Apbt Spanish GHK

International Canine Therapists and Medical Service A.
C
Valid Registratión Applied ONLY to the owner of the CANINE.
UKC® is Responsible for any incidents that may occur, Document Valid Only for Unite States of America, México
UNITED KENNEL CLUB UKC®
Canine Information
Color Grey and White Sex Female Date of Birth March / 04 / 2016
Month Day Year
Service Provided __Medical Service __________________________
Race American Bully

Owner Brayan Alexis Vilchis Vázquez
Name of Canine
D U K E Z A
Owner Information Service
Reason for which the service is provided Dog in medical service for detection of glucose and convulsions
Current Address Pajaro Azul 111 Col. Benito Juaréz (La Aurora) Nezahualcoyotl Estado de México
Condition or Therapy Diabetes Mellitus Tipo 1 Insulinodependiente (Hipoglusemico)
STAFF DIRECTORY UKC®
By receiving this document I agree to abide by all UKC rules, regulations, and policies. In addition, I attest that all information on this form is correct and true. In addition, I attest that I am applied in the Registry
Singular Medical and Therapeutic Service for a dog that: a) meets the UKC breed standard, as Interpreted by UKC; b) does not present any of the standard disqualifications of the breed; and c) it is a good specimen of the breed to perform said service. I give
permission for the United Kennel Club to use my dog's information in all forms of media, for promotional purposes, including but not limited to advertising, display advertising, educational purposes, and editorial use.
Paso 3 Pedigrí: Envíe una copia de su pedigrí oficial / certificado o indique el pedigrí de 3 generaciones de su perro a continuación. Asegúrese de que la escritura a mano sea legible y que las fotocopias sean de
calidad y tamaño suficientes para su revisión. Incluya cualquier número de registro de UKC, si corresponde; Pero no incluyen títulos o grados. Para perros no registrados en UKC, el pedigrí aparecerá exactamente
como se proporciona a continuación. UKC no es responsable por la información que no se proporciona. La información no suministrada se indicará como “No proporcionado” en el pedigrí.
Bisabuelo ____________________________________________________________Núm. De UKC ______________

Abuelo __________________________________________________________________Núm. De UKC __________________
Bisabuela ____________________________________________________________Núm. De UKC ______________
Padre ________________________________________________________________________Núm. De UKC (si disponible) ___________
Abuela __________________________________________________________________Núm. De UKC __________________

Abuelo __________________________________________________________________Núm. De UKC __________________
Madre ________________________________________________________________________Núm. De UKC (si disponible) ___________
Abuela __________________________________________________________________Núm. De UKC __________________
Paso 4 Cobro Precio incluye cobro de aplicación no reembolsa-

ble de $15.00.
Información de la Tarjeta de Crédito: UKC Office Use Only
❑ Declined ❑ Approved
❑ 1-3 Perros ................................................ $50 each ______
❑ 4-8 Perros ...........................................................$40 each ______ Nombre del dueño de tarjeta ___________________________________________________________ Auth # __________________________________
❑ 9 o más Perros .......................................... $30 each ______ Firma del dueño de la tarjeta ___________________________________________________________ In Date_________________ Fee ________
(Al mismo Sole Signatory)
Opciones de envíos acelerados son disponibles después de la aprobación Dirección del dueño de la tarjeta ________________________________________________________
de la aplicación que puede tomar 4-6 semanas Check No. _________
*❑ Servicio de Next Day Air ............................................................... $60 ____________________________________________________________________________________
(disponible para direcciones postales físicas en Estados Unidos continental solamente/ Init ________Ctrl # ________________________
Número De Tarjeta De Crédito _________________________________________________________
*❑ Servicio Expedited
Servicio para sábado no disponible/Envíos a PO BOX no disponible.)
$40 Single approved ____________________________
(Procesado y entregada dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción en nuestra Fecha De Vencimiento _________________________________________________________
oficina. Solamente disponible en los EEUU)
*❑ Servicio Rush .............................................................................. $30 Los cheques y giros postales deben ser pagaderos en fondos estadounidenses y hecho a la orden de:
(Procesado dentro de los cinco días hábiles/no incluye el tiempo de tránsito) United Kennel Club de la atención de: UKC APBT Single Reg Dept • 100 E. Kilgore Rd. • Kalamazoo, MI 49002-5584
GRAND TOTAL $ __________ Teléfono: (269) 343-9020 Fax: (269) 343-7037 • www.ukcdogs.com • Preguntas puede ser enviadas a [email protected]
Opciones de envíos acelerados son disponibles después de la aprobación de la aplicación que puede tomar 4-6 semanas. Cuando está pidiendo servicio acelerados asegúrese de poner NEXT DAY AIR,
EXPEDITED o RUSH en la parte posterior del sobre. Aplicaciones enviadas por correo electrónico serán cobradas una tarifa adicional de $40.00, en los EEUU para servicio más rápido. Para aplicación para países FO23ADM Rev 4-2017
extranjeros serán cobrados una tarifa adicional de $30.00.

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