FÁRMACOLOGIA DE LA

DIABETES MELLITUS
Mg. Fabricio Paúl Gamarra Castillo
DIABETES MELLITUS
 DIABETES MELLITUS
• La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de
enfermedades metabólicas de etiología y clínica
heterogénea caracterizadas por
HIPERGLICEMIA
• La prevalencia mundial es 8%
• 95% es DM2 tipo 2
• La deficiencia (celula beta) y/o resistencia a
insulina (organos blanco) es la principal causa
CELULABETAPANCREATICA

GLP-
1
GIP
Progresión Natural de la Diabetes Tipo 2
DIAGNÓSTICO
350
Glucosa 300 glucosa posprandial
(mg/dl) 250
200
glucosa en
ayunas
150
100
50
250
200 demanda de insulina
150 Demanda
nivel de insulina
100 relativa de
Función Disminución de la insulina
50 inadecuada de las función de las células beta
0 células beta
Hiperglucemia
Obesidad TAG Diabetes
no controlada

Aspectos clínicos Alteraciones macrovasculares

Alteraciones microvasculares

Años -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
TAG: tolerancia alterada a la glucosa.
Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes
Center;2000.
 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
DM tipo 1 DM tipo 2
• Predomina en edad < 20 años • Predomina en edad > 40 años
• Deficiencia relativa + resistencia
• Deficiencia absoluta de insulina
(destrucción auto-inmune) insulínica
• Individuo generalmente obeso,
• Individuo delgado sedentario e hipertenso
• Inicio insidioso, a veces
• Síntomas: polidipsia, polifagia y asintomático o por
adelgazamiento complicaciones crónicas
• Descompensación tipo cetosis • Descompensación tipo coma
hiperosmolar
• Herencia asociada al sistema
• Herencia poligénica
HLA
 CAUSAS

Diabetes
Tipo 1  VIRUS?
DDaaññoo
ssisstteemmaa
de
Defensas

DDaaññooddeel ––nnoopprroodduuccee
PPáánnccrreeaass innssuulinnaa
PATOGENESIS DE LADIABETES
MELLITUS 1
 DIABETESTIPO2
• Defectos en la secreción de insulina, y/o de su
acción.
• Tienen deficiencia relativa de insulina
• Enfermedad heterogénea multifactorial
• Fuerte predisposición genética, más que la
forma autoinmune de DBT 1.
 DIABETESTIPO2

• La mayoría son obesos (80%), y la obesidad

causa insulinorresistencia
• Generalmente no ocurre cetoacidosis, y si
ocurre es secundaria a stress o infección
• Frecuentemente permanece no diagnosticada
por 5-10 años porque la hiperglucemia se
desarrolla progresivamente
 SÍNTOMAS

Aumento en la Sed
frecuencia de exagerada
Orina
 SÍNTOMAS

Hambre Pérdida de
exagerada peso
DM: Clasificacion, Patógenia y
DM 1
tratamiento DM 2
(Destrucción Disfunción Resistencia a
Déficit de
células-) Secretora + insulina + producción
y/o acción de
las incretinas

- Apetito y VG
+ insulina
Secretagogos Sensibilizadores Incretinas
exenatida
(GLP1)
Insulina Insulina IDPP-4
Degradación
OTROS:
-limitantes digestión H.C.-
-Inhibidores
DM 2: ESCALERA DEL TRATAMIENTO

ADOs + Insulina
Combinación oral
2 Sensibilizadores
Sensibilizador + Secretagogo
2 sensibilizadores + secretagogo

Monoterapia oral
Sensibilizador / Secretagogo
Dieta hipocalórica + ejercicio
 SÍNTOMAS

A B C
D E F

Fatiga-Desaliento, Visión
Sueño borrosa
 ANTIDIABÉTICOS ORALES

• SECRETAGOGOS DE INSULINA
– A) SULFONILUREAS
• 1a. Generación : Clorpropamida
• 2a. Generación : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimepirida
– B) METIGLINIDAS:
• Natenglinida
• Repaglinida
• SENSIBILIZADORES DE INSULINA
– A) BIGUANIDAS:
• Metformina
– B) TIAZOLIDINEDIONAS:(Glitazonas)
• Pioglitazona
• INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL:
– Acarbosa, miglitol
Metformina: más allá del control
glucémico

Fuente: médicas uis revista de los estudiantes de medicina de

la universidad industrial de santander
 INCRETINAS
• Son peptidos producción
en el intestino como
respuesta al estímulo de
la comida
• GLP-1 (glucagon-like
peptide-1)
• GIP (glucose-dependent
insulinotropic peptide)
• Las incretinas son
degradadas
rápidamente por enzima
la DPP-4(dipeptidil
peptidasa 4)
 FUNCIONES DEINCRETINAS

