37.

PSICOSIS

1. PRINCIPIOS GENERALES DE INTERVENCIÓN

La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento de elección para los trastornos psicóticos. Sin
embargo, la farmacoterapia como tratamiento único, sólo produce mejorías muy limitadas en los síntomas
negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social, y en la calidad de vida de los pacientes.

Hay varias razones por las que se puede hacer necesario incluir terapias psicosociales complementarias a la
farmacoterapia:

- Aliviar los síntomas

- Mejorar la adaptación del paciente a los síntomas, mejorar el cumplimiento terapéutico, mejorar el
funcionamiento social, y mejorar la calidad de vida
- Promover un funcionamiento independiente

En la actualidad el problema no es tanto demostrar si hay o no tratamientos psicológicos empíricamente

validados para la psicosis, sino cuál de ellos seleccionar (o qué componentes) en función de una persona
concreta y unas características determinadas, pues muchos de ellos son eficaces, efectivos y eficientes.
Además, los tratamientos psicológicos no son una alternativa terapéutica sin más para el tratamiento de los
síntomas psicóticos, sino que son la alternativa.
Los tratamientos psicológicos basados en la evidencia se han desarrollado en dos direcciones:

a. Intervenciones comunitarias: TAC y gestión de casos

b. Intervenciones psicológicas y psicosocial: TCCp, apoyo al empleo, familiar, psicoeducación,
prevención/intervención temprana, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación cognitiva,
economía de fichas, automanejo y peer support

En la utilización de las terapias psicológicas en la esquizofrenia, es necesario tener en consideración los

siguientes principios:

- Formar parte de un tratamiento multimodal

- Basarse en modelos teóricos contrastables
- Ser compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad
- Ser pragmáticas (en tiempo e intensidad)
- Acomodarse a las necesidades de los pacientes y familia
- Secuenciarse de acuerdo a necesidades cambiantes (según la fase del trastorno)

Según APA, las intervenciones indicadas según la fase de la esquizofrenia son (Vallejo):

Fase aguda Fase de estabilización Fase estable

- Establecer alianza con - ↓el estrés - Facilitar el empleo con
paciente y familia - Adaptación a la comunidad apoyo
- Prevenir daño - Terapia de apoyo - Terapia cognitiva
- ↓ la sobreestimulación - Psicoeducación a familia y - Manejo del estrés
- Estructurar el ambiente paciente - Intervención familiar
- Fomentar la comunicación - Prevención de recaídas - Entrenamiento en HHSS y
simple y el apoyo tolerante - Fomento de la esperanza y vida diaria
- Informar el progreso - TAC
- Elaborar talleres de - Inicio de rehabilitación no
supervivencias familiar exigente

1. Fase aguda: Prima el tratamiento farmacológico y la estabilización de la sintomatología psicótica,

disminuyendo las exigencias ambientales y planteando un programa de actividades simple, estable y
predecible.
2. Fase de estabilización: Cuando la sintomatología psicótica empieza a remitir, hay que ajustar el
tratamiento farmacológico (a máximos niveles de eficacia y mínimos efectos secundarios. Es momento
de implicar al paciente y a la familia en el tratamiento.
3. Fase estable: Hay que iniciar la recuperación de las capacidades funcionales deterioradas e iniciar las
intervenciones psicosociales. Paralelamente, se inicia un plan para la prevención de posibles futuras
recaídas.

En las fases iniciales de la psicosis el objetivo del tratamiento es la identificación pronta y una aplicación
rápida del tratamiento, con el fin de abortar su progresión y limitar el deterioro del funcionamiento social.
En las fases posteriores los objetivos de la terapia deben orientarse hacia la reducción de los síntomas y la
posible reversión de la patología cerebral. En todos los casos, el principal objetivo debería ser la máxima
restauración posible de las funciones afectadas.

OJO: para Fonseca los tratamientos psicológicos bien establecidos han mostrado valía con independencia de
la medicación, sirven en todas las fases, son la primera elección cuando la medicación no funciona o hay
resistencia al tratamiento farmacológico
2. TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO - TAC

Se trata de un tipo de tratamiento que nació como una opción para tratar a las personas con un trastorno
mental grave, que, por su patología, tenían problemas para mantenerse adaptadas y funcionando con
normalidad en el ámbito comunitario, con una importante tendencia al reingreso hospitalario.

El tratamiento asertivo comunitario (TAC) es un modelo de administración de servicios de salud mental,

autónomo, compuesto por un equipo multidisciplinar que trabaja para proporcionar la mayoría de los
servicios de tratamiento, rehabilitación y apoyo que los individuos necesitan para lograr sus objetivos.

Está dirigido a personas con trastornos mentales graves y complejos, con severa afectación sobre su
funcionamiento, y con una desvinculación de los servicios. (Es un modelo que va dirigido a un perfil de
usuario muy definido, aquellos casos especialmente graves y desvinculados de los servicios).

En este contexto, los objetivos de la TAC son:

- Mantener al sujeto en contacto con los servicios asistenciales

- Reducir la incidencia y duración de las hospitalizaciones
- Mejorar el funcionamiento social y la calidad de vida

Se ha mostrado más eficaz en las zonas de elevada densidad poblacional y con alto índice de morbilidad
psiquiátrica.

Los ingredientes más activos para su eficacia son:

- Incluir usuarios con una alta tasa de reingresos en último año

- Actuar con personas con una elevada disfuncionalidad sintomática y de ajuste comunitario
- Incluir un psiquiatra en el equipo
- Baja ratio profesional – usuarios
- Visitas domiciliarias regulares

Elementos fundamentales del TAC

- Equipo multidisciplinar que asume la responsabilidad completa del tratamiento de la persona

- Atención integral (tratamiento farmacológico + rehabilitación + soporte comunitario)
- Intervenciones en el medio natural de la persona
- Servicios continuados 24/7
- Baja ratio de personas por profesional (1:10)
- Metodología activa en cuanto a la provisión de cuidados y la evitación de abandonos
- Intervención sobre el sistema de soporte social y las redes naturales del usuario
- Estilo basado en la colaboración, la dotación de recursos y la filosofía de la recuperación
- Plan individualizado y centrado en las necesidades percibidas por el usuario
- La actuación se mantiene durante largos períodos de tiempo o durante un tiempo ilimitado
- Trabajo en equipo conjunto y coordinado
- Contacto frecuente (mínimo 3 veces a la semana)
- Intervenciones flexibles y adecuadas a las circunstancias del usuario

FTAC (Tratamiento Asertivo Comunitario Flexible) se trata de un nuevo desarrollo de estos equipos: tienen
una gestión flexible de casos, y para un perfil de usuarios más amplio

En el TAC, existe unanimidad en todas las guías. La APA, la NICE, y la SIGN recomiendan que las personas con
diagnóstico de esquizofrenia reciban TCA si existe una historia de pobre enganche con los servicios de salud
mental que conduce a recaídas frecuentes y a la desorganización social (personas sin hogar, dificultades
legales, incluyendo la prisión) con un nivel de evidencia Ib.
 3. INTERVENCIONES PSICOEDUCATICAS

Las intervenciones psicoeducativas se centran principalmente en proporcionar información relevante sobre

el problema y su tratamiento, así como estrategias de manejo de la psicosis y otras dificultades asociadas.

Se ha demostrado que la información y estrategias facilitadas en estas intervenciones resultan de interés

para la mayoría de los afectados, y además facilitan enormemente la comunicación entre el afectado y el
equipo clínico encargado de su tratamiento.

Entre los beneficios terapéuticos señalados se han destacado:

- La mejora de la adherencia al tratamiento
- Mejores resultados de tratamiento
- Mejor manejo de posibles recaídas
- Menores tasas de readmisión
- Aumento del sentido de bienestar

La psicoeducación se puede desarrollar en diversos formatos: individual o grupal; presencial u online (facilita
su disponibilidad y acceso), ofrecido solo a personas con psicosis o a usuarios y familias, en el ámbito
ambulatorio o en contexto hospitalario, en un formato informal (donde simplemente reciben información
como parte de la atención recibida) o en el marco de un programa de psicoeducación más formal y
sistematizado, y finalmente, puede incorporar diferentes recursos educativos (pequeñas guías, vídeos,
podcast, enlaces web a recursos...).

Lo más habitual son 12 sesiones, pero también se han obtenido buenos resultados con formatos más breves
(de 10 o menos sesiones).

En cuanto al contenido, lo más frecuente es:

- Información sobre el diagnóstico
- Sintomatología
- Tratamientos psicológicos
- Tratamiento farmacológico
- Efectos secundarios
después cuestiones relativas a:
- Manejo de crisis
- Reducción del estrés
- Signos de alerta
- Prevención de recaídas
y el contenido menos frecuente es:
- Funcionamiento premórbido
- Signos tempranos
- Epidemiología
- Aspectos legales
- Recursos en la comunidad.

