Claudio Saavedra Gutiérrez

Nerea Baraibar Argota

Nuria Alonso Ordás
Nerea Alberdi Aldasoro
Loreto Ana De Llano Ibisate
Maite Mellado Rodríguez

Complejo Hospitalario de Navarra

Pamplona, España
 Objetivos docentes

•Reconocer la importancia de la evaluación

radiológica de la axila, con las implicaciones
para la estadificación, el manejo y el
pronóstico.
•Conocer los distintos métodos de imagen para
la evaluación de la axila en pacientes con
cáncer de mama invasivo.
•Distinguir entre la afectación limitada y la
avanzada de la axila, y su importancia
terapéutica.
•Conocer los cambios ocurridos en los últimos
años en las indicaciones de linfadenectomía
axilar.
 Introducción
• La presencia de metástasis ganglionares axilares y el
tamaño del tumor son factores pronósticos
importantes en el cáncer de mama, por lo que la
valoración de la axila continúa siendo una parte
integral en su manejo. Sin embargo, los métodos
utilizados para su estudio han evolucionado
considerablemente.
• Hasta los años 90 la linfadenectomía axilar (LA) era el
estándar en el manejo de estas pacientes, y no fue
hasta la década pasada que la biopsia selectiva del
ganglio centinela (BSGC) la reemplazó en la mayoría
de las pacientes en estadíos tempranos.
• No se ha demostrado mejora en la supervivencia con
LA, sin embargo algunos estudios (como el NSABP B-
04 y B-32) han demostrado supervivencia similar con
cirugía axilar limitada.
• En la práctica clínica actual, las pacientes con estadío
T1 o T2, sin ganglios patológicos a la exploración ni en
pruebas de imagen, se someten a BSCG; si esta es
negativa no se realiza LA ya que no mejora la
supervivencia.
 Introducción
• Tradicionalmente, a las pacientes con BSGC positiva,
se les realizaba LA.
• Sin embargo, actualmente, tras la publicación de los
ensayos ACOSOG Z0011 y AMAROS, se han limitado
más las indicaciones de LA, y en las pacientes que
cumplen criterios y con afectación axilar limitada, no
estaría indicada.

Afectación axilar limitada: metástasis en 1 ó 2

ganglios axilares

• El propósito de este trabajo es revisar la literatura,

analizando los cambios en el algoritmo para el
diagnóstico y manejo de la axila en esta patología, y
revisar los hallazgos de imagen (ecografía, RM y PET-
CT), con ejemplos radiológicos de nuestro centro.
 Índice
• Anatomía de la axila
• Características patológicas generales de las
adenopatías axilares
• Clasificación TNM
• Técnicas de imagen para la valoración de la axila
• Ecografía
• Resonancia Magnética
• PET/CT
• Punción guiada por ecografía:
• Punción – aspiración con aguja fina (PAAF)
• Biopsia con aguja gruesa (BAG)
• Opciones clásicas para el manejo de la axila
• Linfadenectomía axilar
• Biopsia selectiva de ganglio centinela
• Ensayos que han (o están) cambiando el manejo
• ACOSOG Z0011
• AMAROS
• ACOSOG Z1071
• SOUND
• Situación actual
 Anatomía de la axila [1,2]
•Es importante conocer la anatomía axilar para identificar la
localización de los ganglios patológicos. Orientarse en la axila
puede ser difícil, en especial con la ecografía, por lo que es
necesario conocer los puntos de referencia.
•La axila es un espacio anatómico que sirve como conducto para
nervios, vasos sanguíneos y linfáticos, comunicando la extremidad
superior con el tórax y el cuello. Puede visualizarse como una
estructura piramidal con cuatro caras, presentando un ápex, una
base y cuatro paredes.
•El ápex se limita por la primera costilla, la clavícula y el borde inferior de la
escápula.
•La base es la piel, por la que se explora en la ecografía.
•La pared medial corresponde a la pared torácica, la lateral al húmero, la
anterior a los músculos pectorales, y la posterior se compone de la escápula
y los músculos adyacentes.
•Los niveles ganglionares de la axila se dividen en tres por el
músculo pectoral menor, al igual que la arteria axilar.

