ACTUALIZACIÓN

Síndrome coronario agudo. Código infarto

en urgencias
M. Martínez-Sellésa,d,*, E. Gargallo Garcíab, M. Fernández Cardonab y J.A. Sevillano Fernándezb,d
Servicios de aCardiología y bUrgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. cCIBERCV. Universidad Europea. Madrid. España.
d
Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Síndrome coronario agudo El síndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de entidades clínicas producidas por la obstrucción
- Infarto agudo de miocardio parcial o total de una arteria coronaria relacionada, en la mayoría de los casos, con la rotura o erosión
de una placa aterosclerótica vulnerable que produce isquemia aguda y, en los casos más graves, necro-
- Electrocardiograma sis miocárdica. El SCA es una patología potencialmente mortal que precisa un diagnóstico y tratamiento
- Troponina tempranos. Por este motivo, a los pacientes con síntomas compatibles, fundamentalmente dolor torácico,
- Pronóstico debe realizarse un electrocardiograma en los primeros 10 minutos desde la llegada a urgencias o al ser-
vicio sanitario. Los pilares del tratamiento incluyen monitorización, tratamiento antitrombótico y de re-
ducción de eventos cardiovasculares, optimización del desajuste oferta/demanda a nivel miocárdico y
mejora de la perfusión. Esta última debe ser muy temprana en pacientes con SCA con elevación del seg-
mento ST, preferentemente mediante angioplastia primaria o, si esta no se puede realizar en los primeros
120 minutos tras el contacto médico, con agentes fibrinolíticos. La prevención del SCA a través de un es-
tilo de vida saludable, la identificación y el tratamiento temprano de los factores de riesgo y la educación
sobre los síntomas de un posible SCA son importantes para reducir la carga de la enfermedad y mejorar
los resultados del tratamiento.

Keywords: Abstract
- Acute coronary syndrome Acute coronary syndrome. Heart attack code in the emergency department
- Acute myocardial infarction Acute coronary syndrome (ACS) is a set of clinical entities caused by the partial or total obstruction of a
- Electrocardiogram coronary artery related, in most cases, to the rupture or erosion of a vulnerable atherosclerotic plaque
that produces acute ischemia and, in the most severe cases, myocardial necrosis. ACS is a potentially
- Troponin fatal pathology that requires early diagnosis and treatment. For this reason, patients with compatible
- Prognosis symptoms, fundamentally chest pain, must have an electrocardiogram within the first ten minutes of their
arrival to the emergency department or healthcare service. The pillars of treatment include monitoring,
antithrombotic treatment and treatment for reducing cardiovascular events, optimization of the supply-
demand imbalance in the myocardium, and improvement in perfusion. The latter must be very early in
patients with ACS with ST segment elevation, preferentially by means of a primary angioplasty or, if this
cannot be performed in the first 120 minutes after medical contact, with fibrinolytic agents. Prevention of
ACS through a healthy lifestyle, the early identification and treatment of risk factors, and education on the
symptoms of a possible ACS are important for reducing the disease burden and improving the results of
treatment.

Síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de enti-
dades clínicas producidas por la obstrucción parcial o total
*Correspondencia de una arteria coronaria. Esta obstrucción, en la mayoría de
Correo electrónico: [email protected] los casos, está producida por la rotura o erosión de una placa

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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. CÓDIGO INFARTO EN URGENCIAS