Aumentan liberación
de insulina
Inhiben secreción
de glucagon
Enlentecen
vaciamiento gástrico
Disminuyen el centro
del apetito
 COTRANSPORTADORSODIO-GLUCOSATIPO 2
(SGLT2):
• Ubicados en el TCP RENAL y
reabsorben glucosa y sodio desde la
orina hacia la sangre, y esta función
esta aumentada en DM2, aumentando
los niveles de glicemia
 INSULINAS

I. POR SU VIDA MEDIA:

a) Ultrarapidas: Lispro EVITAN LOS
Glulisina PICOS DE
Aspart GLUCOSA
b) Rápidas: Cristalina o regular POSPRANDIAL

c) Intermedias: NPH
EVITAN LA
d) Prolongadas: Glargina U100/U300
HIPERGLICE
Detemir MIA BASAL
Degludec
II. POR SU ORIGEN:
a) Humanas:ADN recombinante: Cristalina, NPH
b) Análogos: lispro, glulisina, aspart, glargina, detemir, degludec
CLASIFICACION DEINSULINAS
 INSULINOTERAPIA
Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *
Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y ↓ peso
HbA1c > 8,5% estando en monoterapia
HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis máximas
Gestación
Enfermedad renal, hepática o crónica consuntiva (ejm: TBC, Ca)
Complicación aguda (ejm: CAD, EHM)
Enfermedades intercurrentes
Cirugía
Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplásicos o
hiperglicemiantes
EFECTOS ADVERSOS
-HIPOGLICEMIA
-LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION
 TIPOS DE INSULINA

• Insulina Regular (Cristalina)

– No imita la secreción fisiológica de la
insulina luego de la ingesta de comidas
– Debe ser administrada 30-45 min antes
de las comidas
– Se puede administrar en bomba de
infusión en crisis hiperglicémicas vía
endovenosa

• Insulina NPH
– NPH: Neutral Protramin Hagedorn
– Se utiliza generalmente como insulina
basal una o dos veces al día
 TIPOS DE INSULINA
• Insulina Lispro
– Imita la secreción fisiológica de la insulina
posterior a la ingesta de comida
– Puede administrarse previamente a las
comidas principales o inmediatamente
después a éstas

• Insulina Glulisina
– Imita mejor la respuesta endógena de la
insulina a los alimentos (inicio de acción
más rápido)
– Menor riesgo de hipoglicemia posprandial
– Puede ser aplicada inmediatamente antes
o después de las comidas
 TIPOS DE INSULINA
• Insulina Glargina
– Su objetivo es brindar niveles de insulina
más constantes que los ofrecidos por la
NPH
– Perfil de acción constante durante 24 horas
(sin picos)
– Se utiliza como insulina basal en una sola
dosis diaria
• Insulinas Premezcladas
– Contienen insulinas de acción corta e
intermedia
• 70/30: NPH 70% y Regular 30%
HUMULIN70/30
• 75/25: Lispro 25% y Lispro protamina (NPL)
75% (HUMALOG MIX25)
– Útiles para pacientes que usan dosis
estables de insulina
ZONASDEAPLICACIÓN DE
INSULINA
METASDETRATATAMIENTOENDIABETES:
INDIVIDUALIZARALPACIENTE
– HbA1C < 7.0% (8%)
– Glucosa en ayunas o Preprandial 70–130 mg/dl
– Glucosa postprandial (dos horas después de los
alimentos): hasta 180 mg/dl
– Presión arterial <130/80 mmHg
– Colesterol total < 200 mg/dL
– LDL : <100 mg/dl (70)
– HDL: > 50 hombres, >40 mujeres
– Triglicéridos: < 150 mg/dl
– Índice de masa corporal (kg/m2): 20-25
2. ANTIDIABÉTICOS ORALES
• Estimulan la secreción de insulina:
 Sulfonilureas y meglitinidas

• Disminuyen la resistencia a la insulina:

 Metformina y glitazonas.

• Reducen o enlentecen la absorción de la

glucosa:
 Inhibidores de las α-glucosidasas.
 Sulfonilureas
Sitios de acción Metformina
Glitazonas
Meglitinidas
Incremento Incremento
Secreción Captación
Insulina glucosa

