Trastorno de estrés postraumático en adultos:

psicoterapia e intervenciones psicosociales

autores: Murray B Stein, MD, MPH, Sonya Norman, PhD
editor de sección: Peter P. Roy-Byrne, MD
editor adjunto: Michael Friedman, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 13 de septiembre de 2023.

INTRODUCCIÓN

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno grave, a menudo crónico y

perjudicial, que se desarrolla en algunas personas después de la exposición a un evento
traumático que involucra daño real o amenaza de daño a ellos mismos o a otros. El
trastorno de estrés postraumático se caracteriza por pensamientos intrusivos, pesadillas y
recuerdos de eventos traumáticos pasados. Además, pueden estar presentes estados de
ánimo y cogniciones negativos, evitación de recordatorios de trauma, hipervigilancia y
alteraciones del sueño. Los síntomas causan angustia significativa o deterioro en el
funcionamiento social, ocupacional o interpersonal.

Los tratamientos eficaces para el trastorno de estrés postraumático incluyen

medicamentos y psicoterapias. Si bien muchos pacientes se recuperan adecuadamente
después de un tratamiento eficaz, una proporción sustancial de pacientes tienen síntomas
persistentes o continúan cumpliendo los criterios de diagnóstico. Puede ser necesario
cambiar o combinar tratamientos para lograr una respuesta terapéutica satisfactoria.

Este tema revisa las intervenciones psicosociales para el trastorno de estrés postraumático
en adultos: sus componentes, eficacia y ejecución. El enfoque para seleccionar el
tratamiento para el PTSD, la epidemiología, la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, la
evaluación, el diagnóstico y la farmacoterapia del PTSD se revisan por separado. El
trastorno de estrés agudo y la prevención del desarrollo del trastorno de estrés
postraumático, los aspectos disociativos del trastorno de estrés postraumático y el
trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes también se revisan por
separado.

● (Ver "Trastorno de estrés postraumático en adultos: descripción general del

tratamiento" .)
● (Ver "Trastorno de estrés postraumático en adultos: epidemiología, fisiopatología,
características clínicas, evaluación y diagnóstico" .)
● (Ver "Trastorno de estrés agudo en adultos: epidemiología, características clínicas,
evaluación y diagnóstico" .)
● (Ver "Trastorno de estrés agudo en adultos: descripción general del tratamiento" .)
● (Ver “Aspectos disociativos del trastorno de estrés postraumático: Epidemiología,
manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico” .)
● (Ver "Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes: descripción general
del tratamiento" .)
● (Ver "Empleo con apoyo para pacientes con enfermedades mentales graves" .)

PSICOLOGÍA DEL TEPT

Se plantea la hipótesis de que las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT)
desarrollan estrategias de evitación cognitivas y conductuales en un intento de evitar
reacciones emocionales angustiantes. La presencia de estas respuestas de evitación
extensas puede interferir con el procesamiento natural de las emociones negativas y con la
extinción del miedo aprendido al limitar la cantidad de exposición a recordatorios realistas
y seguros del evento traumático.

Los estudios prospectivos indican que los síntomas de PTSD, como la reexperimentación, la
evitación y la hiperactivación, ocurren inmediatamente después de un trauma severo [ 1 ].
Para la mayoría de las personas, estos síntomas se resuelven constantemente con el
tiempo, mientras que aquellos que cumplen con los criterios de diagnóstico de PTSD
continúan experimentando los síntomas. Por lo tanto, el trastorno de estrés postraumático
puede verse como un fracaso en la recuperación causado en parte por un fracaso en la
extinción del miedo después de un trauma [ 1, 2 ].

TERAPIA CENTRADA EN EL TRAUMA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA

LÍNEA

Para la mayoría de los adultos con trastorno de estrés postraumático (TEPT), sugerimos un
tratamiento de primera línea con psicoterapia centrada en el trauma en lugar de otros
tipos de terapias o manejo farmacológico. Las terapias centradas en el trauma son las
terapias más estudiadas para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. Los
ensayos clínicos y los metanálisis han encontrado que las psicoterapias centradas en el
trauma, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de exposición prolongada
y la terapia de reprocesamiento y desensibilización del movimiento ocular (EMDR), son
efectivas en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático [1-7 ] . También se ha
demostrado que la terapia de exposición escrita es eficaz en el tratamiento del trastorno de
estrés postraumático [ 8,9 ].

