Indicaciones tratamiento

de las arrugas de expresión

Aplicaciones de la toxina
botulínica en dermatología y
estética. Medicina regenerativa
con fines estéticos
CONTENIDO
1. Objetivos específicos de aprendizaje

2. Principios generales

3. Indicaciones de tratamiento
Indicaciones de tratamiento en tercio superior:
arrugas de la frente, glabela, perioculares, cejas,
región suborbitaria y nariz
Indicaciones de tratamiento de las arrugas verticales del
labio superior, comisuras de la boca, mentón y cuello
4. Bibliografía
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Objetivos específicos de Así como valorar su utilización en pacientes mayores de

65 años, debido a que una mayor proporción de arrugas
aprendizaje en pacientes mayores puede deberse a la pérdida de
la elasticidad de la piel, que no se alivia con la toxina
Conocer las indicaciones de tratamiento de la toxina botulínica (1).
botulínica en aplicaciones básicas y avanzadas, así como
el desarrollo de la técnica en la preparación, inyección y Los pacientes entre las edades de 30 y 50 años a menudo
postratamiento. obtienen el mayor beneficio del tratamiento.

Una vez que se ha determinado que los pacientes son

Principios generales buenos candidatos para la terapia con toxina botulínica,
se debe tener cuidado para garantizar que la colocación
El rostro humano está compuesto por una compleja anatómica de las inyecciones sea correcta y que las dosis
serie de músculos que actúan en concierto para crear utilizadas sean apropiadas según el sitio de tratamiento y
expresiones faciales y cumplir funciones vitales. Los las características específicas del paciente (por ejemplo,
médicos con un conocimiento profundo de la anatomía variación anatómica), sexo del paciente y preferencias
facial y las relaciones funcionales entre los músculos con respecto a la magnitud del efecto; se prefiere el
de la cara y el cuello pueden usar de manera segura la tratamiento conservador. La colocación inadecuada de
toxina botulínica para debilitar selectivamente músculos inyecciones o una dosis excesiva de toxina botulínica
específicos, lo que resulta en resultados cosméticos puede provocar defectos cosméticos o funcionales que
favorables. persisten durante meses.

Los candidatos apropiados para la inyección de toxina Hay que recordar que la dosificación no es intercambiable
botulínica son pacientes con problemas cosméticos entre las diferentes formulaciones de toxina botulínica
específicos, que pueden aliviarse con el debilitamiento tipo A.
muscular local y que carecen de contraindicaciones para

Indicaciones de
la terapia:

• Miastenia grave o síndrome de Eaton Lambert

(enfermedades crónicas que afectan a los tratamiento
músculos). Desde 1992 la toxina botulínica se ha utilizado
• Infección en los sitios en que se pretende inyectar. cosméticamente en una serie de entornos clínicos, que
• Hipersensibilidad conocida a cualquier componente van desde el simple tratamiento de las líneas faciales
del producto. hasta la escultura facial más avanzada. Los ejemplos
• AbobotulinumtoxinA (Azzalure®) no debe de afecciones que se han tratado con éxito con toxina
administrarse a pacientes con alergias a la proteína botulínica incluyen aplicaciones básicas:
de la leche de vaca. Esta limitación no se aplica al • Arrugas glabelares (líneas del entrecejo)
resto.
• Líneas horizontales en la frente (región frontal)
No se recomienda su uso en: • Líneas de región periocular (patas de gallo)

• Pacientes con antecedentes de disfagia (dificultad Y aplicaciones avanzadas:

para tragar) y deglución alterada.
• Pacientes que estén tomando antibióticos • Arrugas de la contracción del músculo nasal
aminoglucósidos, espectinomicina u otros superior (líneas de “Bunny”)
medicamentos que interfieran con la transmisión • Punta nasal caída
neuromuscular. • Pliegues nasolabiales (en pacientes seleccionados)
• En período de lactancia • Arrugas periorales verticales (código de barras)
• Embarazadas o si cree que podría estar embarazada • Sonrisa gingival
o tiene intención de quedarse embarazada, mientras • Comisuras bucales descendidas (líneas de
está siendo tratada marionetas)
• Personas menores de 18 años • Pliegue mental (pliegue horizontal en el mentón)
• Barbilla en piel de naranja
• Hipertrofia masetero (mandíbula cuadrada)
• Bandas platismales en el cuello
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Eficacia: en general, los efectos clínicos de la toxina La inyección inadecuada puede dar lugar a resultados
botulínica comienzan a aparecer en uno a tres días, cosméticamente desfavorables o discapacidad
alcanzan su punto máximo de una a cuatro semanas funcional. Por ejemplo, la inyección de toxina botulínica
y disminuyen gradualmente después de tres a cuatro para las líneas horizontales de la frente puede provocar
meses incluso hasta seis meses. Sin embargo, la duración una disminución desagradable de la frente si el músculo
de la respuesta depende del sitio de inyección; la dosis y frontal está demasiado debilitado.
la formulación específica de la toxina botulínica utilizada
(2). Algunos pacientes, particularmente aquellos que han Preparación para el tratamiento: antes del tratamiento,
recibido inyecciones repetidas en la misma área, pueden el médico debe determinar si las preocupaciones
experimentar beneficios durante seis meses o más. Esto del paciente son apropiadas para el tratamiento con
puede deberse al menos en parte al desarrollo de atrofia toxina botulínica. La toxina botulínica es efectiva para
muscular (3). problemas estéticos causados por la contracción
muscular subyacente. Las personas con otros signos de
En cuanto a la comparación sobre si una toxina es superior envejecimiento, como lentigos, telangiectasias, cambios
a otras, los estudios sugieren que incobotulinumtoxinA y de textura y laxitud de la piel a menudo requieren
onabotulinumtoxinA tienen niveles similares de potencia procedimientos cosméticos adicionales para lograr un
clínica, seguridad y duración del efecto cuando se usan rejuvenecimiento satisfactorio.
para indicaciones médicas (4); los ensayos aleatorios
han comparado la eficacia de incobotulinumtoxinA y Si el defecto cosmético se puede mejorar con la toxina
onabotulinumtoxinA para uso cosmético. En un ensayo botulínica, y las características del paciente no indican
de 12 semanas que comparó el tratamiento de líneas que el tratamiento está contraindicado, el paciente debe
glabelares moderadas a severas con incobotulinumtoxinA ser informado a fondo sobre la duración esperada del
(n = 284) versus onabotulinumtoxinA (n = 97), los dos beneficio del tratamiento, la necesidad de un nuevo
agentes fueron igualmente efectivos (5). Además, un tratamiento y los posibles efectos adversos de la toxina
ensayo intraindividual con 12 pacientes encontró una botulínica. Es probable que los pacientes que tienen
eficacia similar entre estos agentes en el tratamiento de expectativas poco realistas para los resultados del
las arrugas periorbitales. tratamiento sigan insatisfechos independientemente
del resultado clínico. Las fotografías digitales, tomadas
Los ensayos aleatorios respaldan la eficacia comparable tanto antes como después del tratamiento, son útiles
de prabotulinumtoxinA y onabotulinumtoxinA para líneas para evaluar la mejora.
glabelares y patas de gallo (6).
Debido a que la toxina botulínica debilita o paraliza los
La familiaridad con la anatomía facial y la función músculos, también debe considerarse el efecto de las
muscular facial es esencial para una técnica adecuada inyecciones en otras funciones corporales. Por ejemplo,
(figura 1): los cantantes o las personas que tocan instrumentos
de viento no siempre son buenos candidatos para las
inyecciones periorales.

La toxina botulínica A debe reconstituirse en solución

salina justo antes de su uso. Si bien, los volúmenes de
dilución vienen determinados por los fabricantes, las
diluciones pueden variar ampliamente entre los médicos.
A menudo se prefiere usar volúmenes de dilución más
pequeños para permitir una administración más precisa
de la toxina. En la experiencia, esto parece mejorar
la duración del efecto y reducir el riesgo de efectos
secundarios por diseminación excesiva de la toxina a los
tejidos adyacentes (7). El uso de mayores volúmenes de
dilución puede ser beneficioso en entornos en los que se
desea el tratamiento de grandes áreas (8).

La opinión varía sobre el uso tardío de la toxina botulínica

Figura 1. Anatomía facial y función muscular.
después de la reconstitución (9). Aunque el paquete se
inserta para onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA,
incobotulinumtoxinA y prabotulinumtoxinA, se
recomienda refrigerar estos productos a una temperatura
de 2 a 8 °C y luego desecharlos si no se usan dentro
de las 24 o 4 horas posteriores a la reconstitución,
respectivamente, muchos médicos refrigeran los viales
reconstituidos por períodos más largos de tiempo en
previsión de uso futuro.
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Un ensayo aleatorizado en el que 85 pacientes fueron