Nivel I: inferolateral al p. menor

Nivel II: por detrás del p. menor
Nivel III: superomedial al p. menor
SC: ganglios supraclaviculares
MI: mamaria interna
El drenaje ganglionar generalmente
es secuencial, desde el nivel I al III, y
posteriormente al tórax.

Fuente: Modificado de Netter, F. (2011). Atlas de

Anatomía Humana, 5ed. Elsevier Masson
 Anatomía de la axila
•Una aproximación sistemática comienza localizando al tercer
segmento de la arteria axilar y a la vena axilar acompañante, la
que transcurre en la porción profunda del nivel I.
•Los ganglios del nivel II se localizan en la grasa posterior al
pectoral menor, y reciben la linfa de los ganglios del nivel I.
También existen ganglios entre el pectoral mayor y menor, en un
área llamado espacio de Rotter.

Ecografía orientada longitudinalmente con

respecto a los músculos pectorales, que
muestra adenopatías en el nivel II, en la grasa
bajo el pectoral menor.
Fuente: Ecanow J. et al, Axillary Staging of Breast Cancer:
What the Radiologist Should Know. RadioGraphics 2013;
33:1589–1612

• Los ganglios apicales (nivel III) son el último paso en el drenaje

de la axila y drenan hacia el tronco linfático subclavio y a los
ganglios supraclaviculares. La presencia de metástasis en este
nivel se estadifica como N3 (estadío IIIC).

Fotografía que ilustra la forma piramidal de la

axila. A pesar de que esta no es la postura del
paciente para realizar la ecografía, ayuda a
ubicarnos en la anatomía axilar conceptual,
que es útil para realizar una exploración
sistemática y completa.
Fuente: Oliff M. et al. The Breast Imager’s Approach to
Nonmammary Masses at Breast and Axillary US: Imaging
Technique, Clues to Origin, and Management.
RadioGraphics 2016; 36:7–18
 Características patológicas generales
de las adenopatías axilares [1]
•Las metástasis de la mama generalmente entran a los ganglios por
un vaso linfático aferente y se depositan en los sinusoides
subcapsulares.
•Los depósitos metastásicos que miden menos de 0,2 mm se
denominan “células tumorales aisladas”. A los depósitos entre 0,2
y 2 mm se les llama “micrometástasis”, las que no son identificadas
por las técnicas de imagen. A partir de este punto pueden verse
como un engrosamiento cortical excéntrico.
•La neovascularización tumoral asociada a las metástasis
subcapsulares puede ser una de las causas del flujo periférico no
hiliar que se puede ver en el Doppler color. Otra de las causas de
este tipo de flujo puede ser una siembra irregular, con reemplazo
de la angioarquitectura normal producida por la proliferación
tumoral.
•Los ganglios con un reemplazo tumoral completo pueden no captar
el marcador de la BSGC, ya que este no puede penetrar en un
ganglio muy ”lleno”. En la ecografía estos ganglios pueden verse
como un nódulo hipoecogénico homogéneo, con obliteración del
hilio graso.

Esquema que ilustra un ganglio

linfático normal (izquierda) y el
crecimiento de metástasis (en
café). Las metástasis penetran en el
seno subcapsular y se extienden
hacia el seno medular.
Fuente: Ecanow J. et al. Axillary Staging of
Breast Cancer: What the Radiologist Should
Know. RadioGraphics 2013; 33:1589–1612
 Clasificación TNM de 2017 del
cáncer de mama

T1: Tumor < 20 mm de diámetro mayor

T2: Tumor > 20 mm pero < de 50 mm
T3: Tumor >50 mm
T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión de la pared torácica o
macroscópica de la piel
N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1: micrometástasis o metástasis en menos de 3 ganglios móviles
N1mi: micrometástasis (>0,2 mm pero < 2 mm)
N2: metástasis a ganglios ipsilaterales fijos en niveles I y II,
o a ganglios en mamaria interna en ausencia de axilares
N2a: metástasis a ganglios clínicamente fijos en niveles I y II
N2b: metástasis en ganglios sólo en la cadena mamaria interna
N3: metástasis en >10 más ganglios axilares, o:
N3a: metástasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales
N3b: metástasis axilares y en cadena mamaria interna
N3c: metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales

M0: sin metástasis a distancia

M1: con metástasis a distancia

Giuliano A. et al. Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee

on Cancer eighth edition cancer staging manual.
Técnicas de imagen
Ecografía
Resonancia Magnética
PET/CT
Biopsia guiada por ecografía:
Punción – aspiración con aguja fina (PAAF)
Biopsia con aguja gruesa (BAG)
 Ecografía axilar [1,2]
• La ecografía es el principal método no quirúrgico para
evaluar la axila. Tiene una sensibilidad moderada, pero es
altamente específica, especialmente cuando se aplican
criterios morfológicos.
• Es importante posicionar apropiadamente a la paciente
para facilitar la exploración. Se recomienda que se
encuentre en posición anterior-oblicua, apoyada con una
almohada y con la mano detrás de la cabeza.
• Al identificar la línea axilar anterior y posterior (imagen),
se pueden demarcar las paredes anterior y posterior.
• En la ecografía con el transductor en transversal, al
identificar el borde lateral del músculo pectoral mayor,
sabremos que el contenido axilar será lateral al mismo.

Craneal
Fotografía que ilustra la posición de la
paciente sugerida para la ecografía. Las líneas
axilares anterior y posterior sirven como
referencia para ubicarnos.

Fuente: Oliff M. et al. The Breast Imager’s Approach to

Lateral Medial Nonmammary Masses at Breast and Axillary US: Imaging
Technique, Clues to Origin, and Management.
RadioGraphics 2016; 36:7–18
 Ecografía axilar: características de
sospecha
• El grosor cortical y la homogeneidad son los criterios más
importantes para distinguir entre ganglios normales de
patológicos.
• Los ganglios axilares normales deberían ser ovalados, con
márgenes suaves y bien definidos. La corteza debe ser
levemente ecogénica y uniformemente delgada, con un
espesor < 3mm. El hilio ecogénico debería constituir la mayor
parte del ganglio, y es donde se debería observar el flujo
arterial con el Doppler color.
• Los criterios morfológicos sospechosos de metástasis se
resumen en la siguiente tabla:
Hallazgos ecográficos de metástasis ganglionares
Hallazgo Comentario
Engrosamiento cortical >3 mm, relativamente no específico, se puede ver
difuso en ganglios reactivos
Abultamiento cortical focal Más específico si asocia flujo periférico
Engrosamiento cortical
Debe ser claramente excéntrico
excéntrico
Nódulo redondeado
Muy específico si cáncer invasivo
hipoecogénico
Pérdida del hilio ecogénico Muy específico si cáncer invasivo
Flujo periférico al Doppler No específico, al menos que se asocie con otros
Reemplazo del ganglio por
Altamente específico
una masa irregular
Microcalcificaciones en el Se debe correlacionar con microcalcificaciones en
ganglio el tumor primario
Modificado de: Ecanow J. et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know.
RadioGraphics 2013; 33:1589–1612
 Ecografía axilar: características de
sospecha [3,4]
• Se han propuesto dos clasificaciones morfológicas de los
ganglios axilares, la de Bedi y la de Amonkar.

Clasificación de Bedi

Fuente: Tutorial de Imagenología mamaria: Estudio de los ganglios axilares. Grupo médico Rostagno, Argentina.
Modificado de: Bedi, et al. Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in
Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study. American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.

Clasificación de Amonkar
Puntuación del ganglio Características morfológicas
UN 2: Normal Corteza uniforme <2,3 mm e hilio graso central
UN 3: Indeterminado Corteza uniforme >2,3 mm
Engrosamiento cortical excéntrico >2,3 mm
UN 4: Sospechoso
Ecografía Doppler: pequeños vasos corticales
UN 5: Falta de hilio graso Reemplazo del hilio graso
Fuente: Amonkar S. et al. Pre-operative staging of the axilla in primary breast cancer. By redefining the abnormal
appearing node can we reduce investigations without affecting overall treatment?. Breast. 2013 Dec;22(6):1114.
 Ecografía axilar
• Atendiendo a los criterios morfológicos mencionadas
previamente, la ecografía es útil en la estadificación axilar.
• Aproximadamente el 50% de la afectación metastásica axilar se
puede identificar previa a la cirugía [5].
• Sin embargo un 25 % de las punciones axilares negativas
pueden tener afectación en la BSGC.