Evidencia
Moderadamente fuerte Además Poca evidencia
- Reduce la tasa de recaídas - Es de los programas que menos - Mejora del deterioro funcional
- Reduce la tasa de inversión económica requiere
rehospitalizaciones - Aumenta la satisfacción con los
servicios de salud mental
- Mejora los sesgos cognitivos
- Mejora los síntomas depresivos
4. INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS

Alta Emoción Expresada

Predictor ambiental recaída

• Hostilidad
• Criticismo
• Sobreimplicación emocional
También 2 aspectos (+): Calor y Comentarios (+)
Las intervenciones familiares de enfoque conductual, pretenden cambiar los ambientes adversos en el
hogar, mejorar la comunicación y reforzar las capacidades para enfrentarse a las exigencias y problemas de
la vida diaria; la psicoeducación pretende dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes
de los familiares y del paciente, para favorecer un rol activo del paciente en la gestión de su propio trastorno
y mejorar el cumplimiento terapéutico.

El surgimiento de este tipo de intervenciones, se vio facilitado por la desinstitucionalización (que convirtió
las familias en un importante recurso terapéutico), y al impulso de las asociaciones de familiares con la
voluntad de éstas de dejar de ser una parte estigmatizada del problema para empezar a ser partícipes de la
solución.

Los modelos terapéuticos de intervención familiar más destacados son:

a. Paquete de intervenciones sociofamiliares de Julian Leff.

b. Modelo psicoeducativo de Anderson.
c. Intervenciones cognitivo-conductuales de Tarrier.
d. Terapia familiar conductual de Falloon.

Estos modelos psicoeducativos-conductuales, no configuran un grupo homogéneo de tratamientos, varían

considerablemente en la importancia concedida a los componentes del tratamiento, y al grado de
intervención. Aun así, comparten unos principios básicos:

1. Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias: evitar culpabilizarlas, respetar sus
propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconocer la sobrecarga de cuidar de un enfermo,
enseñarles las mejores maneras de abordar todos los problemas.
2. Proporcionar estructura y estabilidad: fijar un plan terapéutico que les ayude a superar la sensación de
descontrol e impredecibilidad
3. Centrarse en el aquí y ahora: trabajar con los problemas y con el estrés concretos que encaran las
familias
4. Utilizar conceptos familiares: establecer límites interpersonales e inter-generacionales claros y una
visión de la familia como un todo (analizando el efecto que le producen los distintos problemas que
soporta), apoyando a la pareja y promoviendo la independencia del hijo enfermo cuando sea necesario
5. Reestructuración cognitiva: proporcionar a las familias un modelo que ayude a entender las conductas
y sentimientos tanto del paciente como suyos y les ayude a disponer de mejores recursos de
afrontamiento
6. Aproximación conductual: centrar el trabajo clínico bajo una estructura de solución de problemas,
estableciendo metas realistas descompuestas en pequeños pasos, fijando prioridades…
7. Mejorar la comunicación: entrenar a las familias en mejorarlas, y poner especial cuidado en el
entrenamiento en solicitar cambios a su familiar de un modo simple, claro y específico.
 Componentes de las intervenciones familiares

Desde las principales guías, grupos de expertos y metaanálisis se recomienda que las intervenciones
familiares incluyan los siguientes ingredientes:

1. Compromiso de la familia con el tratamiento en una Atmosfera no culpabilizante.

2. Educación sobre la esquizofrenia: en torno al modelo de la vulnerabilidad al estrés, teorías etiológicas,
variaciones en el pronóstico, motivos de los distintos tratamientos, recomendaciones para enfrentarse
al trastorno
3. Entrenamiento en comunicación: mejorar la claridad de la comunicación en general y los modos de dar
feedback positivo y negativo
4. Entrenamiento en solución de problemas: mejorar el manejo de las discusiones y problemas del día a
día, el manejo de los sucesos estresantes de la vida, y la generalización de habilidades de solución de
problemas.
5. Intervención en crisis: entrenamiento en detección de señales tempranas de recaída e intervención en
los momentos de máximos estrés

Modelos más destacados de intervención familiar (F-A-Ta-L)

LEFF ANDERSON TARRIER FALLOON

Intervenciones Sociofamiliares Modelo Psicoeducativo Intervenciones Cognitivo Terapia familiar Conductual
Conductuales
EE y el contacto con paciente ↓vulnerabilidad a estímulos Id y eliminar componentes de Desarrollar habilidades
↑ Redes sociales internos y externos estímulos externos Muy estructurado
↓Expectativas no realistas Evitar riesgo de recaídas ↑funcionamiento
Mejorar comunicación Satisfacción de necesidades
- Programa educativo - Conexión con familias - Programa educativo - Evaluación unidad familiar
- Grupos familiares - Taller psicoeducación - Manejo del estrés y - Educación
- Sesiones unifamiliares - Reintegración en la respuestas de - Entrenamiento de
sociedad afrontamiento comunicación
- Rehabilitación social y - Establecer metas - Entrenamiento de SP
profesional - Estrategias conductuales
- Desenganche específicas

Formatos (dependerá de preferencias afectado y familia)

Al igual que en la intervención psicoeducativa, existen diversos formatos de aplicación para la intervención
con familias, que va a depender de las preferencias del afectado y la familia. Estos programas pueden ser:

1. Unifactoriales o multifamiliares
2. Incluyendo o no al paciente
3. Guiadas por un miembro del equipo clínico encargado del tratamiento, o por alguien al margen del
equipo
4. Focalizados sólo en la psicoeducación con familias, o incorporando otros procedimientos
terapéuticos (tratamiento cognitivo, terapia familiar, conductual, grupos de apoyo, desarrollo de
redes sociales, entrevista motivacional, role-playing, …)

La duración suele ser de mínimo 10 sesiones, distribuidas en un período de 3-7 meses

Psicoeducación familiar online

La evidencia sugiere que los familiares de personas con psicosis pueden beneficiarse de intervenciones
psicosociales, pero estas casi siempre se han llevado a cabo cara a cara, individualmente o en grupos. Así
pues, merecen especial atención los últimos desarrollos de intervenciones familiares online, dirigidas sobre
todo a cuidadores/familiares de jóvenes que experimentan primeros episodios de psicosis, cuya viabilidad y
utilidad se ha demostrado a través de diferentes estudios. El formato más habitual en estos casos es el de
psicoeducación online + foro entre cuidadores (peer to peer)

Un ejemplo es el programa británico COPe-support (Carers for People with Psychosis e-support). Este
programa de intervención se compoente de 10 secciones de materiales psicoeducativos, comunicación y
solución de problemas, ejercicios de reflexión, y discusión + 2 foros de discusión interactivos (uno con un
panel de expertos y otro con cuidadores)

Evidencia

Las intervenciones con los familiares de adultos con psicosis son consideradas un indicador de calidad en la
guía NICE, pues esta intervención puede:

- Mejorar las habilidades de afrontamiento

- Disminuir las tasas de recaída

La APA resalta la importancia de:

- Su implementación en fases tempranas

La Sociedad Australiana de Psicología, establece que proporcionar intervenciones familiares en los primeros
episodios, puede:

- Reducir las recaídas y las reincidencias

Los datos en su conjunto parecen dejar claro que el trabajo con las familias constituye una intervención
efectiva que debe ser integrada y ofrecida a los usuarios de los servicios de atención temprana en psicosis y
sus familiares, dado el amplio consenso sobre los beneficios de su utilización en primeros episodios al
proporcionar beneficios para el familiar afectado (reducción de síntomas y recaídas/ rehospitalizaciones), así
como beneficios específicos para los propios familiares (reducción de la carga y estrés, y mejora de las
relaciones familiares).
5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Las habilidades sociales son todos aquellos comportamientos que comunican nuestras necesidades y
emociones a los otros. En esencia, comprenden un extenso conjunto de elementos verbales y no verbales
que se combinan en complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser enseñados a las
personas con trastornos mentales graves, que los presenten de manera deficitaria, en los diversos
programas de entrenamiento existentes.

Así pues, el entrenamiento en habilidades sociales se centra en mejorar la competencia social, incluyendo:

- La cognición y la percepción social (habilidad para evaluar adecuadamente las manifestaciones

emocionales de los demás)
- El procesamiento de la información social (habilidad para interpretar correctamente las
palabras/acciones de los demás)
- Una adecuada manifestación de habilidades expresivas.

Además, se enseñan otro tipo de habilidades como:

- Habilidades afiliativas (una adecuada autoapertura)

- Habilidades interactivas (iniciar y mantener conversaciones)
- Habilidades de roles instrumentales (aprender cómo funcionar en sociedad)
- Cómo comportarse de acuerdo con las normas sociales.

Desde su inicio en los 70, el SST ha evolucionado a lo largo de tres etapas: En una primera etapa, se utilizó
como tratamiento específico y diferenciado dentro de los planes de cuidados de las personas con
diagnóstico de trastorno mental GRAVE. Posteriormente se incorporó como un elemento más dentro de
terapias multicomponente o integradas, y en la actualidad se ha diversificado en un amplio rango de
intervenciones redefinidas como intervenciones de recuperación social, y centradas en la percepción social y
en los procesos de cognición social, centrándose en aspectos de la rehabilitación que son relevantes para la
vida independiente en la comunidad, incorporando, además, un enfoque específico de solución de
problemas.