Las terapias centradas en el trauma se centran en el trauma y sus efectos posteriores en el

individuo de manera constante durante todo el tratamiento [ 10 ]. Este enfoque ayuda al
paciente a corregir cogniciones erróneas y disminuir los síntomas mediante la exposición a
recordatorios del evento traumático. A continuación se analizan los tipos de terapias
centradas en el trauma. El enfoque para la selección del tratamiento, incluido el manejo
farmacológico, se analiza en otra parte. (Consulte "Trastorno de estrés postraumático en
adultos: descripción general del tratamiento" y "Tipos de terapias centradas en el trauma" a
continuación).

Tipos de terapias centradas en el trauma

Terapia cognitivo-conductual : la TCC para el trastorno de estrés postraumático incluye

componentes tanto cognitivos como conductuales. En la terapia cognitiva, el terapeuta
ayuda al paciente a identificar y corregir creencias distorsionadas y desadaptativas [ 11 ]. La
terapia conductual utiliza ejercicios de pensamiento o experiencias reales para facilitar la
reducción de los síntomas y un mejor funcionamiento. La TCC suele incluir componentes
adicionales como educación, ejercicios de relajación, entrenamiento en habilidades de
afrontamiento, manejo del estrés o entrenamiento en asertividad.
Los protocolos específicos de TCC centrada en el trauma varían en su composición. La
terapia de procesamiento cognitivo es la TCC más estudiada para el trastorno de estrés
postraumático; sin embargo, los ensayos han examinado diversas formas mixtas de TCC.
Los ejemplos incluyen individual, grupal, de parejas, exposición a TCC, TCC mixta y ecléctica
breve en formas individuales y combinadas. Debido a la heterogeneidad de las formas de
tratamiento, es difícil determinar tasas de eficacia específicas.

● Terapia de procesamiento cognitivo : los componentes de la terapia de

procesamiento cognitivo incluyen psicoeducación, relatos escritos sobre el impacto
del evento traumático en la vida de uno y reestructuración cognitiva. La
reestructuración cognitiva se centra en abordar las creencias desadaptativas sobre el
evento traumático y las implicaciones del trauma en la vida. Los individuos examinan
pensamientos y sentimientos y aprenden a desafiar los pensamientos desadaptativos
y las creencias demasiado generalizadas sobre la seguridad, la confianza, el poder, el
control y la intimidad. En algunas versiones, el individuo escribe un relato detallado
del trauma y lo lee en presencia del terapeuta. (Consulte 'Tipos de terapia de
exposición' a continuación).

En un metanálisis que incluyó cinco ensayos que incluyeron 399 sujetos con PTSD, el
tratamiento con terapia de procesamiento cognitivo dio como resultado una
reducción de los síntomas de PTSD (medidos por la Escala de PTSD administrada por
un médico [CAPS-5]) versus un comparador inactivo (diferencia de medias
estandarizada -1,35, IC del 95%: -1,77 a -0,94) [ 6 ]. Un subconjunto de estos estudios
encontró que las mejoras se mantenían a los tres y seis meses. Además, en el
metanálisis, más personas en terapia de procesamiento cognitivo perdieron su
diagnóstico de trastorno de estrés postraumático en comparación con el comparador
inactivo (diferencia de riesgo 0,44, IC del 95 %: 0,26-0,62).

La terapia de procesamiento cognitivo se puede administrar de forma individual o

grupal, aunque la evidencia sugiere que la terapia individual puede ser más efectiva.
Por ejemplo, en un ensayo, 268 militares activos con trastorno de estrés
postraumático fueron asignados aleatoriamente a una terapia de procesamiento
cognitivo grupal o individual dos veces por semana durante seis semanas. Si bien
ambos grupos de tratamiento mostraron mejoras en el nivel de depresión e ideación
suicida, los del tratamiento individual mostraron una mayor mejora en la gravedad
 del trastorno de estrés postraumático a las dos semanas y a los seis meses de
seguimiento [12 ] .

Terapias basadas en exposición : la terapia de exposición ayuda a los pacientes a

confrontar sus recuerdos y situaciones evitados de manera terapéutica [ 6,7 ]. Volver a
experimentar los recuerdos del trauma a través de la exposición permite que el trauma se
procese emocionalmente para que los recuerdos se vuelvan menos angustiosos. A través
de la exposición, el individuo aprende a afrontar situaciones que puede haber estado
evitando debido a creencias erróneas [ 13 - 16 ].

Tipos de terapia de exposición : las terapias de exposición difieren en la cantidad y

los tipos de componentes, incluida la cantidad y frecuencia de las sesiones de exposición,
las tareas asignadas y los métodos de exposición. Después de la sesión de terapia de
exposición, la respuesta emocional del individuo a la exposición se procesa mediante una
discusión con el terapeuta y se abordan los pensamientos desadaptativos como la culpa y
la culpa.