Ganglio axilar con engrosamiento Otro ganglio axilar con leve

cortical excéntrico. engrosamiento cortical excéntrico,
con metástasis confirmada por BAG.

Adenopatías axilares con pérdida del hilio graso, hallazgos

muy específico en un escenario con cáncer invasivo.
 RM [6]
• Varios estudios han valorado la capacidad de la RM de
mama preoperatoria para detectar las metástasis, y en
general se ha considerado insuficiente en términos del
diagnóstico para reemplazar a la BSGC.
• Sin embargo, en los últimos años varios estudios han
sugerido que el uso de protocolos de RM dirigidos a la
valoración axilar mejora la precisión diagnóstica de esta
técnica para la estadificación axilar.
• Un estudio demostró un valor predictivo negativo de 86-
91% usando imágenes potenciadas en T2 y difusión para
la RM axilar. A pesar de que es un resultado bueno, no
permite reemplazar a la BSGC, aunque se está evaluando
la utilidad de medios de contraste específicos
ganglionares.
• Las características de sospecha son pérdida del hilio graso,
bordes mal definidos y realce heterogéneo o en anillo.

RM de mama (T1 3D FatSat) de una

paciente con un tumor en la mama
izquierda, con ecografía axilar normal.
En la RM se descubre una adenopatía
retropectoral.
 PET/CT [7]

• El PET/CT con 18F-FDGse utiliza cada vez con más

frecuencia para la estadificación de estas pacientes.
• Las guías americanas (NCNN) recomiendan su utilización
desde el estadío IIIA, sin embargo varios estudios han
sugerido que es útil desde el estadío IIA, ya que permite
reestadificar y cambiar el manejo de hasta un 18% de
estas pacientes.
• El PET/CT es altamente específico cuando se usa un valor
umbral de SUV de 1,8. Sin embargo su sensibilidad es
menor, alrededor del 60%, especialmente en
micrometástasis y en ganglios pequeños.

PET/CT con 18F-FDG en estudio por tumor en la mama derecha, en el que se

identifican múltiples adenopatías axilares con un SUV elevado.
 Biopsia/PAAF guiada por ecografía
• Para el estudio anatomopatológico se puede realizar PAAF
(citología) o BAG (biopsia), dependiendo de la experiencia de
cada centro.
• Se realiza en decúbito supino, con el brazo elevado y con una
almohada bajo el costado (ver imagen).
• La vía de acceso al ganglio suele ser desde inferolateral a
superomedial, evitando así los vasos axilares y la musculatura.
Se anestesia localmente el sitio de punción.
• Se localiza el ganglio de mayor sospecha a nivel del
engrosamiento cortical. El avance de la aguja se controla en
tiempo real con la ecografía y se puede emplear el Doppler
para intentar evitar los vasos en el trayecto de la punción.
• PAAF: Se utiliza una aguja 21-25G para puncionar el ganglio,
realizando movimientos multidireccionales con aspiración.
Es una técnica mínimamente invasiva.
• BAG: Utilizando una aguja tru-cut 14G se obtienen
generalmente uno o dos cilindros.
 Casos de estudio axilar
• Caso 1: Mujer de 41 años, consulta por masa en mama
derecha.

• En la mamografía OML se observa una asimetría con

distorsión del parénquima en la mama derecha. En la axila
derecha observan adenopatías
• En la ecografía axilar se observan múltiples ganglios, con
engrosamiento cortical excéntrico.
• En la RM y en el PET/CT se confirman las adenopatías
axilares.
 Casos de estudio axilar
• Caso 2: Mujer de 45 años, acude a la primera mamografía en el
programa de cribado poblacional del cáncer de mama

