trastorno bipolar en tratamiento con litio.
CONVENIENCIA: mejoran el perfil de seguridad: no presentan sme extrapiramidal, no ↑ prolactina, y no dan smes
tardíos. Modulan los síntomas (+), y además tienen efecto sobre los síntomas (-) y cognitivos (incoherencia en
asociación de ideas, dificultad para procesar la información, desordenes de atención). No tienen impacto sobre la
calidad de vida. Inducen TOC.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
*FCOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Tratar el episodio agudo
- Hacer profilaxis (trastorno bipolar maniaco-depresivo).
Los fármacos disponibles son Litio (el más importante), ácido valproico, carbamazepina, AP típicos (haloperidol),
lamotrigina, y topiramato. Todos disminuyen la frecuencia de las crisis maniacas agudas.
-Litio:
MA: ↑síntesis de serotonina y facilita la liberación de NA. Tiene acción antimaníaca: calma al paciente maniaco
(administrarlo a un paciente sano no produce modificación).
CONV: RT estrecho, de 2-3 meq/ litro. Tiene un periodo de latencia de 2-3 días, alcanzando su máxima concentración
a los 7-10 días.
EA: N-V, temblor, poliuria, IR, ↑peso, hipotiroidismo, y es teratógeno (predominantemente en 3er trim). Aparecen
hasta en el 75% de los pacientes, y logran el control ↓ dosis o con preparados de liberación prolongada. En caso de
hiponatremia, se puede producir intoxicación ya que el litio se reabsorbe por los mismos transportadores que usa el
sodio. Puede causar arritmias graves.
Antes de iniciar el tto se debe pedir: hemograma, urea y creatinina (c/ 3 meses), electrolitos (calcio y fosforo en < 12
años), ECG en > 40 años, función tiroidea con TSH y T4 (c/ 6 meses) y test de embarazo. También debe realizarse
control de peso cada 3 meses, y control de la litemia.
DEMENCIA
>> La demencia es un sme clínico adquirido, de etiología diversa, que se manifiesta por deterioro de las capacidades
intelectuales con afectación y repercusión en las actividades habituales y en el entorno social, laboral y familiar del
paciente. <<
La evolución clínica suele ser crónica, progresiva y por lo general conlleva dependencia completa.
La etiología es muy diversa siendo la más frecuente la debida a enfermedad de Alzheimer, seguida de la de causa
vascular. Hasta la fecha no existe tto etiológico, exceptuando algunas demencias secundarias (infecciones,
neoplasias, TEC).
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
*Tratamiento no farmacológico: terapia de estimulación o rehabilitación cognitiva, terapia ocupacional, información
y asesoramiento a los familiares y cuidadores en el manejo del paciente.
*Tratamiento farmacológico:
-INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA:
MEC. DE ACCION: ↑ cantidad de Ach disponible para los RT colinérgicos en las sinapsis neuronales al impedir su
hidrólisis mediante la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa.
EFICACIA: producen mejoría en la capacidad cognitiva. Son útiles como tto sintomático y mejoran el pronóstico.
Existen controversias en su utilización y efectividad, porque no evitan la progresión de la enfermedad, y la mejoría es
leve.
INDICACIONES: en las fases leve/moderada. No están indicados en fases avanzadas, cuando el deterioro es grave,
porque no son beneficiosos. Deberían suspenderse en este caso.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-Donepezilo: es el fármaco más utilizado. Tiene una vida media plasmática ↑, por lo que se administra 1 vpd,
preferentemente por la noche. Las dosis efectivas son de 5-10 mg día.
-Rivastigmina: además de inhibir la acetilcolinesterasa, inhibe la butirilcolinesterasa a nivel periférico. Esta acción
dual la diferencia de los otros fármacos del grupo, aunque no queda claro la repercusión clínica que tiene. Debe
administrarse 2 vpd.
-Galantamina: es, además, un modulador de los RT nicotínicos, que podría ↑ la transmisión colinérgica y, en
consecuencia, mejorar los síntomas cognitivos.
-Tacrina: > frec. y gravedad de EA y > dificultad de cumplimiento porque que su vida media es muy corta y debe
administrarse c/ 6 hs.
Hasta la fecha no hay evidencia de que haya diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad entre los
distintos anticolinesterásicos mencionados.
EA comunes: son debidos a su acción colinérgica y son dosis dependientes: N-V, dolor abdominal, diarrea, mareos,
insomnio, calambres musculares, bradicardia, astenia, bloqueo A-V.
CONVENIENCIA: la dosificación es de 10mg c/12 hs VO. Es necesario iniciar el tto con 5 mg día e ir ↑ cada semana 5
mg hasta llegar a la dosis óptima.
PARKINSON
>>Es un trastorno neurovegetativo que se presenta clínicamente con un sme parkinsoniano caracterizado por:
bradicinesia (movimientos lentos), rigidez muscular, temblor en reposo y alt. del equilibrio postural generalmente
unilateral y asimétrico. <<
Para hacer el diagnostico deben existir 2 de los 4 componentes del sme parkinsoniano.
Tiene una prevalencia del 1% en >60 años.
CLASIFICACIÓN:
Primario: 75% esporádico o idiopático.
Secundario:
- TEC repetido: es la demencia pugilística.
- Enfermedades infecciosas: neurosífilis, encefalitis virales.
- Trastornos metabólicos: hipoparatiroidismo.
- Vasculares: múltiples infartos, shock hipotensivo.
- Fármacos:
Antipsicóticos: clorpromacina, haloperidol (usar Biperideno), carbonato de litio.
Antieméticos: metoclopramida.
Agentes que ↓dopamina: reserpina.
Antihipertensivos: Alfa-metil dopa
Neurolépticos: Acido valproico, Fluoxetina (IRRS).
Toxinas: manganeso, cianuro, metano, monóxido de carbono, metanol, etanol.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
FISIOPATOLOGIA:
La dopamina al actuar con sus RT D2 –Gi localizados en los ganglios basales, desencadena un potencial post-sináptico
inhibidor PPSI. Por otra parte, la Ach, al interactuar con sus RT M3 y M5 localizados en los ganglios basales
desencadena un PPSE (exitatorio). Del equilibrio de estos 2 NT se obtiene la regulación de los movimientos
involuntarios y del tono muscular. El déficit primario en la enf. de Parkinson es la perdida de neuronas
dopaminérgicas de la sustancia negra, antes que se manifiesten los síntomas debe haber una pérdida de al menos
80%.
TRATAMIENTO:
Ropinirole:
Eficaz en monoterapia comparado con placebo.
Eficaz para ↓ fluctuaciones motoras no controladas con levodopa.
En comparación con levodopa:
- Menor riesgo de discinesias a 5 años de tto.
- EA: náuseas, alucinaciones, somnolencia, edemas periféricos.
- Mayor porcentaje de pacientes debió adicionar levodopa.
Pramipexol:
Eficaz en monoterapia en estadíos iniciales.
Comparado con levodopa:
- Mayor tiempo libre de discinesias y fenómenos on-off.
- Menor tiempo para la aparición de fenómenos de congelamiento.
- EA: somnolencia y edemas.
- Similar mejoría en la calidad de vida.
-IMAO B - Selegilina:
MA: retrasa la degradación de DA.
EFIC: < eficacia como monoterapia en el control de los síntomas comparado con los otros agentes. Posible efecto
neuroprotector pero no hay evidencias. Posible ↑mortalidad, pero no ha sido demostrado.
EA: insomnio y ansiedad.
-ANTAGONISTAS MUSCARINICOS: tienen < eficacia que los otros agentes y se administran asociados a levodopa y
carbidopa.
INDIC: ptes psicóticos que presenten parkinsonismo rio al tto con antipsicóticos. Reprimen el temblor. Los
antimuscarinicos de 3raG (Biperideno, triexifenidilo) pueden darse a un paciente psicótico con Parkinson porque no
pasan la BHE e inhiben la unión con Ach.
EA: a nivel periférico dan sequedad bucal, visión borrosa, constipación, y retención urinaria.
-Amantadina:
MA: altera la liberación y recaptación de DA. Nunca es de 1ra línea, tiene eficacia moderada en la EP inicial. Se
asocia a levodopa para ↓disquinesias y las fluctuaciones motoras.
EA: son leves y reversibles. Mareos, alteración del sueño, N-V.
-La levodopa es el fármaco más eficaz. Los demás grupos se utilizan en combinación para ↓ los EA.
-Se debe iniciar la terapéutica tan pronto como los síntomas comiencen a interferir con la calidad de vida (recordar
que con el tto a largo plazo hay > riesgo de EA).
-Pacientes > 65 años: levodopa + carbidopa (para que los EA de levodopa no aparezcan a edades más jóvenes).
-Pacientes < 65 años: agonistas dopaminergicos (ropirinole, pramipexol).
-Pacientes con parkinson + psicosis: antagonistas muscarinicos de 3ra generación (biperideno).
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Meri Cuadrado - Dic 2022
EPILEPSIA - CONVULSIONES
>>La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de crisis convulsivas a repetición, debidas a
descargas hipersincrónicas de neuronas de la corteza cerebral, que inician y finalizan de forma brusca. <<
CAUSAS:
- Hipoglucemia: es la primera que debemos descartar.
- Traumatismos.
- Malformaciones del desarrollo.
- Tumores.
- Causa genética.
TIPO DE CRISIS:
Parciales: simples, complejas, o con generalización 2ria.
Generalizadas: tónicas, clónicas, tónico-clónicas, ausencias, o mioclonías.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Disminuir el número y la frecuencia de crisis.
- Evitar complicaciones.
- Mejorar la calidad de vida.
- Evitar EA del tto.
DROGAS CLASICAS: tienen gran número de interacciones y EA, pero hay mucha experiencia en su uso.
-Fenitoína (DHF):
MA: produce retraso en la velocidad de recuperación de los canales de sodio.
INDIC: epilepsias parciales y generalizadas tónico-clónicas, y como anticonvulsivante asociado a BZD.
CONV: se administra VO o IV lenta.
EA: dependen de la vía de administración, la dosis, y el tiempo de uso.
- Vía IV rápida: arritmias y depresión SNC.
- Intoxicación aguda por VO: alt. cerebelosas y vestibulares.
- Uso crónico: hiperplasia gingival 20%, osteomalasia, anemia megaloblástica, y síntomas GI.
- EA graves: exantema morbiliforme, Stevens-Johnson, LES, necrosis hepática, neutropenia, y leucopenia.
- Teratógeno: produce sme hidantoínico fetal (macroglosia, hipertiroidismo, ausencia de uñas, labio leporino y
alteraciones óseas).
-Carbamazepina:
MA: produce retraso en la velocidad de recuperación de los canales de sodio.
INDIC: epilepsia parcial como droga de elección. También en epilepsias generalizadas tónico-clónicas, neuralgia del
trigémino, sme de abstinencia alcohólica y tto de migraña refractaria.
CONV: se administra VO.
EA:
- Uso prolongado: somnolencia vértigo, ataxia, diplopía, leucopenia leve (se recupera en pocos meses),
hipersensibilidad.
- Intoxicación aguda: convulsiones, irritabilidad, depresión respiratoria y coma.
- EA graves: anemia aplásica y agranulocitosis.
- Complicación tardía frecuente: retención de H2O con ↓ de sodio dilucional (mas frec en gerontes).
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-Ácido valproico:
MA: inhibe canales de sodio, ↓ la corriente de calcio e inhibe la degradación del GABA.
INDIC: droga de 1ra elección en crisis mioclónicas, y de 2da elección en ausencias. Es el fármaco de elección en
embarazo (puede producir labio leporino).
EA: GI (anorexia, N-V) + frec, pero también puede producir sedación, ataxia, temblor, exantema, alopecia, ↑apetito,
y hepatitis fulminante (en < 2 años).
-Etosuximida:
MA: inhibe las corrientes de calcio en el tálamo.
INDIC: droga de elección en las crisis de ausencia.
EA: GI (anorexia, N-V), neurológicos (ataxia, cefalea, visión borrosa), teratógeno, y produce hepato y nefrotoxicidad.
-Fenobarbital:
MA: potencia la acción del GABA e inhibe los canales de sodio.