En general, el entrenamiento en habilidades sociales:

- Es mejor si tiene una duración prolongada (aunque depende de las necesidades de cada caso)
- Se suelen aplicar en grupo (pequeños, de 4-12 pacientes)
- Suelen ser sesiones de 45-90 min., y 1-5 veces por semana
- Se pueden aprender habilidades sociales en cualquier fase (aguda, subaguda…) si se adapta el
contenido, la forma, y la duración del entrenamiento

Hay una serie de principios básicos de las habilidades sociales (Mueser y Sayers, 1991):

- Pueden ser aprendidas y enseñadas a personas con deterioro: a través de las influencias
combinadas de la observación de modelos, del refuerzo social y material, se puede adquirir un
repertorio de habilidades en personas con déficit
- Son específicas de cada situación: lo apropiado de la conducta social depende en parte del
contexto ambiental en el que ocurre
- Facilitan la competencia social pero no la garantizan: ésta es el resultado de una red que incluye
las habilidades sociales, pero también otros factores como la ansiedad y el ambiente
 - Inciden en el funcionamiento social y sobre el curso de la esquizofrenia: a través de la mejora en
la calidad de vida y la reducción de las exacerbaciones sintomáticas, se convierten en un
instrumento de protección personal

Al aplicar el entrenamiento en habilidades cognitivas en pacientes con esquizofrenia, se tendrán que realizar
una serie de adaptaciones para compensar sus incapacidades cognitivas:

- Alta estructuración.
- Repetición frecuente de los contenidos nuevos.
- Presentación auditiva y verbal.

Truner clasifica los distintos subtipos de SST en:

1. CBSST (Entrenamiento en HHSS Cognitivo Conducutales): intervenciones que utilizan una aproximación
similar al entrenamiento en HHSS típico, pero integra técnicas cognitivo conductuales (RC, debate
verbal, experimentos conductuales)
2. Entrenamiento genérico en HHSS: incluye aproximaciones similares al modelo original de HHSS. El foco
de este entrenamiento es la asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la reducción de la angustia
social, y el aprendizaje de respuestas contextuales apropiadas
3. SCST (Entrenamiento en HH cognitivo-sociales): intervenciones que se centran en refinar los procesos
cognitivo-sociales como la percepción de emociones y las habilidades de la teoría de la mente
4. Basados en modelo UCLA –FAST: integra el entrenamiento tradicional de HHSS + psicoeducación +
prevención de recaídas + HH manejo actividades vida diaria

• Resultados eficacia contradictorios (necesidad + estudios):

Guía NICE (2014) no recomienda como intervención específica de forma rutinaria, resto de guías si, pero con
nivel de evidencia aún bajo.

Con potencial para ser alternativa costo-efectiva a tto indv para stmas (-) y generales

Eficacia

En cuanto a la eficacia, hay resultados contradictorios,

- Amplio efecto en adquisición de habilidades sociales

- Moderado efecto en funcionamiento social
- Considerable descenso de hospitalizaciones
- Poco éxito si hay síndrome deficitario (síntomas - prominentes, primarios y permanentes)
- Según APA: pueden tener un efecto positivo sobre el funcionamiento social, pero no disminuye los
síntomas negativos, ni previene las recaídas (las indica para tratar el deterioro funcional, y
desarrollar actividades de la vida diaria)
- Tiene una escasa influencia en los síntomas (+) en adquirir HHSS, (aunque tampoco los reduce),
pero los síntomas floridos sí influyen

La Guía NICE (2014) no recomienda el entrenamiento en HHSS como intervención específica de forma
rutinaria, pero el resto de guías sí (aunque con un nivel de evidencia aún bajo)  hacen falta más estudios

Tiene potencial para ser una alternativa costo-efectiva para el tratamiento individual para síntomas
negativos y generales.
5.1 SILS (Social and Independent Living Skills) - (Lieberman)

Liberman desarrolló un conjunto de módulos estandarizados para el tratamiento de déficit de habilidades

sociales. La aplicación de estos módulos, ponen el foco en la rehabilitación para la vida independiente e
incluye un enfoque específico en la solución de problemas.

Estos módulos son:

- Automanejo y abuso de sustancias

- Regreso a la comunidad
- Vivienda
- Trabajo
- Ocio

La aplicación de estos módulos es mucho más efectiva en la generalización de resultados y la adaptación

social.

Los formatos de intervención incluyen: terapia individual, terapia grupal, ejercicios en vivo y tareas casa.

(De manera específica, utilizan una combinación de técnicas que incluye: identificación de problemas en
colaboración con el paciente, establecimiento de metas y especificación de las codnuctas sociales necesarias
para lograrlas, ensayos conductuales (role-play), feedback positivo y corrector, modelado social, practica
conductual, refuerzo social positivo, tareas para casa, refuerzo positivo, y solución de problemas).

Resultados:

- Los pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades
instrumentales y afiliativas en situaciones específicas de entrenamiento
- Hay una moderada generalización de las habilidades adquiridas (menor cuando la situación social
es compleja)
- La generalización es mayor cuando los pacientes practican en su ambiente natural y son reforzados
por las personas próximas
- El aprendizaje de las habilidades sociales es peor si el paciente tiene sintomatología florida y alta
distraibilidad
- Hay una disminución de la ansiedad social después del entrenamiento
- El entrenamiento mínimo es de 2-3 meses, con 2 sesiones por semana
- Si el entrenamiento dura entre 3 meses-1 año y se integra con otros servicios (medicación) 
reduce las recaídas, y mejora el funcionamiento social

5.2 IVAST- Entrenamiento en HHSS amplificación en vivo - Lieberman

El problema de la generalización de los resultados es uno de los principales problemas de esta técnica. Para
superar esta limitación, Liberman diseñó un nuevo procedimiento de entrenamiento, el entrenamiento de
habilidades amplificadas en vivo.

Se trata de una adaptación del entrenamiento en habilidades sociales que busca generalizar los resultados al
contexto y vida diaria del paciente. Pretende acelerar el funcionamiento autónomo y reducir el alto nivel de
dependencia del paciente para que pueda vivir de forma independiente. Para conseguirlo promueve el
contacto con otros profesionales, familia, y asociaciones, con tal de fomentar la vida independiente. Se
emplean técnicas conductuales para conseguir el mantenimiento de las habilidades aprendidas.

Utiliza gestores especializados.

6. TCCp – TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA PSICOSIS

En uno de los primeros manuales de tratamiento (1995), se definió la TCCp como un tipo de aproximación
sistemática, orientada a los problemas, y limitada en el tiempo para el abordaje de los síntomas psicóticos
positivos resistentes a la medicación. Los objetivos terapéuticos eran:

- Reducir la angustia y la incapacidad asociada a la sintomatología psicótica

- Reducir el trastorno emocional (muchas veces previo a la aparición del trastorno)
- Conseguir la implicación del paciente en la prevención de recaídas y su capacitación social.

En sus primeras aplicaciones, sólo estaba dirigida a personas con síntomas psicóticos (positivos o negativos)
resistentes al tratamiento farmacológico, en formato individual o grupal.

Posteriormente pasó a aplicarse también en: la fase aguda del trastorno, en primer episodio psicótico, en
estados mentales de alto riesgo (con el objetivo de prevenir o demorar la transición a un estado psicótico), o
en personas con un trastorno psicótico sin tratamiento farmacológico antipsicótico.

Actualmente, la TCC asume que el pensamiento y las emociones tienen una influencia mutua, y que la
manera en que la persona da sentido a las experiencias anómalas (primarias) como las voces, viene a ser el
principal factor causal del malestar y depresión, asociados a estas experiencias. Es decir, el malestar y las
conductas que guardan relación con los síntomas psicóticos, no siempre son causados por la presencia de las
experiencias psicóticas por sí mismas, sino que más bien, son resultado de la evaluación que la persona hace
de las mismas.

La mayoría de guías oficiales considera el TCCp como tratamiento psicológico de elección en la psicosis, en
todas las personas con esquizofrenia (recomendándose su uso en casos con el trastorno ya establecido, en
primer episodio, en estado agudo, en remisión) siempre junto a tratamiento farmacológico.

