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FUNDAMENTOS DE LOS SEGUROS

SEGMENTO A: FUNDAMENTOS DE LOS SEGUROS

CAPÍTULO 1: El seguro: ¿Qué son?

Los seguros pueden describirse del siguiente modo:

 Sistema de transferencia, en el que una parte -el asegurado- transfiere la

posibilidad de sufrir pérdidas económicas a otra parte -la compañía de seguros o
el asegurador-.

Un asegurado es una persona, empresa u organización cuyos bienes, vida o

responsabilidad legal están cubiertos por una póliza de seguro.

Una aseguradora es una compañía de seguros.

 Una empresa, que incluye diversas operaciones que deben llevarse a cabo de
forma que generen ingresos suficientes para pagar siniestros y proporcionar un
beneficio razonable a sus propietarios.

 Contrato entre el asegurado y la aseguradora que establece qué costes potenciales

de pérdida transfiere el asegurado a la aseguradora y expresa la promesa de la
aseguradora de pagar dichos costes de pérdida a cambio de un pago establecido
por parte del asegurado.

El seguro como sistema de transferencia

El seguro es un sistema que permite a una persona, familia o empresa transferir los
costes de las pérdidas a una compañía de seguros. La compañía de seguros, a su vez,
paga los siniestros cubiertos y, de hecho, distribuye los costes de los siniestros entre
todos los asegurados (es decir, todos los asegurados comparten el coste de un siniestro).

Así pues, el seguro es un sistema tanto de transferencia como de reparto de los costes de
las pérdidas.
Transferir los costes de las pérdidas

Al transferir los costes de sus pérdidas a las compañías de seguros, los asegurados
intercambian la posibilidad de una gran pérdida; los asegurados intercambian la
posibilidad de una gran pérdida por la certeza de un pago periódico mucho menor (la
prima que el asegurado paga por la cobertura del seguro).

Esta transferencia se realiza a través de pólizas de seguros.

Una póliza de seguro es un contrato que establece los derechos y deberes tanto del
asegurado como del asegurador en relación con la transferencia de los costes de las
pérdidas.

Una exposición a pérdidas , o simplemente una exposición, es cualquier condición o

situación que presente la posibilidad de una pérdida.

No es necesario que se produzca una pérdida para que exista una exposición a pérdidas;
simplemente debe existir la posibilidad de que se produzca una pérdida.

Compartir los costes de las pérdidas

Como sistema de reparto, el seguro implica la "puesta en común" por parte de la

compañía de seguros de las primas pagadas por los asegurados y el pago de los siniestros
con cargo a dicha puesta en común.

Las compañías de seguros calculan las pérdidas y gastos futuros para determinar cuánto
deben cobrar a los asegurados en concepto de primas.

Un método muy utilizado por las compañías de seguros para predecir siniestros futuros es
el principio matemático de la Ley de los Grandes Números.

La ley de los grandes números es un principio matemático que establece que, a medida
que aumenta el número de unidades de exposición similares pero independientes,
también aumenta la precisión relativa de las predicciones sobre resultados futuros
(pérdidas) basadas en estas unidades de exposición.

Una unidad de exposición es una medida del potencial de pérdida y se utiliza en la

tarificación de los seguros.
Tipos de riesgos de pérdidas

Las pérdidas potenciales pueden clasificarse como sigue:

 Siniestros materiales
 Siniestros de responsabilidad civil
 Riesgos de pérdidas humanas y de personal

Riesgos de pérdidas materiales

Una exposición de pérdida de propiedad es cualquier condición o situación que presente

la posibilidad de que ocurra una pérdida de propiedad.

El término propiedad se clasifica a su vez en bienes muebles e inmuebles.

Por bienes inmuebles se entienden los activos fijos inmóviles, como terrenos, edificios y
otras estructuras unidas al terreno o incrustadas en él.

Los bienes personales son todos los bienes tangibles o intangibles que no son inmuebles,
como muebles, instalaciones, accesorios, instalaciones y maquinaria, dinero, etcétera.

Los ingresos netos también forman parte de los Bienes Personales. Los ingresos netos se
refieren a los ingresos menos los gastos durante un periodo determinado.

Riesgos de pérdidas por responsabilidad civil

Una Exposición a Pérdida por Responsabilidad Civil presenta la posibilidad de una

reclamación alegando la responsabilidad legal de una persona o empresa por lesiones o
daños sufridos por otra parte.

Un siniestro de responsabilidad civil es una reclamación de daños y perjuicios monetarios

por lesiones a un tercero o daños a la propiedad de un tercero.

Las reclamaciones de responsabilidad civil pueden derivarse de lesiones corporales,

daños materiales, injurias, calumnias, humillaciones, difamación, invasión de la intimidad
y sucesos similares.
Riesgos de pérdidas humanas y de personal

Una exposición a pérdidas humanas, también llamada exposición a pérdidas

personales, puede definirse como cualquier condición o situación que presente la
posibilidad de una pérdida financiera para un individuo o una familia por causas tales
como muerte, enfermedad, lesión o desempleo.

En un sentido más amplio, el término exposición a pérdidas personales también puede

utilizarse para incluir todas las exposiciones a pérdidas a las que se enfrentan los
individuos y las familias, incluidas las exposiciones a pérdidas de propiedad y
responsabilidad civil.

En cambio, los riesgos de pérdidas de personal afectan a las empresas.

Un riesgo de pérdida de personal es la posibilidad de una pérdida financiera para una

empresa debido a la muerte, incapacidad, jubilación o dimisión de empleados clave.

Riesgos idealmente asegurables

 Gran número de unidades de exposición similares

 Pérdidas accidentales
 Pérdidas definitivas y cuantificables
 Pérdidas que no son catastróficas
 Pérdidas que son económicamente factibles de asegurar

Gran número de unidades de exposición similares

El método adoptado por las compañías de seguros para cotizar las primas es la Ley de los
Grandes Números, que establece claramente que cuanto mayor sea el número de unidades
de exposición similares, mayor será la precisión de las predicciones de pérdidas futuras.

Idealmente, una exposición al riesgo asegurable debe ser lo suficientemente común como
para que la aseguradora pueda agrupar un gran número de unidades de exposición
homogéneas o similares. Esta característica es importante porque permite a la
aseguradora predecir las pérdidas con exactitud y determinar las primas adecuadas.
Pérdidas accidentales

Para que una exposición sea asegurable, las pérdidas deben ser accidentales desde el
punto de vista del asegurado. Si es seguro que una exposición provocará pérdidas o
daños, las compañías de seguros pagarán el siniestro. En tal caso, el principio básico del
seguro queda totalmente anulado.

Pérdidas definidas y cuantificables

Para ser asegurable, un siniestro debe tener un momento y un lugar de ocurrencia

definidos y el importe de la pérdida debe ser cuantificable en términos pecuniarios.

Si no se puede determinar con seguridad el momento y el lugar de un siniestro ni medir

su cuantía, redactar una póliza de seguros que defina qué siniestros pagar y cuánto pagar
en caso de siniestro es altamente imposible. Además, las pérdidas son imposibles de
predecir si no se pueden medir.

Siniestros no catastróficos

En este tema, el quid es que las empresas de seguros deben tener una dispersión
geográfica razonable.

La agrupación eficaz de las unidades de exposición presupone que éstas son

independientes. Independencia significa que un siniestro sufrido por un asegurado no
afecta a ningún otro asegurado o grupo de asegurados. Si las unidades de exposición no
son independientes, una sola catástrofe podría causar pérdidas a proporciones
considerables de Asegurados al mismo tiempo.

Esta tendencia de las aseguradoras a no asegurar siniestros catastróficos no significa que

no estén interesadas en cubrir riesgos catastróficos como inundaciones, inundaciones,
tormentas, tifones, tempestades, huracanes, tornados, etc,

Esto hace hincapié en que debe haber una dispersión geográfica razonable.
Siniestros económicamente viables de asegurar

Las compañías de seguros tratan de cubrir sólo las exposiciones a pérdidas que son
económicamente factibles de asegurar.

Debido a esta limitación, los riesgos que implican pequeñas pérdidas, así como los que
implican una alta probabilidad de siniestro, suelen considerarse no asegurables.

Suscribir un seguro para cubrir pequeñas pérdidas no tiene sentido cuando el gasto de
proporcionar el seguro probablemente supere el importe de las pérdidas potenciales.

Tampoco tiene sentido suscribir un seguro para cubrir pérdidas que es casi seguro que se
produzcan.

El seguro como negocio

Esta sección ofrece una breve visión general de la actividad aseguradora en relación con
los siguientes aspectos:

 Tipos de aseguradoras
 Operaciones de seguros
 Resultados financieros de las aseguradoras
 Normativa estatal sobre seguros
 Ventajas y costes del seguro

Tipos de aseguradoras

 Aseguradoras privadas
 Programas de seguros del Gobierno Federal
 Programas de seguros del gobierno estatal
Aseguradoras privadas

Los tres tipos principales de aseguradoras privadas son los siguientes :

 Las compañías de seguros por acciones, que son sociedades anónimas propiedad
de los accionistas.
 Las mutuas de seguros, que son sociedades anónimas propiedad de sus
asegurados.
 Las bolsas de seguros recíprocos (también conocidas como bolsas
interaseguradoras), que son asociaciones no constituidas en sociedad que prestan
servicios de seguros a sus miembros, a menudo denominados abonados.

Otros proveedores privados de seguros son Lloyd's of London, compañías de seguros

cautivas y compañías de reaseguros.

Programas de seguros del Gobierno Federal

Algunos programas de seguros del gobierno federal existen debido a la enorme cantidad
de recursos financieros necesarios para proporcionar ciertos tipos de cobertura y porque
el gobierno tiene autoridad para exigir una cobertura obligatoria.

La Seguridad Social es el mejor ejemplo de este tipo de programas. En general, el

número de beneficiarios de la Seguridad Social y la gama de coberturas están fuera del
alcance de las aseguradoras privadas.

Además, el gobierno federal proporciona una cobertura que sólo necesitan determinados
segmentos de la población.

El Programa Nacional de Seguros contra Inundaciones ofrece seguros a los propietarios

de bienes situados en zonas inundables y a otras personas preocupadas por el riesgo de
inundación.

El Programa Federal de Seguro de Cosechas asegura a los agricultores contra los daños
sufridos por sus cosechas a causa de la sequía, los insectos, el granizo y otras causas.

El gobierno federal también asegura a los depositantes contra las pérdidas derivadas de la
quiebra o insolvencia de los bancos (a través de la Corporación Federal de Seguros de
Depósitos) y las cooperativas de crédito (a través de la Administración Nacional de
Cooperativas de Crédito).

Programas de seguros del gobierno estatal

Los gobiernos estatales también ofrecen programas de seguros para garantizar la

disponibilidad de determinados tipos de cobertura que se consideran necesarios para
proteger al público.

Todos los estados exigen que los empresarios puedan hacer frente a las obligaciones
financieras basadas en las leyes de indemnización de los trabajadores.

Algunos estados venden seguros de indemnización a los empresarios.

Además, los gobiernos estatales gestionan planes de seguro de desempleo que garantizan
al menos un nivel mínimo de protección a los trabajadores desempleados que cumplen
los requisitos.

En muchos estados se han puesto en marcha planes de Acceso Justo a los Seguros (FAIR)
para proporcionar un seguro básico de propiedad a los propietarios que de otro modo no
podrían obtener la cobertura necesaria.

A través de planes de seguro de automóvil y otros programas, los Estados ponen el

seguro de automóvil a disposición de los conductores que tienen dificultades para
obtenerlo de aseguradoras privadas.

Operaciones de seguros

Las principales operaciones de las compañías de seguros son

 Marketing
 Suscripción
 Tramitación de siniestros
 Tarificación

El marketing es el proceso de identificar clientes y vender y prestar un producto o

servicio. El marketing de seguros permite a las aseguradoras llegar a clientes potenciales
y retener a los actuales.
La suscripción es el proceso por el que las compañías de seguros deciden qué clientes
potenciales asegurar y qué cobertura ofrecerles.

La tramitación de siniestros permite a las compañías de seguros determinar si se ha

producido un siniestro cubierto y, en caso afirmativo, el importe a pagar por el siniestro.

La tarificación, otra importante operación de seguros, es el proceso por el que las

aseguradoras determinan las tarifas que cobrarán a los miles (o millones) de asegurados
similares pero independientes. Las aseguradoras necesitan unas tarifas adecuadas para
tener dinero suficiente para pagar los siniestros, cubrir los gastos de explotación y obtener
un beneficio razonable.

Resultados financieros de las aseguradoras

Las principales fuentes de ingresos de las compañías de seguros son las primas y las
inversiones. Las compañías de seguros tienen inversiones porque reciben primas antes
de pagar las pérdidas y los gastos.

Las aseguradoras necesitan generar ingresos suficientes a partir de las primas y las
inversiones para pagar las pérdidas, hacer frente a otros gastos y obtener un beneficio
razonable. Además de los pagos por siniestros, las compañías de seguros incurren en
otros tipos de gastos, como los gastos de liquidación de siniestros, es decir, los honorarios
de peritos e investigadores, los gastos de comercialización, como las comisiones de
proveedores y los gastos de publicidad, el pago de impuestos, es decir, el impuesto sobre
la renta, el impuesto sobre servicios y otros gastos, como los salarios y otros gastos
generales.

Normativa estatal sobre seguros

Una de las principales preocupaciones de los reguladores de seguros es que las

aseguradoras puedan cumplir sus obligaciones con los asegurados. Una aseguradora
financieramente débil puede carecer de los recursos necesarios para hacer frente a sus
obligaciones.

Por ello, los reguladores de seguros vigilan de cerca la situación financiera de las
aseguradoras y toman las medidas necesarias para evitar su insolvencia.

Cada Estado tiene un departamento de seguros que regula las aseguradoras que operan en
él. Casi todos los aspectos del negocio de los seguros están regulados en cierta medida,
pero la mayor parte de la normativa sobre seguros se refiere a las tarifas, la solvencia de
las aseguradoras y la protección del consumidor.

Los departamentos estatales de seguros regulan las tarifas de los seguros para proteger a
los consumidores de una tarificación excesiva y evitar así discriminaciones.

A través de la vigilancia de la solvencia, los reguladores de seguros supervisan la

situación financiera de las compañías de seguros. Esta vigilancia permite a los
reguladores trabajar con las aseguradoras que tienen dificultades financieras para
mantenerlas en activo y conservar su capacidad de cumplir sus obligaciones con los
asegurados.

La regulación de los seguros protege a los consumidores de varias maneras. Las

compañías de seguros deben estar autorizadas para suscribir pólizas de seguros en un
Estado determinado, y la autorización exige que la aseguradora cumpla pruebas de
solidez financiera. Además de autorizar a las compañías de seguros, los estados exigen
que determinados representantes de las compañías de seguros también estén autorizados.
Dichos requisitos de autorización se aplican también a los productores de seguros y
pueden aplicarse asimismo a los representantes de siniestros y otros.

La mayoría de los estados exigen que las compañías de seguros presenten sus formularios
de póliza al departamento de seguros para que éste pueda aprobar el lenguaje de la póliza.

Los Estados también supervisan las prácticas específicas de las compañías de seguros en
materia de comercialización, suscripción y reclamaciones. Además, los departamentos
estatales de seguros investigan las quejas contra las compañías de seguros y sus
representantes y hacen cumplir las normas relativas a su conducta.

Ventajas del seguro

Entre las numerosas ventajas que ofrecen los seguros figuran :

 Pago de los costes de las pérdidas cubiertas

 Reducción de la incertidumbre financiera del asegurado
 Actividades de control de siniestros de las compañías de seguros
 Uso eficiente de los recursos
 Apoyo al crédito
 Cumplimiento de los requisitos legales
  Satisfacción de los requisitos empresariales
 Origen de los fondos de inversión
 Reducción de las cargas sociales

Pago por pérdidas

La función principal de los seguros es indemnizar a las personas, familias y empresas

que sufren pérdidas. Cuando una compañía de seguros paga a un asegurado por un
siniestro, la compañía ha indemnizado al asegurado.

Indemnizar significa, después de un siniestro, restablecer al asegurado en la misma

situación financiera que tenía inmediatamente antes del siniestro.

Reducción de la incertidumbre

Dado que el seguro proporciona una compensación financiera cuando se producen

pérdidas cubiertas, reduce en gran medida la incertidumbre creada por muchas
exposiciones a pérdidas.

Las principales preocupaciones económicas de una familia, por ejemplo, se centrarían

probablemente en la posibilidad de la muerte del sostén de la familia o la destrucción de
la casa. Cuando esta incertidumbre se transfiere a una aseguradora, la familia
prácticamente elimina estas preocupaciones.

Las compañías de seguros tienen más certeza que los particulares sobre las pérdidas,
porque la ley de los grandes números les permite predecir el número de siniestros que es
probable que se produzcan y los efectos financieros de esas pérdidas.

Actividades de control de pérdidas

Las compañías de seguros suelen recomendar prácticas de control de pérdidas que pueden
aplicar las personas y las empresas.

El control de pérdidas significa tomar medidas para evitar que se produzcan algunas
pérdidas o para reducir las consecuencias financieras de las pérdidas que se produzcan.

Los particulares, las familias y las empresas pueden utilizar medidas como alarmas
antirrobo, detectores de humo y cerraduras con pestillo para evitar o reducir las pérdidas.
En general, el control de siniestros reduce la cantidad de dinero que las aseguradoras
deben pagar en concepto de siniestros.

Uso eficiente de los recursos

Es una práctica habitual que los particulares y las empresas reserven una determinada
cantidad de sus ingresos para hacer frente a futuras incertidumbres. Al transferir esas
incertidumbres a las aseguradoras, éstas pueden utilizar esas reservas para que las
desarrollen los particulares y las organizaciones empresariales, a cambio de una prima
relativamente pequeña.

Apoyo al crédito

Antes de adelantar un préstamo para la compra de cualquier propiedad, el prestamista

quiere tener la seguridad de que el dinero será devuelto. Los seguros hacen posibles los
préstamos a particulares y empresas al garantizar que el prestamista cobrará si la garantía
del préstamo (como una casa o un edificio comercial) resulta destruida o dañada por un
suceso asegurado, reduciendo así la incertidumbre del prestamista.

Cumplimiento de los requisitos legales

Los seguros se utilizan o exigen a menudo para cumplir requisitos legales. En muchos
estados, por ejemplo, los propietarios de automóviles deben demostrar que tienen un
seguro de responsabilidad civil antes de poder matricularlos. Todos los estados tienen
leyes que obligan a los empresarios a pagar por las lesiones o enfermedades laborales de
sus empleados, y los empresarios suelen contratar un seguro de indemnización por
accidentes de trabajo para hacer frente a esta obligación financiera.

Satisfacción de los requisitos empresariales

Determinadas relaciones comerciales requieren una prueba de seguro. Por ejemplo, a los
contratistas de obras se les suele exigir que demuestren que tienen un seguro de
responsabilidad civil antes de concederles un contrato de construcción.

De hecho, casi cualquier persona que preste un servicio al público, desde un arquitecto a
un podador de árboles, puede tener que demostrar que tiene un seguro de responsabilidad
civil antes de que se le adjudique un contrato de servicios.

Origen de los fondos de inversión

Una de las mayores ventajas de los seguros es que proporcionan fondos para invertir.
Cuando las aseguradoras cobran las primas, no suelen necesitar fondos inmediatamente
para pagar pérdidas y gastos. Las compañías de seguros utilizan parte de estos fondos
para conceder préstamos y realizar otras inversiones, lo que es útil para el crecimiento
económico y la creación de empleo. Además, los ingresos adicionales generados por las
aseguradoras contribuyen a mantener las primas de seguros en niveles razonables.

Reducción de las cargas sociales

Las víctimas de accidentes no indemnizadas pueden ser una grave carga para la sociedad.
El seguro ayuda a reducir esta carga indemnizando a los perjudicados. Ejemplos de estos
seguros son el seguro de automóvil, el seguro de accidentes laborales, etc,

Sin seguro, las víctimas de accidentes laborales o automovilísticos podrían convertirse en

una carga para la sociedad y necesitar algún tipo de asistencia social estatal.

Costes del seguro

Las ventajas del seguro no son gratuitas. Entre los costes del seguro se encuentran tanto
los directos como los indirectos, entre los que se incluyen los siguientes: -

 Primas pagadas por los asegurados

 Costes de explotación de las aseguradoras
 Costes de oportunidad
 Aumento de las pérdidas
 Aumento de las demandas

Primas pagadas por los asegurados

Las aseguradoras deben cobrar primas para disponer de los fondos necesarios para hacer
frente al pago de siniestros. De hecho, una compañía de seguros debe recaudar un
importe total de primas superior a la cantidad necesaria para pagar las pérdidas con el fin
de cubrir sus costes de actividad. Por lo general, la tarificación de las primas se
estructurará de tal manera que una parte de la prima se destine a otros gastos de los
aseguradores.
Costes de explotación de las aseguradoras

Como cualquier empresa, una compañía de seguros tiene gastos de funcionamiento que
deben pagarse para llevar a cabo las operaciones diarias de la empresa. Esos costes
incluyen salarios, comisiones de agentes, gastos de marketing, derechos de licencia,
impuestos, reservas para futuras pérdidas y crecimiento, un elemento de beneficio, etc,

Costes de oportunidad

Si el capital y el trabajo no se utilizaran en el negocio de los seguros, podrían emplearse

en otros ámbitos y realizar otras aportaciones productivas a la sociedad. Por lo tanto, los
recursos que el sector de los seguros utiliza en sus operaciones representan oportunidades
perdidas en otros ámbitos, es decir, costes de oportunidad. Estos costes de oportunidad
representan uno de los costes del seguro.

Aumento de las pérdidas

El aumento de las pérdidas puede clasificarse del siguiente modo: -

Reclamaciones fraudulentas
Reclamaciones exageradas / infladas
Reclamaciones por negligencia del asegurado

Gracias a los seguros, una persona puede causar intencionadamente un siniestro o

exagerar un siniestro ocurrido. En muchos casos de incendios provocados o
presuntamente provocados interviene el seguro; algunos propietarios prefieren quedarse
con el dinero del seguro que con la propiedad.

Las reclamaciones de pérdidas infladas son más frecuentes que las pérdidas deliberadas.
Por ejemplo, un asegurado puede alegar que se perdieron cuatro objetos en lugar de los
tres reales o que los objetos valían más que su valor real. En las reclamaciones de
responsabilidad civil, los demandantes pueden exagerar la gravedad de sus lesiones
corporales o daños materiales. En algunos casos, otras partes, como médicos, abogados,
propietarios de talleres, reparadores, etc., fomentan las reclamaciones exageradas.
Algunos siniestros pueden no haber sido causados deliberadamente, pero pueden ser
consecuencia de un descuido del asegurado.

Aumento de las demandas

El seguro de responsabilidad civil tiene por objeto proteger a las personas que puedan ser
responsables de lesiones a otra persona o daños a la propiedad de alguien. El número de
demandas por responsabilidad civil no ha dejado de aumentar en los últimos años. Una
de las razones de este aumento es que las aseguradoras de responsabilidad civil suelen
pagar grandes sumas de dinero a las personas que han sufrido lesiones. El aumento de las
demandas judiciales en Estados Unidos es un desafortunado coste de los seguros en
nuestra sociedad.

EL SEGURO COMO CONTRATO

El seguro es un contrato celebrado entre dos partes en el que una de ellas, el asegurador,
se compromete a pagar a la otra, el asegurado, un siniestro indemnizable según los
términos, condiciones y excepciones de la póliza a cambio de una contraprestación, la
prima.

Los cuatro tipos básicos de seguros (propiedad, responsabilidad civil, vida y salud) suelen
dividirse en dos grandes categorías:

 Seguro de responsabilidad civil

 Seguro de vida/salud

Seguro de bienes

El seguro de bienes cubre los costes de las pérdidas accidentales de los bienes de un
asegurado.

Muchos tipos de seguros se clasifican como seguros patrimoniales, como los siguientes: -

 Fuego y líneas aliadas

 Ingresos empresariales
  Delito
 Océano y mar interior
 Daños físicos en automóviles

Incendio y líneas aliadas: - El seguro de incendios y líneas aliadas cubre los daños
directos o la pérdida de los bienes asegurados. El término "líneas aliadas" se refiere al
seguro contra las causas de siniestro que suelen suscribirse con (aliadas a) el seguro de
incendio, como la tormenta de viento, el granizo, el humo, la explosión, el vandalismo y
otras. Ejemplos de este tipo de pólizas son la de vivienda y la de propiedad comercial.

Seguro de rentas empresariales: - El seguro de rentas empresariales cubre la pérdida de

ingresos netos o los gastos adicionales en que incurra una empresa como consecuencia de
un siniestro cubierto en sus bienes. Por ejemplo, cuando una empresa sufre un grave
incendio, es posible que tenga que cerrar hasta que se realicen las reparaciones del
edificio y se sustituyan los bienes personales, por lo que habrá pérdida de ingresos netos.
Este seguro paga al asegurado la pérdida de ingresos o los gastos adicionales en que
incurra.