TABLA 1 TABLA 2
Los 5 tipos de infarto agudo de miocardio de acuerdo con su etiología Tipo de dolor que no se suele relacionar con síndrome coronario agudo
y circunstancias
Pleurítico (agudo o cortante por movimientos respiratorios o tos)
Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia, debido a un evento coronario primario Localización primaria o única en la región abdominal central o inferior
(por ejemplo, rotura de placa, erosión o fisuras o disección coronaria)
Localizado a punta de dedo, en particular sobre el vértice del ventrículo izquierdo
Tipo 2: isquemia debida al aumento de la demanda de oxígeno (por ejemplo,
hipertensión), o disminución de la oferta (por ejemplo, espasmo de las arterias Reproducido con el movimiento de palpación de la pared torácica o de los brazos
coronarias o embolia, arritmias, hipotensión)
Constante que persiste muchas horas
Tipo 3: relacionado con muerte súbita inesperada de causa cardíaca
Muy breve, de unos segundos o menos
Tipo 4a: asociado con la intervención coronaria percutánea (signos y síntomas
de un IAM con valores de Tn > 5 × el percentil 99 del límite superior) Irradiado a las extremidades inferiores
Tipo 4b: asociado con trombosis de stent
Tipo 5: asociado con la cirugía de revascularización miocárdica (signos y síntomas
de un IAM con valores de Tn > 10 × percentil 99 del límite superior)
En alrededor del 15% de los pacientes, puede existir cierta
IAM: infarto agudo de miocardio.
hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica, por lo
que este criterio no debe usarse de forma categórica para
aterosclerótica vulnerable, se asocia a disfunción endotelial1 descartar la posibilidad de SCA.
y produce isquemia aguda y, en los casos más graves, necrosis Existen dos formas de presentación clínica de los SCA:
miocárdica (infarto agudo de miocardio —IAM—). El IAM con elevación del segmento ST (SCACEST) que casi siempre
se puede confirmar por el aumento de marcadores de daño se asocia con IAM y sin elevación del segmento ST (SCASEST)
miocárdico (MDM), fundamentalmente troponina (Tn). La que incluye tanto la angina inestable, en la que no se produce
Tn tiene valor diagnóstico, pero también pronóstico, ya que necrosis miocárdica y el IAM sin elevación del segmento ST.
la cantidad de miocardio necrosado puede estimarse de for- Esta distinción es muy importante, ya que, aunque ambas son
ma aproximada de acuerdo con la extensión y la duración de emergencias médicas, en el SCACEST refleja una oclusión
su aumento. Actualmente se considera que existen 5 tipos completa de una arteria coronaria epicárdica, por lo que es
de IAM (tabla 1). imprescindible abrirla cuanto antes, idealmente mediante co-
El SCA es una de las principales causas de mortalidad y ronariografía urgente y angioplastia primaria (que en casi to-
morbilidad en todo el mundo, y su prevalencia sigue aumen- dos los casos conlleva el implante de uno o más stents corona-
tando, fundamentalmente impulsado por el envejecimiento rios). Si no existe la posibilidad de realizar una angioplastia
poblacional. Los factores de riesgo para el SCA incluyen los primaria en menos de 2 horas, en ausencia de contraindicacio-
modificables (hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, nes se debe tratar al paciente con un fibrinolítico. La tercera
tabaquismo y obesidad/sedentarismo) y no modificables opción de revascularización urgente, la cirugía de revasculari-
(edad, sexo masculino, herencia/predisposición genética). zación coronaria, tiene un uso muy marginal en este ámbito.
Las comorbilidades asociadas o sus tratamientos también Una de los síntomas más frecuentes en los servicios de
pueden aumentar el riesgo de SCA, como en el caso del cán- urgencias es el dolor torácico. Se calcula que entre un 10%-
cer tratado con radioterapia torácica o la infección por el 15% de los pacientes que acuden a urgencias lo presentan.
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2. En estos pacientes es clave confirmar o descartar el SCA.
Los síntomas del SCA pueden variar de leves a graves y Sobre todo, se debe identificar cuanto antes a los pacientes
pueden incluir dolor torácico, sudoración, náuseas y vómi- con SCACEST, ya que precisan una revascularización ur-
tos. Presentaciones sin dolor, como náuseas, mareos/sínco- gente que es clave para mejorar su pronóstico. Todos los
pes o incluso ausencia de síntomas, son más frecuentes en pacientes con sospecha o confirmación de SCA deben recibir
ancianos, pacientes diabéticos y mujeres3. El diagnóstico ácido acetilsalicílico (AAS) de inmediato, y aquellos con con-
del SCA se basa en una combinación de la historia clínica del firmación deben recibir un segundo antiagregante.
paciente, la evaluación física, las pruebas de laboratorio y las Aunque el SCA es la principal preocupación en la mayo-
pruebas de imagen. ría de los pacientes con dolor torácico, existen numerosas
Se ha descrito un ritmo circadiano, siendo el SCA más causas para este síntoma6. Además, la necrosis miocárdica
frecuente a primera hora de la mañana, asociándose con puede estar presente en situaciones en las que no existe is-
más frecuencia en esas horas a arritmias y a muerte súbita4. quemia, como sepsis y miocarditis.
Algunos pacientes pueden tener un desencadenante como
situaciones de estrés o esfuerzos intensos5. El síntoma más
típico es un dolor subesternal opresivo profundo que puede Abordaje inicial. Medidas generales
irradiar a la espalda, la mandíbula, el brazo izquierdo, el bra-
zo derecho, los hombros o a todas estas áreas. El dolor suele Una vez diagnosticado el SCA, el curso temporal de las es-
ser intenso; no obstante, como hemos comentados, las mo- trategias a seguir está dictado por el tipo de SCA encontrado
lestias pueden ser leves y alrededor del 20% de los IAM son y, en menor medida, por factores específicos del paciente
silentes (es decir, asintomáticos o que causan síntomas inde- que incluyen comorbilidades, tratamiento previo, riesgo de
finidos que el paciente no relaciona con enfermedad grave). sangrado y duración de los síntomas.
También es importante reconocer dolores que no se suelen
relacionar con SCA como los detallados en la tabla 2. Optimización del suministro de oxígeno
La exploración física puede mostrar piel pálida, fría y su- El uso estándar de oxígeno es potencialmente perjudicial
dorosa. Frecuentemente se ausculta un cuarto ruido cardíaco. porque la hiperoxia puede causar vasoconstricción coronaria

