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    EXAMEN. - Ficha de Inscripción...

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    Luis Gabriel Vasquez
    Este documento es una solicitud de inscripción para obtener la certificación de médico/a por parte de la Sociedad Argentina de Pediatría. Contiene secciones para completar los datos personales del solicitante, su formación académica incluyendo títulos y certificados obtenidos, y una autorización para debitar el pago de la inscripción al examen de la especialidad elegida a través de tarjeta de crédito o débito.

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    Sociedad Argentina de Pediatría

    Por un niño sano


    Consejo de Evaluación Profesional en un mundo mejor

    Inscripción para obtener la Certificación de médico/a: _________________________________________

    FECHA DE INSCRIPCIÓN: ____/____/____

    APELLIDO: ___________________________________________________________________________________________________

    NOMBRES: ___________________________________________________________________________________________________

    SEXO: _________________________ FECHA NACIMIENTO: ____/____/_________ LUGAR: _____________________________

    DOMICILIO CALLE:______________________________________________________________ Nº ____________ PISO:_________

    DEPTO: ___________DETALLE UBICACIÓN: _____________________________________________________________________

    LOCALIDAD: _________________________________________________________________________________________________

    CODIGO POSTAL: ____________________________________ PROVINCIA: ____________________________________________

    D.N.I. / L.C./L.E. : ______________________ TELÉFONO: _______________________ CELULAR: __________________________

    CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________________________________________________

    MATRÍCULA NAC.:_________________MATRÍCULA PROV.: Nº______________________ PROV.: _________________________

    FORMACIÓN: TÍTULOS Y CERTIFICADOS

     TÍTULO MÉDICO - UNIVERSIDAD: ___________________________________________________________________

    FECHA GRADUACION: ____/_____/_____

     RESIDENCIA (en la especialidad que desea rendir): FECHA DE: INGRESO ___/____/____ EGRESO ____/____/_____

    HOSPITAL: ___________________________________ CIUDAD:__________________ PROV: _____________________

     CONCURRENCIA (en la especialidad que desea rendir): FECHA DE: INGRESO___/____/____ EGRESO ___/____/____

    HOSPITAL: ____________________________________ CIUDAD: _________________ PROV: ______________________

     BECA DE PERFECCIONAMIENTO (de la especialidad que desea rendir):

    FECHA DE: INGRESO___/____/____ EGRESO ___/____/____ HOSPITAL: _____________________________________

    CIUDAD_______________________________ PROV _________________________________

     CARRERA UNIVERSITARIA (de la especialidad que desea rendir):

    FECHA DE: INGRESO ___/____/____ EGRESO ___/____/____ UNIVERSIDAD: _________________________________

    CIUDAD ________________________________ PROV ________________________________

     INSTITUCIONES POR LAS QUE CERTIFICA (completar lo que corresponda):

     SAP: SÍ NO // UNIVERSIDAD: CUÁL __________________________________________________

     COLEGIO O CONSEJO MÉDICO: CUÁL __________________________________________________________________

     MINISTERIO DE SALUD O SECRETARÍA: CUÁL __________________________________________________________

     CERTIFICACIONES SAP PREVIAS: ______________________________________________ AÑO:___________________

    ___________________________ ___________________________________
    FIRMA ACLARACIÓN
    INSCRIPCIÓN A EXAMEN

    Fecha: ----- / ----- / -----

    Autorizo a la Sociedad Argentina de Pediatría a debitar de mi tarjeta

    Visa / Mastercard / American Express

    Nº --------------------------------------------------------------------------------------,

    con fecha de vencimiento ------- / ---------------, el pago de mi inscripción al examen de

    especialista en -------------------------------------------------------.

    1 pago de $ 1350 o 2 cuotas de $675 o 3 cuotas de $450

    (Marque la opción que desee)

    Nombre y apellido: -----------------------------------------------------------

    Domicilio: ---------------------------------------------------------------------

    Nº de teléfono: ----------------------------------------------------------------

    Firma: --------------------------------------------------------------------------

    Aclaración: ---------------------------------------------------------------------

    Nº de documento: -----------------------------------------------------------

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