Fasciolosis: una enfermedad

emergente
Fasciolosis: An Emerging Desease
Mabel Perea-Fuentes*
Adriana Díaz-Anaya**
Martín Pulido-Medellín***
Diana Bulla-Castañeda****
Recepción: 12 de agosto de 2017
Aprobación: 15 de enero de 2018

Resumen
La fasciolosis, también conocida con el nombre de distomatosis, es una enfer-
medad parasitaria que afecta no solo al ganado bovino y ovino sino también al ser
humano, debido a que es zoonótica. Está ampliamente distribuida en el mundo, lo
que contribuye con su capacidad de afectación a la salud y bienestar animal, lo que
origina pérdidas económicas para los productores. Colombia es uno de los países
que presenta más altos índices de prevalencia de Fasciola hepática en animales de
granja como los bovinos, situación que sugiere la necesidad de poner más atención
al manejo, control y tratamiento de esta enfermedad. Además, la fasciolosis es clasi-
ficada como una trematodiosis alimentaria, debido al aumento paulatino de casos en
que los seres humanos resultan infectados por el consumo de vegetales contaminados.
En este orden de ideas, la fasciolosis es una enfermedad emergente que requiere de
seguimiento por parte de las entidades públicas de salud. En este artículo se presenta
una revisión acerca del parásito denominado Fasciola hepatica, su ciclo biológico,

* Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (Tunja-Boyacá, Colombia). Grupo de Investigación en

Medicina Veterinaria y Zootecnia (GIDIMEVETZ). [email protected].
** Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (Tunja-Boyacá, Colombia). Grupo de Investigación
en Medicina Veterinaria y Zootecnia (GIDIMEVETZ). [email protected]. ORCID: https://orcid.
org/0000-0002-8192-6379.
*** M.Sc. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (Tunja-Boyacá, Colombia). Grupo de Investiga-
ción en Medicina Veterinaria y Zootecnia (GIDIMEVETZ). [email protected]. ORCID: https://
orcid.org/0000-0003-4989-1476.
**** Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (Tunja-Boyacá, Colombia). Grupo de Investigación en
Medicina Veterinaria y Zootecnia (GIDIMEVETZ). [email protected].

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la fisiopatología y el impacto social que genera su presentación en las explotaciones

ganaderas.

Palabras clave: Fasciola hepática, distomatosis, parasitología, zoonosis. (DeCs)

Abstract
Fasciolosis, also known as distomatosis, is a parasitic disease which affects not only
cattle, but also humans, due to its zoonotic status. It is worldwide distributed which
allows to increase its capability to affect animal health and welfare, which causes
economic losses to the producers. Colombia is one of the countries with a high rate of
Fasciola hepatica in farm animals such as bovines, a situation that suggests the need to
pay more attention to the management, control and treatment of this disease. Addi-
tionally, Fasciolosis is classified as a food trematodiosis due to the gradual increase in
cases in which humans are infected by the consumption of contaminated vegetables.
In that sense, fasciolosis becomes an emergent disease that requires monitoring by
public health entities. This article presents a review about the parasite called Fasciola
hepatica, its biological cycle, the physiopathology and the social impact that produces
its existence in the cattle production.

Keywords: Fasciola hepatica, distomatosis, parasitology, zoonoses. (DeCs)

Introducción
Las enfermedades infecciosas han tenido influencia significativa en el curso de la
historia del ser humano y seguramente seguirán haciéndolo a lo largo del tiempo. Las
enfermedades causadas por parásitos son consideradas como una de las infecciones
más devastadoras y prevalentes del mundo, causando millones de morbilidades y
de mortalidades anualmente. En la actualidad la ecología climática y de vectores ha
cambiado, generando influencia en la transmisión de algunas enfermedades parasita-
rias (Momčilović et al., 2018), por lo que se ve necesario crear alertas públicas debido
a la presentación de enfermedades zoonóticas.

