Pielonefritis

PIELONEFRITIS.
1. Concepto.
La PN es una ITU acompañada de manifestaciones clínicas que sugieren afectación renal. Es
frecuente en el embarazo, y ocupa el primer lugar entre las causas no obstétricas de
hospitalización en la gestante. Debe considerarse una complicación seria, puesto que es la
principal causa de shock séptico.
2. Etiología.
Los patógenos causantes de PN son en su mayoría Gram Negativos (90%), siendo el Escherichia
coli el más frecuente (70-85%), seguido por Klebsiella pneumoniae (11%) y en menor porcentaje
Enterobacter y Proteus spp. De los organismos Gram Positivos más comúnmente identificados
están Enterococcus faecalis y Streptococcus del Grupo B.
3. Fisiopatología.
El tracto genitourinario normal es estéril hasta la parte distal de la uretra. En la mayoría de las
ocasiones se produce por un ascenso de las bacterias uretrales a la vejiga. Las bacterias aisladas
en los pacientes tienen su origen en el área periuretral, la vagina y el intestino, sin embargo, para
los pacientes expuestos a instrumentación del tracto urinario, los gérmenes son introducidos a
través de la manipulación con instrumental urológico contaminados o fluidos que colonizan a un
paciente previamente estéril.
Los factores que predisponen a las mujeres embarazadas a tener infecciones urinarias de
repetición son principalmente anatómicos. Durante el embarazo, el cuerpo experimenta cambios
anatómicos y hormonales que pueden predisponer a las infecciones del tracto urinario. El útero en
crecimiento ejerce presión sobre la vejiga, lo que puede dificultar completamente el vaciado de la
orina y promover la retención de orina residual, además ocasiona la dilatación de la pelvis renal
derecha. Los niveles aumentados de progesterona pueden provocar disminución del tono de las
fibras musculares lisas del esfínter urétero vesical lo que puede ralentizar el flujo de la orina y
facilitar la proliferación bacteriana. Entre la semana 15 a 36 de gestación incrementa la filtración
glomerular y el flujo plasmático renal (40%).
4. Epidemiología.
La incidencia se sitúa entre el 1-2% pero varía según la población, dependiendo
fundamentalmente de la prevalencia de BA y de la existencia de programas para su detección y
tratamiento.
Es más común en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%) que en el primero (10%). El
riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%. Casi un tercio de las embarazadas
que padecen PN tendrán infecciones recurrentes y/o alteraciones renales estructurales en el
futuro, por ello es necesario efectuar un seguimiento con urocultivos. En la PN recidivante o con
complicaciones urológicas, las pacientes deben ser reevaluadas en el posparto.
La PN en el embarazo ocurre principalmente preparto, existe un pequeño porcentaje de casos
postparto. Un 10 a un 20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayoría
restante son diagnosticados en el segundo y tercer trimestre.
El lado derecho está afectado en el 90% de los casos, y la afectación puede ser bilateral en un
25%. No se observan diferencias significativas entre las diversas etnias, pero se asocia con más
frecuencia a nuliparidad y a menor edad
5. Cuadro clínico.
o Dolor en región lumbar (unilateral o o Anorexia.
bilateral) o en abdomen. o Náuseas y vómitos, asociado a
o Hipersensibilidad en el ángulo costo deshidratación.
vertebral. o Cefalea.
o Escalofríos. o Taquipnea.
o Fiebre.
En menor frecuencia se presenta cistitis, disuria y aumento en la frecuencia.
6. Diagnóstico.
Se logra establecer con la presencia de bacteriuria más datos clínicos de infección. Por lo que
el diagnóstico inicial se puede obtener mediante un examen general de orina con datos de ITU
(presencia de piuria, cilindros leucocitarios, >20 bacterias por campo o 1-2 bacterias por campo
en una muestra cateterizada) o un cultivo de orina con ≥100000 unidades formadoras de
colonias, así como el hallazgo clínico de por lo menos 1 de los siguientes signos o síntomas:
o Fiebre ≥38ºC.
o Dolor en región lumbar.
o Hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.
Las pruebas complementarias son:

o Analítica completa: hemograma (existe leucocitosis con neutrofilia), función renal,
electrolitos (al ingreso y a las 48 h de evolución).
o Urocultivos: pueden ser negativos si la paciente se autoadministró antibioterapia.
o Hemocultivos: el microorganismo debe coincidir con el aislado en el urocultivo. Desde un
punto de vista de coste-eficacia se ha cuestionado la necesidad de obtener urocultivo y
hemocultivo al ingreso, su obtención podría reservarse a los casos en que persista la clínica
tras 48 h de tratamiento empírico.
o Ecografía renal: se puede observar pelvis dilatada, cálculos renales y alteraciones
anatómicas como duplicación ureteral. No suele modificar el manejo ni el pronóstico. Está
claramente indicada si persiste la fiebre tras 48-72 h de tratamiento, para descartar
obstrucción de la vía urinaria o absceso renal/perinefrítico.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la corioamnionitis, con la colecistitis, con el
desprendimiento de placenta, con el mioma infartado, con la rotura de quiste ovárico, con el
trabajo de parto y, fundamentalmente, con la apendicitis.
Tratamiento.
Requiere una correcta reposición hídrica y el inicio inmediato de antibioterapia de forma empírica,
en ambos casos por vía intravenosa. En la actualidad no se recomienda, en nuestro medio, utilizar
empíricamente la ampicilina ni las cefalosporinas de primera generación por las elevadas tasas de
resistencia. Las principales opciones terapéuticas son:
Se recomienda la hospitalización de la paciente, al menos durante las primeras 48 h, hasta poder