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URGENCIAS (I)

y aumento del estrés oxidativo. Los ensayos aleatorios no cuidados críticos cardiológicos, anteriormente «unidades co-
han mostrado los beneficios de la suplementación de oxígeno ronarias» o, en caso de que no exista disponibilidad, en uni-
de rutina, por lo que solo se recomienda cuando los nive- dades de cuidados intensivos o de cuidados cardiovasculares
les de saturación arterial de oxígeno descienden por debajo intermedios permite un adecuado control con una ratio pa-
del 90% o en casos de disnea. Además, pautar oxígeno puede ciente/enfermera que posibilite la detección temprana de
complicar la logística y el traslado del paciente de forma in- arritmias y complicaciones.
necesaria.
Medicación para la reducción del riesgo cardiovascular
Manejo de la anemia Aunque los fármacos que buscan reducir el riesgo cardiovas-
La anemia es común en pacientes con SCA, aunque los últi- cular tienen un efecto a largo plazo, deben iniciarse de forma
mos datos apuntan a ser conservador en la transfusión de temprana una vez lo permita la situación clínica del paciente.
concentrados de hematíes7,8. Aunque la transfusión poten-
cialmente aumenta la capacidad de transporte de oxígeno y Estatinas. Las estatinas se consideran terapia estándar, inde-
el suministro de oxígeno al miocardio, los efectos secunda- pendientemente de los niveles de lípidos. Los tratamientos
rios incluyen, además de los inherentes a toda transfusión hipolipemiantes mediante estatinas potentes en dosis altas
sanguínea, un aumento de la trombogénesis y sobrecarga de (atrorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg), frecuentemen-
volumen. Además, los hemoderivados son un producto esca- te asociadas a ezetimibe (10 mg), suelen ser imprescindibles
so que depende de las donaciones y solo se debe usar en casos para conseguir una reducción del colesterol LDL basal ma-
en los que el beneficio esté bien establecido. yor del 50% y/o llegar a niveles de colesterol LDL menores
de 55 mg/dl. Los inhibidores de PCSK9 (evolocumab, aliro-
Disminución de la demanda miocárdica cumab) o el inclisirán son fármacos complementarios para
aquellos pacientes en los que persisten cifras de colesterol
Manejo del dolor isquémico y la ansiedad. Deben tratarse LDL elevadas y también se pueden usar en pacientes intole-
para aliviar los síntomas y disminuir la demanda miocárdica rantes a las estatinas.
de oxígeno generada por la activación del sistema nervioso
simpático y el aumento del trabajo respiratorio. La morfina Inhibidores de la enzima de conversión de la angioten-
y otros opiáceos, como el fentanilo, deben usarse con precau- sina. También se suelen recomendar en todos los pacientes
ción y solo en los casos de dolor refractario a otras medidas. por su efecto en prevención de nuevos eventos cardiovascu-
Pueden deprimir el estímulo respiratorio y afectar el meta- lares. Están particularmente indicados en pacientes diabéti-
bolismo de los inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 cos y en hipertensos, así como en pacientes con fracción de
(clopidogrel, ticagrelor, prasugrel y cangrelor). Las benzo- eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVIr). Si el
diazepinas en dosis bajas también se pueden usar, en particu- paciente no tolera un inhibidor de la enzima de conversión
lar en pacientes con grados elevados de ansiedad que produ- de la angiotensina (IECA) debido a la tos, puede sustituirse
cen taquicardia y aumento de las demandas de oxígeno. por un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA 2).
Los BBA, además de los efectos hemodinámicos anterior-
Nitroglicerina. Mejora la perfusión coronaria y disminuye mente mencionados, también aportan un beneficio pronósti-
la precarga y poscarga cardíaca, aliviando las molestias isqué- co de reducción de eventos, en particular en pacientes con
micas, aunque debe evitarse en los casos de isquemia ventri- disfunción ventricular sistólica izquierda y en aquellos que
cular derecha severa, hipotensión continua, uso reciente de tienen isquemia residual.
fosfodiesterasa o estenosis aórtica grave. Se puede usar en su
formulación sublingual o mediante infusión intravenosa, ini-
ciando dosis bajas y ajustando al dolor o la presión arterial Tipos de síndrome coronario agudo
sistólica. Esto último es importante, ya que la hipertensión es
común en pacientes que presentan SCA con aumento de la Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
demanda de oxígeno del miocardio. La identificación y evaluación tempranas del SCACEST es
de importancia vital, ya que el tratamiento rápido mejora los
Bloqueadores betaadrenérgicos. También son útiles los resultados. Se debe obtener un electrocardiograma (ECG)
bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) para reducir la tensión en los 10 minutos posteriores al primer contacto médico. Un
arterial y la contractilidad y frecuencia cardíacas. Los BBA diagnóstico presuntivo de SCACEST habitualmente requie-
tienen beneficios adicionales como reducir el riesgo de fibri- re síntomas compatibles con isquemia miocárdica y un ECG
lación ventricular (FV), aunque se pueden asociar a tasas más que muestre una elevación del segmento ST (fig. 1) en deri-
altas de shock cardiogénico temprano, por lo que se deben vaciones congruentes desde el punto de vista anatómico.
evitar en pacientes que ya han desarrollado insuficiencia car- En un contexto clínico apropiado, la elevación del seg-
díaca9. mento ST (medida en el punto J) indica SCACEST si es
igual o superior a 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas
Monitorización (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) o
Los pacientes con SCA deben tener un acceso intravenoso y síndrome de Wolff-Parkinson-White). En las derivaciones
una monitorización continua de telemetría. También es con- V2-V3 se exige una elevación del segmento ST igual o supe-
veniente la oximetría de pulso. Su ingreso en unidades de rior a 2,5 mm en los varones menores de 40 años, igual o