Seguro contra la delincuencia: - El seguro contra la delincuencia protege al asegurado

contra la pérdida de los bienes cubiertos por diversas causas de siniestro, como el robo, el
atraco, el hurto y la falta de honradez de los empleados. Este seguro cubre dinero,
valores, mercancías y otros bienes. Los particulares pueden acogerse a esta cobertura en
el marco de la póliza de hogar, mientras que las empresas deben contratar un seguro
aparte.

Seguro marítimo: - Incluye el seguro del casco (que cubre los buques) y el seguro de la
carga (que cubre las mercancías transportadas por los buques).
El seguro marítimo interior cubre diversos tipos de bienes, como los bienes muebles, las
mercancías en tránsito nacional y los bienes utilizados en el transporte y las
comunicaciones.

Seguro de daños físicos del automóvil: - cubre la pérdida o los daños de determinados
vehículos propiedad del asegurado y, en ocasiones, cubre los vehículos prestados o
alquilados por el asegurado. En general, se consideran daños físicos del automóvil las
pérdidas o daños sufridos por determinados vehículos por colisión, incendio, robo u otras
causas.
Seguro de responsabilidad civil

Una póliza de seguro es un contrato entre el asegurado y la compañía de seguros, y estas

dos suelen ser las únicas partes implicadas en una pérdida de propiedad. El seguro de
responsabilidad civil, sin embargo, se denomina a veces "seguro a terceros" porque en un
siniestro de responsabilidad civil intervienen tres partes: el asegurado, la compañía de
seguros y la parte perjudicada o cuya propiedad ha sido dañada por el asegurado.

Algunos ejemplos de seguros de responsabilidad civil son los siguientes

 Responsabilidad civil
 Responsabilidad civil comercial general
 Responsabilidad civil
 Responsabilidad profesional

El seguro de responsabilidad civil de automóviles cubre la responsabilidad de un

asegurado por lesiones corporales a terceros y daños a la propiedad ajena resultantes de
accidentes de automóvil.

El seguro de responsabilidad civil comercial cubre a las empresas de su

responsabilidad por lesiones corporales y daños a la propiedad. También puede incluir
cobertura de responsabilidad civil por otros delitos que puedan dar lugar a reclamaciones,
como difamación, calumnia, detención ilegal y daños por publicidad.

El seguro de responsabilidad civil personal ofrece cobertura a personas y familias por

lesiones corporales y daños materiales derivados de las instalaciones o actividades
personales del asegurado.

El seguro de responsabilidad profesional protege a médicos, contables, arquitectos,

ingenieros, abogados, agentes y corredores de seguros y otros profesionales contra la
responsabilidad derivada de sus actos u omisiones profesionales.

SEGURO DE VIDA

Una de las causas más graves de pérdidas económicas para una familia es el fallecimiento
prematuro de un miembro de la familia, especialmente del principal asalariado. El seguro
de vida puede reducir en gran medida las consecuencias financieras adversas de ese
fallecimiento prematuro.

Aunque existen muchas variantes de seguros de vida, los tres tipos básicos son: -

 Seguro de vida entera

 Seguro temporal
 Seguro de vida universal

El seguro de vida entera ofrece protección de por vida (hasta los 100 años). Las pólizas
de seguro de vida entera acumulan valor en efectivo y tienen primas que permanecen
invariables durante la vida del asegurado.

El valor en efectivo es un fondo de ahorro que se acumula en una póliza de seguro de

vida entera y al que el titular de la póliza puede acceder de varias formas, como pedir un
préstamo, contratar un seguro de vida pagado y rescatar la póliza a cambio del valor en
efectivo.

El seguro temporal es un tipo de seguro de vida que ofrece protección temporal (durante
un periodo determinado) sin valor en efectivo.

El seguro de vida universal combina la protección del seguro de vida con el ahorro. Un
seguro de vida universal es una póliza de prima flexible que separa los componentes de
protección, ahorro y gastos.

SEGURO DE ENFERMEDAD

Los dos tipos de cobertura del seguro de enfermedad son a) el seguro médico y b) el
seguro de ingresos por incapacidad.
El seguro médico cubre el coste de la atención médica, incluida la factura del médico,
los gastos hospitalarios (incluidos alojamiento y comida), los gastos de laboratorio y
otros gastos relacionados.

El seguro de incapacidad laboral es un tipo de seguro de enfermedad que proporciona

pagos periódicos a un asegurado que no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión.

CAPÍTULO 2: ¿Quién ofrece seguros y cómo se regulan?

Este capítulo trata, para empezar, de los distintos tipos de aseguradoras, y también detalla
cómo y por qué los seguros están regulados por los distintos Estados.

Tipos de aseguradoras

Aseguradoras privadas

Numerosos tipos de aseguradoras privadas ofrecen coberturas de propiedad y

responsabilidad civil a particulares, familias y empresas.

En esta sección se analizan diversos tipos de aseguradoras privadas, principalmente en

términos de:

 El propósito para el que se formaron

 Su forma jurídica de organización
 Su propiedad
 Su método de funcionamiento

Para empezar, a continuación se muestran las diferencias entre los principales tipos de
aseguradoras privadas (y Lloyd's of London)
Tipo Finalidad para Forma Propiedad Método de
la que se jurídica funcionamient
constituyó o
Aseguradora de Obtener Corporación Accionistas El consejo de
valores beneficios para administración,
sus accionistas elegido por los
accionistas,
nombra a los
directivos
encargados de
gestionar la
empresa.
Mutua de Ofrecer seguros Corporación Asegurados El consejo de
seguros a sus administración,
propietarios elegido por los
(asegurados) asegurados,
nombra a los
directivos
encargados de
gestionar la
empresa.
Intercambio Proporcionar Asociación sin Abonados Los
recíproco de reciprocidad a personalidad (miembros) suscriptores
seguros los abonados jurídica eligen a un
(intercambio (cubrirse apoderado para
entre mutuamente las operar el
aseguradoras) pérdidas) recíproco.
Lloyd's de Obtener Asociación sin Inversores El Comité de
Londres beneficios para personalidad Lloyd's es el
sus inversores jurídica órgano rector y
particulares y debe aprobar a
sus inversores todos los
corporativos inversores que
deseen afiliarse.
Compañías de seguros de valores

Una compañía de seguros por acciones es una aseguradora propiedad de sus accionistas
y constituida como sociedad anónima con el fin de obtener beneficios para dichos
accionistas.

Los seguros constituidos con el fin de obtener beneficios para sus propietarios suelen
organizarse como sociedades anónimas con ánimo de lucro. Al comprar acciones de una
aseguradora con ánimo de lucro, los accionistas aportan el capital que la aseguradora
necesita cuando se constituye o el capital adicional que la aseguradora necesita para
ampliar sus operaciones. Por lo tanto, uno de los principales objetivos de una compañía
de seguros por acciones es devolver beneficios a sus accionistas. La forma de propiedad
en acciones también proporciona flexibilidad financiera a la aseguradora. Por ejemplo,
las compañías de seguros por acciones pueden vender acciones adicionales para sus
ampliaciones, etc,

Mutuas de seguros

Una mutua de seguros es una aseguradora propiedad de sus asegurados y constituida

como sociedad anónima con el fin de ofrecer seguros a sus asegurados-propietarios.

La sociedad anónima de una mutua de seguros tradicional no emite acciones ordinarias,

por lo que no tiene accionistas. Las mutuas de seguros también están cambiando poco a
poco su objetivo hacia la obtención de beneficios similares a los de las compañías de
seguros por acciones.

Una diferencia tradicional entre las mutuas de seguros tiene que ver con el derecho de la
aseguradora a cobrar a sus asegurados una cuota, o prima adicional, después de que la
póliza haya entrado en vigor. Conocida como mutua de seguros de evaluación, este tipo
de mutua de seguros es menos frecuente hoy que en el pasado.

La desmutalización es el proceso por el cual una mutua de seguros, que es propiedad de

sus asegurados, se convierte en una sociedad anónima, que pasa a ser propiedad de sus
accionistas.

Intercambios recíprocos de seguros

Una bolsa de seguros recíprocos (o una bolsa de interaseguros) es una asociación sin
personalidad jurídica constituida para ofrecer cobertura de seguros a sus miembros. Uno
de los rasgos distintivos de un recíproco es que los suscriptores facultan a un apoderado
para gestionarlo.

Los suscriptores (también conocidos como miembros) son los asegurados de una bolsa
de seguros recíprocos que acuerdan asegurarse mutuamente.
El apoderado de una bolsa de seguros recíproca es el gerente contractualmente
autorizado de la bolsa recíproca que administra sus asuntos y lleva a cabo sus
transacciones de seguros.

Una bolsa de seguros recíprocos (o una bolsa de interaseguros) consiste en una serie
de contratos privados entre los suscriptores, o miembros, del grupo, en los que los
suscriptores acuerdan asegurarse mutuamente. Cada miembro de la reciprocidad es a la
vez asegurado y asegurador.

Asociación Lloyds

Existen dos tipos de asociaciones Lloyd's: Lloyds of London y American Lloyds.

Lloyds de Londres

Aunque técnicamente no es una compañía de seguros, Lloyd's de Londres es una

asociación que proporciona a sus miembros las instalaciones físicas y de procedimiento
necesarias para suscribir seguros. En otras palabras, se trata de un mercado, similar a una
bolsa de valores, en el que los miembros, que son inversores, trabajan para obtener
beneficios de las operaciones de seguros de Lloyds.

Cada inversor individual de Lloyd's pertenece a uno o varios grupos denominados

sindicatos, que realizan operaciones de seguros y analizan las solicitudes de cobertura de
seguros.

El seguro suscrito por cada Nombre individual está respaldado por toda su fortuna
personal y asume la responsabilidad únicamente por el seguro que acuerda suscribir.
Lloyd's of London se ha ganado la reputación de aceptar solicitudes para tipos de seguros
muy inusuales, como asegurar las piernas de un famoso jugador de fútbol contra lesiones.
Pero la mayoría de los seguros suscritos a través de Lloyds son seguros de propiedad
comercial y de responsabilidad civil.

Asociaciones americanas de Lloyds

Las asociaciones americanas de Lloyds son mucho más pequeñas que las de Lloyd's de
Londres, y la mayoría están domiciliadas en Texas, con unas pocas en otros estados. La
responsabilidad de American Lloyds se limita a su inversión en la asociación Lloyds.
Las leyes estatales exigen un número mínimo de suscriptores (diez en Texas) para cada
asociación de Lloyds. Los Lloyds americanos suelen ser pequeños y operan como un
sindicato único bajo la dirección de un apoderado.
Otros aseguradores privados

Compañías de seguros cautivas

Una compañía de seguros cautiva (o simplemente cautiva) es una aseguradora que se

constituye como filial de su empresa matriz, organización o grupo, con el fin de suscribir
la totalidad o parte de los seguros de la empresa o empresas matrices.

Tres factores han contribuido al crecimiento de las cautivas en los últimos años: el bajo
coste de los seguros, la disponibilidad de seguros y la mejora del flujo de caja.

Compañías de reaseguros

El reaseguro es un tipo de seguro en el que un asegurador transfiere a otro asegurador

una parte o la totalidad de la exposición a pérdidas de las pólizas suscritas para sus
asegurados.

En el reaseguro, el asegurador primario es la compañía de seguros que transfiere su

exposición a pérdidas a otro asegurador en un acuerdo contractual.

Un reasegurador es la compañía de seguros que acepta los riesgos de pérdida del

asegurador primario.

Programas gubernamentales de seguros

Tanto el gobierno federal como los gobiernos estatales han desarrollado determinados
programas de seguros para satisfacer las necesidades específicas de seguro de los
ciudadanos.

Programas de seguros del Gobierno Federal

Algunos programas de seguros del gobierno federal sirven al público de una manera que
sólo el gobierno puede hacer.

Uno de los programas de seguros del gobierno federal que requiere una participación
obligatoria es el programa de la Seguridad Social.

El programa de la Seguridad Social

El Programa de la Seguridad Social, formalmente conocido como Programa de Seguro de

Vejez, Supervivencia, Invalidez y Salud (OASDHI), es un programa integral que
proporciona prestaciones a millones de estadounidenses. Aunque algunas aseguradoras
privadas tienen coberturas similares, no pueden igualar el alcance del Programa de la
Seguridad Social.

La Administración de la Seguridad Social, una agencia del gobierno federal, gestiona el

programa y proporciona cuatro tipos de prestaciones: -

 Prestaciones de jubilación a las personas mayores.

 Prestaciones de supervivencia para las personas a cargo de los trabajadores
fallecidos.
 Pensiones de invalidez para trabajadores discapacitados.
 Prestaciones médicas para las personas mayores.

Otros programas federales de seguros

Los siniestros, muy concentrados y además de carácter catastrófico, no son riesgos

preferidos por las aseguradoras privadas. Por ello, el gobierno federal ha puesto en
marcha planes como el Programa Nacional de Seguro contra Inundaciones y el Programa
Federal de Seguro de Cosechas.

Programas de seguros del gobierno estatal

Entre los programas de seguros más comunes proporcionados o gestionados por los
programas de seguros de los gobiernos estatales se encuentran: -

 Fondos del seguro de accidentes laborales

 Programas de seguro de desempleo
 Planes de seguro de automóviles
 Planes FAIR
 Piscinas frente a la playa y contra el viento.

Además, todos los Estados tienen algún tipo de fondo de garantía de seguros destinado a
pagar las pérdidas cubiertas en caso de que un asegurador sea financieramente incapaz de
cumplir sus obligaciones con sus asegurados.

Fondos Estatales del Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo

Un Fondo Monopolístico es un plan estatal de seguro de compensación de los

trabajadores que es la única fuente de seguro de compensación de los trabajadores
permitida en ese Estado.
Un Fondo Estatal Competitivo es un plan estatal de seguro de los trabajadores que
compite con las aseguradoras privadas para ofrecer seguros de compensación a los
trabajadores.

Un plan de mercado residual (o plan de mercado compartido) es un plan que pone el

seguro a disposición de quienes no pueden obtener cobertura porque los seguros privados
no la ofrecen voluntariamente por diversos motivos.

Otros programas estatales de seguros

 Protecciones del seguro de desempleo para garantizar que los trabajadores que
reúnan los requisitos tengan cierta protección del seguro de desempleo.
 El seguro obligatorio de responsabilidad civil de automóviles antes de matricular
un automóvil para aquellos asegurados que no pueden obtenerlo de aseguradoras
privadas debido a diversas razones, como un mal historial de conducción, etc.,
Como resultado, los cincuenta estados y el Distrito de Columbia han puesto en
marcha planes de seguro de automóviles a través de un sistema de mercado
residual para que el seguro de responsabilidad civil de automóviles esté
disponible para casi todos los conductores con licencia.
 Acceso justo a los requisitos de seguro (FAIR) - Estos planes facilitan el acceso
al seguro de propiedad a los propietarios expuestos a pérdidas sobre las que no
tienen control. Por lo tanto, los bienes subvencionables incluyen tanto los
situados en zonas urbanas como los expuestos a incendios de matorrales, por
ejemplo.

Fondo de Garantía de Seguros

Un Fondo de Garantía es un fondo estatal que proporciona un sistema para pagar las
reclamaciones de las aseguradoras insolventes. Generalmente, el dinero de los fondos de
garantía procede de las cuotas recaudadas de todas las aseguradoras autorizadas en el
estado.

NORMATIVA SOBRE SEGUROS

La posibilidad de que una compañía de seguros no pueda pagar las reclamaciones

legítimas a o para sus asegurados es la principal preocupación de los reguladores de
seguros que supervisan la situación financiera y las operaciones de las compañías de
seguros.

 ASOCIACIÓN NACIONAL DE COMISARIOS DE SEGUROS (NAIC)

Se creó para fomentar la coordinación y cooperación entre los departamentos
estatales de seguros. La NAIC está formada por los Comisionados de los
Departamentos de Seguros de cada estado, el Distrito de Columbia y los
territorios y posesiones de EE.UU. La NAIC coordina las actividades de
regulación de seguros entre los distintos departamentos de seguros.

Una Ley Modelo es un documento redactado por la NAIC en un estilo similar a la

ley estatal, que refleja las soluciones propuestas por la NAIC a un problema
determinado y proporciona una base común a los estados para la redacción de
leyes que afectan al sector de los seguros.

A pesar de la diferencia entre las normativas estatales, los objetivos principales de

la normativa sobre seguros son

 Regulación de tarifas
 Vigilancia de la solvencia
 Protección de los consumidores

Regulación de tarifas

Dado que las aseguradoras elaboran tarifas de seguros que afectan a la mayoría de
la gente, las leyes de casi todos los estados otorgan al comisionado estatal de
seguros la potestad de hacer cumplir la regulación de las tarifas de seguros

La tarificación es el proceso que utilizan las aseguradoras para calcular las tarifas
que determinan la prima de la cobertura del seguro.

Una tarifa es el precio del seguro por cada unidad de exposición. El tipo se
multiplica por el número de unidades de exposición para obtener la prima.

Una prima es el pago periódico de un asegurado a una compañía de seguros a

cambio de la cobertura de un seguro.

Un actuario analiza los datos sobre siniestros pasados y gastos asociados a los
siniestros y, combinándolos con otra información, elabora las tarifas de los
seguros. En otras palabras, un actuario es una persona que utiliza métodos
matemáticos complejos y tecnología para analizar datos sobre siniestros y otras
estadísticas con el fin de desarrollar sistemas para determinar las tarifas de los
seguros.

Objetivos de la regulación de tarifas

La regulación de las tarifas persigue tres objetivos generales: -

 Para garantizar unas tarifas adecuadas

 Para que las tarifas no sean excesivas
 Garantizar que las tarifas no sean injustamente discriminatorias.

Garantizar la adecuación de las tarifas

Cuando las tarifas son adecuadas, los precios cobrados por un determinado tipo de
cobertura de seguro deben ser lo suficientemente altos como para hacer frente a
todas las pérdidas y gastos previstos asociados a esa cobertura, generando al
mismo tiempo un beneficio razonable para la aseguradora.

Es prácticamente imposible garantizar que la prima pagada por el asegurado sea

suficiente para cubrir las pérdidas aseguradas. Incluso cuando se cubre un gran
grupo de unidades de exposición similares, los acontecimientos inesperados,
como una catástrofe natural, pueden provocar pérdidas significativamente
superiores a las previstas cuando se fijaron inicialmente las tarifas.

Garantizar que las tarifas no sean excesivas

Para proteger a los consumidores, los Estados también exigen que la tarifa del
seguro no sea excesiva. Unas tarifas excesivas podrían hacer que las
aseguradoras obtuvieran beneficios desmesurados. Determinar si las tarifas son
excesivas o inadecuadas es difícil, sobre todo porque las aseguradoras deben fijar
el precio de las pólizas de seguro mucho antes de que se conozcan los resultados
de la decisión de tarificación.

Garantizar que las tarifas no sean injustamente discriminatorias

 Dado que el seguro es un sistema de reparto de los costes de las pérdidas, cada
asegurado debe pagar una parte justa de las pérdidas y gastos de la aseguradora.
Existe cierto desacuerdo sobre cómo determinar este reparto equitativo.

La equidad actuarial es un concepto de tarificación mediante el cual los

actuarios basan las tarifas en la experiencia de siniestros calculada actuarialmente
y colocan a los asegurados con características similares en la misma clase de
tarificación.

La equidad social es un concepto de tarificación que considera que las tarifas son
injustamente discriminatorias si penalizan a un asegurado por características
(como la edad o el sexo) que escapan al control del asegurado.

La discriminación injusta implicaría aplicar normas o métodos de tratamiento

diferentes a asegurados que tienen las mismas características y el mismo potencial
de pérdida. Esto incluiría cobrar tarifas más altas de lo normal a un solicitante de
seguro de automóvil basándose únicamente en su raza, religión u origen étnico.

Leyes de tarificación de seguros

En un intento de equilibrar objetivos contrapuestos, los Estados han elaborado diversas

leyes para regular las tarifas de los seguros.

 Ley de aprobación previa: las tarifas deben ser aprobadas por el departamento
estatal de seguros (comisario) antes de que puedan utilizarse. El comisario
dispone de un plazo de 30 a 90 días para aprobar o rechazar la solicitud. Algunos
estados tienen una cláusula de efecto retardado (deemer clause) que hace que las
tarifas se consideren aprobadas si el comisario no responde a la presentación de la
tarifa en el plazo especificado.
 Ley de Tarifas Flexibles - Se requiere aprobación previa si las nuevas tarifas son
porcentajes específicos y superiores o inferiores a las tarifas presentadas
anteriormente.
 Ley de archivo y uso - Las tasas deben ser archivadas pero no tienen que ser
aprobadas antes de su uso.
 Ley de uso y archivo - Las tarifas deben presentarse en un plazo determinado tras
su primer uso en el Estado.
 Competencia abierta (Ley de no presentación de solicitudes) - Las tarifas no
tienen que presentarse ante las autoridades reguladoras estatales. Este
 planteamiento se denomina competencia abierta, porque permite a las
aseguradoras competir entre sí modificando rápidamente las tarifas sin revisión
por parte de los reguladores estatales. Las fuerzas del mercado determinan las
tarifas según este planteamiento.
 Tarifas obligatorias por el Estado - Este sistema exige a todas las aseguradoras
que se adhieran a las tarifas establecidas por el departamento de seguros del
Estado para un tipo concreto de seguro.

Vigilancia de la solvencia

La solvencia es la capacidad de la compañía de seguros para hacer frente a sus

obligaciones financieras a medida que vencen, incluso las derivadas de pérdidas
aseguradas que podrían reclamarse varios años en el futuro.

La vigilancia de la solvencia es el proceso que llevan a cabo los reguladores estatales de

seguros para verificar la solvencia de las compañías de seguros y determinar si la
situación financiera de las aseguradoras les permite hacer frente a sus obligaciones y
seguir operando a largo plazo.

Dos aspectos importantes de la vigilancia de la solvencia son los exámenes de las

compañías de seguros y los sistemas de información reglamentaria sobre seguros (IRIS).

Las inspecciones de compañías de seguros consisten en un análisis exhaustivo de las

operaciones y la situación financiera de las compañías de seguros. Durante el examen, un
equipo de examinadores estatales revisa una amplia gama de actividades, incluidos los
siniestros, la suscripción, la comercialización y los registros contables y financieros.

El Sistema de Información sobre Regulación de Seguros (IRIS) ha sido diseñado por

la NAIC para ayudar a los reguladores a identificar compañías de seguros con posibles
problemas financieros. En otras palabras, se trata de un sistema de alerta temprana para
supervisar de forma analítica las condiciones financieras generales de una compañía de
seguros.

Protección de los consumidores

Para proteger a los consumidores de seguros, los reguladores de seguros llevan a cabo las
siguientes actividades

 Autorización de aseguradoras
 Autorización de representantes de compañías de seguros
 Aprobación de formularios
  Examinar la conducta del mercado
 Investigación de las reclamaciones de los consumidores

Licencias Seguros

La mayoría de las compañías de seguros deben obtener una licencia del departamento
estatal de seguros antes de estar autorizadas a suscribir pólizas de seguros en ese Estado.

 Asegurador con licencia (asegurador admitido) es aquel que está autorizado por el
departamento de seguros del estado a vender seguros en ese estado.
 Una aseguradora nacional es una compañía de seguros constituida en el mismo
Estado en el que suscribe el seguro.
 Aseguradora extranjera es una compañía de seguros autorizada a operar en ese
estado pero constituida con arreglo a las leyes de otro estado.
 Una aseguradora extranjera es una compañía de seguros autorizada a operar en un
Estado pero constituida en otro país.

Autorización de representantes de compañías de seguros

Todos los Estados exigen una licencia a determinados representantes de las compañías de
seguros, como agentes, corredores y representantes de siniestros, para ejercer la actividad
aseguradora en el Estado. La licencia suele concederse sólo después de que el solicitante
apruebe un examen sobre leyes y prácticas de seguros.

Aprobación de formularios

La mayoría de los estados exigen a las compañías de seguros que presenten sus
formularios de póliza a los departamentos de seguros estatales de forma similar al método
utilizado para la presentación de tarifas.

Por ejemplo, cuando una aseguradora quiere cambiar el lenguaje de una póliza concreta,
debe presentar el nuevo formulario para su aprobación.

Examinar la conducta del mercado

Consiste en leyes estatales que regulan las prácticas de las aseguradoras en relación con
las cuatro áreas de operaciones, es decir, Ventas y Publicidad, Suscripción, Tarificación y
Tramitación de Siniestros.
En caso de prácticas comerciales desleales, las autoridades revocarán o suspenderán la
licencia de la compañía de seguros implicada.

