Capítulo 8

Técnica dietoterápica
en las enfermedades del colon

Lic. Verónica Drozd, Lic. Gatbriela Sancisi

y Dra. Andrea F. González

Constipación

Laconstipación es un síndrome muy común y heterogéneo,

carac
terizado por siíntomas intestinales Como insatisfacción al evacuar, as0
ciada a poca frecuencia de evacuación, dificultad de pasaje o ambas.
Puede ser primaria osecundaria a otraenfermedad.
Laconstipación secundaria puede ser consecuencia de enfermeda
des del colon (tumores, fisuras, estenosis), de alteraciones metabólicas
(hipercalcemia, diabetes melitus, hipotiroidismo) y de desórdenes neu
rológicos (lesiones medulares, Parkinson). La constipación primaria es
la más común y puede clasificarse en constipación con tránsito normal
(CTN), constipación con tránsito lento (CTL), trastornos defecatorios y
disfunciones del piso pelviano.
La CTN es la más común; es un cuadro en que elpaciente reporta sín
tomas clásicos de constipación (heces duras, dificultad para evacuar).
Eltránsito colónico es normal ytambién lafrecuencia. Estos pacientes
generalmente responden a un aumento de fibra en la dieta, laxantes
Osmoticoso agentes proquínéticos yno necesitan estudios invasivos.
La GTL se presenta con movimientos intestinales infrecuentes (me
nos de una vez/semana) y es común en mujeres jóvenes. Es habitual
que no sientan la urgencia de defecar y que presenten molestias debido
ala distensión y al dolor abdominal asociados.
168 | Elisabet Navarro -Elsa Longo -Andrea González

LaCTL sería consecuencia de un desorden neuromuscular del colon

Diversos estudios demuestran un número menor de celulas de Caial ,.
alteraciones en la cantidad de neuronas del plexO mientérico. Los trate
mientos médicos se basan generalmente en el usO de laxantes.
Los trastornos defecatorios son un grupo de anormalidades anat,.
micas y funcionales anorrectales que llevan a síntomas de constipación
debido a una inadecuada fuerza de propulsión o a un aumento de la pre.
anómalas del
sión del esfínter anal en reposo (anismo) o a contracciones
defecación (disiner.
piso pelviano y del esfínter anal externo durante la
incompleta. Clínicamen.
gia). Se caracterizan por una evacuación rectal
defecatorios. Es habitual
te, estos individuos realizan grandes esfuerzos
utilización de
el uso de maniobras manuales, cambios de posición y la
enemas evacuantes.

Indicación dietoterápica

Descartadas las causas secundarias, la constipación crónica tiene

como tratamiento de primera línea un plan de alimentación rico en fi
bras. Se agregan 5 g de fibra al comienzo, luego se aumenta paulatina
mente cada 7-10 días agregando 5 g cada vez, hasta llegar a los 25-30 g
totales. Si se observa la aparición de efectos secundarios, se disminuye
la dosis y se incrementa de manera más lenta. Si la respuesta no es la
esperada, se hacen estudios más exhaustivos para determinar la exis
tencia de CTL o de desórdenes defecatorios.
En la anamnesis se debe estimar el consumo habitual de alimentos
fuentes de fibra. Elaumento de fibra debe ser gradual en los individuOS
que tienen bajo consumopara evitar la aparición de efectos indesead0s
(distensión, flatulencia). Es importante además aumentar el fracciona"
miento, ya que el acto de comer estimula el reflejo gastrocólico, qu
aumenta la motilidad del colon.
La fibra se aporta de dos maneras: a través de los alimentos, teniel
do en cuenta que son matrices mixtas que poseen al mismo tiempo
tintos tipos de fibras en diferentes proporciones, y con el agregau
suplementos de fibra que tienen la particularidad de tener una composi-
ción definida y estándar. Por ejemplo, psyllium (fibra soluble) osalvado
de trigo (fibra insoluble).
 Técnica dietoterápica | 169