A continuación se describen dos de las formas de terapia de exposición más estudiadas:

● Terapia de exposición prolongada : la terapia de exposición prolongada

generalmente consta de 8 a 15 sesiones de 60 a 90 minutos que se centran en la
exposición al recuerdo del trauma mediante el recuento de la historia del evento
traumático y la exposición gradual a personas, lugares y eventos que se evitan debido
a la Trastorno de estrés postraumático [ 17 ]. Se ha demostrado evidencia de eficacia
para la exposición prolongada en poblaciones que experimentan múltiples tipos de
trauma y comorbilidades, incluido el trastorno por uso de sustancias (TUS), el
trastorno de la personalidad y la psicosis [ 6,18 ]. Los tipos de exposición varían y
dependen de lo que el paciente evita, su voluntad y la accesibilidad a los recordatorios
del trauma.

● Terapia de exposición escrita : la terapia de exposición escrita es una terapia breve

en la que las personas escriben sobre su evento traumático en respuesta a
indicaciones específicas [ 19 ]. Los terapeutas discuten la escritura con los pacientes y
los alientan a prestar atención a los pensamientos y emociones que evoca. La terapia
de exposición escrita utiliza exposición imaginal.
 Métodos de exposición : los tipos de exposición utilizados en la terapia de
exposición incluyen:

● Exposición imaginaria : la exposición imaginal generalmente se basa en el recuerdo

que tiene el paciente del evento traumático, reexperimentado a través de una
descripción verbal, escritura u otros medios.

● Exposición in vivo : en la exposición in vivo, los pacientes se enfrentan a una

situación de la vida real, generalmente segura, que normalmente evitan porque les
recuerda el evento; por ejemplo, al entrar en situaciones con mucha gente si el
trauma involucró multitudes.

● Exposición a la realidad virtual : un método para proporcionar terapia de exposición

es a través de la realidad virtual, que es muy adecuada para recrear escenarios que
pueden ayudar a facilitar la exposición imaginaria, como combates, desastres
catastróficos o accidentes automovilísticos graves [20-24 ] . La terapia de exposición a
la realidad virtual utiliza una pantalla de computadora montada en la cabeza para
presentar al paciente con PTSD material visual, auditivo, táctil y otro material sensorial
que estimula los recuerdos traumáticos y la respuesta afectiva ( imagen 1 ) [ 25 ].
Las series de casos y los ensayos no controlados sugieren que la exposición a la
realidad virtual puede ser un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés
postraumático [ 20,21,24,26-28 ].

Eficacia de la terapia de exposición : la terapia de exposición para el trastorno de

estrés postraumático se ha estudiado en más de 25 ensayos aleatorios y se ha demostrado
que es un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático [ 6,29 ]. En un
metanálisis de siete ensayos que incluyeron 387 personas, se encontró que la terapia de
exposición mejora los síntomas de PTSD en comparación con la lista de espera o la
atención habitual (diferencia de medias estandarizada -1,27; IC del 95%: -1,54 a -1,0) [29 ] .
Además, en tres ensayos que incluyeron a 197 personas, un 66 por ciento más de personas
con terapia de exposición perdieron su diagnóstico de trastorno de estrés postraumático
en comparación con el grupo de control en lista de espera. Esto corresponde a un número
necesario para tratar de dos.

La terapia de exposición prolongada es el protocolo de terapia de exposición más

estudiado para el trastorno de estrés postraumático y se ha demostrado que es eficaz en
poblaciones expuestas a múltiples traumas y con múltiples comorbilidades. Por ejemplo,
en un ensayo aleatorio que incluyó a 277 mujeres con trastorno de estrés postraumático
crónico (incluidas agresiones sexuales y combates militares), el grupo que recibió terapia
de exposición prolongada tuvo una mayor reducción en los síntomas de trastorno de estrés
postraumático (25 versus 17 puntos en el CAPS-5) y tenía más probabilidades de ya no
cumplen con los criterios de diagnóstico de trastorno de estrés postraumático que aquellos
que reciben la intervención de apoyo, terapia centrada en el presente (41 versus 28 por
ciento) [ 30 ]. La exposición prolongada siguió mostrando mayores beneficios tres meses
después del tratamiento.

Sin embargo, muchos factores impiden que quienes podrían beneficiarse del tratamiento
accedan o completen el tratamiento. El tiempo limitado es un factor importante. La terapia
de exposición escrita es un tratamiento alternativo que requiere menos tiempo para
completarse y no requiere tareas entre sesiones.