Investigación de las reclamaciones de los consumidores

Todos los departamentos de seguros estatales tienen una división de quejas de los
consumidores para hacer cumplir los objetivos de protección del consumidor del
departamento de seguros estatal y ayudar a los asegurados a resolver los problemas que
hayan encontrado con las compañías de seguros y sus representantes.

Seguro de exceso y excedente de línea (E & S)

Se trata de coberturas de seguros que no suelen estar disponibles en el mercado estándar

y que son suscritas por aseguradoras sin licencia.

El mercado estándar se refiere colectivamente a las aseguradoras que ofrecen

voluntariamente cobertura de seguro a tarifas diseñadas para clientes con una exposición
a pérdidas media o superior a la media. Estas aseguradoras suscriben la mayoría de los
seguros de propiedad comercial y responsabilidad civil en Estados Unidos.

Los cambios en las prácticas empresariales, la llegada de una nueva tecnología, pueden
crear nuevas exposiciones a pérdidas no contempladas en las pólizas de seguro
tradicionales. Los mercados de seguros no tradicionales suelen cubrir este tipo de riesgos
en el marco del seguro de líneas excedentarias.

Las aseguradoras sin licencia son aquellas que no están autorizadas en muchos estados en
los que operan y que suscriben exclusivamente líneas de negocio de exceso y excedente.

Clases de empresas E&S

Las siguientes clases de negocios se aseguran a menudo en E & S Line Market: -.

 Exposiciones inusuales o únicas

 Negocios no estándar
 Asegurados que necesitan límites elevados
 Asegurado que necesita una cobertura generalmente amplia
  Exposiciones que requieren nuevos formularios

Exposiciones inusuales o únicas

Uno de los requisitos de la exposición a pérdidas comerciales asegurables es que exista

un gran número de unidades de exposición similares. Si la exposición no cumple este
requisito, las aseguradoras no suelen estar dispuestas a proporcionar esta cobertura. Este
tipo de seguro, conocido como seguro de no comparecencia, lo suscriben las
aseguradoras E & S. Por ejemplo, un cantante que no se presenta a una actuación, en la
que los patrocinadores sufren una pérdida económica por su no actuación.

Negocios no estándar

A veces, las exposiciones a pérdidas no cumplen los requisitos de suscripción del

mercado de seguros estándar. Esto podría ser prueba de una mala experiencia de
pérdidas que no puede controlarse adecuadamente y las primas de las aseguradoras
estándar que se cobran normalmente no son adecuadas para cubrir estas exposiciones.
Una aseguradora E&S podría estar dispuesta a suscribir este tipo de coberturas con una
prima sustancialmente superior a la que cobrarían las aseguradoras estándar.

Asegurados que necesitan un límite alto

Algunas empresas exigen límites de cobertura muy elevados, especialmente para el

seguro de responsabilidad civil. Es posible que una compañía de seguros estándar no esté
dispuesta a ofrecer límites tan elevados como las necesidades del asegurado. El mercado
de E&S a menudo proporciona los límites necesarios por encima de los límites suscritos
por las aseguradoras estándar.

Asegurados que suelen necesitar una cobertura amplia

El mercado de seguros tradicional utiliza formularios de cobertura estándar elaborados

por organizaciones asesoras como la oficina de servicios de seguros y la asociación
americana de servicios de seguros. Cuando se necesitan coberturas más amplias, a
menudo los asegurados recurren al mercado de E&S.
Regulación de líneas excedentarias

Los seguros E&S suelen ser suscritos por aseguradoras no admitidas (no autorizadas).
Estas aseguradoras no están obligadas a presentar sus tarifas y formularios de póliza a los
departamentos de seguros estatales, lo que les da más flexibilidad que las aseguradoras
estándar. Aunque las aseguradoras no admitidas suelen estar exentas de las leyes y
reglamentos aplicables a las aseguradoras autorizadas, el mercado de E&S está sujeto a
regulación. Más estados tienen leyes de líneas excedentes que requieren que todos los
negocios E & S se coloquen a Excess & Surplus Line broker. El corredor E & S está
autorizado por el Estado para realizar operaciones de seguros a través de aseguradoras no
admitidas. Cuando un productor de seguros busca un seguro con aseguradoras no
admitidas, debe contratar a un corredor de E&S para que se encargue de la transacción.

Capítulo 3 - ¿Cómo se miden los resultados financieros de las aseguradoras?

Rentabilidad de las aseguradoras

Como cualquier otra empresa, una compañía de seguros debe gestionar sus ingresos y
gastos para obtener un beneficio global de sus operaciones y garantizar la rentabilidad de
la que depende su supervivencia.

Fuentes de ingresos de las compañías de seguros patrimoniales y de responsabilidad

civil

Ingresos

Una compañía de seguros recibe ingresos de dos fuentes principales: -

 Venta de seguros
 Inversión de fondos

Los ingresos por primas son el dinero que una aseguradora recibe de sus asegurados a
cambio de la cobertura de seguro que ofrece. Al medir sus ingresos totales por primas
del ejercicio, una compañía de seguros debe determinar qué parte de sus primas emitidas
se considera ingresos por primas devengadas y por primas no devengadas.
Las primas suscritas son las primas de las pólizas puestas en vigor o suscritas durante un
periodo determinado.

La prima devengada representa la parte de la prima emitida que sólo se reconoce como
ingreso a medida que transcurre el tiempo y la compañía de seguros proporciona la
protección prometida en las pólizas de seguro.

La prima no devengada es la parte de la prima emitida que se aplica a la parte del

período de la póliza que no ha tenido lugar.

Ingresos de inversión Una compañía de seguros recauda primas de sus asegurados y

paga las reclamaciones de éstos, la aseguradora maneja grandes cantidades de dinero.
Las aseguradoras invierten los fondos disponibles para generar ingresos adicionales, en
particular durante los periodos de tipos de interés elevados y altos rendimientos en el
mercado bursátil; los ingresos generados por estas inversiones son los Ingresos de
Inversión.

Los motivos de las inversiones de sus fondos son los siguientes: -

 Las aseguradoras están obligadas por ley a mantener una determinada cantidad de
fondos denominada superávit de los asegurados para poder hacer frente a sus
obligaciones incluso después de pérdidas catastróficas.
 La compañía de seguros dispone de fondos para inversiones es que suele recibir la
prima antes de pagar los siniestros de las pólizas correspondientes.

Tipos de gastos en que incurren las compañías de seguros patrimoniales y de

responsabilidad civil

Gastos Los principales gastos en que incurre la compañía de seguros son el pago de
siniestros a los asegurados que han sufrido pérdidas y los costes derivados de la gestión
de estos siniestros.

Las aseguradoras también incurren en gastos de explotación por la prestación y el

servicio de sus productos de seguros. Para que una aseguradora sea rentable, sus ingresos
combinados por primas e inversiones deben superar el total de sus pagos por siniestros y
otros gastos.
Pérdidas y gastos de suscripción

Siniestros La principal categoría de gastos para la mayoría de las compañías de seguros

es el pago de las pérdidas derivadas de los siniestros. Los siniestros no se liquidan
inmediatamente después de producirse. Esto se debe a procedimientos judiciales largos
y, a veces, a pérdidas que pueden producirse en un año y liquidarse en el siguiente, o a
pérdidas que pueden producirse en un año y notificarse en los siguientes. En un año
determinado, una compañía de seguros sólo conoce el importe de las pérdidas que ha
pagado hasta ahora, pero no el importe definitivo que tendrá que pagar en última
instancia. Sin embargo, para comparar ingresos y gastos, una aseguradora debe calcular
no sólo sus pérdidas pagadas, sino también las pérdidas incurridas durante el periodo.

Siniestros pagados Todos los pagos de siniestros que una aseguradora ha efectuado en
un periodo determinado.

Pérdidas Incurridas Para un periodo concreto igual a la suma de las pérdidas pagadas y
los cambios en las reservas de pérdidas (reservas de pérdidas al final del periodo menos
reservas de pérdidas al principio del periodo).

Las reservas para siniestros son los importes destinados por las compañías de seguros a
pagar las reclamaciones por siniestros ya ocurridos pero aún no liquidados. Una reserva
de pérdidas para un siniestro concreto es la mejor estimación de la aseguradora del
importe total que pagará en el futuro por las pérdidas que ya se han producido.

Siniestros ocurridos pero no declarados Los siniestros ocurridos en un periodo

determinado pero no declarados a la compañía de seguros en dicho periodo.

Gastos de siniestro Gastos necesarios para el proceso de investigación de siniestros de

seguros en la liquidación de siniestros según el plazo especificado en la póliza de
seguros.

Otros gastos de suscripción Además de las pérdidas y los gastos de siniestralidad, el

coste del seguro incluye otros gastos de suscripción importantes. La principal categoría
de gastos de suscripción de las aseguradoras es la siguiente

 Gastos de adquisición
 Gastos generales
 Impuestos y tasas

Gastos de adquisición Los gastos asociados a la adquisición de nuevos negocios son

significativos, como el pago de comisiones, corretaje, primas pagadas sobre las ventas,
beneficios y otras medidas de productividad, etc. Los gastos de publicidad pueden ser un
componente importante de los gastos de adquisición para la mayoría de las aseguradoras,
independientemente de si la publicidad se dirige al público en general o específicamente
a los productores de seguros.
Gastos generales Los gastos generales incluyen los gastos asociados a la dotación de
personal y el mantenimiento de departamentos de seguros como contabilidad, asuntos
jurídicos, investigación, desarrollo de productos, atención al cliente, procesamiento
electrónico de datos y mantenimiento de edificios. Además, las aseguradoras deben
proporcionar espacio de oficinas, teléfonos y otros servicios públicos para el buen
funcionamiento de la organización.

Impuestos y tasas Todas las compañías de seguros de los cincuenta estados cobran
impuestos sobre las primas que suelen oscilar entre el 2 y el 4 por ciento de todas las
primas generadas por las aseguradoras en un estado concreto. Los componentes de las
tasas incluyen, por ejemplo, los gastos derivados de la concesión de licencias y la
participación en diversos programas de seguros, como los fondos de garantía y los planes
de seguro de automóviles.

Gastos de inversión El departamento de inversiones de una aseguradora incluye una

plantilla de gestores de inversiones profesionales que supervisan el programa de
inversiones de la compañía. Los gastos de inversión incluyen los salarios y todos los
demás gastos relacionados con las actividades del departamento de inversiones. En sus
estados financieros, las compañías de seguros deducen estos gastos relacionados con las
actividades del departamento de inversiones para mostrar los ingresos netos.

Ganancia o pérdida de las operaciones La ganancia o pérdida neta de suscripción de

una aseguradora es su prima devengada menos sus pérdidas y gastos de suscripción del
periodo específico. Cuando una aseguradora suma los resultados netos de las inversiones
a los de la suscripción, la cifra resultante es el resultado global de las operaciones.

Los ingresos netos antes de impuestos son el total de primas devengadas e ingresos por
inversiones menos el total de pérdidas y otros gastos del periodo correspondiente.

Impuestos sobre la renta Al igual que otras empresas, las compañías de seguros pagan
impuestos sobre la renta imponible.

Beneficio o pérdida neta de explotación Después de que una compañía de seguros haya
pagado las pérdidas y reservado dinero para pagar gastos adicionales, pérdidas e
impuestos sobre la renta, el remanente es el beneficio neto de explotación, que pertenece
a los propietarios de la empresa.

Solvencia de la aseguradora

La capacidad de pagar las reclamaciones en caso de siniestro depende de la situación

financiera de la aseguradora. Así que una compañía de seguros debe seguir siendo
financieramente sólida para pagar las pérdidas. El activo, el pasivo y el excedente de los
asegurados miden la situación financiera de la compañía de seguros en un momento dado.

Activos Son bienes, tanto de naturaleza material como inmaterial, propiedad de una
entidad, en este caso una compañía de seguros. Se trata de dinero, acciones y bonos,
edificios, equipamiento de mobiliario de oficina y cuentas por cobrar a agentes,
corredores y reaseguradores.

Los activos admitidos son tipos de bienes, como efectivo y acciones, que los reguladores
permiten a las aseguradoras mostrar como activos en sus estados financieros. Dichos
activos son fácilmente convertibles en efectivo a su valor de mercado o cerca de él.

Los activos no admitidos son tipos de propiedad, como mobiliario y equipos de oficina,
que los reguladores de seguros no permiten a las aseguradoras mostrar como activos en
los estados financieros porque estos activos no pueden convertirse fácilmente en efectivo
a su valor de mercado o cerca de él.

Principales tipos de pasivos que figuran en los estados financieros de las

aseguradoras

Los pasivos son obligaciones financieras o deudas que tiene una empresa con otra
entidad, normalmente el tomador del seguro en el caso de una compañía de seguros. Hay
dos tipos principales de pasivos que figuran en el estado financiero de una aseguradora

 Reserva de pérdidas
 Reserva de primas no consumidas

La reserva para siniestros es una obligación financiera que posee la aseguradora para
estimar el importe final de liquidación de todos los siniestros ocurridos pero aún no
liquidados.

Reserva de primas no consumidas Es un pasivo importante que figura en el estado

financiero de las aseguradoras P&C. Es pasivo porque representa las primas de seguro
pagadas por adelantado por los asegurados por servicios que las aseguradoras aún no han
prestado. Por ejemplo, si la aseguradora decide liquidar sus operaciones a mitad de
camino, hay que devolver la prima no consumida de las pólizas.

El excedente de los asegurados de una compañía de seguros es igual al total de sus

activos admitidos menos el total de sus pasivos. En otras palabras, el excedente de los
asegurados mide la diferencia entre lo que la empresa posee y lo que debe.
Control de los resultados financieros de las aseguradoras

El objetivo de la mayoría de las aseguradoras incluye ser rentables y permanecer en el

negocio a largo plazo, las compañías de seguros deben supervisar cuidadosamente sus
resultados financieros. Las aseguradoras deben registrar y comunicar la información
financiera de manera coherente utilizando diversos estados financieros que incluyen: -

 Balance
 Cuentas de resultados

El balance es un tipo de estado financiero que muestra la situación financiera de la

empresa en un momento determinado e incluye los activos, pasivos y excedentes de los
asegurados admitidos por la empresa.

La cuenta de resultados es un tipo de estado financiero que muestra los ingresos, gastos
y beneficios netos de la empresa durante un periodo determinado, normalmente un año.

Análisis de estados financieros

Analizar la relación de las distintas partidas que aparecen en los estados financieros de las
aseguradoras ayuda a determinar el rendimiento de éstas. Comparando dos elementos se
obtiene un ratio que pone de relieve un aspecto concreto de los resultados financieros.
Varios de estos ratios se utilizan ampliamente en el sector de los seguros. Estos ratios se
conocen en términos generales como Ratio de Rentabilidad.

Ratio de rentabilidad

Varios ratios miden la rentabilidad de una compañía de seguros. Estos ratios de

rentabilidad son los siguientes: -

 Ratio de pérdidas
 Ratio de gastos
 Ratio combinado
  Ratio de ingresos de inversión
 Ratio global de explotación

El ratio de siniestralidad se calcula dividiendo las pérdidas sufridas por una aseguradora
(incluidos los gastos de siniestralidad) durante un periodo determinado entre las primas
devengadas durante el mismo periodo.

El ratio de gastos se calcula dividiendo los gastos de suscripción incurridos por una
aseguradora durante un periodo determinado entre sus primas emitidas durante el mismo
periodo.

El ratio combinado es la suma del ratio de siniestralidad y el ratio de gastos.

El ratio de ingresos de inversión se calcula dividiendo los ingresos netos de inversión

entre las primas devengadas durante un periodo determinado.

El Ratio Global de Explotación se calcula restando el Ratio de Ingresos de Inversión del

Ratio Combinado.

El Ratio de Capacidad o Ratio Prima/Superávit se calcula dividiendo sus primas

emitidas por su superávit de asegurados.

SEGMENTO B - SEGUROS
CAPÍTULO 4 - MARKETING

El marketing permite a una compañía de seguros determinar qué productos satisfacen las
necesidades de los clientes y, a continuación, vender y suministrar esos productos a sus
clientes. Es un proceso que consiste en identificar a los clientes y sus necesidades y, a
continuación, crear, fijar precios, promocionar, vender y distribuir productos o servicios
que satisfagan esas necesidades.

Un productor es cualquier persona que vende productos de seguros para una compañía
de seguros. Sin embargo, agente, corredor, representante de ventas y otros títulos
también se utilizan para denotar una categoría especial de productor.

La función jurídica del agente de seguros

La agencia es una relación jurídica que se forma cuando una parte, el mandante, autoriza
a otra, el mandatario, a actuar como representante legal del mandante. En la relación de
agencia, el principal es la parte que autoriza al agente a actuar en su nombre. En la
relación de agencia, el agente es la parte autorizada por el principal para actuar en su
nombre.

Creación de la relación de agencia

La relación de agencia suele crearse mediante un contrato escrito entre el principal y el

agente. En el sector de los seguros, la compañía de seguros es el mandante que nombra a
los agentes de seguros para que actúen como sus representantes; un contrato de agencia
por escrito que especifica el alcance de la autoridad otorgada a un agente formaliza esta
relación.

Un contrato de agencia o acuerdo de agencia es un acuerdo escrito entre la compañía

de seguros y el agente que especifica, entre otras cosas, el alcance de la autoridad del
agente para realizar negocios para la aseguradora.

Los agentes de seguros son representantes legales de la compañía de seguros para la que
tienen un acuerdo contractual para vender seguros.

Responsabilidades del agente y del mandante

La relación de agencia, que se basa en la confianza mutua, faculta al agente para actuar
en nombre del principal e impone importantes responsabilidades a ambas partes.

Responsabilidades del agente frente al mandante

En una relación de agencia, la responsabilidad fundamental del agente es actuar en

beneficio del principal. Las leyes de la representación imponen cinco deberes específicos
a todos los representantes: -

 Lealtad
 Obediencia
 Atención razonable
 Contabilidad
 Transmisión de información

Responsabilidades del mandante frente al mandatario

La principal obligación del Principal es pagar al agente por los servicios prestados. El
principal también tiene la obligación de indemnizar a los agentes por cualquier pérdida o
daño sufrido sin culpa del agente pero derivado de los actos del agente en nombre del
principal. Un factor importante de este deber es la exposición de los agentes de seguros a
reclamaciones por errores y omisiones, que podrían derivarse de la actuación negligente
del agente.

Los errores y omisiones son actos negligentes cometidos por una persona en el ejercicio
de la actividad aseguradora que dan lugar a responsabilidad legal por daños y perjuicios.
Las reclamaciones E & O también pueden derivarse de la omisión de una acción que
genera una responsabilidad jurídica.

Responsabilidades del agente y del mandante frente a terceros

Una relación de agencia también genera responsabilidades para con los Terceros. Los
actos autorizados del agente en nombre del representado obligan legalmente a éste frente
a terceros del mismo modo que si actuara solo.

Así pues, desde el punto de vista del asegurado, existe poca distinción entre agente de
seguros y compañía de seguros. La Ley presume que el conocimiento adquirido por el
agente es el conocimiento adquirido por la compañía de seguros. Según la ley de
agencia, el hecho de que el agente conociera la exposición significa que se presume que
la aseguradora la conocía.

Autoridad de los agentes

Por lo general, los agentes de seguros disponen de tres tipos de facultades para realizar
operaciones en nombre de las aseguradoras: -

 Autoridad expresa
 Autoridad implícita
 Autoridad aparente

La autorización expresa es la autoridad que el mandante concede específicamente al

agente para vender el producto de la compañía de seguros o que el agente tiene autoridad
para vincular la cobertura hasta un límite especificado. Por lo general, el poder
vinculante se concede al agente en el contrato de agencia y, por tanto, es una forma de
poder expreso.

El poder vinculante es un poder para hacer efectiva una cobertura de seguro en nombre
de la aseguradora; la cobertura vinculante suele lograrse mediante la emisión de
vinculantes.
Un Binder, que puede ser escrito u oral, es un contrato temporal entre la compañía de
seguros y el asegurado que hace efectiva la cobertura del seguro.

La autoridad implícita es la que surge de las acciones del agente que están de acuerdo
con la costumbre aceptada y que se consideran dentro del ámbito de autoridad otorgado
por el principal, aunque dicha autoridad no se otorgue expresamente de forma oral o en el
contrato de agencia.

La Autoridad Aparente es la autoridad basada en la creencia razonable del Tercero de

que un agente tiene autoridad para actuar en nombre del Principal.

Sistemas de comercialización de seguros

La mayoría de las aseguradoras utilizan uno o varios de los siguientes sistemas

tradicionales de comercialización: -

 Sistema de agencias independientes

 Sistema de agencia exclusiva
 Sistema de escritura directa
 Sistema de respuesta directa

Sistema de agencias independientes Una agencia independiente es una empresa

independiente que vende seguros normalmente como representante de varias compañías
de seguros no relacionadas. Como excepción a lo anterior, algunos agentes
independientes acuerdan colocar todo o la mayor parte de su negocio con una sola
compañía de seguros.

Agente independiente es un productor que trabaja para una agencia independiente.

Uno de los principales rasgos distintivos entre el sistema de agencia independiente y

otros sistemas de comercialización es la propiedad de la lista de vencimientos de la
agencia, que es el registro de los asegurados actuales y las fechas de vencimiento de las
pólizas (la propiedad de la lista de vencimientos significa que la lista de vencimientos de
una agencia independiente pertenece a la agencia y le da derecho a solicitar seguros a
esos asegurados).

Corredores Un corredor de seguros es un empresario o empresa independiente que

representa a clientes en lugar de a aseguradoras. Los corredores buscan entre las
compañías de seguros la mejor cobertura o valor para sus clientes. Los corredores no son
representantes legales de la aseguradora, o no es probable que tengan autoridad para
comprometer a la aseguradora mediante coberturas vinculantes, a diferencia de los
agentes, que generalmente tienen autoridad vinculante.

Agencias generales de gestión (AGG)

Una agencia general gestora es una organización empresarial independiente que designa
y supervisa a los agentes independientes de las compañías de seguros que utilizan el
sistema de agencias independientes. La MGA funciona casi como una sucursal de una o
varias compañías de seguros. Reciben una comisión de gestión, a menudo denominada
"override", que es el porcentaje de la prima o de los beneficios de las pólizas vendidas
por los productores que contratan con la aseguradora a través de la MGA.

Sistema de agencia exclusiva

Un agente exclusivo es un agente que tiene un contrato para vender seguros

exclusivamente para una compañía de seguros o un grupo de compañías relacionadas.
Por lo general, el contrato de agencia suscrito entre la aseguradora y el agente contiene un
acuerdo por el que, a la finalización del contrato de agencia, la aseguradora se hará cargo
de la lista de vencimientos del agente exclusivo. Pero en algunos casos, un agente
exclusivo es propietario de la lista y tiene derecho a venderla también a terceros.

Sistema de escritura directa

El sistema de suscripción directa de una comercialización de seguros utiliza

representantes de ventas que son empleados de la compañía de seguros.

Un suscriptor directo es un asegurador que utiliza el sistema de suscripción directa para

comercializar seguros. A estos comerciales se les pagan comisiones y gastos de oficina.
En este sistema, la caducidad no pertenece al agente comercial y es propiedad exclusiva
de la compañía de seguros.
Sistema de respuesta directa

Un sistema de respuesta directa incluye cualquier sistema de comercialización de seguros

que no dependa principalmente de productores individuales para localizar clientes y
vender seguros, sino que se apoye principalmente en las ventas por correo, teléfono e
Internet.

Sistema mixto de comercialización

Se trata de un sistema que hace referencia a la utilización por parte de la aseguradora de

más de un sistema de comercialización.

Diferencias entre el sistema tradicional de comercialización de seguros

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Remuneración de los productores

Aunque algunos productores reciben un salario, las comisiones constituyen la principal

forma de remuneración de los productores. Dos tipos de comisiones que suelen ganar los
productores son las comisiones de ventas y las comisiones contingentes.

La comisión de ventas (o simplemente comisión) es un porcentaje de la prima que la

aseguradora paga a la agencia o al productor por las nuevas pólizas vendidas o las pólizas
existentes renovadas.

La comisión compensa a la agencia no sólo por realizar la venta, sino también por prestar
servicios antes y después de la venta. El servicio que se presta antes de la venta incluye
la localización y selección de posibles asegurados, la realización de una solicitud de venta
satisfactoria, la obtención de la información necesaria para cumplimentar una solicitud, la
preparación de una presentación a la compañía de seguros y la presentación de una
propuesta al posible asegurado. Para realizar una venta, un agente también debe evaluar
las necesidades del cliente potencial y recomendarle la cobertura adecuada para venderla.
Tras la venta, el agente suele ocuparse de los trámites que acompañan a los cambios de
póliza, la facturación y la tramitación de siniestros, entre otras cosas. Mientras se
renueva la póliza, la agencia debe analizar de nuevo las necesidades de cobertura y
considerar cualquier cambio en la cobertura del seguro.

