UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

REGIÓN CÓRDOBA-ORIZABA

E.E. CICLO CLÍNICO DE CIRUGÍA

NRC 12641

DOCENTE DR. DAVID ÁNGEL OTAMENDI GALÁN

ALUMNA SARAHÍ SOSA MENDOZA

28 DE SEPTIEMBRE DE 2023
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identidicación
Nombre: María del Carmen Ruiz Alvarado
Edad: 46 años
Estado civil: soltera
Género: Femenino
Dirección: Orizaba, Ver.
Ocupación: Ama de casa
Motivo de consulta
La paciente acude al servicio de urgencias por el inicio súbito de dolor abdominal
Padecimiento actual
La paciente presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho el cual presenta irradiación
hacia región umbilical, presenta nauseas en múltiples ocasiones, febrícula y cefalea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Niega convulsiones, refiere cefalea, acufenos y fosfenos, sin alteraciones en la mecánica
ventilatoria, sin cursar más datos patológicos, sin cursar más datos patológicos
cardiovasculares, presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho el cual presenta
irradiación hacia región umbilical, extremidades sin eventualidades, sin edema, pulsos
periféricos presentes.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre con antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertiroidismo, causa de muerte
complicaciones de diabetes mellitus tipo 2, padre sin antecendenes de importancia
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
La paciente se dedica a labores del hogar, soltera, habita en casa propia de materiales
perdurables, cuenta con servicios básicos, convivencia con animales. Hábitos higiénicos
regulares en calidad y cantidad consumo de carnes, cereales, frutas y verduras, baño todos
los días, cambio de ropa diario, higiene dental diario, niega el contacto con biomasa. Sin
esquema de vacunación completo, 2 dosis COVID. Menarca 18 años, G3 C2 P1
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Colecistectomia hace 7 años, cesárea hace 16 años, sin antecedentes de fracturas,
transfusiones, alergias: penicilina, toxicomanías negadas
EXPLORACIÓN FÍSICA; SIGNOS VITALES FC:70, FR:19, TA: 110/70, SAT: 98%
PESO: 80 TALLA: 1.55 IMC: 33.3
CABEZA Y CUELLO
Paciente normocéfa sin adenomegalias palpables, pabellones auriculares simétricos sin
lesiones o cicatrices, escleras limpias, pupilas isométricas con reflejo fotomotor y
consensual presente, narinas permeables, cuello corto con buen rango de m
aquea
central, con pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular
TÓRAX
Tórax normolineo, movimientos respiratorios conservados, con adecuada mecánica
ventilatoria, áreas pulmonares sin presencia de sibilancias a nivel apical y basal de ambos
hemitorax, sin estertores, sin apoyo de oxigeno suplementario, con adecuada saturación por
oximetría, no se integra sindrome pleuropulmonar. Columna vertebral con buen rango de
movimiento. Cardiológico sin frémito, ruidos rítmicos de buen tono, sin agregados
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en fosa ileaca derecha, rebote +,
psoas + talpercusion +, mcburney +, rosving +, sin datos de irritación peritoneal.
GENITALES
Fenotípicamente femeninos, con buena coloración, sin dolor ni eventualidades.
EXTREMIDADES
Extremidades sin eventualidades, sin edema, pulsos periféricos presentes.
PIEL Y ANEXOS
Paciente con palidez de tegumentos, narinas permeables, mucosas integras y normal
hidratadas
SISTEMA NERVIOSO Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Con cefalalgia, sin pérdida de conocimiento, mareos, vértigo y trastornos del equilibrio,
movimientos anormales involuntarios, sin
debilidad muscular.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
20.09.23 HB 12.90 HTO 38.80 VCM 88.40 HCM 29.40 PLAQ 333 LEUCOS 5.07
LINFOS 7 NS 90 // TP 12.3 INR 1 TTP 32 // GLU 98 UREA 34 BUN 16 CS 1 AMILASA
30 LIPASA 11.80 //
BT 46 BD.15 BI.31 AST 16 ALT 14 ALP 89 LDH 223 // NA 139 K 3.86 CL 100.80 CA
9.43
DIAGNÓSTICO Y PROBLEMAS CLÍNICOS
Abdomen agudo secundario a probable apendicitis.
PRONÓSTICO Bueno para la vida, bueno para la función

1. ¿Qué es apendicitis?
Apendicitis aguda: Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con
obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la
presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

Apendicitis simple: apéndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforación o absceso

periapendicular.

2. Fases de la apendicitis (la paciente estaba en fase 2)

Fase 1 eritematosa o catarral
Fase 2 supurativa o flegmonosa
Fase 3 necrosada
Fase 4 perforada
Fase inicial Activación intrapancreática de enzimas pancreáticas y lesión de
células acinares
Segunda fase Activación, quimotracción y secuestro de neutrófilos
intrapancreática
Tercera fase Debida a los efectos de enzimas proteolíticas y medidores
activados por el páncreas inflamado en órganos dístales

3. Anatomía del apéndice

La posición y longitud del apéndice son variables:
- Retrocecal 65%
- Pélvica 30%
- Subcecal 5%
- Preileal 2%
- Retroileal 1%

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego

primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte
inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto
de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5
cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a
veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien
precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central
que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el
ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de
Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta
cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no
desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.
Posición: El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas
posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca
derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o
debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana
(posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).
Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al
mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un
punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que
aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea
horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente,
descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que
adquiera según la posición con respecto a estas líneas.
Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición
externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas
distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de
zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.
Fijación: El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del
ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso
cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo
tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y
mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del
apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro
ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal,
cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las
circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio
cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se
diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a
una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios: ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho
órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas
del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica
muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del
colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo
mesenterio superior.

