PAE Embarazo Con VIH
PAE Embarazo Con VIH
PAE Embarazo Con VIH
CAMPUS CELAYA-SALVATIERRA
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERÍAS
PE. LICENTIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
CELAYA, GTO.
05 DE SEPTIEMBRE DE 2021
1
ÍNDICE:
I. Introducción Pág. 03
II. Justificación Pág. 04
III. Objetivos Pág. 06
3.1. Objetivo general Pág. 06
3.2. Objetivo especifico Pág. 06
IV. Valoración Pág. 07
4.1. Valoración de enfermería (dominios y exploración física) Pág. 08
4.2. Identificación de datos Pág. 11
4.3. Organización de datos Pág. 11
4.4. Jerarquización Pág. 12
V. Plan de Cuidados (PAE) Pág. 14
VI. Conclusiones Pág. 22
VII. Referencias bibliograficas Pág. 23
VIII. Anexos y apéndices Pag. 24
8.1. Historia natural de la enfermedad Pág. 24
8.2. Estudios de diagnóstico Pág. 25
8.3 Procedimientos Pág. 26
8.4 Fármacos Pág. 31
2
I. Introducción:
La toma de decisiones siempre está activa, a partir del uso de habilidades del
pensamiento crítico, lo que hace al proceso universal, ya que el proceso es el mismo
en todos los marcos de salud. El proceso de enfermería es una herramienta eficaz
para brindar los cuidados óptimos al paciente enfocados a una atención focalizada
e individual, en la cual proporciona beneficios al personal de enfermería, ya que este
proceso es un escalón importante para la profesionalización de esta carrera.
3
II. Justificación
La calidad de vida de las personas con VIH ha mejorado considerablemente con los
tratamientos antirretrovirales (TARV). Según algunos informes, en el caso de las
mujeres embarazadas, la posibilidad de transmitir el virus al bebé baja hasta al 2%4
o menos con las medidas de prevención adecuadas: tratamiento profiláctico durante
el embarazo, cesárea si la carga viral no está indetectable y suspensión de la
lactancia materna.
En México, hasta el cierre de 2016,5 las cinco entidades con mayor proporción de
casos de VIH y sida en mujeres eran
• Chiapas: 29.%
• Guerrero: 26.1%
4
• Veracruz: 25.9%
• Oaxaca: 24.9%
• Tabasco: 23.9%
En relación con los procederes obstétricos se deben evitar técnicas invasivas tales
como amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, monitoreo fetal invasivo,
etc. También se sabe que aumenta la transmisión cuando existe una ruptura
prematura de membranas de más de 4 h. La cesárea electiva evitaría el contacto
del feto con las secreciones cérvico-vaginales maternas y, por tanto, ayudaría a
prevenir la transmisión directa o perinatal.
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III. Objetivos
3.1. Objetivo general:
Se busca la creación de un proceso de enfermería para una paciente con VIH
durante su embarazo que incluya tres planes de acción, con los cuales se pueda
contribuir a mejorar la salud en el área de la promoción y el autocuidado para así
mantener el balance biopsicosocial que se requiere para poder tener un estado de
salud que se considere estable.
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IV. Valoración
Caso clínico
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Los resultados son Prueba de embarazo positiva, VIH positivo, Grupo A RH +
IDENTIFICACIÓN PERSONAL.
En la inspección de los ojos se detectó una oclusión completa de párpados, con una
buena integridad. Una distribución abundante de pestañas con una característica
planchada. Permeabilidad e integridad en el aparato lacrimal. La esclera tiene una
coloración blanca e integra. La cornea se muestra integra, transparente y con
sensibilidad al tacto. El iris está en condiciones integras y con un calor café obscuro.
Las pupilas tienen una igualdad isócorica, una forma uniforme y con una reacción
presente a la luz, con un tamaño considerado como número 3. Ante la palpación se
detectó integralidad, sensibilidad al tacto, correcto tono muscular y ausencia de
nódulos. En la inspección se encontró una total integridad de los ojos, con un reflejo
oculocefálico normal.