Como ejemplos:

● En un ensayo aleatorizado, que incluyó a 126 sujetos, se informó que la terapia de

exposición escrita no era inferior a la terapia de procesamiento cognitivo en términos
de mejoras en los síntomas de PTSD, mientras que se asociaba con menos abandonos
del tratamiento en comparación con el tratamiento de terapia de procesamiento
cognitivo (6 versus 40 por ciento) [ 8 ].

● En otro ensayo aleatorio, 178 veteranos con PTSD fueron asignados a 5 a 7 sesiones
de exposición escrita (de 45 a 60 minutos cada una) versus 8 a 15 sesiones (90
minutos cada una) de terapia de exposición prolongada con exposición in vivo entre
sesiones. Se informó que la terapia de exposición escrita no es inferior a la terapia de
exposición prolongada con menos desgaste [ 9 ]. El resultado primario fue el cambio
en la gravedad de los síntomas de PTSD medido por el CAPS-5 desde el inicio hasta la
evaluación de 20 semanas. Los cambios en la gravedad de los síntomas de PTSD
desde el inicio hasta todas las evaluaciones posteriores entre aquellos tratados con
terapia de exposición a la escritura no fueron inferiores a los de los individuos
tratados con exposición prolongada.

La telemedicina domiciliaria puede mitigar barreras sustanciales para la atención de

personas con trastorno de estrés postraumático. En un ensayo aleatorizado, 172 mujeres
con trauma sexual militar fueron tratadas con terapia de exposición prolongada en el
hogar o en persona [ 31 ]. Si bien la administración domiciliaria de terapia de exposición
prolongada no condujo a más sesiones completadas que la terapia de exposición
prolongada en persona, en el seguimiento posterior al tratamiento de seis meses, los
resultados del PTSD medidos por la Lista de verificación de PTSD (PCL-5) mejoraron de
manera similar.

Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular : EMDR es una forma de

psicoterapia que tiene componentes de TCC y terapia de exposición, pero también
incorpora movimientos oculares sacádicos durante la exposición [ 32 ].

La técnica implica que el paciente imagine una escena del trauma, centrándose en la
cognición y la excitación que lo acompañan, mientras el terapeuta mueve dos dedos a
través del campo visual del paciente y le indica que siga los dedos. La secuencia se repite
hasta que la ansiedad disminuye, momento en el que se le indica al paciente que genere
un pensamiento más adaptativo. Un ejemplo de un pensamiento inicialmente asociado con
la imagen traumática podría incluir: "Voy a morir", mientras que el pensamiento más
adaptativo podría terminar como: "Lo logré". Está en el pasado”.

La mayoría de las revisiones sistemáticas y los metanálisis, aunque no todos, han concluido
que EMDR es un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático. En un
metanálisis que incluyó seis estudios y 183 participantes con PTSD, se encontró que EMDR
mejora la gravedad de los síntomas de PTSD en comparación con la lista de espera o la
atención habitual (diferencia de medias estandarizada -1,17; IC del 95%: -2,04 a -0,30) [4 ] .
Varias guías prácticas importantes, pero no todas, han concluido de manera similar que
EMDR es eficaz para el trastorno de estrés postraumático [ 3,7,33 - 37 ]. Algunos
investigadores han sugerido que la exposición es el componente eficaz de EMDR y que los
movimientos oculares pueden no ser necesarios [ 3 ], pero esta hipótesis requiere más
estudios.

Elegir entre terapias centradas en el trauma : la elección de una terapia centrada en el

trauma depende de la toma de decisiones compartida y se basa en la presentación del
paciente, sus preferencias y la experiencia del terapeuta.

Si bien los metanálisis han mostrado evidencia de moderada a alta solidez que respalda la
eficacia de las intervenciones psicológicas centradas en el trauma en el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático, pocos estudios han comparado directamente su
eficacia. Como resultado, la solidez de la evidencia a favor de cualquier terapia específica
frente a otra es baja [ 4,6 ]. No se han descrito diferencias consistentes en la eficacia [
3,8,13,25,29,30,37 - 40 ].

Modificaciones para poblaciones de pacientes específicas : las comorbilidades son

comunes entre los pacientes con trastorno de estrés postraumático. Las TCC centradas en
el trauma, si bien son útiles en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático,
también pueden ser útiles para facilitar el tratamiento de enfermedades comórbidas [ 18 ].
Los protocolos que integran una TCC centrada en el trauma con una terapia basada en
evidencia para una comorbilidad común muestran eficacia para tratar ambos trastornos.