cambiar a la vía oral y excluir la presencia de complicaciones, ya que tras este tiempo las
pacientes suelen encontrarse asintomáticas y apiréticas. De no ser así, debe sospecharse
resistencia a los antibióticos o complicaciones urinarias (nefrolitiasis, absceso renal, obstrucción).
o AMOXICILINA.
Dosis: 1 g cada 8 horas, durante 14 días, IV
Presentación: 500/125 mg Comp. recub.; 2 g/200 mg Polvo para perfus.; 100/12,5 mg/ml
Polvo para susp. Oral;
Reacciones adversas: Diarrea, náuseas; erupciones cutáneas, reacción a medicamentos
con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), meningitis aséptica, síndrome de Kounis,
DIES, cristaluria (incluyendo lesión renal aguda), pancreatitis aguda.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a amoxicilina o ác. Clavulánico, antecedente de
hipersensibilidad a ß-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactam);
Mononucleosis infecciosa y leucemia linfoide (mayor riesgo de exantema). I.H. grave,
antecedente de ictericia o antecedente de I.H. grave con tto. Previo.
o CEFUROXIMA AXETILO
Dosis: 750 mg cada 8 horas, durante 14 días, IV
Presentación: 750 mg y 1500 mg iny.; 125, 250 y 500 mg comp. recub.; 125, 250 y 500 mg
polvo.
Reacciones adversas: reacciones locales en el lugar de la inyección con dolor e
induración, aumento de las enzimas hepáticas, colestasis, ictericia, mareos, cefaleas,
aumento del tiempo de protrombina, malestar general, vaginitis, rash maculopapular y
urticaria, náuseas, vómitos y diarrea.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas, cefalosporinas o cefamicinas;
insuficiencia renal; colitis, ya que pueden exacerbar esta condición; hipotrombinemia y
sangrado; coagulopatía preexistente.
o CEFTRIAXONA:
Dosis: 1 g cada 24 horas, IV o IM, durante 14 días
Presentación: Ceftriaxona disódica estéril equivalente a 0.5 g, 1 g de ceftriaxona
Reacciones adversas: diarrea, náuseas, estomatitis, glositis.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a ceftriaxona, inmediata o grave a penicilinas o a
cualquier otro antibiótico beta-láctamico; RN prematuros hasta la edad corregida de 41
semanas; RN a término (hasta 28 días) con: ictericia, hipoalbuminemia o acidosis.
o GENTAMICINA
Dosis: 3 mg/kg/día, IV o IM, durante 14 días
Presentación: Cada ml de sol. Iny. Contiene sulfato de gentamicina equivalente a 10, 20, 40,
80 y 160 mg de gentamicina base.
Reacciones adversas:
Nefrotoxicidad: elevaciones de creatinina sérica, albuminuria, presencia en orina de
cilindros, leucocitos o eritrocitos, azotemia, oliguria.
Neurotoxicidad-ototoxicidad: toxicidad del VIII par craneal (pérdida de la audición, vértigo,
daño coclear incluyendo pérdida de la audición en frecuencias altas), mareos, ataxia,
vértigo, tinnitus, zumbido de oídos.
Neurotoxicidad-bloqueo neuromuscular: parálisis muscular aguda y apnea, entumecimiento,
hormigueo, espasmos musculares y convulsiones. Además: lesión renal aguda, pérdida de
audición irreversible y sordera.
En tto. prolongado y dosis altas: síndrome adquirido de Fanconi.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a aminoglucósidos. No debe administrarse
simultáneamente con productos neuro o nefrotóxicos ni con potentes diuréticos.
7. Complicaciones.
Ruptura prematura de membranas, amenaza de preeclampsia, parto pretérmino, cesárea,
prematuridad, Apgar bajo al nacer
8. Intervenciones.
o Prevención
Investigar el antecedente de infección de vías urinarias previas confirmadas en todas las

embarazadas.
Orientar a las mujeres sobre modificaciones en el estilo de vida: micción frecuente y completa, la
micción después de mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en forma abundante
(>2000ml) y técnicas de limpieza urogenital.
Enseñar a la usuaria gestante a observar y a identificar los signos y síntomas tempranos de
infección del tracto urinario.
Enseñar el aseo adecuado diario de los genitales.
o Diagnóstico.
Buscar de manera intencionada signos y síntomas de infección urinaria en cada consulta.

Solicitar el urocultivo para el tamizaje en la semana 12-16 de embarazo o en la primera consulta
prenatal, en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecha
recomendada.
o Tratamiento.
Control de signos vitales y valoración de curva térmica cada 4 horas.

Monitorización fetal y valoración de actividad uterina.
Valoración y control del dolor.
Hidratación intravenosa y cuidados de la vía venosa periférica.
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
según corresponda.
Identificar factores que contribuyen a episodios recurrentes de infección del tracto urinario
9. Bibliografía.
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145g.pdf#:~:text=Dentro
%20de%20las%20infecciones%20bacterianas%20m%C3%A1s%20comunes
%20presentes,muerte.11%20Propiamente%20con%20el%20embarazo%20se%20han
%20asociado
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-
articulo-infeccion-del-tracto-urinario-embarazada-13091447

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En menor frecuencia se presenta cistitis, disuria y aumento en la frecuencia.

Las pruebas complementarias son:

Se recomienda la hospitalización de la paciente, al menos durante las primeras 48 h, hasta poder

Investigar el antecedente de infección de vías urinarias previas confirmadas en todas las

Buscar de manera intencionada signos y síntomas de infección urinaria en cada consulta.

Control de signos vitales y valoración de curva térmica cada 4 horas.

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