En los oídos, ante la inspección simple se tiene una simetría en el pabellón auricular,
pequeño en relación al resto del cuerpo y presentación integra. En la palpación, se
8
tiene una consistencia blanda, sensibilidad ante el tacto, flexible y con una
temperatura normal.
En la inspección del cuello, se encontró una piel uniforme, con una tráquea simétrica
y unos músculos desarrollados completamente, presentando movilidad con
ausencia de dolor en el movimiento. Nódulos presentes ante la palpación. Venas
yugulares y arterias carótidas visibles ante la inspección y la palpación. Nódulos en
el cuello.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Pérdida de peso notable en los últimos meses sin algún motivo aparente.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
La última fecha de menstruación de la paciente fue el 13 de septiembre del 2021.
Tiene una vida sexual activa desde los 15 años de edad manteniendo relaciones
con múltiples parejas sin un método de planificación familiar.
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4.2. IDENTIFICACIÓN DE DATOS
Temperatura: 37.9 °C
Diuresis: 1500 ml
Prueba de embarazo positiva
Prueba VIH positiva
Grupo sanguíneo: A Rh+
11
Equilibrio de la agotamiento y
energía disminución de la
capacidad para el
trabajo mental y físico
al nivel habitual.
Angustia y temor DOMINIO 9: Real ANSIEDAD Amenaza para el Culpa y angustia
por AFRONTAMIENTO/ 00146 estado de salud
sintomatología TOLERANCIA AL Sensación vaga e
ESTRÉS intraquilizadora de
malestar o amenaza
Clase 2. acompañada de una
Respuestas de respuesta autónoma
afrontamiento. (el origen de la cual
con frecuencia es
inespecífico o
desconocido para la
persona); sentimiento
de apresión causado
por la anticipación de
un peligro. Es una
señal de alerta que
advierte de un peligro
inminente y permite a
la persona tomar
medidas para afrontar
la amenaza.
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3. FATIGA. Relacionada con estados de la enfermedad y manifestada por
cansancio.
4. ANSIEDAD. Relacionada con amenaza para el estado de salud y
manifestada por temor y angustia.
5. GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD. Manifestado por expresar deseos de
mejorar el manejo de su enfermedad
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V. Planes de cuidado (PAE)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de infección relacionado con inmunosupresión y enfermedad crónica.
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO IV: Conocimiento y conducta en salud Dominio 4. Seguridad
Clase T- Control del riesgo Clase V. Control de riesgos
1902 Control de riesgo 6550 Protección contra las infecciones
6610 Identificación de riesgos
1905 Control de riesgo: enfermedades de
transmisión sexual (ETS) Dominio 5. Familia
Clase W. Cuidados de un nuevo bebé
6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
190217 Sigue estrategias de control del riesgo Observar la vulnerabilidad del La vulnerabilidad en salud se
seleccionadas. paciente a las infecciones. entiende como la desprotección de
190208 Modifica el estilo de vida para reducir el ciertos grupos poblacionales ante
riesgo. daños potenciales a su salud, lo
190216 Reconoce cambios en el estado general de que implica mayores obstáculos y
salud. desventajas frente a cualquier
problema de salud debido a la falta
190502 Reconoce las consecuencias asociadas a de recursos personales, familiares,
enfermedades de transmisión sexual sociales, económicos o
190527 Recibe asistencia sanitaria cuando es institucionales
necesario. Fomentar una ingesta nutricional Los nutrientes son sustancias en
suficiente los alimentos que el cuerpo
necesita para poder funcionar y
Escala de medición
crecer. Estos incluyen proteínas,
Nunca demostrado 1
carbohidratos, grasas, vitaminas,
Raramente demostrado 2 minerales y el agua.