tratados con onabotulinumtoxina A que se reconstituyó
en solución salina al 0,9 % sin conservantes y se refrigeró
a 4 ° C durante períodos de tiempo que van de un día a
seis semanas, no encontró diferencias significativas en
la eficacia entre soluciones de diferentes edades (10).
Además, otros ensayos aleatorios han documentado
la eficacia del tratamiento realizado con la toxina
botulínica tipo A reconstituida una o dos semanas antes Figura 3. Jeringa de 1 ml.
del uso. Por eso, en la práctica habitual se refrigera la
toxina reconstituida hasta 6 semanas, con el objetivo La dosis apropiada de toxina botulínica está
de utilizarlo para el retoque a los 15 días o para su determinada por la ubicación del tratamiento y la
utilización en otros pacientes (siempre y cuando se haya masa muscular. Los hombres suelen tener músculos
manipulado el vial en condiciones asépticas, por ejemplo: faciales más grandes y fuertes y requieren dosis más
no reintroducir agujas utilizadas, no dejar la aguja en el altas que las mujeres. El número de inyecciones y el
tapón lo que supone una vía de contacto con el ambiente espaciado apropiado de las inyecciones depende
que favorece la contaminación del producto, etc.). del defecto cosmético específico. Los puntos de
Dolor y hematomas: el dolor de la inyección es bien referencia anatómicos locales se utilizan para guiar la
tolerado por muchos pacientes. Si bien, el dolor se colocación de inyecciones.
puede minimizar con la aplicación de hielo en el sitio Muchos médicos a veces masajean el sitio de
de tratamiento antes de pinchar, el uso de agentes tratamiento después de la inyección en un intento
anestésicos tópicos o anestesia vibracional. Es de diseminar la toxina, lo que teóricamente podría
más probable que ocurran hematomas después de aumentar la eficacia del tratamiento. El beneficio de
inyecciones periorbitales y periorales, por lo que es este procedimiento no se ha estudiado formalmente, y
preferible evitar los inhibidores de la función plaquetaria si se realiza, se debe tener cuidado para evitar el masaje
durante 7 a 10 días antes de la inyección periorbital (p. en una dirección que pueda promover el movimiento de
Ej., aspirina, vitamina E, alcohol) en pacientes que pueden la toxina a áreas no deseadas. En general, se evita el
suspender estos agentes de manera segura. masaje en los sitios de inyección por encima de la ceja
Durante el tratamiento: una jeringa de insulina de 1 ml debido a la preocupación de inducir la ptosis de la ceja.
con una aguja de diámetro pequeño se usa típicamente Después del tratamiento: al tratar la región periorbital
para inyección. En la práctica generalmente se usa una se aplica una presión directa suave inmediatamente,
aguja de calibre 30 G x 12 mm para la inyección: después de retirar la aguja para reducir la aparición de
hematomas.

Aunque faltan datos para confirmar la eficacia de

estas medidas, otros médicos por lo general instruyen
a los pacientes para que participen en acciones que
teóricamente puedan minimizar la difusión excesiva de
la toxina a áreas no focalizadas y mejorar la eficacia del
tratamiento.

Figura 2. Aguja de calibre 30 G. Para minimizar la propagación excesiva de la toxina,