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 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. CÓDIGO INFARTO EN URGENCIAS

Fig. 1. Se debe obtener un electrocardiograma dentro de los 10 minutos posteriores al primer contacto médico para detectar a los pacientes que presenten elevación del
segmento ST.

superior a 2 mm en los de 40 o más años o igual o mayor de o de una arteria circunfleja izquierda dominante, y se carac-
1,5 mm en las mujeres independientemente de la edad. En teriza por el aumento de la presión de llenado del VD, a
pacientes con SCACEST inferior, se recomienda registrar menudo asociado con una insuficiencia tricuspídea grave y
las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en busca una reducción del gasto cardíaco. El infarto inferoposterior
de la elevación del segmento ST para identificar el infarto causa cierto grado de disfunción del VD en aproximadamen-
del ventrículo derecho (VD) concomitante. Asimismo, la de- te el 50% de los pacientes, y produce trastornos hemodiná-
presión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 suele micos en el 10%-15% de los casos. Debe sospecharse una
indicar isquemia miocárdica transmural, especialmente disfunción del VD en todo paciente con IAM inferoposterior
cuando la onda T terminal es positiva (equivalente, por lo y aumento de la presión en la vena yugular asociados con
tanto, a la elevación del segmento ST) y la confirmación de hipotensión arterial o shock. El infarto del VD que complica
una elevación del segmento ST igual o superior a 0,5 mm un infarto del VI aumenta significativamente el riesgo de
registrada en las derivaciones V7-V9 se considera un medio mortalidad, en particular en el caso de los ancianos. Los in-
para identificar el IAM posterior. fartos anteriores tienden a ser más grandes y a presentar peor
Pese a todo, en torno a un 15% de los pacientes a los que pronóstico que los inferoposteriores. En general, se deben a
se realiza coronariografía urgente por sospecha de SCACEST una obstrucción de la arteria coronaria izquierda (ACI), en
no presentan oclusión coronaria ni estenosis coronarias sig- especial de la arteria descendente anterior, mientras que los
nificativas. Aproximadamente la mitad de esos pacientes ni infartos inferoposteriores reflejan una obstrucción de la
siquiera llegan a tener una elevación de los niveles de Tn. ACD o de la arteria circunfleja izquierda dominante.
Nuevos criterios, basados en técnicas de inteligencia artifi-
cial, se están diseñando para intentar reducir estas cifras10.
Extensión del infarto
El diagnóstico electrocardiográfico es más difícil cuando
El SCACEST suele corresponder a un IAM transmural que
se detecta un bloqueo de la rama izquierda del haz de His
compromete todo el espesor del miocardio, desde el epicardio
(BRIHH). En general, todo paciente con síntomas sospecho-
hasta el endocardio y, salvo reperfusión urgente temprana,
sos y BRIHH no documentado previamente debe tratarse
evoluciona habitualmente a ondas Q anormales en el ECG.
como SCACEST. Esto es muy importante, ya que se ha vis-
En cualquier caso, la profundidad transmural de la necrosis no
to que la presencia de BRIHH es un marcador de mal pro-
puede determinarse con precisión mediante la evaluación clí-
nóstico en estos pacientes.
nica y electrocardiográfica inicial, por lo que la recomenda-
Localización ción actual, como ya hemos comentado, divide al SCA en
El SCACEST afecta sobre todo al VI, pero la lesión puede función del hallazgo o no de elevación del segmento ST.
extenderse al VD o las aurículas. El IAM del VD suele de- El diagnóstico de IAM se confirma posteriormente, al
berse a la obstrucción de la arteria coronaria derecha (ACD) comprobar la elevación de los MDM. Como ya hemos co-