A veces demostrado 3 Cuando está embarazada, la
Frecuentemente demostrado 4 nutrición es más importante que
Siempre demostrado 5 nunca. Necesita una mayor
cantidad de muchos nutrientes
14
importantes que antes del
embarazo. Preferir alimentos
saludables a diario le ayudará a
darle a su bebé lo que necesita
para desarrollarse. También
ayudará para que usted y su bebé
ganen la cantidad adecuada de
peso.
Observar si hay cambios en el La energía que nuestro cuerpo
Logrado 23-30 nivel de vitalidad o malestar necesita para mantener su
Puntuación Diana: En vías de funcionamiento y su vitalidad, y la
15-22 que necesitamos nosotros para
30 lograrse
No logrado 6-14 realizar nuestros quehaceres
diarios y vivir nuestra vida,
Evaluación proviene de la combustión de
nuestro combustible, la glucosa,
con el oxígeno que obtenemos al
respirar. Por lo tanto, una de las
claves para tener toda la energía
que necesita nuestra actividad
diaria es que nos dotemos del
combustible necesario.
Instruir a la paciente y a la familia La identificación acertada de las
acerca de los signos y síntomas infecciones constituye un reto para
Fecha de infección y cuando debe cualquier facultativo encargado de
informar de ellos al profesional este campo de la atención sanitaria
sanitario. y puede aumentar
Calificación significativamente la morbidez del
paciente.
Evaluación final: Identificar los riesgos biológicos, Ante la presencia de una infección
ambientales y conductuales, así es importante tener un amplio
Con la finalización de este plan de cuidados, el nivel como sus interacciones. conocimiento acerca de los
de conocimientos sobre la importancia de la factores que la pudieron
identificación de riesgos de infección ante la desencadenar y su relación.
presencia de VIH mejoró notablemente. Determinar el cumplimiento de La interrupción de un tratamiento
los tratamientos médicos y de de antibióticos, por ejemplo, puede
enfermería. volver a las bacterias más
resistentes, lo que genera una
15
Instruir al cuidado de la salud necesidad de medicamentos más
sexual. complejos y costosos.
16
en sí mismos, indispensables para
tener un resultado pleno y
saludable.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Patrón sexual ineficaz relacionado con enfermedades de transmisión sexual y manifestado por una alteración en el comportamiento sexual
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO IV: Conocimiento y conducta en salud Dominio 5. Familia
Clase FF- Gestión de la salud Clase W. Cuidados de un nuevo bebé
3117 Autocontrol: virus de la inmunodeficiencia 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo
humana (VIH)
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
311701 Acepta el diagnostico Fomentar a la paciente la Expresar las emociones supone
311705 Sigue las precauciones recomendadas expresión de sentimientos y una parte fundamental de nuestras
311712 Controla la carga viral temores acerca de cambios de vidas y nuestras relaciones, tanto
311714 Modifica comportamientos poco saludables estilo de vida, durante el con los demás como con nosotros
311716 Sigue una dieta saludable embarazo y la crianza de los mismos, y las dificultades para
311718 Practica sexo seguro hijos, bienestar fetal, cambios
identificarlas y expresarlas
311727 Se perdona a sí mismo por las económicos, funcionamiento
correctamente pueden crearnos
circunstancias de la vida. familiar y seguridad personal.problemas y un alto grado de
malestar. Lograr que la paciente
logre expresar todo lo que llega a
sentir a pesar de este diagnóstico,
lograra que ella logre llegar a la
aceptación y cuidarse a ella misma
y a su feto.
Educar a la paciente sobre el El VIH es una infección causada
Escala de medición padecimiento (VIH) por el virus de inmunodeficiencia
Nunca demostrado 1 humana (VIH), que afecta las
Raramente demostrado 2 defensas del cuerpo. La persona
A veces demostrado 3 puede estar sin síntomas hasta por
Frecuentemente demostrado 4 10 años. La mujer embarazada con
Siempre demostrado 5 VIH sin tratamiento puede
transmitir la infección a su bebé en
alrededor del 25% durante el
embarazo y/o parto vaginal, y
hasta un 20% si lo alimenta con su
leche materna.