Glucemia
Elentecimiento
absorcion
Disminucion glucosa
producción
hepática
glucosa Metformina
Glitazonas Inh. glucosidasas
Contraindicaciones :
• Embarazo
• Lactancia
• DM tipo 1
• DM secundaria a afecciones del páncreas exocrino (p.ej.,
pancreatitis)
• Complicaciones agudas de la DM
– Cetoacidosis diabética
– Coma hiperosmolar
• Intervención quirúrgica
• Enfermedades intercurrentes
– IAM
– ACV
Trastornos gastrointestinales (+++): diarrea
– Disminuyen con el uso continuado
– Administrar con comida y aumentar la dosis poco a
poco
Acidosis Láctica (0,03 casos por 1.000
pacientes y año)
 Insuficiencia renal (+++)
 Otras enfermedades: hepatopatía, neumopatías
hipóxicas, insuficiencia cardíaca o shock
 Etanol
 Contraste radiológico
 Sulfonilureas
• Estimulan la secreción Segunda generación:
pancreática de insulina y a Gliquidona
la larga potencian su acción Glipizida
Glimepirida
 ¿En DM2 obeso o no obeso? Glicazida
 Según preparados: administrar ½ h antes o
poco antes de las comidas
 Metabolización hepática y excreción renal
predominantemente en forma de metabolitos
activos
 Su efecto es mayor en ancianos y en pacientes con
IR o con IH
 Preparados de liberación prolongada permiten
una sola administración al día
 RAM
• Hipoglucemia: es el principal problema
• Hiperinsulinemia y Aumento de peso

Interacciones
 Desplazamiento unión proteínas
plasmáticas
 Inductores enzimáticos
 Inhibidores enzimáticos
 Glitazonas
(Tiazolidinedionas)

• Rosiglitazona (Avandia®)
• Reducen la síntesis hepática de glucosa y
aumentan la captación periférica de glucosa por el
músculo.

RAM:
– Hepatotoxicidad (rara).
– Retención de sodio y de agua: edemas y riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva.
– ¿ Riesgo cardiovascular paciente diabético?
– fracturas óseas, fundamentalmente en extremidades,
en mujeres tratadas.
 ANTIDIABÉTICOS ORALES
• INCRETINAS:
– A) Inhibidores de la DPP-IV:
• Sitagliptina
• Vildagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Alogliptina
– B) Análogos de GLP-1:
• Exenatide (subcutáneo)
• Liraglutide (subcutáneo)
• INHIBIDORES SLGT-2:
– Empaglifozina
– Dapaglifozina
– Canaglifozina
• COMBINACIONES
– SU + Metformina,
– Glitazonas + Metformina
– Inhibidores DPP-IV + Metformina
 COMPLICACIONES DE DIABETESMELLITUS

AGUDAS • CRONICAS
• HIPERGLICEMIA: • MIXTA: Pie diabético
– Cetoacidosis diabética • Macrovasculares
– Estado hipersomolar – IAM
• HIPOGLICEMIA – ACV
– Insuficiencia arterial

• perférica
• Microvasculares
– Retinopatía
– Neuropatía
– Nefropatía
 COMPLICACIONESCRÓNICAS
• Macroangiopáticas:
– Cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150
micrones).
– Son mas frecuentes en DM 2.
• Microangiopáticas:
– Cambios en vasos de pequeño
calibre (<150 micrones).
– Son mas frecuentes en DM 1.
MACROANGIOPATÍACORONARIA

• Primer causa de
mortalidad por
arterioesclerosis
• Enfermedad coronaria:
cardiopatía isquémica,
Infarto Agudo de Miocardio.
• Incidencia de mortalidad
cardiovascular en
diabéticos sin antecedentes
previos vasculares es igual
que la incidencia en
pacientes no diabéticos con
historia de “INFARTO
PREVIO”
 MACROANGIOPATIA:
VASCULOPATÍA PERIFÉRICA
• Causa PIE DIABÉTICO
• Síntomas: asintomática, claudicación
intermitente, dolor de reposo, necrosis o
gangrena.
• Examen físico:
– Falta de vello en miembros inferiores
– Cambios en coloración
– Cambios en trofismo uñas
– Palidez al elevar el miembro
• Pulsos femorales, poplíteos, tibiales
posteriores, pedios: disminuidos o
 MACROANGIOPATÍA:
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
• Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT)
• Accidentes Cerebrovasculares (ACV)
• Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabéticos
 MICROANGIOPATÍA:
NEUROPATÍA DIABÉTICA
• Es la complicación mas frecuente y precoz
• Se presenta en el 8% de los diabéticos recientemente
diagnosticados y hasta en el 50% de los de más de 20
años de evolución.
CLASIFICACION
• Periférica
• Autonómica
Farmacología de la Diabetes

Fuente: Documento basado de la clase del Dr. Juan Manuel de

la Hoz: Manejo farmacológico de la diabetes y casos clínicos
de la diabetes. Referencias de Goodman y Gillman y guía de
diabetes de ADA y Colombiana
Recomendaciones para el tratamiento
farmacológico de la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2. Documento de
consenso

Fuente: Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de

Nefrología