La fibraactúa a través de varios mecanismos. La fibra insoluble no se

disuelve en agua y es pobremente fermentada. No forma geles nialtera la
viscosidad. Ejerce un efecto laxante a través de la estimulación/irritación
mecánica de la mucOsa del colon, provocando secreción de mucus, agua
Vaumentode la peristalsis. Este efecto se consigue cuando la partícula
tiene el tamañoadecuado, con un suficiente grosor; por ejemplo, el salva
dogrueso de trigo. La fibra soluble, formadorade gel, no fermentable, per
manece gelificada y retiene agua a través de todo elcolon. Elejemplo es el
psyllium, cáscara de la semilla de la planta herbácea Plantago ovata, que
posee un contenido elevado de mucílago. Actça como uncoloide hidrófilo,
es decir, sus moléculas se rodean de gran cantidad de agua, aumentan
de volumen y se convierten en una masa suave de aspecto gelatinoso, es
un gelviscoso que favorece la formación de heces suaves y voluminosas.
En los últimos tiemposse desestimóel efecto laxante del incremento
de la biomasa que da la fibra soluble fermentable. Se destacan, como
propiedades necesarias para generar efecto laxante, resistir la fermen
tación y permanecer intacta en el colon y aumentar el contenido de agua
yelvolumen de la materia fecal para que resulten heces suaves y fáciles
de eliminar.

Uso terapéutico de suplementos

Psyllium. Ladosis para el tratamiento de la constipación es de 3,5-5

gramos por medida (cuchara medidora o de té) disuelta en un vaso de
agua, 1a 2 veces al día. Se aconseja añadir después agua extra para un
mejor efecto terapéutico. Hay que aclarar que la respuesta no es inme
diata y que puede demandar varias semanas.
Salvado de trigo. La dosis recomendada es de 20 g de salvado por
dia. Hay que introducirlo de manera gradual, empezando con 5 g /día.

Plan de alimentación adecuado intestinal

para la constipación
Kespecto de las características físicas de la alimentación todas las
einperaturas están permitidas. El raccionamiento estáaumentado, se
 González
170 | Elisabet Navarro -Elsa Longo - Andrea

indican las 4 comidas principales y 2 colaciones, tratando de vehiculizar

fibra en cada una de ellas. El volumen también se aumenta a expensas
de la cantidad de fibra. En cuanto ala consistencia, todas Son permitidas
Entre las características químicas de la alimentación se detallan las

siguientes:
nutricional del paciente.
VCT: se adecua al estado
Macronutrientes:
50-60% del VCT.
Hidratos de carbono: cubren el
Proteinas: sucontribución es normal.
los pilares en el
Fibra: se recomiendan 25-30 g/dia. Es uno de
tratamiento de la constipación crónica, se recomienda empezar
gradualmente.
reflejo gastro
Grasas: completan el 30% de VCT. Estimulan el
cólico.
bien his
Agua: el agua forma parte de la materia fecal (MF). Si
tóricamente se aconsejóel incremento del consumo para aliviar
la constipación, Ios estudios al respecto han demostrado que
no hay beneficio con la ingesta aumentada de líquidos en indi
viduos con un estado de hidratación adecuado, ni cuando ha
sido usada como única medida terapéutica. Se estima que ante
una ingesta baja de agua, ocurre una disminución de las secre
ciones intestinales y con ello se genera una materia fecal más
dura. Es entonces recomendable cuidar que el consumo sea ade
cuado. Además, ante el incrementode fibra, sobre todo del tipo
soluble, el agua es necesaria ya que esta ejerce su efecto al Tor
mar un coloide hidrófilo que genera una materia fecal más blanda.
Micronutrientes: las cantidades son normales.
Características sensoriales: sabor y aroma: todos permitidos.

Selección de alimentos

Leche: se selecciona entera o descremada según tolerancia y hábi-

tos. Es un buen vehículo para el agregado de fibra en forma de salvado
y de cereales integrales.
 Técnica cdietoterápica | 171