Trastorno comórbido por uso de sustancias : el tratamiento simultáneo para el

trastorno de estrés postraumático y el TUS mediante exposición prolongada (también
conocido como COPE) es un enfoque híbrido que puede ser eficaz para reducir la gravedad
del trastorno de estrés postraumático sin provocar un retorno o un empeoramiento del
TUS [41 ] .

Las personas con trastorno de estrés postraumático y TUS comórbidos tienden a tener
sintomatología más grave, mayor deterioro funcional, malos resultados del tratamiento y
mayor vulnerabilidad a la recaída [ 42,43 ].

En un estudio de 110 participantes con trastorno de estrés postraumático y TUS

comórbidos, los individuos fueron asignados aleatoriamente a terapia COPE versus terapia
de prevención de recaídas versus monitorización activa [ 44 ]. En el criterio de valoración de
12 semanas, los individuos de ambos grupos de tratamiento mostraron una reducción en
la gravedad del trastorno de estrés postraumático en comparación con la monitorización
activa. Sin embargo, los individuos con síntomas más graves de trastorno de estrés
postraumático (TEPT total versus subumbral) mostraron mayores beneficios con la terapia
COPE que con la terapia de prevención de recaídas. A los tres meses de seguimiento, los
individuos de ambos grupos de tratamiento activo mantuvieron los avances del
tratamiento y fueron superiores al grupo de control en la reducción de los días de consumo
de sustancias primarias.

En otro estudio que aleatorizó a 119 pacientes con trastorno de estrés postraumático y
trastorno por consumo de alcohol a COPE o una terapia de habilidades de afrontamiento,
COPE mostró una mayor reducción de los síntomas y una mayor probabilidad de remisión
que la terapia de habilidades [45 ] .

TBI comórbida : los enfoques psicoterapéuticos híbridos pueden ofrecer mejoras

adicionales con respecto a la terapia estándar, como la terapia de procesamiento cognitivo,
en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático con lesión cerebral traumática (TBI)
comórbida en personal militar que regresa del combate.

Por ejemplo, en un ensayo clínico, 100 veteranos con trastorno de estrés postraumático y
TCE leve a moderado fueron asignados al azar para recibir terapia de procesamiento
cognitivo o la terapia de procesamiento cognitivo híbrida-entrenamiento cognitivo
compensatorio [46 ] . Al final del tratamiento (12 semanas) y en el seguimiento a los tres
meses, ambos grupos mostraron mejoras en los síntomas posconmoción cerebral, los
síntomas de trastorno de estrés postraumático y la calidad de vida. Sin embargo, los
individuos en el grupo de terapia combinada mostraron mejoras adicionales en los
dominios neuropsicológicos de atención/memoria de trabajo, aprendizaje verbal y
memoria y resolución de problemas novedosos. (Ver 'Terapia cognitivo-conductual' más
arriba y "Trastorno de estrés postraumático en adultos: epidemiología, fisiopatología,
características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Condiciones concurrentes'
.)

Trastornos de personalidad comórbidos : la terapia dialéctica conductual para el

trastorno de estrés postraumático (DBT-PTSD) puede tener una función específica en el
tratamiento de pacientes con presentaciones complejas de trastorno de estrés
postraumático (es decir, aquellos con características concurrentes de trastorno de
personalidad).

Como ejemplo, un ensayo asignó al azar a 193 pacientes femeninas con trastorno de estrés
postraumático asociado al abuso infantil más tres o más criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, quinta
edición (DSM-5), diagnóstico de trastorno límite de la personalidad al procesamiento
cognitivo. terapia versus DBT-PTSD [ 47 ]. Si bien ambos grupos mostraron mejoras en la
gravedad del PTSD, los sujetos del grupo DBT-PTSD tuvieron tasas más altas de remisión
sintomática (58 versus 41 por ciento) y tasas más bajas de abandono temprano (26 versus
39 por ciento) que los sujetos del grupo de terapia de procesamiento cognitivo.
PSICOTERAPIAS E INTERVENCIONES PSICOSOCIALES NO CENTRADAS EN
EL TRAUMA

Si bien se ha demostrado que algunos tipos de terapias no centradas en el trauma son

efectivas para reducir los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT), sus
efectos son menores que los de las terapias centradas en el trauma y hay menos ensayos
clínicos que respalden su uso [4 ] . . Sin embargo, las terapias centradas en el trauma no
siempre están disponibles y los pacientes no siempre las desean. Al igual que con las
terapias centradas en el trauma, la preferencia del paciente y la experiencia del terapeuta
en una terapia en particular son factores en la toma de decisiones compartida.

