Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Manual de capacitación para médicos generales sobre abordaje

y manejo inicial de pacientes con Covid 19

Septiembre 2020
 INTRODUCCIÓN

Dra, Suheidy Salazar, Internista

La COVID-19 es la enfermedad infecciosa causada por el coronavirus que se ha descubierto

más recientemente. Tanto el nuevo virus como la enfermedad eran desconocidos antes de
que apareciera el brote en Wuhan (China) en diciembre de 2019. Los coronavirus (CoV) son
una amplia familia de virus que pueden causar diversas afecciones, desde el resfriado común
hasta enfermedades más graves, como ocurre con el coronavirus causante del síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el que ocasiona el síndrome respiratorio agudo
severo (SRAS-CoV). La Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el nombre
oficial de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus, COVID-19, y fue anunciada por
los organismos de las Naciones Unidas en Ginebra.

En el mes de febrero, se reportan los tres brotes internacionales más grandes en los siguientes
países: Corea del Sur, Japón e Italia. Estados Unidos y Canadá se sumaron a los países, y
luego Brasil anunció el primer caso de América Latina, y posteriormente México y Ecuador.
En países como Austria, Croacia, Grecia, Noruega, Suiza, Georgia y Macedonia del Norte
anunciaron también sus primeros casos, mientras que en España, Francia y Alemania hubo
un aumento de contagios. El 1 de marzo del 2020, la República Dominicana, a través del
Ministerio de Salud Pública dio a conocer el primer caso importado de COVID-19, un
ciudadano de origen italiano, que ingresó en territorio dominicano.

TRIAJE

Procedimiento mediante el cual se examina sistemáticamente a los pacientes en busca de

signos y síntomas específicos, con el objeto de determinar las pruebas diagnósticas que
amerite.

TRIAJE RESPIRATORIO

Las finalidades del triaje para afecciones respiratorias es la identificación oportuna de

cuadros respiratorios agudos de origen infeccioso y determinar tipo y gravedad de la
enfermedad (diagnóstico diferencial), priorizar la atención, el manejo clínico adecuado y
disminuir el riesgo de transmisión del virus a pacientes y personal de salud.

DEFINICION DE CASOS

Caso sospechoso:

A. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo / síntoma

de enfermedad respiratoria (por ejemplo, tos, dificultad para respirar) y sin otra
etiología que explique completamente la presentación clínica y un historial de viaje
o residencia en un país / área o territorio que informa la transmisión local de la
enfermedad COVID-19 durante los 14 días anteriores a aparición de síntomas.
B. Un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda y que haya estado en contacto
con un caso COVID-19 confirmado o probable en los últimos 14 días antes del inicio
de los síntomas.
C. Un paciente con infección respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un signo o
síntoma de enfermedad respiratoria (por ejemplo, tos, dificultad para respirar) y que
requiere hospitalización Y sin otra etiología que explique completamente la
presentación clínica.

Caso probable:

Un caso sospechoso para quien la prueba de COVID-19 no es concluyente.

Caso confirmado:

Una persona con confirmación de laboratorio de infección por COVID-19,

independientemente de los signos y síntomas clínicos.

MANEJO DE CASOS

Identificar y adaptar un área física exclusiva para realizar la clasificación y atención de

personas con sintomatología respiratoria. Debe tener restricciones de uso y tránsito, y estar
en un área separada de los otros pacientes hospitalizados y/o de consulta externa. Igualmente
debe tenerse en cuenta la existencia de un sistema de ventilación ambiental, sea artificial o
natural, en el cual se logren recambios de aire aceptables en beneficio de las medidas de
control de infecciones. Priorizar la atención y definir el destino inmediato del paciente
(aislamiento, ingreso hospitalario, traslado o manejo ambulatorio).

MANEJO DEL PACIENTE SINTOMÁTICO

En los casos confirmados se mantendrá el aislamiento hasta que el paciente se

encuentre asintomático. Esta recomendación puede modificarse de acuerdo con la
situación. El aislamiento recomendado es principalmente de contacto y transmisión
por gota;
Colocar al paciente en habitación individual (de ser posible con baño privado), con
ventilación adecuada.
En caso de paciente pediátrico se requiere el acompañamiento de la madre, padre o
tutor, a quien se debe instruir sobre las medidas de prevención de la diseminación de
la infección, con énfasis en higiene de manos, higiene respiratoria, uso de equipos de
protección personal-EPP, pautas de conducta, restricción de movimientos, restricción
estricta de visitas, y otros. Es considerado un contacto estrecho.
Cuando no haya habitaciones individuales disponibles, los pacientes sospechosos de
estar infectados con COVID-19 pueden ser agrupados.
Las camas de los pacientes deben colocarse al menos a 1 metro de distancia,
independientemente de si se sospecha que tienen infección.
Donde sea posible, los casos sospechosos o confirmados deberían ser asistidos por un
equipo de trabajadores sanitarios designados para atender de forma exclusiva los
casos confirmados de COVID-19, para reducir el riesgo de diseminación.
Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente.
Uso de guantes, protección para los ojos o máscara facial. Se recomienda el uso de
respiradores N95 o de nivel superior para los procedimientos invasivos que pueden
provocar aerosolización (tales como intubación, toma de muestras respiratorias o
 aspiración de secreciones). Luego de utilizar guantes, batas, mascarilla y otros
insumos, estos deben eliminarse siguiendo los procedimientos de bioseguridad.
Prácticas seguras de inyección o extracción de sangre.
Higiene de manos
A todo caso confirmado, se le debe iniciar esquema de tratamiento contemplado en
el protocolo lo antes posible.

El tratamiento de infección respiratoria en pacientes ambulatorios con un

CUADRO CLÍNICO LEVE

Tratamiento sintomático: Paracetamol e hidratación adecuada.

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

Los pacientes que presentan un cuadro grave de la enfermedad una progresión de unos 10-
15 días tras el inicio de síntomas hasta presentar insuficiencia respiratoria. Esto debe alertar
y valorar un ingreso precoz en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Si se cumplen los criterios de gravedad se la recomendación es que el manejo clínico se

realice en la unidad de cuidados intensivos en cubículos con presión negativa, aislados.

Una valoración más completa de la gravedad en las neumonías se realizará mediante escalas
como el PSI y la CURB-65. Estas escalas son útiles tanto en la decisión inicial de
hospitalización como apoyo al juicio clínico. Para valorar el ingreso en UCI se recomiendan
los criterios ATS/IDSA mayores y menores.

- Escala de gravedad CURB-65: acrónimo de: C confusión aguda, Urea >19 mg/dL, R

En el ámbito extrahospitalaria se emplea CRB-65.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI.

Los criterios ATS/IDSA empleados en la neumonía pueden ayudar al clínico en la decisión

de ingreso en UCI.

Criterios mayores:

Necesidad de ventilación mecánica invasiva.

Shock con necesidad de Vasopresores.

Confusión/desorientación
Uremia (BUN >20 mg/DL)
Leucopenia
Trombocitopenia: plaquetas: < 100.000cels /mm3. Hipotermia (central < 36.8),
hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluido.

Factores de riesgo para tener en cuenta

Edad > 65 años,

Enfermedad cardiaca, hematológica, pulmonar, neurológica, renal o hepática
Diabetes
Inmunosupresión (incluyendo infección por VIH)
Asma y EPOC
Obesidad mórbida (IMC >40),
Tratamiento crónico con esteroides.
Niños
Embarazo
 Normas de bioseguridad
Dra. Jacdalia Cortes, internista-intensivista
Dra. Carol Escaño, infectologa

Se cree que el SARS CoV-2, tiene un comportamiento similar al SARS-CoV y

MERS-CoV los cuales se transmiten más ampliamente a través de las gotitas respiratorias
(contagio por gotitas respiratorias) que se producen cuando una persona infectada tose o
estornuda.

El contagio por gotitas respiratorias puede presentarse cuando las gotitas de la tos o
el estornudo de una persona infectada se transmiten por el aire a corta distancia (por lo general
hasta una distancia de 1 metro) y se depositan en las membranas mucosas de la boca, nariz u
ojos de las personas que están cerca. El virus también se puede propagar cuando una persona
toca una superficie o un objeto contaminado con gotitas infectadas y luego se toca la boca,
la nariz o los ojos. Además, es posible que se propague por aerosoles en aquellos
procedimientos generadores de aerosoles, como son las nebulizaciones, intubación
endotraqueal, manipulación directa de vías aéreas, entre otros.

El método de aislamiento consiste en la separación de personas sospechosas o

confirmadas, de huéspedes susceptibles al nuevo coronavirus (comunidad, trabajadores y
demás pacientes), en lugares de atención en salud. Entendiéndose que a todo paciente
sospechoso o confirmado de portar el virus se le deben aplicar las medidas de barrera para
prevenir y controlar su transmisibilidad, implicando ello utilizar habitaciones o zonas
aisladas del resto de pacientes y trabajadores de la salud.

Las precauciones que se deben tener en cuenta para el aislamiento de sospechosos o

confirmados teniendo en cuenta que estas precauciones están diseñadas para reducir el riesgo
de transmisión de microorganismos, basadas en la consideración que todo paciente es
potencialmente infeccioso.
 1- Higiene de manos: teniendo en cuenta los cinco momentos de la higiene de manos
de OMS y la técnica recomendada por OMS

2- Uso de guantes.
3- Uso de elementos de protección personal (EPP).
4- Prevención de exposiciones por accidentes con instrumentos cortopunzantes.
5- Cuidados para el manejo del ambiente y de la ropa, los desechos, soluciones y
equipos.
6- Estornude en el antebrazo o cubriéndose con pañuelos desechables, nunca con la
mano.
7- Limpieza y desinfección de dispositivos y equipos biomédicos.

Medidas de precaución adicionales, considerando mecanismos de transmisión:

Por gotas: Este hace referencia a las gotas generadas por los pacientes durante la tos,
estornudos o al hablar. La transmisión se produce cuando las gotas que contienen el
virus de la persona infectada son impulsadas a corta distancia a través del aire y estas
se depositan en los ojos, la mucosa nasal, la boca o la piel no intacta de la persona
que está en contacto con el paciente.
Transmisión por Contacto: Considerado como una forma de transmisión del nuevo
coronavirus, a todo contacto que puedan tener las personas con objetos utilizados en
la atención médica del paciente contaminado.

Por Aerosoles: Además, es posible que se propague por este mecanismo en aquellos
procedimientos generadores de aerosoles como broncoscopía, aspirado nasofaríngeo
o procedimientos para la toma de muestras de secreciones de la vía aérea.

Los prestadores de servicios de salud deben establecer mecanismos para indagar a las
personas al ingreso a sus instalaciones, sobre la presencia de síntomas respiratorios,
así como proveer y asegurar el uso de máscaras quirúrgicas convencionales y la
aplicación de solución a base de alcohol para higienización de manos, en aquellos
sintomáticos.
Los trabajadores de la salud deben utilizar mascarillas de alta eficiencia FFP2 hasta
que se determine con claridad la naturaleza del virus.
Los trabajadores de la salud deben utilizar protección para los ojos o protección facial
(careta) para evitar contaminación de membranas mucosas, si realizan
procedimientos con riesgo de salpicadura.
Los trabajadores de la salud deben usar una bata limpia, no estéril, de manga larga.
Los trabajadores de la salud deben usar guantes en caso de realizar procedimientos
que lo requieran.
Después de la atención al paciente, desecho y eliminación apropiada de todos los
EPP.
Realizar la higiene de manos antes y después de la colocación de los EPP.
Evitar el desplazamiento y el transporte de pacientes fuera de su habitación o área de
atención a menos que sea médicamente necesario. Utilizar equipo de rayos X portátil
designado u otro equipo de diagnóstico designado portátil.
Si el transporte es requerido, use rutas de transporte predeterminadas para minimizar
la exposición para el personal, otros pacientes y visitantes, y que el paciente use una
máscara quirúrgica convencional si se trata de un caso sospechoso, o una mascarilla
de alta eficiencia FFP2 si se trata de un caso confirmado.
Notificar al área que recibe al paciente antes de la llegada del paciente.
 Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies con las que el paciente está en
contacto.
Limitar el número de trabajadores de la salud, familiares y visitantes que están en
contacto con un caso sospechoso o confirmado.
Mantener un registro de todas las personas que ingresan a la habitación del paciente,
incluido todo el personal y los visitantes.

El conocimiento y mantenimiento de las indicaciones para el aislamiento de pacientes

sospechosos o confirmados con nuevo coronavirus es fundamental para proteger a los
trabajadores de la salud, servicios generales, áreas administrativas, vigilancia y todas las que
hagan parte integral de los Prestadores de Servicios de Salud, otros pacientes y visitantes, sin
que esto represente detrimento en la calidad de la atención prestada.

El ambiente de aislamiento debe contar con techo, paredes y pisos de fácil limpieza y
desinfección, con iluminación adecuada (artificial y/o natural) y con recambio de aire. Debe
contar con área para realizar la higiene de manos y los insumos necesarios.

El ambiente de aislamiento debe contar con:

Puerta ajustable que permita el cierre y aislamiento del área.

Baño privado con ducha y lavamanos para reducir la transmisión del virus a otras
áreas.
Antecámara entre el cuarto y el pasillo, especialmente con el fin de proveer espacio
para almacenamiento de elementos requeridos en estas áreas, tales como la
disposición de los EPP, además de los insumos necesarios para la atención del
paciente, esta zona se conoce como área limpia.
La presión del aire de la antecámara con relación al pasillo deberá ser negativa,
preferiblemente, tanto la antecámara como el ambiente de aislamiento deberán tener
su propio sistema de entrada y salida del aire.
Retirar del ambiente de aislamiento los muebles y enseres no esenciales, los que
permanezcan deben ser de fácil limpieza y no almacenar o retener residuos, ya sea
dentro o alrededor de sí mismo.
 Las camas deben estar a más de un metro de separación si en la habitación hay más
de una cama.

El área limpia:

El área debe estar señalizada e identificada como área limpia y debe contar con
lavamanos, en caso de no contar con este, se deberá dotar de un dispensador de solución a
base de alcohol para la desinfección de manos y toallas desechables.

Contar en el lugar con los insumos y suministros que se requieren para la atención del
paciente:

Guantes
Tapabocas: mascarilla de alta eficiencia FFP2 y N95, mascarilla quirúrgica.
Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo.
Batas impermeables de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé que se
produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de
plástico).

Área sucia

-solo personal

Los pisos, paredes y techos son de fácil limpieza y desinfección.

Definición de equipo de protección personal (EPP)

El EPP se define como todo equipo, aparato o dispositivo especialmente proyectado

y fabricado para preservar el cuerpo humano, en todo o en parte, de riesgos específicos de
accidentes del trabajo o enfermedades profesionales. El EPP es una herramienta para limitar
el riesgo de contagio en el personal de salud involucrado en la atención a pacientes
sospechosos o con diagnóstico de COVID-19. La correcta elección del EPP ayuda a
potencializar la protección del personal, por lo que se recomienda su uso y distribución en
función de la evaluación del riesgo y las características de los servicios relacionados con el
manejo de los pacientes.
 El EPP debe usarse evaluando al menos los siguientes 3 criterios:

1- Modo de transmisión de la enfermedad (por ejemplo, contacto, gota o aerosol)

2- Tipo de interacción con el paciente o con el ambiente (por ejemplo, valoración en
triage, consultorio, imagenología, toma de muestras, hospitalización o unidad de
cuidados intensivos)
3- Procedimientos o áreas en donde se generan aerosoles. Es importante recordar
que estas circunstancias se deberán de utilizar respirador N95 o equivalente.

Ejemplos de procedimientos generadores de aerosoles:

Succión abierta: nasofaríngea/ orofaríngea

Entubación endotraqueal
Nebulizaciones Extubación endotraqueal
CPAP-BiPAP Colocación de mascara laríngea
Broncoscopia Retiro de mascara laríngea
Endoscopia digestiva alta Ventilación manual con presión positiva,
oscilador de ata frecuencia
Toma de mustra: hisopado faríngeo o RCP, desfibrilación
nasofaríngeo
Procesamiento de muestra en laboratorio Inducción de esputo
para diagnostico (hisopado faríngeo o
nasofaríngeo)
Procedimientos odontológicos Inserción de sonda orogástrica o
nasogástrica
Necropsias Cánula nasal de alto flujo
 Abordaje en Sala de Urgencia
ante Covid 19
Dr. Oscar López, Emergenciólogo
Dra. Ana María Castillo, Emergencióloga
Dra. Clara Mercedes Ventura, Emergencióloga
Medidas generales a tomar:

Disponer de dispensadores con solución hidroalcohólica al alcance de los pacientes

y el personal y ofrecer mascarillas quirúrgicas a aquellos que acudan al centro
sanitario con síntomas de infección respiratoria aguda.
Información visual (carteles, folletos, etc.) en lugares estratégicos para proporcionar
a los pacientes las instrucciones sobre higiene de manos, higiene respiratoria y tos.
Valorar establecer dos circuitos diferenciados:
- Uno para pacientes con patología respiratoria
- Otro para el resto de los motivos de consulta.

Estos circuitos deberán indicarse con la señalética adecuada. Si existe la posibilidad, el

personal dedicado al servicio de admisión y al triaje serán diferentes y ambos circuitos
contarán con aparato de radiología simple y ecógrafo propios.

Estamos ante una forma de presentación donde muchos pacientes llegan a sala de urgencia
presentando sintomatología de Covid 19 sin tener datos respiratorios por lo que el triaje no
respiratorio debe tener presentes y hacer un buen interrogatorio con relación a sintomatología
de los últimos 20 días y contactos con persona confirmada o sospechosa de Covid 19.

El procedimiento de identificación debe comenzar en el primer contacto de los

pacientes que acuden a urgencia.

En función de las características de los diferentes SU esto puede ocurrir en la zona

administrativa del Servicio de Admisión o en el triaje.
 Los pacientes deben ser tratados bajo precauciones de aislamiento apropiadas como
se indica en los documentos de protocolo de control de infecciones. Se deberá hacer
un esfuerzo para minimizar el número de personal que entre y salga de los cuartos de
pacientes. Al pasar visita, no es necesario que todo el equipo de urgencia entre al
cuarto.

Identificar y adaptar un área física exclusiva para realizar la clasificación y atención

de personas con sintomatología respiratoria. Debe tener restricciones de uso y
tránsito, y estar en un área separada de los otros pacientes hospitalizados y/o de
consulta externa.

Igualmente debe tenerse en cuenta la existencia de un sistema de ventilación ambiental, sea

artificial o natural, en el cual se logren recambios de aire aceptables en beneficio de las
medidas de control de infecciones.1 Priorizar la atención y definir el destino inmediato del
paciente (aislamiento, ingreso hospitalario, traslado).

Las camas de los pacientes deben colocarse al menos a 1 metro de distancia,

independientemente de si se sospecha que tienen infección.

Es importante eficientizar el manejo de los recursos de material utilizado,

preferiblemente desechable, y el no desechable deberá ser higienizado y desinfectado
según las recomendaciones de los servicios de equipos de prevención y control de la
infección.2 La limpieza debe ser diaria siguiendo las recomendaciones de las normas
de medicina preventiva, haciendo hincapié en las superficies probablemente
contaminadas. No se agitará la ropa o sábanas para evitar la generación de aerosoles.

Se debe colocar un aviso a la entrada que NO es recomendable el acompañamiento

de niños/as por mayores de 60 años, personas con hipertensión arterial, diabetes,
obesidad e inmunodeprimidos (Ej. patología renal crónica y cáncer) por ser el grupo
más vulnerable de contagio y complicaciones graves10.
 1- Admisión:

Primer contacto, con un personal no sanitario, las preguntas se limitarán a identificar a

pacientes con sintomatología respiratoria:

¿Desde cuándo presenta este síntoma? y ¿qué otros síntomas la acompañan?

¿Si estuvo de viaje en alguno de los países declarados de riesgo?

¿Cree que tuvo contacto con alguna persona en contacto estrecho o casual de casos
sospechoso o confirmado de COVID-19?

Positivo: invitar al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se

derivará al área de aislamiento con el fin de evitar el contacto con las personas que
están siendo atendidas en el circuito convencional.

El personal llevará una mascarilla quirúrgica.

Mantener distanciamiento social.

Lavado de mano conste entre cada paciente.

2- Triaje

El Triaje debe ser la llave de entrada a una asistencia eficiente y eficaz, y, en consecuencia,
una herramienta rápida y fácil de aplicar, que posee, además, un fuerte valor predictivo de
gravedad, de evolución y de utilización de recursos. El triaje tiene como finalidad identificar
y priorizar al paciente más grave. Al tratarse de una enfermedad transmisible se deben
extremar las medidas de precaución.

Las finalidades del triaje para afecciones infecciosa es determinar tipo y gravedad de la
enfermedad (diagnóstico diferencial), priorizar la atención, el manejo clínico adecuado y
disminuir el riesgo de transmisión del virus a pacientes y personal de salud.