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Instruir a la paciente sobre El VIH se contagia a través del
Logrado 26-35 métodos alternativos de contacto con la sangre o con las
Puntuación Diana: En vías de satisfacción e intimidad sexual secreciones sexuales (como el
17-25 semen y los fluidos vaginales),
35 lograrse
No logrado 7-16 normalmente durante el sexo
vaginal y anal. Por eso, la única
Evaluación forma de estar 100% seguros de
evitar el contagio es no tener sexo
vaginal o anal. Sin embargo, la
mayoría de las personas tienen
sexo en algún momento de su vida,
por lo que es importante
informarse sobre la prevención de
VIH y el sexo seguro. El uso de
condones REALMENTE disminuye
el riesgo de contagio del VIH. Si
vas a tener sexo, la mejor manera
de protegerte es usar condón cada
vez que lo hagas
Instruir a la paciente sobre el uso Los medicamentos
de fármacos prescritos. antirretrovirales ayudaran a la
Fecha (Antirretrovirales) paciente a disminuir la carga viral
de su diagnóstico y así lograr que
este diagnóstico no se pase al feto.
Es por ello por lo que si la paciente
está bien educada sobre la forma
correcta de administrar los
Calificación medicamentos ayudara a que su
bebé salga sin ese virus. En el
primer trimestre se debe inicia con
Zidobudinas. La neviparina y
lamivudina
Evaluación final: Realizar pruebas para evaluar el Las pruebas para saber el estado
Con la aplicación total del plan de cuidados se pudo estado fetal y de la madre. del feto podrían ayudar a que los
ver una mejora reflejada ante la aceptación del médicos tengan un plano más
diagnóstico del paciente, además de la toma de amplio de como que es que debe
consciencia sobre la metodología de trabajo ante una de seguir el plan para su cuidado.
enfermedad crónica. En estos se incluyen el ultrasonido
19
para el cuidado del feto y la carga
viral de la madre
20
Referir a la paciente con un Al momento de dar un diagnostico
especialista que ayude a no caer tan malo, hace que ellos pacientes
en depresión por su diagnostico tengan esa caída de ánimo y de
autoestima es por ello por lo que lo
mejor será llevar a esa paciente
con un especialista que la ayude
con los problemas
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Fatiga relacionada con estados de la enfermedad y manifestada por cansancio.
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO I: Salud funcional Dominio 1: Fisiológico: Básico
Clase A- Mantenimiento de la energía Clase A. Control de actividad y ejercicio.
0007 Nivel de fatiga 0180 Manejo de la energía
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
000701 Agotamiento Determinar la causa de fatiga por La fatiga es un síntoma, no una
000715 Actividades de la vida diaria parte del paciente. condición. Para muchas personas,
000721 Equilibrio actividad/reposo la fatiga es causada por una
combinación de problemas de
estilo de vida, social, psicológico y
de bienestar general, en lugar de
una afección médica subyacente.
Escala de medición Aunque la fatiga a veces se
Nunca demostrado 1 describe como cansancio, es
Raramente demostrado 2 diferente a simplemente sentirse
A veces demostrado 3 cansado o somnoliento.
Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
Determinar qué actividad y en Los ejercicios de resistencia son
Logrado 12-15 qué medida es necesaria para aquellos que estimulan la
Puntuación Diana: En vías de aumentar la resistencia. capacidad de aguante físico del
8-11 cuerpo ante un esfuerzo sostenido,
15 lograrse
No logrado 3-7 a través tanto de esfuerzos
aeróbicos o anaeróbicos, como de
21
Evaluación esfuerzos locales (focalizados) o
generales (de cuerpo entero).