Comisiones contingentes

Además de las comisiones basadas en un porcentaje de las primas, muchas agencias

reciben una comisión contingente denominada participación en beneficios. Se trata de
una comisión que una aseguradora paga, normalmente una vez al año, a una agencia
independiente y que se basa en el volumen de primas y el nivel de rentabilidad del
negocio de la agencia con esa aseguradora.

Gestión de marketing

Una función importante de la gestión de marketing es supervisar las ventas de las

agencias y las ventas de suscripción para garantizar que se cumplen los objetivos de
ventas y beneficios tanto de la empresa como de la agencia.

Supervisión de productores

Dado que la venta de seguros es una actividad individualizada que a menudo tiene lugar
en la oficina del productor, las compañías de seguros supervisan a sus productores a
través de agentes independientes, normalmente conocidos como representantes de
marketing, que visitan a los agentes independientes que representan a la compañía. Son
empleados de la aseguradora cuya función es visitar a los agentes que representan a la
aseguradora, desarrollar y mantener relaciones comerciales sólidas con esos agentes y
motivar a los agentes para que produzcan un volumen satisfactorio de negocio rentable
para la aseguradora.
Los suscriptores de producción son empleados de una compañía de seguros que
trabajan en la oficina de la aseguradora en un puesto de suscripción, pero también viajan
para visitar y mantener relaciones con agentes y, a veces, clientes.

Motivación del productor

Las compañías de seguros tienen que motivar a sus productores para que vendan los tipos
de seguros que las compañías quieren vender. La motivación procede de los programas
desarrollados en la central a través de los incentivos financieros que reciben los
productores por la venta de productos de seguros. Diferentes formas de motivación son
el pago de comisiones contingentes, concursos de ventas, premios, remuneraciones,
viajes de vacaciones, etc,

Gestión y desarrollo de productos

La producción de seguros tiene más éxito cuando los productores tienen un producto
deseable que vender a un precio competitivo. Normalmente, el departamento de
marketing de la aseguradora se esfuerza por ofrecer a los productores los productos y los
precios que necesitan. Como los productores están implicados en las ventas, a menudo
son los primeros en identificar una necesidad que podría abordarse mediante una nueva
política o la modificación de una política existente, ya que son conscientes de la
competencia en el mercado y recomiendan al departamento de marketing la gestión y el
desarrollo del producto.

Regulación de los productores de seguros

Legislación sobre licencias

Para ejercer legalmente como agente de seguros, un productor debe estar autorizado por
el estado o estados en los que desee vender seguros. Estas leyes varían según el estado y
cambian periódicamente. Algunos estados tienen varias licencias diferentes, incluidas
licencias para agentes, corredores y solicitantes.

Algunos estados, como California, tienen licencias separadas para los solicitantes que
trabajan para y son representantes de agentes o corredores, a menudo tienen empleados
de oficina, y que tienen una autoridad más limitada que los agentes. En general, los
procuradores pueden solicitar clientes potenciales, pero no pueden comprometer la
cobertura del seguro. En otros estados, los solicitantes suelen denominarse
representantes de atención al cliente o agentes de atención al cliente, que deben obtener
una licencia de agente.
Los productores autorizados están obligados a cumplir todas las leyes que regulan la
venta de seguros en el estado o estados en los que realizan actividades de seguros.

Leyes sobre prácticas comerciales desleales

Se trata de leyes estatales que especifican determinadas prácticas comerciales prohibidas.

Estas leyes suelen prohibir diversas prácticas comerciales desleales, tales como

 Tergiversación y publicidad engañosa

 Vinculación-Ventas
 Reembolso
 Otras prácticas engañosas

Tergiversación y publicidad engañosa

Constituye una práctica comercial desleal que los agentes de seguros emitan o difundan
información que realice cualquiera de las siguientes acciones: -

 Tergiversa los beneficios, ventajas, condiciones o términos de cualquier póliza de

seguro.
 Tergiversa los dividendos a percibir en cualquier póliza de seguros.
 Realiza declaraciones falsas o engañosas sobre los dividendos pagados
anteriormente en cualquier póliza de seguros.
 Utiliza un nombre o título de pólizas de seguro que falsea la verdadera naturaleza
de las pólizas.

Empate - En - Ventas

Es una práctica comercial desleal que un productor exija que la compra de un seguro esté
vinculada a otra venta o acuerdo financiero, es decir, una práctica denominada venta
vinculada.

Reembolso

Reembolsar es ofrecer cualquier cosa distinta del propio seguro a un solicitante como
incentivo para comprar o mantener un seguro.

Otras prácticas engañosas

Aparte de lo anterior, las leyes sobre prácticas comerciales desleales prohíben otras
prácticas de las aseguradoras que son engañosas o injustas para los solicitantes y
asegurados, como la prohibición de que una aseguradora y sus agentes hagan una
declaración falsa sobre la situación financiera de otra aseguradora.

También es una práctica comercial desleal poner información falsa en una solicitud de
seguro para ganar una comisión por la venta de un seguro.

CAPÍTULO 5 : SUSCRIPCIÓN

La suscripción es el proceso de aseguramiento, tarificación de la cobertura,

determinación de los términos y condiciones de la póliza de seguros y, a continuación,
supervisión de las decisiones de suscripción tomadas.

Un suscriptor es un empleado de una compañía de seguros que evalúa a los solicitantes

de un seguro, selecciona a los que son aceptables para la aseguradora, fija el precio de la
cobertura y determina las condiciones de la póliza.

Actividades de suscripción

La suscripción incluye las siguientes actividades: -

 Selección de asegurados
 Cobertura de precios
 Determinación de las condiciones de la política
 Seguimiento de las decisiones de suscripción

Selección de asegurados

Las aseguradoras deben examinar cuidadosamente a los solicitantes para determinar cuál
es conveniente asegurar. Si las aseguradoras no seleccionan adecuadamente a los
tomadores de seguros y fijan los precios de las coberturas, algunos asegurados podrían
adquirir seguros a precios que no reflejan adecuadamente su exposición a pérdidas. El
proceso de selección de suscriptores no se limita a los suscriptores, sino que también
incluye a los productores y los directores de suscripción. La compañía de seguros recibe
solicitudes, pero no todas las solicitudes dan lugar a la emisión de pólizas. Una compañía
de seguros no puede aceptar a todos los solicitantes por dos razones básicas: -

 El asegurador sólo puede tener éxito si selecciona solicitantes que, como grupo,
presenten una exposición a pérdidas proporcional a las primas que cobrará. En
otras palabras, las aseguradoras intentan evitar la selección adversa.
  La capacidad de una aseguradora para ofrecer seguros está limitada por su
capacidad para suscribir nuevas pólizas.

Consideraciones sobre la selección adversa

La selección adversa es una situación que se produce porque las personas con mayores
posibilidades de sufrir pérdidas son las que tienen más probabilidades de contratar un
seguro. La selección adversa se produce normalmente si la prima es baja en relación con
la exposición al siniestro.

Consideraciones sobre la capacidad

La capacidad se refiere a la cantidad de negocio que una aseguradora es capaz de

suscribir basándose normalmente en la comparación de la prima suscrita de la
aseguradora con el tamaño del excedente del asegurado. Una aseguradora debe tener un
excedente de asegurados adecuado para poder aumentar el volumen de seguros que
suscribe.

Las aseguradoras intentan proteger su capacidad disponible de tres formas principales: -

 Mantener una distribución del riesgo

 Optimizar el uso de los recursos disponibles
 Reaseguro

Mantener una distribución del riesgo

Dado que cada asegurador tiene una capacidad limitada, las compañías de seguros deben
asignar su capacidad disponible. Al repartir sus riesgos entre varios tipos de seguros y
diferentes zonas geográficas, las compañías de seguros reducen las posibilidades de que
los resultados globales de la suscripción se vean afectados negativamente por un gran
número de siniestros en un solo tipo de seguro o un solo territorio.

Las compañías de seguros asignan la capacidad estableciendo limitaciones a la cantidad

de seguros que suscriben para un mismo asegurado.

Optimizar el uso de los recursos disponibles

Los diversos recursos de una compañía de seguros incluyen recursos financieros, recursos
físicos como edificios, equipos de oficina y recursos humanos que incluyen suscriptores,
representantes de siniestros, productores y personal de servicio.
Optimizar el uso de los recursos disponibles significa que una compañía de seguros debe
utilizar todos sus recursos para obtener beneficios de la línea de negocio en la que está
especializada. Por ejemplo, una compañía de seguros no suele suscribir pólizas agrícolas
con solicitantes que tengan poca o ninguna experiencia en el sector debido a la falta de
conocimientos sobre las complejidades del negocio.

Contratación de reaseguros

El reaseguro es un acuerdo contractual en virtud del cual un asegurador, el asegurador

primario, transfiere a otro asegurador, el reasegurador, una parte o la totalidad de la
exposición a pérdidas de las pólizas suscritas para sus asegurados.

Si el reaseguro está fácilmente disponible, la compañía de seguros puede aumentar el

número de nuevas pólizas que suscribe transfiriendo parte de las primas y de la
exposición a pérdidas a los reaseguradores. Así pues, la disponibilidad de reaseguro
puede afectar a la capacidad de una compañía de seguros para suscribir negocios.

Cobertura de precios

El objetivo de la tarificación de la suscripción es cobrar una prima proporcional a la

exposición. Proporcional significa que muestra una relación adecuada. Una prima es
proporcional a la exposición cuando existe una relación adecuada entre la cuantía de la
prima y la exposición asumida por el asegurador.

Determinación de la prima

La tarifa es un precio de seguro cobrado por unidad de exposición, y una unidad de

exposición es una medida del potencial de pérdida utilizada en la tarificación de seguros.
La prima se determina multiplicando la tasa por el número de unidades de exposición.

Tipo de tarifa

Para determinar la prima adecuada, las aseguradoras utilizan tarifas por clase o tarifas
individuales.

Tarifas de clase

También se denominan tarifas manuales o tarifas que se aplican a todos los asegurados de
la misma categoría de tarificación o clase de tarificación. Los asegurados con una
exposición similar a los siniestros se agrupan en clases de calificación similares.
Las tarifas por clase se han publicado tradicionalmente en manuales de tarificación, libros
utilizados por suscriptores, tarificadores y productores para tarificar pólizas individuales.
Muchos asegurados dentro de una clase de tarificación tienen características de
siniestralidad que podrían no estar totalmente reflejadas en la Tarifa de Clase.

Los planes de clasificación por méritos modifican las tarifas por clase para reflejar estas
características. La calificación por méritos tiene dos finalidades

 Permite a la aseguradora ajustar la tarifa por clase para reflejar determinadas

características identificables de un asegurado determinado.
 Fomenta la actividad de control de siniestros recompensando a los asegurados
concienciados con la seguridad con primas o tarifas más bajas que las de quienes
no participan en el control de siniestros.

Tarifas individuales

Las tarifas individuales también se denominan tarifas específicas y se utilizan para el

seguro de propiedad comercial en estructuras únicas. La tarifa sólo se elabora tras una
inspección detallada de la estructura y su contenido. Cada tarifa individual refleja
características como la construcción del edificio, su ocupación, la protección contra
incendios pública y privada y la exposición exterior.

Tasas judiciales

Es un tipo de tarifa individual se utiliza para elaborar una prima para una exposición
única para la que no existe una tarifa establecida. En la calificación por juicio, el
suscriptor se basa en gran medida en su experiencia.

Determinación de las condiciones de la política

La selección y la tarificación están interrelacionadas con la tercera actividad de

suscripción: la determinación de las condiciones de las pólizas. La aseguradora debe
decidir qué tipo de cobertura ofrecerá a cada solicitante y, a continuación, cobrar una
prima adecuada a dicha cobertura. Las organizaciones de asesoramiento en materia de
seguros elaboran formularios de pólizas utilizando la redacción estándar de los seguros.
Estos formularios de póliza se denominan formularios estándar y contienen
formulaciones de póliza normalizadas. Algunas aseguradoras elaboran sus propios
formularios estándar que utilizan en las pólizas para sus asegurados.

Control de las decisiones de suscripción

Los suscriptores supervisan periódicamente los riesgos, la experiencia siniestral y otras

condiciones de asegurados específicos para determinar si se han producido cambios
significativos. Dado que las decisiones de suscripción implican una evaluación del
potencial de pérdida, los peligros y otras condiciones deben revisarse periódicamente.

La supervisión también se aplica a las decisiones de suscripción de toda la cartera de

negocios. Un libro de negocios, también llamado cartera, puede referirse a todas las
pólizas de un territorio concreto o a todas las pólizas que ofrecen un tipo particular de
negocio de seguros. Una cartera de negocios también puede referirse a todas las pólizas
de una compañía o agencia de seguros o en su conjunto.

Gestión de la suscripción

La función de la dirección de suscripción de una compañía de seguros implica varias

responsabilidades: -

 Participar en la gestión global de la compañía de seguros

 Contratación de reaseguros
 Delegación de la autoridad de suscripción
 Elaborar y aplicar directrices de suscripción
 Seguimiento de los resultados de las directrices de suscripción

Participar en la gestión de compañías de seguros

El jefe del departamento de suscripción de seguros participa con otros miembros del
equipo de alta dirección de seguros en la toma de decisiones empresariales generales
sobre los objetivos de la empresa y la forma en que planea alcanzarlos. Una vez que la
alta dirección ha llegado a un consenso sobre los objetivos generales de la aseguradora y
la forma de asignar su capacidad, la dirección de suscripción debe decidir cómo pueden
contribuir las actividades de suscripción a estos objetivos.

Contratación de reaseguros

Otro aspecto de la gestión de la suscripción es la organización del reaseguro. Existen dos

grandes categorías de reaseguro: el reaseguro por contrato y el reaseguro facultativo.

Reaseguro por contrato

Es un acuerdo por el cual un reasegurador acepta reasegurar automáticamente una parte

de todos los seguros elegibles del asegurador primario. No hay selección individual de
pólizas. El tratado exige que el asegurador primario reasegure y que el reasegurador
acepte todas las operaciones cubiertas por el tratado.
Reaseguro facultativo

Esto implica una transacción separada para cada póliza de reaseguro y no es una
vinculación automática entre el asegurador primario y el reasegurador, es decir, el
reasegurador evalúa individualmente cada póliza que se le pide reasegurar.

Delegación de la autoridad de suscripción

La autoridad de suscripción es el límite de decisiones que puede tomar un suscriptor sin

recibir la aprobación de alguien de un nivel superior. El grado de autoridad otorgado a
cada suscriptor suele reflejar la experiencia del suscriptor, el cargo y las
responsabilidades, y el tipo de seguro que gestiona. En algunas aseguradoras, la
autoridad de suscripción está muy descentralizada, es decir, la Dirección de Suscripción
delega una amplia autoridad de suscripción en el personal de las oficinas locales. Otras
aseguradoras están muy centralizadas y muchas o todas las decisiones finales de
suscripción se toman en la oficina central.

Muchas compañías de seguros también conceden cierta autoridad de suscripción a los

agentes que representan a la compañía, denominados suscriptores de primera línea; estos
agentes toman las decisiones iniciales sobre las solicitudes y luego remiten al suscriptor
de la compañía las solicitudes que cumplen las directrices de suscripción.

Elaborar y aplicar directrices de suscripción

La Dirección de Suscripción elabora las directrices que orientan las opiniones de los
suscriptores en el proceso de suscripción. Las directrices y boletines de suscripción
explican cómo debe enfocar cada solicitud el suscriptor. Las directrices enumeran los
factores que debe tener en cuenta el suscriptor para cada tipo de seguro, las características
deseables e indeseables de los solicitantes en relación con esos factores y la actitud
general de la compañía de seguros hacia los solicitantes que presentan esas
características.

Seguimiento de los resultados de las directrices de suscripción

La supervisión de los resultados de las directrices de suscripción incluye la adopción de

medidas para garantizar que los suscriptores siguen las directrices en el sentido de que se
cumplen los objetivos de suscripción. Si no se siguen las directrices, no hay pruebas de
que vayan a funcionar. Una auditoría de suscripción intenta determinar si los suscriptores
siguen las directrices. Si se siguen las directrices, es necesario determinar si están dando
los resultados deseados.

El proceso de suscripción

Debe tomarse una decisión de suscripción en cada nueva solicitud de seguro, así como en
las pólizas de renovación. El proceso de suscripción comprende los siguientes pasos: -

 Reunir la información necesaria

 Tomar la decisión de suscripción
 Aplicación de la decisión
 Seguimiento de la decisión

Recopilación de información de suscripción

La información de suscripción forma parte del elemento importante en el que se basan

los suscriptores para tomar decisiones. Los aseguradores obtienen información de varias
fuentes: -

 Productores - pueden facilitar información adicional, como una evaluación

personal del solicitante.
 Informes de investigación de los consumidores: varios servicios independientes
de elaboración de informes investigan y facilitan información sobre los
antecedentes de los posibles asegurados.
 Los registros gubernamentales, como los registros de vehículos de motor, los
registros judiciales y la información pública, también proporcionan información
de suscripción.
 Servicios de calificación financiera - Hay empresas que se dedican a la
calificación crediticia y facilitan información de este tipo.
 Informes de inspección - Los representantes de control de siniestros de la
compañía de seguros inspeccionan los locales y las operaciones de los solicitantes
de seguros.
 Personal de marketing sobre el terreno: el personal sobre el terreno suele aportar
información adicional a los suscriptores basada en su observación personal.
 Expedientes de siniestros - Los expedientes de siniestros que mantienen las
compañías de seguros también proporcionan información valiosa a la hora de
tomar decisiones sobre la renovación del seguro.
 Registros de producción - El registro del productor que aporta negocio también
proporciona información, que afecta a la toma de decisiones.
  Informes de auditoría de primas - Un auditor de primas proporciona información
como si la prima cobrada es adecuada, etc., tras examinar el libro de registros del
asegurado.
 Registros del solicitante o del asegurado: también puede obtenerse información
valiosa de los registros del asegurado, tasaciones, facturas de venta, balances y
cuentas de resultados.

Tomar la decisión de suscripción

Para tomar una decisión de suscripción, el suscriptor debe recopilar y analizar

información para determinar qué riesgos presenta el solicitante.

Los peligros son condiciones que aumentan las posibilidades de que se produzca un
siniestro.

Análisis de riesgos

El asegurador debe evaluar cuatro categorías de riesgos:

 Riesgos físicos
 Riesgos morales
 Peligros para la moral (actitudinales)
 Riesgos jurídicos

Los peligros físicos son características tangibles de los bienes, las personas o las
operaciones que tienden a aumentar la frecuencia o gravedad probables de las pérdidas.

Los riesgos morales son tendencias deshonestas en el carácter del asegurado (o

solicitante) que aumentan la probabilidad de que se produzca un siniestro.

Los riesgos morales (también conocidos como riesgos de actitud) implican la

despreocupación o indiferencia hacia las pérdidas potenciales por parte de un asegurado o
un solicitante.

Los riesgos legales son características del entorno legal o reglamentario que afectan a la
capacidad de una aseguradora para cobrar una prima acorde con la exposición a pérdidas.
Los riesgos en un entorno legal pueden incluir decisiones judiciales que interpreten el
lenguaje de las pólizas de forma desfavorable para las aseguradoras.

Evaluación de las opciones de suscripción

Al evaluar cada solicitud, un asegurador se enfrenta a tres opciones:

 Aceptar la solicitud sin modificaciones

 Rechazar la solicitud
 Aceptar la solicitud con modificaciones.
Y, por último, aplicar la decisión de suscripción.

La tercera opción es la que requiere más creatividad en la suscripción. Esto puede hacerse
modificando la cobertura, las tarifas, los términos y las condiciones de la póliza,
contratando un reaseguro adecuado, aplicando medidas de control de pérdidas, etc,

Seguimiento de la decisión de suscripción

El seguimiento de la decisión de suscripción implica

 Reevaluación de la decisión en relación con los siniestros - El hecho de que un

asegurado tenga un siniestro grave o varios siniestros no indica necesariamente
que el suscriptor haya tomado una mala decisión.
 Recomendación de medidas adicionales de control de pérdidas.
 Cuando se solicitan cambios en la cobertura, el suscriptor debe evaluar
detenidamente todos y cada uno de los cambios y tomar una decisión.
 Modificar la cobertura, la tarifa, los términos y las condiciones en función de las
necesidades.
 Finalmente cancela o rechaza la renovación en función de la experiencia en la
cuenta concreta.

Regulación de la actividad de suscripción

Dos ejemplos importantes de la regulación de la actividad de suscripción son:

 Prohibición de la discriminación injusta

 Restricciones a la cancelación y no renovación

Prohibición de discriminación injusta

La discriminación injusta consiste en aplicar normas o métodos de tratamiento diferentes
a asegurados que tienen las mismas características básicas y el mismo potencial de
siniestralidad.

Según las leyes estatales sobre seguros, la discriminación injusta está prohibida como
práctica comercial desleal.

Restricciones a la cancelación y no renovación

La mayoría de los estados exigen que las aseguradoras notifiquen al asegurado un plazo
determinado (por ejemplo, treinta días) antes de cancelar o no renovar una póliza.

Este aviso tiene por objeto dar al asegurado la oportunidad de sustituir la cobertura.

Por lo general, este tipo de restricciones contribuyen a que los seguros cumplan su
objetivo de ofrecer protección a los asegurados.

Sin embargo, estas restricciones también limitan la rapidez con la que un asegurador
puede dejar de ofrecer cobertura a un asegurado que se ha vuelto indeseable.

CAPÍTULO: 6
RECLAMACIONES

A efectos de seguros, una reclamación es una demanda de una persona o empresa que
pretende recuperar de una compañía de seguros una pérdida que podría estar cubierta por
una póliza de seguros.

Un representante de siniestros, también llamado perito, es una persona responsable de

investigar, evaluar y liquidar los siniestros.

Un reclamante es cualquier persona que presenta una reclamación a una compañía de

seguros. En algunos casos, sobre todo en las reclamaciones de responsabilidad civil, el
reclamante es un tercero que ha sufrido un siniestro y pretende cobrárselo a un asegurado.
En otros casos, sobre todo en los siniestros patrimoniales, el demandante es el asegurado
(la primera parte).
La primera parte de un contrato de seguro es el asegurado. (Aunque la segunda parte es
técnicamente el asegurador, el término segunda parte rara vez se utiliza en los seguros).

Un tercero en un contrato de seguro es una persona o empresa que no es parte en el

contrato pero que podría hacer valer una reclamación contra el asegurado.

Los profesionales del seguro suelen utilizar el término reclamante para referirse a un
tercero que presenta una reclamación en relación con los bienes de un asegurado. Este
texto utiliza el término demandante para referirse a un tercero demandante.

Responsabilidades del representante para la tramitación de siniestros

En la tramitación de un siniestro, el perito o el representante para la tramitación de

siniestros tiene las siguientes responsabilidades

 Responder con prontitud a la reclamación presentada

 Para obtener información adecuada
 Para evaluar correctamente la reclamación

 Tratar a todas las partes con equidad.

Responder con prontitud a la reclamación presentada

Cuando se notifica un siniestro, el representante de siniestros debe responder al

reclamante y orientarle de forma que se facilite el proceso de reclamación. Debe
empatizar con el hecho de que, en caso de siniestro, la experiencia de pérdida puede
haber sido dolorosa, frustrante, agonizante o incluso vergonzosa.

Obtener información adecuada

Lo siguiente en el proceso es obtener la información adecuada sobre la reclamación para

poder tramitarla. Un representante de siniestros debe verificar si el siniestro está cubierto
por la póliza del asegurado. Si existe una duda sobre la cobertura y la aseguradora desea
investigar, puede enviar una carta de reserva de derechos al asegurado.

Una carta de reserva de derechos es una notificación enviada por la aseguradora a un

asegurado avisándole de que la aseguradora está procediendo a la investigación de una
reclamación, pero que se reserva el derecho a denegar la cobertura más adelante.

Una carta de reserva de derechos tiene dos finalidades:

 Informar al asegurado de que podría existir un problema de cobertura

  Proteger a la aseguradora para que pueda denegar la cobertura más adelante, si es
necesario.

Evaluar correctamente la reclamación

Una información válida y precisa permite al representante evaluar la reclamación. Esta

evaluación depende de dos elementos críticos del proceso de tramitación de siniestros:

 Si el siniestro está cubierto por la póliza

 Si el siniestro está cubierto, el importe en dólares a pagar en virtud de la póliza.

Trato justo a todas las partes

A lo largo del proceso de tramitación del siniestro, el representante de siniestros debe

recordar que una pérdida suele producir emociones fuertes. Por lo tanto, debe asegurarse
de que las pérdidas cubiertas por las disposiciones de la póliza se paguen rápida y
puntualmente y viceversa.

