2019 BariatricEndoscopy Espinet REED

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Spanish consensus document on bariatric endoscopy. Part 2: speciﬁc

endoscopic treatments
Article in Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva · February 2019
DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
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7 authors, including:
Eduard Espinet Coll Gontrand Lopez-Nava

Instituto Universitario USP Dexeus Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
46 PUBLICATIONS 194 CITATIONS 99 PUBLICATIONS 1,493 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
José Miguel Esteban López-Jamar Miguel Muñoz-Navas

Hospital Clínico San Carlos Universidad de Navarra
104 PUBLICATIONS 1,068 CITATIONS 209 PUBLICATIONS 2,615 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
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ARTÍCULO ESPECIAL
Documento Español de Consenso en Endoscopia Bariátrica. Parte 2.

Tratamientos endoscópicos específicos
Eduardo Espinet Coll1, Gontrand López-Nava Breviere2, Javier Nebreda Durán3, Carlos Marra-López Valenciano4,
Román Turró Arau5, José Miguel Esteban López-Jamar6 y Miguel Muñoz-Navas7
1
Hospital Universitario Quirón Dexeus. Barcelona. 2Hospital Madrid San Chinarro. Madrid. 3Clínica Diagonal. Barcelona. 4Hospital de Navarra.
Pamplona. 5Hospital Quirón Teknon. Barcelona. 6Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 7Clínica Universidad de Navarra. Pamplona; Grupo Español de
Endoscopia Bariátrica. GETTEMO. Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) y Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD)
Recibido: 03/03/2017 · Aceptado: 03/10/2017

Correspondencia: Eduardo Espinet Coll. Gastrodex. Unidad de Endoscopia Bariátrica. Hospital Universitario
Dexeus. QuironSalud. Gran Vía Carlos III, 71-75, planta 0. 08028 Barcelona. e-mail: [email protected]
RESUMEN tratamiento médico mediante medidas higiénicas-dieté-

ticas, aunque imprescindible, puede resultar insuficiente,
Durante los últimos años estamos asistiendo a un impor- y la opción quirúrgica, reservada a obesidades severas o
tante incremento en el número y tipo de técnicas endos- mórbidas, no está exenta de complicaciones ni es del agra-
cópicas bariátricas: se han propuesto distintos modelos do de muchos pacientes.
de balones, sistemas de suturas, inyección de sustancias,
colocación de prótesis, etc. También se han incorporado En este contexto, existen tres situaciones en las que el tra-
técnicas endoscópicas de revisión para aquellos casos de tamiento endoscópico, como estrategia complementaria y
pacientes intervenidos de cirugía bariátrica que presentan con escasas complicaciones, puede contribuir al beneficio
recuperación ponderal. del paciente obeso: en primer lugar, aquel subgrupo de
pacientes con sobrepeso grado II u obesidad no mórbida
Todo ello obliga a la necesidad de protocolizar, posicionar y en el que el tratamiento médico aislado haya fracasado
regularizar todas estas técnicas, mediante un consenso que o como complemento al mismo. En segundo lugar, en
permita su aplicación clínica con el máximo rigor médico y aquellos pacientes con obesidad mórbida que rechacen
evidencia científica disponibles. la cirugía o a los que esta les resulte contraindicada o de
riesgo excesivo. Finalmente, en aquellos pacientes afectos
Tras editar una primera parte de Consideraciones Genera- de superobesidad que necesitan perder peso previo a la
les, en esta segunda revisaremos las indicaciones, metodo- cirugía bariátrica para disminuir la morbimortalidad de la
logía y resultados de cada una las principales técnicas que misma (Tabla 1).
se realizan en nuestro país, con intención de establecer una
base y unos requisitos mínimos que faciliten y favorezcan Durante los últimos años estamos asistiendo a un impor-
la correcta práctica diaria de estos procedimientos en las tante incremento en el número y tipo de técnicas endos-
Unidades de Endoscopia Bariátrica. cópicas bariátricas (Tabla 2). Actualmente, en nuestro país
disponemos de distintos tipos de balones, inyección de
Palabras clave: Endoscopia. Obesidad. Bariátrica. Consenso sustancias, sistemas de suturas y técnicas malabsortivas,
español. entre otros procedimientos primarios, así como de méto-
dos endoscópicos de reparación de la cirugía bariátrica
(Tabla 3). Además, en algunos casos pueden aplicarse de
manera secuencial. Ello obliga a la necesidad de protocoli-
INTRODUCCIÓN
zar, posicionar y regularizar todas estas técnicas, median-
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, te un consenso que permita su aplicación clínica con el
incurable, recurrente y progresiva, asociada a importantes máximo rigor médico y la máxima evidencia científica
complicaciones físicas y psicológicas y con considerable disponibles.
morbimortalidad. Por este motivo, deben individualizarse
la evaluación, el tratamiento y el seguimiento del paciente
obeso dentro de una unidad multidisciplinar que disponga Espinet Coll E, López-Nava Breviere G, Nebreda Durán J, Marra-López Valen-
de unos adecuados recursos humanos y estructurales. Su ciano C, Turró Arau R, Esteban López-Jamar JM, Muñoz-Navas M. Documento
Español de Consenso en Endoscopia Bariátrica. Parte 2. Tratamientos endos-
cópicos específicos. Rev Esp Enferm Dig 2019;111(2):140-154.
Conflictos de intereses: Los Drs. Espinet-Coll y López-Nava son consultores de Apollo
Endosurgery, aunque se descartan conflictos de interés de cualquier tipo para este DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
documento.
1130-0108/2019/111/2/140-154 • REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS REV ESP ENFERM DIG 2019:111(2):140-154
© Copyright 2019. SEPD y © ARÁN EDICIONES, S.L. DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
Documento Español de Consenso en Endoscopia Bariátrica. Parte 2. Tratamientos endoscópicos específicos 141
Tabla 1. Indicaciones generales del tratamiento endoscópico de la obesidad (modificado de Espinet-Coll y cols.) (6)
Complemento al tratamiento dietético, con valoración favorable por los Servicios de Nutrición-Dietética
y/o Endocrinología
Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con el tratamiento endoscópico
Dependientes del paciente
Aceptación y entendimiento de los objetivos del tratamiento (muchas veces el propósito no es alcanzar
el peso ideal u óptimo, sino un peso saludable)
Compromiso del paciente de adhesión al seguimiento
Sobrepeso grado II (casos seleccionados)
Obesidad moderada grado I (IMC 30-34,99 kg/m²)
Obesidad severa grado II (IMC 35-39,99 kg/m²) sin enfermedades metabólicas asociadas o
< 3 comorbilidades mayores
Dependientes del grado
Obesidad severa grado II (IMC 35-39,99 kg/m²) con > 3 comorbilidades mayores y en obesidad mórbida
de obesidad
(IMC > 40 kg/m²) cuando:
– El paciente rechaza la cirugía
– Existe contraindicación para la cirugía
– En el periodo previo a la cirugía para disminuir la morbilidad quirúrgica (especialmente IMC > 50 kg/m²)
Necesidad de unidad multidisciplinar en el tratamiento de la obesidad
Dependientes del equipo
Experiencia clínica y técnica de cada centro
médico
Disponibilidad permanente de Servicio de Urgencias en Endoscopia y Cirugía Bariátricas
Tabla 2. Principales posibilidades endoscópicas actuales en el tratamiento de la obesidad (modificado de Espinet-Coll