4. Tipos de incisiones quirúrgicas (Rocky Davis)

Incisión tipo Mc Burney-McArthur

Abordaje transmuscular por divulsión o

disociación anatómica según la dirección normal
de las fibras musculares.
Es ideal porque no mutila músculos ni nervios.
El tono muscular aproxima espontáneamente los
bordes de la herida.
No usar si se sospecha de complicaciones, existen
datos de peritonitis o se realizara un
procedimiento agregado.
La más ampliamente
utilizada en el mundo.
En pacientes delgados basta con una extensión de 3 a 4 cm
La incisión queda situada en la unión del tercio externo con el medio,
de una línea imaginaria que una la cicatriz umbilical a la espina iliaca
anterosuperior, con un tercio por encima de dicha línea.
Después de seccionar la piel y el tejido celular subcutáneo con la
fascia de Scarpa, se separan con una pinza Kelly las fibras del
músculo oblicuo menor y el músculo transverso, para lo que se
seccionan primero, la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor y algunas de sus
fibras adheridas.
El peritoneo debe ser pinzado primero por el cirujano y
después por el ayudante. El cirujano suelta la pinza
inicialmente colocada y vuelve a pinzar cerca de la pinza del
primer ayudante y comprime el peritoneo presentado entre las
pinzas con el mango del bisturi para comprobar la ausencia del intestino subyacente.
Entonces se abre peritoneo.

Incisión de Roux

Alto índice de eventraciones y dehiscencias.

Dolor postquirúrgico.
Se inciden de forma oblicua el plano musculoaponeurotico de los
oblícuos y transverso.
Técnica utilizada en Suiza.
Actualmente en desuso.

Incisión de Rocky Davis

En realidad las diferencias son mínimas y se refieren básicamente

a la ubicación del corte cutáneo.
Se incide la piel algo por encima de la espina ilíaca
anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensión
limitada de 3,5 cm.
El resto de la incisión sobre los planos profundos no difiere de la
técnica de Mc
Burnev.
Resulta una incisión estética y anatomo-funcional.
Mismas indicaciones que incisión de McBurney aunque mejor plano de ampliación:
Fowler-Wier
Se añade incisión de la vaina anterior del músculo recto abdominal, con retracción medial
del recto e incisión de su vaina posterior.
Rutherford-Morrison:
Ampliación externa hacia corredera parietocólica
Derecha

Incisión de Jalaguier-Battle

La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto

anterior. La aponeurosis anterior de la vaina de los rectos se abre un
poco por dentro de su borde externo. El cuerpo muscular se rechaza
hacia dentro.
La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por
último, se abre el peritoneo.
La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el
diagnóstico y paredes espesas.

Incisión de Sonnenburg
Esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la arcada crural, con sección oblicua de los
planos profundos en un mismo sentido
Realizada especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando así su
localización según la topografía de la colección patológica.

Incisión infraumbilical
Esta indicada en pacientes femeninos en los que se sospecha o hay duda de un proceso
pélvico concomitante

5. Manejos de muñón (pouchet halsted)

Tratamiento de muñón apendicular

Sin invaginación: cuando la base del apéndice esta libre, sin alteraciones estructurales,
pacientes adultos. Menor tiempo y menor índice de íleo paralítico. Técnica clásica de
ligadura simples de Pauchet.
El contenido de la base apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia el extremo
distal antes de colocar, claramente por debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del
hilo de la ligadura de la base apendicular para evitar que se meta espontáneamente en el
abdomen. El apéndice se secciona por debajo de la pinza de Kocher con el bisturí frío
embebido en desinfectante yodado.

Con invaginación: se reserva para casos en los que la base apendicular se encuentra muy
friable o tiene alteraciones estructurales como flemones, gangrena perforaciones, etc.
Utilizada de rutina en niños.

Técnica de Halsted
Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja curva. Se realizan
puntos serosos extramusculares de forma
regular alrededor de la base apendicular. El tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al
muñón que se invaginará.
1.-El cirujano secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por
encima de la ligadura de la base del
apéndice
2.- La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoia del bisturí embebida en
desinfectante yodado.
3.-Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón ape ndicular haciendo
contratracción con la pinza del ciego, el cirujano cierra y anuda la invaginación.
Técnica con clip hemostásico
Se utiliza en los casos de necrosis de la base del ciego, cuando se hace necesaria realmente
una resección cecal.
Se coloca a distancia de los límites de la zona de inflamación y necrosis.
Técnica de Parker-Kerr
Se trata de invaginación sin ligadura clásica, utilizada en casos de base apendicular mayor
de 1.5 cm la cual consiste en la colocación de puntos invaginantes gastrointestinales.
Útil para muñones gruesos de base ancha.
Técnica de Anton-Lilly
Invaginación completa.
Indicada en niños.
Se realiza ligadura simple del muñón con sutura
absorbible y se invagina con puntos invaginantes de
Lembert.
Cuidado con perforaciones cecales durante la técnica.
Técnica de Zuckerman

Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles.

Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de
tabaco y el muñón apendicular para asegurar el cierre.
Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior para invaginar
completamente la sutura en bolsa de tabaco.

REFERENCIAS:
Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.
Charles Brunicardi. K. Andersen. Schwartz Principio de Cirugía. Mc Graw Hill. Novena edición.
2011