Tipos de representantes para reclamaciones

En la tramitación de siniestros participan varios tipos de personas, según las

circunstancias. Son: -

 Representantes de reclamaciones del personal (interior y exterior)

 Liquidadores independientes
 Agentes
 Liquidadores públicos

Representantes de reclamaciones del personal

En una compañía de seguros, un Gestor de Siniestros realiza algunas o todas las

actividades de tramitación de siniestros.

Un representante interno de siniestros es un empleado que tramita los siniestros que

pueden resolverse, normalmente por teléfono o carta, desde dentro de la oficina de la
aseguradora. Tramitan siniestros que están claramente cubiertos o no cubiertos y que no
plantean dudas sobre las circunstancias o la validez del siniestro. Si hay un tercero
implicado, el representante interno de siniestros puede utilizar una grabadora para tomar
declaración sobre el siniestro al asegurado, al reclamante y a cualquier testigo, tras
obtener su permiso para grabar sus declaraciones.

Un representante externo de siniestros (representante de siniestros sobre el terreno)

es un empleado de la compañía de seguros que tramita los siniestros que no pueden
gestionarse fácilmente por teléfono o correo. Pasan gran parte de su tiempo visitando el
lugar del siniestro, interviniendo testigos, investigando los daños y reuniéndose con los
asegurados, reclamantes, abogados y otras personas implicadas en el siniestro.

Liquidadores independientes

Son representantes de siniestros independientes que ofrecen servicios de tramitación de

siniestros a las compañías de seguros a cambio de una comisión. Estos peritos
independientes pueden ser autónomos o trabajar para una empresa de peritajes
independiente.

Agentes

Una agencia suele recibir la primera notificación de un siniestro. Dependiendo del

tamaño de la oficina, la agencia puede tener una persona, varias personas o un
departamento responsable de la tramitación de siniestros.

Si un agente tiene autoridad para redactar borradores, puede llegar a liquidar siniestros.

La autorización de giro es una autorización que la aseguradora otorga expresamente a

un agente para liquidar o pagar cierto tipo de siniestros mediante la redacción de un giro
de siniestro hasta un límite especificado.

Una letra de cambio es similar a un cheque, pero requiere la aprobación de la compañía

de seguros antes de que el banco la pague.

La autoridad de redacción se concede a los agentes porque las compañías de seguros han
descubierto que permitir a los agentes tramitar siniestros pequeños o rutinarios supone un
ahorro de gastos y un aumento de la buena voluntad. Dado que el agente es la persona
que obtiene toda la información pertinente sobre el siniestro, se eliminan los retrasos y
gastos que conlleva ponerse en contacto con el personal de siniestros del seguro. Esto se
traduce en una reducción de los gastos de tramitación de siniestros, tanto por parte del
agente como de la aseguradora, y contribuye a que el producto tenga un precio más
competitivo.

Liquidadores públicos
Un perito público es una persona contratada por el asegurado para representarle en la
tramitación de un siniestro. Normalmente, los asegurados contratan a un perito público
porque el siniestro es complejo o porque la negociación del siniestro no avanza
satisfactoriamente.

Administración interna de reclamaciones

Muchas organizaciones han desarrollado planes de autoseguro para cubrir parte o la

totalidad de la exposición a pérdidas. Esto implica la gestión del siniestro mediante la
creación de un departamento interno de siniestros o la contratación de un administrador
externo.

Un plan de autoseguro es un acuerdo por el cual una organización paga sus pérdidas con
sus propios recursos en lugar de contratar un seguro. Sin embargo, la organización puede
optar por contratar un seguro para las pérdidas que superen un determinado límite.

Departamentos internos de reclamaciones

Si una organización es lo suficientemente grande, puede establecer un departamento de

siniestros independiente que posea las habilidades y la experiencia necesarias para
gestionar muchos tipos diferentes de siniestros. Sin embargo, para determinados ramos
de seguros, como indemnización por accidentes laborales, responsabilidad civil por
productos defectuosos, etc., estas empresas recurrirán a profesionales.

Terceros administradores

El crecimiento de los planes de autoseguro ha creado la necesidad de administradores

terceros que acepten prestar servicios administrativos a otras empresas que tengan un
plan de autoseguro para gestionar sus siniestros. Las grandes empresas de peritaje
independientes a veces actúan como TPA para los negocios autoasegurados, además de
prestar servicios independientes de tramitación de siniestros a las aseguradoras.

Proceso de tramitación de siniestros

Los procedimientos de tramitación de siniestros pueden variar mucho en función del tipo
de siniestro de que se trate. En el caso de los siniestros de responsabilidad civil, se tarda
años en resolverlos, mientras que en el caso de los siniestros patrimoniales se puede
tardar unos meses, a pesar de las dificultades y variaciones propias de cada caso.

La tramitación de la mayoría de las solicitudes consta de tres pasos: -

 Investigación
 Valoración
 Negociación y acuerdo.

Reclamaciones de seguros de bienes inmuebles

Paso 1: Investigación

Cuando un representante de siniestros recibe el informe inicial de un siniestro, debe

investigar para recabar más información pertinente al siniestro. Esta investigación es
necesaria para determinar la causa del siniestro, evaluar los daños y verificar la cobertura.

Determinación de la causa del siniestro y evaluación de los daños

En el caso de una reclamación de seguro de propiedad, la investigación implica visitar el

lugar para inspeccionar la propiedad dañada, determinar la causa del siniestro y evaluar
los daños ocurridos. La investigación debe revelar información suficiente para verificar
si existe cobertura en virtud de la póliza y el estado físico de los bienes antes de que se
produjera el siniestro. La evaluación de los daños implica actividades como la valoración
de los bienes dañados mediante la comprobación del valor de mercado, las facturas de
compra, otros libros de registro, etc., según se requiera en cada caso.

Verificación de la cobertura

Además de determinar los hechos que rodean el siniestro, el representante de siniestros

debe determinar si la cobertura prevista por la póliza pagará alguna o todas las
reclamaciones presentadas.

A continuación figura la lista de preguntas que forman parte de la comprobación de la

cobertura.

 ¿Tiene el asegurado un interés asegurable en la propiedad?

 ¿La póliza cubre los bienes dañados?
  ¿La causa del siniestro está cubierta por la póliza?
 ¿Se aplican coberturas adicionales, endosos o limitaciones a la cobertura?

Paso 2: Valoración

Para un representante de siniestros, la valoración del siniestro puede ser el aspecto más
difícil de la liquidación de siniestros de seguros patrimoniales. Para poder indemnizar al
asegurado de acuerdo con las disposiciones de la póliza, el representante del siniestro
debe poder responder a dos preguntas: -

 ¿Cómo especifica la póliza que se valoren los bienes?

 Basándose en esa especificación, ¿cuál es el valor de los bienes dañados?

¿Cómo especifica la póliza que se valoren los bienes?

Todas las pólizas de seguro de bienes incluyen una cláusula de valoración que especifica
cómo valorar los bienes cubiertos en el momento del siniestro. Los métodos de
valoración de la propiedad más comunes son: -

 Valor efectivo real

 Coste de sustitución
 Valor acordado

El valor real en efectivo es el coste de reposición del bien menos la depreciación.

La depreciación es la provisión por desgaste físico u obsolescencia tecnológica o

económica.

El coste de reposición es el coste de reparar o sustituir el bien utilizando material nuevo

o de tipo y calidad similares, sin deducción por depreciación.

El valor convenido es un método de valoración de bienes en el que la aseguradora y el

asegurado acuerdan el valor de los bienes en el momento de suscribir la póliza, y ese
importe se indica en las declaraciones de la póliza y es el que la aseguradora pagará en
caso de pérdida total de los bienes.
En las líneas comerciales de seguros, en algunas pólizas, el término valor acordado tiene
un significado diferente y se refiere a la cantidad de seguro que el asegurado debe tener
para evitar una penalización por infraseguro.

¿Cuál es el valor de los bienes dañados?

Una vez que el representante de siniestros ha verificado la cobertura e identificado el

método de valoración especificado en la póliza, se inicia el proceso de valoración. Debe
utilizar algunas directrices para determinar tanto el coste de reposición como el valor real
en efectivo. Los bienes muebles e inmuebles presentan problemas de valoración
diferentes.

Bienes personales

En el caso del método del coste de reposición, el representante del siniestro comprará el
estilo y la marca exactos del bien dañado si éste no es obsoleto. Si la parte ya no está
disponible, identifica el sustituto más cercano en estilo y calidad y utiliza el valor de ese
sustituto como coste de reposición. Sin embargo, para calcular el valor real en efectivo
debe estimarse la depreciación.

Bienes inmuebles

La sustitución de los bienes inmuebles puede determinarse normalmente utilizando tres

factores: -

 Metros cuadrados de la propiedad

 Calidad de construcción
 Coste de construcción por pie cuadrado

En caso de bienes parcialmente dañados, el representante de siniestros suele preparar un

presupuesto de reparación u obtener presupuestos de reparación de uno o varios
contratistas. La reposición del bien cuando se ha producido un siniestro parcial consiste
en restituir el bien a su estado anterior en la mayor medida posible.

Para las pólizas que especifican el método del valor real en efectivo, el representante de
siniestros estima la depreciación de los bienes inmuebles utilizando métodos similares a
los utilizados para estimar la depreciación de los bienes personales. En algunos
siniestros, el pago del ACV tiene lugar inmediatamente, y el pago del importe restante
tiene lugar una vez finalizada la reparación o sustitución real.

Paso 3: Negociación y acuerdo

Una vez finalizado el proceso de valoración, la parte final consiste en llegar a un importe
de siniestro que se negociará y liquidará de mutuo acuerdo entre las partes del contrato de
seguro.

Los otros dos factores que pueden influir en el coste de la aseguradora por siniestros
patrimoniales: -

 Subrogación
 Derechos de salvamento

La subrogación es el derecho de una aseguradora a recuperar el pago de un tercero

negligente. Cuando la aseguradora paga a un asegurado por un siniestro, la aseguradora
asume el derecho del asegurado a cobrar daños y perjuicios de un tercero responsable de
un siniestro.

Los derechos de salvamento son los derechos de la aseguradora a recuperar y vender o

disponer de otro modo de los bienes del asegurado sobre los que la aseguradora ha
pagado una pérdida total o una pérdida total constructiva.

Existe siniestro total constructivo cuando un vehículo (u otro bien) no puede repararse
por menos de su valor real en efectivo menos el valor de salvamento previsto.

Siniestros del seguro de responsabilidad civil

La tramitación de siniestros de responsabilidad civil puede ser compleja por varias

razones. En las reclamaciones de responsabilidad civil, el reclamante es un tercero que
ha sufrido lesiones (daños corporales) o cuyos bienes han sido dañados por el asegurado.
Aunque no siempre es fácil determinar la cuantía del siniestro en las reclamaciones de
responsabilidad por daños materiales, el problema se complica aún más cuando el
siniestro implica lesiones corporales o fallecimiento.

Los siguientes puntos se centran en la cuestión de la responsabilidad jurídica, que

constituye el núcleo del proceso de tramitación de siniestros de responsabilidad civil: -
Paso 1: Investigación

Tras recibir el primer informe de lesiones o daños, el representante para la tramitación de

siniestros debe recopilar información más detallada relativa a la reclamación de
responsabilidad. El importe de la pérdida sólo será relevante si la pérdida está cubierta
por la póliza del asegurado, si éste es legalmente responsable de la pérdida. El
representante del siniestro debe hacer hincapié inicialmente en determinar la cuantía y el
motivo del siniestro y si parece que el asegurado es responsable.

 Determinar cómo se ha producido la pérdida y evaluar la situación

 Verificación de la cobertura

Paso 2: Valoración

Cuando se trata de lesiones corporales, la determinación de la cuantía de los daños

depende a menudo de los informes médicos y de las opiniones de los médicos que los
atienden. Evaluar adecuadamente este informe médico es fundamental para determinar la
cuantía de los daños y es un factor distinguido en la resolución de las reclamaciones. El
aspecto de la evaluación de las demandas por lesiones corporales requiere experiencia y
habilidad.

La indemnización por daños y perjuicios se refiere a la compensación monetaria que

una parte debe pagar a otra que ha sufrido pérdidas o lesiones de las que la primera parte
es legalmente responsable.

La responsabilidad legal puede implicar los siguientes tipos de daños: -

 Daños compensatorios
 Daños punitivos

El daño compensatorio incluye tanto los daños especiales como los generales que tienen
por objeto compensar a la víctima por los daños efectivamente sufridos.

Daños y perjuicios especiales Los gastos específicos de bolsillo se conocen como daños
y perjuicios especiales. En el caso de las demandas por lesiones corporales, estos daños
suelen incluir los gastos hospitalarios, los gastos médicos y diversos, los gastos de
ambulancia, las recetas y la pérdida de salario por el tiempo que se pasa fuera del trabajo
durante la recuperación.

Los daños generales son daños compensatorios concedidos por pérdidas como el dolor y
el sufrimiento, que no tienen un valor económico específico.
Los daños punitivos son daños concedidos por un tribunal para castigar a los
malhechores que, mediante acciones maliciosas o escandalosas, causan daños a terceros.

Paso 3 Negociación y acuerdo

Aunque la indemnización por daños y perjuicios puede derivarse de decisiones judiciales,

un porcentaje muy elevado de casos de responsabilidad civil se resuelven
extrajudicialmente mediante negociaciones entre el representante de la reclamación y el
demandante o su abogado. Si las negociaciones no llegan a un acuerdo, el demandante
tiene la opción de demandar por los daños alegados. El tribunal decide entonces quién es
responsable y determina el valor de la lesión o daño.

Leyes sobre prácticas desleales en materia de reclamaciones

Estas leyes son leyes estatales que especifican las prácticas de reclamación que son
ilegales. Las prácticas prohibidas en materia de reclamaciones suelen incluir

 Tergiversación de los hechos pertinentes o de las disposiciones de la póliza de

seguro relativas a la cobertura en cuestión en un siniestro.
 No acusar recibo ni responder con prontitud a las comunicaciones relativas a los
siniestros derivados del seguro.
 Acciones que obligan a un asegurado a interponer una demanda para recuperar los
importes adeudados en virtud de pólizas de seguros ofreciendo importes
sustancialmente inferiores a los que finalmente se recuperan en las acciones
judiciales interpuestas por dichos asegurados.
 Negarse a pagar una reclamación sin realizar previamente una investigación
razonable basada en toda la información disponible.

Segmento C: Contratos de seguros, exposición a siniestros y gestión de riesgos.

Capítulo 7: Contratos de seguro

Elementos de un contrato

El contrato de seguro, denominado póliza, es un acuerdo entre el Asegurado y la

Aseguradora. Una póliza de seguros debe cumplir los mismos requisitos que un contrato
válido, que es un acuerdo jurídicamente exigible entre dos o más partes.
La validez del contrato depende de cuatro elementos esenciales: -

 Acuerdo (oferta y aceptación)

 Partes competentes
 Objeto jurídico
 Consideración

Acuerdo (oferta y aceptación)

Un elemento esencial del contrato es que debe existir acuerdo entre las partes del
contrato. Una parte debe hacer una oferta legítima y otra debe aceptarla. En otras
palabras, debe haber consentimiento mutuo.

Para que sea ejecutable, el acuerdo no puede ser el resultado de coacción, coerción,
fraude o error. Si alguna de las partes del contrato puede demostrar alguna de estas
circunstancias, un tribunal declarará nulo el contrato.

Partes competentes

Para que el contrato tenga fuerza ejecutiva, todas las partes deben ser jurídicamente
competentes. En otras palabras, cada una de las partes debe tener capacidad jurídica para
que el acuerdo sea vinculante. Por lo general, se considera que las personas físicas tienen
contrato y pueden celebrar contratos legalmente exigibles a menos que se encuentren en
una o varias de las siguientes situaciones: -

 Insane
 Bajo los efectos de las drogas o el alcohol
 Menores

Otro aspecto de la capacidad jurídica tiene que ver con el hecho de que, en la mayoría de
los estados, una aseguradora debe tener licencia para operar en el estado.

Objeto jurídico

Los tribunales pueden considerar ilegal un contrato si su objeto es contrario a la ley o al

orden público.

Los contratos de seguros deben tener un objeto jurídico. Si los bienes son de propiedad o
posesión ilegal, se trata de un contrato inválido. Además, ningún contrato de seguro
seguirá siendo válido si la conducta ilícita del Asegurado hace que el funcionamiento del
contrato viole el orden público.

Consideración

La contraprestación es algo de valor que da cada una de las partes de un contrato. En los
seguros, la contrapartida que da el asegurado es el pago de la prima. La contrapartida por
parte de la aseguradora es la promesa de pagar las pérdidas cubiertas. Aunque quien
compra un seguro sólo recibe un documento que contiene una promesa, esa promesa tiene
un valor porque es una obligación legal.

Contratos de seguro

Características especiales de los contratos de seguro

 Un contrato personal
 Un contrato condicional
 Un contrato que implica el intercambio de cantidades desiguales
 Un contrato de máxima buena fe
 Un contrato de adhesión
 Un contrato de indemnización

Contrato personal

La identidad de las personas aseguradas es sumamente relevante para la compañía de

seguros, que tiene derecho a seleccionar a los asegurados con los que está dispuesta a
celebrar un acuerdo contractual. La mayoría de las pólizas de seguros contienen una
cláusula (denominada cesión) que establece que es necesaria la autorización por escrito
de la aseguradora para que un asegurado pueda transferir una póliza a otra parte.

Contrato condicional

Un contrato condicional es un contrato en el que una de las partes debe cumplir sólo en
determinadas condiciones. En el caso de un contrato de seguro, por ejemplo, en caso de
siniestro, la aseguradora sólo pagará el siniestro si está cubierto por las condiciones de la
póliza y el asegurado tiene ciertas obligaciones en relación con el siniestro, como la
notificación inmediata, etc,

Contrato que implica el intercambio de cantidades desiguales

Los contratos de seguros pueden implicar el intercambio de importes desiguales. Por
ejemplo, en caso de siniestro, puede ocurrir que el importe del siniestro pagado sea
inferior a la prima cobrada y viceversa.

Contrato de máxima buena fe

La máxima buena fe es la obligación de actuar con total honestidad. Los contratos de

seguro se basan exclusivamente en la información facilitada por el proponente, salvo en
los casos en que el asegurador realiza una inspección previa a la aceptación. Por lo tanto,
el proponente tiene la obligación de revelar todos los hechos relacionados con el asunto.
Una compañía de seguros podría quedar liberada de un contrato por ocultación o falsedad
del asegurado.

Ocultación

La ocultación consiste en no revelar intencionadamente un hecho relevante.

Hecho material

A efectos de seguros, un hecho relevante es cualquier información que pueda afectar a la

decisión del asegurador de suscribir o mantener un seguro o que pueda afectar a la
liquidación de un siniestro.

Los tribunales han sostenido que la aseguradora debe probar dos cosas para demostrar
que ha habido ocultación.

En primer lugar, debe demostrar que la omisión de información fue intencionada.

En segundo lugar, la aseguradora debe demostrar que la información retenida era un

hecho relevante.

Tergiversación

En el ámbito de los seguros, la tergiversación es una declaración falsa de un hecho

material en la que confía el asegurador. A diferencia de la ocultación, la aseguradora no
tiene que demostrar que la declaración falsa es intencionada.

Contrato de adhesión
Un contrato de adhesión es un contrato en el que una de las partes (asegurado) debe
adherirse al acuerdo redactado por la otra parte (aseguradora).

Si surge una disputa entre las partes en cuanto a las palabras y frases utilizadas en el
documento de la póliza que da lugar a ambigüedad, el tribunal generalmente aplicará la
interpretación que favorezca al asegurado.

Contrato de indemnización

En un contrato de indemnización, el asegurador se compromete, en caso de siniestro

cubierto, a pagar una cantidad directamente relacionada con el importe del siniestro. Las
pólizas de seguro de bienes contienen una cláusula de valoración que explica cómo debe
establecerse el valor de los bienes asegurados en el momento del siniestro. Las pólizas de
seguro de responsabilidad civil acuerdan pagar en nombre del asegurado las cantidades
que éste se vea legalmente obligado a pagar a terceros.

El principio de indemnidad establece que, tras un siniestro, el asegurado no debe estar en

mejor situación económica que antes. En otras palabras, el asegurado no debe
beneficiarse de un seguro.

Algunos contratos de seguro no son contratos de indemnización, sino pólizas valoradas.

Una póliza valorada es aquella en la que el asegurador paga una cantidad determinada
en caso de siniestro especificado, independientemente del valor real del siniestro.

Contenido de las pólizas de seguros

Una póliza de seguro describe específicamente la cobertura que ofrece. Dado que
ninguna póliza de seguro puede cubrir todas las contingencias, la póliza debe describir
sus limitaciones, restricciones y exclusiones con la mayor claridad posible. La mejor
forma de determinar las coberturas que ofrece una póliza concreta es examinar sus
cláusulas, que suelen incluirse en las siguientes secciones de la póliza: -.

 Declaraciones
 Definiciones
 Acuerdos de seguro
 Exclusiones
 Condiciones
 Disposiciones varias
Declaraciones

La página de declaraciones (también llamada simplemente declaraciones o dec) de una

póliza de seguros es una página de información que proporciona detalles específicos
sobre el asegurado y el objeto del seguro, como por ejemplo

 Nombre y dirección del asegurador

 Nombre y dirección del asegurado
 Número de póliza
 Período de la póliza

 Descripción de los bienes o lugares cubiertos

 Lista de coberturas y límites
 Deducibles
 Prima(s)
 Formularios
 Lista de avales, en su caso
 Nombre del agente
 Otros detalles importantes

Definición

Dado que la póliza de seguro contiene términos técnicos o palabras que se utilizan con
fines específicos. La mayoría de las pólizas definen estos términos que tienen
significados específicos en relación con las coberturas previstas.

Acuerdos de seguro

Un acuerdo de seguro en una póliza de seguro es una declaración de que la aseguradora,

en determinadas circunstancias, efectuará un pago o prestará un servicio.

Exclusiones

Las exclusiones son disposiciones de la póliza que eliminan la cobertura de determinados

riesgos.

Motivos de exclusión

 Para evitar la cobertura de siniestros no asegurables.

 Evitar asegurar pérdidas que podrían evitarse.
 Para eliminar la duplicación de cobertura.
  Para eliminar coberturas que la mayoría de los asegurados no necesitan.
 Eliminar la cobertura de los riesgos que requieren un tratamiento especial por
parte de la aseguradora.
 Para mantener una prima razonable.

Condiciones

La póliza de seguro contiene varias condiciones relativas a la cobertura proporcionada.

Por lo general, el asegurado debe cumplir estas condiciones para que se aplique la
cobertura a un siniestro.

Disposiciones varias

Las pólizas de seguros suelen contener disposiciones que no se consideran uno de los
componentes de la póliza. Estas disposiciones varias a veces tratan de la relación entre el
asegurado y el asegurador, o pueden ayudar a establecer procedimientos para llevar a
cabo los términos del contrato.

Políticas de manuscritos y formularios normalizados

Una póliza manuscrita es una póliza de seguro redactada específicamente según los
términos negociados entre un asegurado concreto y la aseguradora.

Los formularios normalizados son formularios de seguro que contienen formulaciones

normalizadas de las pólizas. Las organizaciones asesoras de seguros elaboran
formularios estándar que muchas aseguradoras utilizan en sus pólizas de seguros.
Algunas aseguradoras elaboran sus propios formularios estándar que utilizan en las
pólizas para sus asegurados.

Estructura de las pólizas de seguros

Políticas autónomas

La póliza autónoma es un documento único que contiene todos los acuerdos entre el
asegurador y el asegurado y que forma una póliza completa por sí misma.

Aval
Un endoso es un documento que modifica de alguna manera una póliza de seguro. Los
endosos pueden añadir o suprimir coberturas, incluir cambios específicos del estado,
mostrar un cambio en las exposiciones del asegurado o modificar de otro modo la póliza.

Políticas modulares

Una póliza modular se compone de varios documentos diferentes, ninguno de los cuales
forma por sí solo un contrato completo. Las pólizas de paquetes comerciales son
ejemplos de póliza modular.

En el caso de la póliza de automóvil personal, que contiene cuatro coberturas en un solo

formulario, un CPP combina diferentes formularios en función de las coberturas que
adquiera un asegurado concreto. Todos los PPC deben contener declaraciones y
condiciones comunes. Las declaraciones del CPP contienen información que se aplica a
toda la póliza, como el nombre y la dirección del asegurado, el periodo de la póliza y las
coberturas por las que se ha pagado la prima.

pagado. Las condiciones comunes de las pólizas son disposiciones estándar que se
aplican a todos los PPC, independientemente de la cobertura incluida.