Vogur: entero o descremad0. Admite el agregado de fibras, cereales

integrales y frutas.
Ouesos: todos estan permitidos. Si bien históricamente se
asoció a
Iosquesos duros y semidurOs Conun efecto constipante, no hay eviden
ia científica al respecto y por lo tanto puede ser
utilizado en el contexto
de unadieta con suficiente aporte de fibra dietaria.
Huevo: se puede indicar hasta un huevo por día.
Carnes: como en toda alimentación saludable, se aconseja un con
Sumo variado: 2 veces por semana pescado, carnes rojas
hasta tres
veces por semana y otras carnes blancas 2 veces por semana.
Hortalizas: todas están permitidas. En pacientes con muy poco há
bito de consumo de fibra, es más efectivo
introducir de manera paula
tina una variada selección de vegetales, siempre
evaluando el discon
fort (distensión y dolor). Es aconsejable, ante la presencia de
síntomas,
seleccionar en un primer momento aquellas con predominio de fibra
soluble (zapallo, zapallito, zanahoria, berenjena, remolacha, corazón
de alcaucil, brotes de soja, alfalfa, tomate) sacando las
partes con ma
yor contenido de fibra insoluble (cáscara, piel, semillas, tejido leñoso)
y se indican crudas y cocidas. Ante una buena tolerancia se
continúa
con el agregado de aquellas con mayor contenido de fibra insoluble.
Frutas: todas están permitidas. La incorporación sigue las pautas
indicadas para las hortalizas. Se sugiere empezar con las de mayor pre
dominio de fibra soluble en los pacientes que presentan síntomas, ya
que tienen mejor tolerancia (manzana, durazno, pelón, damasco, pera,
membrillo, melón, sandía, banana), crudas o cocidas, sin piel, cáscara
ni semillas. Ante la mejoría sintomática se progresa según tolerancia.
Es también común el uso de compota de ciruelas. Estudios al respecto
han confirmado su efecto laxante, que se debe tanto a su contenido en
Tibra como al de sorbitol. Este polialcohol en cantidades moderadas
mejora la consistencia de la materia fecal. Otros componentes de las
Ciruelas como el ácido clorogénico y/o la serotonina contribuyen favo
rablemente.
Cereales: se indican de preferencia integrales, con salvado y semi
las. Se incluyen de manera paulatina en individuos con poco hábito de
Consumo o ante la presencia de síntomas. Cuando se consumen pas
tas o cereales refinados, es aconsejable incluirlos en preparaciones con
 172 Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González

hortalizas. Los suplementos de salvado de trigo grueso son

estrategia de tratamiento.
una buena
Legumbres: son unafuente de fibra importante pero muy
ble debido asu contenido en galactooligosacáridos. Por lo tantO Se las fermenta-
incluye con precaución para disminuir los efectos secundarios
Azúcares y dulces: en general se sugiere consumir cantidades mo-
deradas.
Cuerpos grasos: se usan aceites puros y combinados y se asegura
cada comida
que haya una cantidad de grasas moderada en
Semillas y frutos secos: son fuente de fibra; se incluyen en la alimen.
tación cuando el paciente ha probado tolerancia a fibra insoluble.
Infusiones: tés varios, mate cocido, mate cebado, tisanas, café. El té
negro se asoció siempre con el efecto astringente. La evidencia cien.
tífica al respecto es escasa y contradictoria. Sin embargo, en alqunas
encuestas apacientes constipados, estos asociaron el ténegro con epi
sodios de constipación. No obstante el té negro en infusiones livianas
puede incluirse en una alimentación rica en fibras y no tendría efecto
negativo sobre la evacuación intestinal.
Bebidas: se aconseja usar preferentemente agua potable o mineral,
con o sin gas, también caldos de compota, bebidas a base de hierbas
y un consumo moderado de jugos en polvo, bebidas saborizadas y ga
seosas comunes o dietéticas. Hay que asegurar una ingesta de liquidos
suficiente.
Condimentos: se indican todos, según tolerancia. Es normal la pre
sencia de hemorroides en el paciente constipado. La contraindicacion
de condimentos picantes todavía no está biencomprobada.

Síndrome de intestino irritable (SII)

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional dlge

tivo caracterizado por alteración en el hábito
evacuatorio y olOr a
minal crónico, en ausencia de enfermedad orgánica que lo justifique.
Actualmente se diagnostica según los criterios de Roma IV (2010):
Instalación de los síntomas al menos 6 meses antes del diag-
nóstico.
 Técnica dietoterápica | 173
Dalor abdominal recurrente, al menos 1
mos 3 meses.
dia/semana en los últi
Dor lo menos 2 de las siguientes
C.
i
características:
Relacionado con las evacuaciones.
i Cambio en la frecuencia de las deposiciones.
ii Cambio en la forma de las deposiciones.