se les pide a los pacientes que permanezcan erguidos
durante al menos dos o cuatro horas después de la
El uso de una jeringa de 1 ml que carece de un centro de inyección y se recomienda que eviten presionar o frotar
aguja minimizará el desperdicio de producto: las áreas tratadas durante 24 horas. También se les dice
a los pacientes que contraigan y relajen los músculos
tratados tanto como sea posible durante dos o tres horas
después del procedimiento. En teoría, la contracción de
los músculos puede facilitar la absorción de la toxina
por las neuronas, acelerando la aparición de un beneficio
clínico.
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Los fabricantes recomiendan que los tratamientos se • Los corrugadores y procer predominan sobre el
deben espaciar al menos tres meses. Sin embargo, para frontal y la frente se deprime en su porción central,
revisar si el efecto en los pacientes ha sido el deseado, expresan: preocupación, enfado, cansancio o
se debe programar una cita para una nueva evaluación desconcierto. Este denominado “hachazo” es una
dos o tres semanas después del tratamiento; lo que se de las expresiones para corregir más demandadas.
llama “retoque”. Si no se ha logrado el efecto deseado, se Su relajación conduce a expresiones más dulces y
deben realizar inyecciones adicionales en ese momento descansadas.
para mejorar los resultados del tratamiento. • Si la acción de las fibras laterales del frontal
es predominante sobre la porción externa del
orbicular, traduce: sorpresa, felicidad, aprobación o
Indicaciones de tratamiento en entusiasmo.
tercio superior: arrugas de la • Si prevalece la actuación de las fibras externas
frente, glabela, perioculares, del orbicular sobre las fibras laterales del
cejas, región suborbitaria y nariz musculo frontal, comunica: ansiedad, tristeza,
Los músculos de movimiento y expresión en la cara desaprobación, cansancio y hastío. Su relajación
superior incluyen el frontal, un músculo cuadrilátero conduce a una mirada más abierta y a la elevación
grande que levanta las cejas y la piel sobre la raíz de de la cola de la ceja.
la nariz y dibuja el cuero cabelludo hacia adelante, y el • La posición de las cejas es importante, porque
complejo glabelar, un grupo de músculos asociados en el tratamiento con toxina botulínica de las
con las cejas (corrugador superciliar, procer o arrugas frontales, en un varón, se puede aceptar un
piramidal, depresor superciliar y músculo orbicular de leve descenso de la implantación de las cejas, lo
los ojos) utilizados principalmente para la expresión, contrario que sucedería en la mujer.
especialmente ira, disgusto o preocupación. -- Varones: la ceja se dispone en o sobre el reborde
supraorbitario, con arco muy leve o casi horizontal.
La hiperactividad o el uso repetitivo de estos músculos
a lo largo del tiempo conduce a la formación de líneas -- Mujeres: la ceja está por encima del arco
cutáneas que se exacerban durante la contracción supraorbitario, más elevada en la parte lateral que
muscular (arrugas dinámicas). El debilitamiento de la media.
los músculos responsables con la toxina botulínica
puede suavizar las arrugas verticales glabelares • Ptosis de la ceja: aquí se combinan la gravedad, la
(relacionadas con la contracción de los músculos en el atrofia grasa, alteraciones de la piel, la disminución
complejo glabelar), las arrugas horizontales de la frente de hueso y las inserciones más débiles de la fascia
(inducidas por la contracción del músculo frontal) y las en la zona lateral, donde la ptosis es mayor.
arrugas periorbitales del canto lateral (asociadas con la • Patas de gallo: tiene su origen en la contracción
contracción del músculo orbicular de los ojos). reiterada de la porción externa del orbicular, lo que
unido a la perdida de la elasticidad cutánea de
Respecto a la anatomía dinámica de la cara en el tercio la piel de la zona, hace que queden marcadas en
superior, hay que tener en cuenta que la interacción de los reposo.
músculos frontal, (corrugadores y procer) dependiendo
• Líneas de Bunny, son las debidas a la contracción
de la disposición anatómica de los fascículos de fibras
del músculo nasal. Es una zona de tratamiento
en los diferentes músculos, da lugar a un buen número
habitual cuando se trata el tercio superior puesto
de estados emocionales:
que, al eliminar las arrugas de patas de gallo se
• Cuando la frente se levanta, con predominio del suelen intensificar.
frontal medial sobre el procer y corrugadores,
significa: expectación, curiosidad, ilusión, burla. Si Indicaciones de tratamiento de
bien, afirmar que las arrugas hiperdinámicas son las arrugas verticales del labio
perpendiculares al vector de tensión muscular no
siempre es cierto. En las personas envejecidas, con
superior, comisuras de la boca,
lesiones actínicas, se forman arrugas verticales de
mentón y cuello
la frente (arrugas del sueño), paralelas a las fibras De acuerdo con la legislación actual en España, la
musculares del frontal. aplicación de la toxina botulínica en áreas fuera del
• El equilibrio entre frontal como elevador y los complejo glabelar se consideran 'off label', es decir,
músculos depresores, procer y corrugadores, amparadas por el propio criterio profesional y el rigor