Por ejemplo, si el propietario de una empresa quisiera contratar un seguro de propiedad y

responsabilidad civil, el CPP incluiría los siguientes documentos: -

 Declaraciones de política común

 Condiciones políticas comunes
 Declaraciones de bienes comunes
 Uno o varios formularios de cobertura de bienes comerciales
 Condiciones de los locales comerciales
 Uno o varios formularios de causa de siniestro
 Declaraciones de responsabilidad civil comercial
 Formulario de cobertura de responsabilidad civil comercial general

Condiciones que suelen figurar en las pólizas de seguro de bienes y de

responsabilidad civil

Las condiciones comunes a la mayoría de las pólizas de seguros de propiedad y

responsabilidad civil, tanto personales como comerciales, incluyen:

 Anulación
 Cambios
 Obligaciones del asegurado tras un siniestro
  Asignación
 Subrogación

La cancelación se refiere a la rescisión de una póliza, ya sea por parte de la aseguradora

o del asegurado, durante el periodo de vigencia de la póliza. La cláusula de anulación
establece los procedimientos que deben seguirse cuando la anulación es iniciada por el
asegurado o por el asegurador. En general, cuando el asegurado cancela la póliza, tiene
derecho a la devolución de la prima a corto plazo y cuando el asegurador cancela una
póliza, tiene derecho a la devolución de la prima a prorrata.

Cambios

Muchas pólizas contienen una cláusula de cambios en la póliza que establece que los
cambios en la póliza son válidos si la aseguradora acepta el cambio por escrito.

Una cláusula de liberalización, por el contrario, es una condición de la póliza que

establece que si se amplía un tipo de póliza sin prima adicional, la cobertura ampliada se
aplica automáticamente a todas las pólizas existentes del mismo tipo.

Obligaciones del asegurado tras un siniestro

Existen ciertas obligaciones que el asegurado debe cumplir en caso de siniestro. La

primera y principal obligación será la notificación inmediata del siniestro.

El tipo de cooperación y las funciones requeridas dependen del tipo de cobertura

ofrecida. Otras funciones serán facilitar a la aseguradora todos los documentos
necesarios, como facturas, estados de cuentas, etc., y ayudar a las aseguradoras a tramitar
rápidamente las reclamaciones.

Asignación

La cesión es la transferencia de derechos o intereses en una póliza a otra parte por parte
del asegurado. La mayoría de las pólizas no pueden cederse sin autorización escrita de la
aseguradora.

Capítulo 8 Riesgos de siniestros materiales y disposiciones de la póliza

Riesgos de pérdidas materiales

Una exposición a pérdidas materiales es cualquier condición o situación que presente la

posibilidad de que se produzca una pérdida material.

Los tres aspectos importantes de la Exposición a Pérdidas Patrimoniales son: -

 Tipos de bienes que pueden estar expuestos a pérdidas, daños o destrucción.

 Causas de siniestro que pueden provocar la pérdida, daño o destrucción de
bienes.
 Consecuencias financieras que pueden derivarse de una pérdida de bienes.

Tipos de propiedad

Un bien es cualquier objeto con valor. Una forma habitual de clasificar los bienes es
distinguir entre bienes muebles e inmuebles .

Los bienes inmuebles consisten en terrenos, así como edificios y otras estructuras
adosadas al terreno o incrustadas en él. El término "bienes inmuebles" se utiliza
comúnmente para referirse a la propiedad inmobiliaria.

Los bienes personales son todos los bienes tangibles o intangibles que no son bienes
inmuebles.

Los profesionales de los seguros utilizan categorías relacionadas con el tratamiento

asegurador de los bienes, como: -

 Edificios
 Bienes personales (contenido) contenidos en edificios
 Dinero y valores
 Vehículos de motor y remolques
 Bienes en tránsito
 Los buques y su carga
 Calderas y maquinaria

Estas categorías se enumeran aquí por separado porque representan tipos de bienes para
los que se han desarrollado formas específicas de seguro.

Edificios

Los edificios incluyen algo más que ladrillos y mortero y otros materiales de
construcción como fontanería, cableado, equipos de calefacción y aire acondicionado,
algunos equipos portátiles básicos: extintores, palas de nieve, cortacéspedes, ascensores,
plataformas portátiles especialmente diseñadas, elevadores, raíles para uso de
limpiacristales, moqueta de pared a pared, electrodomésticos empotrados o paneles, etc,

Bienes muebles (contenido) contenidos en edificios

El contenido de una vivienda típica incluye bienes personales como muebles, ropa,
televisores, joyas, cuadros y otras posesiones personales.

El contenido de un edificio comercial puede incluir: -

 Mobiliario e instalaciones
 Maquinaria y equipos
 Stock

Dinero y valores

Dinero significa moneda, monedas y billetes de banco. Los cheques de viaje, los
resguardos de tarjetas de crédito y los giros postales a la venta al público también se
consideran dinero en determinados casos.

Los valores son instrumentos escritos que representan dinero u otros bienes. Las
acciones y los bonos, por ejemplo, son valores.

A efectos del seguro, el dinero y los valores se clasifican por separado de otros tipos de
contenido porque sus características presentan rasgos / problemas especiales.

Vehículos de motor y remolques

Para identificar los riesgos de siniestros materiales, los vehículos de motor y los
remolques se clasifican en las siguientes categorías: - Vehículos de motor y remolques.

 Automóviles y otros vehículos de alta velocidad

 Equipos móviles
 Vehículos recreativos

En seguros, Auto es un término amplio que incluye coches, camiones, autobuses y otros
vehículos motorizados diseñados para circular por vías públicas.

Los equipos móviles, que se definen específicamente en la mayoría de las pólizas de

seguros comerciales, incluyen muchos tipos de vehículos terrestres -normalmente
diseñados para su uso principalmente fuera de las vías públicas-, incluidos los equipos
acoplados a ellos. Algunos ejemplos son las excavadoras, la maquinaria agrícola y las
carretillas elevadoras.

Los vehículos de recreo son vehículos utilizados para puertos y actividades recreativas.
Algunos ejemplos son los buggies y los vehículos todo terreno.

Bienes en tránsito

Gran parte de los bienes se transportan en camiones, pero también en coches, autobuses,
trenes, aviones y barcos. Estos bienes en tránsito están expuestos a diversas pérdidas,
como roturas, daños, fugas, incendios, explosiones, etc,

Los buques y su carga

Los buques y su carga están expuestos a peligros especiales que no se encuentran en otros
medios de tránsito. Por ejemplo, los buques que faenan en aguas costeras pueden
encallar, dejando la carga varada. Además, el valor de los cargamentos marítimos fluctúa
en función de su ubicación.

Calderas y maquinaria

Muchas empresas tienen objetos que pueden clasificarse como Calderas y Maquinaria.
Calderas de vapor, calderas domésticas, recipientes a presión no encendidos, como
depósitos de aire; refrigeración y aire

Los equipos de acondicionamiento; los equipos mecánicos, como compresores y turbinas;

los equipos de producción; y los equipos eléctricos, transformadores y otros aparatos
eléctricos son ejemplos de calderas y maquinaria.

Las calderas y las máquinas comparten dos características:

 Son susceptibles de sufrir explosiones o averías que pueden acarrear graves

pérdidas económicas.
 Es menos probable que sufran explosiones o averías si se inspeccionan
periódicamente y se mantienen adecuadamente.

Causas de pérdida de bienes

Una causa de pérdida (o riesgo) es el medio real por el que se dañan o destruyen los
bienes. Por ejemplo, incendio, alumbrado, vendaval, granizo y robo.
Los riesgos específicos se enumeran y describen en la póliza. Sólo se cubren las pérdidas
causadas por los riesgos enumerados.

La cobertura especial (también llamada de riesgos abiertos) cubre el "riesgo de pérdida

directa" de los bienes; en otras palabras, cubre cualquier pérdida directa de los bienes a
menos que la pérdida esté causada por un riesgo específicamente excluido por la póliza.

Peligro es todo aquello que aumenta la probabilidad de un siniestro o la posible gravedad

del mismo.

La carga de la prueba es una diferencia importante entre las coberturas de riesgos

nominales y las coberturas especiales ("todo riesgo").

 Con una póliza de riesgos designados, para que se aplique la cobertura, el

asegurado debe demostrar que el siniestro fue causado por una causa de siniestro
cubierta.
 Con una póliza de cobertura especial, si se produce un siniestro en los bienes
cubiertos, se asume inicialmente que se aplica la cobertura. Sin embargo, la
cobertura puede denegarse si la aseguradora puede demostrar que el siniestro fue
causado por una causa de siniestro excluida.

Consecuencias financieras potenciales de las pérdidas de bienes

Los efectos financieros adversos de un siniestro inmobiliario pueden producirse de una o

varias maneras: -

 Reducción del valor de la propiedad

 Ingresos por pérdidas
 Aumento de los gastos

Reducción del valor de la propiedad

Cuando se produce una pérdida de bienes, su valor disminuye.

Si el bien puede repararse o restaurarse, la reducción de valor puede medirse por el coste
de la reparación o restauración. Los bienes que deben ser sustituidos carecen de valor, a
menos que puedan venderse como chatarra. Si un objeto se pierde, es robado o
desaparece por cualquier otro motivo, su valor para el propietario se reduce como si
hubiera sido destruido y no conservara ningún valor de salvamento.
Puede producirse una reducción adicional del valor si los bienes reparados valen menos
de lo que valdrían si nunca hubieran sufrido daños.

Una propiedad puede tener varios "valores" diferentes en función del método utilizado
para determinar su valor. Las medidas de valoración más utilizadas en las pólizas de
seguros son el coste de reposición y el valor real en efectivo, así como el valor
convenido.

Pérdida de ingresos

Cuando la propiedad sufre daños, pueden perderse ingresos porque la capacidad de

producción de ingresos de la propiedad se reduce o se interrumpe hasta que la propiedad
se repara, restaura o sustituye.

Determinar el importe de los ingresos empresariales que podrían perderse a causa de un

siniestro inmobiliario requiere estimar el nivel futuro de actividad de una organización y
hacer un análisis de "qué pasaría si". Este análisis implica proyecciones de los ingresos y
gastos de la organización en circunstancias normales para determinar la cantidad de
ingresos que se perderían en caso de una pérdida de bienes que interrumpiera las
operaciones normales. La comparación de los ingresos y gastos previstos revela la
pérdida potencial de ingresos.

Las propiedades en alquiler también plantean una situación similar porque se perderían
ingresos por alquiler si la propiedad sufriera daños y el propietario seguiría incurriendo
en algunos gastos como pagos de hipoteca, impuestos, etc,

Aumento de los gastos

Cuando un bien sufre daños, además de la disminución de su valor, el propietario o el

otro usuario puede incurrir en mayores gastos para adquirir un sustituto temporal o para
mantener temporalmente el bien en condiciones de uso.

Partes afectadas por las pérdidas materiales

Entre las partes que pueden verse afectadas por un siniestro inmobiliario figuran las
siguientes:

 El propietario
 Préstamos garantizados de dinero al propietario
 Usuarios del inmueble
  Otros titulares de la propiedad

El propietario

Cuando se pierde, daña o destruye un bien de cierto valor, el propietario del mismo
incurre en una pérdida económica debido al coste de reparación o sustitución del bien.

Prestamistas garantizados

Cuando se pide dinero prestado para financiar la compra de una propiedad, el prestamista
suele adquirir algunos derechos condicionales sobre la propiedad, como el derecho a
embargarla si el propietario no efectúa los pagos. Por tanto, este tipo de prestamista se
denomina prestamista garantizado o acreedor garantizado.

Cuando las propiedades se convierten en garantías colaterales para pedir dinero prestado,
el prestamista garantizado se denomina acreedor hipotecario (o titular de la hipoteca) y el
prestatario, deudor hipotecario.

En caso de acuerdo hipotecario, ambas partes se exponen a pérdidas. Las pólizas de

seguro de la propiedad suelen proteger el interés del prestamista garantizado en la
propiedad financiada nombrando al prestamista en la póliza de seguro y otorgándole
ciertos derechos en virtud de la póliza.

Usuarios de la propiedad

Algunos sucesos ocasionan pérdidas a los usuarios de los bienes dañados, aunque no sean
sus propietarios. El pago de un alquiler más elevado por un alojamiento alternativo en
caso de daños al edificio arrendado por parte del usuario, etc., son todos ejemplos.

Otros titulares de bienes

Algunas partes son responsables de la custodia de bienes que no son de su propiedad.

Tintorerías, talleres de reparación de televisores, empresas de transporte público y
muchos otros negocios guardan temporalmente bienes de terceros. Los titulares de
bienes que les han sido confiados por otros se denominan Bailees.

Disposiciones de la póliza de seguro de bienes

El seguro de bienes es cualquier tipo de seguro que indemniza a un asegurado que sufre
una pérdida financiera porque se han perdido, robado, dañado o destruido bienes.
Las pólizas de seguros de bienes deben especificar exactamente qué riesgos de pérdida de
bienes están cubiertos, es decir, los tipos y ubicaciones de los bienes, la causa de la
pérdida y las consecuencias financieras que están cubiertas. Las pólizas también deben
indicar qué partes están cubiertas y cómo se determinará el valor de los bienes
asegurados.

Ubicaciones de las propiedades cubiertas

Una póliza de seguro debe especificar cuidadosamente los bienes que están cubiertos y
dónde lo están.

Muchos tipos de seguros de propiedad están diseñados principalmente para cubrir

edificios y bienes personales. Indicar la ubicación de los bienes cubiertos plantea ciertos
problemas. Uno de los retos consiste en describir con precisión lo que cubre y lo que no
cubre una póliza de seguro que ofrezca cobertura para edificios. Otro reto reside en el
hecho de que los edificios y los bienes muebles no permanecen necesariamente en un
lugar fijo. Es posible que se retiren partes del edificio para repararlas o almacenarlas.

Otros tipos de pólizas de seguro de bienes están diseñadas para cubrir los bienes
personales que suelen trasladarse de un lugar a otro. Las pólizas flotantes están
diseñadas para cubrir los bienes que "flotan" o se desplazan de un lugar a otro. Ejemplos
de estos bienes son cámaras, pieles, joyas, etc,

Viviendas, edificios y otras estructuras

Viviendas y otras estructuras

Una póliza típica sobre una vivienda cubre el "local de residencia", que se define como el
lugar que figura en las declaraciones de la póliza. Por lo general, también se incluyen las
estructuras anexas a la vivienda y los materiales y suministros situados junto al edificio
utilizados para construir, modificar o reparar. La cobertura de los locales de residencia
no se aplica a los terrenos. Las "estructuras anexas a la vivienda" incluyen un garaje o
cochera anexos. Una estructura independiente no forma parte de la vivienda. Un acuerdo
de seguro separado para "otras estructuras" cubre estos elementos separados. La
necesidad de un acuerdo de seguro separado se debe a que se aplican distintos límites de
póliza (importes en dólares del seguro) a la vivienda y a otras estructuras.

Edificios y otras estructuras

En los seguros comerciales, una estructura permanente con paredes y tejado suele
denominarse edificio. Otras estructuras exteriores, como cocheras, torres de antena y
piscinas, pueden no ser edificios y deben asegurarse por separado.

En los seguros comerciales, el término edificio incluirá también: -

 Adiciones terminadas o en construcción, así como materiales y suministros

utilizados para la construcción.
 Instalaciones fijas, maquinaria y equipos.
 Algunos objetos que parecen bienes personales, como los equipos de extinción de
incendios, los muebles de exterior, las moquetas y los frigoríficos.

Bienes personales

Aunque los edificios y los bienes personales pueden asegurarse en la misma póliza, se
tratan como elementos de cobertura separados. La razón es que una operación de un
riesgo asegurado en un edificio también puede afectar definitivamente a los bienes
personales y viceversa.

Por otro lado, dado que los bienes personales pueden trasladarse más fácilmente que los
edificios, están expuestos a peligros adicionales como el robo. Además, artículos como
papeles valiosos, valores, cuentas, programas informáticos, bellas artes, sellos, dan lugar
a riesgos de pérdida que requieren un tratamiento especial.

Bienes muebles de la vivienda

Este seguro ofrece cobertura en todo el mundo. El contrato de seguro de los bienes
personales de los propietarios de viviendas es una declaración de cobertura muy amplia,
pero esa amplia cobertura está restringida por una serie de exclusiones y limitaciones.

Las exclusiones eliminan toda cobertura para los bienes o causas de siniestro excluidos,
mientras que las limitaciones establecen un límite específico en dólares para los bienes
cubiertos.

Bienes personales de la empresa

Los bienes personales de negocios también incluyen los bienes personales al aire libre (o
en un vehículo) a menos de 100 pies de los locales descritos.
Las pólizas de propiedad comercial suelen incluir una cobertura adicional (conocida
como "ampliación de cobertura") que proporciona un límite determinado, como 10.000
dólares, de cobertura para los bienes situados fuera de los locales en el territorio
especificado de la póliza.

Bienes distintos del edificio y del contenido del asegurado

Autos

Por lo general, los automóviles quedan fuera del ámbito de aplicación de las pólizas de
seguro de bienes. La mayoría de las pólizas de seguro de automóvil no cubren los efectos
personales mientras se transportan en el coche, pero algunas ofrecen una cobertura
mínima para los "efectos personales".

Inmuebles en propiedad

Las pólizas para propietarios de viviendas ofrecen cobertura para los bienes personales de
terceros, como invitados o empleados de la residencia, mientras los bienes se encuentren
en la vivienda del asegurado.

Las pólizas de propiedad comercial suelen extender una cobertura limitada a los efectos
personales de directivos, socios y empleados, así como a los bienes personales de terceros
mientras estén bajo el cuidado, custodia o control del asegurado.

Bienes muebles

El seguro de bienes personales de la vivienda proporciona cobertura en todo el mundo a

los bienes personales que no permanecen en una ubicación fija.

Los bienes personales de negocios también incluyen los bienes personales al aire libre (o
en un vehículo) a menos de 100 pies de los locales descritos.

Causas de siniestro cubiertas

Los distintos tipos de siniestros delictivos, como los robos y los atracos, están cubiertos
por las pólizas de seguro contra delitos, así como por algunas pólizas combinadas;
algunos tipos especiales de pólizas o cláusulas adicionales pueden cubrir los siniestros
provocados por terremotos e inundaciones.

Las pólizas de seguro de propiedad personal y comercial sobre edificios y bienes

personales están disponibles con tres grados diferentes de cobertura:

 Cobertura del formulario básico

 Amplia cobertura de formularios
 Forma especial (riesgos abiertos)
Formulario básico de cobertura

Fuego y relámpagos

El fuego es una de las causas más graves de siniestro, pero no todos los incendios causan
pérdidas. Un fuego de gas en un horno de cocina, un fuego de aceite en un horno y un
fuego de leña en una chimenea cumplen una función específica y no causan pérdidas, a
menos que ardan fuera de control. Se denomina fuego amigo al que permanece en el
lugar previsto. Un fuego hostil, por el contrario, es un fuego que abandona su objetivo.

Algunos incendios son consecuencia de otro peligro. Un rayo puede caer sobre una casa
e incendiarla. Es práctica habitual que las pólizas que cubren incendios también cubran
las pérdidas causadas por rayos.

Estas pólizas también incluyen los daños resultantes de las condiciones que acompañan al
incendio (como el calor y el humo) y los sucesos que pueden vincularse al incendio en
una cadena ininterrumpida de causalidad (como el derrumbe resultante del incendio o los
daños causados por el agua de los bomberos).

Cuando estas condiciones se producen a causa de un incendio, éste se considera la causa

próxima de todo el siniestro. La causa próxima de un siniestro es el hecho que pone en
marcha una cadena ininterrumpida de acontecimientos que contribuyen al siniestro.

Temporal de viento

Las tormentas de viento incluyen huracanes y tornados. Los vientos menos fuertes
también pueden causar daños.

Los daños por agua debidos a inundaciones, olas o salpicaduras a veces acompañan a un
temporal de viento. Muchas pólizas de seguro cubren los daños causados por el viento,
pero no los causados por el agua, a menos que el viento provoque una abertura en la
estructura por la que entre el agua.

Salve

El granizo está formado por partículas de hielo creadas por las condiciones de
congelación de la atmósfera. Las piedras de granizo del tamaño de canicas, pelotas de
golf o pelotas de béisbol pueden causar daños importantes a los bienes asegurados. El
granizo ligero puede causar daños en el grano en pie y en las flores de los árboles
frutales.

Aviones
Los daños aéreos se producen cuando la totalidad o parte de un avión o satélite impacta
contra un bien en tierra.

Daños al vehículo

Un daño causado por un vehículo a motor a otro tipo de propiedad.

Disturbios y conmoción civil

Ambos términos se refieren aproximadamente al mismo tipo de comportamiento

desordenado de la muchedumbre.

Explosión

Una explosión es una expansión o estallido violento acompañado de ruido. Las

explosiones incluyen explosiones de combustión resultantes de la ignición de gases,
polvo u otros materiales explosivos, que suelen ir seguidas de incendio, estallido de
objetos presurizados, etc,

Humo

La emisión repentina o accidental de grandes cantidades de humo puede provocar daños

considerables. Cuando el humo es la causa resultante de un incendio, el fuego suele
considerarse una causa próxima. Todas las pólizas de seguro que cubren los daños por
incendio también cubren el humo.

Sin embargo, el mal funcionamiento repentino de un horno de gasóleo puede dar lugar a
la emisión de nubes de humo mugriento y hollín, que suele quedar excluido del ámbito de
aplicación del seguro.

Vandalismo

El vandalismo es el daño intencionado y malicioso a la propiedad o su destrucción. Estas

pérdidas no son accidentales, sino causadas intencionadamente, normalmente por una o
varias personas desconocidas.

Fuga de aspersores

La fuga de rociadores es la fuga o descarga accidental de agua u otra sustancia de un

sistema de rociadores automáticos.
Colapso de socavones y hundimiento de minas

El hundimiento por socavón es una causa de siniestro que implica daños por el
hundimiento o colapso súbito de terrenos en espacios vacíos subterráneos creados por la
acción del agua o de la piedra caliza o dolomita.

El hundimiento de minas es una causa de pérdida que implica el hundimiento de la

superficie del suelo cuando los espacios subterráneos abiertos, resultantes de la
extracción de carbón u otros minerales, se rellenan gradualmente con roca y tierra desde
arriba.

Acción volcánica

La acción volcánica es una causa de pérdida por flujo de lava, ceniza, polvo, partículas,
explosión volcánica en el aire u ondas de choque en el aire resultantes de una erupción
volcánica.

Muchas pólizas de seguros de propiedad solían excluir específicamente las pérdidas

causadas por erupciones volcánicas. Sin embargo, al no haber volcanes considerados
activos en el territorio continental de Estados Unidos, la referencia específica a los
volcanes empezó a desaparecer de las pólizas de seguros a medida que éstas se revisaban
y simplificaban.

Amplia cobertura

Esta cobertura incluye además: -

 Rotura de cristales
 Caída de objetos
 Peso de la nieve, el hielo o el aguanieve
 Daños por agua repentinos y accidentales.

Colapso

Muchas pólizas de seguro de propiedad ofrecen una cobertura adicional para pérdidas o
daños por derrumbe, pero sólo si están causados por una o más de las causas básicas o
amplias de pérdidas.

Otras causas cubiertas de derrumbe son el deterioro oculto; los daños ocultos causados
por insectos o alimañas; el peso de las personas o del contenido; el peso de la lluvia que
se acumula en el tejado; y el uso de materiales o métodos defectuosos en la construcción,
remodelación o renovación si el derrumbe se produce durante la construcción,
remodelación o renovación.

Peligros del crimen

Las pólizas de seguros pueden incluir la cobertura de diversos riesgos de delincuencia.

 El robo es la sustracción de bienes del interior de un edificio por alguien que

entra o sale ilegalmente del edificio.

 El robo es la sustracción de bienes de una persona por alguien que ha causado o

amenazado con causar el daño personal.
 Hurto es un término amplio que designa cualquier acto de robo; el hurto incluye
el robo con allanamiento de morada y el atraco.

Por ejemplo: - Un allanamiento de morada es un robo; un robo de cartera o un atraco es

un hurto; y ambos son hurtos.

Daños físicos en automóviles

Las pólizas de seguros que ofrecen cobertura de daños físicos a automóviles (cobertura
de bienes para automóviles) ofrecen los siguientes tipos de cobertura:

 Colisión
 Distinto de la colisión (también llamado integral)
 Causas específicas de siniestro (utilizadas principalmente en las pólizas de
automóviles comerciales)

La colisión cubre los daños causados a un vehículo a motor asegurado por su impacto
con otro vehículo u objeto o por su vuelco.

El seguro a todo riesgo es un tipo de seguro a todo riesgo porque cubre cualquier
"siniestro directo y accidental" que no esté causado por un accidente y no esté
específicamente excluido, como incendio, robo, vandalismo, caída de objetos, inundación
y otros siniestros.