Aspectos comunes y objetivos de las aproximaciones cognitivo-conductuales

Existe una amplia variedad de TCCs aplicadas a alas psicosis. En general, comparten elementos centrales,
estructura, y objetivos principales. Así, los procedimientos de intervención incluyen los siguientes pasos:

1. Compromiso del paciente y cuidado de la relación terapéutica: en los trastornos psicóticos, la relación
terapéutica cobra una especial importancia, pues por lo general, suelen ser desconfiadas, evitativas, con
pocas habilidades sociales y, a lo largo de sus vidas, un porcentaje alto de ellas han sido víctimas de
relaciones sociales adversas (apego desorganizado, acoso escolar, abuso físico o sexual …). No hay que
confrontar ni cuestionar lo que nos cuenta, solo escuchar activamente sin juzgar ni valorar sus
experiencias. No nos centramos en cuestionar la realidad de sus experiencias, sino en la vivencia que
está teniendo. Más adelante, cuando la relación terapéutica esté consolidada, se puede entrar a
trabajar la búsqueda de alternativas de explicación como un proceso de colaboración entre usuario y
terapeuta. De lo contrario, los delirios, o las creencias sobre las voces, pueden fomentar malestar,
ocasionando que piense que no le escuchamos o que no le entendemos, y esto, a su vez, provocar
rechazo y confrontación con el terapeuta. Para conseguir un entorno terapéutico seguro, fiable,
estructurado, y predecible, es muy importante no centrarse exclusivamente en los problemas de la
persona con psicosis. Podemos dedicar tiempo al descubrimiento de sus aspectos positivos y fortalezas,
y devolvérselas desde una actitud genuina de lo que observamos en él/ella y que nos agradan. Esto es
muy importante, pues el contexto en el que vive muchas veces es altamente crítico y hostil, y encontrar
otro estilo de relación más positivo, que le valore como persona, ayuda a mejorar su autoestima y le
sirve de modelo para la formación e interiorización de autovaloraciones positivas. También debemos
tener presente a la persona en la toma de decisiones terapéuticas, preguntarle su opinión, sus
necesidades e intereses, y hacerla partícipe de dichas decisiones.
2. Normalizar, educar, y desestigmatizar: se trata de abordar los errores y distorsiones cognitivas uqe
pueden agravar la vergüenza y culpabilidad, explorar los pensamientos automáticos sobre el diagnóstico
recibido, evitar actitudes catastrofistas, inducir optimismo, reducir al mínimo la autocrítica, adoptar una
actitud de solución de problemas, aceptar el modelo de vulnerabilidad-estrés, conseguir que el paciente
vea al terapeuta como un aliado en contra de los síntomas
3. Formular el caso y establecer el plan: las formulaciones proporcionan una explicación hipotética de por
qué se ha producido un problema y cuáles son los factores responsables de su mantenimiento. Guían la
intervención y predicen las posibles dificultades que puedan surgir.
4. Modificar pensamientos automáticos: una vez que se han registrado los pensamientos automáticos, se
deben examinar los datos en que se apoyan, y hacer re-atribuciones. Es útil centrarse en las distorsiones
cognitivas más comunes (información sesgada o tendencia a ignorar datos, personalización,
magnificación y minimización, sobre-generalización, pensamiento en términos de todo o nada…).
5. Implementar estrategias conductuales: utilizar técnicas de exposición gradual, aprendizaje de
respiración relajación, elaboración de una lista de síntomas tempranos de exacerbación-recaída, hábitos
de sueño, control de la impulsividad, lista de actividades
6. Modificar esquemas cognitivos: antes de que el terapeuta intente introducir la duda sobre las ideas
delirantes, debe tomarse la precaución de que posibles explicaciones alternativas puedan ser
rechazadas. Por eso, la confrontación directa con los delirios es contraproducente. El enfoque de la TCC
consiste en dirigir suavemente a la persona a cuestionar su creencia, invitándola a comprobarla en la
práctica.
7. Abordar problemas de concentración o trastornos del pensamiento: fijación de objetivos o agenda;
identificación de factores que aumentan la ansiedad o desorganización del pensamiento.
8. Mejorar adherencia al tratamiento: evaluar las barreras para el cumplimiento (olvido, actitudes
negativas o falta de apoyo de la familia, efectos secundarios, limitaciones económicas…)
9. Tratar uso comórbido drogas: es habitual que hayan usado drogas para aliviar sus síntomas o estados
afectivos displacenteros
10. Construir habilidades para la prevención de recaídas: identificar los desencadenantes del
empeoramiento de los síntomas, construyendo una lista de signos personales de advertencia temprana
y un plan de detección de estos signos, y desarrollar métodos para el manejo de los estresores

(Marino)

Se tiene que aplicar en la fase estable o residual

No confrontar ni cuestionar la realidad de la experiencia, sino la vivencia que tiene

Mejora la adherencia, menos recaídas, menos tiempo en agudos

La depresión, la ansiedad, y la ansiedad social son los predictores más potentes de recaída

Técnicas de distracción, focalización ,↓ansiedad

6.1 Estrategias de intervención en DELIRIOS

La TCCp se puede organizar en dos componentes básicos: uno dirigido a la comprensión y significado de los
síntomas psicóticos positivos como es el caso de las creencias delirantes o las creencias sobre las voces u
otras experiencias anómalas, y el otro es más complejo y se puede aplicar de forma más tardía en el
desarrollo de la terapia, consiste en el trabajo con los esquemas cognitivos que probablemente originaron, y
mantienen actualmente, el trastorno emocional básico que padece la persona con un trastorno psicótico.

Trabajo con el significado de los síntomas

En este momento de la terapia, el objetivo es normalizar la experiencia psicótica conceptualizando el delirio

como un intento de encontrar sentido a una serie de experiencias extrañas (alucinaciones,
despersonalización, desrealización, ideas de referencia, etc.). Para ello, se utilizan el debate (o análisis)
verbal de las creencias, cuyo objetivo es ayudar a la persona a comprender y entender esas experiencias de
una forma personal y socialmente adaptativa. Sus fases son:

a. Identificación de los pensamientos y emociones asociados a los episodios psicóticos: un

instrumento básico es la utilización del modelo cognitivo ABC, que ayuda al paciente a:
- Comprender que su sufrimiento depende de la forma en que entiende lo que le pasa
- Distanciarse de sus pensamientos perturbadores aprendiendo a observarlos y analizarlos
- Conseguir un importante insight
b. Análisis de las evidencias en las que se basan las creencias: se trata de trabajar las evidencias que
mantienen sus creencias (más que un cuestionamiento directo), y ayudarle a buscar pensamientos
alternativos que le ayuden a entender el episodio psicótico de una forma socialmente adaptativa y
aceptada
a. Análisis de la lógica interna del delirio: consiste en debatir directamente las incoherencias de su
sistema de creencias. (Mientras en la fase anterior éramos muy cuidadosos y solo enfocábamos la
intervención en las evidencias de las creencias, en este momento en el que la relación terapéutica
es más fuerte, podemos debatir socráticamente las incoherencias y contradicciones a través de
distintas estrategias como: la técnica de la contradicción hipotética, la identificación de factores
modulares de las creencias, la desdramatización, y el análisis de las ventajas e inconvenientes de
mantener la creencia delirante)

El análisis verbal de un episodio concreto, se puede apoyar con la comprobación empírica de las
conclusiones obtenidas (llevar a cabo experimento para poner a prueba la creencia). Para finalizar el trabajo
con una creencia, es recomendable poner a prueba también la alternativa no delirante, ideando para ello
otra prueba de realidad.

También es muy importante el trabajo con imágenes perturbadoras asociadas a síntomas psicóticos. Cuando
se exploran estas imágenes con técnicas como la flecha descendente, se puede comprobar que están
asociadas a creencias nucleares encapsuladas sobre el yo, el mundo y otras personas. Podemos intervenir
sobre las imágenes de dos modos:

- Debatiendo socráticamente las creencias encapsuladas (con las estrategias descritas

anteriormente)
- Utilizando técnicas de exposición a esas imágenes perturbadoras

El trabajo con el significado de los síntomas suele finalizar con la elaboración de un nuevo modelo
explicativo de la experiencia psicótica. Este modelo explicativo será un instrumento interpretativo básico en
todos aquellos nuevos episodios que puedan surgir posteriormente.
Trabajo con los esquemas cognitivos básicos

Cuando la relación terapéutica está muy consolidada y las sesiones de terapia representan un entorno
seguro, podemos comenzar el trabajo con los esquemas cognitivos. Este es el momento de abordar los
problemas emocionales previos al inicio de la psicosis y que, probablemente, sean subyacentes no solo a los
delirios y a sus voces, sino a toda su forma de entender su realidad y las vivencias que ha experimentado a lo
largo de su vida.

Desde la visión de la terapia cognitiva basada en la persona de Chadwick, los esquemas cognitivos no son
estructuras cognitivas que están dentro de la cabeza, ni reglas que están programadas en un supuesto
software en el cerebro que gobierna el procesamiento de la información. Chadwick define los esquemas
como una experiencia cognitiva y afectiva del yo, cargada de significado implícito y afectivo. Este significado
tiene que ver con las valoraciones y experiencias que la persona ha tenido en la relación consigo mismo/a,
con los demás, con las instituciones y valores sociales de su entorno, y sus experiencias previas. (Al explorar
el contenido de las voces, p.e., podemos ver que más allá de lo bizarro que nos pueda parecer, en realidad
son autovaloraciones esquemáticas relacionadas, por ejemplo, con experiencias de desamparo, con
incapacidad para ser amado, con sentimientos de soledad, y de culpa…, que el trabajo terapéutico revela
como producto de experiencias interpersonales, a veces traumáticas, o que se fueron acumulando a lo largo
de la vida, conformado un yo o «estar en el mundo», con muchas carencias y problemas emocionales.). 
Por tanto, el desafío de la TCCp se centra en estas creencias y traumas emocionales que la persona ha
padecido a lo largo de la vida (saliendo del debate del delirio y las creencias sobre las voces).