La literatura actual propone distintos abordajes:

 - Los signos vitales nulos hacen referencia a la necesidad de realizar una rápida
detección de situaciones de riesgo epidémico antes de pasar a la toma de los signos
vitales en el triaje.
- Aislar Infor
mirada rápida en relación a la forma de manejar desde el triaje estos casos. Se propone
esta última como la herramienta de detección para infección por virus SARS-CoV-2
en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Será realizado por personal sanitario

La identificación debe estar basada en la búsqueda de datos que permitan la captación
de pacientes sospechoso de Covid 19.
Si el caso es detectado en el triaje se invitará al paciente a que se coloque una
mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del Servicio de
urgencia.
Si el paciente no presenta infección respiratoria aguda regresará al circuito
convencional, cumpliendo con las precauciones estándar que incluye medidas como
la higiene de manos, distanciamiento social.

2.1. Etapas del Triaje

1. Se ingresa paciente al box de evaluación de triaje y se realiza inspección de ABC,

A: airway (vía aérea permeable, mostrar maniobras de inspección y de corrección
de esta.)
B: breathing (respiración, ventilación, inspeccionar las respiraciones, calidad,
frecuencia, retracciones costales, corrección de la misma)
C: circulation (circulación, hemodinamia, pulso, presión arterial, coloración de la
piel, corrección de la misma)
 1- Valoración inicial

Incluye un cuestionario de 4 preguntas básicas:

1. ¿Qué le pasa? (Síntoma primario)

2. ¿Desde cuándo? (Carácter del síntoma)
3. ¿Le ha ocurrido esto antes? (Síntoma asociado)
4. ¿De que padece? (Antecedentes) Incluir al familiar en la cuestión

El objetivo principal de este tipo de cuestionario es obtener la MEJOR información en el

MENOR tiempo posible.

2- Inspección general

Se ingresa paciente al box de evaluación de triaje y se realiza inspección de ABC,

Airway vía aérea permeable

Breathing (respiración, ventilación, inspeccionar las respiraciones, calidad,

frecuencia, retracciones costales, corrección de la misma, grado de dificultad)

Circulation (circulación, hemodinámica, pulso y características del mismo, presión

arterial, coloración de la piel y temperatura, presencia de hemorragia, sudación,
corrección de la misma)

D Neurológico: nivel de conciencia, reactividad al dolor, pupilas motricidad.

En pediátricos:

Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP).

 - La apariencia se evalúa observando: tono, interacción, consolabilidad, mirada y
lenguaje.
- El trabajo respiratorio se evalúa escuchando ruidos patológicos incluso sin
fonendoscopio (estridor; sibilancias y quejido) y observando tiraje/retracciones,
aleteo nasal, agitación/taquipnea, cabeceo y posición anómala.
- La circulación cutánea se evalúa observando palidez, cianosis y piel marmórea.

La presencia de uno o más de los signos anormales da el carácter de Alterado al parámetro

del TEP correspondiente (paciente INESTABLE). 11 Los niños que tengan una interpretación
del TEP como estado fisiológico normal o estables se encuentran en niveles de prioridad 3,
4 y 5.

En los casos que una de estas este afectada se procederá a etiquetar de rojo en el
nivel de atención y traslado inmediato a box de críticos y continuado por encargado
de área
Los que presentan ABC conservado y refieren signos y síntomas de los listados para
Covid 19 agudos, con desaturación (poner saturómetro), disnea y/o dolor torácico
se procederá a transferir a sala de aislamiento para Covid que requieren
hospitalización de estancia corta.
Pacientes con ABC conservado, signos y síntomas de los listados para Covid 19
agudos, se trasferirán a sala de espera aislada para evaluarse en box de cubículos de
atención rápida.
Pacientes con ABC conservado, historia de síntomas y signos de Covid 19 y/o
contacto con pacientes positivos a covid 19 se transferirán a consultas de urgencias
para evaluación y manejo ambulatorio.

3- Otras actividades

(Están relacionadas al cuadro clínico del paciente y no como actividad prioritaria ante
la sospecha de patología respiratoria)

- Toma de constantes vitales.

 - Registra electrocardiogramas, si es necesario.
- Realiza glucemia capilar, si es necesario.
- Aplica inmovilizaciones temporarias.
Aplica medios físicos

La respuesta ante la Covid 19 continuará siendo un proceso dinámico en función de la

evolución de la enfermedad y nuestra capacidad de respuesta a este protocolo también va a
ser dinámico en función de la evolución de la enfermedad y de la evidencia científica que
se vaya incorporando y protocolizando.
Estratificación para pacientes con sintomatología de Covid 19

La clasificación de pacientes debe establecer la prioridad según su afectación.

TRIAJE Covid 19
Rojo Naranja Amarillo Verde Azul

Atención inmediata 10 minutos 60 minutos 120 minutos 240 min

Emergencia vital Urgencia grave Condición aguda no Poco urgente, Situación no
amenazante para la no urgente
vida. compromete
estado general

Apnea Hipertermia Hipertermia Febrícula Tos seca esporádica

Astenia/fatiga/ Ardor de
Debilidad Tos garganta Rinorragia
general

Hipertensión/ Respiración tiraje

hipotensión Dolor de garganta Tos Febrícula

Disnea Dolor de cabeza Ardor de garganta

Taquicardia/ bradicardia moderada Disnea leve leve

Contacto con
Vómitos paciente positivo o
Taquipnea / bradipnea persistentes Vómitos Conjuntivitis sospechoso y esta
 asintomático al
momento evaluación

Hipertermia lactante. Cefalea Cefalea Erupciones

moderada cutáneas

Pérdida sentido
Diaforesis Dolor torácico Mialgia/ artralgia del olfato o del
gusto

Cianosis Tos persistente Diarrea

Cefalea Intensa
Dolor abdominal Cansancio

Dolor torácico opresivo Diarrea Dolor abdominal

persistente

Alteración estado de
conciencia

Convulsiones

Sala de Cubículo de
Sala de reanimación observación Cubículo de urgencia consulta Sala de triaje
urgencia

3- Aislamiento: cubículos asignados en sala de urgencia para pacientes confirmados o

sospechoso de Covid -19

En área de aislamiento el personal sanitario puede completar el triaje de no estar realizado

completamente y la anamnesis para verificar que el paciente cumple los criterios de caso de
COVID-19.

No deberán pasar los familiares o acompañantes del paciente, que serán informados del
procedimiento a seguir. En los casos de menores o pacientes que requieran acompañamiento,
el paciente tendrá derecho a dicho acompañamiento y deberán adoptarse las medidas
necesarias para su protección mediante la utilización de equipos de protección individual
adecuados.

Es recomendable el establecimiento de un circuito de evacuación del material utilizado que

pueda generarse en la dicha zona.

3.1. Evaluación del paciente: Clasificación.

Proponemos el uso de un sistema de clasificación de 3 etapas, reconociendo que la

enfermedad COVID-19 exhibe tres grados de severidad creciente que se corresponden con
hallazgos clínicos distintos, respuesta a la terapia y resultado clínico (Figura 1).

Figura 1: Clasificación de los estados de enfermedad de COVID-19 y posibles objetivos terapéuticos Leyenda: La figura
muestra 3 fases crecientes de progresión de la enfermedad con COVID-19, con signos asociados, síntomas y posibles
terapias específicas de fase. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda; CRP = proteína C reactiva; IL = interleucina;
JAK = Janus quinasa; LDH = lactato deshidrogenasa; SIRS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Etapa I (leve), Infección temprana:

Ocurre en el momento de la inoculación y el establecimiento temprano de la

enfermedad.
Para la mayoría de las personas, esto implica un período de incubación asociado con
síntomas leves y a menudo no específicos:
 Malestar general, fiebre, dolor muscular y tos seca.
Durante este período, el SARS-CoV-2 se multiplica y establece la residencia en el
huésped, centrándose principalmente en el sistema respiratorio.
Estudios de PCR de muestra respiratoria, pruebas de suero para IgG e IgM de SARS-
CoV-2
Imágenes de tórax
Recuento sanguíneo completo (CBC) y pruebas de función hepática. El hemograma
puede revelar linfopenia y neutrofilia sin otras anormalidades significativas.1

Etapa II (Moderada) Participación pulmonar: IIA sin hipoxia y IIB con hipoxia:

Multiplicación viral y la inflamación localizada en el pulmón.

Los pacientes desarrollan una neumonía viral:
Con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como una PaO2 / FiO2
de <300 mmHg).
Las imágenes con radiografía de tórax o tomografía computarizada
revelan infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado.
Los análisis de sangre revelan un aumento de la linfopenia, junto con la
transaminitis. Los marcadores de inflamación sistémica pueden estar
elevados, pero no notablemente. Cabe señalar que la procalcitonina
sérica es baja a normal en la mayoría de los casos de neumonía por
COVID-19.3

Los pacientes en esta etapa necesitarían ser hospitalizados para una observación y tratamiento
cercano.

Etapa III (Grave) Hiperinflación sistémica

1
Es la más grave etapa presentando un síndrome de hiperinflamación sistémica
extrapulmonar. En esta etapa, los marcadores de inflamación sistémica parecen estar
elevados. El pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es pobre, y
el rápido reconocimiento y despliegue de dicha terapia puede tener el mayor rendimiento. 2

La infección por COVID-19 produce una disminución en los recuentos de células T

auxiliares, supresoras y reguladoras.
Los estudios han demostrado que las citocinas inflamatorias y los biomarcadores
como la interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7, factor estimulante de colonias de
granulocitos, la proteína inflamatoria de macrófagos 1-
tumoral-
elevados en aquellos pacientes con enfermedad más grave. Troponina y péptido
natriurético de tipo B N-terminal pro (NT-proBNP ) también se puede elevar. Una
forma similar a la linfohistiocitosis hemofagocítica (SHLH) puede presentarse en
pacientes en esta etapa avanzada de la enfermedad. 3

Se pueden detectar shock, evento cerebrovascular, insuficiencia respiratoria e incluso

colapso cardiopulmonar. La afectación de los órganos sistémicos, incluso la
miocarditis, se manifestaría durante esta etapa. 4

3.2. Presentación.

La presentación inicial de COVID-19 es poco específica y puede incluir fiebre, malestar

general, dolor de garganta, anosmia y mialgias. No hay un solo síntoma presente en la
mayoría de los casos. La fiebre es el síntoma más común, pero está presente en menos de la
mitad de los casos al momento de buscar ayuda médica.

4
La enfermedad por COVID-19 afecta de distintas maneras en función de cada persona. La
mayoría de las personas que se contagian presentan síntomas de intensidad leve o
moderada, y se recuperan sin necesidad de hospitalización.

Los síntomas más habituales son los siguientes:

Fiebre
Tos seca
Cansancio

Otros síntomas menos comunes son los siguientes:

Molestias y dolores
Dolor de garganta
Diarrea
Conjuntivitis
Dolor de cabeza
Pérdida del sentido del olfato o del gusto
Erupciones cutáneas o pérdida del color en los dedos de las manos o de los pies

Los síntomas graves son los siguientes:

Dificultad para respirar o sensación de falta de aire
Dolor o presión en el pecho
Incapacidad para hablar o moverse.
Confusión
Cianosis

Hallazgos físicos con alteración hemodinámica:

- SHOCK: Hipotensión, extremidades frías, retraso del relleno capilar

- Shock séptico:

Adultos: hipotensión persistente a pesar de la reanimación volumétrica, que requiere

l de lactato sérico >2 mmol / L.
Niños: cualquier hipotensión (PAS 2 DE por debajo de lo normal para la edad) o 2-3 de los
siguientes: estado mental alterado; taquicardia o bradicardia (HR 160 lpm en lactantes y HR
150 lpm en niños); llenado capilar prolongado (>2 segundos) o vasodilatación caliente con
pulsos delimitadores; taquipnea; piel marmórea o erupción petequial o purpúrica; aumento
de lactato; oliguria hipertermia o hipotermia.

Enfermedad grave que puede verse

Las afecciones de salud graves que aumentan el aumentado por otras afecciones como Covid
riesgo de enfermarse de gravedad por Covid 19 19

Enfermedades cardíacas graves, como Asma

insuficiencia cardíaca, enfermedades de
las arterias coronarias, o miocardiopatía Enfermedad hepática

Cáncer Enfermedades pulmonares crónicas,

como fibrosis quística
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) Afecciones del cerebro y del sistema
nervioso.
Diabetes tipo 2
Sistema inmunitario debilitado por
Obesidad grave trasplante de médula ósea, VIH, o
algunos medicamentos
Enfermedad renal crónica
Diabetes tipo 1
Enfermedad de células falciformes
Presión arterial alta
Sistema inmunitario debilitado por
trasplante de órganos sólidos.

3.3. Abordaje:

Paciente < 60 años

- Llega sin fiebre, refiere disnea (saturación O2 y frecuencia respiratoria en rangos
) y sin comorbilidad:
1. Evaluación habitual
2. Alta según criterios habituales.
 3. Se realizará radiografía o Tomografía y Laboratorios en función del criterio del
clínico.
4. Se tomará muestra para PCR.

Paciente < 60 años:

Llega con fiebre
respiratoria < 20 RPM) sin comorbilidad:
1. Se realizará radiografía o Tomografía en función del criterio del clínico.
2. Se tomará muestra para PCR.
Si no tiene neumonía, evaluación habitual y alta según criterios clínicos
habituales.
Si tiene neumonía (independientemente de las características del infiltrado
radiológico), realizar analítica (hemograma, coagulación, con D-dímero y
bioquímica básica con proteína C reactiva, LDH y transaminasa.

Podrá darse de alta una neumonía en pacientes < 60 años, con Pneumonia Severity Index
(PSI) I-II, sin complicaciones radiológicas ni complicaciones analíticas, si no presentan
inmunodepresión ni comorbilidad importante (incluida hipertensión y diabetes) siempre que
se cumplan las siguientes condiciones:

Neumonía alveolar unilobar. Cifra de linfocitos > 1200

Sin disnea Transaminasas normales
Con saturación de O2 y frecuencia LDH normal
respiratoria normales D-dímero < 1.000

Paciente > 60 años o con comorbilidad:

1. Realización de radiografía o tomografía y analítica (gasometría arterial basal,

hemograma, coagulación con D-dímero y bioquímica básica con proteína C
reactiva LDH y transaminasas).
2. Se tomará muestra para PCR.
 Criterios de ingreso en UCI.

Los criterios empleados en la neumonía pueden ayudar al clínico en la decisión de ingreso

en UCI.

Se basa en 1 criterio mayor y 0 - 3 menores.

Criterios mayores:

Criterios menores:

< 36.8), hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos

Valoración:

Realizar una evaluación individualizada a pacientes con clínica de infección respiratoria

aguda. Una valoración más completa de la gravedad en las neumonías se realizará mediante
escalas como el PSI y la CURB-65. Estas escalas son útiles tanto en la decisión inicial de
hospitalización como apoyo al juicio clínico. Para valorar el ingreso en UCI se recomiendan
los criterios ATS/ IDSA mayores y menores.
Escala de gravedad CURB-65: acrónimo de: C confusión aguda, Urea >19 mg/dL, R

En el ámbito extrahospitalaria se emplea CRB-65.

3.4 Tratamiento en urgencia.

No existen tratamientos específicos que hayan demostrado un beneficio significativo en

personas infectadas con COVID-19. El tratamiento es dirigido principalmente al alivio
sintomático, minimizar el contagio y prevenir la progresión de la gravedad.

Las medidas terapéuticas iniciales a instaurar dependerán en gran medida de la estratificación

en cuanto a la gravedad clínica del paciente.

3.3.1. Fluidos:

Los pacientes con falla respiratoria hipoxémica deben ser manejados con una estrategia de
conservación de fluidos ya que una reanimación agresiva con fluidos podría empeorar la
oxigenación. Esa estrategia solo se debe implementar después de la resucitación inicial
cuando el paciente no tiene falta de volumen intravascular y/o se encuentra en shock.

Hidratación parenteral de apoyo con Solución Salina Normal, calcular un litro por
día, ajustar según necesidad en casos signos de deshidratación o desbalance hidro-
electrolítico.

La resucitación de pacientes en shock con fluidos debe ser limitada aquellos que
tengan indicaciones que responden al volumen.

Es razonable tratar a estos pacientes con los protocolos usuales de shock distributivo
(norepinefrina/vasopresina como vasopresores iniciales, titulados a una PAM > 65
mmHg, resucitación de fluidos a medida, y monitoreo de CVO2 y lactato9

- La respuesta a fluidos en pacientes con shock puede ser evaluada por una
variedad de métodos incluyendo elevar las piernas de forma pasiva, la variación en la
presión de pulso, y la evaluación de la distensibilidad de la vena cava inferior con uso de
ultrasonido. El comportamiento de la PVC o los valores extremos de PVCP pueden
brindar información adicional.
 - Después de la resucitación, una estrategia para conservar los fluidos incluye evitar
los fluidos de manutención y comienzo temprano de la diuresis como sea tolerado por la
hemodinámica y la función renal. Se deberá evitar un balance de fluidos positivo

Control hemodinámico con fármacos:

Vasopresores:

Se podrá requerir la suma de inotrópicos (epinefrina, dobutamina) para lograr la estabilidad

hemodinámica.

Noradrenalina: las dosis son muy variables, desde 0,01 µg kg-1min-1 a 3,3 µg kg- 1min-1,
aunque las dosis medias oscilan entre 0,2 y 1,3 µg kg-1min-1. La noradrenalina aumenta las
resistencias vasculares periféricas y la PAM, con pequeños cambios sobre la frecuencia y el
gasto cardíacos. Se administran de manera más segura a través de un catéter venoso central
a un ritmo estrictamente controlado, pero también es posible administrarlos de manera segura
a través 43 de la vena periférica.

Dobutamina en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de un

aporte adecuado de líquido y el uso de agentes vasopresores habitual: perfusión de 2,5 a 10
micro gr/kg/min IV. Pueden requerirse hasta 20 micro gr/kg/min. Dosis máxima 40 micro gr/
kg/min. Si existe hipotensión o con 20 microgr/ kg/min no se consigue respuesta es
conveniente asociar otro fármaco vasopresor.

Norepinefrina se considera de primera línea en pacientes adultos. Se puede agregar

epinefrina o vasopresina para lograr el objetivo.

Debido al riesgo de taquiarritmia, reserve Dopamina para pacientes seleccionados con bajo
riesgo de taquiarritmia o aquellos con bradicardia. En niños con shock frío (más común), la
epinefrina se considera de primera línea, mientras que la noradrenalina se usa en pacientes
con shock cálido (menos común).

- Los pacientes con sospecha de shock cardiogénico deberán tener obtener niveles de
lactato, saturación de oxígeno venoso central y un electrocardiograma.
 En la reanimación del shock séptico en adultos, administre al menos 30 ml / kg de
cristaloide isotónico en adultos en las primeras 3 horas. En la reanimación por shock
séptico en niños en entornos con buenos recursos, administre 20 ml / kg como un bolo
rápido y hasta 40-60 ml / kg en la primera hora. No use cristaloides hipotónicos,
almidones o gelatinas para la reanimación.

3.4.1. Terapias que generan aerosoles:

Procedimientos como intubación endotraqueal, extubación, administración de

nebulizaciones, y cambio de traqueostomía son asociadas con un alto riesgo de aerosolización
y subsecuente transmisión viral. Estos procedimientos deben ser realizados con todo el
personal portando un respirador N95 y el resto del equipo de protección personal apropiado.

Oxigenoterapia:

En pacientes con insuficiencia respiratoria o shock deberá iniciarse oxigenoterapia

suplementaria con una mascarilla con filtro de exhalado, si es posible, ajustando el flujo hasta
alcanzar una saturación de oxígeno capilar adecuada a la edad y estado del paciente.

Oxígeno según requerimiento en presencia de hipoxemia o dificultad respiratoria para

Administrar Oxigeno por mascara reservorio a razón de 5-10 l / min y ajuste los

-95% en pacientes embarazadas

Intubación endotraqueal

La decisión para intubar debe hacerse temprano en el proceso de deterioro clínico. Las
indicaciones para la intubación incluyen:

- Aumento en el trabajo para respirar (uso de músculos accesorios, taquipnea)

- Hipoxemia persistente o que empeora rápidamente.

En los casos que requieran intubación se utilizarán preferentemente tubos endotraqueales con
balón para evitar las fugas, aspiración subglótica y sistema de aspiración cerrado. Si es
necesario pre oxigenar se hará con mascarilla reservorio de O2 en vez de hacerlo con
mascarilla y bolsa autoinflable. Se realizará con una secuencia rápida de intubación y por
personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de
intubación.