Las causas de siniestro especificadas son una alternativa menos costosa a la cobertura a
todo riesgo en las pólizas de automóviles comerciales. Esta cobertura se denomina
también cobertura de riesgo especificado.
Causas de siniestro a menudo excluidas

Motivos de exclusión

 Para evitar la cobertura de siniestros no asegurables.

 Evitar asegurar pérdidas que podrían evitarse.
 Para eliminar la duplicación de cobertura.
 Para eliminar coberturas que la mayoría de los asegurados no necesitan.
 Eliminar la cobertura de los riesgos que requieren un tratamiento especial por
parte de la aseguradora.
 Para mantener una prima razonable.

Riesgos de catástrofe

Algunos riesgos que afectan a muchas personas al mismo tiempo suelen considerarse no
asegurables por las compañías de seguros, ya que las pérdidas resultantes serían tan
generalizadas que los fondos de todo el negocio asegurador podrían ser insuficientes para
pagar todas las reclamaciones.

Por este motivo, casi todas las pólizas de seguros de propiedad excluyen la cobertura de
pérdidas por catástrofes como guerras y riesgos asociados, reacción nuclear y riesgos
asociados, riesgos de fuerza mayor como terremotos, inundaciones, etc,

Peligros del mantenimiento

Los riesgos de mantenimiento excluidos de la mayoría de las pólizas son: -

 Desgaste
 Marcas y arañazos
 Óxido
 Filtración gradual de agua
 Daños causados por insectos, pájaros, roedores u otros animales.

Por lo general, estas pérdidas no son asegurables porque, o bien es seguro que se
producirán con el tiempo, o bien pueden evitarse mediante un mantenimiento y cuidado
regulares.

Consecuencias financieras cubiertas

Las pérdidas materiales pueden acarrear todas o algunas de las siguientes consecuencias
financieras: -

 Reducción del valor de la propiedad

 Pérdida de ingresos
 Gastos extraordinarios

Reducción del valor de los bienes (siniestro directo)

La pérdida directa es una reducción del valor de un bien que resulta directa y a menudo
inmediatamente de los daños sufridos por dicho bien.

Elemento de tiempo (indirecto) Pérdida

Incluyen la pérdida de ingresos o los gastos extraordinarios derivados de la pérdida

directa de bienes. Este tipo de siniestro se denomina "elemento temporal" porque se
produce a lo largo de un periodo de tiempo como días, semanas, meses o incluso años
después de un siniestro directo.

Pérdida de ingresos

El seguro de ingresos comerciales protege a una empresa de la pérdida de ingresos debida

a un siniestro directo cubierto en su edificio o bienes personales.

Los ingresos empresariales cubiertos incluyen los beneficios netos de la organización

(ingresos menos gastos) que se habrían obtenido si los bienes asegurados no hubieran
sufrido daños.

También incluye los gastos de explotación que continúan mientras la empresa está
interrumpida.

Gastos extraordinarios

Se trata de gastos que reducen la duración de una interrupción de la actividad o permiten

a una empresa continuar con algunas operaciones cuando los bienes han resultado
dañados por una causa de siniestro cubierta.
Gastos de manutención adicionales

Se trata de una cobertura de las pólizas para propietarios de viviendas que indemniza al
asegurado por los gastos adicionales en los que incurra tras un siniestro cubierto para que
el hogar pueda mantener su nivel de vida normal mientras la vivienda esté inhabitable.

Partes cubiertas por el seguro de bienes

Dependiendo de los términos y condiciones de la póliza, el seguro de propiedad puede

proteger al asegurado y, a veces, a otras partes que tengan un interés asegurable en la
propiedad y que sufran una pérdida financiera por la pérdida, daño o destrucción de la
propiedad cubierta.

Generalmente, las pólizas se redactan para cubrir estos intereses de la siguiente manera: -

 El propietario de un edificio es el asegurado designado en una póliza de seguro de

propiedad que cubre el edificio.
 Una parte que posee y ocupa un edificio es el asegurado designado en una póliza
de seguro de propiedad que cubre los bienes personales del inquilino en ese
edificio.

 El inquilino de un edificio es el asegurado designado en una póliza de seguro de

propiedad que cubre los bienes personales del inquilino en ese edificio.
 Un prestamista garantizado, aunque normalmente no es un asegurado nominativo,
figura por su nombre en las declaraciones (o en un endoso) como acreedor
hipotecario o beneficiario del siniestro.
 Un receptor, como Warehouse, es el asegurado designado en una póliza de
receptor.

Asegurado(s) designado(s)

El asegurado designado es el tomador del seguro cuyo nombre o nombres aparecen en la

página de declaraciones de una póliza de seguro.

En los seguros personales, también suele incluir al cónyuge aunque no figure en la póliza.
Sin embargo, la cobertura para el cónyuge de un asegurado designado depende de la
definición de "asegurado designado" de la póliza y, por lo general, requiere que el
cónyuge viva en el mismo hogar que el asegurado designado.

El primer asegurado designado es la persona u organización cuyo nombre aparece en

primer lugar como asegurado designado en una póliza de seguro comercial y que,
dependiendo de las condiciones de la póliza, puede ser el responsable del pago de las
primas y el que tiene derecho a recibir cualquier devolución de primas, a cancelar la
póliza y a recibir la notificación de cancelación o renovación.

Prestamistas garantizados

El interés asegurable de estos prestamistas queda protegido cuando figuran en la póliza.

Deudor hipotecario

Hasta que el préstamo se pague en su totalidad, el prestamista tiene un interés asegurable

en la propiedad, ya que la destrucción de la misma podría causar una pérdida financiera al
prestamista.

La cláusula hipotecaria (o cláusula de acreedores hipotecarios) de una póliza de

seguro de propiedad protege el interés asegurable del acreedor hipotecario otorgándole
determinados derechos, como el derecho a figurar en los borradores de siniestro de los
bienes asegurados y el derecho a ser notificado en caso de cancelación de la póliza.

El acreedor hipotecario tiene los siguientes derechos en virtud de la cláusula hipotecaria

de la póliza de seguro del propietario del edificio: -.
 La aseguradora se compromete a pagar los siniestros cubiertos tanto al asegurado
titular como al acreedor hipotecario en la medida en que aparezcan sus intereses
(es decir, en la medida del interés asegurable de cada parte).

 La aseguradora se compromete a notificar al acreedor hipotecario cualquier

cancelación o no renovación de la póliza. La notificación permite al acreedor
hipotecario sustituir la póliza por otro seguro.

 Si la aseguradora cancela la póliza y no informa al acreedor hipotecario, el interés

del acreedor hipotecario sigue estando protegido, aunque el asegurado ya no tenga
cobertura.

 Para que la póliza siga en vigor, el acreedor hipotecario tiene derecho a pagar la
prima al asegurador si el asegurado no la abona.

 En caso de siniestro, el acreedor hipotecario puede presentar una reclamación si el

asegurado no lo hace.

 Si se deniega una reclamación porque el asegurado no cumplió las condiciones de

la póliza, el acreedor hipotecario puede seguir cobrando en virtud de la póliza.
Beneficiario de la pérdida

Un beneficiario de siniestro es un prestamista, nombrado en una póliza de seguro, que ha

prestado dinero sobre bienes personales, como un coche.

Una cláusula de pago de siniestros establece que un siniestro se pagará tanto al

asegurado como al beneficiario del siniestro según aparezcan sus intereses y otorga al
beneficiario del siniestro determinados derechos. Sin embargo, una cláusula de pérdida
pagadera no otorga tantos derechos al prestamista como una cláusula hipotecaria.

Otras partes cuyos bienes están cubiertos

Muchas pólizas de seguro de propiedad ofrecen cobertura a partes que no son ni

asegurados ni prestamistas garantizados, y a continuación se citan algunos ejemplos: -

 Una póliza de hogar puede proporcionar cobertura para los bienes propiedad de
familiares y otras personas menores de veintiún años que residan en el hogar del
asegurado.
 Una póliza de hogar puede proporcionar cobertura para los bienes pertenecientes
a invitados, empleados de la residencia y otras personas mientras se encuentren en
la vivienda del asegurado designado.
 Una póliza de propiedad comercial que proporcione cobertura sobre los bienes
personales del asegurado designado también puede proporcionar cobertura
limitada para (1) los efectos personales de directivos, socios o empleados y (2) los
bienes personales de otras personas bajo el cuidado, custodia o control del
asegurado.

 Una póliza de automóvil personal puede cubrir los daños por colisión si el
asegurado toma prestado un coche que pertenece a otra persona, el coche sufre
daños por colisión y el propietario del coche prestado no tiene seguro.

En los ejemplos anteriores, las otras partes no suscriben el contrato de seguro con la
aseguradora y no tienen derechos específicos para cobrar en virtud de la póliza de otra
persona. No obstante, el asegurado designado puede solicitar que la aseguradora pague
reclamaciones de este tipo.

Importes de recuperación

El importe a pagar depende de las disposiciones de la póliza en las siguientes categorías:

-.
  Límites de la póliza
 Provisiones de valoración
 Opciones de liquidación
 Deducibles
 Provisiones de seguro a valor
 "Disposiciones "Otros seguros

Límites de la póliza

Al contratar un seguro de propiedad, el solicitante suele pedir un determinado importe en

dólares de cobertura. Si la aseguradora acepta proporcionar esa cantidad de cobertura, se
establece el límite de la póliza y se introduce en la póliza.

Es la cantidad máxima de dinero que puede recuperarse en virtud de una póliza. También
permite al asegurado saber si sus bienes están adecuadamente cubiertos o si existe algún
seguro insuficiente.

Por otro lado, indica al asegurador el importe máximo que tiene que pagar en caso de
siniestro en virtud de la póliza. Esto permite a las compañías de seguros hacer un
seguimiento de la eficacia de sus operaciones en una zona geográfica determinada.

En la mayoría de los seguros de bienes, la prima cobrada está directamente relacionada

con el límite de la póliza.

Provisiones de valoración

Los dos métodos de valoración más comunes en las pólizas de seguros de bienes son el
coste de reposición y el valor real en efectivo. Un tercer enfoque, utilizado para
determinados tipos de bienes, consiste en el valor acordado.

Opciones de liquidación

La aseguradora suele tener la opción de:

 Pagar el valor (determinado por la disposición de valoración) de los bienes

perdidos o dañados.
 Pagar el coste de reparación o sustitución del bien (si la reparación o sustitución
es posible)
 Reparar, reconstruir o sustituir el bien por otro del mismo tipo y calidad.
Estas opciones de liquidación de siniestros patrimoniales a menudo pueden reducir el
coste de liquidación de siniestros de la aseguradora sin disminuir la indemnización real
del asegurado.

Deducibles

Una franquicia es una parte del siniestro cubierto que no paga la aseguradora. La
franquicia se resta de la cantidad que la aseguradora estaría obligada a pagar al
asegurado.

Las franquicias animan a los asegurados a intentar evitar pérdidas. Trasladar el coste de
los siniestros de menor cuantía al asegurado también permite a la aseguradora reducir las
primas. La tramitación de reclamaciones por importes pequeños suele costar más que el
importe en dólares de la reclamación. Así, las franquicias permiten a las personas
contratar cobertura para siniestros graves a un precio razonable sin implicar
innecesariamente a la aseguradora en pequeños siniestros.

Provisiones de seguro a valor

Se trata de cláusulas de las pólizas de seguros de bienes que animan a los asegurados a
contratar un seguro por un importe igual o cercano al valor de los bienes cubiertos.

Pocas pérdidas son totales. A menos que todos los asegurados contraten una cantidad de
seguro cercana al valor total de sus bienes, algunos pagarán considerablemente menos
por lo que proporciona, en la mayoría de los casos, la misma recuperación ante un
siniestro.

El enfoque tradicional para fomentar el seguro al valor consiste en incluir una cláusula de
coaseguro en la póliza. El coaseguro es una cláusula de seguro a valor que figura en
muchas pólizas de seguros de bienes. Si los bienes están infrasegurados, la cláusula de
coaseguro reduce el importe que la aseguradora pagará por un siniestro cubierto.

"Disposiciones "Otros seguros

En los casos en que exista más de una póliza de seguro que cubra la misma propiedad, la
cláusula "Otros seguros" de una póliza impedirá que el asegurado se beneficie de un
siniestro de todas las pólizas que cubren la propiedad.
Capítulo 9

Siniestros de responsabilidad civil y provisiones de póliza

Una Exposición a Pérdida por Responsabilidad Civil presenta la posibilidad de una

reclamación alegando la responsabilidad legal de una persona o empresa por lesiones o
daños sufridos por otra parte.

Un siniestro de responsabilidad civil es una reclamación de daños y perjuicios monetarios

por lesiones a un tercero o daños a la propiedad de un tercero.

Las reclamaciones de responsabilidad civil pueden derivarse de lesiones corporales,

daños materiales, injurias, calumnias, humillaciones, difamación, invasión de la intimidad
y sucesos similares.

Responsabilidad jurídica

Responsabilidad legal significa que una persona u organización es legalmente

responsable de las lesiones o daños sufridos por otra persona u organización.

Fuentes del Derecho

El sistema jurídico de los Estados Unidos deriva esencialmente de lo siguiente: -

 La Constitución, fuente del Derecho constitucional

 Órganos legislativos, fuente del Derecho estatutario
 decisiones judiciales, que es la fuente del derecho consuetudinario

Derecho Constitucional

El Derecho Constitucional está formado por la propia Constitución y todas las decisiones
del Tribunal Supremo que afectan a la Constitución.

Derecho positivo

El derecho estatutario consiste en las leyes formales o estatutos promulgados por los
órganos legislativos federales, estatales o locales.
Derecho común

El derecho consuetudinario o jurisprudencia consiste en un conjunto de principios y

normas establecidos a lo largo del tiempo por los tribunales caso por caso.

Derecho penal frente a Derecho civil

El derecho penal es la categoría del derecho que se aplica a los actos ilícitos que la
sociedad considera tan perjudiciales para el bienestar público que el gobierno asume la
responsabilidad de perseguir y castigar a los infractores.

Los delitos se castigan con multas, penas de prisión o, en algunos estados, incluso con la
muerte.

El Derecho Civil es la categoría del Derecho que trata de los derechos y

responsabilidades de los ciudadanos entre sí. El Derecho civil se aplica a las cuestiones
jurídicas no reguladas por el Derecho penal.

El Derecho civil protege los derechos personales y patrimoniales. Si alguien invade la

intimidad o la propiedad de otra persona o daña su reputación, el asegurado puede
reclamar reparación ante los tribunales. Así, el Derecho Civil contribuye al bienestar y la
seguridad de la sociedad.

Consecuencias penales y civiles del mismo acto

El Derecho penal y el Derecho civil no tratan necesariamente asuntos totalmente

distintos. A menudo, un acto concreto puede tener consecuencias tanto penales como
civiles.

Elementos de un siniestro de responsabilidad civil

La exposición a una pérdida por responsabilidad implica la posibilidad de que una parte
se convierta en legalmente responsable de lesiones o daños a otra parte.

En esta sección se examinan los siguientes elementos de una exposición a pérdidas por
responsabilidad civil: -.

 La base jurídica de una reclamación de daños y perjuicios de una parte contra otra
 Las consecuencias financieras que puede tener un siniestro de responsabilidad
civil
Fundamento jurídico de una demanda de responsabilidad civil

Para que una propiedad perjudicada tenga derecho a resarcirse de otra parte, algún
principio de derecho debe crear un vínculo entre ambas partes. Este vínculo puede
aparecer en el derecho de responsabilidad civil, en el derecho contractual o en el derecho
estatutario. Cualquier ley o principio jurídico que establezca una relación entre las dos
partes puede servir de base para una reclamación de responsabilidad.

Fundamento jurídico de una demanda de responsabilidad civil

Un derecho legal de
recuperación
Puede basarse en
|
|
|-------------------------------------------------------------------------------|
| | |

Agravios Contratos Estatuas

Negligencia Internacional Absoluta Responsabilidad asumida Incumplimiento de Sin falta
Trabajadores
Agravios Responsabilidad Bajo contrato Garantía Leyes del automóvil
Compensación
Leyes

Agravios

Un agravio es un acto ilícito, distinto de un delito o incumplimiento de contrato,

cometido por una parte contra otra.

El Derecho de daños es la rama del Derecho civil que se ocupa de los ilícitos civiles
distintos de los incumplimientos contractuales. La preocupación central del derecho de
responsabilidad civil es determinar la responsabilidad por lesiones o daños.

En virtud del derecho de responsabilidad civil, un individuo u organización puede

enfrentarse a una reclamación de responsabilidad legal sobre la base de cualquiera de los
siguientes elementos: -

 Negligencia
 Agravios intencionados
 Agravios absolutos
Tipos de agravios

Negligencia (no actuar con Agravios intencionados Responsabilidad absoluta

prudencia) (actos deliberados que (actividades
causan daños) intrínsecamente peligrosas)
Elementos: Ejemplos: Ejemplos:
Deber para con otro Asalto Ser propietario de un animal
Incumplimiento de dicha Batería salvaje
obligación Difamación Operaciones de voladura
Lesiones o daños Calumnia
Cadena ininterrumpida de Falsa detención
acontecimientos desde el Invasión de la intimidad
incumplimiento del deber
hasta el perjuicio o daño

Negligencia

La negligencia consiste en no actuar de forma razonablemente prudente. La negligencia

se produce cuando una persona u organización no ejerce el grado apropiado de cuidado
en determinadas circunstancias.

Una sentencia de responsabilidad basada en negligencia depende de los cuatro elementos

siguientes: -

 Obligación contraída con otra persona. El primer elemento de la negligencia es

que una persona u organización debe tener un deber de actuar (o de no actuar) que
constituya una responsabilidad para con otra parte.
 Un incumplimiento de ese deber. Para que se considere negligente a una persona
u organización, debe producirse un incumplimiento de la obligación contraída con
otra parte. El incumplimiento de una obligación consiste en no ejercer el grado
razonable de diligencia que cabe esperar en una situación concreta.
 Lesiones o daños. El tercer elemento de la negligencia exige que el demandante
sufra un daño o perjuicio concreto. No puede haber recuperación a menos que
haya lesión o daño.
 Cadena ininterrumpida de acontecimientos entre el incumplimiento del deber y el
perjuicio o daño. Para declarar la existencia de negligencia también es necesario
que el incumplimiento del deber inicie una cadena ininterrumpida de
acontecimientos que conduzcan al perjuicio. El incumplimiento de la obligación
debe ser la causa próxima del perjuicio.

Un causante de daños es una persona, una empresa u otra parte que ha cometido un
daño.
La responsabilidad vicaria es la responsabilidad legal que se produce cuando una parte
es considerada responsable de los actos de otra. Por ejemplo, los padres pueden ser
considerados responsables subsidiarios de los actos de sus hijos menores.

Agravios intencionados

Un delito doloso es un acto deliberado (distinto del incumplimiento de un contrato) que

causa daño a otra persona. Los agravios intencionados incluyen: -

 Agresión : amenaza intencionada de lesiones corporales

 Agresión : contacto físico ilícito con otra persona.
 Difamación: declaración falsa, escrita o impresa, que daña la reputación de una
persona.
 Calumnia : declaración oral falsa que daña la reputación de una persona.
 Detención ilegal : restricción física ilícita de la libertad de otra persona.
 Invasión de la intimidad : intromisión en el derecho de otra persona a que la
dejen en paz.

Responsabilidad absoluta

La responsabilidad absoluta (a veces denominada responsabilidad objetiva) es la

responsabilidad jurídica que se deriva de actividades intrínsecamente peligrosas o
productos peligrosamente defectuosos que causan lesiones o daños a otra persona,
independientemente del cuidado que se haya tenido en la actividad. La responsabilidad
absoluta no requiere prueba de negligencia. ("Responsabilidad objetiva" también se
utiliza para describir la responsabilidad impuesta por determinados estatutos, como las
leyes de indemnización de los trabajadores).

Por ejemplo, las operaciones de voladura suponen una exposición a la responsabilidad

para las organizaciones empresariales.

Contratos

Un contrato es un acuerdo jurídicamente vinculante entre dos o más partes. El Derecho

contractual permite a una parte perjudicada reclamar una indemnización porque otra parte
ha incumplido una obligación voluntariamente aceptada en un contrato. En tal caso, es el
contrato específico, y no la ley en general, lo que el tribunal interpreta.

Dos ámbitos del Derecho contractual importantes para los seguros son la responsabilidad
asumida en virtud de un contrato y el incumplimiento de la garantía.

Responsabilidad contractual
En ocasiones, las partes de un contrato consideran conveniente que una de ellas asuma las
consecuencias financieras de determinados tipos de responsabilidad a los que se enfrenta
la otra. La parte que asume la responsabilidad puede estar más cerca del lugar del
siniestro, ejercer un mayor control sobre las operaciones o tener la capacidad de
responder a las reclamaciones con mayor eficacia.

Un acuerdo de exención de responsabilidad es una disposición contractual que obliga a

una parte a asumir la responsabilidad legal de otra. Esta disposición obliga a una de las
partes a "mantener indemne e indemnizar" a la otra por la responsabilidad derivada de la
actividad (o producto) especificada en el contrato.

Incumplimiento de la garantía

Las garantías son promesas, escritas o implícitas, como la promesa de un vendedor a un

comprador de que un producto es apto para un fin determinado.

El Derecho contractual también regula las reclamaciones derivadas del incumplimiento

de las garantías. Los contratos de compraventa de bienes incluyen garantías o promesas
hechas por el vendedor. La ley también implica ciertas garantías. En estos contratos, el
comprador no tiene que demostrar negligencia por parte del vendedor. El hecho de que el
producto no funcione demuestra que no se ha cumplido el contrato.

Estatutos

La responsabilidad legal es la responsabilidad jurídica impuesta por un estatuto o ley

específicos. La responsabilidad legal existe en virtud de leyes específicas. Aunque el
derecho consuetudinario puede cubrir una situación concreta, el derecho estatutario puede
ampliar, restringir o clarificar los derechos de las partes perjudicadas en esa situación o
en otras similares. Una de las razones de esta legislación es el intento de garantizar una
indemnización adecuada por las lesiones sin largas disputas sobre quién tiene la culpa.
Ejemplos destacados de este tipo de responsabilidad legal son las leyes de automóviles
sin culpa y las leyes de indemnización de los trabajadores.

Leyes de No Culpabilidad

En un esfuerzo por reducir el número de demandas por accidentes de tráfico, algunos

estados han promulgado leyes "sin culpa". Estas leyes reconocen la inevitabilidad de los
accidentes de tráfico y restringen o eliminan el derecho a demandar a la otra parte en un
accidente, salvo en los casos graves definidos por la ley. Las víctimas con lesiones
menos graves cobran los gastos de su bolsillo de sus propias compañías de seguros sin
necesidad de costosos procedimientos judiciales.

Legislación sobre indemnización por accidentes laborales

Este estatuto elimina el derecho del trabajador a demandar a la empresa por la mayoría de
las lesiones relacionadas con el trabajo y también impone a la empresa la responsabilidad
automática (estricta) de pagar las prestaciones especificadas.

En lugar del principio de negligencia del derecho anglosajón, las leyes de compensación
a los trabajadores crean un sistema en el que los empleados lesionados reciben las
prestaciones especificadas en dichas leyes. Siempre que la lesión esté relacionada con el
trabajo, la empresa paga las prestaciones especificadas independientemente de quién sea
el culpable.

Consecuencias financieras potenciales de las pérdidas por responsabilidad civil

Para que un siniestro de responsabilidad civil dé lugar a una reclamación válida, una
persona debe sufrir un daño concreto. A quienes puedan demostrar que han sufrido un
daño o perjuicio real, el tribunal puede concederles una indemnización por daños y
perjuicios, además del reembolso de los gastos de defensa.

La indemnización por daños y perjuicios se refiere a la compensación monetaria que

una parte debe pagar a otra que ha sufrido pérdidas o lesiones de las que la primera parte
es legalmente responsable.

La responsabilidad legal puede implicar los siguientes tipos de daños: -

 Daños compensatorios
 Daños punitivos

El daño compensatorio incluye tanto los daños especiales como los generales que tienen
por objeto compensar a la víctima por los daños efectivamente sufridos.

Daños y perjuicios especiales Los gastos específicos de bolsillo se conocen como daños
y perjuicios especiales. En el caso de las demandas por lesiones corporales, estos daños
suelen incluir los gastos hospitalarios, los gastos médicos y diversos, los gastos de
ambulancia, las recetas y la pérdida de salario por el tiempo que se pasa fuera del trabajo
durante la recuperación.
Los daños generales son daños compensatorios concedidos por pérdidas tales como el
dolor y el sufrimiento, que no tienen un valor económico específico.