Se estima que el 60 % de los patógenos humanos son zoonóticos (Steinfeld et al.,

2009), y su distribución es de carácter mundial; el 43,6 % de las zoonosis se encuentra
en todos los hemisferios del planeta; de ellas, en África y Asia se reporta el 63,3 %,
en Europa y Suramérica el 56 %, en América del Norte el 60 % y en Centroamérica
el 50 % (Miller, 1997). Entre estas enfermedades zoonóticas se encuentra la disto-
matosis hepática o fasciolosis de los rumiantes, que es una patología producida por
el trematodo denominado Fasciola hepática, conocida también con el nombre vulgar
de “saguaypé”. Es una de las enfermedades parasitarias que comúnmente afecta los

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sistemas ganaderos y que ofrece mayores dificultades en lo referente al diagnóstico

clínico y parasitológico para indicar su tratamiento adecuado (Moriena, 2004).

Según Mas-Coma, Valero y Bargues (2009), esta enfermedad afecta a 2,4 millones
de habitantes que adquieren el parásito por consumo de alimentos infectados con
metacercarias, principalmente en zonas de alto riesgo en todo el mundo. La presencia
de la enfermedad en los humanos puede no presentar síntomas, pero si hay ingestión
abundante de metacercarias, habrá un cuadro clínico grave (Náquira-Velarde, 1995),
la sintomatología puede ser similar a la de un gran número de patologías, lo que
muchas veces dificulta su diagnóstico y tratamiento efectivo (Venturelli et al., 2003).

Este artículo busca determinar la importancia de la fasciolosis en la salud y rentabi-

lidad de los hatos ganaderos a través de una revisión bibliográfica, donde se estudiará
el agente causal, la enfermedad y el estado epidemiológico de esta zoonosis.

Morfología
La observación y el análisis estereoscópico y microscópico de este verme permite
determinar sus características morfológicas en forma de “hoja con nervaduras”, que
son realmente sus ramas uterinas sumadas a su simetría bilateral (Pulido, Castañeda
& Arbeláez, 2010). El cuerpo presenta un tegumento de color café-pardo, blando
y carnoso (Vaca, 2015). Este parásito es hermafrodita, de cuerpo ancho y puede
medir 3 cm de largo y 1,3 cm de ancho, cuenta con dos ventosas muy próximas en
su extremo anterior y un proceso cónico donde se encuentra la boca. Sus aparatos
digestivo y reproductor son muy ramificados, tiene dos testículos que ocupan la parte
media corporal, un ovario y un útero localizados antes que ellos. En los márgenes late-
rales están las glándulas vitelógenas, formadas por finos folículos, su sistema nervioso
consiste en dos ganglios cerebroides interconectados y situados por debajo de la
ventosa oral (Lamothe–Argumedo, 1983). Exteriormente presenta un tegumento
recubierto por numerosas espinas dirigidas hacia atrás que le sirven para desplazarse y
que ejercen una acción irritativa sobre los conductos biliares y el parénquima hepático
del hospedador definitivo (Jiménez, 2010). Su pared corporal le ayuda a mantener la
forma e integridad al párasito, además participa en funciones de absorción-secreción
y nutrición (Lamothe–Argumedo, 1983). La Fasciola adulta es lanceolada y seme-
jante a la hoja de laurel (Carrada-Bravo & Martínez, 2005).

Ciclo biológico
La complejidad de su ciclo de vida explica por qué debieron pasar varios años antes de
entender de manera correcta su dinámica. Los huevos fueron observados por Bidloo,
las cercarías por Muller, y su enquistamiento por Nitzsch (Rojo & Ferre, 1999). La

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existencia de F. hepática está ligada a la presencia de los caracoles del género Lymnaea
(Carrada-Bravo, 2007).

Estos moluscos habitan en las orillas de abrevaderos, praderas inundadas y charcos;

tienen un potencial biótico muy proliferativo, un solo individuo puede producir hasta
25 000 nuevos caracoles en el corto periodo de tres meses en un ambiente de apro-
ximadamente de 22 °C y con humedad relativa adecuada. Cuando las condiciones
medioambientales cambian y llegan épocas secas y calurosas, los caracolillos pueden
estivar; sin embargo, las fuentes de agua dulce de corriente lenta mantienen altas
concentraciones, lo que les permite permanecer como hospedador-intermediario a
pesar de los cambios climatológicos (Carrada-Bravo, 2007). El caracol del genero
Lymnaea sp. se caracteriza por ser muy resistente a las condiciones medioambien-
tales y expresa su máximo potencial reproductivo en las épocas de lluvia (Cabra &
Herrera, 2007).