- Inicie la ventilación mecánica utilizando volúmenes corrientes más bajos (4 8 ml /

kg de peso corporal predicho, PBW) y presiones inspiratorias más bajas (presión de
meseta)

Los ventiladores deberán incluir uso de adaptadores en el brazo seco del circuito para
facilitar uso subsecuente de inhaladores sin abrir el circuito. La ventilación deberá brindarse
en el modo de control de volumen con un volumen tidal bajo. El PEEP (Presión positiva al
final de la espiración) se debe ajustar de acuerdo con el protocolo de la unidad de UCI.

En la presencia de infiltrados bilaterales e hipoxemia, la ventilación mecánica con volumen

tidal bajo puede ser menos dañina que la respiración espontanea vigorosa con o sin apoyo
no-invasivo.

Nebulizaciones

En caso de emplear broncodilatadores en aerosol se recomienda una habitación con presión

negativa si hay disponibilidad. (masachussets)

Las nebulizaciones están fuertemente desaconsejadas en condiciones de necesitarlas se

recomienda la administración de broncodilatadores en cartucho presurizado asociado a
cámara espaciadora o la administración de inhaladores secos para evitar la generación de
aerosoles. Se debe ejecutar en un área con ventana exterior con puerta cerrada y el personal
debe utilizar el traje antifluido que incluye la mascarilla N95.

3.4.2 Manejo sintomático

Antiinflamatorios

Puede ser útil y puede emplearse juiciosamente.

 - Acetaminofén 750 mg - 1g, ajustar dosis y frecuencia según curva de temperatura sin
pasar de 4 g en 24 horas.

Corticoesteroides

No deben administrarse de forma rutinaria corticoides sistémicos para el tratamiento de la

neumonía viral a no ser que éstos estén indicados por alguna otra razón.

La terapia personalizada en el Estadio III (Infesión Grave) depende del uso de agentes
inmunomoduladores para reducir la inflamación sistémica antes de que resulte
abrumadoramente en una disfunción multiorgánica. En esta fase, el uso de corticosteroides
puede justificarse junto con el uso de inhibidores de citocinas como tocilizumab (inhibidor
de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1). La inmunoglobulina intravenosa
(IGIV) también puede desempeñar un papel en modulando un sistema inmune que está en un
estado hiperinflamatorio.

Antibióticos

Siempre que exista disponibilidad en el centro hospitalario, En el caso de shock séptico

deberá administrarse antibioterapia de manera precoz. Si el paciente presenta criterios de
gravedad se valorará la necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
3.5. Destino del paciente

PACIENTES
CON COVID 19

Estado
Estado
fisiológico
fisiológico Estado Crítico
anormal/
normal/ estable
inestable

Tercer
Estabilización
Ambulatorio Nivel
hemodinámica
Atención

Primer
Criterio de
Nivel
referimiento
Atención

Segundo Tercer
Nivel Nivel
Atención Atención

No Si
 Pruebas de laboratorio

Dr. José Grullón, Internista

El uso correcto de las pruebas de laboratorio desempeña un papel fundamental en la actual

pandemia. El seguimiento bioquímico de estos pacientes a través de pruebas de laboratorio
es fundamental para evaluar la gravedad y progresión de la enfermedad, así como para
seguimiento de las intervenciones terapéuticas.

La principal ventaja de su uso es optimizar el número de analíticas solicitadas, centrando la

sospecha diagnóstica en torno a los estudios que más información aporten y reducir los
tiempos de respuesta al ejecutar todos los análisis relevantes para confirmar o descartar la
sospecha clínica.

Las alteraciones en las analíticas son provocadas por la respuesta inflamatoria sistémica que
se desarrollan en el paciente, las más frecuentes son:

Linfopenia (pero puede haber leucocitosis)

Aumento de TGO y TGP

Aumento de la LDH

Aumento de marcadores inflamatorios agudos: PCR, ferritina (puede haber elevación de la

procalcitonina también)

Prolongación del Tiempo de protrombina

Elevación del D-dímero

Elevación de la troponina I

Aumento de creatinina, proteinuria y hematuria.

 CID (coagulación intravascular diseminada) plaquetopenia, aumento del TP, caída del
fibrinógeno.

La elevación de la troponina, Dímero D, la LDH, la ferritina, y también la linfopenia

(principalmente cuando es progresiva) son marcadores pronósticos. También el aumento de
creatinina, proteinuria y hematuria.

Si bien las características clínicas de la enfermedad por coronavirus (COVID 19) son bien
conocidas, se han descrito menos frecuentemente las alteraciones de laboratorio más
representativas en pacientes con infección por este virus. Como en otros escenarios clínicos,
el laboratorio juega un papel esencial, más allá del diagnóstico etiológico, ya que permite
establecer la severidad de la enfermedad, definir el pronóstico y seguimiento, así como
ayudar en la monitorización del tratamiento.

En un artículo reciente, Lippi et al, de la Universidad de Verona, Italia describen las

manifestaciones más frecuentemente encontradas en pacientes infectados por COVID-19
(Lippi G ET al, Clin Chem Lab Med 2020); tras una exhaustiva revisión de lo publicado,
describen numerosas alteraciones analíticas en diversos parámetros hematológicos y
bioquímicos, siendo las más frecuentes: linfopenia (35-75%), aumento de proteína C reactiva
(75-93%), aumento de LDH (27- 92%), aumento de Dimero D (36-43%), disminución de
albúmina sérica (50-98%) y descenso de hemoglobina (41-50%).

Las principales alteraciones analíticas que tuvieron un impacto pronóstico desfavorable

fueron:

Aumento de leucocitos
Aumento de neutrófilos
Descenso de linfocitos
Disminución de albúmina
Aumento de LDH
Aumento de transaminasas
Aumento de bilirrubina
Aumento de creatinina
 Aumento de troponina cardiaca
Aumento de Dimero D
Prolongación tiempo de protrombina
Aumento de procalcitonina
Aumento de proteína C reactiva

En relación con la hemostasia, varias pruebas de laboratorio se incluyen en los scores que
definen coagulación intravascular diseminada (CID): Plaquetas, tiempo de protrombina,
fibrinógeno y Dímero D, así como en los que definen la coagulopatía asociada a sepsis (SIC):
plaquetas, tiempo de protrombina y score SOFA (Sequencial Organ Failure Assessment).

En resumen, el laboratorio general y el de hemostasia juegan un papel clave en la

determinación de la gravedad del cuadro, en la predicción de mortalidad y, probablemente,
en la monitorización del tratamiento siendo, por tanto, de gran ayuda al clínico para el manejo
de la infección por COVID-19.

Los hallazgos de laboratorio en pacientes hospitalizados pueden incluir linfopenia y niveles

elevados de dímero D, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva y ferritina. En la
presentación, el nivel de procalcitonina suele ser normal. Los hallazgos asociados con
resultados desfavorables en algunas series incluyen un recuento creciente de glóbulos
blancos con linfopenia, un tiempo de protrombina prolongado y niveles elevados de enzimas
hepáticas, lactato deshidrogenasa, dímero D, interleucina-6, proteína C reactiva y
procalcitonina.

Las pruebas de laboratorio en pacientes hospitalizados deben incluir un hemograma completo

y un panel metabólico completo.

Las pruebas adicionales que se realizan a veces incluyen estudios de coagulación (p. Ej.,
Medición del dímero d) y pruebas de marcadores inflamatorios (p. Ej., Proteína C reactiva y
ferritina), lactato deshidrogenasa, creatina cinasa y procalcitonina.
El valor pronóstico y la utilidad clínica de los resultados de estas y otras pruebas siguen
siendo inciertos.

Alteraciones más frecuentemente encontradas en pacientes ingresados por COVID-19:

1.- Gasometría Arterial:

Los pacientes infectados pueden desarrollar de manera súbita insuficiencia respiratoria
aguda, por lo que es importante tener presente las alteraciones en la gasometría arterial para
poder realizar un correcto diagnóstico y tratamiento.

Los principales cambios que veremos en la gasometría arterial son:

-PaO2 disminuida (menor o igual a 60 mmHg).

-Aumento de la PaCO2-Acidosis respiratoria, que puede presentarse junto a acidosis

metabólica por presencia de ácido láctico.

Evaluación del síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA) pO2/FIO2 200-300 SDRA leve.
100-199 SDRA moderado. <100 SDRA severo satO2/FIO2 236-315 SDRA leve. <236
SDRA de moderado a severo.
2.- Linfopenia:

Un recuento linfocitario bajo (<0.4* 10^9/L) se asoció de una manera importante al

desarrollo de neumonía grave. Nº Neutrófilos/Nº linfocitos >3

3.- Neutrofilia:

El 87% de los pacientes con una cifra de neutrófilos por encima de 7*10^9/L desarrollaron
un peor curso clínico.

4.- Leucocitosis:

El 96% de los pacientes con recuento leucocitario superior a 10*10^9/L presentaron un

cuadro severo

5.- Dímero D:

El 81 % de los pacientes con niveles de Dímero D superiores a 1 mg/L presentaron un cuadro

grave de neumonía, valores de mal pronóstico en el momento del ingreso. También se asoció
a la aparición de complicaciones trombóticas.

6.- Proteína C reactiva:

Mayores niveles de proteína C reactiva (>150 mg/L) se relacionan con desarrollo de

neumonía severa.

7.- Lactato deshidrogenasa (LDH):

El 100% de los pacientes con neumonía grave presentaron niveles por encima de 720U/L.

8.- Ferritina:

Niveles elevados de ferritina (> 2000 ng/ml) se relacionaron con el desarrollo de síndrome
hemofagocítico (SHF).
9.- Procalcitonina (PCT):

La procalcitonina es un marcador de utilidad para vigilar la aparición de sobre infección

infección severa.

10.-Troponina T:

Durante la hospitalización los pacientes con niveles elevados de TnT tuvieron más frecuencia
de arritmias malignas que los que presentaban niveles de TnT normales.

11.- Interleucina -6:

Niveles elevados de IL-6 (>80pg/ml), se asocian al desarrollo de SHF y a fallo respiratorio

severo.

12.- Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP):

La elevación de péptidos natriuréticos son un factor de riesgo de muerte independiente en

pacientes con Covid-19.

13.- Alanina aminotransferasa (ALT):

El aumento de la actividad de la ALT se relacionó con peor evolución, especialmente con

niveles superiores a 40 U/L.

ALTERACIONES POR SISTEMAS

Función Renal

El riñón es uno de los órganos extrapulmonares más afectados en la infección por COVID-
19. El receptor de la Enzima Convertidora de Angiotensina-2 (ECA-2), se expresa en una
gran cantidad de células del riñón, fundamentalmente de los túbulos proximales. Como
ocurre con el SARS-COV, se ha demostrado que es el receptor celular a través del cual
SARS-COV-2 entra en las células. Esto explica por qué estos pacientes pueden desarrollar
lesión renal aguda (LRA). Además de la posible lesión directa del virus, la afectación renal
en pacientes con COVID-19 puede ser producida por los mediadores inflamatorios, el shock
séptico y la hipovolemia. La insuficiencia renal aguda (IRA) se explica por factores
prerrenales y renales en el contexto del fracaso multiorgánico tras la conocida como

Por consiguiente, la monitorización de la función renal es fundamental en el manejo clínico

del paciente infectado, como lo es también el inicio de tratamiento continuo y precoz del fallo
renal con terapias continuas.

Las pruebas de función renal también sirven para contraindicar el tratamiento con algunos
fármacos de potencial efecto nefrotóxico que se están empleando, como el Remdesivir

et al. detectó antígeno de nucleocápside en orina el mismo día del diagnóstico y, por tanto,
la prueba de antígeno N en orina podría tener cierto valor diagnóstico.

Función hepática

Cada vez más pruebas han puesto de relieve la estrecha relación entre la alteración de los
parámetros bioquímicos del hígado con la severidad de COVID-19.

Según una breve revisión, hasta el 54% de los pacientes con COVID-19 desarrollan
anormalidades en las enzimas hepáticas durante la progresión de la enfermedad, aunque la
lesión hepática es más frecuente en los casos graves que en los leves. Los pacientes graves
parecían tener tasas más altas de disfunción hepática, y los pacientes sintomáticos tenían más
probabilidades de tener enzimas hepáticas elevadas en comparación con los pacientes con
enfermedad subclínica, según el estudio publicado por Zhang et al en The Lancet
Gastroenterology and Hepatology.

Dicho daño podría estar causado directamente por la infección viral de los hepatocitos. Se ha
informado que las células epiteliales de los conductos biliares también expresan el receptor
ECA2 en una concentración 20 veces superior a los hepatocitos y estos hallazgos sugieren
que la infección por SARS-CoV-2 también podría causar daño en estas células. La gamma-
glutamil transferasa (GGT), biomarcador de lesión de colangiocitos, se elevó en más de la
mitad de los pacientes con COVID-19 hospitalizados en el Fifth Medical Center, mientras
que sólo un paciente presentó niveles elevados de fosfatasa alcalina (el otro marcador clásico
de patrón colestásico).

Aun así, los exámenes histopatológicos del hígado de estos pacientes no suelen mostrar daños
significativos en los hepatocitos o las células de conductos biliares, por lo que es posible que
el deterioro hepático se deba más a la hepatotoxicidad de los tratamientos utilizados que a la
acción directa del virus, lo que explicaría la elevada variabilidad observada entre las
diferentes cohortes. Además, la inflamación mediada por el sistema inmunológico, como
respuesta inflamatoria sistémica, así como la hipoxia asociada a la neumonía, también
podrían contribuir a la lesión hepática que puede evolucionar a insuficiencia hepática en
pacientes graves. Por tanto, dado que el hígado es el órgano extrapulmonar que con mayor
frecuencia se afecta en la infección por COVID-19, se precisa una vigilancia más estrecha en
los casos graves, especialmente entre los pacientes con enfermedad hepática avanzada.

BIOMARCADORES DE RESPUESTA INFLAMATORIA

Se recomienda estudiar proteína C-reactiva (PCR), ferritina e Interleucina-6 (IL-6), ya que

su evaluación conjunta puede ayudar en el manejo clínico inicial y en el seguimiento del
paciente, alertando sobre la progresión a formas graves y críticas, y proporcionar una base
para la formulación de estrategias terapéuticas.

En los pacientes con neumonía severa, el cuadro infeccioso inicial precede (entre 5 y 9 días)
a un estado de hiperreactividad inflamatoria sistémica que parece vehiculizada por la

(SAM), que típicamente ocurre en sujetos con síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA).

La baja supervivencia del SDRA se ha relacionado con la elevación mantenida de IL-6 e IL-
1. Este estado hiperinflamatorio se caracteriza por reactantes de fase aguda aumentados (PCR
y ferritina).
La hiperferritinemia es un parámetro independiente asociado con un incremento de
mortalidad y disfunción orgánica múltiple en pacientes con SAM y aquellos con infección
por COVID-19.

INTERLEUCINA6 (IL-6)

La infección por COVID-19 puede dividirse aproximadamente en tres etapas: primera, un

período de incubación asintomático con o sin virus detectable (2-14 días); segunda, un
período sintomático no grave con la presencia del virus (2-7 días); y tercera, una etapa (10-
14 días) respiratoria sintomática severa y alta carga viral (Grafico. 3).

El SARS-CoV-2 se une a las células epiteliales alveolares y con ello activa el sistema
inmunológico innato y el sistema inmunológico adaptativo, lo que da lugar a la liberación de
un gran número de citoquinas, incluida la IL-6. Además, debido al papel de estos factores
pro-inflamatorios, la permeabilidad vascular aumenta y una gran cantidad de líquido y células
sanguíneas entran en los alvéolos, edematizando estos tejidos y dando así lugar a un cuadro
de disnea que puede llegar incluso a una insuficiencia respiratoria capaz de comprometer la
vida.
FERRITINA

Es una proteína ubicua clave en el metabolismo del hierro, se ha demostrado que presenta
una paradoja. Se reconoce ampliamente como reactante de fase aguda inespecífico y
marcador inflamatorio, pero sigue siendo incierto y es discutible si en sí misma es un
elemento responsable de la inflamación.

La ferritina es una molécula transportadora que almacena hierro en forma biodisponible. Se

sabe que la producción de ferritina se regula bajo un control a varios niveles y por diversos
factores, entre los que se encuentran las citoquinas, el estrés oxidativo, los factores de
crecimiento, la hipoxia-isquemia y otros.

La hiperferritinemia está asociada con multitud de situaciones clínicas y supone un peor

pronóstico en pacientes críticos.

La ferritina es un mediador que induce expresión de moléculas pro-inflamatorias, pero tiene

también una acción ambivalente como inmunosupresor. Estos efectos contrapuestos
probablemente dependen de la activación de diferentes vías, a través de diferentes receptores,
posiblemente empleando diferentes efectores y tal vez en diferentes contextos. Las cifras
elevadas de ferritina sérica constituyen un marcador inespecífico de numerosos procesos
clínicos. En determinadas enfermedades inflamatorias, como la infección por SARS-CoV-2,
puede ser un importante factor orientador de su pronóstico.

Se ha propuesto que los niveles excepcionalmente altos de ferritina observados en pacientes

COVID-19 no son sólo el producto de la inflamación, sino que pueden contribuir al desarrollo
de la tormenta de citoquinas. Cada vez hay más pruebas de que la ferritina circulante puede
no sólo reflejar una respuesta de fase aguda, sino también puede jugar un papel crítico en la
inflamación. Aunque en general se desconoce la explicación de por qué y cómo se eleva la
ferritina sérica, sí es sabido que los hepatocitos, macrófagos y las células de Kupffer la
secretan.
MARCADORES DE SOBREINFECCIÓN BACTERIANA

Los niveles de procalcitonina (PCT) sérica son típicamente normales en pacientes con
infecciones virales (o sepsis viral), mientras que su aumento gradual probablemente refleja
una sobreinfección bacteriana, lo que puede conllevar un curso clínico desfavorable.

on COVID-19 en el
momento del ingreso suele ser muy baja (en torno al 5%). La síntesis de este biomarcador se
inhibe por interferón gamma (INF-
virales.

Parece clínicamente relevante indicar la cuantificación de PCT en pacientes ingresados, ya

que puede ser útil para la evaluación inicial de coinfecciones bacterianas e identificar futuras
infecciones, así como para monitorizar su progresión a estados más severos (sepsis y shock
séptico).

MARCADORES DE DAÑO CARDIACO

La lesión miocárdica es una afección común entre los pacientes hospitalizados por COVID-
19 y se asocia a un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El COVID-19 impacta de
manera directa sobre el músculo cardíaco, por lo que los pacientes con enfermedad
cardiovascular (ECV) previa están predispuestos a la infección por SARS-CoV-2 y a un
mayor riesgo de efectos adversos. Además, la infección por sí misma se asocia a
complicaciones cardiovasculares.

Los factores de riesgo para que se produzcan eventos cardíacos durante el COVID-19
incluyen una edad avanzada, enfermedades cardiovasculares preexistentes y una mayor
gravedad en la presentación de la neumonía.

Los elementos por los cuales se producen estos eventos incluyen: 1) mecanismos sistémicos,
como respuestas pro-inflamatorias de las citoquinas mediadoras de la aterosclerosis (IL-6,
IL-7, IL-22, CXCL10) que contribuyen directamente a la ruptura de la placa a través de la
inflamación local; 2) la inducción de factores procoagulantes; y, 3) cambios hemodinámicos
que predisponen a isquemia y trombosis. Además, el receptor de ECA2 al cual se une
preferentemente el SARS-CoV-2, se expresa en miocitos y células endoteliales vasculares,
por lo que hay al menos una potencial posibilidad de la participación directa del virus a nivel
cardíaco.

Se han descrito valores elevados de troponina I (TnI) al cuarto día desde el inicio de los
síntomas, presentando niveles inferiores los pacientes recuperados respecto de los fallecidos,
en los que se observó un incremento gradual importante en el tiempo transcurrido desde el
inicio de los síntomas hasta el séptimo día, lo que sugiere que el daño miocárdico es una
complicación frecuente entre los pacientes más graves.

Ya que los valores de TnI se incrementan significativamente en pacientes con infección

severa de SARS-CoV-2, es razonable la cuantificación inicial de los biomarcadores de daño
cardíaco en la hospitalización por infección por SARS-CoV-2, así como durante la estancia,
ya que puede ayudar a identificar un subconjunto de pacientes con posible lesión cardíaca y
así predecir la progresión de COVID-19 hacia un peor cuadro clínico.

MARCADORES DE COAGULACIÓN

La sepsis es una complicación de las enfermedades infecciosas, sobre todo bacterianas, que
se puede asociar a una activación de la coagulación, caracterizada por aumento de la
generación de trombina y disminución de las defensas naturales (anticoagulantes) del
organismo.

La trombina es un enzima de la coagulación que convierte el fibrinógeno en fibrina, la cual

es degradada por otro sistema de defensa, el sistema fibrinolítico, con formación del dímero
D como producto de degradación. De esta forma, existe una interacción entre el sistema
inmune y el sistema de coagulación como respuesta a la infección por microorganismos para
evitar su propagación.

