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    Solicitud y Registro de Evaluacion Profesional 2

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    Amahirany Valdez
    Este documento contiene un formato para solicitar y registrarse en la evaluación profesional de la Facultad de Medicina. El formato solicita información personal como nombre, licenciatura, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico y datos académicos como periodo de ingreso, egreso y promedio. También incluye un apartado para seleccionar la modalidad de evaluación profesional y anexar documentos requeridos como solicitud, acta de nacimiento y certificado de estudios.

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    Título original

    SOLICITUD Y REGISTRO DE EVALUACION PROFESIONAL 2

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    Facultad de Medicina

    SA / EGEL / CONV_001

    SOLICITUD Y REGISTRO PARA LA EVALUACIÓN PROFESIONAL


    DATOS DEL PASANTE

    LICENCIATURA: No. DE CUENTA:

    NOMBRE: FECHA:

    DIRECCIÓN:
    Calle No. Exterior No. interior Colonia

    Localidad Municipio Estado Código postal

    TELÉFONO(S) Casa: Celular:

    CORREO ELECTRÓNICO: FECHA DE NACIMIENTO:

    PERIODO DE INGRESO: PERIODO DE EGRESO: PROMEDIO:

    PERIODO DE BAJA (en caso): INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA:

    OPCIÓN DE EVALUACIÓN PROFESIONAL:

    Primera evaluación: Segunda Evaluación: Tercera evaluación:

    AUTORIZACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN FIRMA DEL PASANTE ANEXOS (Copias)


    ACADÉMICA

    1. Solicitud EGEL
    2. Acta de Nacimiento.
    3. Certificado total de
    estudios o documento
    Conozco el aviso de privacidad probatorio.
    general de la UAEM

    C.c.p.- Interesado(a)

    Jesús Carranza, esq. Paseo Tollocan s/n


    Col. Moderna de la Cruz, C.P. 50180,
    Toluca, Estado de México. Tel: 722 217 35 52
    medicina.uaemex.mx
    Facultad de Medicina
    SA / EGEL / CONV_001

    Toluca de Lerdo, Estado de México _____ de _____________ de 20___

    DRA. EN BIOMEDICINA ALEJANDRA DONAJÍ BENÍTEZ ARCINIEGA


    SUBIDRECTORA ACADÉMICA
    DE LA FACULTAD DE MEDICINA

    PRESENTE

    El que suscribe _________________________________________ con número de cuenta


    ___________ de la Licenciatura __________________________, habiendo egresado el
    año _______ de la Generación _______; por este medio solicito su autorización para
    presentar Evaluación Profesional en la Modalidad Examen General de Egreso de
    Licenciatura (EGEL). Tal petición obedece a que reúno los requisitos establecidos en el
    Artículo 29 y 30, Capítulo Quinto del Reglamento de Evaluación Profesional de la
    Universidad Autónoma del Estado de México.

    Agradeciendo de antemano su atención, le saludo.

    ATENTAMENTE

    __________________________________________________
    NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
    VISTO BUENO

    DRA. EN B. ALEJANDRA DONAJÍ BENÍTEZ ARCINIEGA


    SUBIDRECTORA ACADÉMICA
    DE LA FACULTAD DE MEDICINA

    C.c.p.- Interesado(a)

    Jesús Carranza, esq. Paseo Tollocan s/n


    Col. Moderna de la Cruz, C.P. 50180,
    Toluca, Estado de México. Tel: 722 217 35 52
    medicina.uaemex.mx

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