● Terapia centrada en el presente : la terapia centrada en el presente es un

tratamiento de tiempo limitado para el trastorno de estrés postraumático que se
centra en aumentar las respuestas adaptativas a los factores estresantes y
dificultades de la vida actual que están directa o indirectamente relacionados con el
trauma o los síntomas del trastorno de estrés postraumático. Un metanálisis
Cochrane mostró que la terapia centrada en el presente tuvo mayores reducciones en
los síntomas de PTSD que los controles inactivos, pero reducciones inferiores a las
terapias cognitivo-conductuales centradas en el trauma [ 48 ].

● Terapia interpersonal : la terapia interpersonal parece ser eficaz, pero tiene datos
limitados que respalden su uso para el trastorno de estrés postraumático. Puede ser
una alternativa aceptable para personas que no están dispuestas a aceptar una
terapia basada en exposición. La psicoterapia interpersonal se centra en los síntomas
y el deterioro específicos del trastorno en el contexto de las relaciones
interpersonales actuales.

Un ensayo de no inferioridad de 14 semanas comparó la psicoterapia interpersonal, la

terapia de exposición prolongada y la terapia de relajación (como control activo) en
110 pacientes no medicados con trastorno de estrés postraumático [ 49 ]. Los tres
tratamientos se asociaron con mejoras en los síntomas del trastorno de estrés
postraumático, medidos por la escala de trastorno de estrés postraumático
administrada por un médico, y la terapia interpersonal mostró las tasas más altas. Las
tasas de terapia interpersonal, terapia de exposición prolongada y terapia de
 relajación fueron del 63 frente al 47 frente al 38 por ciento, respectivamente.

● Reducción del estrés basada en la atención plena : la reducción del estrés basada
en la atención plena enseña a los pacientes a atender el momento presente sin juzgar
y aceptar.

En un ensayo clínico, 116 veteranos con trastorno de estrés postraumático fueron

asignados aleatoriamente para recibir nueve sesiones de reducción del estrés basada
en la atención plena o de terapia grupal centrada en el presente [ 50 ]. Después de
nueve semanas de tratamiento y dos meses de seguimiento, los pacientes asignados
a recibir la intervención de atención plena mostraron una mayor disminución en los
síntomas de PTSD autoinformados y tenían más probabilidades de mostrar una
mejoría clínicamente significativa en los síntomas de PTSD en comparación con los
participantes del grupo de control (48,9 versus 28,1 por ciento). Sin embargo, los dos
grupos no difirieron significativamente en la proporción de pacientes que continuaron
cumpliendo los criterios de diagnóstico de PTSD.

OTRAS INTERVENCIONES Y TERAPIAS CON PAPEL LIMITADO

A veces se utilizan otras terapias para tratar el trastorno de estrés postraumático (TEPT),
pero falta evidencia de su eficacia. No recomendamos su uso excepto en situaciones en las
que se han probado y fracasado intervenciones centradas y no centradas en el trauma. (Ver
'Psicoterapias e intervenciones psicosociales no centradas en el trauma' más arriba).

Algunos de ellos se describen a continuación:

● Capacitación en habilidades de afrontamiento : la capacitación en habilidades de

afrontamiento suele ser parte de un programa de terapia más integral. Los
componentes incluyen juegos de roles, entrenamiento en asertividad, manejo del
estrés, ejercicios de relajación, biorretroalimentación y educación sobre la higiene del
sueño.

● Terapia de aceptación y compromiso (ACT) : ACT implica enseñar aceptación y, al

mismo tiempo, trabajar en el cambio de comportamiento hacia metas impulsadas por
valores. Los ensayos no controlados han indicado cambios positivos en los síntomas
 de PTSD, la depresión y el funcionamiento después del ACT [ 51-53 ].

● Psicoterapia psicodinámica : la terapia psicodinámica en el tratamiento del trastorno

de estrés postraumático se centra en mejorar la fuerza del ego y la capacidad de
relación interpersonal. La evidencia existente es insuficiente para evaluar la eficacia
de la terapia psicodinámica para el trastorno de estrés postraumático [ 3,4,25 ]. Sólo
se ha realizado un ensayo aleatorio, sin control sin tratamiento, que encontró que los
pacientes que recibieron terapia psicodinámica mostraron tasas de mejoría similares
a las de los pacientes que recibieron hipnosis o desensibilización sistemática [25 ] .