En este contexto analítico de la coagulación, los parámetros recomendados en la infección

por COVID-19, en orden de importancia, son: dímero-D, tiempo de protrombina y recuento
de plaquetas. En todos los estudios consultados, los valores del dímero D y fibrinógeno
fueron sustancialmente más altos en todos los casos de SARS-CoV-2 comparados con
controles sanos.
El dímero D, constituye además un indicador pronóstico relevante de mortalidad, siendo su
aumento más frecuente en pacientes con enfermedades graves previas y suponiendo una
mayor tasa de mortalidad.

Muchos estudios indican que niveles de superiores a 1000 ng/mL son un factor de riesgo
independiente de mal pronóstico, hasta el punto de que en la actualidad se incluyen en el
cribado de todo paciente sospechoso de COVID-19.

El hecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientes ha promovido que se
planteen estrategias antitrombóticas. Si bien aún no se ha establecido el mejor protocolo
terapéutico, parece que las heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas o
intermedias deberían indicarse en estos pacientes.

Además, deben monitorizarse el fibrinógeno así como la prolongación de los tiempos de

protrombina, aunque sean alteraciones ligeras y menos frecuentes que el incremento del
dímero D. La trombocitopenia también constituye un importante indicador de enfermedad
grave en los pacientes con COVID-19.

RECUENTO CELULAR

La linfopenia, es una de las anormalidades más típicas encontradas en los estudios de

laboratorio, está presente en el 85% de los pacientes infectados por COVID-19, con una
proporción aún mayor en las formas graves en comparación con pacientes recuperados,
sugiriendo que existe un estado de inmunodeficiencia celular en estos pacientes.

La linfopenia ocurre a expensas de un descenso de los linfocitos T CD4+ y CD8+, así como
una disminuciónde la producción de IFN-gamma por parte de los linfocitos T CD4+; ambas
circunstancias son más marcadas en los casos graves. El recuento medio de linfocitos de
pacientes con COVID-19 en UCI es inferior a 800 por mm3y la persistencia de esta linfopenia
en estos pacientes graves es un signo de mal pronóstico en términos de supervivencia.
La leucocitosis, independientemente de que represente una neutrofilia, una linfocitosis o
ambas, se observa en una minoría de pacientes infectados con COVID-19, y parece anunciar
una infección bacteriana o una superinfección.

En el meta-análisis publicado por Henry et al. se indica que los pacientes que fallecen tienen
niveles de leucocitos significativamente mayores que los que presentan enfermedad severa y
sobreviven. Un incremento de leucocitos en un paciente con enfermedad severa tiene mal
pronóstico.

OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Existen otras muchas pruebas de laboratorio que pueden ser utilizados en el seguimiento de
pacientes COVID-19. Algunas de ellas se resumen a continuación:

La LDH es una enzima que está presente en casi todos los tejidos del organismo, corazón,
riñones, cerebro, pulmones y cuando se produce daño en estos tejidos se libera al torrente
sanguíneo.

A pesar de su baja especificidad se utiliza como marcador de daño tisular pulmonar. Su

elevación es una de las anomalías bioquímicas más frecuentes encontrados en los pacientes
COVID-19 al ingreso y además cuando se combina con otros hallazgos de laboratorio pueden
predecir una lesión pulmonar aguda más grave y supervivencia. Fei Zhou et al. hallaron
sobre un total de 191 pacientes valores promedios de 521 UI/L para los pacientes que
fallecían frente a 253,5 UL/L para los pacientes que sobrevivían.

También se encuentra entre las anomalías más frecuentes las bajas concentraciones de
Albúmina, esta proteína sintetizada en el hígado y que representa alrededor del 60% de las
proteínas plasmáticas, refleja el estado de la función hepática y el estado nutricional. Un
menor nivel de proteínas totales y albúmina se han correlacionado con una mayor severidad
de la neumonía por coronavirus.

Esta disminución refleja un estado de desnutrición, lo que sugeriría necesidad de vigilar/tratar

la posible desnutrición en estos pacientes durante la hospitalización y la alta domiciliaria.
Además, se ha visto que Las concentraciones de albúmina fueron significativamente menores
en pacientes fallecidos que en los pacientes recuperados.
El ácido láctico, es un metabolito de la glucosa producido por los tejidos corporales en
condiciones de suministro insuficiente de oxígeno, es de suma importancia para el
seguimiento de pacientes en shock. Permite evaluar el estado de hipoxia tisular y monitorizar
la reanimación de los pacientes graves.

Los receptores ECA2 se expresan en islotes pancreáticos y se ha observado que la infección

con SARS CoV-2 causa hiperglucemia en personas sin diabetes preexistente. El control
glucémico es importante en cualquier paciente que tenga COVID-19. Aunque actualmente
hay datos limitados sobre la asociación de los niveles de glucosa en sangre con el curso de la
enfermedad en COVID-19.

Se ha reportado lesión pancreática leve en algunos pacientes con COVID-19 y al igual que
ocurre en otros órganos, se desconoce si se trata de efecto viral o secundario a la respuesta
inmune, por lo que la determinación de enzimas pancreáticas como Amilasa o lipasa puede
ser de utilidad en el seguimiento de estos pacientes.

Otras anomalías de laboratorio encontradas y que se pueden relacionar con supervivencia son
alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia e hipernatremia) y elevación de triglicéridos.
Detección de ARN viral por RT-PCR

Hasta ahora, la prueba más comúnmente utilizada y confiable para el diagnóstico de COVID-
19 ha sido la prueba RT-PCR realizada utilizando hisopado nasofaríngeos u otras muestras
del tracto respiratorio superior, incluyendo hisopados de garganta o, más recientemente,
saliva.

En la mayoría de las personas con infección sintomática COVID-19, el ARN viral medido
por el umbral del ciclo (Ct) se detecta tan pronto como el primer día de los síntomas y alcanza
su punto máximo en la primera semana de aparición de los síntomas. El Ct es el número de
ciclos de replicación necesarios para producir una señal fluorescente, valores de C t más bajos
representan mayores cargas de ARN viral. Un valor Ct inferior a 40 se notifica clínicamente
como PCR positivo.
Esta positividad comienza a disminuir en la semana 3 y posteriormente se vuelve
indetectable. En algunos casos, el ARN viral ha sido detectado por RT-PCR incluso más allá
de la semana 6 después de la primera prueba positiva. Algunos casos también se han
reportado positivos después de 2 pruebas de PCR negativas consecutivas realizadas con 24
horas de diferencia. No está claro si se trata de un error de prueba, una reinfección o una
reactivación.

Detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2

La infección por COVID-19 también se puede detectar indirectamente midiendo la respuesta

inmunitaria del huésped a la infección por SARS-CoV-2.

El diagnóstico serológico es especialmente importante para los pacientes con enfermedad

leve a moderada que pueden presentarse tarde, más allá de las primeras 2 semanas de inicio
de la enfermedad, se está convirtiendo en una herramienta importante para entender el
alcance de COVID-19 en la comunidad e identificar a las personas que son inmunes y
potencialmente "protegidas" de infectarse.

Aunque se ha encontrado que IgM e IgG por ELISA son positivos incluso el cuarto día
después del inicio de los síntomas, los niveles más altos se producen en la segunda y tercera
semana de enfermedad.

Aunque la técnica de referencia para identificar y confirmar los casos de COVID-19 sigue
siendo la RT-PCR, la detección de anticuerpos podría ser de utilidad con fines
epidemiológicos y en algunos casos de infección aguda.

Con la combinación de la PCR y la serología podremos clasificar a los pacientes según el

riesgo de contagio por SARS-COV2:

o Paciente infectado: PCR positiva

o Paciente de riesgo: PCR negativa y IgG negativa

o Paciente posiblemente inmunizado: PCR negativa y IgG positiva

Hay que advertir que la interpretación de las pruebas serológicas debe realizarse con cautela,
teniendo en cuenta sus limitaciones, y evaluarlas acorde a la situación clínica del paciente y
de los resultados de la prueba de referencia de RT-PCR. Aunque la presencia de IgG parece
indicar una inmunización frente una reinfección frente al virus, aún no hay evidencias
científicas que lo confirme con seguridad.
 ABORDAJE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES CON COVID-19

Dra. Claudia Vargas Fermín

Dra. Rosanna Salas
La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad común en predecesores de COVID-19,
con prevalencia de diabetes mellitus de 11% y de enfermedad cerebrovascular de 8%.
Destacando que en este escenario la prevalencia de cualquier comorbilidad aumenta el riesgo
de mortalidad 20 veces.

El riesgo de contraer la enfermedad en pacientes cardiovasculares depende de estar expuesto

a un sujeto infectado. En la actualidad se desconoce si tener una enfermedad cardiaca
facilitaría el contagio, aunque no parece probable.

acaba de publicar The Lancet sobre los primeros casos de la COVID-19 en China, indica que
en el grupo de pacientes que sufrieron un desenlace fatal padecían más frecuentemente
patologías como la hipertensión arterial, diabetes mellitus o cardiopatía isquémica.

Fisiopatología del COVID-19 en relación con el sistema cardiovascular

La patología de la infección por coronavirus implica la unión del SARS-CoV-2 a la enzima

convertidora de angiotensina 2 (ACE2) del receptor anfitrión para mediar la entrada en las
células, este receptor se expresa en los pulmones, el corazón y los vasos, es un miembro clave
del sistema renina angiotensina (SRA). (Figura 1).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) asociadas a COVID-19, probablemente implican

una desregulación del sistema SRA/ACE2 debido a la infección por SARS-CoV-2 y debido
a comorbilidades. Estas pueden ser un fenómeno primario en COVID-19, pero pueden ser
secundarias a una lesión pulmonar aguda, lo que conduce a un aumento de la carga de trabajo
cardíaco.
La tormenta de liberación de citoquinas, que se origina en el desequilibrio de la activación
de los linfocitos T con la liberación desordenada de interleucina (IL)-6, IL-17 y otras
citoquinas, puede contribuir a las ECV en COVID-19.

Por otra parte, la activación del sistema inmunológico junto con las alteraciones del
inmunometabolismo pueden provocar inestabilidad de la placa, lo que contribuye al
desarrollo de eventos coronarios agudos.

Figura 1. Fisiopatología de la enfermedad en relación con el sistema cardiovascular

Diagnóstico Y Manejo De Condiciones Cardiovasculares En Pacientes Con COVID-19

Presentación clínica

Dolor en el pecho
El síntoma de dolor u opresión en el pecho es común en pacientes con infección activa
de COVID-19. Por lo general, está mal localizado y puede estar asociado con falta de aire
debido a la neumonía subyacente. La hipoxemia profunda asociada con la taquicardia
puede provocar dolor en el pecho y cambios electrocardiográficos que sugieren una
isquemia miocárdica. Cuando los biomarcadores están alterados, puede sugerirse un
infarto de miocardio tipo 2. Sin embargo, los pacientes con SCA experimentan los
síntomas más típicos relacionados con la isquemia. La presencia de una infección por
COVID-19 puede dificultar el diagnóstico diferencial, ya que la falta de aliento y los
síntomas respiratorios pueden estar presentes y pueden preceder o precipitar los signos y
síntomas cardíacos.

Disnea, tos, problemas respiratorios

Los pacientes de COVID-19 pueden presentar tos, disnea y SDRA.

La disnea (falta de aliento) es uno de los síntomas típicos de COVID-19. De 1099

pacientes adultos hospitalizados. La proporción de disnea aumenta significativamente 31-
55% en pacientes hospitalizados.

La tos está presente en el 59,4-81,1% de los pacientes conCOVID-19,

independientemente de la enfermedad.

Relación de Hipertensión Arterial y COVID-19

La prevalencia de la hipertensión preexistente parece ser mayor en los pacientes con COVID-
19 que desarrollan una enfermedad grave que en los que no la desarrollan. Actualmente no
hay pruebas que sugieran que la hipertensión en sí misma sea un factor de riesgo
independiente de complicaciones graves o muerte por infección por COVID-19.
Se desconocen los mecanismos que subyacen a las posibles relaciones entre la hipertensión
y el COVID-19, pero considerando el importante papel del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (RAAS)/ACE2 en la fisiopatología de la hipertensión, es posible que la
desregulación del sistema sea importante. A la luz de esto se ha propuesto que el tratamiento
de la hipertensión con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede tener una
influencia potencialmente protectora en los pacientes.

Por lo que, en pacientes hipertensos con manejo con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina, no hay hasta el momento
evidencia clínica que apoye la suspensión de estos ante la presencia del coronavirus. El
tratamiento de la hipertensión debe seguir las recomendaciones existentes en las directrices
de la guías europeas y americanas, no es necesario modificar estas recomendaciones de
tratamiento durante la pandemia de COVID-19.

Puede ser necesario suspender temporalmente el tratamiento antihipertensivo en pacientes

agudos hospitalizados que desarrollen hipotensión o una lesión renal aguda secundaria a una
infección grave por COVID-19.

En los pacientes previamente tratados por hipertensión que requieren ventilación invasiva, la
medicación antihipertensiva parenteral sólo está indicada para aquellos que desarrollan
hipertensión severa persistente.

Lesión Cardíaca Aguda y Miocarditis en COVID-19

La miocarditis aparece en los pacientes de COVID-19 varios días después del inicio de la
fiebre. Esto indica un daño miocárdico causado por una infección viral. Los mecanismos de
lesión miocárdica inducida por el SARS-CoV-2 pueden estar relacionados con el aumento
del ACE2 en los vasos coronarios del corazón.

La insuficiencia respiratoria y la hipoxia en el COVID-19 también puede causar daño al

miocardio y los mecanismos inmunológicos de la inflamación del miocardio pueden ser
especialmente importantes.
La experiencia clínica limitada indica que el SARS-CoV-2 puede provocar una miocarditis
fulminante; se debe sospechar miocarditis en pacientes con COVID-19 sin enfermedad
cardiovascular preexistente que presenten: dolor torácico de inicio agudo, cambios en el
segmento ST, arritmia cardíaca e inestabilidad hemodinámica. También podrían estar
presentes la insuficiencia, la dilatación del VI, la hipocontractilidad global/multisegmentaria
del VI (ecocardiografía) y un aumento significativo de los niveles de troponina cardíaca y de
BNP/NT- proBNP, sin que se produzca una enfermedad arterial coronaria significativa.

Síndrome Coronario Agudo

Sin Elevación Del ST

Un punto fundamental para considerar a la hora de indicar un cateterismo en pacientes con

síndrome coronario agudo (SCA), es la alta prevalencia de cardiopatía en pacientes
ingresados por COVID-19, la significativa tasa de elevación de troponinas (hasta en un 8-
12%) observada en los casos COVID-19 confirmados aun sin presentar un SCA y la
posibilidad de que la infección por COVID-19 se complique con miocarditis. Esto hace
absolutamente indispensable el juicio clínico antes de establecer el diagnóstico de
SCA/infarto agudo de miocardio. En general, en los pacientes hospitalizados por infección
por COVID-19 que durante su ingreso presenten elevación de enzimas cardiacas sin cuadro
clínico que sugiera origen coronario, recomendamos un abordaje conservador, y realizar
coronariografía solo en caso de alta sospecha de SCA de alto riesgo, recurrencia de la
isquemia a pesar de tratamiento médico y cuando su pronóstico vital por el cuadro infeccioso
tenga previsiblemente buen pronóstico.

La figura 1 muestra el abordaje sugerido para los pacientes con SCA sin elevación del
segmento ST (SCASEST). En pacientes hospitalizados por SCASEST y con sospecha de
COVID-19, recomendamos hacer la prueba diagnóstica antes de realizar el cateterismo y de
esta forma poder valorar el riesgo/beneficio del procedimiento. Las guías actuales de
revascularización recomiendan una estrategia invasiva precoz (< 24 h) en pacientes con al
menos un criterio de alto riesgo y en < 72 h en pacientes con al menos un criterio de riesgo
intermedio. En la mayoría de los pacientes con SCASEST, este intervalo de tiempo debería
ser suficiente para confirmar o descartar la infección, y se debería demorar el procedimiento
si la situación clínica del paciente lo permite en los casos en los que todavía no se disponga
de la prueba diagnóstico. Por el contrario, en pacientes con SCASEST, pero con isquemia
persistente o criterios de alto riesgo como angina recurrente, cambios difusos del ST
sugestivos de tronco común o disfunción ventricular, se podría valorar la realización de
cateterismo en las primeras 2 h, extremándose las medidas de control de transmisión de la
infección.

Figura 1. Algoritmo de abordaje de los pacientes electivos y síndromes coronarios agudos sin elevación del
segmento ST (SCASEST) ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea .
En aquellos casos COVID-19 negativos en los que se realice el procedimiento, se recomienda
el alta precoz en la medida de lo posible.

Para pacientes ingresados en centros sin hemodinámica que requieran de traslado, se

recomienda considerar un abordaje conservador y un alta lo más precoz posible, salvo
criterios de alto riesgo o evolución clínica desfavorable.

En pacientes seleccionados con infarto agudo de miocardio especialmente de tipo 2,

recomendamos inicialmente un abordaje conservador.

Síndrome Coronario Agudo Con Elevación Del ST

El tratamiento de reperfusión del SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) que se
presenta con < 12 h de evolución desde el inicio de los síntomas debe ser la angioplastia
primaria, al reducir la mortalidad, el reinfarto, el ictus y las complicaciones mecánicas, en
comparación con la fibrinolisis. Además, un porcentaje importante de pacientes tratados
mediante angioplastia primaria pueden ser dados de alta de forma precoz y sin necesidad de
posteriores exploraciones invasivas, y simplificar así su abordaje, lo que disminuye la
estancia hospitalaria y la congestión del sistema sanitario. No obstante, durante la pandemia
de COVID-19 se deben tener presentes las siguientes consideraciones:

Debido a la sobrecarga asistencial del sistema de emergencias médicas, los tiempos

de traslado pueden ser superiores a los habituales en muchos casos.

El traslado de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 se debe realizar

de forma segura a nivel de control de infecciones. Además, tras el traslado, la
ambulancia debería limpiarse de forma apropiada. Por tanto, la logística para
garantizar un traslado seguro también puede alargar los tiempos de traslado.

A pesar de las medidas preventivas en cuanto a la transmisión de la infección, el

traslado interhospitalario de un paciente con infección activa por COVID-19 a otro
centro puede provocar el contagio de profesionales sanitarios y, lo que es más
 importante, de otros pacientes ingresados que son especialmente vulnerables a la
enfermedad.

En los pacientes ya diagnosticados de infección por COVID-19 y en mala situación

clínica (especialmente pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos)
y que presenten SCACEST, el tratamiento de reperfusión podría no aportar beneficio
clínico.

Estrategia de reperfusión

La figura 2 muestra el abordaje del SCACEST. Se recomienda que la angioplastia

primaria debe seguir siendo la estrategia de reperfusión preferida en la mayoría de los
casos. Únicamente recomendamos fibrinolisis para casos diagnosticados en centros sin
capacidad de angioplastia primaria que cumplan una de las siguientes condiciones:

Tiempo estimado para la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTIP)

primaria > 120 min.

Pacientes con COVID-19 positivos con mala situación clínica que dificulte el
traslado.

Pacientes con COVID-19 con bajo riesgo hemorrágico y síntomas de < 3 h de

evolución.

En los casos en los que se va a considerar la fibrinolisis, se debe asegurar la ausencia de

contraindicaciones y poder garantizarse la administración del fármaco en menos de 10
min desde el diagnóstico. Posteriormente, se considerará el traslado a un centro con
hemodinámica según la situación clínica del paciente y la disponibilidad de camas de
cuidados intensivos en el centro de destino. Como norma general, se recomienda no
trasladar a pacientes con reperfusión demostrada y buena evolución clínica.

Tras la angioplastia primaria, se recomienda devolver a cada paciente a su centro, aunque

se deberá individualizar en cada caso según la situación clínica de cada paciente y la
disponibilidad de camas de cada centro.
Figura 2. Algoritmo de abordaje de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
(SCACEST). BAV: bloqueo aurioventricular; FBL: fibrinolisis; ICP: intervención coronaria percutánea.
Otras consideraciones clínicas:

El diagnóstico de SCACEST en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda

continúa siendo complejo hoy a pesar de utilizar diferentes criterios
electrocardiográficos. Por tanto, en pacientes con sospecha o confirmación de
COVID-19 que requieran traslado para reperfusión, recomendamos consensuar y
afinar el diagnóstico en la medida de lo posible para evitar traslados inapropiados.

El abordaje de pacientes con muerte súbita recuperada sin criterios

electrocardiográficos evidentes de SCACEST sigue siendo controvertido. Pese a que
un ensayo clínico aleatorizado reciente demostró que estos pacientes no se benefician
de una coronariografía inmediata, en muchos centros se sigue realizando. Sin
embargo, estos pacientes, debido a su situación clínica, son pacientes con alto riesgo
de liberación de microgotas y contagio a profesionales sanitarios si están infectados,
a la vez que son muy vulnerables si no lo están. Por lo tanto, se desaconseja la
realización de angiografía inmediata en estos pacientes.