• En la mamografía OML se observa una densidad espiculada en el

CSE MI. La ecografía axilar fue normal.
• En la RM se objetivó una adenopatía retropectoral-infraclavicular.
• Se reexploró dirigidamente mediante ecografía el nivel axilar III,
evidenciando una adenopatía de contornos irregulares, de la que se
realizó PAAF que confirmó metástasis.
Opciones para el manejo de la
axila
Linfadenectomía axilar

Biopsia selectiva del ganglio centinela

 Linfadenectomía axilar (LA)
• Clásicamente se consideraba el estándar para el manejo
del cáncer de mama no avanzado.
• Cambio de paradigma, debido al screening de mama, con
cánceres detectados en etapas más precoces, sin
metástasis en ganglios axilares.
• La LA puede ser considerada sobretratamiento en algunos
casos:
• Complicaciones y efectos adversos:
infección, dolor, linfedema, pérdida de la sensibilidad.

Linfedema
 Biopsia selectiva del ganglio
centinela (BSGC) [8]
• Introducida en la década de los ’90.
• Tasa de falsos negativos alrededor del 10%.
• Generalmente se inyecta un radiotrazador.
• Técnica: la inyección se realiza intra, peritumoral o subareolar
entre 3 y 24 horas previo a la intervención. En la
linfogammagrafía prequirúrgica se obtienen imágenes
precoces y tardías utilizando una gammacámara de campo
amplio, para confirmar la migración y evidenciar drenajes
extraaxilares. Para la detección del ganglio centinela en el
quirófano se utiliza una sonda o una gammacámara portátil.
• Es menos invasiva y presenta menor morbilidad en
comparación con la LA, habiendo reemplazado a esta última
en estadíos tempranos.

• Ganglio centinela negativo:

– Sin necesidad de LA según las guías actuales del NCCN
• Ganglio centinela positivo:
– Se ha cuestionado el papel de la LA como el manejo
estándar, en pacientes con enfermedad axilar limitada

• Sin embargo, a pesar de sus ventajas sobre la LA, persiste

morbilidad asociada, como
seromas, hematomas, linfedema, pérdida de la
sensibilidad, parestesias y dolor. El linfedema ocurre hasta en
un 8% de las pacientes a los 3 años.
Ensayos que han (o están)
cambiando el manejo de la axila
ACOSOG Z0011
AMAROS
ACOSOG Z1071
SOUND
 Ensayo ACOSOG Z0011 [9,10]
• Ensayo clínico randomizado multicéntrico del American College
of Surgeons Oncology Group.
• Pacientes reclutadas desde 1999 a 2004. El objetivo era reclutar
a 1900 pacientes, sin embargo se cerró anticipadamente.
• Objetivo: demostrar no inferioridad de la BSGC frente a LA en la
supervivencia a 10 años de seguimiento en pacientes con
afectación axilar limitada.
Pacientes T1-T2, sin adenopatías palpables

BSGC: 1 ó 2 ganglios positivos

Randomizado

Con LA (n=445) Sin LA (n=446)

Radio y quimioterapia adyuvante

Seguimiento (10 años)

Supervivencia
83,6% HR: 0,85 (P no inferioridad = 0.02) 83,3%
Supervivencia libre enfermedad
78,2% HR: 0,85 (P = 0.32)
80,2%

• La última publicación (JAMA, septiembre 2017), concluye que

no hay diferencias significativas en la mortalidad a 10 años.
 Ensayo AMAROS [11]
• Ensayo clínico randomizado multicéntrico, que reclutó a
pacientes de 34 centros en 9 países europeos.
• Objetivo primario: demostrar no inferioridad de la
radioterapia axilar (RTA) en cuanto a la recurrencia axilar, a los
5 años de seguimiento. Se consideraría no inferior si en el
grupo de RTA no era mayor al 4%, en comparación con el 2%
esperado en el grupo con LA.