INDIC: como alternativa en las epilepsias parciales y tónico-clónicas. Puede agravar las crisis de ausencia.
EA: sedación al principio, y puede haber depresión respiratoria. Es teratogenico y produce labio leporino.
2do Escalón:
- FENITOÍNA: dosis de carga 20 mg/kg (ampolla 100 mg) son 14 ampollas diluídas en 250 de SF a pasar en 30-
45 min (hacer monitoreo con ECG).
DROGAS NUEVAS: tienen mejor tolerancia y menos interacciones, pero llevan menor tiempo en el mercado. Siempre
se usan asociados a otros anticonvulsivantes.
-Gabapentina:
MA: favorece la liberación de GABA.
EFIC: monoterapia en parciales y tónico-clónicas en > 60 años. Uso asociado a otros anticovulsivantes.
INDIC: neuralgias.
EA: somnolencia, ataxia, fatiga y mareos, que desaparecen con el tiempo.
-Lamotrigina:
MA: inhibe los canales de sodio.
EFIC: monoterapia en epilepsias parciales y generalizadas tónico-clónicas en > 60 años.
EA: visión borrosa, N-V, somnolencia.
-Topiramato:
MA: inhibe los canales de sodio, y estimula los RT GABA.
EFIC: epilepsias parciales y para el tto de la migraña. Se usan combinados.
EA: ↓peso, nerviosismo, y favorece la aparición de cálculos renales.
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Meri Cuadrado - Dic 2022
-Oxcarbazepina:
MA: análogo de la carbamazepina. Actúa en canal de sodio, y modula canales de potasio.
EFIC: epilepsias parciales y tónico-clónicas.
EA: tiene menos que la carbamazepina.
-Felbamato:
MA: estimula el GABA.
INDIC: uso limitado por sus EA.
EA: SNC (somnolencia, letargo, mareos), GI (N-V, anorexia), anemia aplásica, toxicidad hepática.
-El tto debe iniciarse siempre como monoterapia, por las interacciones medicamentosas.
-Se combinan 2 o más fármacos si con la monoterapia no hubo respuesta, o hubo respuesta parcial, o si se presenta
con 2 o más tipos de convulsiones.
-En pacientes sin comorbilidad, para la epilepsia parcial es de elección carbamazepina y para la epilepsia
generalizada ácido valproico; para las ausencias etosuximida.
-Estado de mal epiléptico: es la repetición de crisis con un intervalo muy corto entre ellas, sin recuperación de la
conciencia, o la crisis continua de al menos 30 minutos de duración. Se debe administrar DZP o LZP + fenitoina IV.
-En la mujer epiléptica, hay que advertir la posible ↓de la eficacia de los ACO, en combinación con DAE; recomendar
método alternativo o preparaciones con un mínimo de 50mcg de etinilestradiol. Hay que planificar el embarazo, y no
hacer cambios de DAE en los 6 meses previos a la gestación; el 90% de las embarazadas no presentan
complicaciones. Hay un ↑ en la frecuencia de aparición de malformaciones en los hijos de madres epilépticas.
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Melanie Alvarez
Anestésicos
BOLILLAS
7- Uso racional de fármacos en la anestesia general: Inductores, Anestésicos generales, Relajantes musculares
8- Uso racional de anestésicos locales
UNION NEUROMUSCULAR: Los
potenciales de acción (PA) son
conducidos a lo largo de los nervios
motores hasta sus terminales, donde la
despolarización produce el ingreso de
calcio y la liberación de Ach. Esta Ach
difunde a través del espacio sináptico y
se une a los receptores ubicados en la
superficie de la fibra muscular, en la
placa motora. Esto promueve el ingreso
de sodio, abriendo canales selectivos. La
despolarización resultante (potencial de
placa terminal) despolariza la membrana
de la fibra muscular, produciendo la
contracción muscular.
La Ach del espacio sináptico es
hidrolizada por la acetilcolinesterasa.
OBJETIVOS DE LA ANESTESIA
▪ Analgesia
▪ Hipnosis
▪ Relajación muscular
▪ Mantenimiento de homeostasis
Anestesia general
Perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos y tono muscular
ETAPAS DE LA ANESTESIA
1) Evaluación preanestésica: Rx tórax, ECG, análisis de sangre.
2) Indicaciones previas (estómago vacío): ayuno de 8-6 hs para sólidos, ayuno de 2 hs para líquidos claros (agua) y
4 hs para otros líquidos (como leche, por ejemplo).
3) Medicación previa:
▪ Ansiolíticos (BDZ: midazolam, diazepam) o “hipnosis con inductores”
▪ Reducción del riesgo de aspiración (reliveran) o “abolición de reflejos”
▪ Analgesia (opioides): Abolición del dolor
▪ Profilaxis infecciosa (cefalosporina 1°G).
4) Anestesia o parálisis máxima
5) Recuperación: drogas para revertir la acción de los fármacos empleados. Flumazenil para BDZ, Naloxona para
opioides, y discontinuación de anestésicos porque no tienen antagonista.
NO EXISTE GAS ANESTÉSICO IDEAL (predecible, es decir, que se sepa cuando inicia su efecto y el tiempo que
necesita para despertarse; miorrelajación; estable para CV y broncodilatación; que no provoque hipertermia
malgina, ni otros EA como NyV; no ser inflamable; no sugrir transformación en el organismo; y permitir una
estimación fácil de la concentración en el lugar de acción, es decir, cerebro).
MA: no pueden ser explicados por un único mecanismo (no tienen un solo receptor) ni tampoco exactamente
cómo actúan en SNC. Efecto supra e infraespinal: amnesia, sueño y pérdida de conciencia. Inhiben sinapsis
glutamatérgica y potencian GABA.
Abro vaporizador tirando moléculas → Pulmón (se concentra) → Sangre (se concentra). Ojo con obesos que
pueden secuestrar en tejido adiposo y puede dar retardo en despertar si no somos cuidadosos → Cerebro (Efecto)
FARMACOCINÉTICA: Metabolismo hepático + Eliminación por vía aérea
¿Cómo comparo dosis en agentes inhalatorios para ver potencia?: con CAM (Concentración Alveolar Mínima), la
tablita (los > < significan situaciones que ↑ o ↓ CAM), que es la concentración a una atmósfera que consigue la
abolición de la respuesta motora a una estimulación dolorosa. Más liposoluble es, más potente es. La CAM puede
variar según el paciente, ejemplo, pacientes con aumentado gasto cardiaco eliminan más rápido el anestésico
inhalatorio, así que requiere CAM más altas.
EA: Prácticamente no tiene EAs, la mayoría de los efectos están asociados a su función.
▪ CV: depresión cardíaca + VD → hipoTA
▪ Irritación de la vía aérea: TODOS, excepto halotano que no provoca irritación, pero si broncodilatación.
Sevofluorano: es poco irritativo y se puede usar para inducción porque provoca poca tos. Buen uso en
anestesiología pediátrica en la que es difícil ponerle vía EV al pacientito despierto. Por eso se los duerme
primero vía inhalatoria.
GRADO DE BLOQUEO
▪ Pueden bloquear cualquier tejido excitable eléctricamente, incluso corazón y musculo esquelético, pero esto varía
según la concentración del fco y además:
o Diámetro: Mientras menos diámetro más sensibilidad
o Mielina
o Numero de los nodos de Ranvier: Ahí se encuentran los canales de Na mientras más haya, menos
sensibilidad va a haber a los fcos.
o Compromiso de fibras: de menor a mayor en cuanto a concentración se requiera para afectar.
- SNA: Provocan VD, excepto cocaína.
- Fibras C no mielinizadas: algesia
- A delta mielinizadas de pequeño diámetro: Temperatura
- A gamma A beta A alfa: propiocepción presión MOTOR
o Localización: + externas
o Factores que determinan la velocidad de la disociación
- Estado del canal
- Abierto
- A mayor estimulación y potencial de membrara ++, Mayor (xq ingresa más fco al canal)
- Pk (estado de ionización del AL) -> Forma disociada puede penetrar más el nervio / Forma protonada
más afinidad por el canal (Esto sería adentro de la célula)
- Solubilidad
- Tamaño
ELECCION DEL AL
▪ Duración
▪ Hemostasia
▪ Antecedentes
▪ Tipo de procedimiento
MA
▪ BNMnD: Compiten con la Ach a nivel de la membrana post sináptica. La célula se vuelve insensible a la Ach pero
no a la despolarización (Canales de K)
▪ BNMD: Despolarizan la MP a nivel del receptor de Ach. Persisten más tiempo sobre la placa por su resistencia a la
acetilcolinesterasa. Despolarización prolongada. Excitación breve y repetitiva (fasciculaciones). Bloqueo de
transmisión neuromuscular / Parálisis fláccida
Secuencia de despolarización
▪ Músculos pequeños de movimientos rápidos: Orbicular – Laríngeos – Maxilar inferior → Extremidades →
Intercostales → Diafragma
▪ Repolarización = Inversa
CLASIFICACION
▪ Esteroides: Pancuronio (Rapa Rocu Vecu). Sin efecto histaminoliberador. Vagoliticos: Taquicardia. Metabolismo
renal
▪ Bencilquinolinas: Atracurio (mivacuronio). Histamino liberadores. Metabolismo por esterasas y hoffman (Uso en
IR)
▪ Según tiempo de acción
SUCCILILCOLINA
▪ Ventajas: Breve latencia y corta duración
▪ Indicaciones: Elección en estómago lleno o riesgo de aspiración gástrica; Cesárea
▪ Contraindicaciones: Antecedentes de alergia o hipertermia maligna; Miopatías; Hiperpotasemia; Déficit de
seudocolinesterasa
ATRACURIO
▪ Sensibilidad de los músculos respiratorios (Laringe diafragma): Curarización residual central en ausencia de
bloqueo periférico
▪ No tiene efecto acumulativo
▪ Carece de efectos gangliopejicos o simpaticomiméticos
▪ Indicado en IR o IH
EFECTOS ADVERSOS
▪ Hipertermia maligna: Contractura y rigidez muscular debido a liberación no controlada de Ca + del REL. ASOCIADO
ENTRE AG + BNM. Aumento del metabolismo y producción de calor
Tto: Dantroleno / Enfriamiento / O2 100% /Control de acidosis metabólica
INDICACIONES
▪ IOT
▪ Monitoreo intraoperatorio
▪ Pacientes en cuidados intensivos
Resumen
ANESTESIA GENERAL: Es un estado de depresión reversible del SNC, que resulta en perdida de percepción y reacción a todo
estimulo externo.
- INDUCCIÓN: tiene como objetivo lograr que el paciente pierda la conciencia, y así favorecer la intubación. El comienzo de
acción debe ser rápido, por lo que se administra por VI.
Los más usados son tiopental (GABA A), ketamina (NMDA), o Propofol (GABA A), con un relajante muscular despolarizante
(succinilcolina es agonista de receptores colinérgicos, que compite con Ach y abre canales iónicos; despolariza la placa pero
no se disocia del receptor, quedando activado por un tiempo prolongado, y generando PA breves y erróneos; no revierte
con anticolinesterásicos).
-MANTENIMIENTO: el objetivo es mantener estable al paciente en toda la intervención quirúrgica. Generalmente se
administran por vía inhalatoria, y pueden ser líquidos volátiles (halotano, isoflurano, SEVOFLUORANO Y DESFLUORANO EN
USO ACTUALMENTE) o gases (NO). Junto con los anestésicos se administran opioides y relajantes musculares no
despolarizantes (antagonistas competitivos que compiten con la Ach por el receptor, pero no abren canales iónicos, y
producen parálisis fláccida que revierte con anticolinesterásicos).
MECANISMO DE ACCIÓN DE ANESTÉSICOS
-Receptor GABA: Activado por anestésicos halogenados y varios EV, como Propofol y Barbitúricos. Entra Cl y se hiperpolariza
generando sinapsis inhibitoria.
-Canales de Cl activados por Glicina: Los anestésicos inhalados aumentan la capacidad de la Glicina para activar los
conductos de Cl sensibles a Glicina. Ejemplos: Propofol y Barbitúricos.
-Receptor nicotínico: Drogas anticolinérgicas.
-Receptor NMDA: Inhibidos por Ketamina, N.O y Xenón.