En los pacientes con SCACEST sin shock cardiogénico y enfermedad multivaso se

recomienda en general la revascularización completa. No obstante, en la situación
actual creemos que el abordaje del SCACEST se debe simplificar lo máximo posible.
En esta línea, pensamos que en la mayor parte de estos pacientes el tratamiento de
lesiones no culpables debería posponerse para cuando el brote de COVID-19 se haya
resuelto. Por otra parte, en los pacientes en los que se considere claramente la
necesidad de revascularización completa en el ingreso, recomendamos valorar tratar
todas las lesiones en el mismo procedimiento en la fase aguda.

Choque Cardiogénico En El Contexto de SCA

En situaciones de choque cardiogénico que se considere secundario a un cuadro coronario

agudo está indicada la realización de cateterismo cardiaco. El abordaje de pacientes críticos
es especialmente complejo ya que la intubación, aspiración o maniobras de reanimación
cardiopulmonar pueden movilizar secreciones en forma de aerosoles y por tanto incrementar
la exposición de los profesionales. Se debe abordar a todos los pacientes críticos como
pacientes con COVID-19.

Se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

Como el resto de los pacientes con choque cardiogénico, se recomienda

revascularizar solo el caso culpable.

Si la intubación es necesaria y es posible, se debe realizar antes de la llegada a la sala

de hemodinámica en condiciones más favorables para poder cumplir todas las
recomendaciones de prevención.

Se recomienda la conexión a respirador, que es un circuito cerrado, antes que la

ventilación manual con (ambú). Si fuese necesario la ventilación con resucitador
manual, se ha sugerido la utilización de filtros de alta eficiencia (HEPA) entre el tubo
y la bolsa.

Fármacos en el contexto Síndrome Coronario Agudo

En cuanto a los fármacos utilizados habitualmente en la sala de hemodinámica, como los

tratamientos antitrombóticos, las recomendaciones son similares, independientemente de que
el paciente presente infección por COVID-19.

En pacientes que estén recibiendo tratamiento para la infección por COVID-19 pueden existir
interacciones con los fármacos más utilizados en las salas de hemodinámica.

La figura 3 resume los fármacos más utilizados en cardiología, ya sea en el contexto de SCA
o enfermedad coronaria estable.
Figura 3. Posibles interacciones de los fármacos más comúnmente utilizados en cardiología con los posibles
tratamientos para el COVID-19. ACOD; anticoagulante oral directo; Ant CA: antagonistas del calcio; ARA II:
antagonista del receptor de la angiotensina II; IC: fármacos para la insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de
la enzima de conversión de la angiotensina.

Antiagregantes

Inhibidores orales del receptor plaquetario P2Y12: priorizar prasugrel. El tratamiento

concomitante con lopinavir/ritonavir o darunavir/cobicistat incrementa el efecto del
ticagrelor y puede reducir efecto del clopidogrel.

Cangrelor: sin interacciones significativas.

Tirofibán: sin interacciones significativas.

Anticoagulantes

Heparina no fraccionada: sin interacciones significativas.

Bivalirudina: sin interacciones significativas.

Enoxaparina: sin interacciones significativas.

Fondaparinux: sin interacciones significativas.

Analgésicos/sedantes

Fentanilo/morfina: potenciales interacciones; priorizar morfina.

Midazolam: no debe administrarse por vía oral. Se puede administrar por vía
intravenosa puntualmente con precaución.

Inotrópicos y vasopresores

Adrenalina: sin interacciones significativas.

Dobutamina: sin interacciones significativas.

Noradrenalina: sin interacciones significativas.

Dopamina: sin interacciones significativas.

Otros

Nitroglicerina: sin interacciones significativas.

Verapamil: potenciales interacciones. Se puede administrar con precaución y

monitorización durante su utilización.

Furosemida: sin interacciones significativas.

Embolia Pulmonar

Considerar la presencia de EP agudo en los pacientes con infección por COVID-19 en el

contexto de un empeoramiento respiratorio inesperado, taquicardia nueva o inexplicable, una
caída de la presión arterial no atribuible a la taquiarritmia, hipovolemia o sepsis, cambios en
el ECG (de reciente aparición) que sugieran EP y signos de trombosis venosa profunda en
las extremidades.

Cuando se confirma la EP aguda, el tratamiento debe guiarse por la estratificación del riesgo
de acuerdo con las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología.

Aunque no se dispone de pruebas sólidas hasta la fecha, varios informes de casos sugieren
que la incidencia de EP en pacientes con infección por COVID-19 puede ser alta. Teniendo
esto en cuenta, juntos con la inflamación sistémica asociada a COVID-19, la activación de la
coagulación, la hipoxemia y la inmovilización, debe considerarse la anticoagulación a dosis
profilácticas estándar para todos los pacientes ingresados en el hospital con infección por
COVID-19.

Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) pueden tener

interacciones con algunos de los medicamentos en investigación para COVID-19, en
particular el lopinavir/ritonavir. En esos casos, se deben evitar los NOAC. No se han
informado interacciones importantes entre los medicamentos en investigación para COVID-
19 y la anticoagulante heparina.

La especificidad de las pruebas de dímeros D puede ser menor en los pacientes con COVID-
19 en comparación con otras pruebas clínicas. Aun así, se aconseja seguir los algoritmos de
diagnóstico empezando por la probabilidad de pretest y pruebas de dímeros D.

Arritmias

La incidencia y el tipo de arritmias cardíacas como consecuencia directa de la infección por

COVID-19 es actualmente desconocido. En un estudio retrospectivo de un solo centro que
incluyó 138 pacientes hospitalizados con la infección pulmonar COVID-19 en Wuhan,
China, se produjeron arritmias cardíacas en 23 pacientes (16,7%) y una lesión cardíaca aguda
en 10 (7,2%) pacientes (definida como aumento de troponina, o nuevo ECG y anormalidades
ecocardiográficas). Las arritmias cardíacas se consideraron una complicación importante y
ocurrió más frecuentemente en pacientes que fueron transferidos a la UCI en lugar de los
pacientes tratados en la sala general (16 [44%] de 36 pacientes contra 7 [6,9%] de 102
pacientes, p < 0,001, respectivamente). Sin embargo, en el presente informe no se especificó
el tipo y la duración de las arritmias.

En general, el tratamiento agudo de las arritmias no debe ser significativamente diferente de

sus pacientes que no son de Covid 19 y debería estar en línea con la actual guia de la Sociedad
Europea de Cardiología.

Taquiarritmias

Taquicardia Supraventricular

La exacerbación de la taquicardia supraventricular paroxística conocida o la taquicardia

supraventricular paroxística de reciente aparición puede ocurrir en pacientes con infección
por COVID-19. Las consideraciones especiales durante la pandemia de COVID-19 son la
indisponibilidad transitoria de los procedimientos de ablación con catéter para el tratamiento
definitivo y el riesgo de infección nosocomial durante las visitas repetidas al servicio de
urgencias.

La adenosina intravenosa puede probablemente utilizarse con seguridad para la terminación

aguda, pero faltan datos confirmatorios.

El tratamiento de mantenimiento con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio

si estos están contraindicados debe iniciarse con un umbral bajo. Se debe evaluar la
interacción de la droga con los medicamentos antivirales, incluyendo la evitación de la
bradicardia para evitar la excesiva prolongación del QT.

Fibrilación y aleteo auricular

No hay informes específicos sobre la ocurrencia de FA durante la infección de COVID-19.
Es probable que la FA puede ser desencadenada por la infección COVID-19 (fiebre, hipoxia,
tono adrenérgico), ya sea de nueva aparición o recurrente. En los pacientes con neumonía
grave, SDRA y sepsis, se sabe que la incidencia de la FA durante la hospitalización es alta.
Según se informa, entre el 23 y el 33% de los pacientes graves con sepsis o el SDRA tienen
una recurrencia de la FA y el 10% desarrolla una nueva FA, asociandose con una mayor
mortalidad a corto y largo plazo, muy alta a largo plazo.

Importante identificar factores desencadenantes específicos como son la hipopotasemia y la

hipomagnesemia (inducidas por náuseas, anorexia, diarrea y medicamentos), la acidosis
metabólica, el uso de agentes inotrópicos (especialmente dobutamina y dopamina), la
disincronía del ventilador, la sobrecarga de volumen, el aumento del tono simpático, la
inflamación y la hipoxia.

Como en todos los pacientes con FA, los objetivos del tratamiento deben considerar el control
de la frecuencia ventricular, el control del ritmo y la profilaxis tromboembólica.

Específicamente en el contexto de la infección por COVID-19, se deben hacer las siguientes

consideraciones:

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica debido a la aparición de FA y flúter

auricular, se debe considerar la cardioversión eléctrica. Sin embargo, esto debe
equilibrarse con la necesidad de más equipo y personal al lado de los pacientes, y la
posible necesidad de intubación (con el riesgo de una mayor creación de aerosoles
virales).

En los pacientes en estado crítico con inestabilidad hemodinámica debida a un nuevo

inicio de FA/fluctuación auricular, la amiodarona es la opción de medicación
antiarrítmica para el control del ritmo, sin embargo, su combinación con
hidroxicloroquina y/o azitromicina debe evitarse preferentemente. Si se utiliza, el
beneficio del tratamiento debe equilibrarse con el riesgo proarrítmico debido a la
prolongación del QT.

En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, es improbable que la

cardioversión proporcione un beneficio sostenido sin la intensificación concomitante
 del tratamiento de la hipoxemia subyacente, inflamación y otros desencadenantes
reversibles como la hipopotasemia y la hipomagnesemia, la acidosis metabólica, la
infusión de catecolamina, la sobrecarga de volumen, el aumento del tono simpático y
la superinfección bacteriana.

En los pacientes hospitalizados bajo tratamiento antiviral con aleteo auricular/FA de

nueva aparición o recurrente pero sin inestabilidad hemodinámica, se prefiere la
interrupción de medicamentos antiarritmicos (especialmente el sotalol y la flecainida,
pero probablemente también la amiodarona y la propafenona) y el inicio de la terapia
de control con betabloqueantes (o bloqueadores de canales de calcio a menos que
estén contraindicados, con o sin digoxina; hay que tener cuidado con las interacciones
de los medicamentos) para permitir que el uso seguro de medicamentos antivirales
sea una opción terapéutica razonable. La cardioversión espontánea al ritmo sinusal
puede producirse en unas pocas horas o días en una proporción de pacientes estables
con un inicio reciente de COVID-19 y una presentación clínica de leve a moderada
sin inflamación pronunciada.

En los pacientes hospitalizados con un aleteo auricular de reciente aparición, el

control del ritmo puede ser más difícil que el de la FA. Si el paciente sigue siendo
sintomático o hay consecuencias hemodinámicas, puede considerarse la posibilidad
de una cardioversión eléctrica

La anticoagulación para la prevención del accidente cerebrovascular o la embolia sistémica

relacionados con la FA debe estar guiada por el valor de la escala de CHADSVASC2. Se
debe considerar la anticoagulación terapéutica en pacientes de ambos sexos con escala de

Se debe realizar un ecocardiograma sólo cuando se considera obligatorio para el manejo

terapéutico inmediato en el paciente crítico, puede utilizarse para evaluar la función del VI y
el compromiso pericárdico y miocárdico. En general, se prefiere la ETT a la ETE para evitar
la generación de aerosoles. Si es posible, la ETE debe aplazarse hasta después de la
convalecencia.

Después de la recuperación de la infección por COVID-19, se deben reevaluar las opciones

terapéuticas de control de la frecuencia y el ritmo, y se debe continuar con la anticoagulación
a largo plazo en base a la puntuación CHADSVASC2.

Arritmias ventriculares

Aunque no hay informes sobre la incidencia de las arritmias ventriculares en la población

general de pacientes con infección por COVID-19, un reciente estudio retrospectivo de un
solo centro de Wuhan analizó la aparición y la importancia de las arritmias ventriculares
malignas en 187 pacientes hospitalizados. Entre los 187 pacientes (edad media 58 ±14,7 años,
49% hombres), 43 (23%) pacientes murieron durante la hospitalización. En total, 66 (35,3%)
pacientes tuvieron una enfermedad cardiovascular subyacente, incluyendo hipertensión
(32,6%), enfermedad coronaria (11,2%) y cardiomiopatía (4,3%), y 52 (27,8%) de los
pacientes mostraron una lesión miocárdica como lo indican los elevados niveles de
Troponina T. Durante la hospitalización, las arritmias ventriculares malignas (definidas como
TV o FV sostenidas) se produjeron en 11 (5,9%) pacientes. La TV/FV se produjo con mayor
frecuencia en pacientes con niveles elevados de troponina (17,3% vs. 1,5%, p< 0.001).

Estos hallazgos sugieren que la arritmia ventricular maligna de reciente aparición es un

marcador de lesión miocárdica aguda. En pacientes con antecedentes de enfermedades
cardiovasculares y arritmias ventriculares, la exacerbación TV/VF conocida puede ocurrir
debido a la infección COVID-19 como desencadenante.

En los pacientes que no responden y no respiran, se debe seguir el protocolo local de Soporte
Vital Básico y Avanzado. Durante el soporte vital básico, no se realiza la ventilación, sólo
compresiones cardíacas, para evitar el riesgo de ingestión de aerosoles. Para el Soporte Vital
Avanzado, sólo el personal de salud con equipo de protección completo es elegible para
realizar la intubación.
En pacientes con FV, desfibrilación asincrónica y en pacientes con TV hemodinámicamente
inestable, se debe realizar una cardioversión eléctrica sincronizada.

En pacientes con TV monomórfica sostenida:

Se debe considerar la cardioversión eléctrica en los pacientes que toman QT

prolongado secundario a la combinación de medicamentos antivirales, especialmente
en caso de que el paciente ya esté ventilado.

Se podría considerar la posibilidad de administrar procainamida intravenosa (si está

disponible) o lidocaína en pacientes que toman medicamentos antivirales de
combinación que prolongan el QT y si el estado hemodinámico lo permite.

En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, la corrección de los factores
desencadenantes reversibles subyacentes debe considerarse como hipoxia, hipovolemia,
anormalidades electrolíticas como hipopotasemia e hipomagnesemia, acidosis metabólica,
infusiones de catecolamina, sobrecarga de volumen, aumento del tono simpático,
taponamiento, neumotórax, isquemia, superinfección bacteriana y drogas proarrítmicas.

La terapia de la TV polimórfica consiste:

Retirada de todas las drogas que prolongan el QT.

Normalizar el nivel de potasio (objetivo > 4,5 mEq/L).
Suplemento de magnesio por vía intravenosa.

El TV polimórfico sin prolongación del QT generalmente indica isquemia o lesión

miocárdica aguda.
La ecocardiografía debe considerarse en todos los pacientes con nuevas arritmias
ventriculares malignas no relacionadas con la prolongación del QT, para evaluar la función
ventricular y el compromiso miocárdico.

Después de la recuperación de la infección por COVID-19 es necesario evaluar la necesidad

de un DAI profiláctico secundario, ablación con catéter o desfibrilador portátil (en caso de
sospecha de miocardiopatía transitoria por miocarditis).

Bradiarritmias
La exacerbación de la enfermedad conocida del sistema de conducción o del nódulo sinusal,
o el bloqueo AV de alto grado o la disfunción del nódulo sinusal de reciente aparición pueden
ocurrir en pacientes con infección por COVID-19, especialmente en caso de afectación del
miocardio.

En los pacientes críticamente enfermos en la UCI, la bradicardia y la asistolia transitorias

pueden ocurrir debido al giro del paciente para la respiración, intubación o succión de la
tráquea y probablemente se deba a un aumento transitorio del tono vagal.

Algunos tratamientos utilizados para COVID-19 pueden aumentar la probabilidad de

bloqueo AV o bloqueo de rama, como la cloroquina (menos con hidroxicloroquina). Algunos
de estos efectos podrían manifestarse sólo después de muchas semanas, por lo tanto, los
pacientes recuperados de COVID-19 deben ser alertados de los síntomas de mareo,
presíncope o síncope, y se les debe indicar que se pongan en contacto con atención médica
si se producen.

En caso de bradicardia sintomática persistente debido a un bloqueo AV o a una disfunción

recurrente del nódulo sinusal con pausas, se recomienda:

Suspender todos los medicamentos que causen bradicardia.

Se debe administrar isoprenalina y atropina.
Se deben considerar las implantaciones marcapasos temporal.
Después de la recuperación de la infección de COVID-19, la necesidad de una
implantación de marcapasos permanente debería ser reevaluado.
Choque Cardiogénico

Un diagnóstico temprano, preciso y rápido de choque cardiogénico (SC) en pacientes con

COVID-19 confirmado o sospechado es esencial. Se desconoce la incidencia exacta de
choque cardiogénico en estos pacientes.

En los pacientes de COVID-19 críticamente enfermos con riesgo de SC (como los que tienen
un gran IAM, IC aguda descompensada y sepsis, se debe considerar una etiología mixta de
SC sumando el shock séptico además del único componente cardiogénico.

Pueden evaluarse parámetros que permitan un diagnóstico diferencial entre el SC y el shock

séptico, como la presencia de vasodilatación y los valores de saturación de oxígeno en las
venas centrales.

El diagnóstico de los pacientes en estado crítico con infección confirmada o presunta por
COVID-19 requiere consideraciones específicas:

El nivel y el tipo de vigilancia adecuados, además del estado hemodinámico del

paciente, deben depender de los recursos locales disponibles. Es importante que las
pruebas diagnósticas clave en pacientes con sospecha de SC, incluidos el
electrocardiograma (ECG), la ecocardiografía de cabecera y la angiografía coronaria
urgente/emergente.

Fallo Cardíaco

La falla cardiaca (IC) aguda puede complicar el curso clínico de COVID-19, particularmente
en casos severos.

Los mecanismos subyacentes de la IC aguda en COVID-19 pueden incluir isquemia aguda

del miocardio, lesión miocárdica, infarto o inflamación (miocarditis), SDRA, lesión renal
aguda e hipervolemia, cardiomiopatía inducida por estrés, miocarditis y taquiarritmia,
también, la neumonía por COVID-19 puede llevar a un empeoramiento del estado
hemodinámico debido a la hipoxemia, deshidratación e hipoperfusión.
La presentación clínica, comorbilidades CV preexistentes, y hallazgos de imágenes de tórax
que sugieren IC (por ejemplo, cardiomegalia y/o derrame pleural bilateral) son de suma
importancia. Los niveles significativamente elevados de BNP/NT-proBNP también sugieren
una IC aguda.

Podría considerarse la posibilidad de utilizar con prudencia la ecocardiografía transtorácica

en el punto de atención de cabecera, prestando atención a la prevención de la contaminación
del personal y/o el equipo por parte del paciente.

La misma estrategia de tratamiento para la IC aguda puede aplicarse en pacientes con y sin
COVID- 19. Los datos sobre la IC aguda en COVID-19 son escasos. En un informe, el 23%
de todos los pacientes hospitalizados desarrollaron IC, mientras que la prevalencia de IC fue
significativamente mayor en los casos fatales en comparación con sobrevivientes (52% vs.
12%, P < 0,0001).

Abordaje del Paciente en Emergencia

Realizar historia clínica completa

Antecedentes Personales Patológicos (HTA, DM, Cardiopatía
Isquémica, Embolia Pulmonar, Insuficiencia Venosa Profunda,
Insuficiencia Cardíaca, Miocarditis, Pericarditis, entre otros).

Medicamentos que esté utilizando el paciente (por sus interacciones y

efectos adversos como; alteraciones en la conducción (bloqueo
auriculoventricular, bloqueo de rama derecha o izquierda, aumento del
intervalo QT por el uso combinado de medicamentos, siendo esta
prolongación causa importante de muerte súbita en estos pacientes.
 Antecedentes Personales No Patológicos (Alcohol, Tabaco, Drogas)

Indagar motivo de consulta dirigido a signos y síntomas que sugieran

afectación cardíaca: dolor precordial, disnea, edema de miembros
inferiores, fatiga, palpitaciones, diaforesis, mareos, entre otros.

Realizar examen físico completo: auscultación cardiaca y evaluación de

pulsos.

Realizar estudios de laboratorios: Troponina I de alta sensibilidad, CK total, CK

MB, NT-ProBNP, Dímero D, electrolitos completos.

Electrocardiograma: se debe realizar para identificar ritmo cardiaco y realizar

medición del intervalo QT.