Pacientes T1-T2, sin adenopatías palpables

BSGC positiva (afectación axilar limitada)

Randomizado

LA (n=744) Radioterapia axilar (n=681)

Seguimiento (5 años)

Recurrencia: 0,43% Recurrencia: 1,19%

(IC 95%: 0,00–0,92) (IC 95%: 0,31–2,08)

• El estudio demostró el mismo control local de la enfermedad

para ambos tratamientos.
• El linfedema en la extremidad ipsilateral fue significativamente
menor en el grupo tratado con radioterapia.
 ACOSOG Z1071 [12]

•Estudio observacional, diseñado para determinar la

tasa de falsos negativos de la BSGC en pacientes
tratadas con quimioterapia neoadyuvante, con una
biopsia percutánea axilar inicial positiva.
•Si la tasa de falsos negativos fuera <10% (la misma
que la de las pacientes con biopsia inicial negativa)
se podría evitar la LA.
•Prospectivo, multicéntrico
•Julio 2009 – Junio 2011
•Se incluyeron 701 pacientes, T0-T4, N1 o N2, M0
• 663 mujeres con enfermedad cN1
• 603 tuvieron >1 ganglio positivo y se les realizó LA

• 38 mujeres con enfermedad cN2

• 26 tuvieron >2 ganglios positivos y se les realizó LA
 ACOSOG Z1071
Hubo 525 pacientes que tuvieron al menos 2 ganglios
extirpados en la BSGC y se les completó con LA, tras la
cual 215 no presentaban enfermedad. De las 310 que sí
presentaban:
Nº de linfonodos
Falsos negativos (%)
excisionados en la BSGC
2 21,1 (19/90)
>3 9,1 (20/220)
Global 12,6 (39/310)

•12,6% es la tasa global de falsos negativos para

pacientes en estadío inicial cN1. No está debajo del
umbral, pero se acerca.
•En el análisis por subgrupos, en 107 pacientes con clip
en el ganglio biopsiado, estadío cN1 y con >2 ganglios
resecados, la tasa de falsos negativos de la BSGC fue
de 6,8%.
•Dejar un clip en el ganglio biopsiado, y extirparlo
durante la BSGC postratamiento, reduce los falsos
negativos.
•Los autores recomiendan marcar al ganglio biopsiado
si se plantea realizar BSGC.
 Ensayo SOUND
• Ensayo randomizado multicéntrico del Instituto Europeo
de Oncología de Milán (IEO), denominado Sentinel node
vs Observation after axillary UltrasouND, para evaluar si
la estadificación ecográfica de la axila podría sustituir a
la BSGC.
• Sobre 400 pacientes con tumor <2 cm (T1), estadificadas
con ecografía y PAAF en caso de ganglios sospechosos.

Pacientes T1, candidatas a cirugía conservadora

Evaluación negativa de los ganglios por ecografía + PAAF

Randomizado

BSGC Observación (ecografía)

Seguimiento

• Se espera que sus resultados se publiquen durante 2018.

• Podría cambiar el rol de la BSGC en pacientes en estadíos
tempranos.
 Situación actual [13,14,15]
• Especialmente tras el estudio ACOSOG Z0011, se ha
cuestionado el rol de la LA en pacientes con afectación
axilar limitada tras la BSGC.
• Sin embargo, su metodología y resultados han sido muy
controvertidos. El reclutamiento se cerró tempranamente
(sólo se reclutó al 47% del objetivo de 1900 pacientes)
debido a una menor mortalidad a la esperada, y a que
varias instituciones grandes de EEUU rehusaron participar
[15], lo que produjo una escasa acumulación de casos.
• Otro de los problemas del estudio es que su población está
enriquecida de pacientes con baja carga tumoral axilar, por
lo que la RTA tenía mas posibilidades de controlar la
enfermedad.
• Las pacientes participantes de este estudio tenían
características favorables: media de edad de 55 años, 70% en
estadío T1, 82% con receptores de estrógenos, 71% sólo 1
ganglio positivo en la BSGC y 44% con micrometástasis. Además
en el brazo de LA sólo a un 27% se le descubrió enfermedad
adicional, cuando un metaanálisis reportó 53% de enfermedad
adicional tras la LA después de la BSGC.