-Canales de K de 2 poros: Se localiza tanto en la neurona pre como postsináptica. Provocan la salida de K hiperpolarizando
la célula. Ej: anestésicos inhalados.
EA: depresión respiratoria, relajación muscular, broncodilatación (halotano), broncoconstricción (Tiopental), disminución
del FSR y oliguria, disminución de gasto cardíaco (VIMA; Propofol>tiopental; BZD no lo produce; Ketamina ↑ TA), irritación
de vía aérea (el VIMA con menor es sevofluorano), hipertermia maligna (VIMA)
ANESTESIA LOCAL (Delfina Labriola): Generan pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo sin pérdida del
conocimiento o trastorno del control central de las funciones vitales.
Previene o alivia el dolor al interrumpir la conducción nerviosa, por bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje
que impiden la generación de PA.
VA: tópico, infiltración, bloqueo nervioso, via raquídea (da cefalea) o epidural. La mayoría es VD, y esto hace que se
absorban rápido y se distribuyan de manera sistémica;
Si se asocian a vasoconstrictores, como adrenalina, se disminuye el ritmo de absorción permitiendo localizar el anestésico
en el sitio deseado y disminuyendo la absorción sistémica.
PUEDEN SER:
-Esteres: Procaina (comienzo de acción lento), Tetracaina, Benzocaina, Cocaina;
-Amidas: Lidocaína (el más frecuentemente usado, comienzo de acción rápido), Bupivacaina, Ropivacaina. Lo primero que
se bloquea es el dolor, le sigue la termoalgesia, el tacto, la presión, y por último, la parte motora. El uso conjunto con
adrenalina esta CI en circulación terminal (nariz, dedos, orejas) porque puede producir isquemia y gangrena.
EA: efectos sobre el SNC (parestesias, mareos, acufenos) y el corazón (arritmias), alergia.
Cátedra TÓXICO: El uso, abuso y adicción de sustancias son estadios evolutivos de un mismo proceso que afecta
progresivamente las funciones orgánicas y altera la capacidad intelectual, afectiva y volitiva del individuo.
DEPENDENCIA: patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro/malestares clínicamente significativos,
expresado por 3 o más de los ítems en algún momento de un período continuado de 12 meses:
▪ Tolerancia
o necesidad de cantidades crecientes para conseguir el efecto deseado SEVERIDAD
o el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye con su
LEVE: 2-3: abuso.
consumo continuado
▪ Dependencia física → Abstinencia: MOD: 4-5 adicción.
o Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o
SEVERO: 6 o más.
reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
o El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente
significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
o Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
o Se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
▪ La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largos de lo que
inicialmente se pretendía.
▪ Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
▪ Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar médicos
o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (consumo persistente) o en la recuperación
de los efectos de la sustancia
▪ Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
▪ Se continúa consumiendo a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la
cocaína a pesar de saber que provoca depresión).
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Migraña
Trastorno crónico que se caracteriza por ataques recurrentes de cefalea + signos y síntomas sistémicos neurológicos
pero que son reversibles. El 75% se presenta sin aura. Los antecedentes familiares son frecuentes. Es frecuente que
haya un abuso de la medicación antimigrañosa llevando a un efecto de cefalea rebote.
Más frecuente en 25-55 años. Disminuye la incidencia en la menopausia.
Evolución: Remisión espontánea, ataques recurrentes por años o décadas, o migraña crónica (3% anual).
Fisiopatogenia
Clínica: Los ataques duran de hs a días (<72 hs, si es >72 hs es un estado migrañoso). Tiene 4 fases:
▪ Pródromo: Se presenta en el 77% de los pacientes. Puede aparecer hasta 48 hs antes. Se caracteriza por bostezos,
somnolencia, fatiga, dificultad de concentración. Puede haber alteración del estado del ánimo, como euforia,
depresión o irritabilidad. Tiene antojos de comida, náuseas, estreñimiento/diarrea y el 75% tiene rigidez del cuello
(confunde con cefalea tensional). Lo mejor es instaurar el tratamiento acá porque suele ser más exitoso.
▪ Aura: Se presenta en el 25%. Son síntomas neurológicos
que pueden ser positivos o negativos focales que tienen
una reversibilidad completa. Se desarrolla de forma
gradual (>5 minutos) y dura <1 hora. Los tipos de aura
son el aura visual (la +fr), generalmente centellos
(síntoma +) en el campo visual, se juntan y se forma un
escotoma (sólo queda la visión central, es un síntoma -); después está el aura sensorial que es la sensación de
hormigueo/parestesias (síntoma +) seguida de entumecimiento (síntoma -); menos habituales son las de disartria,
por ejemplo.
▪ Dolor de cabeza: 60% unilateral. Pulsátil en el 50%. Discapacitante. El pico lo hace a la hora pero dura de 4-72 hs.
En la mayoría de los casos, se acompaña de mareos, fotofobia, fonofobia, NyV, hipersomnia o alodinia cutánea
(en el 70% y cuando está presente, responde menos al tto). Se ve agravado por movimientos rápidos de la cabeza,
estornudos, evacuación o el esfuerzo físico.
▪ Síndrome posterior: en el 80% de los pacientes. Tiene como una resaca de 12 hs (agotado, somnoliento, fatigado,
dificultad de concentración, irritable, con fotofobia y náuseas) y cualquier movimiento de la cabeza causa dolor.
Factores desencadenantes:
alimentos con cafeína y edulcorantes
Algunos fcos: IRSS, ACO, TRH, descongestivos nasales, IBP y nitratos.
Complicaciones
▪ Estado migrañoso
▪ Aura persistente sin infarto
▪ Infarto de migraña
▪ Migraña con convulsión
▪ Cefalea de rebote
Tratamiento
▪ Terapia abortiva: No hay mucho para hacer dentro de lo NO farmacológico
Triptanos (Zolmitrptán, Sumatriptán, Naratriptán, Eletriptán): son agonistas selectivos de Rc 5-HT 1b/1d
(receptores de serotonina) → inhiben nocicepción dural y producen VC. También disminuyen péptido relacionado
con calcitonina (CGRP) inhibiendo el sistema trigémino-vascular (↓ inflamación).
Todos son eficaces, los diferencia en qué tiempo reducen la cefalea: VO tarda 30 min, inhalatoria (sumatriptan y
zomitriptán) 10-15 minutos, SC (sumatriptán) a los 10 minutos. Tienen M por MAO y E renal. No usar más de 2
veces por semana porque dan cefalea de rebote. Se puede combinar con AINE.
EA: Más con SC y duran 30 minutos (ardor en sitio de inyección, hormigueo, rubor, mareos, somnolencia, fatiga,
sensación de pesadez, presión en pecho) y sabor desagradable con los intranasales.
CI: embarazada, Ci o enfermedad vascular, migraña hemipléjica, HTA no controlada
Interacciones: NO < 24 hs ergotamina, triptanos, IMAO, inhibidores de citrocromo.
Derivados de ergotamina (DHE o dihidroergotamina; E o ergotamina): Son agonistas no selectivos del receptro
de serotonina + agonista alfa adrenérgico + agonistas dopaminérgicos. si no responden a triptanos. Mayor eficacia
DHE, sola o combinada con cafeína u otros analgésicos. M hepático y E biliar. VA: IM, EV, SC, inhalada y VO y
sublingual en caso de E.
EA: E principal causa de cefalea por rebote y cefalea crónica refractaria (DHE ES <); VC intensa arterial y venosa
(E>DHE); NyV; debilidad y mialgias en extremidades, parestesia de manos y pies; ergotismo (poco frecuente):
oclusión vascular (coronaria) y gangrena, se asocian con sobredosis.
CI: embarazada, lactancia, enf. Coronaria, arteriopatía periférica, IH/IR, migraña con aura prolongada, adultos
mayores, HTA no controlada.
Interacciones: triptanos, BB, IMAO, dopamina, nicotina, inhibidores de citrocromo.
▪ Terapia preventiva: indicado cuando se debe usar tto abortivo > 10 días por mes.
NO farmacológico:
(BB)
(ADT y ADdual, respectivamente)
(anticonvulsivantes)
LAROTONDA (RL): ¿cómo actúan los BB en la migraña? En la etapa de aura hay vasoconstricción y en la etapa de
dolor vasodilatación, al bloquear los receptores en vasos, inhibe la vasoconstricción disminuyendo los efectos.
Esperar mínimo 3 meses para evaluar si fracasó o no el tratamiento. Si fracasó, se rota de grupo.
Seguimiento:
Oftalmología
Midriáticos
BOLILLAS
4- Uso racional de fármacos para producir midriasis
Están indicados en fondo de ojo (FO) para dilatar la pupila y así poder ver bien la retina; y en uveítis para evitar
sinequias (adherencias)
▪ Tropicamida al 1%: parasimpáticolitico. Útil para realizar FO en DBT, HTA, y cefaleas en estudio. Tiene su inicio de
acción en 15 min y su efecto dura 5hs, por eso se prefiere en FO. Produce cicloplejia (parálisis del musculo ciliar)
con dosis mayores a 1%.
▪ Fenilefrina al 10%: simpaticomimético. Corta duración. Se usa en FO, pero es no ciclopléjico
▪ Ciclopentolato: manejo de las uveítis y su posoperatorio, para evitar sinequias. Tiene un inicio de acción en 15
min y dura 12hs. En algunas personas con ojos claros, puede durar hasta 24hs.
▪ Atropina: manejo de las uveítis, para evitar sinequias. Su efecto dura 1 semana. Acción lenta y duradera, se
recomienda uso por especialista. NO USAR EN NIÑOS.
Todos producen como EA visión borrosa y fotosensibilidad. Hay incapacidad de acomodación del iris. Siempre se
recomienda el uso de anteojos para sol luego de aplicar un midriático para evitar posibles lesiones retinianas.
Glaucoma
BOLILLAS
5y10- Farmacoterapia del glaucoma
Son alteraciones oculares que forman parte de una neuropatía óptica, caracterizada por daño en el nervio óptico (NO),
con perdida gradual de la agudeza visual (AV) y el campo visual (CV). El aumento de la PIO (presión intraocular) tiene
un papel importante en el desarrollo del glaucoma pero no es criterio diagnóstico. La PIO normal es de 10-20mmHg.
El glaucoma puede ser agudo (de ángulo abierto o cerrado) o crónico.
▪ GLAUCOMA AGUDO
Objetivos terapéuticos: ↓ la PIO, aliviar los síntomas, preservar la visión, y evitar complicaciones.
El tratamiento definitivo del glaucoma agudo de ángulo cerrado es quirúrgico (iridectomía con láser).
En la urgencia, se administran fármacos para bajar la PIO, aclarar la córnea, y romper el bloqueo pupilar con el
objetivo de realizar una iridectomía fácil y segura. Básicamente, se “deshidrata” el ojo:
o Diuréticos osmóticos: manitol al 15% EV y glicerol VO, 1-2g/kg. Deshidratación de humor vítreo (HV) y ↓
del humor acuoso (HA), bajan la presión en 15-30 minutos, y su mayor efecto se ve a las 1-2hs. El glicerol
esta CI en DBT porque es muy dulce; la administración de manitol esta CI en HTA, IC e IR.
o Mióticos: pilocarpina 1-2% vía tópica cada 6hs. Abre el ángulo mejorando la salida de HA, producen miosis
y constricción ciliar. Se debe utilizar con una PIO < 40 mmHg ya que en valores superiores el esfínter del iris
está isquémico y no tiene efecto. Puede aparecer miopía, edema corneal, y desprendimiento de retina.
o Inhibidores de la anhidrasa carbónica (AC): acetazolamida (diamox) 250mg VO o dorzolamida vía tópica.
Disminuyen la formación de HA.
▪ GLAUCOMA CRONICO
Objetivos terapéuticos: preservar la visión, detener la progresión, y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento es primeramente farmacológico. Se inicia con monoterapia y pueden adicionarse hasta 3 fármacos
de distinto mecanismo de acción. Si no responde, se recurre a la cirugía.
o Beta bloqueantes: Timolol tópico/12 hs. Actúa bloqueando la formación de HA. Los EA sistémicos son los
más comunes.
o Inhibidores de la AC: ↓ la formación de HA. EA: acidosis metabólica, cálculos renales, disminución de la
libido, adelgazamiento, astenia, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, epifora.