● Psicoterapia ecléctica : en encuestas realizadas a médicos de salud mental en los

Estados Unidos y Canadá, la mayoría de los médicos (psiquiatras, psicólogos,
trabajadores sociales y otros) se identificaron como practicantes de una forma
ecléctica o integradora de psicoterapia [54-56 ] . Los terapeutas eclécticos e
integrativos extraen conceptos y técnicas de una variedad de diferentes tipos de
terapia, incluidos enfoques dinámicos, cognitivos y conductuales [ 57 ]. Estos
enfoques varían según el terapeuta y su eficacia para el trastorno de estrés
postraumático no se ha estudiado sistemáticamente.

● Terapia asistida por equinos : un ensayo abierto (es decir, sin condición de control)
de una terapia asistida por equinos manualizada sugiere que la terapia asistida por
equinos puede ser un tratamiento seguro y potencialmente beneficioso para los
veteranos con trastorno de estrés postraumático; sin embargo, se necesitan ensayos
controlados aleatorios para determinar la eficacia de este tipo de intervención para el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático [ 58 ].

● Animales de servicio : en ocasiones se han utilizado animales de apoyo emocional

como intervención complementaria para el tratamiento del trastorno de estrés
postraumático. Sin embargo, dada la preocupación de que los animales de servicio o
de apoyo emocional puedan actuar para perpetuar los síntomas de PTSD, se deben
utilizar con precaución. Por ejemplo, los perros de apoyo pueden perpetuar la
hipervigilancia al atenuar situaciones estresantes que el individuo podría aprender a
afrontar mediante exposición repetida.

En estudios observacionales se respalda su eficacia en la reducción de los síntomas de

PTSD como intervención complementaria. Como ejemplo, en un estudio que incluyó a
 112 miembros militares que habían recibido un perro de servicio para el trastorno de
estrés postraumático, hubo una asociación entre tener el perro de servicio y una
menor gravedad general de los síntomas del trastorno de estrés postraumático [59 ] .

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

La gravedad de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) se puede evaluar
mediante una entrevista de diagnóstico o con breves medidas de autoinforme. La Escala de
PTSD 5 administrada por un médico se considera el estándar de oro para la evaluación
calificada por un médico, mientras que la Lista de verificación de síntomas de PTSD 5 es
una breve medida de autoevaluación [ 60-64 ].

Evaluar los síntomas antes y después de la psicoterapia es importante para garantizar un

diagnóstico preciso y planificar el tratamiento. La mayoría de los protocolos de psicoterapia
centrados en el trauma recomiendan evaluar los síntomas en una o cada dos sesiones. Esto
permite al terapeuta y al paciente evaluar el progreso hacia los objetivos, hacer ajustes al
tratamiento si es necesario y determinar cuándo se completa el tratamiento.

Algunos pacientes logran la remisión total de los síntomas mediante el tratamiento,

mientras que otros pueden experimentar una reducción clínicamente significativa que
mejora su calidad de vida aunque mantengan algunos síntomas o incluso un diagnóstico
de trastorno de estrés postraumático. Es posible que otros no respondan al tratamiento en
absoluto.

La evaluación de la respuesta se utiliza para informar tanto al paciente como al proveedor

sobre la respuesta al tratamiento y la gravedad funcional. Los resultados de la evaluación
deben compartirse con los pacientes de manera terapéutica, por ejemplo, enseñándoles
sobre el trastorno de estrés postraumático y reconociendo las mejoras a través del
tratamiento.

Por ejemplo, revisar los resultados de la evaluación puede resaltar los cambios que se
lograron o no y generar una discusión sobre cómo se pueden mantener los nuevos hábitos
y los logros terapéuticos. Esto puede ser particularmente útil en personas que minimizan
su progreso.
Las calificaciones de gravedad posteriores con el mismo instrumento proporcionan
información sobre el progreso continuo y si es necesario realizar ajustes en el tratamiento.

La evaluación clínica y los instrumentos de evaluación para el trastorno de estrés

postraumático se revisan con más detalle por separado. (Ver "Trastorno de estrés
postraumático en adultos: epidemiología, fisiopatología, características clínicas, evaluación
y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación' ).

GESTIÓN DE LA RESPUESTA SUBÓPTIMA

La elección de una opción de tratamiento no farmacológico para personas con una

respuesta subóptima al tratamiento inicial se basa en la preferencia del paciente y la
experiencia del terapeuta en la administración del tratamiento. Las opciones incluyen
aumentar la frecuencia de la psicoterapia o cambiar la psicoterapia (p. ej., probar la
desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular o la terapia de exposición en un
individuo con una mejora subóptima de la terapia cognitivo-conductual).