y cols.) (6)
Efecto Variantes endoscópicas

1.1 Balones intragástricos estándar:
Bioenterics®-Allergan®-Orbera®-Apollo®
Medsil®
Silimed®
Balón intragástrico sucesivo
1.2 Balones intragástricos con sistema antimigración:
Balón dúo o doble de Reshape®
1.3 Balones intragástricos ajustables:
Spatz3 (Spatz®)
Bioflex®
Easy Life Balloon (posibilidad de relleno con aire)
1.4 Balones intragástricos rellenos de aire:
1. Balones y prótesis gástricos
Heliosphere® Bag
Endalis de Endball
1.5 Balones intragástricos ingeribles:
Elipse®
Obalon® (relleno con aire)
1.6 Otros balones:
Ullorex®
Balón antral semiestacionario
Endogast®-ATIIP (prótesis intragástrica implantable totalmente ajustable)
Sentinel Group – Full Sense™ Device
EndoSphere de SatiSphere®
Shuttle transpilórico de BaroNova
2.1 Toxina botulínica A
2. Inyección de sustancias
2.2 Ácido hialurónico
(Continua en la página siguiente)
REV ESP ENFERM DIG 2019:111(2):140-154

DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
142 E. Espinet Coll et al.
Tabla 2 (Cont.). Principales posibilidades endoscópicas actuales en el tratamiento de la obesidad (modificado de

Espinet-Coll y cols.) (6)
Efecto Variantes endoscópicas

3.1 Gastroplastia transoral (TOGa)
3.2 Gastroplastia vertical endoluminal (GVE) y variantes (Endocinch® o RESTORe®)
3.3 Cirugía primaria endoluminal de la obesidad (POSE®)
3. Sistema de suturas
3.4 Gastroplastia vertical “en manga” (Endosleeve de Apollo®)
3.5 TERIS (Transoral endoscopic restrictive implant system)
3.6 Articulating circular endoscopic stapler
4.1 Endobarrier®
4. Técnicas malabsortivas 4.2 ValenTx
4.3 Duodenal mucosa resurfacing
5.1 Método Aspire®
5.2 Neuroelectroestimuladores – marcapasos gástrico
5.3 Sistema Butterfly
5. Otras 5.4 Membranas tubulares
5.5 NOTES
5.6 Magnetics – anastomosis
5.7 Prótesis metálicas de aposición luminal
6.1 Método ROSE (Usgi)
6.2 Método RETO (Overstitch®-Apollo)
6. Reparaciones endoscópicas
6.3 Otros: escleroterapia, APC (coagulación argón-plasma), expansores de tejido (polimetilmetacrilato),
StomaphiX™, OTSC®-clip, EndoCinch™, etc.
Tabla 3. Dispositivos más habituales disponibles actualmente en España
Variantes en España Principales características Imagen

Balones
Orbera® (Apollo)
Esférico, silicona, 500 cc SF, 6 meses
Medsil® (Medsil)
Esférico, silicona, 500 cc SF, 6 meses
Balón dúo (Reshape®)

Doble, interconectado, silicona, 900 cc SF (450 cc x2), 6 meses
Spatz3 (Spatz®)
Esférico, silicona, ajustable de 400 a 700 cc SF, 12 meses
Easy Life Balloon (Synmed®)

Oval, poliuretano, ajustable de 400 a 800 cc SF/aire, 12 meses
Heliosphere® Bag (Helioscope)

Esférico, polímero/silicona, 750 cc aire, 6 meses
Elipse® (Allurion)
Ingerible, polímero, 450 cc SF, evacuación espontánea, 4 meses
Obalon® (Obalon)
Elíptico, ingerible, 250 cc/balón aire, 12 semanas (6 meses), secuencial (hasta 3)
(Continua en la página siguiente)

DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
Tabla 3 (Cont.). Dispositivos más habituales disponibles actualmente en España

Variantes en España Principales características Imagen
Inyección de sustancias
Toxina botulínica A Inhibidor acetilcolina 100-500 U, capa muscular antro o antro-fundus
Sistemas de sutura
POSE® (Usgi) Suturas individuales (10-12), poliéster-nitinol, fundus-cuerpo distal,
restricción y hormonal
Gastroplastia vertical Suturas continuas (5-8), polipropileno, cuerpo gástrico, restrictivo “manga”
(Apollo®) y hormonal
Prótesis malabsortivas
Endobarrier® (GI Dynamics) Prótesis bulbo-yeyunal, teflón, 60 cm, 12 meses, DM-2
Otras
Método Aspire® (Aspire) Bypass gástrico externo, A-tube, obesidad mórbida, > 2 años
Sistemas de reparación
Método ROSE (Usgi) Suturas individuales (4-8), poliéster-nitinol, periestomales, +/- reservorio (> 7 cm)
Método RETO (TORe) (Apollo)

Suturas continuas (2-3), polipropileno, periestomales, +/- reservorio
SF: suero fisiológico; DM-2: diabetes mellitus tipo 2 del adulto.
En este sentido, el Grupo Español de Endoscopia Bariátrica caciones específicas concretas, si las hubiere, de cada una
(Grupo Español de Trabajo para el Tratamiento Endoscópico de estas técnicas que se realizan en nuestro país.
del Metabolismo y la Obesidad, GETTEMO, de la SEED y
SEPD), tras varias reuniones de trabajo, hemos elaborado Esperamos que con ello ayudemos a establecer los requi-
este Documento de Consenso, que fue presentado, discutido sitos mínimos necesarios para el correcto funcionamiento
y aprobado durante la XXXVII Jornada Nacional de la Socie- de una Unidad de Endoscopia Bariátrica.
dad Española de Endoscopia Digestiva (Zaragoza, noviem-
bre de 2015) con la participación de los médicos especialistas
que se adjuntan en el apartado de Agradecimientos. BALONES INTRAGÁSTRICOS
La primera parte del documento trataba sobre Considera- El balón intragástrico (BI) se utilizó por primera vez en 1985
ciones Generales, e incluía: con el Garren-Edwards Gastric Bubble (1), aunque presentó
excesivos efectos secundarios y complicaciones. Posterior-
1. Indicaciones y contraindicaciones generales. mente, surgieron otros modelos con resultados parecidos
2. Estudio, valoración y exploraciones previas. Consen- y que tampoco se comercializaron satisfactoriamente. Ello
timiento informado. condujo a la necesidad de una conferencia internacional
3. Criterios de calidad y evaluación de resultados. multidisciplinar de expertos (Tarpon Springs, Florida, 1987)
4. Seguimiento multidisciplinar. para establecer las recomendaciones ideales que mejora-
5. Desarrollo científico e investigación. ran la seguridad y eficacia del balón (2). Fruto de ello, a
6. Recursos estructurales de una Unidad de Endoscopia finales de los años 90 apareció el balón intragástrico Bioen-
Bariátrica. terics® (en adelante BIB, comercializado sucesivamente
por Allergan®, Orbera® y Apollo®), que permanece desde
En esta segunda parte describiremos las principales pecu- entonces y hasta la actualidad como el balón de referen-
liaridades técnicas, la metodología, los resultados y las indi- cia, con numerosos estudios publicados sobre seguridad

DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
y eficacia. Asimismo, ha demostrado ser una herramienta ta, del anestesista y del centro. En el caso de pacientes con
terapéutica bien establecida hoy en día para el tratamiento IMC > 40 kg/m² que padecen síndrome de apnea obstructiva
de la obesidad (3), al ser más efectivo que el tratamiento del sueño (SAOS) o enfermedad pulmonar obstructiva cró-
solo con dieta (4). Para intentar mejorar este dispositivo, a nica (EPOC), siempre que sea posible se aconseja realizarla
lo largo de los diez últimos años están apareciendo nuevos con intubación endotraqueal, al igual que su explantación.
conceptos, diseños y modelos de BI (5-8) (Tablas 2 y 3), que Tanto su relleno como su vaciamiento se realizan bajo
describiremos a continuación. visión y control endoscópico directos.
En general, sus principales indicaciones radican en aquellos