El instrumento principal para el debate de las evaluaciones personales negativas es el cuestionamiento

socrático, junto con otras técnicas clásicas de la TCC (método del continuo, el registro de datos positivos, la
prueba histórica de esquemas, reestructuración de recuerdos tempranos, …).

Finalmente, decir que el objetivo no es solamente modificar los esquemas negativos, sino elaborar un yo
maduro que incluya las experiencias negativas junto con una potenciación de experiencias esquemáticas
positivas.

Prevención de recaídas

Cuando haya mejora y el terapeuta prevea el alta, habrá que empezar un trabajo de espaciamiento de la
frecuencia de las sesiones, para comprobar la estabilidad del paciente. Este proceso tiene que ser
programado y consensuado con la persona.

El objetivo es que el paciente sea cada vez más autónomo y no dependa del terapeuta.

(Vallejo): El cambio cognitivo es importante pero NO necesario  en el caso de que haya una resistencia al
cambio, se tendrá que dejar la RC y emplear estrategia de “admitir diferencias” y no insistir (para evitar caer
en un círculo vicioso).
6.2 Alucinaciones

La intervención psicológica no pretende eliminar las alucinaciones, sino reinterpretar el significado y su

origen (interno y no externo). El problema no erradica en alucinar (entre 5-8% de la población normal
alucina) sino en la relación que el paciente tiene con sus alucinaciones.

La terapia tiene que comenzar con la evaluación de las alucinaciones, para ayudar al paciente a tener una
perspectiva más objetiva, y favorecer una explicación más racional.

El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas de la esquizofrenia incluye:

1. Registro diario de las voces (frecuencia, intensidad, duración, contenido, ...)

2. Modelo ABC (situación-experiencia-emoción): abordar ¿qué sucesos desencadenan la aparición de las
voces?, ¿qué cambios en la vida de la persona tienen relación con la aparición de las voces?, y ¿qué
desencadena las voces? Para ello, las estrategias que se utilizan son: permitir las voces durante un
tiempo, dialogar con ellas, fijar límites en su atención, escribir qué dicen y repetirlo, hablar con alguien
sobre las voces, y no aislarse.
3. Desarrollo de explicaciones racionales (cuestionamiento, reatribución del origen, estímulos
desencadenantes)
4. Diversas estrategias de afrontamiento: distracción, focalización, exposición gradual con prevención de
respuesta, abordaje de los esquemas y metacogniciones

En la actualidad, los procedimientos empleados incluyen técnicas que promueven la:

- Distracción de las voces (escuchar música, leer, cantar…): producen un efecto transitorio, pues no
se dirigen al problema central (el error atribucional de atribuir sucesos generados internamente a
una fuente externa)
- Focalización en las voces: producen efectos más duraderos, pues consisten en procurar que el
paciente identifique las voces como propias. Las fases de esta intervención incluyen:
a. Dirigir la atención a la forma y características físicas de las voces (número de voces, volumen,
tono, acento, sexo, localización…y someterlo a discusión en la terapia)
b. Atender al contenido (¿de qué hablan?, ¿te molesta lo que dicen?...)
c. Finalmente se abordan las metacogniciones (las creencias que el paciente tiene sobre el origen
y la naturaleza de las alucinaciones)
- Reducción de la ansiedad:

6.2.1 Terapia Alucinaciones Auditivas -Perron y Muson

Se trata de una terapia en grupo cerrado para tratar las alucinaciones auditivas.

Consiste en 10 sesiones e incluye 2 componentes:

- Discusión/debate de apoyo: cada miembro hace una breve revisión de la actividad reciente de las
voces, y comparte las experiencias directa o indirectamente relacionadas con el proceso de
afrontamiento.
- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: pretende desarrollar las capacidades específicas
para afrontar las voces.

El desarrollo y contenido de las sesiones es:

1. Introducción: etiología de las voces
2. Auto-observación: valorar las características de las voces y el contexto en que se producen suele reducir
la cantidad de voces, y ayuda a identificar los antecedentes, sirve de alerta ante una descompensación
clínica, y facilita el descubrimiento de estrategias de afrontamiento eficaces.
3. Disminución estrés: informar de la influencia del estrés, y enseñar a manejarlo
4. Musitar y cantar: puede ayudar a interrumpir los procesos internos del pensamiento
5. Denominación de objetos: ayuda a dirigir la atención hacia estímulos externos e inhibir las voces. (debe
hacerse lentamente, en voz alta, pero discretamente para no llamar la atención).
6. Lectura en voz alta: leer un texto para inhibir voces
7. Autoafirmaciones: responder a las voces dialogando con ellas, o responder con autoafirmaciones (“soy
fuerte, puedo hacer frente a las voces”)
8. Escuchar música
9. Actividad física
10. Plan de afrontamiento: el terapeuta tiene que revisar los apoyos que puede ofrecer al paciente para
mantener los logros aprendidos (contactos futuros, apoyo familiar o de otros miembros del grupo…).

Terapias TCC para la ESQUIZOFRENIA y la PSICOSIS

1. TCC para la PSICOSIS - Garety, Fowler, Kuipers

Esta terapia se utiliza para pacientes que sufren al menos 1 síntoma psicótico positivo persistente y
estresante. La terapia pretende reducir el sufrimiento y las interferencias secundarias de los síntomas
psicóticos, reducir perturbaciones emocionales de ansiedad y depresión y promover la participación activa
del paciente en la terapia y en los programas de rehabilitación.

- Se utilizan técnicas conductuales (como los programas de actividad o entrenamiento en relajación)

para potenciar las estrategias de afrontamiento.

- Se utilizan técnicas cognitivas (como el desafío verbal) para modificar las apreciaciones y creencias
del paciente respecto a sus síntomas positivos.

Otro aspecto importante es el desarrollo de una conceptualización compartida por el terapeuta y el paciente
sobre los síntomas. Dicha conceptualización puede coincidir o no con el modelo médico de la esquizofrenia
(puede ser una explicación coherente con la visión del paciente).

Eficacia

Se obtiene una:

- Disminución de la severidad general de los síntomas psicóticos

- Mejoras en ansiedad
- Mejoras en la frecuencia de las alucinaciones.
2. POTENCIACIÓN de ESTRATEGIAS de AFRONTAMIENTO -Tarrier

Consiste en enseñar a los pacientes métodos y estrategias para afrontar y reducir sus alucinaciones y
delirios. Desde esta aproximación, pacientes con síntomas positivos continuos se esfuerzan, desde un
marco de colaboración, en trabajar por la reducción de los síntomas psicóticos y de las perturbaciones
emocionales asociadas.

A través de una entrevista semiestructurada se evalúan los síntomas, sus antecedentes y consecuencias, y
las estrategias de afrontamiento del paciente. Después, el terapeuta enseña al paciente a identificar y
monitorizar sus síntomas psicóticos. Los síntomas que se seleccionan para ser tratados lo son en función de
la importancia que el paciente les otorga y por su potencial respuesta al tratamiento. Una vez seleccionado
un síntoma, se elige la estrategia de afrontamiento apropiada. Entre estas estrategias se incluyen:

a. Técnicas cognitivas: como autoinstrucciones o técnicas de distracción de la atención

b. Técnicas conductuales: como el incremento del nivel de actividades agradables o la reducción de la
actividad social
c. Estrategias sensoriales: modifican el input sensorial
d. Estrategias fisiológicas: como la relajación o la respiración controlada

Se usan 2 estrategias por síntoma (como mínimo), y durante la terapia se anima al paciente a generalizar el
empleo de las estrategias a otros problemas.

Eficacia

- Mejora en la severidad de los síntomas (especialmente en los delirios)

- Mejora en ansiedad
- Mejor a corto plazo

Como se ha observado que sus efectos disminuyen con el tiempo, tal vez puede ser conceptualizada como
una estrategia más dentro de un procedimiento global de tratamiento de los síntomas psicóticos positivos
más que como un procedimiento terapéutico independiente.

3. Terapia COGNITIVA para las ALUCINACIONES - Chadwick

Consiste en aplicar dos intervenciones cognitivas a pacientes con creencias delirantes de larga duración: el
desafío verbal, y la prueba de realidad.

- Desafío verbal (¡es el componente crítico!): se adopta una actitud no confrontadora, y las
evidencias en las que se basan las creencias delirantes se cuestionan en un orden inverso a la
importancia que tienen para el paciente. Posteriormente, es la creencia delirante en sí misma la
que es cuestionada por el terapeuta, el cual señala las inconsistencias e irracionalidades del sistema
de creencias del paciente.

- Prueba de realidad: supone una comprobación empírica de la creencia delirante (es importante
que el paciente esté de acuerdo en aceptar que la prueba elegida servirá tanto para confirmar
como para refutar la creencia).

Suelen ser 8 sesiones en grupo.

Va dirigida a pacientes con delirios de larga duración. Las 4 creencias más importantes son:

- Identidad
- Intención
 - Omnipotencia
- Control

El objetivo es disminuir las creencias de omnipotencia, y aumentar la sensación de control.

Es posible aplicarlo a las alucinaciones y las creencias respecto a esta con las mismas técnicas.