Los animales adquieren la infección durante las jornadas de pastoreo, y en el caso de

animales en confinamiento pueden llegar a infectarse al beber agua contaminada o al
alimentarse con hierbas, henos y silos contaminados. También se ha descrito la trans-
misión en el ganado vacuno a través de vía transplacentaria (Carrada-Bravo, 2007).

Al ser ingeridas, las metacercarias son liberadas a través de desenquistamiento en el

tubo digestivo por acción de la bilis y otros jugos digestivos, de esta manera es libe-
rada una adolescaria con capacidad de transmigrar desde la pared intestinal hacia el
hígado, donde posteriormente atraviesa la cápsula de Glisson y se adentra hacia el
parénquima hepático (Carrada-Bravo, 2007), se ubica en los conductos biliares y allí
se aloja por un tiempo aproximado de 60 a 70 días, mientras logra desarrollarse a su
fase adulta y completa su maduración sexual.

Posteriormente empieza a liberar grandes cantidades de huevos, que serán excretados

al medio ambiente a través de las heces a partir de las cuales eclosionan los miracidios,
que son el primer estadio larvario del parásito. Estos miracidios en un tiempo menor
a las 24 horas deben buscar caracoles acuáticos del género Lymnaea para introducirse
en ellos (Parra, 1996, citado por Pulido et al., 2010). Dentro del caracol, el mira-
cidio pasa a los siguientes dos estadios larvarios, denominados esporocisto y redia, los
cuales cuentan con altísima capacidad de reproducirse asexualmente durante apro-
ximadamente 62 a 75 días. Finalmente sale al medio acuático la cercaría, que es el
último estadio larvario, y fluye a través de las fuentes de agua dulce hasta encontrar
superficies sólidas como el pasto o las legumbres, donde luego de tres días se enquista
y se convierte en metacercaria, la cual representa la forma infectiva para los rumiantes
y el humano, que, después de consumirlas, permiten su paso por el tracto digestivo
donde se desenquistan y vuelven a cumplir el proceso, iniciando así un nuevo ciclo
(Parra,1996, citado por Pulido et al., 2010).

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Para que logre cumplirse el ciclo biológico de Fasciola hepática, las condiciones que
existan en el medio son de gran importancia, principalmente la temperatura, la
humedad y la cantidad de precipitaciones, para que puedan sobrevivir los huevos en el
exterior y que exista el huésped intermediario. Las infecciones por Fasciola son enzoó-
ticas en áreas donde se presentan épocas con altas precipitaciones anuales y terrenos
con mal drenado que representan el hábitat adecuado para el caracol Lymnaea (Pain-
ceira, 2012). Se ha comprobado que bajo temperaturas superiores a 10 °C y suficiente
humedad hay presencia de huéspedes intermediarios activos durante todo el año, lo
que sugiere que en los pastos existe una cantidad importante de metacercarias, por
lo que los bovinos están expuestos a la infección de manera constante (Morrondo,
Sánchez-Andrade, Diez-Baños, Pérez & López, 1994).

Epidemiología
Es importante conocer la incidencia y prevalencia de la infestación tanto en las pobla-
ciones humanas como en los animales para, de esta forma, poder tomar medidas de
manejo y prevención en la presentación de casos de distomatosis hepática (Wilches,
Jaramillo, Muñoz, Robledo & Vélez, 2009). Se ha estimado que en el mundo hay
más de 300 millones de bovinos expuestos a este parásito Cardozo – Estrada, 2003)
y a pesar de tener una distribución cosmopolita, se presenta con mayor frecuencia
en Suramérica, debido a su condición geográfica donde predomina la región tropical
(Silva, Gorman & Alcaíno, 2005). Esta enfermedad parasitaria es muy común en las
ganaderías de clima frío, especialmente en las ganaderías de leche, lo que ocasiona
grandes pérdidas económicas debido a la disminución en la producción láctea, reduc-
ción de peso, decomiso de hígados en el matadero y la muerte del animal (Cabra
& Herrera, 2007). Fasciola hepatica es un trematodo de carácter polixeno complejo
originario de Europa que se ha propagado exitosamente por Sudamérica andina,
Egipto, Irán, Australia y México (Carrada-Bravo & Martínez, 2005).