transmite: amistad, serenidad, obstinación. científico del médico que las realiza. Por ello, en este
caso, corresponde al médico explicar al paciente la
relación beneficio-riesgo del uso de la toxina botulínica
en esta región y también que su empleo no se contempla
en las indicaciones que las autoridades sanitarias han
previsto para este medicamento.
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Esto es un extensivo para cualquiera de las 3 toxinas • Tratamiento de la barbilla. El tratamiento con
que están actualmente disponibles en el país: Vistabel®, bótox del músculo mentoniano está indicado en
Azzalure® y Bocouture®. las barbillas que presentan múltiples hoyuelos,
semejando un hueso de melocotón. En los pacientes
La inyección de toxina botulínica en la cara inferior jóvenes esta imperfección se pone de manifiesto
se realiza comúnmente (11, 12). Sin embargo, las al hablar, pero en aquellas personas de más edad,
inyecciones deben administrarse con precaución. puede ser notorio también en reposo.
La inyección inadecuada por ejemplo en el área
• Hipertrofia de los músculos maseteros. Para
perioral puede provocar una mejilla flácida, una boca
suavizar los rasgos producidos por la hipertrofia
incompetente o una sonrisa asimétrica. Además, las
de los músculos maseteros se inyecta la toxina
inyecciones periorales generalmente no se recomiendan
botulínica. El resultado que debe esperarse es la
para cantantes o músicos que tocan instrumentos
remodelación de la cara, que en su porción inferior
de viento, u otros que requieren un uso intenso de la
adopta unos rasgos más suaves.
musculatura perioral.
• Tratamiento del cuello. Se trata el musculo platisma.
Por lo tanto, se debe prestar especial cuidado para no El paciente ideal es el que presenta bandas
inyectar la toxina botulínica en exceso en el tercio medio verticales prominentes en reposo. Se recomienda
e inferior de la cara, pues las posibilidades de difusión un tratamiento conservador con dosis bajas en
de esta a otros músculos vecinos son muy elevadas, cada punto e inyecciones superficiales para evitar
con los consiguientes efectos adversos que pueden ser la complicación de la disfagia que es rara.
dramáticos en cuanto a dificultades para hablar, en la • Estiramiento de Nefertiti. Además, la aplicación de
mímica facial o problemas para deglutir líquidos. toxina a lo largo del margen inferior de la mandíbula
y en el lado superior de la banda del platisma
Existen indicaciones para tratar:
posterior puede redefinir el borde mandibular. A
• La elevación de la punta nasal inyectando en el este tipo de procedimiento se le ha denominado
depresor de la punta nasal. “estiramiento de Neferititi”.
• Las arrugas peribucales o código de barras. Se
trata el orbicular de los labios. Es eficaz en arrugas Bibliografía
leves, en pacientes jóvenes o de mediana edad y en
aquellos con buena tensión cutánea. La inyección 1. Carruthers JA, Lowe NJ, Menter MA, et al. A
de toxina botulínica ayuda a aumentar la percepción multicenter, double-blind, randomized, placebo-
de volumen del bermellón porque produce una sutil controlled study of the efficacy and safety of
eversión del labio. botulinum toxin type A in the treatment of glabellar
lines. J Am Acad Dermatol 2002;46:840-849.
• Sonrisa Gingival. Un músculo elevador del labio
superior y del ala nasal demasiado activo provoca 2. Flynn TC. Botulinum toxin: examining duration of
una sonrisa que enseña demasiado la encía y effect in facial aesthetic applications. Am J Clin
también suele asociarse a un pliegue nasolabial Dermatol 2010;11:183-199.
superior acentuado o prominente. El tratamiento 3. Murray C, Solish N. Botulinum toxin injections.
con toxina es una opción muy válida que debe In: Comprehensive dermatologic drug therapy,
tenerse en cuenta antes de intervenciones Wolverton, SE (Eds), Elsevier Inc., 2007(2):851.
quirúrgicas más cruentas. 4. Dressler D. Routine use of Xeomin in patients
• Arrugas Labiomentonianas. También conocidas previously treated with Botox: long term results. Eur
como líneas de marioneta o pliegues de amargura. J Neurol. 2009;16 Suppl 2:2-5.
El músculo implicado en la formación de estas 5. Sattler G, Callander MJ, Grablowitz D, et al.
arrugas es el depresor del ángulo de la boca. La Noninferiority of incobotulinumtoxinA, free from
inyección debe practicarse poco profunda en el complexing proteins, compared with another
punto de cruce de una línea que desciende desde botulinum toxin type A in the treatment of glabellar
la comisura bucal con una línea horizontal que frown lines. Dermatol Surg 2010;36 Suppl 4:2146-
sigue el mentón. No importa si al inyectar resultan 2154.
afectadas las fibras del platisma, porque también
6. Rzany BJ, Ascher B, Avelar RL, et al. A
ejerce función de depresión de las esquinas de la
Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-
boca.
Controlled, Single-Dose, Phase III, Non-Inferiority
Study Comparing PrabotulinumtoxinA and
OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Moderate
to Severe Glabellar Lines in Adult Subjects. Aesthet
Surg J 2019;40(4):413-429.
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