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URGENCIAS (I)

TABLA 3 TABLA 4
Contraindicaciones de la terapia fibrinolítica sistémica Clasificación de Killip y Kimball en función de la presencia y grado
de insuficiencia cardíaca
Absolutas
Sangrado interno activo (no incluye menstruación) III. No insuficiencia cardíaca

Disección de aorta III. Congestión pulmonar con crepitantes bibasales (tercer ruido o aumento
de presión venosa yugular)
Cirugía intracraneal o intraespinal reciente (en los últimos 3 meses) o traumatismo
craneoencefálico grave III. Edema agudo de pulmón

Accidente cerebrovascular hemorrágico previo IV. Shock cardiogénico

Condiciones intracraneales que pueden aumentar el riesgo de sangrado (neoplasia,

malformación arteriovenosa, aneurisma, ictus isquémico en el último año)
Pericarditis La tercera opción de reperfusión urgente, la cirugía de
revascularización coronaria, se usa poco en este contexto.
Relativas
Para saber si el paciente va a tolerar la coronariografía
Diátesis hemorrágica y anticoagulación previa al evento
urgente y la angioplastia primaria, es importante valorar la
Hipertensión severa no controlada actual (sistólica > 180 mm Hg y/o diastólica
> 110 mm Hg) situación respiratoria (incluida la capacidad para tolerar el
Traumatismo grave o cirugía mayor en las últimas 4 semanas decúbito), la situación hemodinámica y la capacidad para
Enfermedad cerebrovascular previa cooperar y seguir órdenes. En aquellos pacientes con mala
Úlcera péptica activa, sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente situación respiratoria, debemos tener un umbral bajo para
Disfunción hepática o renal graves iniciar medidas de atención de apoyo, como ventilación con
Embarazo presión positiva no invasiva o intubación endotraqueal. La
Punción de vasos no comprimibles clasificación de Killip-Kimball permite discriminar a los pa-
cientes en función de la presencia y grado de insuficiencia
cardíaca, tiene una clara relación con el pronóstico y también
mentado, el marcador que se usa actualmente es la Tn. La nos permite decidir sobre estas medidas de apoyo11 (tabla 4).
Tn no es una enzima, sino una proteína estructural de los En lo que respecta a los fármacos, además del AAS se
miocardiocitos. En cualquier caso, no se debe esperar a ob- recomienda un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12.
tener el resultado de la Tn para realizar una reperfusión ur- Ticagrelor y prasugrel muestran una ligera ventaja respecto
gente, indicada en aquellos pacientes que se presentan en las a clopidogrel, aunque los pacientes con mayor riesgo de he-
primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, idealmen- morragia deben recibir clopidogrel y el prasugrel no se debe
te mediante coronariografía urgente y angioplastia primaria, usar en ancianos. Los datos sugieren mayor potencia antia-
que, en la gran mayoría de los casos, conlleva el implante de gregante con prasugrel, aunque el posible efecto antibiótico
uno o más stents. Solo en los casos en los que la angioplastia del ticagrelor podría ser beneficioso en algunos pacientes12.
primaria no se pueda realizar en menos de 2 horas desde el Aunque existen beneficios teóricos para el uso temprano de
primer contacto médico se debe usar, en aquellos pacientes estos fármacos y la mayoría de los protocolos recomiendan
sin contraindicaciones, un trombolítico. que estos agentes se administren de forma rutinaria una vez
La fibrinólisis se realizará con agentes específicos de fibri- hecho el diagnóstico, nunca se ha demostrado que la admi-
na: alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, este último parece que nistración antes de la coronariografía urgente sea superior a
puede tener un menor riesgo de sangrado. La estreptoquina- la administración inmediatamente después de realizarla.
sa, agente no específico de fibrina menos costoso pero menos Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes
eficaz, todavía se usa en muchas partes del mundo. Dado el con SCACEST sometidos a una estrategia de angioplastia
riesgo aproximado de hemorragia intracraneal del 1% con la primaria. Los dos agentes más utilizados son la HNF y la
terapia fibrinolítica sistémica, se debe realizar rápidamente bivalirudina. Fondaparinux se asocia con un aumento de las
una evaluación cuidadosa de las contraindicaciones (tabla 3). complicaciones trombóticas periprocedimiento y no se reco-
Los pacientes que reciben fibrinólisis también se deben tratar mienda. La HBPM ha sido menos estudiada en este contex-
con AAS. Clopidogrel es el único inhibidor de P2Y12 estudia- to. Los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa permiten
do usado de forma concomitante a la terapia fibrinolítica y se un efecto antiagregante extra, pero, en la era del uso genera-
recomienda su uso. También se recomienda la anticoagula- lizado de inhibidores P2Y12, no se recomiendan de forma
ción con heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso mo- rutinaria.
lecular (HBPM). Un tratamiento fibrinolítico exitoso se refle- Tras doce horas del inicio de los síntomas, la utilidad de
ja en la disminución o desaparición del dolor torácico, una la reperfusión urgente es muy cuestionable. Sí inclina a rea-
situación hemodinámica estable y una disminución de la ele- lizarla la presencia de shock cardiogénico. También pacientes
vación del segmento ST a los 60 a 90 minutos. Las arritmias que presentan dolor dentro de las 12-24 horas y que tienen
de reperfusión idioventricular acelerada son comunes y no ignos clínicos de isquemia en curso o grandes áreas de mio-
causan inestabilidad clínica ni requieren tratamiento. Tras la cardio en riesgo pueden ser candidatos razonables a reperfu-
terapia fibrinolítica, se recomienda la transferencia inmediata sión urgente.
a un centro con cardiología intervencionista, ya que los fraca-
sos del tratamiento deben recibir intervención percutánea de Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
rescate urgente, y la mayoría de los pacientes con éxito en el Pocos pacientes con SCASEST requieren revascularización
tratamiento también se benefician del tratamiento percutáneo urgente (tabla 5). El tratamiento antitrombótico sí es similar
dentro de las 24 horas siguientes. y debe incluir AAS e inhibidores P2Y12 antes o después de