La situación respecto a la presencia de este parásito en Latinoamérica es desalenta-

dora, ya que cada vez los porcentajes de prevalencias son mayores y existe un aumento
en los casos de distomatosis en humanos. En un estudio realizado en la provincia del
Neuquén (Argentina) sobre el foco relacionado con un caso de fasciolosis humana, las
prevalencias obtenidas en el ganado adulto fueron del 100 % (10/10), y para caprinos,
del 82 % (9/11) (Rubel, Prepelitchi, Kleiman, Carnevale & Wisnivesky-Colli, 2005).

En Bolivia se realizó seroprevalencia con el método ELISA en un total de 299 bovinos,

en la región del altiplano del país; los resultados obtenidos mostraron un porcentaje
de seropositividad del 58 % en el año 1988 (Ueno, Arandia, Morales & Medina,
1975).

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En el estado de Río de Janeiro, el primer registro de la enfermedad fue descrita en

bovinos de la región de los valles de los ríos Paraíba do Sul y Sao Joa. A través de
vigilancia y seguimiento epidemiológico con diagnóstico coprológico, ha logrado
comprobarse la presencia de F. hepatica y, posteriormente por hallazgos en necropsia
(Pile, Lessa & Scherer, 1999).

En Chile es el parasitismo que se presenta con mayor frecuencia en los bovinos

faenados en las plantas de beneficio. Resultados de estudios realizados en las regiones
del país evidencian que allí, de 100 bovinos sacrificados, 86 presentaron la infec-
ción; adicionalmente, en este país se ha observado la infección en llamas y alpacas
(Morales, Luengo & Vásquez, 2000).

En el caso de Costa Rica cabe resaltar que el estudio de su fauna helmintológica es de

interés primordial, ya que hace parte de los países que forman el canal de unión entre
América del Norte y América del Sur, siendo así un punto de mezcla en las emigra-
ciones de diversas especies, lo que podría causar la adaptación de nuevos hospederos,
pues es frecuente encontrar a este tremátodo en los conductos biliares del ganado
(Caballero et al., 2017).

En Cuba es común la presencia de fasciolosis en el ganado y se han reportado brotes

epidémicos esporádicos en poblaciones humanas (Vásquez, Sánchez & Hevia, 2009).
En Ecuador, este parásito se encuentra presente sobre todo en las provincias de la
sierra, y debido a su impacto económico en las explotaciones ha sido manejada como
una enfermedad veterinaria, hecho que significa subestimar el carácter zoonótico de
la enfermedad. Existen pocos datos acerca de la presentación de casos en este país,
lo que es preocupante, teniendo en cuenta que la presencia de la enfermedad en los
animales, que ya ha sido confirmada, indica la probabilidad y el riesgo de presenta-
ción de casos en humanos (Vaca, 2015).

En cuanto a Guatemala cabe resaltar que han sido reportados casos de distomatosis
humana en el departamento de Huehuetenango. En este país la presencia del parasito
es más prevalente en las poblaciones ovinas (Reyes & Rodríguez, 2011).

En México, el primer antecedente de fasciolosis data del año 1946, actualmente es

endémica en los estados de Puebla, Oaxaca y Estado de México (Ocampo, Fuentes,
Miramontes, Chavarría & Romero, 2002). La fasciolosis animal está ampliamente
distribuida en 21 de las 24 regiones del Perú, las cifras mencionan que en algunas
zonas de Perú se han encontrado prevalencias superiores al 60 % (Espinoza et al.,
2010).

En Colombia, la mayor prevalencia de fasciolosis bovina se encuentra en zonas gana-

deras de clima frío, donde es de carácter endémico y afecta aproximadamente al 25 %

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del ganado lechero (Estrada et al., 2006). En un estudio realizado en el año 2009, en
el departamento de Boyacá se encontró el parásito en más de la mitad de la muestra
(56 %) de la ganadería especializada en producción de leche y doble propósito. La
cantidad de animales con fasciolosis constituye un hallazgo importante como refe-
rente para tomar medidas sanitarias, a fin de minimizar pérdidas económicas deri-
vadas de la presencia del parásito (Álvarez & Boyacá, 2009). No se cuenta con una
estimación precisa del detrimento asociado a la presencia de este parásito, aunque
se han propuesto cifras por encima de 12 000 millones de pesos anuales; el 9,18 %
de estas pérdidas están asociadas con el decomiso de hígados parasitados en el país
(Becerra, 2000).