Resumen
GLAUCOMA AGUDO
1) Pilocarpina o acetazolamida
2) Manitol
3) Definitivo: QX
GLAUCOMA CRÓNICO
1ra LINEA: PG o beta bloqueantes.
2da LINEA: pacientes que no responden → rotar es esquema 1rio.
3ra LINEA: combinar 2 de cualquiera de los grupos.
Conjuntivitis
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de la conjuntivitis
Es la inflamación de la membrana conjuntival.
Se caracteriza por presentar congestión, edema, y secreción (serosa, mucosa, o purulenta), acompañados de ardor,
irritación, y epifora.
Las causas pueden ser infecciosas, alérgicas, toxicas, traumáticas, o estar asociada a enfermedades. El tratamiento
depende de la causa.
▪ La CONJUNTIVITIS BACTERIANA es producida más frecuentemente por neumococo (niños +fr), SA y H. Influenzae
(niños + fr). El paciente se levanta a la mañana, con los parpados pegados por la secreción. Tto: higiénico (lavarse
las manos y no tocarse los ojos) + ATB empírico (si no hay mejoría, hacer cultivo) + sintomático con corticoides.
▪ Las CONJUNTIVITIS VIRALES por adenovirus son las más frecuentes. Tto: higiénico + sintomático con frío local
AINEs tópicos.
▪ Las CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS se tratan disminuyendo la exposición al alérgeno (de ser posible) + frío local +
vasoconstrictores como tetrahidroxilina, antihistáminicos tópicos (colirios de cromoglicato de sodio) o corticoides
tópicos. La terapia desensibilizante e inmunoterapia oral está reservada para casos graves.
Los objetivos terapéuticos son aumentar la velocidad de curación, y disminuir las posibilidades de contagio y las
complicaciones.
▪ ATB (obvio que para bacteriana): se instilan en el fondo de saco conjuntival en forma de colirios tópicos o
ungüentos. Se aplican cada 3hs, durante 7 días para las conjuntivitis bacterianas. Pueden usarse aminoglucósidos
(tobramicina, gentamicina, neomicina), macrólidos (ertitromicina) o quinolonas (gatifloxacina, ciprofloxacina).
▪ GC: se indican en procesos inflamatorios y alérgicos de conjuntiva, parpados, y segmento anterior del ojo. El uso
prolongado puede favorecer el desarrollo de infecciones micóticas de la córnea. Se indica dexametasona en forma
de solución oftálmica.
▪ AINEs: se administra indometacina en suspensión, o ketorolac o diclofenac en solución oftálmica. Están indicados
en inflamación o dolor ocular posoperatorio, mantenimiento de la midriasis en cirugía ocular, o conjuntivitis
alérgica o viral.
Dermatología
Acné
BOLILLAS
1- Farmacoterapia del Acné
Desorden multifactorial de la unidad pilosebácea, que se presenta principalmente en la adolescencia (12-14 años) y
la mayoría resuelve en esta etapa, pero pueden tener un segundo pico a los 25-30 años y hay personas >40 años con
acné.
Se produce por aumento de la secreción de andrógenos que aumenta la producción de sebo, con colonización del
folículo por propiobacterium acnés e hiperplasia de la glándula sebácea con hiperseborrea, que lleva a una respuesta
inflamatoria e inmunitaria.
LEVE MODERADA SEVERA
Objetivos del tratamiento: reducir la hiperqueratinización del folículo piloso, disminuir la hipersecreción de sebo, y
tratar el P. acnés.
Tratamiento
▪ TRATAMIENTO TOPICO
o Retinoides: Son derivados de la vitamina A (tretinoina y adapelene), en crema o gel. Tiene acción
comedolítica y son de elección en acné leve y mantenimiento a largo plazo. Los EA que pueden aparecer
son sequedad, irritación, y fotosensibilidad. Se usa de noche y es aconsejable usar protectores solares.
Pueden asociarse a ATB tópicos y peróxido de Benzoilo.
o Peróxido de Benzoilo: tiene actividad bactericida y antiinflamatoria. Es la mejor opción para la prevención
y el manejo de cepas resistentes de P acnés. Como EA produce irritabilidad, sequedad y descamación. Se
debe evitar la exposición solar. Destiñe la ropa, así que colocar antes de cenar para no manchar sábanas.
Resumen
Psoriasis
BOLILLAS
2y6- Farmacoterapia de la psoriasis
Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, eritematoescamosa, de origen multifactorial, que afecta piel y
articulaciones. Evoluciona por brotes, que son desencadenados por factores ambientales como infecciones,
medicamentos (IECA, B, litio), estrés, traumatismos, alcoholismo, suspensión de corticoides, etc. Es una enfermedad
que se asocia a DBT, obesidad, HTA, dislipemia, síndrome metabólico, depresión.
Puede presentarse a cualquier edad, pero la incidencia máxima entre los 20-30 años. Al menos 1/3 tienen
antecedentes familiares.
Clínica: Dentro de las formas clínicas, la psoriasis vulgar es la más frecuente: aparece como una placa
eritematoescamosa bien delimitada, cubierta con escamas gruesas blanco-plateadas. Se localiza en superficies
extensoras como codo, rodilla, región sacra y glútea, y cuero cabelludo.
Otras formas son la psoriasis pustulosa (más severa) y la artritis psoriásica.
Tratamiento: El tratamiento tópico está indicado como terapia única en la psoriasis leve. En psoriasis moderada-severa
(>5-10% de la piel) o artritis psoriásica, además del tratamiento tópico, se precisa tto sistémico o fototerapia (>25%).
▪ Objetivos: desaparición de lesiones e inducción de una remisión prolongada (<40% de los pacientes llegan) una
vez suspendida la terapéutica.
▪ TRATAMIENTO TOPICO
o Emolientes (urea o glicerina), Queratoliticos (vaselina salicilada): Mejoran el confort del paciente,
favorecen la acción terapéutica de los otros medicamentos, y reducen la incidencia de EA. Tienen poca
eficacia por si solos.
o Corticoides: es la terapia de elección. Moderada potencia.
o Análogos de Vit D3: calcitrieno, calcitriol. Inhibe la proliferación epidérmica y estimula la queratinización
normal del epitelio. Sus efectos pueden demorar 6-8sem. Su eficacia es mayor en terapia combinada con
corticoides tópicos. La hipercalcemia, como EA, se observa con dosis superiores a 100mg/semana.
o Antralina: no en pústulas, cara o pliegues.
o FOTOTERAPIA UVB o PUVA (psoraleno + UVA a las 2hs): Se indica en psoriasis moderada a severa, o
cuando no hay respuesta al tratamiento tópico. Es útil como inductor de remisión pero no para terapia
de mantenimiento. Su uso prolongado se asocia con cáncer de piel.
▪ TRATAMIENTO SISTEMICO
o Metotrexato (MTX): eficacia en el 60% de los casos. Se usa en la artritis psoriásica. Administrar ácido
fólico 1 mg/día y monitorear hepatograma cada 1-3 meses. EA: mielosupresión, hepatotoxicidad, fibrosis
pulmonar, GI, fatiga, infecciones.
o Ciclosporina: eficacia del 70%. EA: nefrotoxicidad, HTA, hiperglucemia, aumento de riesgo de infecciones
y neoplasias, hipertrofia gingival e hiperostosis.
Resumen
Dermatitis atópica
BOLILLAS
3- Farmacoterapia de la dematitis atópica
La dermatitis atópica es una erupción cutánea pruriginosa, eritematosa o maculopapular, caracterizada por edema
intercelular y epidérmico (espongiosis), y por tener una distribución típica.
AGUDAS: pápulas, vesículas, exudación, costras
CRÓNICAS: Descamación, agrietamiento, liquenificación.
Es crónica y recidivante, con exacerbaciones en otoño y primavera. El 80% comienza en la niñez y un tercio persiste en
el adulto. La mayoría tiene antecedentes de atopia, y se asocia con manifestaciones respiratorias.
Patogenia: Existe una interacción de factores genéticos, inmunológicos, y ambientales, que desencadenan una
respuesta inflamatoria.
Barrera epidérmica <-> genética (FLG, SPINK5) <-> Disregulación inmunológica → Respuesta inflamatoria
Dos variantes:
▪ Extrínseca: ↑ IgE específica sérica y relacionada con asma, rino-conjuntivitis y respuesta a alérgenos ambientales.
▪ Intrínseca: menos frecuente, IgE normal o ↓
Diagnóstico
▪ Criterios del Milenio: piel pruriginosa (condición elemental) + 3 de los siguientes: historia de dermatitis flexural (o
de mejillas en < de 10 años), antecedente de asma o rinitis (o atopía de los padres en < 4 años), antecedente de
xerosis generalizada (piel seca) en el último año, haber comenzado antes de los 2 años de edad (en > de 4 años).
Tratamiento
▪ MEDIDAS GENERALES
o Baños cortos, diarios (disminuyen el S. Aureus que se encuentra aumentado en estos pacientes)
o Usar jabones con crema hidratante, emolientes.
o Evitar exacerbantes como jabones antisépticos, perfumes, lana, ropa sintética, y suavizantes de ropa. Usar
protector solar.
▪ PSICOTERAPIA: Ansiedad-estrés emocional
▪ TRATAMIENTO TOPICO
o Lubricación y humectación de la piel
o Corticoides tópicos: de elección. Se comienza con el preparado de menor potencia capaz de controlar el
brote. Una vez controlado, continuar con emolientes para evitar nuevos brotes y extender el periodo libre
de lesiones. Se administran inmediatamente después del baño. Como EA pueden aparecer telangiectasias,
atrofia en cara y pliegues, despigmentación, y acné. Con el uso de corticoides de mediana y alta potencia en
superficies extensas, puede producirse la inhibición del eje HHS
o Tratamiento de las infecciones:
- ATB tópicos (ácido fusídico o mupirocina) están indicados en eccema sobreinfectado y para el control
de la colonización por S. aureus.
- Antisépticos: fomentos con agua blanca del codex (diluida al ½), agua d’alibour (diluida al 1/3) o
permanganato de potasio (en dilución 1/10000).
o Inmunomoduladores (inhibidores de calcineurina): tacrolimus, pimecrolimus. Inhiben la activación de
linfocitos T. 2da línea en dermatitis moderada-severa en mayores de 2 años. Su eficacia se compara con
corticoides de mediana (tacrolimus) y baja (pimecrolimus) potencia. Alivia rápidamente el prurito. Como EA
pueden aparecer sensación quemante en la zona, prurito, eritema. Esta CI en embarazo y lactancia.
o Palmitoyletanolamide (PEA): ácido graso endógeno que disminuye en dermatitis atópica. Restaura la barrera,
tiene actividad analgésica, antipruriginosa, antiiflamatoria. Ahorra corticoides, aumenta tiempo libre de
exacerbaciones. Se da 3 veces al día. Costoso.
▪ TRATAMIENTO SISTEMICO
o Antihistamínicos: Hidroxicina, cetirizina, difenhidramina.
o ATB sistémicos: en caso de infección extendida o ante la falta de respuesta a ATB tópicos.
o Corticoides: en dermatitis severas que no responden a otras terapias, en casos muy específicos, y en periodos
cortos. Son frecuentes las recidivas luego de suspender el tratamiento.
o Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, MTX. En pacientes con dermatitis
atópica severa que no responden a los tratamientos convencionales. Se observa mejoría a los 2 meses, por
lo que no debe usarse para el tratamiento del brote agudo. Luego de alcanzar una mejoría, iniciar la reducción
gradual de la droga para evitar o retrasar la reactivación de la enfermedad. Duración corta (10 días – 8
semanas; duración máxima en niños es de 6 meses). Esta CI en embarazo y lactancia.
EA de ciclosporina: nefrotoxicidad, HTA, hiperplasia gingival, hipertricosis, susceptibilidad a infecciones.
Realizar monitoreo de función renal y TA cada 2 semanas.
o Fototerapia: reservada para casos muy severos y refractarios, por el riesgo de cáncer de piel.
- PUVA: Efectivo en moderada, severa y eritrodérmica. CI en <12 años. Psoraleno (VO) → fototerapia
→ inhibición proliferación celular/inmunosupresión/melanogénesis.