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 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. CÓDIGO INFARTO EN URGENCIAS

TABLA 5 de líquido isotónico es razonable en pacientes sin edema pul-

Indicaciones de revascularización urgente en pacientes con SCASEST
monar ni dificultad respiratoria, pero debemos escalar rápi-
Inestabilidad hemodinámica/shock cardiogénico damente a la terapia vasopresora si persiste la inestabilidad
Dolor torácico recurrente/refractario pese a tratamiento hemodinámica y la evidencia de mala perfusión. La norepi-
Arritmias potencialmente mortales nefrina generalmente se recomienda como agente de prime-
Complicaciones mecánicas ra línea en la dosis más baja posible para lograr la estabilidad
Insuficiencia cardíaca aguda claramente causada por el SCASEST hemodinámica y minimizar la vasoconstricción coronaria ya-
Descenso del segmento ST mayor de 1 mm en seis derivaciones más elevación trogénica. En casos de mala perfusión continua con presión
del segmento ST en aVR y/o V1
arterial estable, se puede considerar una prueba con dobuta-
SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
mina. El soporte mecánico circulatorio mediante balón de
contrapulsación intraaórtico, los dispositivos de asistencia
la coronariografía. También aquí se prefieren el prasugrel o del VI como Impella® y la oxigenación por membrana extra-
el ticagrelor al clopidogrel, con las excepciones ya menciona- corpórea (ECMO) se usan con frecuencia en casos refracta-
das. Los antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa tampoco rios de shock cardiogénico14.
se recomiendan de forma rutinaria. Se aconseja anticoagula-
ción con HNF, HBPM, bivalirudina o fondaparinux. Es ra- Pericarditis
zonable realizar una coronariografía dentro de las 24 a 72 La pericarditis aguda puede complicar el IAM, en particular
horas posteriores a la presentación13. en los casos que presentan elevación del segmento ST. El
dolor producido por la pericarditis se distingue porque es
muy agudo y está relacionado con la postura y la respiración.
Complicaciones El diagnóstico puede confirmarse con la auscultación de un
roce pericárdico y por ecocardiograma. Ha disminuido su
Arritmias incidencia en la era de la reperfusión. En su tratamiento se
Las arritmias ventriculares se presentan en el 5% de los pa- recomienda AAS, pero en dosis antiinflamatorias pueden ne-
cientes con SCA. Una proporción significativa de los pacien- cesitarse hasta 1000 mg/6-8 horas asociado a colchicina. Los
tes con SCACEST muere antes de llegar al hospital, sobre corticoides no se deben usar, aunque se podría valorar su
todo a consecuencia de FV (FV primaria). El manejo inme- empleo en casos refractarios. Debemos ser muy cuidadosos
diato de las arritmias incluye cardioversión/desfibrilación en con la medicación anticoagulante, interrumpiéndola salvo
pacientes inestables. Los BBA disminuyen el tono simpático indicación expresa de continuar con el tratamiento.
y el riesgo de recurrencia. El potasio y el magnesio deben
reponerse, si es necesario, hasta niveles de 4,0 a 5,0 mEq/l y Angina posinfarto y reinfarto
2,0 mEq/l, respectivamente. La taquicardia ventricular recu- En general, se tratan con una intensificación del tratamiento
rrente/FV en el SCA debe tratarse de manera similar a otros médico, pero se debe valorar siempre la necesidad de coro-
pacientes con tormentas eléctricas, incluido el uso de terapia nariografía y reperfusión.
antiarrítmica (habitualmente amiodarona). La bradicardia
también es frecuente en las primeras etapas del SCA y habi- Complicaciones mecánicas
tualmente se debe a un aumento del tono vagal o a la isque- La insuficiencia valvular mitral aguda debe sospecharse en
mia del sistema de conducción. En ausencia de inestabilidad caso de shock cardiogénico o EAP, en particular en presencia
hemodinámica, no se necesita tratamiento, y la mayoría de de un nuevo soplo cardíaco sistólico. La dilatación rápida del
los casos se resolverán con el tiempo y/o con el tratamiento anillo mitral debida a la dilatación del VI, la isquemia de la
del SCA. Cuando es hemodinámicamente significativa, está válvula o la rotura del músculo papilar/cuerdas tendinosas
indicado el tratamiento médico inicial con atropina y/o la son las principales causas y se identifican en el ecocardiogra-
estimulación transcutánea o transvenosa. Los agentes simpa- ma. Cuando hay evidencia de ruptura del músculo papilar/
ticomiméticos para aumentar la frecuencia cardíaca se deben cuerdas tendinosas, se recomienda la valoración inmediata
evitar porque pueden exacerbar la mala perfusión coronaria por cirugía cardíaca. En otros casos, la revascularización de
y aumentar la demanda cardíaca de oxígeno. emergencia está indicada y es potencialmente curativa. Los
agentes reductores de la poscarga aguda se recomiendan en
Insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico pacientes hemodinámicamente estables, en espera de aten-
La insuficiencia cardíaca aguda y el shock cardiogénico tienen ción definitiva.
un diagnóstico diferencial que incluye arritmias, disfunción La ruptura de la pared miocárdica generalmente se ob-
cardíaca ventricular izquierda grave, complicaciones mecáni- serva con presentaciones tardías de SCA, porque los perío-
cas (insuficiencia valvular mitral aguda, ruptura de la pared dos prolongados de isquemia dan como resultado grandes
ventricular/septal) y disfunción ventricular derecha aguda. áreas de miocardio infartado. Según la ubicación de la rup-
La evaluación rápida con ecocardiografía a pie de cama es tura, puede producirse un derrame pericárdico (pared libre
clave cuando el diagnóstico subyacente no está claro. En los del VI) o un cortocircuito de izquierda a derecha (tabique
casos de edema agudo de pulmón (EAP) se recomienda el intraventricular). Estos eventos son a menudo rápidamente
uso temprano de diuréticos. Un shock cardiogénico por fallo mortales y también se recomienda la valoración inmediata
de la bomba del VI tiene una tasa de mortalidad de en torno por cirugía cardíaca15. Si la hemodinámica lo permite, aquí
al 50%. Una sobrecarga de volumen con un bolo de 250 cc también se recomienda una disminución rápida de la poscar-