Enseñar técnicas de La gestión del tiempo se basa en la
organización de actividades y organización. Es un proceso que
Fecha gestión del tiempo para evitar la consiste en dividir las horas
fatiga. disponibles en función de las
tareas que se deban realizar.
Gestionar el tiempo de manera
Calificación adecuada mejora no solo la
productividad, sino también la
calidad de vida.
Evaluación final: Ayudar al paciente a limitar el El descanso ayuda a reparar física
sueño diurno proporcionando y psíquicamente nuestro cuerpo, lo
Con la aplicación de este plan de cuidados se vio actividades que fomenten el que se traduce en un mayor
reflejada una mejoría en los niveles de fatiga de la estar despierto de forma plena. rendimiento diurno y en una mayor
paciente, teniendo una repercusión en sus niveles de calidad de vida. El descanso:
salud para mejora. sensación personal.
Utilizar ejercicios de rango de Una de las maneras de aliviar la
movimientos pasivo y/o activos tensión muscular producto del
para aliviar la tensión muscular. estrés es a través de la relajación.
Algunos ejercicios de respiración
te ayudarán a sobrellevar los
momentos estresantes de tu día.
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VI. Conclusiones
Para concluir se quiere enfatizar en los aspectos más importantes del embarazo y el VIH–
SIDA y son los que están relacionados con la prevención del contagio por la vía vertical madre-
hijo, queremos destacar la importancia del acercamiento de la embarazada al médico para un
buen control prenatal, la realización de la prueba para detectar el VIH si desconoce estar
infectada y si fuera este positivo tomar todas las medidas de forma oportuna para disminuir al
mínimo posible el riesgo de contagio al niño pudiendo ser este durante la vida intrauterina,
durante el parto y con la lactancia materna.
Para ello los estados tienen protocolos para la profilaxis y tratamiento con antirretrovirales a
todas las mujeres embarazadas portadoras del virus junto con la planificación del parto el cual
se enfatiza en la cesárea electiva y no en el parto transvaginal.
23
VII. Referencias bibliográficas
24
VIII. Anexos y apéndices
25
8.2. Estudios de diagnóstico
Prueba de embarazo
Es una prueba que mide una hormona en el cuerpo llamada Gonadotrofina Coriónica Humana
(HCG), producida durante el embarazo. Esta hormona aparece en la sangre y en la orina de
las mujeres embarazadas incluso ya a los 10 días después de la concepción.
Las pruebas para el diagnóstico del embarazo, son pruebas cualitativas o cuantitativas que se
realizan en sangre para determinar la presencia de la hormona Gonadotrofina Coriónica
Humana (HGC), la cual es secretada por la placenta casi inmediatamente ocurrida la
fertilización.
En el embarazo normal de HCG es detectada entre uno a dos días después de la implantación
del Cigoto en el Útero; de esta manera se puede detectar precozmente el embarazo.
Normalmente se solicita este tipo de prueba cuando se quiere descartar embarazo; pero
también se pide cuando hay sospecha de tumores como : mola Hydatiforme y coriocarcinoma
en la mujer, y de tumores testiculares en el hombre.
A medida que surgen nuevas técnicas y procedimientos la precisión de las pruebas para el
diagnóstico del embarazo ha mejorado; es así como algunos años las pruebas realizadas en
orina no presentaban buena sensibilidad, el nivel mínimo detectable de hormona era de 600
miU/ml ; ahora con las pruebas Inmunoanalisis Enzimático (ELISA) se detectan
concentraciones entre 20-50 miU/ml, permitiendo de esta manera el diagnóstico del embarazo
en poco tiempo.
Prueba de VIH
Hay una prueba rápida de VIH en el embarazo, que consiste en un pinchazo en el dedo o la
toma de una muestra de saliva y que permite tener los resultados disponibles en unos 30
minutos, aunque luego hay que confirmarlos haciendo un examen del VIH en el embarazo en
el laboratorio. Pero esa variante inmediata no es la que se realiza habitualmente a las
embarazadas, salvo a las mujeres con riesgo de infectarse que no se lo han hecho durante los
nueve meses. En estos casos se suele realizar una prueba rápida de VIH en el embarazo en
el momento del preparto o del mismo parto.