- UVA 1: Buena respuesta en exacerbaciones agudas. CI < 18 años.
- UVB: en fase cónica
Endocrinología
Diabetes
BOLILLAS
10- Farmacoterapia de la diabetes tipo 1 y 2: Uso racional de la insulina
4y6- Farmacoterapia de la diabetes tipo 2: Uso racional de antidiabéticos orales
Criterios diagnósticos de DM: Los pacientes pueden consultar por presentar clínica (Las 3P: poliuria, polidipsia y
polifagia con pérdida de peso; también pueden ser astenia, visión borrosa y prurito especialmente genital),
complicaciones crónicas (tener en cuenta que la retinopatía está presente en glucemia en ayunas a partir de 126 mg/dl)
y accidental por análisis de rutina (corroborar por 2 determinaciones sucesivas o por una curva oral de tolerancia a la
glucosa).
Síntomas clásicos de diabetes (las 3 P) más glucemia > a 200 mg/dl en un análisis aleatorio.
Glucemia en ayunas (mayor o igual a 8 hs) que dé como resultado una glucosa > a 126 mg/dl en dos ocasiones
distintas.
Glucemia > a 200mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral con 75
g de glucosa previo ayuno nocturno. Esta prueba no debería realizarse en personas con enfermedad aguda,
tabaquistas o con dieta restrictiva de hidratos de carbono.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > a 6,5 % (sin ayuno). Se relaciona con la producción de hiperglucemias en los
3 meses previos. Ejemplo: HbA1c 5,7% es que hubo una glucemia de 100 mg/dl; HbA1c de7%, glucemia de150
mg/dl; HbA1c de 10, glucemia de 240 mg/dl; HbA1c de 14 glucemia de 360 mg/dl.
Criterios diagnósticos de Prediabetes u homeostasis alterada de glucosa: Riesgo de padecer DBT en 10-15 años que
puede retrogradar en caso de síndrome metabólico y DBT tipo 2. Estos pacientes se tratan con dieta y ejercicio.
AGA (alteración de la glucemia en ayunas): 100-125 mg/dl
TGA (tolerancia a la glucosa alterada): 140-199 mg/dl
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5,7-6,4%
DBT tipo 2:
INSULINAS
ACCIÓN Inicio Pico máximo Duración Vía Otros
CORTA
SC
Rápida, regular, 30-60 Se inyecta 30-40 minutos antes de comer.
2-3 hs 6 hs IM
corriente o min Es TRANSPARENTE
EV
cristalina.
Reemplazaría la secreción basal de
insulina. Requiere 2 administraciones
diarias 1 a la mañana y otra a la noche, y si
PROLONGADA
hay descontrol metabólico se necesitarían
NPH o 2-4 hs 4-10 hs 12-18 hs SC
más dosis diaria.
intermedia
En DBT 2 con hipoglucemiantes orales, se
puede empezar con 1 dosis diaria
Se usan inmediatamente antes de comer.
Tiene menos riesgo de hipoglucemias.
ULTRA CORTA
Útiles para quienes son desorganizados en
Análogos 5-15 SC
1 hr 4 hs horarios para comer ya que se puede
rápidos (aspart, min
aplicar 30´preprandial.
lispro, glulisina)
Son menos hipoglucemiantes pero más
costosas
MUY
El detemir no tiene ningún beneficio sobre
PROLONGADA
NPH.
Análogos de 12-20 hs
La glargina se usa en dosis única,
acción detemir, 24 hs
1-2 hs 4-5 hs SC evitando hipoglucemias y es
prolongada glargina y 40 hs
TRANSPARENTE. ↑r cáncer
(detemir, degludec
Degludec tiene menos riesgos de
glargina y
hipoglucemias nocturnas
degludec)
Bifásicas
(cristalina o
15-30
análogo rápido 2-4 hs 12-15 hs
minutos
con NPH o
detemir)
Practicar
Seminario 8 (insulina) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Taller 9 (DBT II) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
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DIABETES MELLITUS
>> Desorden metabólico de múltiples causas, caracterizado por hiperglucemia crónica y alteración en el metabolismo
de HdC, proteínas y grasas, como consecuencia de un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o en ambas.<<
A largo plazo produce daño y disfunción de varios órganos, con complicaciones microvasculares: retinopatía,
nefropatía, neuropatía; y complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular.
CLASIFICACIÓN DE LA ADA:
- DBT tipo 1: (10%) hay destrucción de la cé β (inmunomediada o idiopática) con ↓ y llevando al déficit absoluto de
insulina. Aparece en forma brusca antes de los 30 años (pubertad). Hay insulinemia nula o muy descendida, y la
administración de insulina es indispensable.
LADA (Latent autoinmune diabetes of adulthood) se da en jóvenes adultos y los Ac anti-insulina, anti-acido
glutámico descarboxilasa y anti-células de islotes son positivos en el primer año de diagnóstico.
- DBT tipo 2: (80-90%) es un grupo de enfermedades metabólicas consecuentes a una deficiente acción de la insulina
q puede ser por: ↓ en la secreción, defecto en la acción (resistencia) o por desregulación de incretinas.
Esta deficiente acción de la insulina lleva a que haya hiperglucemia y alt en el metabolismo de lípidos y proteínas,
generando síntomas y complicaciones.
Es de diag tardío, se detecta luego de 5 años de evolución, por lo que se deben buscar complicaciones desde el
momento del diagnóstico. Aparece en > 40 años, en forma solapada, generalmente en obesos, y la insulinemia es
variable. Puede requerir insulina en etapas avanzadas.
Tiene una prevalencia del 8-13% que ↑ con la edad. El 46% de muertes por DBT2 ocurre en < 60 años generalmente
por causas CV o renales.
FR:
- Antec. de familiares de 1er grado con DBT2
- IMC > 25
- Dislipemia (TAG > 250 mg/dl o HDL <35 mg/dl)
- Sedentarismo
- Prediabetes
- HTA
- Antec. de DBT gestacional o niño > 4 kg.
- Sme. Ovario poliquístico, acantosis nigricans, enf. Vascular.
FISIOPATOLOGIA:
FR Resist. A la insulina (↑c/ la grasa abdominal) como hay Resist. Se ↑↑ la secreción de insulina p/
compensar la situación hiperinsulinemia. Y pasan dos cosas, se genera más resistencia y como esta insulina no
alcanza hay alteración en la tolerancia a la glucosa hiperglucemia vuelve al círculo de la secreción defectuosa
de insulina y como resultado DBT 2. El ↑ intracelular de glucosa va a alterar muchas vías y metabolismo de
sustancias dando como consecuencia inflamación, constricción y trombosis vascular que junto con los FR del pate
van a generar las complicaciones micro y macroangiopáticas.
1
Meri Cuadrado – Dic 2022
- DBT gestacional: suele revertir tras el parto. Tiene riesgo fetal y riesgo de padecer DBT en los próximos 25 años. En
el embarazo los valores objetivos son glucemias de 60-80 en ayunas y 80-100 el resto del día, glucemias menores de
140 mg/dl 1hora después de la PTOG, sin hipoglucemia ni cetonuria. Se trata siempre con insulina.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS GENERALES
1. Corregir el trastorno metabólico y sintomatología.
2. Prevenir complicaciones micro (retinopatía, neuropatía, nefropatía) y macrovasculares (ateroesclerosis
acelerada en coronarias, cerebrales, MMII).
3. Disminuir la mortalidad asociada a DBT.
4. Tratar enfermedades asociadas como HTA y dislipemia.
5. Mejorar la calidad de vida.
OBJETIVOS OPERATIVOS
1. Glucosa en ayunas 70-130mg/dl.
2. Glucosa PP:<180mg/dl.
3. HbA1<7%: aunque si lograse un valor < sin intolerancia ni necesidad de progresar en la medicación se podría
buscar un valor menor a 6,5 %, sobre todo al comienzo de la enfermedad. Aunque no demostró ↓R CV (en
el estudio ACCORD lo ↑). En DBT1 llegar a <6% puede ↓ complicaciones, pero ↑ R de hipoglucemias.
Mantener valores menos estrictos < 8% lleva a hipoglucemias severas, ↑ R CV, complicaciones macro y
micro severas, con limitada expectativa de vida.
4. Controlar FR cardiovasculares:
- HTA:140/90-85 (en pte con proteinuria el objetivo de TA es <130/75)
- Obesidad
- Tabaquismo
- LDL: 100, TAG: 150, Colesterol: 180, HDL: 40-50
5. Glucemia al acostarse de 100-140 mg/dl
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Meri Cuadrado – Dic 2022
NO FARMACOLOGICO:
Educación continua: educar al paciente sobre la enfermedad, los síntomas de hipoglucemia y el modo de
autocontrol glucémico, que reduce el riesgo de cetoacidosis.
Alimentación: la dieta debe ser individualizada. 4 comidas + colaciones. El valor calórico total debe ser
acorde al IMC y a los aportes que el paciente necesite. 50% de hdc, cuales debe restringir (azucares simples),
le puedo dar complejos (edulcorantes), con que retraso la absorción de hdc y como se lo explico al paciente
(ejemplos de lo que puede comer y lo que no). 20-35% de fibras, 30% de lípidos (< 30% de grasas saturadas,
0% trans, colesterol < 300 mg/día), 20% de proteínas (si el paciente tenía proteinuria ++, no hace falta
reducir proteínas si no tiene falla renal). Leve restricción de sodio, limitar ingesta de alcohol.
Actividad física: ↑captación de glucosa por el músculo por ende ↓ glucemia, mejora la sensibilidad a la
insulina (↓ resistencia), ↓ uso de fármacos hipoglucemiantes, contribuye a controlar FR CV y retarda las
complicaciones (↓ peso).
Se debe verificar la glucemia antes de cada actividad y de ser posible durante la misma si el ejercicio es prolongado,
si hay glucemias < 70 está CI el ejercicio. Se debe comer 2-3hs antes del ejercicio y realizar una colación 30-60min
previos. Se debe brindar buena hidratación antes, y cada 20min. Siempre tener a mano HdeC de acción rápida como
jugos azucarados, frutas o caramelos. Si la glucemia es muy alta el ejercicio está CI porque aumenta la producción de
cuerpos cetónicos y ácidos grasos, que aumenta la gluconeogénesis y hace que el músculo no pueda retener glucosa
dando aún mayor hiperglucemia.
La recomendación es de 30-45 min diarios.
FARMACOLOGICO:
- Insulina
- Fcos que ↑ la secreción de insulina: sulfunilureas, incretinas, secretagogos no sulfunilureas.
- Fcos que ↓ resistencia a la insulina (insulino-sensibilizadores): metformina, glitazonas.
- Inhibidores del transportador SGLT2 ↓ abs renal de gluc glucosuria.
INSULINA: la insulina es una hormona hipoglucemiante secretada por las cé beta de los islotes de Langerhans del
páncreas. Es un polipéptido de 51 aminoácidos que se sintetiza como una pro hormona. La proinsulina origina la
insulina por clivaje y separación del llamado péptido C o péptido conector que se co-secreta con la Insulina.
FISIOLOGIA Y LIBERACION: la glucosa ingerida ingresa a la ce beta por los transportadores GLUT2. Por el
metabolismo de esta glucosa, ↑ATP generando salida de K y despolarizando la célula se activan los canales de Ca
voltaje dependientes haciendo que ingrese Ca a la célula y se liberen los gránulos de insulina.
3
Meri Cuadrado – Dic 2022
Los RT de insulina son Tirosin-Quinasa y tienen la característica de autofosforilarse con 2 molec de insulina. Estos RT
fomentan la expresión en membrana de los transportadores GLUT4 que hacen que la glucosa entre a las células;
síntesis proteica y enzimática y síntesis de glucógeno.
CLASIFICACION DE INSULINAS: las preparaciones existentes pueden clasificarse, según su duración de acción, en
rápida-intermedia-lenta, y según la especie de origen en humana-bovina-porcina. Las propiedades fisicoquímicas de
las insulinas humana-bovina-porcina, difieren en la secuencia de aminoácidos, estas dos últimas ya no se usan. Hoy
en día se produce por ADN recombinante en bacterias. Los análogos de insulina se obtienen modificando la
estructura química de la insulina humana con la sustitución de algún aminoácido, agregado de uno o cambiándolos
de lugar.