La medición correcta de intervalo QT se realiza desde el inicio del complejo QRS

hasta el final de la onda T.
 Para determinar el final de la onda T se traza una línea desde su vértice siguiendo la
pendiente de si inscripción descendente hasta donde cruza con la línea de base. (1,2)

Pasos:

1. Medir intervalo RR en segundos.

2. Medir QT en derivaciones DI-II o V5-V6.
3. Tomar dos trazados de EKG.
Amplitud normal (10 mm/mV).
Amplitud doble (20 mm/mV).
4. Por último, aplicar la fórmula de Bazett QTc = QTm/ RR
Valor normal: 320 - 440 ms

Escala de Tisdale para predecir prolongación del intervalo QT

Referencia: Tisdale JE, et al. Development and validation of a risk score to predict QT
interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6:479-
487.
Protocolo de manejo de pacientes con COVID-19

1. Pacientes con QTc menor de 460 ms (luz ver del semáforo) son el grupo de bajo
riesgo para arritmias ventriculares y en ellos se puede iniciar el tratamiento.
2. Pacientes con QTc entre 460 ms y 500 ms (luz ambas del semáforo) son el grupo
de riesgo moderado para arritmias ventriculares y en ellos se deben vigilar
estrechamente variables que alargan el QT como el uso de otros fármacos,
alteraciones electrolíticas, etc.
3. Pacientes con QTc mayor de 500 ms (luz roja del semáforo) son el grupo de riesgo
alto para arritmias ventriculares, en ellos debe usar el tratamiento únicamente si
el beneficio supera el riesgo.

Pasos Para Manejo de los Pacientes

1. Realizar EKG de 12 derivaciones

2. Determinar si el intervalo QT medido es menor de la mitad del intervalo RR.
3. Estratificación de riesgo para inicio del tratamiento
4. Monitorización y seguimiento.

Monitoreo electrocardiográfico:
1. En los pacientes con luz verde el siguiente control de electrocardiograma será
a las 48 horas. No requieren otro EKG salvo juicio clínico del médico tratante.
2. En los pacientes con luz ámbar el siguiente control de electrocardiograma a
las 48 horas, luego a las 96 horas. No requieren otro EKG salvo juicio clínico
del médico tratante.
3. En los pacientes con luz roja, el control de electrocardiograma será a las 4
horas de la primera dosis del medicamento, luego a las 24 horas, luego a las
48 horas y luego a las 96 horas. No requieren otro EKG salvo juicio clínico
del médico tratante.
5. Valoración de la continuidad del tratamiento
En pacientes que reciben hidroxicloroquina o azitromicina deberá suspenderse
primero la azitromicina en los siguientes casos:
Presencia de taquicardia o fibrilación ventriculares luego de iniciado el
tratamiento.
Hallazgos de intervalo QTc > 500 ms en los controles.
Incremento de 60 ms del intervalo QT con respecto al intervalo QT basal.

Valorar la necesidad de continuar la hidroxicloroquina tomando en cuenta

riesgo beneficio y corregir todos los factores que pueden prolongar el QT.

Consideraciones Especiales

Pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca o QRS ancho se debe

reajustar el QT según la duración del QRS.

Fórmula para corregir el QT en pacientes con QRS ancho

QTc ajustado para QRS ancho = QTc (QRS 100 ms)

Otros estudios: ecocardiograma, resonancia magnética cardiaca.

Protocolo de evaluación radiológica de pacientes COVID-19
Dr. Alexis A. Flaquer. Internista, radiólogo

Ante esta pandemia actual, que afecta a los Sistema de salud de manera tan contundente, se
hace vital el hecho de poder realizar un diagnóstico lo más oportuno y preciso posible. Esto,
con el fin de implementar tratamientos efectivos, y a la vez alcanzar el control
epidemiológico de la misma. Es igualmente importante reconocer los armamentos
diagnósticos con los que contamos actualmente, y, sobre todo, discernir sobre la eficacia
diagnóstica individual, disponibilidad masiva, y relación costo/beneficio de cada uno de
ellos.

Hasta el momento, y según las últimas guías clínicas, en su mayoría chinas, el diagnóstico
clínico de los pacientes con COVID-19 debe ser confirmado con la realización de pruebas de
reacción de cadena polimerasas para la transcriptasa inversa del virus (RT-PCR), a los
especímenes respiratorios o sanguíneos. Este último, sirviendo a la vez como un indicador

condición. Sin embargo, hasta la fecha, se han descrito múltiples limitaciones la RT-PCR,
como son la disponibilidad de reactivos, inadecuada toma de muestra y transporte de esta, e
incluso se ha puesto en cuestionamiento el desempeño de los kits utilizados para la
realización de dicha prueba. Todo esto ha conllevado, a que, hasta el día de hoy, se reporte
un rango de postividad de la prueba de un 30-60%, al inicio de la presentación clínica. Si
analizamos lo anteriormente mencionado, nos lleva al razonamiento de que en una
emergencia como la actual, la baja sensibilidad de pruebas como la RT-PCR, sumado a que,
en nuestro país, presentan un costo equivalente al de una TAC de tórax simple, significaría
que muchos pacientes con COVID-19 no serían identificados, y por tanto no recibirían un
tratamiento adecuado a tiempo. Lo cual a su vez aumentaría exponencialmente el riesgo de
contagio, y la morbi-mortalidad de la población, tomando en cuenta la naturaleza del virus.

Por otra parte, es bien conocido, que la tomografía de tórax en su fase simple es una
herramienta diagnóstica para neumonías de cualquier etiología, siendo ésta relativamente
fácil de realizar, y la cual arroja un resultado rápido y confiable. En este contexto, estudios
recientes reportan, que la tomografía de tórax demuestra hallazgos radiológicos típicos de
infección por COVID-19, los cuales incluyen:

Opacidades en vidrio deslustrado, con o sin engrosamiento vascular asociado.

Consolidaciones multifocales parcheadas.
Cambios intersticiales con distribución periférica.
Engrosamiento de los septos interlobulillares en patrón de pavimentación loca (Crazy
paving).
Estos hallazgos radiológicos típicos, han sido identificados en estudios de escala menor, en
pacientes con RT-PCR negativas, los cuales sí presentaron síntomas, hecho que apunta hacia
la superior sensibilidad de la tomografía de tórax para el diagnóstico de COVID-19, en
comparación con la RT-PCR de secreciones nasofaríngeas en etapas iniciales.

Hallazgos radiológios típicos de COVID-19

Patrón en vidrio deslustrado diseminado bilateral.

Patrón focal de vidrio deslustrado

Paciente masculino de 71 años, RT-PCR positivo. En imagen se observa infiltrado

intersticial multifocal bilateral, de predominio periférico, asociado a engrosamiento
de los septos interlobulillares, y vascular.
 Paciente masculine de 67años de edad, RT-PCR positivo. En imagen se observa
infiltrado intersticial difuso bilateral, asociado a patrón extenso de vidrio deslustrado,
y engrosamiento de los septos interlobulillares.

Vidrio deslustrado, con dilatación vascular asociada(flechas)

Engrosamiento de los septos interlobulillares (crazy paving) + patrón vidrio
deslustrado.

Paciente masculino de 60 años, RT-PCR positivo. En imagen presenta infiltrado

alveolo-interstiticial multifocal bilateral, con área de consolidación posterobasal
derecha.
Paciente masculino de 85 años, RT-PCR positivo. En imagen presenta infiltrado alveolo-
intersticial difuso bilateral, asociado a patrón extenso de vidrio deslustrado, y atelectasias
pasivas posterobasales.

Cambios intersticiales multifocales parcheados o diseminados, con o sin engrosamiento y/o

efusiones pleurales (en este caso con efusiones, delimitadas por flechas).
 Probable evolución negativa de los patrones radiológicos.

Frecuencia de los hallazgos tomográficos.

Patrón en vidrio deslustrado

50% de los casos

Consolidaciones

37% de los casos.

Vidrio deslustrado + Consolidaciones

59% de los casos.

Cantidad y rango de las lesiones observadas.

lesiones unifocales al inicio de la enfermedad.

Generalmente lesiones multifocales, a medida que progresa la
misma.

71% de las Envuelven al menos dos lóbulos

lesiones

63% de las Envuelven 4-5 lóbulos

lesiones
Patrones de distribución de las lesiones radiológicas.

Distribución subpleural o en área periférica

86%

lóbulos inferiores
53%

segmentos posteriores
89%

Región perobronquial
Zonas internas del pulmón
Raras
ocasiones Derrame pleural
Algoritmo radológico recomendado

clínica y fiebre

TC

negativo positivo

sin contexto Con historia

Caso sospechoso
epidemiológico epidemiológico

Detener
Test ácido
observación Negativo Positivo
nucleico
clínica

Múltiple test de
negativo positivo Hospitalizar
ácidos núcleicos

Detener
Reexaminación
observación Negativo Positivo
de CT
clíinico

Detener
observación
observación
Hospitalaria
clínica
Nivel de sospecha radiológico de infección por COVID-19.

Score de severidad radiológica

En este acápite hemos propuesto la utilización de la herramienta CT-SS (CT-Severity

Score), desarrollada por el departamento de radiología del Chongqing Three Gorges
Central Hospital, en China. El mismo utiliza la presencia de opacidades pulmonares como
subrogado, con el fin de cuantificar la extensión de la enfermedad en dicho órgano. De
acuerdo con las delimitaciones estructurales anatómicas, los 18 segmentos pulmonares son
divididos en 20 regiones.

Las opacidades visualizadas en las 20 regiones son evaluadas de manera subjetiva, mediante
la utilización de la tomografía computarizada, atribuyéndoles los siguientes valores, cuya
sumatoria final estaría entre 0-40 puntos:

0: cuando las opacidades parenquimatosas envuelven el 0% de cada región pulmonar.

1: cuando las opacidades parenquimatosas envuelven menos del 50% de cada región
pulmonar.
 2: cuando las opacidades parenquimatosas envuelven el 50% o más de cada región
pulmonar.

Según los resultados estadísticos del presente estudio, el umbral del CT-SS para determinar
los casos severos de COVID-19 fué 19.5. Por tanto, estipularon lo siguiente:

Pacientes con score mayor o igual a 19.5 son considerados severos, con un Valor
Predictivo positivo (PPV) de 75%, y un valor predictivo negativo (NPV) de
96.3%.
Pacientes con score menor a 19.5, son considerados leves, tomando en cuenta los
mismos valores predictivos.

Cambios radiológicos asociados a la progresión de la enfermedad.

Etapa temprana 0-4 días Vidrio deslustrado,

engrosamiento septal, pocos
lóbulos envueltos.
Etapa progresiva 5-8 días Aumento del vidrio

Etapa de pico 10-13 días Son frecuentes las

consolidaciones.
Etapa de absorción _>14 días Resolución gradual de los
hallazgos.
Bases radiológicas para el descargo hospitalario.

Posterior a un tratamiento efectivo para COVID-19, y bajo la premisa clínica de cura, las
recomendaciones radiológicas del , son los siguientes:

1 2 3
Reducción evidente Escasa nivel de No evidencia de
de la extensión de las fibrosis pulmonar. nuevas lesiones.
lesiones pulmonares.
obsorción o
desaparición
completa de las
lesiones pulmonares.

Cuestionantes frecuentes

1. ¿Son recomendadas las radiografías de tórax simple como método diagnóstico

de COVID-19?
De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad China de Radiología, el uso único de
la Rx simple de tórax, supone un alto riesgo de pasar por alto el diagnóstico. Esto tomando
en cuenta la alta incidencia de pacientes con hallazgos tomográficos típicos de infección por
COVID-19, los cuales no presentaron hallazgos patológicos en la radiografía inicial. Sin
embargo, dicha institución no descalifica en su totalidad el valor de la radiografía simple de
tórax, como herramienta de seguimiento en estadíos más avanzados de la enfermedad.

2. ¿Con qué frecuencia son recomendadas la realización de la TC de tórax?

Siguiendo las estipulaciones de la Comisión Internacional De Protección Radiológica
(CIPR), de no exceder las exposiciones a personal no ocupacional a más de
5mSv(millisievert)/año. Y considerando que, en una tomografía de tórax simple, la dosis de
radiación efectiva se aproxima a los 7mSv (más de la dosis recomendada en un año), el
ienda lo siguiente:

En pacientes nuevamente diagnosticados con COVID-19(por detección de ácidos

nucleicos), y en los cuales la primera TAC de tórax fué negativa, se recomienda la
realización de una TAC control en un promedio de 3-5 días.
En pacientes con diagnóstico clínico y radiológico establecido, se recomienda el
seguimiento con TAC de tórax simple, a los 5-7 días, con el fin de evaluar la
progresion o regresión de la enfermedad.
Posterior al egreso hospitalario de los pacientes, se recomienda la reevaluación de
una TAC de tórax simple en 7 días, con el fin de valorar la resolución de las lesiones
pulmonares.
Nota: En pacientes críticos, se recomienda la valoración control con radiografías de tórax
portátiles, a pié de cama del paciente, basado en las necesidades clínicas de los mismos.

3. Ultrasonido pulmonar y COVID-19

El ultrasonido pulmonar se ha propuesto como una herramiente coadyuvante, sobretodo en
el seguimiento de pacientes críticos con infección por COVID-19. Teniéndose como
referecia hallazgos de predominancia posterobasal, como:

Múltiples líneas B
Engrosamienteo e irregularidad pleural
Consolidaciones subpleurales
Consolidaciones alveolares
Reaparición de líneas A (pacientes en recuperación), entre otros.
A pesar de ésto, ninguna de las guías radiológicas actuales lo proponen como el método de
diagnóstico y/o seguimiento de elección. Probablemente por lo operador-dependiente de sus
resultados, por lo no específico de sus hallazgos, o por el simple hecho, de que aumenta
exponencialmente la exposición del personal médico y hospitalario a la hora de su
realización.
 4. ¿Debe usarse el ultrasonido abdominal como método de screening en pacientes
COVID-19?
Tomando en cuenta que, en la casuística mundial de pacientes infectados con el virus, se han
reportado tasas de prevalencia de síntomas grastointestinales de hasta 31%, es común la
cuestionante de los clínicos tratantes, sobre la realización de ultrasonido abdominal, como
método de screening en estos pacientes. Sin embargo hasta el día de hoy, no existe dicha
recomendación por parte de la Radiology Society of North America(RSNA), ni por el
Chinese Journal of Radiology(CJR). Ya que muchas de las revisiones hasta la fecha,
atribuyen dichas presentaciones clínicas, al proceso inflamatorio sistémico, en el cual se ven
envueltos muchos de éstos pacientes. En definitiva, las guías actuales recomiendan
individualizar cada paciente en el contexto abdominal que presentan, y proponen un
acercamiento entre el cuerpo clínico y de radiólogos, con el fin de determinar el estudio que
más oriente a determinar la causa de dicha afección. Todo ésto tomando en cuenta relación
riesgo/beneficio para el paciente y el cuerpo médico, a la hora de realizarlo. Así como
especificidad diagnóstica dirigida al órgano o Sistema en estudio.

Covid-19 y tromboembolismo pulmonar

Tras la aparición repentina del COVID-19, se han reportado en múltiples publicaciones

científicas, que describen que una proporción de los pacientes que se agravan rápidamente,
presentan datos clínicos y de laboratorio compatibles con lo que algunos autores denominan
Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19 (RITAC). La porción inmune de
dicha respuesta, representada por tres mecanismos fisiopatológicos principales (los cuales
son evidenciados clínicamente por la hiperferritinemia):

1. Proliferación incontrolada de células T.

2. Activación excesiva de los macrófagos.
3. Hipersecreción de citoquinas proinflamatorias (IL-1B, IL-6, interferon, y TNF
alpha).
La porción trombótica de la respuesta se encuentra representada por una activación
patológica de la trombina. Esta desencadena múltiples episodios trombóticos, que van desde
isquemia periférica, tromboembolismo pulmonar, hasta una coagulación intravascular
diseminada (CID). Es por ésto, que las guías de manejo actuales, a parte de un manejo
antitrombótico profiláctico, llaman a ser vigilantes ante los probables eventos trombóticos,
tomando en cuenta las manifestaciones clínicas y de laboratorio, que éstos pueden
desencadenar.

En vista de la ausencia de estadísticas, que establescan la frecuencia de presentación de los

eventos trombóticos pulmonares en los pacientes con COVID-19, tanto la Radiology Society
of North America (RSNA), como el Chinese Journal of Radiology (CJR), recomiendan la
angiografía pulmonar con contraste iónico, como método ideal para descartar los eventos
antes descritos. Sin embargo, ambas instituciones recalcan que este método diagnóstico, no
debe utilizarse como método de screening para TEP en todos los pacientes COVID-19. Si
no, que por lo contrario solo está recomendando, en pacientes que cumplan criterios clínicos
y de laboratorio, como deterioro respiratorio refractario con Pao2/Fio2 reducida, elevación
de dímero D, entre otros.

A pesar de que en la actualidad nuestra institución tampoco cuenta con una estadística
establecida de paciente COVID-19 con hallazgos a favor de tromboembolismo pulmonar
secundario, a continuación, presentamos algunos casos que cumplen con los criterios antes
mencionados, y que fueron diagnósticados por nuestro departamento de radiología:

Paciente masculino de 68 años, RT-PCR positivo para COVID-19, Ferritina

1021ng/ml, y Dímero D 4913 ng/ml. En la angiografía pulmonar presentando un
defecto de llenado, a nivel de la arteria lobar superior izquierda, y sus ramas
segmentarias.
Paciente masculino de 69 años, RT-PCR positivo para COVID-19, Ferritina 1119
ng/ml, Dímero-D 1344 ng/ml. En la angiografía pulmonar, presentando defecto de
llenado, a nivel de la arteria segmentaria anterior derecha.
 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA

Dr. Ramón Emilio Francisco

Internista/Gastroenterólogo/Endoscopista/Especialista en Técnicas Endoscópicas de
Intestino Delgado (Enteroscopía y Vídeo Cápsula Endoscópica)

Actualmente vivimos una verdadera emergencia de salud pública internacional

debido a la pandemia de COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2. A la fecha
esta enfermedad ha causado cerca de 845 mil muertos y más de 25.1 millones de contagiados
en todo el mundo. Inicialmente se describieron como síntomas de COVID-19 la fiebre, tos
seca, disnea, dolor de cabeza y neumonía con insuficiencia respiratoria progresiva, que puede
provocar la muerte. Recientes estudios alertan que esta enfermedad también puede producir
trastornos a nivel gastrointestinal.

FISIOPATOLOGÍA DEL COVI EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

La explicación subyacente para los síntomas GI en pacientes infectados con SARS-
CoV-2 que desarrollaron COVID-19.

Se sabe que SARS-CoV-2 es capaz de infectar las células mediante la unión de su

proteína espícula al receptor enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). La proteína
receptora ACE2 no se expresa exclusivamente en el tracto respiratorio, sino que también se
ha encontrado en el epitelio gastrointestinal, corazón y riñones. El dominio de unión a
receptor de la proteína espícula de SARSCoV-2 sería reconocido por el dominio de peptidasa
extracelular de ACE2 principalmente a través de residuos polares y por lo tanto sea descrito
como puerta de entrada del virus a la célula.

Estos receptores han sido identificados en las células alveolares tipo II del pulmón,
en las células epiteliales estratificadas del esófago, los enterocitos en íleo y colon, y los
colangiocitos, así como en las células del miocardio, células tubulares proximales del riñón
y células uroteliales de la vejiga. Recientemente, se ha demostrado que los receptores de ECA
II se expresan también en la mucosa de la cavidad oral y altamente en las células epiteliales
de la lengua. Por lo tanto, la cavidad oral y el tracto digestivo podrían ser una ruta de infección
y la expresión del receptor ECA II en el tracto digestivo podría explicar la presencia de
síntomas GI en pacientes con COVID19.

COVID-19 Y LA TORMENTA DE CITOCINAS

Los primeros estudios han demostrado que hay un aumento excesivo de citocinas
proinflamatorias en suero (p. ej., IL-1B, IL-6, IL-
asociado con inflamación y compromiso pulmonar grave en pacientes con SARS
s síntomas principales de una
tormenta de citocinas son fiebre alta, inflamación y enrojecimiento, fatiga extrema y náuseas.
En la tormenta de citocinas posterior a una infección, la inflamación comienza cuando las
células del sistema inmune innato reconocen una estructura del microorganismo (virus en
este caso) denominado patrón molecular asociado al patógeno (PAMP), que posee el
organismo invasor; sin embargo, hay que aclarar que compuestos propios derivados de
nuestro organismo asociados al daño pueden activar igualmente la inmunidad natural.

RESPUESTA FRENTE A UNA INFECCIÓN VIRAL.

El huésped reconoce las estructuras del patógeno (PAMS), que conduce al
reclutamiento celular y a una respuesta de citocinas proinflamatorias que incluyen
principalmente la IL-6 y el TNF. Esta respuesta inflamatoria convencionalmente conduce a
la eliminación del patógeno, lo que permite el retorno a la homeostasis inmune y la
supervivencia del huésped infectado. En algunas infecciones, el reconocimiento por el
sistema inmune se retrasa y/o evade, lo que provoca una respuesta retardada y/o inapropiada.
Esto puede permitir que el patógeno prolifere, lo que desencadena la hipercitocinemia o
tormenta de citocinas, conllevando a daño tisular y potencialmente a la muerte del huésped.