Existe una subclasificación del SIl según el tipo de alteración del

tránsito intestinal que predomine: Sll-constipación (predominan las
deposiciones duras); SIl-diarrea (predominan las deposiciones diarrei
cas): Sll-mixto (alternan unas y otras), y SIl-no
clasificable (las depo
siciones duras o diarreicas ocurren menos del 25% de las veces). En
todos los casos puede asOciarse con reflujo, dispepsia, náuseas, fibro
mialgia ycomorbilidades psiquiátricas.
En su fisiopatología intervienen diversos factores como alteración en
la comunicación del eje cerebro-intestinal, estrés,
infecciones previas,
anormalidades en la microbiota y factores ambientales.

Indicación dietoterápica
La alimentación es un factor desencadenante de síntomas para la
mayor parte de los pacientes; los principales responsables son las cO
midas copiosas, algunos azúcares, derivados de harinas,las grasas yla
fibra insoluble. En la práctica se observa que para algunos individuos los
disparadores de síntomas también pueden ser el café, el mate cebado
ylo el alcohol.
La dietoterapia se orienta aminimizar eldolor abdominal y la disten
sión a través del plan de alimentación adecuado intestinal, con un claro
lineamiento hipofermentativo. Es importante tener en cuenta sise trata
de Sll-diarrea o Sll-constipación, dado que la cantidad ycalidad de fibra
aportar serán diferentes.
Una vez lograda la mejoría sintomática, se intenta realizar una rein
troducción gradual de los alimentos inicialmente eliminados, con el fin
aporte de
de lograr mayor calidad y variedad de la dieta, el adecuado
Inicronutrientes y de sustancias prebióticas. Este proceso es personali
Zado y suele llevar semanas o meses.
 Longo - Andrea González
174| Elisabet Navarro -Elsa

intestinal para el $u
Plan de alimentación adecuado
caracteríistcas fisicas de la alimentación se
En cuanto alas permiten
todas las consistencias ytemperaturas; el volumen está disminuido a
expensas de un fraccionamento aumentado. Se ha visto que ingestas
copiosas predisponen ala sintomatología. Se sugiere realizar las 4 co-
midas principales y 1o 2colaciones.
Entre las características químicas de la alimentación detallamos las

siguientes:

nutricional.
VCT: se adecua al estado
Macronutrientes:
VCI. Se eviton
Hidratos de carbono: cubren del 50 al 55% del
altas concentraciones de azúcares simples, almidón resistentey
fuentes de FODMAP (acrónimo en inglés para Fermentable Oli
gosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols).
Estos son una serie de carbohidratOs específicos pobremente
digeridos que inducen alteraciones en la motilidad y en la se
creción intestinal y que generan distensión. Sus efectos se atri
buyen a su tamaño pequeño, a su gran actividad osmótica y
a la velocidad con la cual son fermentados por las bacterias
intestinales. Comprenden a la lactosa, la fructosa incluyendo al
jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF), los fructoligosacáridos,
los fructanos, los galactoligosacáridos (GOS) y los polioles.
Fibra:se recomienda incluir inicialmente la fibra soluble, la que
puede agregarse además en forma de suplemento en el SIl
constipación (psylium),. La bibliografía refiere una baja toleran
cia a la fibra insoluble, lo mismo aue se observa en la práctica
diaria.
Proteínas: cubren del 15% al 20% del VCT. En general no inau"
cen síntomas.
Grasas: completan el 30% del VCT. Se ha visto que la
ne dos efectos importantes a nivel
grasa
intestinal: intensifica el retie
gastrocólico en sujetos con SIl y enlentece el tránsito de ga
en el intestino delgado, dificultando su
eliminación, con lo q
 Técnica dietoterápica|175

persiste la distensión. Por ello hay que evitar la sobrecarga de

arasa y aumentar su fraccionamiento a lo largo del día.
Líquidos: se estima un requerimiento de 1 ml/cal/día.