Almacenamiento: 2-8°C, porque a mayor temperatura precipita, se debe colocar lejos de la luz y dura 30 días.
Administración: SC, con rotación de los puntos de inyección. Se aplica en brazos, muslos, parte baja del abdomen. En
el ejercicio se debe evitar en brazos y piernas porque se absorbe más rápido. La cristalina se puede aplicar EV en
emergencias. No se administra VO porque al ingerirse de metaboliza a los aac que la conforman y pierde
funcionalidad.
La insulina regular se administra vía SC en forma de hexámero (6 monómeros) dímeros monómeros y recién
ahí se absorbe, por eso tarda su inicio de acción. En cambio, los análogos son directamente monómeros y se
absorben y actúan más rápido.
4
Meri Cuadrado – Dic 2022
INSULINA RAPIDA: REGULAR/CORRIENTE/CRISTALINA
Debe administrarse unos 30 minutos antes de las comidas para ejercer su efecto.
Tiene agregado protamina que se une a la insulina. Esto hace que como la protamina tarde en absorberse, también
lo haga la insulina generando acción más lenta.
Reemplazaría la secreción basal de insulina: requiere 2 administraciones diarias (mañana y noche), y si hay
descontrol metabólico se necesitarían más dosis diaria.
Se usan 15 min antes o inmediatamente después de comer. Tiene menos riesgo de hipoglucemias severas en
comparación con la insulina regular. Útiles para quienes son desorganizados en horarios para comer ya que se puede
aplicar postprandial (flexibilidad). Mayor adherencia.
Menos evidencia a largo plazo sobre eficacia y seguridad. Son más costosas. La eficacia para ↓HbA1C es la misma
que la insulina regular.
El detemir no tiene ningún beneficio sobre NPH. Se administra 1 o 2 veces por día.
La glargina se usa en dosis única (mañana o noche), evitando hipoglucemias. ¡Es transparente como la insulina
regular OJO! No se puede mezclar, porque precipita (PH acido) y modifica su cinética.
El degludec permite la titulación de la dosis una vez por semana, y una vez estabilizados los niveles de requerimiento
posprandial pueden disminuir.
Eficacia: Estudios observacionales demostraron que ↑R de cáncer en pacientes que reciben glargina como
monoterapia. Un estudio reciente demostró que la glargina y el decludec tienen el mismo riesgo de hipoglucemia y
eventos cardiovasculares. La eficacia en cuanto a ↓HbA1C en DBT 1 y 2 es la misma para glargina y NPH.
Hay poca evidencia a largo plazo que permita evaluar su relación con las complicaciones micro y macro y seguridad.
Como beneficio podemos evitar las insulinas inyectables de acción rápida, pero demostró deterioro funcional
respiratorio. No está en Argentina.
Inicia su acción 15-30 min, con un pico a las 2-4 hs y una duración de 12-15 hs.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
INDICACIONES DE INSULINA:
- DBT tipo 1 es necesario el tratamiento con insulina.
- DBT tipo 2 la insulinoterapia está indicada cuando la respuesta a los cambios del estilo de vida y a los
hipoglucemiantes orales es insuficiente o inadecuada (presencia de poliuria/polidipsia indica hiperglucemia
severa, HbA1c > 10) y, de manera transitoria, durante la gestación y la lactancia, así como en situaciones de
estrés (operación) o de enfermedad intercurrente (pancreatopatía o pancreatectomía).
ESQUEMAS DE INSULINIZACION:
La insulina puede ser administrada en forma basal y en bolos vinculados con la carga glucémica.
El esquema de insulina basal reduce la producción hepática de glucosa y mejora la hiperglucemia en ayunas.
También reduce el catabolismo proteico. Se puede realizar con NPH o con análogos de acción prolongada. La NPH
tiene como inconveniente la absorción errática que ocasiona fluctuaciones diarias en el nivel de glucemia.
Los esquemas de corrección son adecuados al valor de glucemia en los controles pre o post prandiales. Los bolos
pueden ser con insulina corriente o con análogos de insulina de acción rápida.
El esquema de insulina prandial implica la administración de insulina en relación a la excursión glucémica generada
por la ingesta.
No existe un tratamiento único, porque depende de la farmacodinamia de la insulina usada, la sensibilidad individual
y el estilo de vida.
A veces se puede añadir insulina de acción rápida mezclada con la insulina NPH por la mañana para evitar picos de
glucemia luego del desayuno.
Indicaciones:
- Como inicio del tto en DBT 1: permite controlar el estado catabólico que puede conducir a la cetoacidosis,
coma y muerte. Elimina la cetonuria.
- DBT 1 con rechazo o dificultades para realizar insulinoterapia intensificada.
- DBT 2 en tto combinado con agentes orales. No hay evidencia que monoterapia con insulina sea más
beneficioso q 1 NPH + hipoglucemiantes orales.
Precauciones: alimentación planificada y actividad física controlada condicionada al régimen de Insulina indicado.
Contras:
No logra un control óptimo de la glucemia post prandial y de la HbA1c.
No ha demostrado reducir las complicaciones macroangiopaticas crónicas derivadas de la diabetes.
Es un esquema rígido que requiere rutina con horarios fijos (para fomentar adherencia), un ajuste de la dieta
y la hora de cada comida por los riesgos de hipoglucemia.
*INSULINOTERAPIA INTENSIVA/INTENSIFICADA: éste esquema trata de simular la actividad fisiológica con una dosis
basal y varias aplicaciones de insulina de acción rápida antes de las comidas. Disminuye glucemias, HbA1c y riesgo de
complicaciones macro y microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Da más flexibilidad en cuanto a la
rutina del paciente
Evidencia: Estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) duro 10 años (1982-1993) y se continuo como
EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 years) que duro 20 años más (1994-
2013) se diseñaron para determinar si, a largo plazo, las complicaciones crónicas que afectan a pacientes con DBT 1
pueden ser prevenidas o detenidas con el tratamiento intensivo brindando el máximo control de la glucosa.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
En el DCCT se evaluaron 2 grupos, uno con tto intensivo y otro con convencional. En el EDIC se ofreció tto intensivo a
los que habían recibido convencional en el DCCT.
UKPDS 33 y 34.
- Glargina 1 vez al día (antes de acostarse) + análogos rápidos con las comidas.
- Detemir 2 por día (antes del desayuno y al acostarse) + análogos rápidos en desayuno, almuerzo y cena.
- Infusión continua por bomba SC que aplica 0,05U/h con dosis suplementarias con las comidas; es más cara.
Las bombas con insulinas de acción corta demostraron menos oscilaciones en los valores de glucemia, < R de
hipoglucemia, mejor control metabólico, ↓HbA1C 0.3-0.6%, y reducción de las dosis de insulina 10-20%. Sería lo
ideal en un paciente con mal control metabólico y HbA1C >8.5%.
DBT 2:
La insulina suele ser más eficaz que la mayoría de los otros fármacos, cuando los niveles de HbA1c son muy altos. El
uso de insulina como régimen de tto inicial en pacientes con DBT, debe considerarse en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia grave mayor a 300 mg/dl asociado a HbA1c >10%.
Esquema bedtime el objetivo es una glucemia en ayunas entre 80 a 130 mg/dl, entonces se administra NPH o
glargina antes de acostarse en conjunto con la metformina. La glargina demostró menos episodios de hipoglucemias
nocturnas.
Si el paciente con DBT2 no logra el objetivo de HbA1c con el esquema bedtime, se procede a monitorear las
glucemias preprandiales, antes de almuerzo y cena. Si se hallan elevadas por encima de 130 mg/dl, se agregan
análogos de acción rápida antes de cada comida. Las dosis van a depender de la glucemia.
EFECTOS ADVERSOS:
En general se da al retrasar la ingesta, consumo de alcohol, realizar ejercicio físico no habitual o tener insuficiencia
renal concomitante. Si es leve (sensación de hambre, inquietud, languidez epigástrica, cefalea, palpitaciones,
sudoración, debilidad, temblor y palidez) y se da en el domicilio, adelantar la comida siguiente; si esta fuera de su
casa ingerir 15gr de HdC o 150ml de jugo azucarado. Si es moderada pueden ocasionar síntomas neurológicos
(cambios de conducta, irritabilidad, visión borrosa y cefalea), muchas veces requieren una segunda dosis de HdC vía
oral. Las severas desarrollan síntomas neurológicos como confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones y coma,
se les administra 50ml de glucosa al 50% IV o 1mg de glucagón IM o SC.
2. Alergia: retardada, con sensación urente 1-4 sem después del uso, o inmediata con alergia sistémica manifestada
por urticaria, exantema, prurito y parestesias con posibilidad de shock anafiláctico. Era frecuente con el uso de
las de origen animal.
3. Efectos locales: lipoatrofia por fibrosis). Frecuente con la glargina.
4. Edema insulínico: edema generalizado maleolar y en cara, con oliguria por efecto directo de la insulina en la
reabsorción de sodio, al principio del tratamiento.
5. Aumento de peso (es anabólica) 2-4Kg.
Menos ↑de peso con glargina que con NPH.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
HIPOGLUCEMIANTES ORALES:
>>Todos tienen en común la NO utilización en embarazadas, a pesar de no haberse demostrado efectos teratógenos.
La embarazada solo se trata con dieta e insulina.<<
- BIGUANIDAS: Metformina.
MEC. DE ACCIÓN: Es un antihiperglucemiante no hipoglucemiante. Actúa a nivel periférico, por un MA desconocido.
↓ las reservas de energía celular por inhibición de la respiración celular (acción mitocondrial). Activa la PK-AMP
dependiente
- Disminuye la producción hepática de glucosa con disminución de gluconeogénesis y lipogénesis.
- Mejora la acción de insulina en los tejidos (↑ captación de glucosa, oxidación de AG).
- Disminuye la absorción intestinal de glucosa y lípidos, lo que también mejora los TAG, LDL Y HDL.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
EFICACIA:
- Disminución de glucemia: 20-30% (no la baja por debajo de los niveles normales) no es hipoglucemiante.
- Disminución de peso en un 10%
- Disminución de las complicaciones micro (obesos y no obesos) y macrovasculares (solo en obesos).
- Disminuye la HbA1: 1.5 - 2%
Es útil en obesos y no obesos. Con dieta y ejercicio tiene una eficacia del 80%. Tiene un fallo 2rio 5-10% de pacientes
al ano dejan de responder a la metformina cuando antes lo hacían.
INDICACIONES:
- DBT 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.
- Prevención de DBT2: IMC >35, < 60 años, mujeres con antec. de DBT gest.
- Resistencia a la insulina no hay evidencias.
- Sme de ovario poliquístico.
EVIDENCIA:
UKPDS34: metformina vs insulina y sulfonilureas en riesgo de complicaciones. Demostró < R de
hipoglucemias y ↑ peso. ↓ R de complicaciones micro (obesos y no obesos) y macrovasculares (solo en
obesos). Buen control glucémico con ↓ HbAc1.
EFECTOS ADVERSOS:
- GI: diarrea, N-V, flatulencia, anorexia, gusto metálico. Ocurren al inicio, son transitorios (generan tolerancia) y dosis
dependientes. Se reducen si se dan con las comidas y si se inicia a dosis bajas crecientes y comprimidos de acción
prolongada.
- Disminución de la absorción de vit B12 y folato.
- Acidosis láctica: es muy rara, pero cuando pasa es muy grave y el 50 % fatal.
Predisponentes: IR, IC, IH, insuficiencia respiratoria, alcoholismo, infecciones, sepsis, cirugías.
Clínica: malestar general, mialgias, distress respiratorio, efectos GI tardíos (vómitos, anorexia, dolor abdominal).
Suspender el tto si el nivel de lactato es > 3mM o si cae la función renal o hepática; también si el paciente se va a
someter a un ayuno prolongado o si recibirá una dieta hipocalórica. IAM o sepsis son indicaciones de suspensión del
tto. Si el paciente se va a someter a estudios que requieran contrastes iodados suspender 48hs antes, debe
informarle al médico sobre la medicación que está tomando y suspenderla y reemplazarla, porque aumenta el riesgo
de acidosis láctica.