Alucinaciones (ya lo hemos visto antes)

Se parte de la premisa de que el malestar emocional y las conductas dirigidas por las voces están
determinadas por las propias creencias del paciente acerca de sus alucinaciones. Se le explica a la persona
que el malestar de las alucinaciones esta generado por las creencias que tiene acerca de ellas. Se revisa cada
una de las creencias acerca de las alucinaciones. El terapeuta cuestiona cada una de las creencias y da una
explicación alternativa. Por último se comprueba de manera empírica la veracidad de estas creencias (p.ej:
tratando provocar-disminuir las voces, etc.).

Eficacia

- En pacientes agudos  recuperación mayor y más rápida

- En pacientes con trastorno delirante  peores resultados (que en pacientes con diagnóstico de
trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo)

El componente más relevante de las intervenciones es la disputa verbal. La prueba de realidad es un

componente efectivo solo si va precedida de la disputa de realidad.

4. Terapia CONDUCTUAL - Kingdon y Turkington

Utiliza básicamente los mismos procedimientos que la terapia cognitiva de Chadwick, pero le añade la
técnica de normalización racional.

Esta terapia se centra en normalizar la experiencia psicótica de los pacientes con el fin de desestigmatizarlos
y dejarlos abiertos a argumentos racionales. El terapeuta identifica los eventos estresantes previos a la
aparición de la psicosis y se ayuda de ellos para explicar la enfermedad de manera no estigmatizadora.

Se discuten las distorsiones cognitivas presentes durante la aparición de la enfermedad, y se aplican las
técnicas estándar de la TCC (reatribución, análisis de evidencias, generar explicaciones alternativas y desafío
de las cogniciones erróneas). La relación terapéutica entre paciente-terapeuta es crucial.

Eficacia

- Disminución de los síntomas positivos (pero no de los síntomas negativos ni de la depresión)

- Los resultados se incrementan en el seguimiento (9 meses después)

5. Terapia de FOCALIZACIÓN - Bentall, Slade y Haddock

Se trata de un procedimiento terapéutico específico, centrado en el tratamiento de las alucinaciones

auditivas persistentes, que pretende reducir su frecuencia y malestar asociado mediante la gradual
reatribución interna.

El tratamiento incluye un procedimiento de intervención secuenciado, que sigue una evaluación de la

sintomatología y de las actividades diarias del paciente, y se centra en una exposición graduada a diferentes
aspectos de las alucinaciones. Primero se empieza por las características más físicas de las voces, para ir
pasando a aspectos más cognitivos como las creencias asociadas o el significado personal.

Procedimiento de la terapia de focalización

En concreto, el procedimiento se organiza en las siguientes fases:

1. Se empieza pidiendo que describan las características físicas de las voces (tono, volumen, localización,
etc.).
2. Después se pide que hablen del contenido de las voces y lo relacionen con algún experiencia o
preocupación de su vida.
3. A continuación, se observan sus propias reacciones a las voces y sus creencias sobre ellas.
4. Por último, se busca lograr la reatribución de las voces. El objetivo es conseguir la reformulación de las
voces como un evento generado por el propio paciente.

Eficacia

- Disminuye las alucinaciones auditivas, sus interferencias en el día a día, y la ansiedad que provoca
- Mejora la autoestima (a diferencia de la terapia de distracción)
- Mejora la reatribución

6. Terapia de CUMPLIMIENTO - Hayward, Kemp

Esta terapia va destinada a pacientes agudos y busca incrementar la adherencia al tratamiento y el grado
de insight.

7. REHABILITACIÓN COGNITIVA O NEUROPSICOLÓGICA

Los trastornos psicóticos tienen entre sus síntomas fundamentales la alteración de los procesos cognitivos
básicos (atención, memoria, velocidad de procesamiento…), y complejos (metacognición…).

Los déficits cognitivos del síndrome psicótico no son consecuencia ni de los síntomas clínicos ni de los
tratamientos farmacológicos, y están asociados con problemas funcionales en la vida diaria. Adicionalmente,
dichos déficits (una pobre capacidad para recordar, escasa capacidad de concentración…) influyen en el
éxito o no del resto de intervenciones que se están llevando a cabo con el paciente.

Así pues, el funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de las otras dimensiones positiva y
negativa, y que tiene un papel determinante en el ajuste psicosocial (vinculándose de manera concreta en el
funcionamiento social, ocupaciones y laboral) llegando a ser un potente predictor de la rehabilitación
psicosocial.

Algunos autores prefieren denominarlos “rehabilitación neuropsicológica” ya que el objetivo de la

intervención psicológica no es tanto “remediar” la pérdida o disminución cognitiva, sino más bien restaurar,
compensar, y/u optimizar las funciones neuropsicológicas del paciente.

Eficacia

- Mejora las funciones cognitivas específicas

- Mejora la sintomatología psicótica
- Mejora el funcionamiento psicosocial
Los principales procedimientos terapéuticos desarrollados son la Terapia de Remediación Cognitiva (CRT) y
la Terapia de Potenciación Cognitiva (CET)

7.1 CRT: Terapia de Remediación Cognitiva - Wykes y Reeder

La terapia se realiza a lo largo de 40 sesiones de una hora de duración, con una frecuencia de 3 veces por
semana.

La CRT se ha diseñado para corregir y mejorar los déficits de:

a. Las funciones ejecutivas

b. La memoria
c. La atención

Para ello se plantea los siguientes objetivos:

- Aumentar la capacidad y la eficiencia de las funciones cognitivas.

- Enseñar esquemas cognitivos variados y transferibles para guiar la acción.
- Mejorar la metacognición.
- Aumentar la motivación.

Las tareas se presentan graduadas en un orden de dificultad, empezando por las más fáciles, y el
procedimiento se desarrolla a lo largo de 5 fases:

1. Compromiso: se anima al paciente a plantear sus metas, y se le enseña a reconocer sus debilidades y
fortalezas cognitivas (y la relación entre éstas y su funcionamiento general)
2. Provisión de estructura y desempeño regular: el terapeuta utiliza instrucciones y modelado conductual
y trabaja con tareas de alta carga de memoria implícita para compensar los déficits cognitivos del
paciente y asegurar un alto grado de éxito en las tareas.
3. Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo: primero se
modela al paciente la actividad de una manera manifiesta y abierta (p ej regulando un proceso de
atención a través de una actividad con línea de puntos), después se realiza la misma actividad de
manera abierta, y finalmente de manera encubierta.
4. Asunción de la estructura y desempeño regular por el paciente: pasando a ser responsabilidad del
paciente el generar un rango de posibles estrategias, iniciar la decisión de cual utilizar, de llevarla a
cabo, y monitorizar su uso y resultados.
5. Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana: A
través de aumentar la autonomía del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la
incorporación de otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje e incrementar el apoyo social.

A lo largo de este proceso se utilizan una amplia variedad de técnicas:

- Modelado
- Condicionamiento operante
- Instrucciones explícitas
- Cuestionamiento socrático
- No comisión de errores
- Práctica multimodal
- Andamiaje

Eficacia

- Útil especialmente en la fase estable y en combinación con otros procedimientos de rehabilitación.

 - Efectos más duraderos en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, pero se van atenuando
en la sintomatología durante el seguimiento.

7.2 CET: Terapia Potenciación Cognitiva - Hogarty y Flesher

Se aplica a pacientes estables con limitaciones sociales y laborales. Combina trabajo en grupos estructurados
o individualmente con ejercicios en el ordenador.

Los objetivos de la Terapia de Potencia Cognitiva son:

- Aumentar la resistencia mental.

- Desarrollar un procesamiento de la información activo.
- Desarrollar la resolución espontanea de desafíos sociales imprevistos.

Consta de 2 partes:

a. Cognición social (grupal): se hacen ejercicios para aprender a ponerse en el lugar del otro,
interpretar claves contextuales no verbales, manejar emociones, y valorar adecuadamente el
contexto social (75 sesiones durante 6 meses)
b. Entrenamiento cognitivo (individual): tareas en el ordenador para potenciar la memoria, la
atención, y la solución de problemas (55 sesiones).

Las tareas son graduadas.

En un estudio con primeros episodios psicóticos se observó que ejerce un efecto neuroprotector en la
preservación del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales.

7.3 Programa REHACOP (Internet)

Programa de rehabilitación neuropsicológica diseñado inicialmente y validado para personas con psicosis y
esquizofrenia. Está basado en los principios de restauración, compensación y optimización de las funciones
cognitivas

8. PAQUETES INTEGRADOS MULTIMODALES / REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Dado que la recuperación clínica no está fuertemente correlacionada con la recuperación funcional, y que la
medicación antipsicótica puede no mejorar el funcionamiento de las personas con psicosis  Sus
tratamientos deberían ser: multimodales, integrados, ligados a las fases del trastorno, continuos,
coordinados, colaboradores y orientados a la persona con psicosis.

8.1 IPT (Integrated Psychological Therapy) - Roder

Parte del modelo de penetración según el cual, los diferentes niveles funcionales de organización de la
conducta interactúan y se influencian entre sí y de manera jerárquica.  Los datos de investigación no
confirmación el modelo de penetración, no hay relevancia social de la mejora cognitiva.