Micronutrientes: el SIlno es un trastorno que se caracterice por cur

sar con déficits de micronutrientes. Sin embargo, cuando los planes
de alimentación son muy restrictivos y se mantienen por largo tiem
po, existe la posibilidad de deficiencias, por lo que se debe prestar
atención a esta situación ysuplementar en caso de que sea nece
sario.
Características sensoriales: sabor y aroma: agradables, adecuados a
gustos del paciente.

Selección de alimentos para el SI

Se indica la selección de alimentos que figura en el plan adecuado

intestinal (véase Capítulo 7), con las siguientes particularidades:
Lácteos: si bien al inicio se prefiere el uso de la leche baja en lactosa,
en una segunda etapa y de acuerdo con la tolerancia, puede introducir
se en forma gradual la leche común descremada o no, dado que la ma
yoría de los individuos, aún los intolerantes a la lactosa, pueden tolerar
de 12 a 13 gde lactosa por día de manera fraccionada.
Hortalizas: en Sl|-diarrea la selección inicial es la mencionada en el
plan adecuado intestinal. En Sll-constipación pueden agregarse desde
el inicio, según hábitos y tolerancia, una mayor variedad de hortalizas
Con predominio de fibra soluble: berenjena, sin piel y sin semillas, pun
tas de espárrago, corazón de alcaucil. También se recomienda incorpo
rar hortalizas fuente de fibra soluble en forma cruda y subdividida como
Zanahoria cruda y rallada, pulpa de tomate y brotes de soja, de arvejas
yde alfalfa. Es posible utilizar cocidas y subdivididas
remolacha, centro
de hinojo, hojas de espinaca y acelga.
que la presencia de
Con respecto a la progresión se tiene en cuenta
Suelen ser mal
IrdctanoS yde fibra insoluble condiciona la tolerancia.
inicialmente se restringen
tOleradas las coles v los aliáceos. por lo que
176 Elisabet Navaro - Elsa Longo - Andrea González

(coliflor,; repollo, brócoli, ajo, cebolla, puerro yverdeo). Sur

debe ser cuidadosamente programada.
Legumbres: el alto contenido de galactooligosacáridos
reintroducción
fibra insoluble hace que no sean bien toleradas las arvejas,
(GOS)
y de
lentejas, po-
rotos, garbanzos y soja, ni sus derivados. Se reintroducen en una etapa
avanzada y en pequeñas cantidades.
Frutas: en Sll-diarrea laselección inicial es la mencionada en el nlee
adecuado intestinal. No obstante, algunos individuos refieren intole.
rancia a frutas de consumo habitual tales como manzana o pera, que
puede deberse a su alto contenido de FODMAP. Las que se toleran
mejor son la banana madura, el durazno y el membrillO cocido. En
SIl-constipación pueden agregarse desde el inicio otras frutas de balo
contenido en FODMAP, tales como ananá, kiwi, frutillas, pulpa de uva
En todos los casos se restringen a 2-3 porciones pequeñas fracciona
das a lo largo del dia, dado que una porción abundante representa una
alta carga de fructosa. Se eligen maduras y peladas, cocidas o crudas
y si son enlatadas se descarta el almíbar ya que tiene alto contenido
de JMAF.
Es necesario tener precaución con los cítricos porque muchos pa
cientes experimentan intolerancias, y además evitar en particular los
jugos expimidos de estas uotras frutas, dado que tienen alto conteni
do de fructosa en una porción estándar (1 vaso de jugo requiere 2 o3
frutas).
Cereales: se desaconsejan inicialmente los derivados de harina de
trigo porque esta es la principal fuente de fructanos de la dieta occi
dental. Alcomienzo se indica arroz, harina y copos de maíz, galletas
de arroz. En una segunda etapase incorporan panificados de harina de
trigo y pastas simples o con rellenos permitidos, siempre en porciones
pequeñas y evaluando la tolerancia. Hay que tener la precaucion oe
servirlos inmediatamente después de cocidos, no fríos ni recalentadoS
para reducir la formación de almidón resistente.
Azúcares y dulces: se debe tener especial cuidado con los produc-
tos ricos en fructosa o JMAF. Por ello se seleccionan dulces dietéticos
o caseros elaborados Con poca cantidad de azúcar, y se evitanlos dul-
ces comunes, así comolos compactos yla miel. El azúcar en moderadas
cantidades es bien tolerado, así como la mayoría de los edulcorantes.
 Técnica dietoterápica | 177