CONTRAINDICACIONES: IR (Cl < 30) y IH y consumo de alcohol de más de 50gr/día por el mayor riesgo de
hipoglucemias.
EMBARAZO: CAT B-C. Si la paciente viene tomando metformina cuando quedo embarazada no pasa nada si se la
deja.
CONVENIENCIA: Bd Oral 50-60% y ↓ con las comidas (pero no lo hace demasiado ya q se indica tomarla con las
comidas para ↓ EA). Eliminación renal, ojo el cl renal. No se une a proteínas.
DOSIS: metformina 500mg en 1 toma, o 850 mg en una o dos tomas. Se administra con las comidas. Se inicia con
dosis bajas y tarda 3sem en hacer efecto. Dosis máxima: 2550mg, operativa 2000mg.
>> Si el paciente no controla glucemias con dos dosis de 1000 mg no ↑ la dosis, considerar otras drogas.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-SULFONILUREAS:
CLASIFICACION:
1º generación: Clorpropamida
2º generación:
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida ADVANCE
3º generación: Glimepirida
MEC. DE ACCION: se unen al canal de Potasio de la célula β, inhibiendo la corriente de K- ATP sensible, y estimulando
la despolarización, con apertura de canales de Ca y liberación de insulina (requieren de la existencia de células β
pancreáticas viables que puedan secretar insulina).
EFICACIA:
- Disminución de la glucemia: 20-30%.
- Disminución de HbA1: 1.5-2%
- Disminución de las complicaciones microvasculares: Retinopatía (glibenclamida), neuropatía, nefropatía
(gliclazida).
-Disminución de glucemia PP, mejor control y menos hipoglucemias Glimepirida.
Efectos sobre insulina: los meses iniciales ↑ la concentración de insulina en ayuno. En crónico, la concentración de
insulina es la misma que antes de iniciar el tto, pero mantiene disminuida la glucemia. Podría ser por una
insulinosensibilización 2ria a la disminución de la glucemia.
INDICACIONES:
-DBT2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.
-Pacientes no obesos (donde demostró ↓ complicaciones microvasculares).
Se asocian a metformina ante fallo 2rio por tolerancia, abandono de la dieta y ejercicio, falla de la célula β.
EVIDENCIA:
- UKPDS33: sulfonilureas (clopropamida y glibenclamida) e insulina vs convencional. Demostró que la
clorpropamida es menos efectiva que la glibenclamida. ↓ complicaciones microvasculares y no hubo
modificaciones en cuanto a las macros. Más frecuencia de hipoglucemias y ↑ de peso.
- ADVANCE: gliclazida como tto de 1era línea. Demostró ↓ complic. Micro (nefropatía) y no ↑ las macros.
EFECTOS ADVERSOS: menos con gliclazida y glimepirida. Aumentan con glibenclamida. *más frec.
- Hipoglucemia 4%: de severidad variable hasta el coma. Es más, frec en ancianos con IR o hepática (puede dar
signos neurológicos agudos y ser confundida con un ACV). Se da más con clorpropamida y la más severa la produce
la glibenclamida. El tto es con goteo EV de solución glucosada y requiere a veces 24-48hs por la t 1/2 larga de los
fármacos. Signos y síntomas tempranos de esta son: temblor, sudoración, taquicardia.
- Aumento de peso: 2-5kg.
- Hiperinsulinemia.
- Hipersensibilidad cutánea: exantemas, fotosensibilización, dermatitis exfoliativa, sme de Steven Johnson. *
- GI: náuseas y vómitos. *
- Ictericia colestasica.
- Anemia aplasica o hemolítica, agranulocitosis.
- Hiponatremia dilucional: potencian la acción ADH en el túbulo colector (más con clorpropamida).
- Efecto disulfiram: clorpropamida 5 %
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Meri Cuadrado – Dic 2022
CONTRAINDICACIONES:
- IR (Cl < 30ml/min) o hepática.
- Severa descompensación,
- Alergia a sulfamidas,
- Lactancia.
CONVENIENCIA:
Ante la aparición de glucemias altas, debe considerarse la posibilidad de una 2da droga. Se administran 30 min antes
de las comidas. Tienen metabolismo hepático y eliminación renal.
DOSIS:
- Gliclazida 30 – 120 mg/día 60 en comprimidos de liberación prolongada.
- Glimepirida 1 – 8 mg/día 4.
- Glipizida 5 – 40 mg/día única que se puede dar en IR don FG 30-50.
- Glibenclamida 1.25 – 20 mg/día (en 1-2 tomas) metabolismo hepático. EVITAR.
- Clorpropamida 100 – 500 mg/día (máximo 750) dura hasta 60 hs, metabolismo renal mayor que hepático.
NO USAR.
EFICACIA:
- Disminución de la glucemia postprandial > a las sulfonilureas.
- Disminución de HbA1: 0.8-1.5 %.
INDICACIONES: en pacientes con CI para metformina, alergia a sulfonilureas, y que no quiera recibir insulina.
EFECTOS ADVERSOS:
- Aumento de peso: 2 Kg.
- Hipoglucemias: infrecuentes, menos riesgo que las sulfonilureas.
PRECAUCION: pacientes con IH, por mayor riesgo de toxicidad, y pacientes con IR por mayor riesgo de hipoglucemias
(repaglinida solamente).
CONVENIENCIA: se administran 15 min antes de las comidas, 4 veces por día. Eliminación hepática CITP450.
Pico a 1 h y desaparece a las 3-4 hs.
MEC. DE ACCION: son fármacos hipoglucemiantes que ejercen su acción mediante la modulación del Receptor
activador de la proliferación del peroxisoma gamma (PPAR Gamma) que son un grupo de RT nucleares hormonales
que participan en la regulación de los genes relacionados con el metabolismo de la Glucosa y los lípidos. No se
conocen todas sus funciones por eso los EA. Hacen a las células más sensible a la insulina (↑ su acción post RT, y
↓resistencia) e ↑captación de glucosa.
EFICACIA:
- Disminución de HbA1: 0.5-1.8 % Monoterapia
- Aumento leve de peso y perímetro abdominal, ↑ leve HDL y LDL.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
- Combinados con insulina demostraron mayor disminución de la HbA1.
Útil en Obesos y No Obesos. El 50% no responden. Se demostró mayor respuesta en obesos e hiperinsulinemicos.
Aun así, demostraron menor fallo 2ria que metformina y glibenclamida. No hay evidencias que demuestren que ↓
complic. micro.
EFECTOS ADVERSOS: tiene EA graves y resultados dudosos, por lo que no se usan. El R/B no lo vale.
- Hepatotoxicidad: varios meses después del comienzo del tratamiento. Si hay antecedentes de hepatotoxicidad por
estas drogas no se pueden volver a administrar. Se debe hacer monitoreo de la función hepática
- Aumento de peso.
- Edemas periféricos: más riesgo si se combina con insulina. Se producen por retención de líquidos. Si aparecen se
deben utilizar diuréticos y suspender las tiazolidinedionas.
- Aumento del riesgo CV: por la retención de líquido duplican el riesgo de IC (estudios DREAM y ADOPT) y la
rosiglitazona ↑ riesgo de IAM y muerte CV (estudio RECORD).
- Duplican el riesgo de osteoporosis y fracturas (45%) en mujeres con DBT2.
- Disminución del Hto.
- Aumenta el riesgo de cáncer: vejiga, leiomiosarcoma y lipomas en estudio. PIOGLITAZONA
CONVENIENCIA: VO 1 vez por día. Metabolismo hepático CITP450. El efecto máximo se observa después de las 6-
12sem del inicio del tto.
EFICACIA:
- Disminución de la hiperglucemia postprandial.
- Disminución de la HbA1c: 0.5-0.8 %.
Su eficacia es mayor cuando se utilizan con una dieta con alto contenido de almidón y fibras, y baja en glucosa y
sacarosa.
INDICACION: en pacientes con buen control de la glucemia en ayunas, pero que no logran disminuir sus niveles de
HbA1c hasta niveles objetivo. También en pacientes ancianos con alteraciones en la función renal o hepática en los
que el uso de otras drogas conlleva mucho riesgo de hipoglucemias.
NO SE RECOMIENDAN, NO DEMOSTRARON NADA Y SON MUY MOLESTOS LOS EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: distensión, flatulencia, diarrea y malabsorción. Se evitan comenzando con dosis bajas. Muy molestos y ↑↑ tasa
de abandono.
CONVENIENCIA: se usan 25-100mg con las comidas (4 veces/día). No da hipoglucemias y tarda 3 meses en hacer
efecto.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-INCRETINAS:
MEC. DE ACCION: la glucosa oral produce un ↑ de la secreción de insulina 3-4 veces mayor que la misma cantidad de
glucosa administrada por vía EV. Esta secreción esta mediada por péptidos secretados por el intestino delgado: GLP1
(péptido similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulino-tropico glucosa-dependiente). De esta manera las hormonas
incretinas, aunque se liberan durante todo el dia,↑ sus concentraciones en respuesta a las comidas. Tienen una vida
media corta y son rápidamente degradadas por la endopeptidasa DPP4 (dipeptidil-peptidasa 4). Por este motivo, los
análogos deben ser resistentes a la misma, así tienen utilidad.
En la DBT2 existe una anormal secreción de GLP1
EFICACIA:
- Mejor control glucémico en ayunas y postprandial (↓vac. Gástrico, ↓ingesta y ↑ saciedad).
- Mejor control de peso: 0.7-4.3 Kg (↓ prod. Hepática de glucosa, ↑ captación periférica de glucosa)
- Menor progresión a falla de células beta por el control metabólico mejorado.
- Disminución de HbA1: 0.4-1 % GLP1 / 0.6 – 0.9 % DPP4.
No existen evidencias sobre la ↓de las complicaciones de la DBT ni la mortalidad.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
INDICACIONES: en pacientes con glucemias levemente altas. Es una alternativa a la terapéutica con insulina en
pacientes que han fallado en su respuesta a los hipoglucemiantes orales o que no quieren recibir insulina.
EVIDENCIA:
- Liraglutida: el estudio LEADER demostró posibles efectos de cardioprotección. Se comparó en el estudio
CAROLINA con glimepirida para ver las complic. Macro y no hay diferencias notables.
- Si bien los DPP4 no demostraron ser cardioprotectores, no ↑ los eventos CV.
- Saxagliptina: ↑ la hospitalización por IC un 27%.
EFECTOS ADVERSOS:
-Hipoglucemias leves (prácticamente nulas).
-GI: N-V, diarrea.
-Pancreatitis hemorrágica o necrotizante (con exenatide).
- ↑Infecciones VAS, genitales e ITU (esto se da porque participan en la regulación del sistema inmune).
- Cefaleas, artralgias. DPP4
PRECAUCION:
- La FDA recomienda discontinuar la droga si se sospecha pancreatitis, y evitarla en pacientes con historia de
pancreatitis o FR (litiasis biliar, alcoholismo).
- En pacientes que hayan tenido CA de tiroides porque ↑ el riesgo de padecerlo en roedores.
- Ojo con la rápida ↓ HbA1c porque puede generar progresión en la retinopatía.
CONVENIENCIA:
Exenatida SC 15 min antes de comer, 2 veces por día.
Liraglutida SC 1 vez por día.
Sitagliptina VO, en dosis de 100 mg/día.
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Meri Cuadrado – Dic 2022
-INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR SLGT2: dapaglifozina, enaglifozina, canaglifozina.
MEC. DE ACCION: inhiben al SLGT2 ubicado en el túbulo proximal renal, por lo que mayor concentración de glucosa
queda libre y se elimina por orina. En condiciones fisiológicas en el SLGT2 se reabsorbe el 97% de la glucosa y en el
SLGT1 el 3%. Al inhibir el SLGT2, el SLGT1 absorbe 40-50%.
EFICACIA:
-↓ Reabsorción de glucosa a nivel real ↓HbA1c 0.78%
-↓ Peso
-↓ TA
- No producen hipoglucemias.
EVIDENCIA:
- DECLARE/DAPA: demostraron que la dapaglifozina ↓R CV, R de hospitalizaciones por IC y progresión de la
IRC.
- CREDENCE: demostró lo mismo de la canaglifozina.