pacientes con: a) obesidad grados I-II (IMC 30-40 kg/m²); b) Eficacia en pérdida de peso
superobesidad (obesidad extrema grado IV con IMC > 50 kg/
m²) previo a la cirugía bariátrica para facilitar la misma; y c) Muchos estudios aleatorizados prospectivos han demostra-
obesidades mórbidas cuando se desestima la cirugía (Tabla 1). do que el BIB es efectivo para perder peso (9-21). En tres
revisiones sistemáticas (19-21) que incluían 409, 4.877 y
En los balones no se recomienda profilaxis antibiótica para 3.608 pacientes se observó, a los seis meses, una pérdida
su implantación/explantación (Tabla 4), pero sí la profilaxis media de 16,0, 17,8 y 14,7 kg de peso y una disminución
antiácida (idealmente IBP) durante el tiempo de perma- del IMC de 4,0, 9,0 y 5,7 kg/m², mayormente en pacientes
nencia intragástrica del mismo para minimizar el riesgo de con IMC inicial entre 30-40 kg/m². Las revisiones orientan a
lesiones mucosas. En la mayor parte de casos, la colocación que aproximadamente el 80% del peso perdido se produ-
y la extracción del BI pueden realizarse de forma ambulato- ce durante los tres primeros meses. Además del peso, se
ria tras permanecer el paciente un corto periodo de tiempo aprecia una gran mejoría (hasta en el 100%) o resolución
en observación. (52%) de las comorbilidades asociadas (21), como en el sín-
drome metabólico, la hipertensión arterial, las dislipemias,
la diabetes o la esteatohepatitis no-alcohólica (17,21-23).
Balón Intragástrico Bioenterics®-Orbera® (BIB)
Aparece en 1999 y es el balón más popular y utilizado desde Mantenimiento de la pérdida de peso tras la extracción
entonces y hasta la actualidad. Actualmente comercializado del BIB
por Apollo® (Apollo Endosurgery, Austin, Texas), consiste en
un balón esférico de silicona, muy resistente a los ácidos En cuatro estudios/revisiones sistemáticas (19,22,24,25) se
gástricos, de superficie lisa para reducir el riesgo de ero- documentó que, a los 12 meses tras el explante, persistía una
sión mucosa y de seis meses de duración, que se rellena pérdida media de entre el 43 y el 68% de la pérdida total de
con suero salino isotónico (500-700 ml) teñido con azul de peso. Además, en la revisión de Kotzampassi (24) se observó
metileno (10 ml) y posee una válvula de autosellado radio- que a uno, dos y cinco años de seguimiento existía un 53%,
paco que permite detectarla mediante técnicas radiológicas 27% y 23% de pacientes, respectivamente, que mantenían
sencillas (8). una pérdida del exceso de peso superior al 20%.
Su implantación, por vía oral y “a ciegas”, parecida a la Aproximadamente el 10% de la pérdida de peso parece man-
de una sonda, puede realizarse bajo sedación profunda o tenerse a los 6-12 meses tras la retirada del balón, con mejores
anestesia general con intubación endotraqueal, según las resultados de mantenimiento ponderal que el grupo control
características del paciente y la experiencia del endoscopis- (11) o el grupo con tratamiento farmacológico (16) y parecidos
al tratamiento secuencial con uno o dos balones (12).
Tabla 4. Profilaxis antibiótica en endoscopia bariátrica Efectos adversos
Procedimiento endoscópico Indicación de profilaxis El BIB presenta un porcentaje variable de incidencias globa-
Balones intragástricos No indicado les menores (epigastralgia, reflujo gastroesofágico [RGE],
estreñimiento, etc.) que oscila entre el 2,8 y el 40% según
Inyección de sustancias No indicado series, resolviéndose la mayoría con tratamiento médico
Sistemas de suturas Recomendable conservador. Los efectos adversos mayores son escasos,
por lo que, en general, la técnica puede considerarse sen-
Métodos malabsortivos Recomendable*
cilla y segura (5-9,11,23,26) (Tabla 5).
Otras
1. Método Aspire® Recomendable Los efectos adversos más frecuentemente descritos son los
que se detallan a continuación.
2. Neuroelectroestimulador y Recomendable
marcapasos gástrico
3. NOTES Recomendable Sintomatología defensiva gástrica
4. Magnetics – anastomosis Recomendable
Los más habituales son náuseas, vómitos y dolor abdomi-
Reparaciones endoscópicas Opcional nal (70-90% de los casos) limitado a los 3-7 primeros días.
*Principalmente, cuando los sistemas de anclaje atraviesan la serosa. Vía parenteral Posteriormente, la tolerancia es buena en más del 80% de
(intramuscular [i.m.] o intravenosa [i.v.]), 30 minutos antes de la endoscopia: ampicilina i.m. o
i.v. 2 g. En caso de alergia a penicilina, valorar: cefazolina i.m. o i.v. 1 g o cefotaxima 2 g i.v.;
los casos, aunque ocasionalmente estos efectos pueden
vancomicina i.v. 1 g. alargarse hasta tres semanas (11-18%). En estas situacio-

DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
Tabla 5. Efectos adversos mayores del tratamiento endoscópico de la obesidad (26)
Procedimiento Nº complic./nº casos (%) Tratamiento médico-endoscópico Tratamiento quirúrgico