GRAVEDAD Y SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

El tracto gastrointestinal ha demostrado que también tiene un protagonismo dado que
cuando la mucosa intestinal está bajo estrés se produce un sobrecrecimiento bacteriano y un
inicio progresivo de translocación bacteriana. Esto produce isquemia, la cual altera las
vellosidades intestinales, con una alteración de la permeabilidad y la función de la barrera
intestinal que favorece, de esta forma, aún más la translocación. De esta manera se produce
una disfunción silenciosa y, en ocasiones, imperceptible, en forma secundaria al paso de
bacterias, endotoxinas y mediadores inflamatorios, que superan el filtro hepático y alcanzan
la circulación sistémica; por tanto, el intestino desempeña una importante función en la
progresión de la sepsis hacia el fallo múltiple de órganos, donde se altera la integridad del
intestino por un incremento de la apoptosis y de la composición del moco intestinal, a lo que
se adiciona la toxicidad a distancia. Estas condiciones favorecen que se perpetúe la respuesta
inflamatoria sistémica en pacientes críticamente enfermos.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE SE PUEDEN

PRESENTAR EN LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2?

En esta tabla se identifica un total de 15 artículos que analizaron la experiencia clínica

con la infección por la COVID-19 y que reportaban la presencia de síntomas GI. Trece
artículos provenían de China, uno de Singapur y otro de la Región Europea; juntos analizaron
a un total de 2,800 pacientes. En general, la prevalencia de síntomas GI varió ampliamente
del 3.0 al 39.6%. Específicamente, 210 (7.5%) de los pacientes reportaron diarrea, 125
(4.5%) náuseas, 124 (4.4%) anorexia, 15 (0.5%) dolor abdominal, 9 (0.3%) eructos y reflujo,
y 7 (0.25%).

ESOFAGO

Otro tema importante para resaltar es el hallazgo muy recientemente reportado por
Lin et al. sobre la presencia de erosiones herpetiformes y úlceras en el esófago, como fuente
de sangrado GI en uno de sus pacientes, junto con la detección de ARN SARS-CoV-2 en
aquellas erosiones. El ARN viral también fue detectado en biopsias del esófago, estómago,
duodeno y recto en otros 2 pacientes que no tenían lesiones endoscópicas, sugiriendo que el
virus puede adherirse en el tracto digestivo.
DIARREA

Se ha demostrado que la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), la cual tiene

una alta expresión en el sistema gastrointestinal, es empleada como receptor de entrada del
virus al enterocito, lo que favorece su replicación a este nivel (4). Esto ocasiona mal
absorción, desequilibrio en la secreción intestinal y activación del sistema nervioso entérico,
dando como resultado la presencia de diarrea

¿EXISTE EXCRECIÓN FECAL Y TRANSMISIÓN FECAL-ORAL?

El SARS-CoV-2 penetra en el citoplasma de las células del aparato digestivo, allí

sintetiza proteínas y ARN viral. Este proceso permite ensamblar nuevos virus que son
liberados al lumen intestinal y excretado en las heces. Este tropismo gastrointestinal puede
explicar los síntomas gastrointestinales, especialmente diarrea y dolor abdominal en los
pacientes con infección por SARS-CoV-2. La excreción del SARS-CoV-2 en las heces puede
conducir a su transmisión por fómites, especialmente cuando se generan aerosoles
infecciosos en el inodoro.

¿QUÉ PRUEBAS DETECTAN EL SARS-COV-2 EN LAS HECES?

La prueba del ácido nucleico es el método más recomendado para diagnosticar la

infección por SARS-CoV-2 en las heces mediante la técnica cuantitativa de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (qPCR). La muestra se toma con un hisopo a
nivel de la mucosa rectal; pero también puede aislarse a partir de las heces, y el virus es lisado
para extraer su ácido nucleico-ARN.

Hay estudios que han identificado el ARN del SARSCoV-2 en hisopados anorrectales
y muestras de heces de pacientes con COVID-19 después del aclaramiento del virus en el
tracto respiratorio superior. Esto sugiere que el SARS-CoV-2 puede infectar y replicarse
activamente en el tracto gastrointestinal. Lo importante es considerar que esta fuente fecal
puede también conducir a la transmisión viral, especialmente cuando los aerosoles se generan
por el vapor del inodoro.

DAÑO HEPÁTICO
En su momento se planteó que el daño hepático podía generarse por lesión viral
directa, teniendo en cuenta que el virus utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2
(ECA2) como su receptor y que esta abunda en el endotelio a nivel hepático y en la vía biliar.
Además de la lesión hepática producida de forma directa por el virus, se cree que, al igual
que en el alvéolo, la respuesta inflamatoria mediada por los linfocitos T CD8 citotóxicos
también ocasiona daño hepatocelular. Dos estudios documentaron la presencia de SARS-
CoV en el tejido hepático. Mediante una biopsia hepática post mortem se han podido
identificar cambios, como la esteatosis microvacuolar con actividad portal y lobular leve, que
pueden ser causados por una lesión viral o daño inducido por medicamentos.

Alteración de pruebas hepáticas en COVID-19. La elevación de transaminasas y

de bilirrubina, la hipoalbuminemia, la trombocitopenia y la prolongación de tiempos de
coagulación son anormalidades que tienen distintas explicaciones fisiopatológicas y que
tienen relación con la infección viral directamente, con la respuesta inmune del huésped y
con otros atenuantes como el uso de fármacos hepatotóxicos. Es importante tener en cuenta
que además del posible daño hepático causado por la infección viral y la respuesta
inflamatoria asociada, muchos pacientes reciben medicamentos hepatotóxicos que pueden
generar una alteración de las pruebas hepáticas. Algunos de los medicamentos que se usan
frecuentemente son la cloroquina e hidroxicloroquina, azitromicina, ribavirina, lopinavir más
ritonavir y esteroides sistémicos. Todos estos medicamentos se metabolizan por vía hepática
y tienen un potencial de toxicidad que puede manifestarse con una alteración de las pruebas
hepáticas con un patrón necroinflamatorio o colestásico.

ENFERMEDAD HEPÁTICA PREEXISTENTE

En pacientes con infección por hepatitis virales crónicas (Hepatitis B y C) o por

hepatitis autoinmune es posible que la linfopenia, el descenso de linfocitos T CD4+ y el
aumento marcado de citocinas durante la infección por SARS-CoV-2 puedan asociarse con
un aumento de la replicación viral o un aumento de la actividad inflamatoria local debido a
una mayor actividad autoinmune.

Existen otras hipótesis que plantean que, en pacientes inmunosuprimidos, la

activación de macrófagos y el síndrome de hiperinflamación con tormenta de citocinas no
son frecuentes, y que la inmunosupresión o la disfunción inmune podrían ser un factor
protector. En los pacientes con cirrosis no hay información suficiente que indique si COVID-
19 implica un mayor riesgo para la falla hepática aguda sobre crónica, la descompensación o
las complicaciones relacionadas con la cirrosis.

Teniendo en cuenta la expresión del receptor ECA2 en los colangiocitos, la infección

con SARS-CoV-2 agrava la colestasis, incrementando los niveles de fosfatasa alcalina y
GGT, por lo que necesitan ser monitorizados. Los pacientes con cirrosis o cáncer de hígado
pueden ser más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 por su estado de
inmunocompromiso sistémico

PANCREATICO

Estudios recientes han documentado la elevación de amilasa y lipasa sérica y en orina

en pacientes con infección por SARS-CoV-2, lo que sugiere la posibilidad de daño
pancreático por la enfermedad; a diferencia de lo descrito en otros órganos del sistema
gastrointestinal, la presencia de receptores de ECA2 en las células pancreáticas como
mecanismo de entrada y producción de lesión tisular es controvertida

PRONOSTICO:

Con relación al pronóstico de los pacientes, de acuerdo con la presencia o ausencia

de síntomas GI, Wang et al. compararon la frecuencia de los síntomas GI entre pacientes
hospitalizados en la UCI y aquellos que no. No encontraron diferencias, con la excepción de
dolor abdominal, el cual fue más común en los pacientes hospitalizados en la UCI (8.3% vs.
0, p = 0.02)

Los pacientes sin síntomas GI mostraron el doble de probabilidad de curarse y ser dados de
alta, que aquellos con síntomas GI (60% vs. 34.3%.
Aún no disponemos de suficiente información de la clínica gastrointestinal exclusiva por
SARS-CoV-2, y los protocolos actuales están dirigidos al manejo de las manifestaciones
respiratorias quedando muchas incógnitas sobre otras manifestaciones. Además, es bien
conocida la transmisión del virus por secreciones respiratorias. Sin embargo, se ha descrito
la posibilidad de su transmisión por la excreción fecal por la detección del ARN viral en las
heces de pacientes infectados, incluso varias semanas tras su negativización en muestras
respiratorias.

No se debe olvidar que el intestino dejó de ser un órgano exclusivo para la nutrición y
desempeña funciones inmunológicas, y que, en esta pandemia, el compromiso
gastrointestinal está comenzado a tener un protagonismo en pacientes con enfermedad grave.

LESIÓN RENAL AGUDA EN PACIENTES CON COVID-19

Dra. Lorayne Tejada, Nefróloga Internista

El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido rápidamente

en una pandemia mundial. La afectación renal es frecuente en COVID-19; > 40% de los
casos presentan proteinuria anormal al ingreso hospitalario. La lesión renal aguda (LRA) es
común entre los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 y afecta aproximadamente
al 20-40% de los pacientes ingresados en cuidados intensivos según la experiencia en Europa
y EE. UU.

La afectación renal es frecuente, con una presentación clínica que varía desde proteinuria
leve hasta lesión renal aguda progresiva (LRA) que requiere terapia de reemplazo renal
(TRR) Alrededor del 20% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

Está surgiendo una comprensión de la fisiopatología y los mecanismos del daño renal y la
IRA en el contexto de una enfermedad crítica y COVID-19, aunque se necesitan más
investigaciones para identificar a los pacientes con riesgo de IRA y guiar las estrategias de
manejo.
La carga general de LRA en COVID-19 podría estar subestimada, ya que los valores de
creatinina al ingreso podrían no reflejar la verdadera función renal basal previa al ingreso, y
los valores de creatinina sérica previos podrían no estar fácilmente disponibles.

El reconocimiento temprano de la afectación renal en COVID-19 y el uso de medidas

preventivas y terapéuticas para limitar la IRA posterior o la progresión a etapas más graves
son cruciales para reducir la morbilidad y la mortalidad.

Fisiopatología de la IRA en COVID-19

Es probable que la causa de la afectación renal en COVID-19 sea multifactorial, con la

comorbilidad cardiovascular y los factores predisponentes (Sepsis, hipovolemia y
nefrotoxinas) como contribuyentes importantes.

El síndrome cardiorrenal 1, en particular la insuficiencia ventricular derecha secundaria a la

neumonía por COVID-19, puede provocar congestión renal y una IRA posterior. Ademas ,
la disfunción del ventrículo izquierdo puede dar lugar a un gasto cardíaco bajo, llenado
insuficiente de las arterias e hipoperfusión renal.

En estudios microscópicos se evidencia la presencia de partículas de virus en las células

endoteliales renales, lo que indica que la viremia es una posible causa de daño endotelial en
el riñón y un posible contribuyente a la LRA.

Además, el SARS-CoV-2 puede infectar directamente el epitelio tubular renal y los

podocitos a través de una vía dependiente de la enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2) y causar disfunción mitocondrial, necrosis tubular aguda, formación de vacuolas de
reabsorción de proteínas, glomerulopatía colapsante.

Otro mecanismo potencial de LRA implica la desregulación de la respuesta inmune

relacionada con el SARS-CoV-2, como lo indica la linfopenia observada y el síndrome de
liberación de citocinas (tormenta de citocinas). Otros contribuyentes a la LRA pueden incluir
rabdomiólisis, síndrome de activación de macrófagos y el desarrollo de microembolias y
microtrombos en el contexto de hipercoagulabilidad y endotelitis.
Análisis De La Orina Durante La infección Por Sars-Cov-2

Paralelamente a la disfunción renal definida por un aumento de la creatinina sérica, varios

estudios han resaltado anomalías en el sedimento urinario.

Proteinuria y hematuria

La proteinuria se ha observado con frecuencia durante la infección por SARS-CoV-2 y se

informa en el 7 hasta el 63% de los casos. Cheng y col. comunicaron hematuria en el 26,7%
de los pacientes. Se han identificado dos fenotipos de proteinuria: la mayoría de las veces, la
proteinuria es de baja abundancia, calificada con 1 + en la tira reactiva urinaria,
probablemente reflejando una lesión tubular. En algunos casos, la proteinuria es abundante
o está constituida por albúmina que sugiere deterioro glomerular.

La lesión viral de los podocitos, pero también la activación del RAAS, pueden haber
contribuido a la proteinuria: la acumulación de angiotensina II puede ser responsable de la
endocitosis de la nefrina y, posteriormente, del aumento de la permeabilidad glomerular con
proteinuria. Se notificaron dos casos de proteinuria masiva asociada con IRA grave y
glomerulopatía colapsante histológica en 2 pacientes de raza negra hospitalizados por
infección por SARS-CoV-2. Esta forma de glomerulopatía se ha relacionado con una
variedad de condiciones, incluidas las infecciones virales. Curiosamente, tanto la proteinuria
como la hematuria están fuertemente asociadas con un aumento de la mortalidad hospitalaria.

Estos resultados deben interpretarse con cautela por varias razones. En primer lugar, se midió
la proteinuria al ingreso sin disponer de valores previos. Sin embargo, los pacientes incluidos
en estos estudios a menudo presentaban factores de riesgo de insuficiencia renal, como
diabetes, presión arterial alta y sobrepeso. En segundo lugar, la asociación con la mortalidad
puede reflejar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, pero también puede indicar una
enfermedad subyacente avanzada del paciente. En tercer lugar, especialmente en pacientes
de raza negra, no se puede excluir que la variante genética APOL1 pueda haber contribuido
a la patogenia de la glomerulopatía colapsante. Finalmente, la proteinuria y la hematuria
deben interpretarse con precaución en pacientes críticamente enfermos, febriles y oligúricos,
especialmente cuando se determinan con tira reactiva.
Aumento de la kaliuresis

En una cohorte de 175 pacientes infectados por COVID-19, la hipopotasemia con aumento
de la kaliuresis, como marcador de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(RAAS), se asoció con las formas más graves de infecciones por SARS-CoV-2 que
requirieron ingreso en la UCI. De hecho, el 93% de los pacientes hospitalizados en la UCI
tenían hipopotasemia al ingreso.

Los autores sugieren que el aumento de la kaliuresis está relacionado con un aumento de los
niveles de angiotensina II. Sin embargo, se necesitarán datos con mediciones específicas de
todos los componentes de RAAS para confirmar esta hipótesis. De hecho, la hipopotasemia
puede ser secundaria a la diarrea inducida por el SARS-CoV-2, el uso de diuréticos u otras
tubulopatías inducidas por fármacos.

Mecanismos inespecíficos de afección renal.

Varios factores pueden contribuir al inicio de la LRA, en particular en los enfermos

críticos. En primer lugar, la mayoría de los pacientes de COVID-19 con LRA son mayores y
tienen comorbilidades frecuentes como hipertensión o diabetes mellitus Estos factores son
factores bien conocidos de vulnerabilidad renal.

Recientemente, se han identificado como contribuyentes al desarrollo de LRA en pacientes

con insuficiencia respiratoria aguda. Además, debido a estas condiciones, los pacientes son
tratados con frecuencia con fármacos que interfieren con la regulación del flujo renal, como
los inhibidores de la ECA. Esto podría ser importante, porque muchos pacientes
experimentaron fiebre prolongada, taquipnea y problemas gastrointestinales, que podrían
conducir a hipovolemia y posterior IRA prerrenal

Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio informó datos específicos sobre el estado del
volumen en el momento del ingreso hospitalario y solo podemos asumir el papel de estos
factores en la aparición de la LRA

También puede estar involucrada la nefrotoxicidad. Los medios de contraste radiográficos

utilizados para investigar eventos tromboembólicos (embolia pulmonar en particular) pueden
desempeñar un papel en la aparición de AKI. Los fármacos nefrotóxicos también pueden
incriminarse en el desarrollo de LRA, especialmente antibióticos, terapia antiviral o medicina
tradicional. Sin embargo, estos factores se han investigado poco en pacientes con COVID-
19.

En segundo lugar, otros mecanismos podrían contribuir al desarrollo de LRA en pacientes

con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es la principal causa de ingreso
en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2. Se ha reconocido que la alteración del
intercambio de gases y la hipoxemia grave son factores asociados con la IRA en pacientes
con SDRA.

Entrada de células del SARS-CoV-2 en el riñón

La enzima de conversión de angiotensina 2 (ACE2) es un homólogo de la ACE que convierte

la angiotensina II en angiotensina, que alivia la vasoconstricción relacionada con el sistema
renina-angiotensina. Hay 2 formas de ACE2: ACE2 soluble y ACE2 unida a membrana. El
SARS-CoV-2 se une a ACE2 en la membrana celular de las células huésped.

La entrada celular del coronavirus depende de la unión de las proteínas de pico viral (S) a los
receptores celulares y del cebado de la proteína S por las proteasas de la célula huésped. Por
lo tanto, la invasión celular depende de la expresión de ACE2 y también de la presencia de
la proteasa TMPRSS2 (proteasa transmembrana, serina 2), que es capaz de escindir el pico
viral.

En los riñones, la ECA2 se expresa en los bordes en cepillo apicales de los túbulos
proximales, así como en los podocitos. En las células endoteliales del riñón, solo la ECA se
expresa sin ECA2 detectable. Datos recientes de secuenciación de ARN de tejidos humanos
demostraron que la expresión renal de ACE2 era casi 100 veces mayor que en el tejido
pulmonar. TMPRSS también se ha detectado en el riñón y más específicamente en los túbulos
proximales. Más recientemente, Wang et al encontraron que el SARS-CoV-2 invadió las
células huésped a través de una ruta novedosa de proteína de punta CD147.

El CD147 es una glicoproteína transmembrana que se expresa de forma ubicua y se expresa

en gran medida en las células epiteliales tubulares proximales y en las células inflamatorias,
y ha estado implicado en diversas enfermedades renales.
Activación de RAAS desequilibrada (sistema renina-angiotensina-aldosterona)

En primer lugar, el SARS-CoV-2 se adhiere a la ACE2 e induce una regulación negativa de

la ACE2 unida a la membrana que promueve la acumulación de angiotensina II al reducir su
degradación en angiotensina. Por tanto, la acumulación de angiotensina II mediada por
COVID-19 puede promover una activación del RAAS desequilibrada, lo que da lugar a
inflamación, fibrosis y vasoconstricción.

En segundo lugar, la ACE2 suele interactuar con el receptor AT1, formando un complejo que
evita la internalización y degradación de la ACE2 unida a la membrana en lisosomas. La
acumulación de angiotensina II disminuye esta interacción e induce la ubiquitinación y la
internalización de la ECA2 unida a la membrana en lisosomas.

Papel de los inhibidores de RAAS

Debido a la activación de RAAS y la interacción entre SARS-CoV-2 y ACE2, algunos

autores han sugerido inhibidores de RAAS como posibles tratamientos para la infección por
COVID-19. Por el contrario, otros estudios han sugerido que los inhibidores de la ECA y los
BRA pueden aumentar la expresión de la ECA2 y, por lo tanto, aumentar la susceptibilidad
de los pacientes a la infección por SARS-CoV-2

Sin embargo, la ECA2 circulante y unida a la membrana puede ejercer efectos antagonistas
sobre la invasividad del COVID-19. La ACE2 circulante puede actuar como un señuelo al
prevenir la entrada del SARS-CoV-2 en las células diana, que depende de su receptor ACE2
unido a la membrana. Esto significa que además del equilibrio ACE / ACE2, el equilibrio
ACE2 soluble / ACE2 unido a la membrana es igualmente importante.

El papel de los inhibidores de RAAS debe examinarse luego a la luz de su potencial alteración
de ambos equilibrios Dos estudios retrospectivos recientes han sugerido que los inhibidores
de RAAS podrían ser protectores en pacientes con COVID-19

En el primer estudio retrospectivo que incluyó a 1128 pacientes con hipertensión, los autores
observaron una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas en los pacientes
que recibían inhibidores de la ECA / ARA. En el segundo estudio, una pequeña cohorte
retrospectiva, el uso de inhibidores de RAAS se asoció con una tendencia a una menor
proporción de pacientes críticos y una menor tasa de mortalidad.

Estudios clínicos recientes sugieren la falta de asociación entre los inhibidores de RAAS y el
riesgo de COVID-19 o de mortalidad. Por lo tanto, hasta la fecha, las sociedades
cardiovasculares han recomendado no agregar o suspender inhibidores del RAAS.