La evidencia sobre el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) con

psicoterapia y farmacoterapia combinadas en comparación con psicoterapia sola es mixta [
65,66 ]. Según nuestra experiencia clínica, el aumento de una psicoterapia basada en
evidencia para el trastorno de estrés postraumático puede ayudar a algunos pacientes que
no responden a la psicoterapia sola. El uso de medicamentos para mejorar la psicoterapia
en pacientes con trastorno de estrés postraumático se revisa por separado. (Consulte
'Evaluación de la respuesta' más arriba y "Trastorno de estrés postraumático en adultos:
descripción general del tratamiento", sección sobre 'Manejo de la respuesta subóptima' ).

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: trastornos psiquiátricos relacionados con traumas en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en
un lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo
básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos
para el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean
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● Tema básico (consulte "Educación del paciente: trastorno de estrés postraumático

(conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Psicología del trastorno de estrés postraumático (TEPT) : las personas con PTSD
desarrollan estrategias de evitación cognitivas y conductuales en un intento de evitar
reacciones emocionales angustiantes. La evitación puede interferir con el
procesamiento natural de las emociones negativas y la extinción del miedo aprendido
al limitar la exposición a recordatorios seguros del evento traumático. (Ver 'Psicología
del trastorno de estrés postraumático' más arriba).

● Terapias centradas en el trauma como tratamiento de primera línea : para la

mayoría de los adultos con trastorno de estrés postraumático, sugerimos el
tratamiento con una psicoterapia centrada en el trauma en lugar de otras
psicoterapias ( Grado 2C ). (Consulte 'Terapia centrada en el trauma como tratamiento
de primera línea' más arriba).

• Las psicoterapias centradas en el trauma incluyen la terapia cognitivo-conductual

(TCC), la terapia de exposición, la terapia de exposición escrita y la terapia de
 reprocesamiento y desensibilización del movimiento ocular. Si bien se ha
demostrado que las terapias centradas en el trauma son efectivas en el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático, pocos estudios han comparado
directamente las intervenciones psicológicas para el trastorno de estrés
postraumático y no se informan diferencias consistentes. Como tal, la solidez de la
evidencia que respalda una terapia específica sobre otra es baja. (Consulte 'Tipos
de terapias centradas en el trauma' más arriba).

• La elección entre terapias centradas en el trauma depende de la decisión

compartida, la preferencia del paciente, la experiencia del terapeuta y las
limitaciones prácticas (p. ej., tiempo disponible para el tratamiento). (Consulte
'Elección entre terapias centradas en el trauma' más arriba).

● Modifications for specific patient populations – Comorbidities are common among

patients with PTSD. Some protocols that integrate a trauma-focused CBT with
evidence-based therapy for a common comorbidity show efficacy for treating both
disorders. These include treating PTSD with comorbid traumatic brain injury,
substance use disorders, and personality disorders. (See 'Modifications for specific
patient populations' above.)

● Non-trauma-focused therapies and interventions – When trauma-focused

therapies cannot be used, other non-trauma interventions such as present-centered
therapy, interpersonal therapy, and mindfulness-based stress reduction are
reasonable alternatives. However, their effect sizes are smaller than those for trauma
therapy and data supporting their use are limited. (See 'Non-trauma-focused
psychotherapies and psychosocial interventions' above.)

● Assessment and management of response – PTSD symptom severity can be

assessed through diagnostic interview using the Clinician Administered PTSD Scale-5
or with brief self-report measures such as the PTSD Symptom Checklist for the
American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Most trauma-focused psychotherapy protocols
include symptom assessment at every or every other session. At a minimum,
assessing symptoms before and after psychotherapy is important to ensure an
accurate diagnosis and for treatment planning. (See 'Assessment of response' above.)
 • Assessment of response is used to inform both the patient and provider about
response to treatment and functional severity. Assessment results should be
shared with patients in a therapeutic manner such as in teaching patients about
PTSD and in acknowledging improvements through treatment. (See 'Assessment of
response' above.)

• Response to initial treatment of PTSD varies. In individuals whose response is

suboptimal, nonpharmacologic options include increasing number of sessions of
psychotherapy, and changing psychotherapy. (See 'Management of suboptimal
response' above.)

ACKNOWLEDGMENT

The UpToDate editorial staff acknowledges Barbara Rothbaum, PhD, who contributed to an
earlier version of this topic review.

Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.

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