Balones de Allergan /Orbera ® ®
1 broncoaspiración
5/5.589 (0,09%) 1 perforación
Medsil® 3 migraciones
34 úlceras
Balón de Spatz2® 1 perforación
44/225 (19,55%) 7 migraciones
(generación anterior) 1 oclusión intestinal
1 pancreatitis
Balón de Heliosphere® 1/70 (1,43%) 1 rotura balón
Balón Obalon® 0/107 (0%)
2 HDA
Suturas tipo POSE ®
5/679 (0,74%) 1 absceso subfrénico 1 esplenectomía
1 empiema pulmonar
Suturas tipo Endosleeve (Apollo®) 0/55
Prótesis malabsortiva de Endobarrier ®
1/46 (2,17%) 1 colecistitis
Total 56/6.771 (0,83%) 51 (0,75%) 5 (0,07%)
nes, pueden requerir ingreso hospitalario para la correcta Así, Genco (12) observa un incremento de pérdida de exce-
rehidratación y evitar su evolución a hipocalemia (6-8%) o so de peso (%PEP) al 51,9% (comparativamente superior
fallo renal (1-4%). Con menos frecuencia se pueden presen- al grupo sin segundo BIB, del 25,1%) y en la revisión de
tar dolor abdominal recurrente, esofagitis, edemas o estre- Dumonceau (20) se mostró una pérdida media de 9,0 kg
ñimiento/diarrea. En raros casos se han descrito sangrado más, adicionales a los 14,6 kg perdidos tras el primer BIB.
en tracto gastrointestinal alto, regurgitación/aspiración,
taquiarritmia o gastroparesia. Algunos de estos efectos, si
son intensos y persistentes, pueden ser causa de explan- BI como terapia puente a cirugía
tación precoz del BIB (1-4.2%) (20,21).
Diferentes estudios confirman la eficacia del BI como tera-
pia puente a una posterior cirugía bariátrica en pacientes
Incidencias técnicas del procedimiento con superobesidad (IMC > 50 kg/m²), principalmente en el
bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) (25,27). Así, Zerrweck y
1. Relacionadas con la implantación/explantación: son cols. demuestran, en pacientes con IMC inicial de 66,5 kg/
procedimientos seguros. Puede aparecer laceración m², la eficacia del BI pre-RYGB en parámetros de pérdida
de la mucosa esofágica o sangrado gástrico leve ia- de peso, disminución de tiempo quirúrgico y de sus compli-
trogénicos. Se han descrito casos de broncoaspira- caciones, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
ción, principalmente cuando se realiza la extracción reconversión a laparotomía abierta y mortalidad. Compa-
sin intubación orotraqueal (IOT). En casos aislados se rando los grupos con/sin BI pre-RYGB, se observaban unos
han reportado perforaciones esofágicas o gástricas resultados de eficacia parecidos en términos de pérdida de
iatrogénicas (0,2%) (20,26) (Tabla 5). peso tras un año del RYGB (27).
2. Relacionadas con la permanencia del BIB: ruptura-de-
flación del BIB (19-27% en las primeras series, 0-4%
en las más recientes), que puede producir migración Balón intragástrico doble o dúo (BID)
intestinal con evacuación espontánea u obstrucción
de intestino delgado (0-4%) (20,21,26). Las rupturas El BID (ReShape Medical®, San Clemente, CA) está com-
se pueden detectar precozmente con orinas tintadas. puesto por dos balones interconectados, con volumen
Otros efectos adversos graves y cuasi anecdóticos independiente, rellenos con 900 cc de suero salino (450
incluyen necrosis gástrica y esofágica y perforación cc cada uno), teñido con azul de metileno, de seis meses
gástrica o intestinal (0,1-0,19%) (21,23). En casos muy de duración. Las teóricas ventajas de este diseño son que
aislados se han descrito ocasionales fallecimientos permite ocupar un mayor espacio en la cavidad gástrica, se
después de complicaciones severas, principalmente adapta mejor a la morfología del estómago y, en caso de
en pacientes con antecedentes de cirugía gástrica. que uno de los balones se desinflara, el otro permanecería
intacto, previniendo la migración.
Uso secuencial del BIB Tres estudios pilotos aleatorizados (28-30), que incluyen
416 pacientes en total y 24 semanas de seguimiento, ofre-
Después de explantar el primer BIB, e idealmente tras un cen una pérdida del exceso de peso (%PEP) del 31,8, 27,9 y
periodo de tiempo libre de balón para recuperar la motili- 47,1%, con resultados significativamente superiores a los de
dad gástrica (algunos autores aconsejan un mes), es fac- los grupos controles (%PEP entre 11-18%). A las 24 semanas
tible la implantación de otro BIB de forma secuencial para después de la explantación, el grupo de BID mantenía el
continuar perdiendo peso o prevenir la reganancia (12,13). 64% de la pérdida total de peso (28).