Una analítica de sangre es la fórmula habitual al hablar de cómo se hace la prueba del VIH
durante el embarazo. Se utilizan unas técnicas inmunoenzimáticas en esa muestra de sangre
que se denominan EIA o ELISA. El objetivo es detectar los anticuerpos que el organismo
genera ante la presencia de este virus. Ante una prueba VIH positiva en el embarazo, se
realizará una comprobación sobre esa misma muestra con una técnica más específica,
normalmente el llamado método Western Blot.
La prueba se debe realizar en los primeros momentos del embarazo, incluso cuando estamos
pensando quedarnos embarazadas. Ante la existencia de lo que se conoce como periodo
ventana, unos seis meses en los que se puede estar infectada pero con una prueba VIH
negativa en el embarazo, se recomienda repetirla en el tercer trimestre, antes de la semana
26
36, al menos en las mujeres que están dentro de los grupos de riesgo. Finalmente, se hará la
prueba al bebé nada más nacer si la madre dio positivo.
8.3. Procedimientos
Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la
respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos
fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación de acciones fisiológicas, como la frecuencia
(FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura corporal (TC), la presión arterial (TA) y la
oximetría (OXM), que indican que un individuo está vivo y la calidad del funcionamiento
orgánico. Cambian de un individuo a otro y en el mismo ser en diferentes momentos del día.
A. PULSO ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA
1. El paciente debe estar cómodo con la extremidad apoyada o sostenida con la palma hacia
arriba.
2. Aplique suavemente las yemas de su dedo índice, medio y anular en el punto en que la
arteria pasa por el hueso.
3. Cuente los latidos durante 15, 20 ó 30 segundos y multiplique ese valor por 4, 3 ó 2
respectivamente si el pulso es regular. Si el pulso refleja alguna irregularidad, se debe llevar
el conteo durante un minuto completo o incluso más.
4. Registre e interprete el hallazgo y tome las decisiones pertinentes.
Recomendaciones para la valoración del pulso.
1. Manos limpias, secas y en lo posible tibias.
2. Ponga al paciente en reposo al menos unos 10 a 15 minutos antes de controlar el pulso.
3. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca.
4. Evitar usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es muy fuerte y se puede confundir
los pulsos del paciente y del examinador.
5. Oprima suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el pulso.
6. Pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos se valoran mediante auscultación. Con el
estetoscopio y con palpación en el infante.
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7. Palpar cada pulso en forma individual para evaluar sus características y en forma simultánea
para detectar cambios en la sincronización y la amplitud.
Técnica para tomar la frecuencia cardiaca por auscultación.
1. Colocar al paciente en sedestación o decúbito supino.
2. Colocar el diafragma del estetoscopio entre el 3º y 4º espacio intercostal, línea para esternal
izquierda.
2. Cuente durante 30’’ y multiplique este valor por 2 si la respiración es regular. Cuente durante
1 minuto o más tiempo si es necesario, en pacientes con respiración irregular.
3. Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.
D. PRESION ARTERIAL
Técnica para la toma de presión arterial con esfingomanómetro anaeroide.
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3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado
(niño, adulto, obesos o extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm. Por encima de
la articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del
brazo.
4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibir
el pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.
5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de reinsuflar.
6. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas hacia delante.
7. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte, colocando el
estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, sólo que
toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de goma con la otra mano y cerrar la válvula.
10. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada fija en
la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y
amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica auscultatoria.
11. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
12. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien para aclarar dudas.
13. Registro y tomar las conductas pertinentes a los hallazgos.
29
8.4 Fármacos
30
31
32
33
34