Se trata de un programa grupal (5-8 personas), en sesiones de 30-90 minutos, 2 veces por semana, durante
un mínimo 3 meses.

Es el programa más utilizado y probado.

Consta de 5 módulos repartidos en 2 bloques:

a. Rehabilitación cognitiva: se dirige específicamente a los déficits en las funciones cognitivas básicas
(atención, percepción y memoria). Está compuesta por los módulos:
- Diferenciación cognitiva
- Percepción social
- Comunicación verbal
b. Entrenamiento en competencia social
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Entrenamiento en solución de problemas

Los programas están ordenados jerárquicamente, de modo que las primeras intervenciones se dirigen a las
habilidades cognitivas básicas, las intervenciones intermedias transforman las habilidades cognitivas en
respuestas verbales y sociales, y las últimas intervenciones entrenan a los pacientes a resolver los problemas
interpersonales más complejos.

El programa es adaptable a las características del paciente.

A medida que el tratamiento avanza, hay un aumento gradual de las exigencias, una disminución de la
estructuración, y un aumento de la carga emocional del material que se usa.

Eficacia

- Mejora si añadimos psicoeducación para el paciente y la familia

- Menos beneficio cuanto más cronicidad del trastorno
- Más eficaz si:
o Se aplica en ambulatorio
o Tiene entre 18-40 años,
o No hay un consumo continuo de tóxicos
o Convive en familia (y la familia está implicada)
o No ha tenido ingresos prolongados
o El déficit frontal es ligero o moderado

8.2 INT (Integrated Neurocognitive Therapy) - Roder y Mueller

Se trata de una modificación y expansión del IPT TCC. Se aplica en 30 sesiones de 90 minutos durante 15
semanas.

Aprox grupal de la CRT

4 módulos - 11 dominios

Parte informatizada

El objetivo es: restituir y compensar disfunciones neurocognitivas y la cognición social

Ejercicios para mejorar áreas (MATRICS):

- Neurocognitiva (velocidad de procesamiento, atención y vigilancia, aprendizaje y memoria verbal y

visual, memoria operativa, razonamiento y respuestas probables)
- Cognición social (percepción emocional y social, esquemas sociales social y regulación emocional)

Principales tratamientos multimodales:

9. TERAPIAS CONTEXTUALES PARA PSICOSIS

En general, todas asumen que los problemas psicológicos tienen que ver con las relaciones de las personas
con los demás y consigo mismo, y que se dan en la historia coevolutiva de la persona y sus circunstancias.

No se centran en reducir los síntomas, sino en cambiar forma de reaccionar y de relacionarse con ellos.

9.1 ACTp- Terapia de Aceptación y Compromiso para psicosis

Es un modelo, más que un conjunto de técnicas, que formula los problemas de la psicosis en términos de
inflexibilidad psicológica. Esta inflexibilidad hace que los individuos experimenten las circunstancias de la
vida de manera limitada debido a los excesos de evitación experiencial, a la literalidad sobre las experiencias
privadas, a la falta de claridad sobre las direcciones de la vida y a las dificultades para comprometerse con
las acciones que son efectivas en el largo plazo.

La ACTp incorpora 2 aportaciones especialmente relevantes:

 - Diferencia entre las experiencias internas (pensamientos y sentimientos) y la parte del yo que las
experimenta: les ayuda a conseguir una mayor aceptación de su trastorno, y a distanciarse de las
evaluaciones personales críticas y del autoestigma
- Disminuye el control que las experiencias psicóticas ejercen sobre las elecciones y las acciones:
ayudando a que tengan una superación más sana y adaptativa del trastorno

Técnicas:

El uso de las técnicas de defusión, el contacto con el momento presente, y el yo como observador de la
experiencia, facilitan la reducción de los niveles de preocupación y de convicción de los síntomas psicóticos.

Las técnicas de aceptación implican ejercicios para ayudar a las personas a reconocer la inutilidad de
intentar directamente controlar o suprimir las experiencias psicóticas

Con el compromiso, se enfatiza la articulación de los valores y metas personales, y se busca minimizar los
efectos de los síntomas en la consecución de estas metas

Ahora bien, la utilización de estas técnicas requiere una serie de adaptaciones en los protocolos estándar de
la ACT para facilitar el recuerdo y la comprensión en aquellos que tienen limitaciones de atención,
dificultades cognitivas y preocupaciones.

Evidencia

- La evidencia experimental aún es escasa, frágil y contradictoria, por lo que son necesarios más
estudios
- Se recomienda si tras recibir TCCp, los síntomas aún siguen causando angustia e incapacidad

9.2 CFTp - Terapia Centrada en la Compasión para Psicosis

La terapia centrada en la compasión para la psicosis (CFTp) fue desarrollada para personas con problemas de
salud mental severos y crónicos, asociados con frecuencia a elevados niveles de vergüenza, autocrítica, y con
historias de abandono infantil y otras formas de abuso.

El objetivo es que los pacientes sean capaces de distanciarse de sus pensamientos, sentimientos y
problemas, y tratarse a sí misma con más compasión y amabilidad.

La CFTp se sostiene sobre 2 pilares:

a. Modelo de los 3 sistemas básicos de regulación emocional:

- Sistema de amenaza y autoprotección
- Sistema de búsqueda de incentivos y recursos
- Sistema de confortamiento, satisfacción y seguridad
 La terapia enfatiza cómo la gente tiende a quedar atrapada entre los sistemas de
amenaza y de incentivos, lo cual puede conducir a menudo hacia sentimientos de fracaso,
de autocrítica y de vergüenza.
b. Desarrollo de una mente compasiva: todos los cambios para el bienestar se consiguen a través del
desarrollo de una mente que active el sistema confortamiento, y desactive el de amenaza

Las experiencias psicóticas se entienden como productos normales de un sistema de amenaza

sobreestimulado y emparejado con insuficientes recursos para regularlo.

Evidencia
 - Evidencia aún escasa

Pero hay correlación entre aumento de compasión y:

- Disminución de la depresión
- Disminución de las creencias negativas sobre la psicosis
- Disminución del miedo a la recaída

9.2.1 CFTp de Braehler, Harper, Gilbert

Es uno de los protocolos referentes de CFTp para la asistencia grupal para psicosis en entornos comunitarios

Basándose en este protocolo, se desarrolló el programa de intervención COMPASS. Una terapia grupal que
utiliza la compasión y el mindfulness para la recuperación de la psicosis, y que proporciona el primer manual
específico de CFTp

9.3 PBCT - Terapia Cognitiva Basada en la Persona para Psicosis Perturbadora

Es la evolución de la terapia cognitivo-conductual de la psicosis: desde una perspectiva más centrada en la

reducción sintomática, a través de la disputa de contenidos cognitivos, a otra más centrada en la persona
como contexto, dentro del cual integrar y aceptar las experiencias de la psicosis y recuperar el sentido del yo

Igual que en el ACT, el objetivo es cambiar la relación que tiene el paciente con las experiencias estresantes
mediante la aceptación y el mindfulness (no lucha contra los síntomas)

La PBCT se organiza en torno a 4 dimensiones básicas de trabajo:

1. El significado de los síntomas: incluye las experiencias psicóticas (delirios, voces y síntomas
primarios)
2. La relación con la experiencia interna desde una perspectiva de conciencia plena: enseña a los
sujetos a responder con atención y conciencia a las distintas modalidades de sensaciones psicóticas
desagradables, a la vez que a prescindir de reacciones perturbadoras ante las mismas
3. El trabajo con esquemas: pretende reducir el malestar asociado a los esquemas negativos sobre el
yo y sobre los demás, y desarrollar esquemas positivos
4. El trabajo con el yo simbólico desde una óptica de comprensión metacognitiva global

Eficacia

La aplicación experimental de la PBCT se ha concentrado en sus efectos sobre las voces y se ha llevado a
cabo habitualmente en formato grupal

Aplicación experimental en efectos sobre las voces, en formato grupal

Las guías clínicas aún no la recomiendan

9.4 MBIp – Intervenciones Basadas en Mindfulness para Psicosis

En Mindfulness se ha introducido en el tratamiento de la psicosis por diversos motivos:

a. como medio para aliviar el malestar asociado a las voces y paranoia sin necesidad de discutir y
cuestionar el contenido y las creencias
b. reduce directamente la tendencia a tener bloqueada la atención sobre aquellos estímulos
personalmente significativos o difíciles
c. desarrolla actitudes de mayor aceptación de sus experiencias y una mayor capacidad para
desengancharse de ellas

Para utilizar el mindfulness en la psicosis, se necesitan una serie de adaptaciones:

- Exposiciones breves (10 minutos)

- Empezar a practicarlo sólo después de conseguir una fuerte relación terapéutica
- Evitar silencios prolongados durante la meditación
- Sondear regularmente el estado de consciencia
- Utilizar audios para la práctica entre sesiones

Eficacia

- Tamaño de efecto de moderado a grande sobre la sintomatología general y la hospitalización al

final del tratamiento y en seguimiento
- Pequeño efecto sobre los síntomas negativos
- De pequeño a moderado efecto sobre la depresión, y el funcionamiento social
- De moderado a grande efecto sobre la aceptación
- Ningún efecto sobre los síntomas positivos, la ansiedad, y la calidad de vida.