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En general, se observa buena tolerancia a este balón; sin lo al extremo distal del endoscopio (parecido a un cuerpo
embargo, se han documentado ocasionales desinflados extraño) y se rellena con 400-600 cc de aire o suero teñido,
(sin migración) (6%) o explantaciones precoces por intole- a través de un único catéter atraumático y de 3,0 mm de diá-
rancia (9%), incluido un caso aislado de perforación gástri- metro que se proyecta del balón. Posteriormente, se puede
ca, sin mortalidad. Asimismo, tras modificar el diseño del ampliar el relleno hasta 800 cc; esta maniobra se aconseja
dispositivo, se ha obtenido una reducción en el tamaño y sobre los seis meses tras su implantación. Para su retirada,
la frecuencia de úlceras en incisura gástrica y de las com- aproximadamente al año, se puede puncionar y aspirar el
plicaciones en general, que han disminuido del 39 al 10%. balón o desinflarlo directamente a través del catéter. Las
series de casos iniciales, todavía no publicados, parecen
aportar una excelente tolerancia con resultados de eficacia
Balones de un año prometedores, aunque estos datos deberían ser confirma-
dos en futuros estudios controlados, no disponibles hasta la
Nuevos modelos de balones intragástricos incluyen una fecha, como también sucede con el balón Spatz3 de un año.
duración de un año del dispositivo implantado. Ofrecen las
ventajas de aumentar el tiempo de reeducación dietética
con el dispositivo implantado y la posibilidad de ajustar el Balones rellenos de aire
volumen, rellenándolos en caso de pérdida de la sensación
de saciedad o vaciándolos parcialmente cuando existe una La intención del uso de estos balones es paliar las alteraciones
peor tolerancia. de la motilidad gástrica por tener menos peso que el balón
estándar, al estar rellenos de aire y por su composición de
En comparación con el balón estándar, podrían añadirse en poliuretano en lugar de silicona. Ello permitiría, teóricamente,
las indicaciones aquellos casos de sobrepesos más altos, ampliar las indicaciones a aquellos casos con peor tolerancia
aquellos pacientes que requirieran un periodo de reeduca- al balón estándar. Los tres modelos más usados son Endalis®,
ción dietética más largo o casos en los que existe recupera- Easy Life Balloon® y Heliosphere®, aunque solo de este último
ción ponderal tras la retirada de balones de menor tiempo disponemos de literatura científica publicada.
de duración.
El Balón Heliosphere® (Helioscope Medical Implants, Fran-
cia) se rellena con 750 cc de aire (solo 30 g de peso). Dis-
Balón intragástrico ajustable de Spatz® (BIAS) ponemos de cinco estudios publicados mediante el uso
de este dispositivo (33-37) y en principio parece mostrar
El Spatz3 (Spatz GFAR, Inc., NY) consiste en un balón de una eficacia en pérdida total de peso similar al BIB, aunque
silicona de 12 meses de duración, del que emerge un caté- presenta más dificultades para su extracción y una ligera
ter semielástico que permite realizar ajustes del volumen. mayor incidencia se desinflados con migraciones indetec-
tables (8,26,33) (Tabla 5).
Se inserta fijado externamente al extremo distal del endos-
copio mediante unas bandas que se liberan a medida que
se hincha el balón. Este se rellena con unos 400-500 cc de Balones ingeribles
suero fisiológico teñido con azul de metileno; el volumen
puede incrementarse hasta unos 700 cc en sus potenciales El balón ingerible con evacuación espontánea de Elipse®
rellenados posteriores. (Allurion Technologies, Wellesley, Mass) consiste en un
balón del tamaño de una cápsula que se ingiere y se relle-
En tres estudios publicados por Machytka (31), Brooks (32) na externamente con 550 cc de suero a través de un del-
y Espinet-Coll (6) entre 2011 y 2014, y con la versión anti- gado catéter que posteriormente se desprende. Pasados
gua del balón (Spatz2®), se apreció al año una pérdida de unos cuatro meses, el balón se degrada y se elimina por vía
entre 21 y 24 kg de peso (45-48% PEP), aunque con un natural. Este modelo no requiere endoscopia ni sedación.
exceso de incidencias y complicaciones mayor (15-39%), Un estudio observacional refiere una pérdida total de peso
que incluían retiradas precoces por intolerancias, desin- (PTP) del 10% a los cuatro meses, con mejoría de los pará-
flados, ajustes fallidos, roturas del dispositivo, dislacera- metros metabólicos, por lo que se ofrece como una alter-
ciones tipo Mallory-Weiss, erosiones-úlceras, pancreatitis nativa segura (38). De todas maneras, debería valorarse
y necesidad de intervenciones quirúrgicas para extraer el algún método para descartar contraindicaciones orgánicas
catéter impactado o para resolver perforaciones gástricas esófago-gástricas previo a su implantación.
(6,26,31,32) (Tabla 5). Con las mejorías que ofrece la nueva
generación de BIAS (Spatz3), principalmente la ausencia El balón ingerible secuencial de Obalon® (Obalon Thera-
del eje metálico antimigratorio, se prevé una mejor tole- peutics Inc., Carlsbad, CA) consiste en la deglución de una
rancia y seguridad del dispositivo. No obstante, estos datos cápsula que se inflará con gas nitrógeno hasta 250 cc, per-
deberían ser confirmados en futuros estudios controlados, mitiendo introducir de forma sucesiva hasta tres balones
no disponibles hasta la fecha. con intervalos aproximados de un mes, según tolerancia
y grado de saciedad. Así, permite evitar el procedimiento
endoscópico en su implantación, pero requiere la extrac-
Easy Life Balloon® (ELB) ción simultánea de todos los balones ingeridos mediante
endoscopia a los tres meses (actualmente se permite a los
El ELB (Synmed Medical, Life Partner Europe) consiste en seis meses). En estudios iniciales parece poder indicarse en
un balón intragástrico de volumen ajustable de 12 meses IMC menores (de 27 a 35 kg/m²), con significativa pérdida
de duración. Se introduce plegado y atrapado con un asa de peso de hasta el 36,2% de PEP a los tres meses (39).
de polipectomía o similar en posición externa y en parale- Parece ser un método seguro, sin complicaciones mayores

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(26,39,40) (Tabla 5) y se puede administrar incluso en obe- Bajo control endoscópico o ecoendoscópico (43), se pun-
sidades mórbidas pediátricas (40). cionan entre 100 y 500 U de TBA, repartidas en 8-24 inyec-
ciones en disposición circular a nivel de la muscular propia
de antro gástrico o antro-fundus (44,45).
Otros balones parecidos al BIB
Inicialmente, entre 2005 y 2007 se publicaron seis estudios
El BI Silimed® (Silimed Company, Brasil), parecido al BIB, (45-50), de los que solo en uno se apreció un beneficio sus-
propone más seguridad y rapidez de inserción y extracción. tancial en la pérdida de peso (45). Estudios más recientes
Estudios iniciales publicados (41) detectan algunos efectos y un metaanálisis de ocho estudios y 115 pacientes (51)
adversos (21% de extracción precoz y 3,8% de desinflados) demuestran su eficacia, con una disminución de 4-5 IMC,
con resultados a seis meses de pérdida de 11,3 kg (3,9 IMC incremento de la saciedad precoz y del tiempo de vacia-
o 65,3% de PEP). No se dispone de estudios aleatorizados miento gástrico y disminución de la capacidad gástrica
que avalen estos resultados. máxima. Los resultados más favorables parecen depender
de la aplicación de inyecciones múltiples (> 10) y cuando
El BI Medsil® (CSC Medsil, Mytischi Moscos, Rusia) es simi- su administración incluye el fundus o cuerpo, y no solo
lar al BIB, tanto en diseño como en duración, resultados e el antro gástrico; sin embargo, no parece depender de la
incidencias (26,42) (Tabla 5). Faltan más estudios de segu- dosis total de TBA administrada, ni se ha visto una rela-
ridad y eficacia. ción absolutamente directa con su profundidad o la zona
de antro-píloro administrada (45,51). De cualquier manera,
parece una técnica reproducible, segura, bien tolerada y
INYECCIÓN DE SUSTANCIAS sin efectos secundarios significativos, tanto a nivel gástrico
como neuromuscular (52), aunque su eficacia es limitada y
Inyección intragástrica de toxina botulínica pasajera, con una duración de entre 3-6 meses.
La toxina botulínica serotipo A (TBA) actúa inhibiendo la Podría indicarse en casos seleccionados de: a) sobrepeso
liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, con la grado II u obesidad leve grado I; b) como complemento
consiguiente parálisis muscular local.Teóricamente, su inyec- o en casos de contraindicación de otros procedimientos
ción gástrica puede producir una inhibición de la peristalsis endoscópicos más agresivos; y c) durante a la retirada del
y, consecuentemente, inducir un retraso en el vaciamiento BI para disminuir el “efecto rebote” que en algunos casos
gástrico, condicionando saciedad precoz y pérdida de peso. puede ocurrir tras su explantación.
Tabla 6. Principales procedimientos endoscópicos bariátricos en nuestro país. Eficacia, seguridad, nivel de evidencia y
grado de recomendación
Eficacia* Seguridad† Evidencia/Recomendación‡