Patogenia
El parasitismo está definido como la asociación entre dos seres vivos de especies
distintas, en la que uno de ellos (parásito) vive a expensas de otro (hospedero); es
el hospedero el que se ve afectado por esta situación que se refleja en la disminu-
ción de su condición corporal y estado de salud en general (Cabrera, 2013). Esta
zoonosis parasitaria es causada generalmente por el gusano plano Fasciola hepatica y
en menor grado por F. gigantica (Carrada-Bravo & Martínez, 2005). La patogénesis
de la fasciolosis se puede presentar de forma aguda, subaguda o crónica, siendo esta
última las más comúnmente asociada con bovinos (Pulido et al., 2010). La forma
aguda o subaguda es más frecuente cuando las zonas que habitan están muy conta-
minadas (Becerra, 2000).

La forma crónica se desarrolla después de que las Fasciolas adultas se han localizado
en los conductos biliares en los que ocasionan colangitis, obstrucción biliar y fibrosis
hepática, y varía de acuerdo con el hospedero: en bovinos se produce una severa reac-
ción que incluye calcificación de los conductos biliares (Pulido et al., 2010).

Las manifestaciones clínicas de la forma crónica son: depresión, anorexia, pérdida

de peso principalmente en hembras lactantes con disminución de la producción,
emaciación, anemia, hipoproteinemia, edema submandibular y en raros casos leve
ictericia. La depresión, anemia e hiperplasia biliar se asocian a los altos niveles de
prolina, un producto del metabolismo de las Fasciolas (Pulido et al., 2010).

La presentación de la enfermedad tiene un agravante y es que los animales parasitados

son más susceptibles a enfermedades infecciosas (Instituto Colombiano Agropecuario
[ICA], 2001). En los terneros también encontramos una pérdida de peso, sobre todo
en el período de lactancia, anemia y diarrea crónica (Becerra, 2000).

La infección con Fasciola hepatica causa algunos cambios en los órganos afectados.
Tras el proceso de desenquistamiento, las duelas migran atravesando la pared
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intestinal, posteriormente se dirigen a la cavidad peritoneal hasta llegar al hígado.

Pasadas las 90 horas empiezan a penetrar la cápsula de Glisson (Reyes & Rodríguez,
2011), la cual presenta engrosamiento e infiltración eosinofílica, el hígado aumenta
volumen y peso, produciendo hematomas y abscesos subcapsulares. Se ha observado
necrosis focal hepática con infiltrado de macrófagos, linfocitos, neutrófilos y eosi-
nófilos (Carrada-Bravo & Martínez, 2005). De forma experimental se ha demos-
trado la capacidad del parásito de inducir la formación de cálculos (litos) en las vías
biliares. Morfológicamente, un hígado infestado por Fasciola hepatica tiene consis-
tencia friable, aspecto ictérico, conductos hepáticos lesionados con evidente fibrosis
“áspera” y “negruzca” (Pulido et al., 2010). Esto se debe a que el parásito presenta en
su tegumento numerosas espinas dirigidas hacia atrás que le sirven para desplazarse
(Jiménez, 2010). Estas espinas producen el efecto exfoliante en los tejidos donde se
aloja el parásito, principalmente en conductos biliares (Pulido et al., 2010). Algunas
formas emigrantes del parásito logran llegar a las venas hepáticas y pasar a circulación
pulmonar, lo que le permite tener acceso a otros órganos, como músculo, páncreas,
ganglios linfáticos, bazo y útero; incluso han llegado a encontrarse en placenta de
cabras y vacas, situación que podría dar lugar a infección transplacentaria (Reyes &
Rodríguez, 2011).

Métodos diagnósticos
El diagnóstico de la infección se establece por métodos directos, cuando se encuentra
el parásito o sus huevos en las heces o bilis obtenidas por sondeo duodenal; pero su
utilidad es limitada en huéspedes infectados con baja cantidad de parásitos o nula
cuando el parásito se encuentra en período de invasión y aún es inmaduro, ya que
no logra determinarse la presencia de huevos a través de examen coprológico para-
sitológico. Se considera que los bovinos son capaces de montar respuesta inmune
protectiva con una resistencia parcial adquirida a la fasciola después de los 5 o 6 meses
posexposición inicial (Radostits et al., 2007; Pearson et al., 2009). Los individuos
infectados con helmintos presentan, con frecuencia, una marcada eosinofilia (Arroyo
et al., 1981).