Además:

- Altos índices de permanencia al tratamiento

- Alta satisfacción
- Alta viabilidad y coste-efectividad como intervención integrada a otras terapias

Las intervenciones basadas en el mindfulness se pueden considerar factibles, aceptables y prometedoras en

la mejoría clínica de la psicosis en personas con un inicio reciente.

Parece ser una intervención prometedora, pero aún con insuficiente evidencia

Terapia basada en mindfulness para la recuperación de un primer episodio

8 sesiones de 1 hora.

Las sesiones se desarrollan de acuerdo con los 3 estadios necesarios para practicar el mindfulness:

1. Tomar conciencia de las sensaciones

2. Tomar conciencia de las reacciones automáticas a las experiencias sensoriales
3. Aprender a dejar pasar esas reacciones automáticas.

Se les entrega un CD para practicar las meditaciones en casa.

Los temas cognitivos discutidos (obstáculos) son: hábitos, “tengo que”, mente y amabilidad, juzgar, saltar a
conclusiones, aceptación, límites personales, paciencia, dejar ir.
10. NUEVAS FORMAS DE INTERVENCIÓN

En los últimos años han surgido nuevos abordajes psicoterapéuticos que se encuentran en proceso de
validación y acumulación de evidencias empíricas. Es esperable que en un corto período de tiempo estas
intervenciones muestren su eficacia, eficiencia y efectividad.

10.1 Diálogo abierto

Persigue un cambio radical en la conceptualización de la psicosis y la estructura del tratamiento.

Integra:

a. Cambio estructural en el sistema de atención: se atiende a las personas crisis junto a sus redes
sociales, en su contexto y adaptado a sus necesidades
b. Proceso dialógico en reuniones con usuarios: permite comprender una realidad que incluye todas
las voces (donde nadie tiene la verdad absoluta sobre la situación)

10.2 Terapia metacognitiva en psicosis

Las personas con diagnóstico de psicosis refieren problemas en sus habilidades metacognitivas (dificultades
en el proceso de reflexionar sobre sus propios estados mentales y los de los demás, en comprender la
existencia de puntos de vista alternativos al propio a la hora de entender el mundo interpersonal, e integrar
la información intersubjetiva en definiciones amplias sobre uno mismo, los demás y el mundo que les
permitan responder adaptativamente a sus problemas del día a día).

Asimismo, existe la necesidad de abordar las distorsiones cognitivas y la falta de insight, sobre los que la
medicación parece tener poco impacto, ya que influye en la formación y mantenimiento de los síntomas
positivos que, a su vez, conducen a un pobre funcionamiento social.

En este sentido, se ha impulsado el desarrollo y validación de diferentes terapias metacognitivas.

Estas terapias metacognitivas también se pueden utilizar en combinación con otras intervenciones (p.e.
TCCp) para maximizar la eficacia de su intervención

10.3 Intervención digital

De entre los muchos que hay, vamos a comentar 3 avances.

Intervención Ambulatoria o Ecológica Momentánea

La intervención ambulatoria (o ecológica momentánea) trata de administrar mediante dispositivos móviles

(lo que se denomina fenotipado digital), un tratamiento en el entorno natural y contexto diario de las
personas, lo que aumenta la validez ecológica de las intervenciones.

Las intervenciones básicamente se centran en la monitorización remota de los síntomas y el trastorno, y en

el auto-manejo de los síntomas mediante recordatorios o instrucciones momentáneas para
comportamientos concretos (p.e. adherencia a la medicación).

Terapia AVATAR

Intervención psicológica que persigue la disminución de la frecuencia y malestar de las alucinaciones

verbales auditivas resistentes a la medicación en personas con psicosis.

Básicamente es la implementación de la realidad virtual, que permite interactuar en tiempo real y aumentar
la validez ecológica de la intervención.
Esta terapia consiste en la interacción a tres bandas entre la persona que oye la voz, el terapeuta y la
simulación digital (avatar) de sus alucinaciones auditivas. Mediante la ayuda de un software, la persona crea
la representación digital de este ente (humano o no humano) y transformar la voz del terapeuta con el fin de
conseguir el tono y timbre de la voz que la persona escucha. A continuación, se combinan los dos procesos
(cara y voz) para dar como resultado una única simulación computarizada (agente virtual o avatar) que el
terapeuta utilizará para establecer un diálogo con la persona. Finalmente, mediante un enfoque relacional y
dialéctico, donde el terapeuta tiene dos funciones:

a) Ser capaz de representar de manera veraz el carácter y el papel de la voz en la relación con la
persona
b) Ayudar a la persona a interactuar con la voz y enfrentarse a los comentarios negativos de esta
con el fin de modificar dicha relación.

Este tipo de intervención no trata de eliminar las experiencias de oír voces, sino que tiene como meta
mejorar la atribución de control por parte del individuo.

HORYZONS

Intervención basada en páginas web (desarrollado a partir de modelo de intervenciones psicológicas online
conocido como MOST: Terapia Social Online Moderada)

Básicamente trata jóvenes de primer episodio psicótico con la finalidad de mantener las ganancias clínicas y
funcionales (beneficios terapéuticos) de los servicios especializados, particularmente en relación con la
prevención de recaídas y el funcionamiento social.

10.4 Prevención en psicosis: EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo)

Los modelos de prevención tratan de reducir las consecuencias negativas asociadas a la psicosis y mejorar la
recuperación funcional desde las primeras etapas o estadios del cuadro clínico (fase prodrómica o primer
episodio). Esto ha permitido pasar de modelos de intervención curativos a otros con una vocación
preventiva.

Los modelos preventivos en psicosis parten básicamente de 3 premisas:

a. Es posible la detección e identificación precoz de individuos con una estado mental de riesgo
(EMAR)
b. Estos individuos con EMAR tienen una mayor probabilidad de transitar a la psicosis
c. Una intervención psicológica temprana puede reducir, atenurar, o detener la transición a un cuadro
psicopatológico, y mejorar la recuperación funcional

Hay que considerar ciertas recomendaciones clínicas para la prevención de la psicosis en personas con
EMAR:

a. No se puede hacer una recomendación sólida respecto a qué intervención específica es más
efectiva para la prevención de la psicosis. Por tanto, se recomienda el enfoque más seguro:
intervenciones basadas en las necesidades, e intervenciones psicológicas antes que farmacológicas
(son igual de eficaces y no tienen efectos secundarios).
b. La selección de las intervenciones psicológicas se tiene que basar en las características de cada caso
particular.
c. Se sugiere (sin ser estadísticamente significativo) que la intervención más eficaz para prevenir el
inicio de la psicosis en podría ser:
1ra: IPI - Intervención Psicológica Integrada de Bechdolf
2da: TCCp - protocolo Van der Gaag
Además, la TCCp como modelo de tratamiento se puede combinar con otros formatos (como la terapia de
apoyo, el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones familiares u otras más específicas para
trabajar aspectos concretos, como pudieran ser las experiencias de trauma, el consumo de sustancias, o el
riesgo de conducta suicida). De hecho, la combinación de tratamientos psicológicos con otras
intervenciones (p.e. familiares) ha resultado ser más eficaz que los tratamientos habituales

Intervenir en EMAR es efectivo para mejorar diferentes aspectos relevantes como: autoeficacia, capacidad
de compromiso con actividades sociales o la promoción de apoyo vocacional

Los modelos de prevención, también se pueden aplicar a los primeros episodios psicóticos.

11. RECOMENDACIONES

Guía NICE (2014)

Recomienda la TCCp como una de las principales alternativas de intervención para el manejo de la psicosis.

Se menciona que se deben ofrecer las siguientes opciones de tratamiento:

A. Antipsicótico oral + intervenciones psicológicas (intervención familiar y TCCp indiv)

B. Indicar a las personas que desean probar únicamente las intervenciones psicológicas que estas son más
efectivas cuando se administran junto con medicamentos antipsicóticos. Si la persona aún quiere probar
únicamente las intervenciones psicológicas:
1. Ofrecer la intervención familiar y TCC
2. Acordar un tiempo (1 mes o menos) para revisar opciones tratamiento (incluído antipsicóticos)
3. Monitorear regularmente los síntomas, el malestar, el deterioro, y el nivel de funcionamiento

La TCCp en particular, se debería ofrecerse en todas las fases del tratamiento, de forma individual, durante
min 16 sesiones.

Además, se recomienda:

a. Seguir un manual de tratamiento

- Para que las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos-sentimientos-
conductas y sus síntomas o funcionamiento
- La reevaluación de las percepciones, creencias o razonamientos de las personas se relacione
con los síntomas
b. Incluir también al menos uno de los siguientes componentes:
- Sujeto monitorea sus propio P-S-C respecto a sus síntomas
- Promover formas alternativas de afrontar los síntomas target
- Reducir el distrés-malestar
- Mejorar el funcionamiento