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URGENCIAS (I)

ga para maximizar el flujo sanguíneo a través de la aorta. El El aumento de la carga de placa aterosclerótica y la comple-
soporte mecánico circulatorio puede ser útil en algunos de jidad de la enfermedad anatómica, combinados con condi-
estos pacientes con complicaciones mecánicas, permitiendo ciones comórbidas cardiovasculares y no cardiovasculares
ganar tiempo hasta la realización de la cirugía cardíaca. relacionadas con la edad, contribuyen a estos peores resulta-
Se sospecha insuficiencia cardíaca derecha aguda cuando dos y peor pronóstico19. Los síndromes geriátricos que in-
el paciente presenta hipotensión, distensión de las venas del cluyen la fragilidad, la multimorbilidad, el deterioro de la
cuello y evidencia de un infarto del lado derecho en el elec- función cognitiva y física, la polifarmacia y la desnutrición
trocardiograma y/o ecocardiograma. La estabilización inicial pueden socavar la eficacia terapéutica de la mayoría de los
mientras se organiza la revascularización de emergencia in- tratamientos. Aunque el manejo general del SCA en los an-
cluye una infusión rápida de líquidos intravenosos para apo- cianos puede ser similar al de los pacientes más jóvenes, en
yar la precarga del VD. pacientes frágiles, los datos apuntan a que no existe benefi-
cio al realizar de forma estándar una coronariografía en el
SCASEST20. Es imprescindible realizar una evaluación de
Rehabilitación y tratamiento ambulatorio riesgos individualizada que permita la toma de decisiones de
posterior al alta atención centrada en el paciente21, y debemos destacar que
las estatinas potentes son también eficaces y seguras en an-
La inclusión en programas de rehabilitación cardíaca ha cianos22.
mostrado un claro beneficio tras un SCA. Entendemos por
rehabilitación cardíaca el conjunto de actividades requeridas Consumo de cocaína
para garantizar las mejores condiciones posibles desde el El consumo de cocaína puede conducir a isquemia coronaria
punto de vista físico, mental y social, de manera que los pa- aguda a través de múltiples mecanismos, incluida la vaso-
cientes puedan retornar a una vida en comunidad, laboral y constricción coronaria y el aumento de la demanda de oxí-
personal lo más normal y rápidamente posible. No puede geno del miocardio por estimulación simpática, así como
considerarse una forma aislada de terapéutica, sino que debe desencadenar una ruptura de placa o la trombogénesis es-
estar integrada en el tratamiento total del cual solo constitu- pontánea. El riesgo de SCA es mayor en el período inmedia-
ye una faceta, y debe aplicarse tempranamente y ser conti- tamente posterior a la ingestión. Una vez que se establece
nua. Son clave, pero también difíciles de conseguir, los cam- un diagnóstico de SCA, el manejo es similar al de SCA con un
bios en el estilo de vida: cese del tabaquismo, ejercicio físico uso liberal de nitroglicerina para aliviar la constricción coro-
regular, modificaciones de la dieta y pérdida de peso si existe naria y dosis altas de benzodiazepinas si hay evidencia de
obesidad o sobrepeso. Respecto a los fármacos, debemos toxicidad simpaticomimética (por ejemplo, agitación, taqui-
continuar con antiagregantes plaquetarios, BBA si están in- cardia, hipertensión). Aunque no hay pruebas sólidas, se
dicados16, IECA e hipolipemiantes. recomienda evitar los BBA, debido al posible riesgo de vaso-
constricción coronaria por el efecto alfaadrenérgico no blo-
queado.
Poblaciones especiales
Pacientes de bajo riesgo
Infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad Incluso en pacientes con SCACEST, podemos identificar
coronaria pacientes de bajo riesgo, fundamentalmente aquellos que no
El IAM en ausencia de enfermedad coronaria (MINOCA) presentan edad avanzada, tienen una revascularización com-
representa alrededor del 5%-6% de los pacientes con IAM. pleta, FEVI normal y ausencia de insuficiencia mitral signi-
Los pacientes con MINOCA tienden a ser más jóvenes, de ficativa23, bloqueo interauricular avanzado24,25 u otras com-
sexo femenino y sin dislipidemia. Estos pacientes desarrollan plicaciones. En este perfil concreto, se ha demostrado la
necrosis miocárdica por isquemia, pese a no tener ateroscle- seguridad del alta precoz, incluso en las primeras 24 ho-
rosis coronaria significativa. La rotura de la placa y el vasoes- ras26,27. En los demás pacientes, el ingreso hospitalario se
pasmo coronario son frecuentes en el MINOCA y pueden deberá mantener al menos 48 horas y habrá que individuali-
ser una de sus causas. También lo son la trombosis coronaria zar la ubicación (unidad de críticos/planta) y duración de la
o la embolia y la disección espontánea de la arteria. Exis- hospitalización en función de las características clínicas basa-
ten pocos datos respecto a cuál es el mejor tratamiento del les y los factores asociados al SCA.
MINOCA, y la recomendación actual es basarse en el meca-
nismo subyacente del MINOCA en cada paciente a la hora
de decidir el mejor abordaje. Conclusión
Pacientes geriátricos El SCA es una patología grave que precisa un diagnóstico y
El SCA es más común en ancianos y sus presentaciones pue- un tratamiento tempranos, por ello a los pacientes con sínto-
den ser sutiles, lo que lleva a retrasos en el diagnóstico y el mas compatibles se les debe realizar un ECG en los primeros
tratamiento17. Está bien documentado que los pacientes ge- 10 minutos. Los pilares del tratamiento incluyen monitoriza-
riátricos tienen mayor riesgo de complicaciones y muerte18. ción, tratamiento antitrombótico, optimización del desajuste
En comparación con los pacientes más jóvenes, los resulta- oferta/demanda a nivel miocárdico y mejora de la perfusión,
dos del tratamiento del SCA en adultos mayores son peores. que debe ser muy temprana con angioplastia primaria o

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 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. CÓDIGO INFARTO EN URGENCIAS

agentes fibrinolíticos en pacientes con SCACEST. La pre- ✔

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riesgo y la educación sobre los síntomas de un posible SCA ✔
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Protección de personas y animales. Los autores declaran Int J Cardiol. 2017;248:46-50.
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en seres humanos ni en animales. Cardiology. 2021;146:698-704.
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Bhatt DL, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guide-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en lines for the management of acute coronary syndromes in patients
este artículo no aparecen datos de pacientes. presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.
2021;42:1289-367. Erratas en: Eur Heart J. 2021;42(19):1908. Erra-
tas en: Eur Heart J. 2021;42(19):1925. Erratas en: Eur Heart J. 2021.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 14. Martínez-Sellés M, Hernández-Pérez FJ, Uribarri A, Martín Villén L,
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