Deben evitarselas golosinas dietéticas (caramelos y chicles) por su alto

contenido en polialcoholes (sorbitol y/o manitol).
Semillas: las semillas de lino molidas resultan útiles para el trata
miento del SIl-constipación. Se recomienda por cada 6 g de semillas
anortar 150 cc de agua adicional e incorporar hasta un máximo diario
de 24 g en forma gradual.
Bebidas: se evitan las azucaradas, carbonatadas y aguas saboriza
das por su alto contenido de JMAF

Detalles sobre la dieta baja en FODMAP

En los últimos años se ha acumulado variada evidencia sobre la dieta

baja en FODMAP la que plantea excluir los alimentos que los contienen
del SIl.
para lograr mayor efectividad en el tratamiento de los síntomas
Esta considera como punto clave que los FODMAP ejercen efectos que
compar
se suman, ya que sus acciones osmóticasy fermentativas son
tidas. Comprende una fase de eliminación hasta lograr la mejoría sinto
individualizada de
mática y posteriormente una fase de reintroducción
los alimentos eliminados inicialmente (Tabla 8.1).
Muir et al. (2009) elaboraron varias tablas de composición química de
expresa
alimentos donde fiqura el contenidode los distintos FODMAP,
dos en gramos%.
columna la cantidad de fructosa
En ellas también se muestra en una
fructosa menos g de glucosa),
en exceso comparado con glucosa (g de
equimolares de ambas, en porcio
ya que se considera que cantidades
eficientemente y no generan los
nes controladas, pueden absorberse
síntomas siambas están balanceadas.
estima que la respuesta favorable a esta dieta es de aproximada
Se
del 75%, aunque aún es controvertido si da mejores resultados
mente
abordajes terapéuticos que proponen diferentes guias y con
que otros
internacionales. Otro aspecto es que la dieta baja en FODMAP
Sensos
cuenta otros desencadenantes de síntomas, tales como la
no tiene en insoluble. Para
dietaria, el almidón resistente, la cafeína o la fibra
grasa recurrir a la bibliografía
este tema, se recomienda
protundizar acerca de
sugerida.
 González
178 Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea

principales fuentes alimentarins

Tabla 8.1. Listado de FODMAP y sus
FODMAP
Galactanos
Fructosa Lactosa
Fructanos
Legumbres
Polioles
Frutas Lácteos Hortalizas Frutas
Arvejas
Manzana Leche
Alcaucil
Garbanzos Manzana
Pera Yogurt
Helados
Espárragos
Ajo Lentejas Damasco
Cereza
Mango Cebolla Porotos Pera
Melón Quesos
blandos Puerro Soja Ciruela
Fruta enlatada
no dietética Repollo
Coliflor Hongos
Brócoli Palta
Hinojo

Otros
Cereales Edulcorantes
Trigo Sorbitol
JMAF Xilitol
Centeno
Miel Isomaltitol
Cebada
Fuente: elaboración propia.

Enfermedad diverticular

áreas débi
Los divertículos son bolsas o hernias que se forman en
sanguíneos. Dicha
les de la pared del colon donde penetran los vasos
intracolónica. La
herniación se produce por un aumento en la presión
localización más frecuente es en el colon izquierdo, predominantemente
en sigma y colon descendente.
Desde hace años se ha involucradoa la fibra en la patogenia de esta
enfermedad y a partir de estudios observacionales se vio que las pobla
ciones con elevado consumo de fibra tienen muy baja prevalencia de
esta enfermedad. Con el consumo de fibra se genera mayor volumen en
la materia fecal, la presión de las paredes del colon para la propulsion es
menor, y por ende, hay menos formación de divertículos.
Laenfermedad diverticular (ED) comprende tres entidades: diverticu
losis, diverticulitis y sangrado diverticular.
La diverticulosis es la mera presencia de divertículos. Existe una gran
mayoría de personas que los tienen sin sintomatología. No obstante,
también existe un subgrupo de pacientes con síntomas gastrointestina-
les como dolor, distensión, cambio de ritmno
La diverticulitis se caracteriza por ser un evacuatorio.
proceso inflamatorio que se
inicia, ya sea dentro del divertículo por micro
oclusión por un fecalito y