INDICACIONES: como monoterapia o en combinación con metformina, glitazonas, glimepiride, sitagliptina o insulina.
EFECTOS ADVERSOS:
-Cefalea, mareos.
-Nauseas.
-Deshidratación y ↓Fx renal (en > 75 años c/ IR, uso de diuréticos y antihipertensivos).
-Infec. Micoticas, genitales, ITU.
-Cetoacidosis DBT (durante cirugías, deshidratación, infecciones o enf. graves)>
-Amputaciones canaglifozina.
-↑ R de CA de vejiga.
-↑ R de Fx óseas canaglifozina.
DOSIS: dapaglifozina 10 mg
Empaglifozina 10 mg (Dosis máx. 25 mg)
Canaglifozina 100 mg (Dosis máx. 300 mg)
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Meri Cuadrado – Dic 2022
¿QUE PLAN DEBE SELECCIONARSE EN PTES CON DBT2 BASADO EN LA EVIDENCIA?
- EFICACIA: sobre control glucémico
sobre complicaciones micro y macro.
- EVIDENCIAS DE EFECTOS EN COMORBILIDADES: CV IC, cardiopatía isq.
Renal
- EFECTOS SOBRE EL PESO
- RIESGOS DE HIPOGLUCEMIAS
- OTROS EA
- COSTO $$
- PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Eficacia en ↓HbAc1:
- Insulina 1.5-3.5 %
- Dieta + ejercicio, metformina, sulfonilureas: 1.5-2 %
- Glitazonas, glinidas: 0.5-1.4 %
- Incretinas, SLGT2, Acarbosa: 0.5-1 %
CONCLUSION:
- HbAc1 < 7%.
- Terapia inicial cambios del estilo de vida + metformina.
- Rápida incorporación de otro agente hipoglucemiante
cuando no logro el objetivo.
- Agregado temprano de insulina cuando el paciente no se
controla.
- Control de factores no glucémicos:
TA <140-130 / <90-80, si tiene proteinuria 130/75
LDL <100 mg/dl + estatinas
AAS siempre como prevención 2ria y en 1ria en
ptes DBT c/ R CV (> 40 años con FR CV).
Nefropatía (micro/macroalbuminuria) IECA/ARA
II (vasodilat de la arteriola eferente)
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Meri Cuadrado – Dic 2022
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Melanie Alvarez
Practicar
Seminario 13 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022
Anticoncepción
BOLILLAS
3- Farmacoterapia en anticoncepción
Practicar
Taller 14 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Déficit de andrógenos
BOLILLAS
1y9- Farmacoterapia del déficit de estrógenos y andrógenos
Hematopoyesis
Anemia y Agentes Hematopoyéticos
BOLILLAS
6- Uso racional del Hierro
10- Tratamiento y prevención de anemias: uso racional de vitamina B12 y ácido fólico
7 Uso racional de factores de crecimiento hematopoyético: eritropoyetina, factores estimulantes de colonias de
granulocitos, trombopoyetina
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022
Activa
T4 --deiodinasas--> T3
ayunos,inflamación, enfermedad --> T4 --> rT3
(funciona como una antitiroides, le dice al cuerpo
Inactiva. Tiene 3 I pero unidos en otro lugar.
que no gaste energías porque algo está pasando)
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
La SOMATOSTATINA, TSH: Tirotropina u hormona estimulante de
DOPAMINA y tiroides
CORTICOIDES: inhiben Las hormonas tiroideas afectan la esteroideogénesis e
>30 gr
HiperT subclínico: TSH < 0,5 m U7/ml. Se trata solo si la TSH es < 0,1 m U7ml.
Complicaciones de no tratarse: aborto espontáneo, preclampsia, trabajo de parto prematuro, IC, bajo
peso al nacer.
Por eso Beneficio>Riesgo, dar la menor dosis posible. 1er trimestre Propiltiouracilo y después
Metmazol.
Tormenta tiroidea: F°, TAS↑ y TAD↓, ↑ FC, ↑ FR, NyV, diarrea, . Es un shock endócrino por
tirotoxicosis (TSH<0,01 mU/l y T3 y T4 MUY altas) que se da en hiperT pero también en hipoT
(Hashimoto --> MUY altos Ac de golpe --> destrucción masiva de glándula tiroidea --> liberación
de hormonas) .
tto: Enfriar al pte + tto del shock + Metimazol EV.
Componente estrogenico: todos tienen etinilestradiol a dosis
bajas de 15, 20, 30 o 35 mcg. No se demostraron diferencias de
efectividad entre los de 20 y 30 mcg, pero los de 20 se asocian
a mayor riesgo de trastornos del sangrado, cefalea, cambios del
estado de ánimo, N-V y diarrea, aunque tiene menor incidencia
de dolor mamario. Los de 30 y 35 tienen un efecto positivo
sobre la densidad mineral osea.
En una paciente sin comorbilidades, un ACO que contenga 30
mcg de etinilestradiol seria de elección.
Se ha introducido al mercado un nuevo estrógeno, el valerato
de estradiol, es un ¨estrógeno natural¨. Se postula un menor
efecto pro trombótico, pero aún no existe evidencia que lo
demuestre.
Pueden utilizarse desde la menarca hasta los 50 años, de no mediar otros FR
Todos tienen la misma eficacia, y su elección se basa en el perfil de seguridad.
En una paciente sin comorbilidades un ACO que contenga un gestágeno de segunda generación sería de elección.
esto es en la madre
(si aparecen,
se debe hacer
uteroinhibicion
y cesarea)
La efectividad allfuzosin
del tto se mide
con ECO,
observando
el residuo
posmiccional.
Finasteride
rápido alivio de los síntomas con los alfa bloqueantes y disminuye la progresión y las
complicaciones con los inhibidores de la 5alfa reductasa.
en ♀, <13 g/dl en ♂ y <11 g/dl en embarazadas
Los objetivos son corregir la anemia y restaurar los depósitos, administrando hierro
heces negras
autoinmune
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS: son secundarias a procesos inflamatorios, infecciosos, oneoplasicos. El tratamiento
es el de la enfermedad de base. No debe administrarse hierro
(EPO)
tto con
, transfusión
Melanie Alvarez
Vitaminas y Minerales
Las vitaminas son sustancias que intervienen en la constitución de coenzimas que catabolizan procesos metabólicos.
Realizan funciones de control y regulación en los organismos. Son esenciales, y deben tomarse de la dieta (debería ser
suficiente, sin necesidad de suplementar).
Se clasifican según la solubilidad en solubles (A-D-E-K) e insolubles (C-complejo B).
Las vitaminas antioxidantes son A, C y E: Los ensayos aleatorios que han examinado el papel de los suplementos
antioxidantes para reducir el riesgo de cáncer y enfermedades cardiovasculares generalmente no han encontrado
efectos positivos.
Los minerales forman sólo el 5% de la dieta humana típica, pero son esenciales para la salud y la función normal del
organismo.
TOXICIDAD: El exceso provoca síntomas gastrointestinales, arritmias cardíacas, posible efecto teratogénico y
carcinogénico en dosis muy altas, cálculos de oxalato.
Vitamina E
FUENTE: todos los tejidos animales (hígado, chacinados, y vísceras), hojas verdes, huevos, alfa-tocoferol en aceites de
oliva y girasol, gamma-tocoferol en aceite de soja y maíz.
REQUISITOS: 15 mg
FARMACOCINÉTICA: Requiere lipasas linguales y gástricas, sales biliares y producción de micelas mixtas, función
pancreática, mucosa intestinal e ileal.
MA: Actúa como antioxidante, y aumenta la absorción de Vit A.
DÉFICIT: RARA, excepto en enfermedad hepática colestásica, insuficiencia pancreática u otras afecciones que causen
mala absorción de grasas o malnutrición proteico-energética. La carencia produce esterilidad, abortos recurrentes,
atrofia de los músculos, pérdida gradual de peso, retraso en el crecimiento, ataxia y neuropatía periférica, hemólisis.
TÓXICIDAD: El exceso aumenta la acción de la warfarina.
SUPLEMENTACIÓN: Además de los nombrados en déficit, está indicada también en niños con fibrosis quística.
EFICACIA: Las vitaminas se han promocionado para patologías diversas (prevención o tratamiento de cáncer,
enfermedades CV y cerebrovasculares, demencia y retinopatía del prematuro), sin embargo, hasta el momento su
eficacia no ha sido demostrada en estudios de investigación. Hay evidencia débil que sugiere un posible papel en la
disminución de la progresión de enfermedad de Alzheimer, discinesia tardía y degeneración macular.
Complejo vitamínico B
- Vitaminas B: dije que eran controvertidas las evidencias, que no tenían eficacia salvo en anemia y neuropatías, así q
hablamos de anemia y sobre manifestaciones de déficit de vitamina b12 (BELHART)
- qué opino de la eficacia del complejo vitamínico B: básico, que no demostró eficacia para el alivio del dolor, ni cáncer
ni enfermedades degenerativas, sólo es indicación cuando hay un déficit establecido (ej. anemia megaloblástica)
EA: broncoespasmo
y anafilaxia
Pacientes
alcoholizados en sala
de emergencias:
administrar 200 mg
de tiamina antes del
glucosado
▪ B2 o RIBOFLAVINA
FUENTE: Leche, huevos, carnes, pescado, vegetales verdes, levadura y alimentos enriquecidos.
MA: interviene en los procesos de síntesis y metabolismo de nucleótidos, reacciones redox, vías respiratorias
productoras de energía.
REQUISITOS (mg/día): niños 0,5-0,9, 1,3 y
FARMACOCINÉTICA: Absorción en intestino delgado proximal. M hepático.
DÉFICIT: Su carencia provoca disturbios oculares y bucales, queilitis, dolor de garganta, anemia, dermatitis
seborreica e inflamación de la lengua y encías.
▪ B3 o NIACINA/ACIDO NICOTÍNICO/NICOTINAMIDA → NADH y NADPH
FUENTE: Alimentos de origen vegetal (legumbres, maíz y semillas sobre todo), animal (hígado especialmente) y
levadura.
MA: Forma NADH que participa en reacciones redox catabólicas y NADPH que es un cofactor en reacciones
redox anabólicas.
REQUISITOS (mg/día). Niños 6-12, 16 y 14
FARMACOCINÉTICA: Absorción intestinal
TOXICIDAD: NyV, prurito, urticaria, ↑ TGO-TGP, hipoTA, arritmia, hiperuricemia-gota, hiperglucemia, cefalea,
alopecia, úlcer péptica.
DÉFICIT: Pelagra (diarrea, dermatitis, demencia).
FARMACOCINÉTICA: Se absorbe en conjunto con el factor intrínseco gástrico (suplementar a QX bariátrica con
B12 y B9), en la porción terminal del intestino delgado (íleon). Reservas corporales 2-5 mg, 50% en hígado.
MA: IDEM B9.
DÉFICIT: IDEM B9.
Resumen
LA MAYORÍA, AL DAR DOSIS MAYORES A LAS REQUERIDAS, NO DEMOSTRARON EFICACIA EN DIVERSAS PATOLOGÍAS:
- VIT A, no demostró eficacia en cáncer ni CV
- VIT C, no demostró eficacia en resfríos, cáncer ni CV; ni tampoco ↓ mortalidad como antioxidante (parece que ↑).
- COMPLEJO B no demostró eficacia en alivio del dolor, ni cáncer ni enfermedades degenerativas
- VIT E no demostró eficacia en prevención o tratamiento de cáncer, enfermedades CV y cerebrovasculares, demencia y
retinopatía del prematuro.
INCLUSIVE ALGUNAS TIENEN EFECTOS TÓXICOS O PERJUDICIALES:
- VIT A: ↑ riesgo de fracturas osteoporóticas, efecto teratogénico en 1°T (abortos, malformaciones fetales como
microcedalia y anomalías cardíacas), NyV y vértigo.
- VIT C: síntomas gastrointestinales, arritmias cardíacas, posible efecto teratogénico y carcinogénico, cálculos de oxalato
SÓLO SE SUPLEMENTAN CUANDO
*HAY UN PROBLEMA EN SU ADQUISICIÓN (ejemplo, B12 en veganos o cirugía bariátrica; VIT D en uso de glucocorticoides)