Los daños punitivos son daños concedidos por un tribunal para castigar a los
malhechores que, mediante acciones maliciosas o escandalosas, causan daños a terceros.

Costes de defensa

Estos costes incluyen no sólo los honorarios pagados a los abogados, sino también todos
los demás gastos asociados a la defensa de una demanda de responsabilidad civil. Estos
gastos pueden incluir gastos de investigación, honorarios de peritos, primas de fianzas
necesarias y otros gastos derivados de la preparación y celebración de un juicio.

Actividades y situaciones que dan lugar a pérdidas por responsabilidad civil

Aunque la lista que figura a continuación dista mucho de ser exhaustiva, la

responsabilidad puede derivarse de cualquiera de los siguientes riesgos: -

 Automóviles y otros medios de transporte - Accidentes que provocan lesiones

corporales, muerte o daños materiales a terceros.
 Locales - Caída accidental de un tercero en la residencia o local comercial.
 Operaciones comerciales - Los productos de la organización deben estar libres
de defectos y deben resolver el propósito de lo contrario conduce a la
responsabilidad debido a un mal funcionamiento.
 Operaciones terminadas - Un buque obrero defectuoso siempre puede dar lugar
a una reclamación de responsabilidad.
 Productos - La fabricación de productos peligrosos, el uso de materias primas
peligrosas, los residuos peligrosos derivados del proceso de fabricación, etc., son
ejemplos típicos.
 Publicidad - Antes de publicar un anuncio de un producto, debe solicitarse el
permiso correspondiente y seguirse los procedimientos adecuados; de lo contrario,
puede dar lugar a una reclamación de responsabilidad.
 Contaminación - Muchos tipos de productos contaminan el medio ambiente
cuando se desechan. Además, la fabricación de algunos productos genera
contaminantes que, si no se eliminan adecuadamente, causan deterioro o
contaminación del medio ambiente.
 Licor - Las personas intoxicadas se amenazan a sí mismas y a los demás. Los
proveedores de alcohol pueden ser responsables de los clientes o invitados que se
intoxican y lesionan a alguien en estado de embriaguez.
  Actividades profesionales - Abogados, médicos, arquitectos, ingenieros y otros
profesionales son considerados expertos en su campo y se espera de ellos que
actúen en consecuencia. Los errores y omisiones son actos negligentes (errores) u
omisiones (omisiones) cometidos por una profesión en el ejercicio de su actividad
que dan lugar a responsabilidad legal por daños y perjuicios.

Disposiciones de la póliza de seguro de responsabilidad civil

El seguro de responsabilidad civil cubre las pérdidas resultantes de lesiones corporales a

terceros o daños a la propiedad de terceros de los que el asegurado es legalmente
responsable y a los que se aplica la cobertura.

El seguro de responsabilidad civil difiere del seguro de propiedad en varios aspectos: -

 En los siniestros de seguros patrimoniales suelen intervenir sólo dos partes: la

aseguradora y el asegurado. En los seguros de responsabilidad civil intervienen
tres partes: la aseguradora, el asegurado y un tercero, el demandante, que presenta
una demanda contra el asegurado por lesiones o daños supuestamente causados
por éste. Aunque el demandante no es parte en el contrato de seguro, sí lo es en la
liquidación del siniestro.
 En el seguro de bienes, las aseguradoras pagan las indemnizaciones a un
asegurado cuando los bienes cubiertos sufren daños por una causa de siniestro
cubierta durante el periodo. En el seguro de responsabilidad civil, en cambio, el
asegurador paga a un tercero en nombre de un asegurado contra el que se ha
presentado una reclamación, siempre que la reclamación esté cubierta por la
póliza.
 Las pólizas de seguro de bienes deben aclarar qué bienes y causas de siniestro
cubre la póliza. En cambio, las pólizas de seguro de responsabilidad civil deben
indicar las actividades y los tipos de lesiones o daños que están cubiertos.

Para aclarar la intención del acuerdo de aseguramiento, las disposiciones de una póliza de
seguro de responsabilidad civil deben responder a las siguientes preguntas:

 ¿Qué partes están aseguradas?

 ¿Qué actividades están cubiertas?
 ¿Qué tipos de lesiones o daños están cubiertos?
  ¿Qué gastos están cubiertos?
 ¿Qué periodo abarca?
 ¿Qué factores influyen en el importe de las indemnizaciones?

¿Qué partes están aseguradas?

El alcance de la cobertura de responsabilidad civil proporcionada a las partes distintas del

asegurado designado se determina por su relación con el asegurado designado, así como
por las circunstancias.

Por ejemplo, la cobertura de responsabilidad civil de una póliza de hogar típica se aplica
a:

 El asegurado titular y el cónyuge del asegurado titular, si el cónyuge reside en el

hogar.
 Familiares del asegurado titular o de su cónyuge, si residen en el hogar
 Hijos a cargo del asegurado o de su cónyuge
 Cualquier persona u organización legalmente responsable de animales o
embarcaciones propiedad de un asegurado (excepto en situaciones comerciales).
 Empleados que utilicen un vehículo cubierto, como un tractor de césped, y otras
personas que utilicen un vehículo cubierto en un lugar asegurado con el
consentimiento del asegurado designado.

Las pólizas de responsabilidad civil comercial, aparte del asegurado designado, también
cubren: -

 Empleados del asegurado

 Gestores inmobiliarios para el nombre asegurado
 Personas responsables de los bienes de un asegurado fallecido
 Cualquier persona que maneje un equipo móvil propiedad del asegurado mientras
se encuentre en una vía pública.
 Cualquier organización recién adquirida o constituida por el asegurado designado
hasta un determinado número de días después de su constitución o adquisición.

¿Qué actividades están cubiertas?

Algunas pólizas indican la actividad específica o la fuente de responsabilidad cubierta.

En cambio, el seguro de responsabilidad civil general cubre todas las actividades o

fuentes de responsabilidad que no estén específicamente excluidas. Además de excluir la
cobertura de pérdidas que sería mejor gestionar en otro lugar, las pólizas de seguro de
responsabilidad civil general contienen exclusiones relativas a riesgos no asegurables,
pérdidas evitables y riesgos que sería demasiado costoso asegurar.

¿Qué tipos de lesiones o daños están cubiertos?

Lesiones corporales

El daño corporal es cualquier lesión física sufrida por una persona, incluidas la
enfermedad, la dolencia y la muerte.

Una póliza típica de responsabilidad civil general comercial define los daños corporales
de la siguiente manera: -

Por "lesión corporal" se entiende la lesión corporal, enfermedad o dolencia sufrida por
una persona, incluida la muerte resultante de cualquiera de ellas en cualquier momento.

Dada la definición anterior, la póliza de responsabilidad civil general comercial aclara

que cubre las reclamaciones por lesiones, enfermedad, dolencia y fallecimiento.

Daños materiales

Los daños materiales son lesiones físicas, destrucción o pérdida de uso de bienes
tangibles.

La póliza de responsabilidad civil general comercial define los daños materiales de la

siguiente manera: -

"Daños materiales" significa:

a. Lesión física a bienes materiales, incluida toda pérdida de uso resultante de dicha
propiedad.
b. Pérdida de uso de bienes materiales que no han sufrido daños físicos.

En la póliza de hogar, la misma se define de la siguiente manera: -

"Daños materiales": lesiones físicas, destrucción o pérdida de uso de bienes tangibles.

De ahí que las definiciones anteriores dejen claro que los daños materiales incluyen tanto
las pérdidas directas como las pérdidas por elementos temporales (o indirectas).
Daños corporales

En el ámbito de los seguros, el término daños corporales se utiliza generalmente para

referirse a lesiones, distintas de las corporales, derivadas de agravios intencionados como
la difamación, la calumnia o la invasión de la intimidad.

A efectos del seguro, los agravios intencionados suelen considerarse delitos de lesiones
personales y, o bien se excluyen de la cobertura, o bien se cubren específicamente como
una cobertura independiente.

Algunas pólizas definen los daños personales de forma que incluyen incluso las lesiones
corporales aparte de los delitos enumerados anteriormente.

Sin embargo, la interpretación más común permite una cobertura separada para daños
corporales y personales, en cuyo caso la cobertura de daños personales complementa la
cobertura de daños corporales. Por ejemplo, la póliza de responsabilidad civil general
comercial incluye automáticamente la cobertura de daños personales en virtud de un
acuerdo de aseguramiento independiente. La cobertura de la responsabilidad civil por
daños personales puede añadirse por endoso a una póliza de propietario de vivienda.

Lesión publicitaria

Las lesiones publicitarias suelen incluir los siguientes tipos de delitos:

 Difamación y calumnia
 Publicación de material que constituya una invasión de la intimidad
 Apropiación indebida de ideas publicitarias o estilo empresarial
 Infracción de derechos de autor, título o eslogan

Las definiciones de los delitos de lesiones personales y de los delitos de lesiones

publicitarias se solapan en cierta medida. Pero esto no da lugar a una cobertura
duplicada. Además, la política aclara que los daños personales no incluyen los delitos
relacionados con actividades publicitarias y que los daños publicitarios se refieren
únicamente a los delitos cometidos en el curso de actividades publicitarias.

¿Qué gastos están cubiertos?

Las pólizas de seguro de responsabilidad civil suelen cubrir dos tipos de gastos:

 Los daños que el asegurado debe pagar legalmente

  El coste de la defensa del asegurado contra la reclamación

Algunas pólizas también cubren otros gastos, como los pagos suplementarios y los pagos
médicos.

Daños y perjuicios

Una persona que haya sufrido lesiones corporales, daños materiales o daños personales
de los que el asegurado sea presuntamente responsable puede presentar una reclamación
por daños y perjuicios. La reclamación suele resolverse extrajudicialmente, y la
aseguradora paga al demandante en nombre del asegurado.

Sin embargo, la responsabilidad legal puede implicar los siguientes tipos de daños: -

 Daños compensatorios
 Daños punitivos

El daño compensatorio incluye tanto los daños especiales como los generales que tienen
por objeto compensar a la víctima por los daños efectivamente sufridos.

Daños y perjuicios especiales Los gastos específicos de bolsillo se conocen como daños
y perjuicios especiales. En el caso de las demandas por lesiones corporales, estos daños
suelen incluir los gastos hospitalarios, los gastos médicos y diversos, los gastos de
ambulancia, las recetas y la pérdida de salario por el tiempo que se pasa fuera del trabajo
durante la recuperación.

Los daños generales son daños compensatorios concedidos por pérdidas tales como el
dolor y el sufrimiento, que no tienen un valor económico específico.

Los daños punitivos son daños concedidos por un tribunal para castigar a los
malhechores que, mediante acciones maliciosas o escandalosas, causan daños a terceros.

La mayoría de las pólizas de seguro de responsabilidad civil no indican específicamente

si están cubiertos los daños punitivos, destinados a castigar al asegurado por alguna
conducta escandalosa. Hay ciertas leyes estatales que prohíben la cobertura del seguro
por daños punitivos.

Costes y gastos de defensa

Estos costes incluyen no sólo los honorarios pagados a los abogados, sino también todos
los demás gastos asociados a la defensa de una demanda de responsabilidad civil. Estos
gastos pueden incluir gastos de investigación, honorarios de peritos, primas de fianzas
necesarias y otros gastos derivados de la preparación y celebración de un juicio.

El asegurador sólo está obligado a defender a un asegurado cuando el demandante alega

que las lesiones o daños causados por una actividad cubierta del asegurado.

Los gastos incurridos para la defensa, conocidos como Gastos de Litigación son los
gastos incurridos para la defensa legal, tales como honorarios de abogados, honorarios de
peritos y el coste de la investigación legal.

Pagos complementarios

En las pólizas de responsabilidad civil, los pagos complementarios son cantidades que la
aseguradora se compromete a pagar (además de los límites de responsabilidad) por
conceptos como primas de fianzas y fianzas de apelación, pérdida de ingresos del
asegurado por asistencia a juicios y otros gastos razonables en que incurra el asegurado a
petición de la aseguradora.

En otras palabras, estos pagos complementarios consisten en lo siguiente: -

 Todos los gastos incurridos por el asegurador

 El coste (hasta un límite especificado) de las fianzas u otras fianzas exigidas.
 Gastos efectuados por el asegurado a petición del asegurador
 Pérdida de ingresos del asegurado (hasta una cantidad determinada por día)
debido a la asistencia a audiencias o juicios a petición del asegurador.

Intereses de demora

Los intereses prejudiciales son los que pueden devengarse por daños y perjuicios antes de
que se haya dictado sentencia.

Intereses posteriores a la sentencia

Los intereses posteriores a la sentencia son los que pueden devengarse por daños y
perjuicios después de que se haya dictado sentencia en un tribunal y antes de que se
pague el dinero.

Pagos médicos
La cobertura de pagos médicos paga los gastos médicos necesarios incurridos dentro de
un periodo especificado por un reclamante (y en determinadas pólizas, por un asegurado)
por una lesión cubierta, independientemente de si el asegurado tuvo la culpa.

¿Qué periodo cubre?

El seguro de automóvil personal suele tener una duración de seis meses. Otros tipos de
seguros de responsabilidad civil suelen suscribirse por un periodo de un año, aunque
también son posibles otros plazos de póliza.

Una póliza de seguro de responsabilidad civil establece qué debe ocurrir durante el
periodo de vigencia de la póliza para que se "active" la cobertura. Dependiendo del tipo
de póliza, la cobertura suele activarse por uno de estos dos motivos:

 Acontecimientos ocurridos durante el periodo de vigencia de la póliza (en una

póliza basada en sucesos)
 Reclamaciones presentadas durante el periodo de vigencia de la póliza (en una
póliza siniestrada)

Cobertura basada en sucesos

La cobertura basada en sucesos cubre las reclamaciones de responsabilidad civil que se

produzcan durante el periodo de vigencia de la póliza, independientemente de cuándo se
presente la reclamación a la aseguradora.

Las pólizas por ocurrencia no limitan el periodo de tiempo durante el cual puede
presentarse una reclamación. Siempre que la lesión o el daño se produzcan durante el
periodo de vigencia de la póliza, la cobertura se aplica incluso a reclamaciones realizadas
años después.

Cobertura siniestral

Reclamaciones de responsabilidad civil con cobertura de siniestros que se hayan

realizado (presentado) durante el periodo de vigencia de la póliza por hechos cubiertos
ocurridos a partir de la fecha retroactiva y antes de que finalice el periodo de vigencia de
la póliza.

La fecha retroactiva en una póliza de indemnización por siniestro es la fecha en o

después de la cual debe producirse la lesión o el daño para poder ser indemnizado.
Sin embargo, la situación se complica en la práctica. Los siniestros debidos a lesiones
ocurridas antes de esa fecha retroactiva no están cubiertos aunque el siniestro se produzca
durante el periodo de vigencia de la póliza. Las pólizas de sucesos tampoco cubren las
reclamaciones derivadas de sucesos ocurridos antes de la fecha de inicio de la póliza.

Debido a las renovaciones periódicas y a la posibilidad de que el asegurado cambie de

aseguradora, mantener una cobertura continua sin lagunas es quizá la mayor dificultad de
la cobertura siniestral.

¿Qué factores influyen en la cuantía de las indemnizaciones?

El alcance del pago de la aseguradora depende de los siguientes tipos de disposiciones de

la póliza:

 Límites de la póliza
 Disposiciones sobre costes de defensa
 "Disposiciones "Otros seguros

Límites de la póliza

Los límites se expresan de distintas formas, como se indica a continuación:

 El límite por persona es la cantidad máxima que una aseguradora pagará por
lesiones a una persona en un siniestro cubierto.
 El límite por siniestro es la cantidad máxima que una aseguradora pagará por
todas las pérdidas cubiertas de un solo siniestro, independientemente del número
de personas lesionadas o del número de partes que reclamen daños materiales.
 Un límite global es la cantidad máxima que una aseguradora pagará por todas las
pérdidas cubiertas durante el periodo de vigencia de la póliza.

Límites divididos y límites únicos

Los límites divididos son límites separados que una aseguradora pagará por lesiones
corporales y por daños materiales.

Un límite único de responsabilidad es la cantidad máxima que una aseguradora pagará

por la responsabilidad del asegurado tanto por lesiones corporales como por daños
materiales que se deriven de un solo suceso.

Disposiciones sobre costes de defensa

La mayoría de las pólizas de responsabilidad civil no establecen ningún límite en cuanto
a los gastos de defensa. La única limitación es que la aseguradora no está obligada a
pagar una vez que se haya abonado la totalidad del límite de la póliza en la liquidación.
Por otra parte, los gastos de defensa suelen pagarse además de los límites de la póliza y
los límites de la póliza sólo incluyen el pago de los daños.

Hay ciertas pólizas que establecen que los gastos de defensa deben estar dentro del límite
global de la póliza.

"Disposiciones "Otros seguros

En los casos en que exista más de una póliza de seguro que cubra la misma propiedad, la
cláusula "Otros seguros" de una póliza impedirá que el asegurado se beneficie de un
siniestro de todas las pólizas que cubren la propiedad.

Capítulo 10

Gestión de la exposición a pérdidas: Gestión de riesgos

La gestión de riesgos es el proceso de tomar y aplicar decisiones para hacer frente a la

exposición a pérdidas. Consiste en identificar los riesgos de pérdida y aplicar diversas
técnicas para eliminarlos, controlarlos, financiarlos o transferirlos.

Etapas del proceso de gestión de riesgos

1. Identificación y análisis de los riesgos de pérdidas

Identificación de Análisis de

Inspección física Frecuencia de pérdida

Encuesta sobre la exposición a pérdidas Gravedad de la pérdida
Diagrama de flujo

2. Examinar las técnicas de gestión de riesgos

Evasión
Control de pérdidas:
Prevención de pérdidas
Reducción de pérdidas
Retención
Transferencia no aseguradora
Seguros
 3. Selección de las técnicas más adecuadas

Decisiones basadas en criterios financieros

Decisiones basadas en directrices informales:
No retenga más de lo que pueda permitirse perder.
No retenga grandes riesgos para ahorrarse una pequeña prima.
No gaste mucho dinero por un poco de protección.
No considere el seguro como un sustituto del control de pérdidas.

4. Aplicación de las técnicas elegidas

Decidir qué debe hacerse.

Decide quién debe responsabilizarse.
Comunicar información sobre la gestión de riesgos.
Asignar los costes del programa de gestión de riesgos.

5. Seguimiento y modificación del programa de gestión de riesgos

Supervisar continuamente el programa de gestión de riesgos.

Revisar periódicamente el programa de seguros.
Revisar el programa de gestión de riesgos según sea necesario.

Paso 1: Identificación y análisis de los riesgos de pérdidas

Identificación de riesgos de pérdidas

Para gestionar los riesgos de pérdidas, el gestor de riesgos debe identificarlos primero.
Identificar las exposiciones a pérdidas implica elaborar una lista completa de
exposiciones a pérdidas y posibles pérdidas accidentales que pueden afectar a un hogar u
organización en particular.

El gestor de riesgos puede empezar con una inspección física de las instalaciones y luego
utilizar otras herramientas que ayuden en el proceso de identificación, como estudios de
exposición a pérdidas y diagramas de flujo.

Inspección física

El método más directo para identificar la exposición a pérdidas es una inspección física
de todas las ubicaciones, operaciones, rutinas de mantenimiento, prácticas de seguridad,
procesos de trabajo y otras actividades.
Encuesta de exposición a pérdidas

Un estudio de exposición a pérdidas es una herramienta de gestión de riesgos en forma de

lista de comprobación o cuestionario que enumera las posibles exposiciones a pérdidas a
las que puede enfrentarse un hogar o una organización.

Una encuesta de exposición a pérdidas puede ser una herramienta valiosa para ayudar al
gestor de riesgos a identificar las exposiciones a pérdidas de la organización.

La mayor debilidad de la encuesta es que puede omitir una exposición importante,

especialmente si la organización tiene operaciones únicas no incluidas en un formulario
de encuesta estándar. Por lo tanto, la encuesta debe utilizarse como guía para desarrollar
una imagen completa de las operaciones de la organización y la exposición a pérdidas.

Diagrama de flujo

Un organigrama es un diagrama que representa el flujo de una determinada operación o

conjunto de operaciones relacionadas dentro de una organización.

Los gestores de riesgos pueden utilizar un diagrama de flujo para identificar tipos
específicos de exposición a pérdidas. Un diagrama de flujo complementa la encuesta de
exposición a pérdidas proporcionando un diagrama de exposición a pérdidas de
determinadas operaciones. Además, obliga al gestor de riesgos a examinar en detalle
todos y cada uno de los aspectos de la operación.

Análisis de los riesgos de pérdidas

El análisis de la exposición a pérdidas implica determinar el efecto financiero de una

pérdida potencial sobre el hogar o la organización. Para determinar el efecto financiero
de las pérdidas, un gestor de riesgos necesita medir tanto la frecuencia probable como la
gravedad de la pérdida.

Pérdida Frecuencia

La frecuencia de pérdidas es un término utilizado para indicar la frecuencia con la que se

producen o se espera que se produzcan las pérdidas. La frecuencia de las pérdidas se
utiliza para predecir la probabilidad de que se produzcan pérdidas similares en el futuro.

Los siniestros más frecuentes son las abrasiones y laceraciones leves de los empleados de
una fábrica, los accidentes de tráfico leves de un gran parque automovilístico y el
deterioro de los productos de un supermercado. Otros siniestros, como los causados por
terremotos, tornados y huracanes, se producen con mucha menos frecuencia.
La medición precisa de la frecuencia de las pérdidas es importante porque el tratamiento
adecuado de la exposición a pérdidas a menudo depende de la frecuencia con la que se
espera que se produzca la pérdida.

Gravedad de la pérdida

La gravedad de los siniestros es un término que se refiere a la cuantía en dólares de los

daños que resultan o podrían resultar de la exposición a siniestros. La gravedad de la
pérdida se utiliza para predecir el coste probable de las pérdidas futuras.

Estimar correctamente la gravedad de la pérdida es esencial para tratar la exposición a la

pérdida. Esto también permite adoptar un tipo de técnica de gestión de riesgos.

La mayoría de los siniestros materiales tienen un valor finito y, por tanto, es más fácil
estimar la gravedad de un siniestro material que de un siniestro de responsabilidad civil.

Paso 2: Examinar las técnicas de gestión de riesgos

Técnicas de gestión de riesgos

Técnica Qué hace la técnica Ejemplo

Evasión Elimina la posibilidad de Una familia decide no
que se produzca un comprar una embarcación
determinado tipo de y, por lo tanto, evita los
siniestro, ya sea riesgos de daños materiales
eliminando un riesgo de y de responsabilidad civil
siniestro existente o no asociados a la propiedad de
asumiendo un nuevo una embarcación.
riesgo.
Control de pérdidas Reduce la frecuencia y/o
gravedad de las pérdidas

1. Prevención de Reduce la frecuencia de Una empresa instala un

pérdidas pérdidas sistema de alarma antirrobo
(número de pérdidas) para intentar evitar robos.

Una empresa instala un

2. Reducción de Disminuye la gravedad de sistema de rociadores para
pérdidas las pérdidas reducir los daños causados
 (importe en dólares de las por posibles incendios.
pérdidas)
Retención Retiene la totalidad o parte Una empresa decide no
de una exposición a contratar cobertura de
pérdidas colisión para su flota de
(intencionadamente o no), vehículos y reserva sus
lo que significa que las propios fondos para pagar
pérdidas deben pagarse con posibles pérdidas por
fondos disponibles u otros colisión.
activos.
Transferencia no Transfiere las posibles En un contrato de
aseguradora consecuencias financieras arrendamiento, el
de un siniestro de una parte propietario transfiere al
a otra que no es una inquilino la
compañía de seguros. responsabilidad civil de un
edificio alquilado.
Seguros Transfiere las Una familia contrata
consecuencias financieras pólizas de vivienda y de
de pérdidas específicas de automóvil a una compañía
una parte (el asegurado) a de seguros.
una compañía de seguros a
cambio de una cuota
específica (prima).

Decisiones basadas en criterios financieros

Las normas de gestión financiera suelen exigir tomar aquellas decisiones que prometen
aumentar los beneficios y/o la eficiencia operativa.

Decisiones basadas en directrices informales

No retenga más de lo que pueda permitirse perder.

No retenga grandes riesgos para ahorrarse una pequeña prima.
No gaste mucho dinero por un poco de protección.
No considere el seguro como un sustituto del control de pérdidas.

Paso 4: Aplicar las técnicas de gestión de riesgos elegidas

La aplicación de la técnica elegida requiere que el gestor de riesgos tome decisiones

relativas a:

 Qué debe hacerse

 Quién debe ser responsable
 Cómo comunicar la información sobre la gestión de riesgos
 Cómo asignar los costes del programa
Decidir qué debe hacerse

Una vez seleccionadas las técnicas, el gestor de riesgos debe preparar los detalles de su
aplicación.

Decidir quién debe ser responsable