Balones
Orbera® Buena Excelente 1a/A
Doble o dúo Aceptable Aceptable 1b/A
Spatz3 Aceptable DI (Mala en Spatz2®) 5/D
Easy life balloon DI DI 5/D
Heliosphere® Bag Aceptable Aceptable 2b/B
Obalon® Aceptable Excelente 3b/B
Medsil® Buena Excelente 4/C
Inyección de sustancias
Toxina botulínica A Mala/Aceptable Excelente 2a/B
Sistemas de suturas
POSE® Buena Excelente 1b/A
Gastroplastia Apollo® Buena Excelente 3b/B
Sistemas malabsortivos
Endobarrier® Aceptable Mala/Aceptable 2b/B
Otros
Aspire® Buena Aceptable 3b/B
Revisiones endoscópicas
ROSE de Usgi Mala/Aceptable Excelente 4/C
RETO de Apollo Aceptable Excelente 3b/B
DI: datos insuficientes. *Eficacia: resultados a un año. Excelente: PEP > 75%; Buena: PEP 50-75%; Aceptable: PEP 25-49%; Mala: PEP < 25%. †Seguridad: efectos adversos o complicaciones
mayores. Excelente: < 1%; Aceptable: 1-5%; Mala: > 5%. ‡Nivel de evidencia y grado de recomendación según el escore de Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (www.cebm.net). Grado A:
extremadamente recomendable; Grado B: recomendación favorable; Grado C: recomendación favorable pero no conclusiva; Grado D: no recomienda ni desaprueba.

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SISTEMAS DE SUTURAS taje de efectos adversos mayores inferior al 1% (26,53-56)