Otro método de detección del parásito se basa en el serodiagnóstico de fascioliasis,

que permite demostrar la presencia de anticuerpos utilizando diferentes fuentes de
antígeno: somático crudo completo homogenizado o en diferentes grados de purifi-
cación del parásito adulto y productos metabólicos; productos de excreción y secre-
ción (E/S) (Pfister et al., 1984).

El control de esta enfermedad se lleva a cabo, principalmente, en el huésped defini-

tivo, mediante el empleo de medicamentos fasciolicidas (Ortiz, 2011).

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Se puede afirmar que esta es una enfermedad emergente, que cada vez más representa
un riesgo para la salud pública y para la economía del sector ganadero. Por dichas
razones es necesario realizar investigaciones guiadas a mejorar la eficiencia en el diag-
nóstico, a generar más alternativas de control y promover la concientización de la
comunidad sobre esta problemática, para lograr un desarrollo sociocultural sostenible
(Becerra, 2000).

Daños sociales y ambientales

La Organización Mundial de la Salud (2017), estima que las enfermedades de origen
parasitario son la principal causa de morbilidad, están muy relacionadas con las
condiciones sociales de la comunidad, entre ellas situaciones de pobreza, deficiencia
de higiene personal, consumo de alimentos crudos, poco acceso a servicios sanitarios
óptimos, escasez de agua potable. Así mismo se considera que más de la quinta parte
de la población mundial está infectada por uno o varios parásitos intestinales, y en
muchos países de América Central y Sudamérica el promedio de infecciones parasita-
rias es del 45 % (Quesada, 2010).

La presencia de este parásito en humanos es de carácter histórico. En una investi-

gación paleoparasitológica realizada en el Valle de Saale-Unistrut, de Alemania, se
demostró la presencia de huevos de F. hepatica en un esqueleto humano prehistórico
y en los restos de un bovino de 3000 años a.C.; por tanto, la trematodiasis era ya
endémica en el Viejo Mundo (Dittmar & Teegen, 2003). Esto quiere decir, que pese
al conocimiento de su existencia y potencial riesgo en las poblaciones humanas, aún
son deficientes los esfuerzos por mitigar su impacto en la salud del ser humano, espe-
cialmente en la población infantil que es la más vulnerable por los daños, en muchos
casos irreversibles, que les causa, como el retraso en el desarrollo físico e intelectual
(Mas-Coma et al., 2005; Espinoza et al., 2010).

Actualmente existen grandes esfuerzos de varias instituciones internacionales como

la FAO, OMS y la OPS, para controlar este parásito que representa un riesgo para la
salud pública debido a su amplia presentación, sobre todo en países en vía de desa-
rrollo donde las condiciones climáticas, de pobreza, de desconocimiento y de vida
de las poblaciones humanas han generado el ambiente ideal para que se desarrolle y
prevalezca. Sin embargo, estas medidas han resultado inútiles en general, debido a
la escasa influencia que ejercen las precarias condiciones económicas de las grandes
masas y su exclusión de los programas profilácticos y de erradicación (Becerra, 2000).

En términos económicos, su influencia negativa es indiscutible, González et al.

(2007), en su investigación denominada “Fasciolosis bovina. Evaluación de las
principales pérdidas provocadas en una empresa ganadera”, hicieron un reporte de
pérdidas totales durante un periodo de cuatro años en una empresa ganadera, donde
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se presentó una pérdida general por concepto de Fasciola hepática que sobrepasó el
medio millón de dólares, cifra que claramente es representativa y que es alarmante
para los intereses del sector agropecuario.

Conclusiones
Fasciola hepatica representa un riesgo evidente para los sistemas de producción pecuaria
y para las poblaciones humanas. Su condición de enfermedad emergente, sumada a
su prevalencia en Latinoamérica, muestra un panorama que sugiere poner la mirada
y todos los esfuerzos necesarios en la búsqueda de alternativas de manejo y control de
este parásito. Sin duda alguna es indispensable implementar más investigación acerca
de su control, y su manejo requiere, además, concientizar a las comunidades sobre
esta problemática, para lograr disminuir su impacto en la salud pública.

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