Papel de las citocinas en la IRA asociada a COVID

Existe una evidencia acumulada de que los pacientes con COVID-19 grave tienen un nivel
elevado de citocinas inflamatorias, especialmente cuando ingresan en la UCI. Huang
y col. mostró que la interleucina- - -1RA, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF), factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos
(GM-CSF), interferón - -CSF),
proteína inducible por interferón-
proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa (MIP1A), factor de crecimiento derivado de

vascular (VEGF) aumentaron, entre los que IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF, IP10, MCP1, MIP1A,

Estas citocinas pueden participar en la LRA en pacientes con COVID-19 al interactuar con
las células residentes en el riñón e inducir disfunción endotelial y tubular. Por ejemplo, el
TNF- unirse directamente a los receptores de las células tubulares, desencadenando
la vía del receptor de muerte de la apoptosis.

Otros estudios también han encontrado una elevación de IL-6 en pacientes críticamente
enfermos con COVID-19 con niveles aumentados de IL-6 en el grupo sin supervivencia de
pacientes con COVID-19 en comparación con los supervivientes

El papel deletéreo de la IL-6 se ha demostrado en diferentes modelos de IRA, incluida la IRA

isquémica, la IRA inducida por nefrotoxina y la IRA inducida por sepsis

La IL-6 también induce un aumento de la permeabilidad vascular renal, la secreción de

citocinas / quimiocinas proinflamatorias por las células endoteliales renales (IL-6, IL-8 y
MCP-1) y puede participar en la disfunción microcirculatoria. Por lo tanto, podemos suponer
que estas citocinas pueden participar en AKI en pacientes con COVID-19. Sin embargo, la
elevación de citocinas es moderada en comparación con el SDRA hiperinflamatorio sepsis o
síndrome de liberación de citocinas. Además, aún se desconoce si la elevación de citocinas
en pacientes con COVID-19 se traduce en un efecto beneficioso de las estrategias
inmunomoduladoras.

Papel de la trombosis en la IRA asociada a COVID

Varios autores han informado de la alta incidencia de episodios trombóticos agudos en

pacientes con COVID-19, principalmente trombosis venosa y embolia pulmonar.

Helms y col. encontraron que el 16,7% de los pacientes críticamente enfermos ingresados
por infección por SARS-CoV-2 tenían embolia pulmonar. Curiosamente, los pacientes con
SDRA por COVID-19 presentaron más complicaciones trombóticas que los pacientes con
SDRA sin COVID-19. En el riñón, la presencia de depósitos de fibrina en asas glomerulares
está a favor de una desregulación de la homeostasis de la coagulación que puede participar
en la disfunción microcirculatoria renal y la IRA.

En un estudio retrospectivo, Tang et al. demostraron que el uso de terapia anticoagulante

profiláctica se asoció con una disminución de la mortalidad en los pacientes con COVID-19.
Sin embargo, no se dispone de datos sobre el impacto de la terapia anticoagulante en los
resultados renales. La alta prevalencia de embolia pulmonar durante la infección por SARS-
CoV-2 y la insuficiencia cardíaca derecha subsiguiente también pueden contribuir a la
congestión venosa y al desarrollo de AKI.

Manejo de LRA en COVID-19

En ausencia de opciones de tratamiento específicas, la estrategia de atención para los

pacientes con COVID-19 en la UCI sigue siendo de gran apoyo. Dada la alta incidencia de
afectación renal en COVID-19, es importante considerar todas las opciones de tratamiento
disponibles para apoyar la función renal.

La implementación de la guía de cuidados de apoyo para mejorar los resultados globales

(KDIGO) (Evitar nefrotoxicos, control regular de la creatinina sérica y producción de orina,
consideración del control hemodinámico) en pacientes críticamente enfermos con afectación
renal es probable que reduzca la incidencia y gravedad de la LRA en COVID-19, pero
requiere validación.

La mitigación del volutrauma y el barotrauma mediante la aplicación de ventilación

protectora de los pulmones reduce el riesgo de una LRA nueva o que empeora al limitar los
efectos hemodinámicos inducidos por la ventilación y la carga de citocinas en el riñón.

Se deben incorporar nuevos biomarcadores de daño tubular en futuros ensayos clínicos

aleatorizados para investigar su valor en la predicción y el tratamiento de la IRA.

Otra opción importante es ajustar el balance de líquidos de acuerdo con la respuesta al

volumen y la evaluación de la tolerancia. Esta estrategia tiene como objetivo restaurar el
estado de volumen normal para evitar la sobrecarga de volumen y reducir el riesgo de edema
pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho, congestión y LRA posterior.

La depleción de volumen al ingreso puede ser común en pacientes con COVID-19, ya que
generalmente se presentan con fiebre y rara vez se realiza reanimación con líquidos antes del
hospital. En estos casos, la hipovolemia debe corregirse para prevenir la LRA. Se han
utilizado estrategias de presión espiratoria final positiva relativamente altas y maniobras de
reclutamiento en el SDRA secundario a COVID-19;

En cuanto al TSR, no existen datos que apoyen el uso de estrategias diferentes a las utilizadas
en el contexto de la sepsis. El momento del TRS, la modalidad (intermitente o continua) y la
dosis pueden, por tanto, depender de datos distintos de COVID-19. Cabe destacar que Helms
et al . encontraron una alta incidencia de coagulación del filtro durante el TSR (especialmente
durante la hemofiltración venovenosa continua, con hasta un 96,6% de coagulación del
filtro). Si es posible, debe preferirse la anticoagulación regional con citrato (además de la
anticoagulación sistémica). En caso contrario, se debe prestar especial atención a administrar
una anticoagulación con heparina eficaz.

Hasta la fecha, no hay evidencia de eliminación de citocinas clínicamente importante con

TRR durante la LRA inducida por sepsis y no hay datos disponibles en el contexto de
COVID-19.
En caso de proteinuria o hematuria persistente al alta de la UCI, los pacientes con COVID-
19 pueden beneficiarse del seguimiento por parte de un nefrólogo.

Atención primaria en el contexto del paciente con Covid-19

Dr. Jonathan Rodríguez, Internista

PAUTAS GENERALES PARA IDENTIFICACION DE PACIENTE CON

ENFERMEDAD PROBABLE POR COVID-19

En el contexto epidemiológico actual, se requiere la instauración de unidades de triaje

respiratorio que sean competentes al momento de identificar de manera oportuna los cuadros
respiratorios agudos de origen infeccioso; determinando el tipo de enfermedad y la gravedad
de la misma, estableciendo diagnósticos diferenciales que ayuden a priorizar la atención y
permitan dar el manejo clínico adecuado disminuyendo el riesgo de transmisión viral a
pacientes y personal de salud.

1.1 DEFINICION DE CASOS:

Tomando en cuenta que los pacientes con enfermedad por COVID-19 se pueden presentar
con distintos niveles de gravedad, en algunos casos en que estos se presentan con síntomas
leves no deben ser atendidos con una prioridad alta, se procede entonces a clasificar el
paciente al momento de valorarlo, agrupándolo de acuerdo con los criterios establecidos por
el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social como:

Caso sospechoso: es aquel paciente con enfermedad respiratoria aguda que presente
fiebre y al menos uno de los siguientes: tos, disnea, odinofagia, malestar general,
fatiga o cefalea. Esto presentándose sin otra etiología que puede explicar
completamente la presentación clínica. Se puede considerar como sospechoso
también aquellos casos de pacientes con enfermedad respiratoria aguda que han
estado en contacto con algún caso COVID-19 confirmado o probable en los últimos
14 días previos al inicio de los síntomas.
Caso probable: se refiere a un caso sospechoso para quién la prueba de COVID-19
no es concluyente.
Caso confirmado: se refiere al caso de personas con confirmación de laboratorio de
infección por SARS CoV-2 independientemente de presentar síntomas o signos
clínicos.

1.2 IDENTIFICACIÓN DE CASOS EN TRIAGE RESPIRATORIO:

Tomar en cuenta que en TODO MOMENTO el personal médico y de enfermería debe utilizar
mascarilla de preferencia N-95 e inmediatamente se identifica un paciente con síntomas
respiratorios se le debe colocar una mascarilla simple a dicho paciente.

Se identifica todo paciente que presente los siguientes síntomas:

Fiebre
Tos seca persistente
Disnea
Diarrea
Cefalea
Anosmia
Ageusia
Contacto con paciente ya con confirmación para COVID-19
Si el paciente cumple con al menos dos de estos síntomas se debe valorar si el paciente
amerita atención urgente, tomando en cuenta los siguientes criterios:

Fiebre mayor de 38 grados

Disnea con FR mayor de 22 R/M
SpO2 menor de 95%
Alguna comorbilidad importante que incluye: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
obesidad, enfermedad renal crónica o alguna otra patología de inmunocompromiso.

Si el paciente cumple con alguno de estas características aunadas a la sintomatología

previamente mencionada, debe ser derivado a emergencia respiratoria en dónde se debe
realizar un completo examen físico, haciendo énfasis en la evaluación concienzuda del
sistema respiratorio, tomar en cuenta:

Inspección: disociación ventilatoria, respiración toracoabdominal, frecuencia

respiratoria y datos de distress respiratorio con tiraje intercostal o uso de músculos
accesorios de la respiración.
Auscultación: datos a favor de murmullo vesicular disminuido y presencia o no de
estertores mayormente a considerar sibilantes, roncus y crepitantes.

Luego de evaluado, se debe canalizar al paciente de preferencia con solución cristaloide e

iniciar manejo sintomático.

Si el paciente presenta niveles de SpO2 disminuidos por debajo de 92%, se debe colocar
cánula nasal y cubrir nuevamente al paciente con mascarilla simple para evitar la
diseminación del virus. Si necesitase aporte mayor de 5 litros, usar mascarilla simple SIN
HUMIDIFICADOR con fines de disminuir el riesgo de aerolización. Si el paciente requiere
uso de alto flujo de oxígeno con mascarilla de reservorio se recomienda colocar en posición
decúbito prono.

Si el paciente requiere uso de nebulizaciones, usar solo si es necesario (Ojo: en crisis de

broncoespasmo). Se recomienda sin embargo la administración de broncodilatadores en
cartucho presurizado asociada a cámara espaciadora o administración de inhaladores secos
para evitar la generación de aerosoles.
Al iniciar manejo estandarizado se debe ordenar la realización de analíticas e imágenes que
incluyen:

Hemograma
Proteína C reactiva
Eritrosedimentación
BUN
Creatinina
Dímero D
LDH
Ferritina
Gasometría arterial
TAC de tórax simple o en su ausencia radiografía de tórax convencional

Hallazgos importantes de laboratorio en pacientes probables para COVID-19 incluyen:

Leucopenia (Glóbulos blancos menores de 4,000) en hemograma, haciendo énfasis

en conteo total de linfocitos valorando linfopenia (punto de corte para severidad
menor de 1,100 en el conteo total).
Niveles elevados en reactantes de fase aguda como PCR, Eritrosedimentación, así
como reactantes inflamatorios como dímero D, LDH y ferritina.

En cuanto a los métodos de imágenes, en la etapa inicial los pacientes con COVID-19 suelen
mostrar pequeñas y múltiples sombras y parches con cambios intersticiales de predominio en
la periferia pulmonar. A medida que la enfermedad progresa, las imágenes de estos pacientes
se desarrollan aún más volviéndose más difusas y presentando datos compatibles con patrón
de vidrio esmerilado. En casos más severos, se puede ver de hecho consolidación pulmonar.
(Ver imágenes 1 y 2)

Imagen 1. Radiografía de tórax de paciente COVID-19, con hallazgos de patrón intersticial

y parcheados múltiples de predominio en la periferia.
Imagen 2. Hallazgos de enfermedad progresiva en TAC de tórax simple.
Es IMPERATIVO clasificar al paciente de acuerdo a la severidad del cuadro usando los
siguientes criterios:

En pacientes que cumplan criterios para enfermedad leve, los mismos pueden ser manejados
en emergencia de manera sintómatica luego dando manejo ambulatorio, seguimiento por
consulta de y aislamiento domiciliario, con toma de prueba PCR para COVID-19 de forma
ambulatoria. Nota: si el paciente no tiene posibilidades de cumplir con el aislamiento
domiciliario, debe ser notificado al MISPAS y ser ingresado.

En pacientes con enfermedad moderada-severa, se debe contemplar el ingreso hospitalario

en un centro habilitado para recepción de pacientes con casos probables de COVID-19
avalados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Trasladar a sala clínica
aquellos pacientes con CURB-65 de hasta 2 puntos. Trasladar a Unidad de Cuidados
Intensivos aquellos pacientes que tengan un CURB-65 de 3 puntos o más ó que reunan
criterios de neumonía grave.

TRATAMIENTO ESPECIFICO AMBULATORIO:

Azitromicina: Se ha mostrado su uso como agente que previene infecciones bacterianas y

se ha estudiado ampliamente su uso en pacientes con COVID-19 mostrando su
funcionamiento. La dosis recomendada es de 500mg por día por 3 días vía oral o EV en caso
de hospitalización y luego 250mg/día por 3 días más por vía oral. Dentro de sus efectos
adversos derivados encontramos anorexia, mareo, cefalea, parestesias, disgeusia, diarrea,
dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales, así como prolongación del intervalo QT
en el electrocardiograma, recuento disminuido de linfocitos y elevado de eosinófilos,
basófilos, monocitos y neutrófilos.

N-Acetil cisteína: fármaco con acción principalmente mucolítico con la capacidad de romper
los enlaces disulfuros del moco y secreciones mucopurulentas logrando que sean más
fácilmente expulsables del tracto respiratorio. La dosis recomendada es de 300-600mg cada
8 horas VO o EV en casos de ingreso.

Bromhexina: fármaco de efecto mucolítico y expectorante que disminuye la viscocidad de

las secreciones e induce la despolimerización hidrolítica de las mucoproteínas fibrilares
aumentando el volumen de las expectoraciones y estimulando los cilios del epitelio. Se
recomienda el uso de 8mg tres veces al día. CONTRAINDICADO en embarazadas y durante
la lactancia.

Hidroxicloroquina: es un fármaco usado en el tratamiento de la malaria y las enfermedades

autoinmunes. Se ha demostrado que tiene una actividad antiviral de amplio espectro contra
un panel de virus y se fija a las porfirinas evitando la entrada del virus al glóbulo rojo. Las
dosis recomendadas son de 200mg cada 12 horas por un máximo de 14 días.

Nota: De manera regular en urgencias no se debe administrar de forma rutinaria corticoides

sistémicos para el tratamiento de la neumonía viral a menos que estos no estén indicados por
alguna otra razón. En el caso de ser necesarios los recomendados para la enfermedad por
COVID-19 son la Metilprednisolona o la Dexametasona.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-
moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018; 12:2046-56.
2. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with
ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a
retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2129-3
3. 8- Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical Ventilation to Minimize Progression of
Lung Injury in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(4):438
42.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine
2017;45(3):486 552.
5. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiologi- cal and clinical
characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavi- rus pneumonia in Wuhan, China: a
descriptive study. Lancet Lond Engl. 30 de enero de 2020.
6. R. Velazco Zúñiga. Unidad de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital
Universitario Río Hortega (Valladolid). Pediatr In- tegral 2014; XVIII (4): 320-323.
7. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana 2020.
8. https://www.mscbs.gob.es/ Manejo_urgencias_pacientes_con_COVID-19.pdf.
9. https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/triage-covid-19.pdf
10. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19
Pandemic. he European Society of Cardiology 2020.Romaguera R, Cruz-González I,
Jurado-Román A, Ojeda S, Fernández-Cisnal A, Pérez J. Considerations on the invasive
management of ischemic and structural heart disease during the COVID-19 coronavirus
outbreak. Consensus statement of the Interventional Cardiology Association and the
Ischemic Heart Disease and Acute Cardiac Care Association of the Spanish Society of
Cardiology. REC Interv Cardiol. 2020; 2:112-117.
11. QT interval prolongation. The Martindale: The Complete Drug Reference. Disponible
en: https://www.medicinescomplete.com.
12. Tisdale JE, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval
prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6:479-487.
13. Zhang G, Zhang J, Wang B, Zhu X, Wang Q, QiuS. Analysis of Clinical Characteristics
and Laboratory Findings of 95 Cases of 2019 Novel Coronavirus Pneumonia in Wuhan,
China: A Retrospective Analysis. Respir Res. 2020;21(1):74.
14. Peiris JS, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yam LY, Lim W, Nicholls J, Yee WK, Yan WW,
Cheung.
15. MT, Cheng VC, Chan KH, Tsang DN, Yung RW, Ng TK, Yuen KY; SARS study group.
16. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet. 2003;
361(9366):1319-25.
17. Drosten C, Günther S, Preiser W, van der Werf S, Brodt HR, Becker S, Rabenau H,
Panning.
18. M, Kolesnikova L, Fouchier RA, Berger A, Burguière AM, Cinatl J, Eickmann M,
Escriou N, Grywna K, Kramme S, Manuguerra JC, Müller S, Rickerts V, Stürmer M,
Vieth S, Klenk HD, Osterhaus AD, Schmitz H, Doerr HW. Identification of a novel
coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;
348(20):1967-76.
19. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, Zaki SR, Peret T, Emery S, Tong S, Urbani C,
Comer JA, Lim W, Rollin PE, Dowell SF, Ling AE, Humphrey CD, Shieh WJ, Guarner
J, Paddock CD, Rota P, Fields B, DeRisi J, Yang JY, Cox N, Hughes JM, LeDuc JW,
Bellini WJ, Anderson LJ; SARS Working Group. A novel coronavirus associated with
severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003; 348(20):1953-66.
20. Cheng VC, Lau SK, Woo PC, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome coronavirus
as an agent of emerging and reemerging infection. Clin Microbiol Rev. 2007; 20(4):660-
94.
21. Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection.
Clin Chem Lab Med. 2020. Mar 3. pii:/j/cclm.ahead-of-print/cclm-2020-0198/cclm-
2020-0198.xml. doi:10.1515/cclm-2020-0198.
22. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL,
Chen HD, Chen J, Luo Y, Guo H, Jiang RD, Liu MQ, Chen Y, Shen XR, Wang X, Zheng
XS, Zhao K, Chen QJ, Deng F, Liu LL, Yan B, Zhan FX, Wang YY, Xiao GF, Shi ZL.
A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature.
2020 Mar;579(7798):270-273.
23. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, Li J, Yao Y, Ge S, Xu G. Kidney
disease is associated with in-hospital death of COVID-19 patients.Kidney
International.2020;97(5):829-838.
24. Zhang G, Zhang J, Wang B, Zhu X, Wang Q, Qiu S. Analysis of clinical characteristics
and laboratory findings of 95 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan,
China: a retrospective analysis. Respir Res. 2020 Mar 26;21(1):74.
25. EMA Human Medicines Division. Summary on compassionate use. 03/04/2020.
EMA/178637/2020 Disponible en:
https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary- compassionate-
useremdesivir-gilead_en.pdf.
26. Diao G, Wang C, Wang R, Feng Z, Tan Y, Wang H, Wang C, Liu L, Liu Y, Liu L, Wang
G,Yuan Z, Ren L, Wu Y, Chen Y. Human Kidney is a Target for Novel Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection.2020. medRxiv doi:
https://doi.org/10.1101/2020.03.04.20031120.
27. JAMA. 2020; 324(8):782-793. doi: 10.1001/jama.2020.12839.
28. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in
China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727-733.
29. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19.
Lancet Infect Dis 2020 March 19.
30. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe acute respiratory syndrome-related
coronavirus: The species and its viruses a statement of the Coronavirus Study Group.
https://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862 doi: bioRxiv preprint
31. WHO. Novel coronavirus China. Feb 11, 2020. https://www.who.int/docs/default
source/coronaviruse/situation-reports/20200211-sitrep-22-
ncov.pdf?sfvrsn=fb6d49b1_2.
32. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in
China, 2019. N Engl J Med 2020 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa2001017.
33. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al.; China Novel Coronavirus
Investigating and Research Team. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in
China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:727-733
34. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early transmission dynamics in
Wuhan, China, of novel Coronavirus- infected pneumonia. N Engl J Med 2020 Jan 29
[Epub]. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316
35. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
in China: A Report of 1014 Cases.
36. Tao Ai MD, PhD1*, Zhenlu Yang MD, PhD1*, Hongyan Hou, MD2, Chenao Zhan MD1,
Chong Chen MD1, Wenzhi Lv3, Qian Tao, PhD4, Ziyong Sun MD2, Liming Xia MD,
PhD1
37. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
38. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in
China, 2019. N Engl J Med 2020 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa2001017. [Epub ahead of
print].
39. Claudio Ronco, MD, Thiago Reis MD 14 mayo 2020. Management of acute kidney injury
in patients with COVID-19.
40. Gabarre, P., Dumas, G., Dupont, T. et al. Lesión renal aguda en pacientes críticamente
enfermos con COVID-19. Intensive Care Med 46, 1339 1348 (2020).