• Otra de las críticas importantes que se le realiza, es que se

define la afectación axilar limitada como la presencia de
hasta 2 ganglios positivos en la BSGC, siendo que es una
técnica en la que la mayor parte de las veces no se
obtienen más de 2 ó 3 ganglios para analizar.
 Situación actual
• En la actualidad la LA puede evitarse en pacientes que
cumplan con todas las siguientes:
• Cirugía conservadora • RTA
• Tumor T1 o T2 • Terapia adyuvante
• < 2 ganglios positivos
• A pesar de que en el estudio Z0011 se excluyeron a las
pacientes diagnosticadas de afectación axilar mediante
ecografía, estudios posteriores han demostrado que estas
pacientes tienen peor pronóstico que las pacientes
diagnosticadas con BSGC.
• La ecografía y el estudio anatomopatológico guiado por
ecografía se siguen utilizando en la estadificación de estas
pacientes. En general los cirujanos y oncólogos prefieren
que se estudie la axila con ecografía y otras técnicas de
imagen, y que se puncionen los ganglios sospechosos.
• En la actualidad se recomienda dejar marcados los ganglios
a los que se les ha realizado punción.
• Actualmente está admitido realizar la BSGC, tanto antes
como después de la QT neoadyuvante.
 Casos de estudio axilar
• Caso 3: Mujer de 29 años, remitida desde ginecología por nódulo
palpable en mama izquierda.

Ecografía inicial, donde se visualiza un

nódulo mal definido de 30 mm en
UCSMI.
La exploración ecográfica axilar fue
negativa.

RM confirma los hallazgos de la ecografía, con nódulo mal definido en UCSMI.

Decisión Comité: Neoadyuvancia y BSGC post neoadyuvancia.

Se completa estudio de extensión mediante PET

En el PET se observa una adenopatía en mamaria interna y otra axilar.

 Casos de estudio axilar
• Caso 3 continuación: se revisa RM y se realiza ecografía axilar de
“second look”

Adenopatía en mamaria interna y otra axilar izquierda. Se realiza BAG de

esta de esta última, que confirma metástasis.
Estadificación radiológica después del PET/CT: CDI grado 3 triple negativo de
30 mm, con una adenopatía metastásica en axila izquierda y otra en mamaria
interna. T2N3bM0.
Ante esto se decide en comité de mama neoadyuvancia y posterior LA.

Respuesta completa de la lesión de la mama

en RM. Respuesta completa axilar y en
mamaria interna.
Tras cirugía: Respuesta completa (Grado 5 de
Miller y Payne), ausencia de CDI residual.
Ganglios linfáticos sin tumor, ypT0N0.
En resumen: paciente de 29 años que se
reevalúa tras el PET, con cambio en el
manejo realizando LA en lugar de BSGC.
¿Tratamiento correcto o sobretratamiento?
 Conclusiones
• El algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la
afectación axilar en el cáncer de mama ha variado
en los últimos años.
• El manejo quirúrgico de la axila ha evolucionado
hacia una aproximación menos invasiva en
pacientes seleccionadas.
• En el cáncer de mama invasivo, la ecografía y la
punción percutánea de la axila ayudan a determinar
si existe afectación metastásica.
• Es esencial una buena comunicación entre el
radiólogo y los demás miembros del comité de
mama, para proporcionar un adecuado uso de la
imagen y de la punción axilar en estas pacientes.
• ¿Qué podemos ofrecer los radiólogos?
• Valoración de los ganglios por ecografía (u otros
métodos de imagen)
• Localización de las adenopatías
• Punción guiada por ecografía de ganglios
sospechosos
 Bibliografía
1.Ecanow J. et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist
Should Know. RadioGraphics 2013; 33:1589–1612
2.Oliff M. et al. The Breast Imager’s Approach to Nonmammary Masses at
Breast and Axillary US: Imaging Technique, Clues to Origin, and
Management. RadioGraphics 2016; 36:7–18
3.Bedi, et al. Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a
Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study.
American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.
4.Amonkar S. et al. Pre-operative staging of the axilla in primary breast
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investigations without affecting overall treatment?. Breast. 2013
Dec;22(6):1114.
5.Diepstraten S. et al. Value of preoperative ultrasound-guided axillary
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dissection in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann
Surg Oncol. 2014 Jan;21(1):51-9.
6.Schipper J. et al. Diagnostic Performance of Dedicated axillary T2- and
Diffusion-weighted Mr imaging for nodal staging in Breast Cancer.
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