(Tabla 5). Como principal incidencia de la intervención des-
Método Primary Obesity Surgery Endolumenal (POSE®) taca el sangrado, que suele ser autolimitado por la misma
presión de las suturas sobre el tejido.
El método POSE® (Usgi Medical, Inc., San Clemente, CA)
consiste en una técnica endoscópica en la que se crean Los tres primeros estudios publicados entre 2013 y 2015
unos pliegues transmurales en la cavidad gástrica que se obtienen valores de PTP del 15,5%, 19,1% y 15,1% y una
suturan individual e independientemente. Se interviene en PEP del 49,4%, 63,7% y 44,9%, respectivamente, a los seis,
la región de fundus con el propósito de crear una disminu- 12 y 15 meses (53,55,54). Miller y cols. (56) observan dife-
ción de la distensión y sensación de saciedad precoz. Adi- rencias significativas a los 12 meses entre un grupo tratado
cionalmente, también se aplican suturas en cara anterior exclusivamente con dieta (PTP 5,3%, PEP 18%) compara-
de cuerpo distal, favoreciendo su dismotilidad y enlenteci- tivamente con otro tratado con dieta y POSE® (PTP 13%,
miento del vaciamiento gástrico. PEP 54%).
La eficacia del POSE® se sustenta por tres mecanismos de Como factores predictivos de respuesta a los seis meses
acción: un efecto mecánico restrictivo; una acción fisioló- se han descrito el IMC pre-POSE®, el vaciamiento gástrico
gica, tal y como se presenta en el estudio MOTIVATE (53), post-POSE® y el incremento post-prandrial de PYY (54). En
que provoca una disminución de la capacidad de la ingesta los casos de pérdida insuficiente de peso o recuperación
en un 30-40% tras la intervención; y finalmente, cambios ponderal a largo plazo, la técnica permite, en manos exper-
hormonales, que disminuyen la secreción de ghrelina e tas, su reconversión quirúrgica laparoscópica sin excesivas
incrementan la de péptido PYY (54), lo que se traduce en dificultades y/o, probablemente, su retratamiento endoscó-
una disminución de las ganas de comer y un aumento pre- pico con más suturas de forma secuencial (57).
coz de la saciedad.
La técnica está ideada principalmente para aquellos pacien- Gastroplastia vertical en manga (Endosleeve, sistema
tes con IMC comprendidos entre 30 y 40 kg/m2, sin historia Apollo®)
previa de cirugía bariátrica o IMC superiores en los que se
rechace o contraindique la cirugía (Tabla 1). Esta técnica, documentada inicialmente por Abu Dayyeh y
cols. en 2013 (58), consiste en la aplicación, vía endoscó-
Para la realización de esta intervención se utiliza una pla- pica y transmural, de varias suturas continuas a lo largo
taforma endoscópica (IOP) con cuatro canales de trabajo, de toda la pared gástrica, intentando simular y parecerse
los tres primeros centrales destinados al paso del material a la manga gástrica quirúrgica. Se requieren un sobretubo
y el cuarto lateral, que permite la visión y el control endos- específico, un endoscopio de doble canal (actualmente solo
cópicos a través del paso de un endoscopio pediátrico. Por adaptables los de la compañía Olympus Medical Systems
el primer canal central colocaremos el g-Prox® (pinza con Corp., Tokio, Japón, modelos GIF-2T160, GIF-2T180 y GIF-
una longitud de las palas de 33 mm, en cuyo interior car- 2T240), al que se insertan el sistema de OverStitch® (Apo-
gamos las suturas, g-Cath®). En el segundo pasaremos el llo Endosurgery, Inc., Austin, TX), y el retractor del tejido
g-Lix®, que es un dispositivo con una terminación en forma (Helix), que asegura que el punto atraviesa el espesor total
de sacacorchos para traccionar el tejido y aproximarlo con de la pared gástrica, crucial para conseguir que cada plica-
el fin de fijarlo posteriormente con el g-Prox® y colocar la tura sea transmural y duradera.
sutura. El tercer canal central lo destinaremos a la insufla-
ción, utilizando habitualmente CO2. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con
intubación endotraqueal, profilaxis antibiótica dado que
Así, en fundus se suelen colocar de ocho a diez suturas para las suturas se realizan a través del espesor total de la
conseguir un cierre adecuado y en cara anterior de cuerpo pared gástrica (Tabla 4) e insuflación con CO2. Inicialmen-
gástrico distal, unos tres o cuatro puntos más. El tamaño de te, y principalmente en casos de endoscopistas menos
los pliegues que se consiguen permite que las suturas sean experimentados, se pueden localizar y marcar con argón
transmurales, lo cual facilita la fusión de las capas serosas las zonas de sutura a lo largo del cuerpo gástrico, para
del estómago, condición imprescindible para conseguir una mantener una orientación correcta dado que la anato-
correcta durabilidad de los pliegues. mía gástrica se modifica con las plicaturas. Las suturas
se realizan en dirección distal a proximal, empezando en
En manos expertas, la duración de la intervención es de la incisura angularis y finalizando en el fundus. Puede
aproximadamente 40 minutos y se realiza bajo anestesia realizarse un patrón de sutura triangular (transversal) o
general y profilaxis antibiótica por su transmuralidad (Tabla longitudinal. El primero comienza por la pared anterior,
4). Pasadas unas horas tras la intervención, si no existen se sigue por la curvatura mayor y finalmente por la pared
incidencias relevantes, el paciente puede ser dado de alta posterior, después de lo cual el patrón se repite al inverso.
de la Unidad de Endoscopia, con régimen de control hospi- Cada patrón de sutura triangular consiste en aproxima-
talizado o para controles ambulatorios, siguiendo un régi- damente 3-6 puntos transmurales (de mucosa a serosa)
men dietético estricto para recuperarse de la intervención que, mediante un sistema de cinchado que sustituye al
y potenciar sus efectos. nudo quirúrgico, aproxima los puntos para formar una
plicatura. En total se realizan entre cinco y ocho plica-
Habitualmente, suelen presentarse dolor faríngeo, tora- turas. El patrón longitudinal incluye 3-4 suturas de 8-14
coabdominal y náuseas durante las primeras 24-72 h, que puntos continuos/sutura, que ascienden proximalmente
se controlan con dieta y tratamiento farmacológico. Está en forma de Z, cada uno desde cuerpo distal hasta la
reportado un índice de seguridad muy alto, con un porcen- unión cuerpo-fundus.

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Cada patrón persigue el objetivo de crear una restricción SISTEMAS MALABSORTIVOS

gástrica tubular en forma de manga, que no solo reduce el
diámetro gástrico sino que también lo acorta sustancial- Endobarrier®
mente con un “efecto acordeón”.
El Endobarrier® (GI Dynamics, Inc., Watertown, Mass) es el
Tras finalizar el procedimiento, se debe realizar una segun- primer dispositivo malabsortivo estrictamente endoscópico
da endoscopia para asegurar la configuración tubular final, diseñado para crear un bypass endoluminal duodeno-yeyu-
examinar cualquier defecto en la técnica que requiriera ser nal. Consiste en un revestimiento (forro) intraluminal de
abordado para un cierre complementario y descartar un teflón en forma de tubo delgado, flexible y recubierto, que
sangrado o cualquier otro efecto adverso. se ancla en el bulbo (con control endoscópico y radiológi-
co) y se extiende por el duodeno hasta yeyuno proximal
El postoperatorio inmediato incluye observación del (60 cm); se mantiene implantado durante 12 meses. Su
paciente, se aconseja hospitalización durante 24 horas (con- principal indicación se establece en pacientes obesos que
trol clínico, analgésico y antiemético) y se puede iniciar asocien diabetes mellitus del adulto (especialmente obesi-
tolerancia a líquidos a partir de las 4-8 horas. Durante el dad grado I con DM tipo 2 de difícil control glucémico) (67).
ingreso hospitalario pueden realizarse controles analíticos Otras posibles opciones incluirían obesidades mayores
y/o estudio radiológico con contraste (otros protocolos lo con contraindicación quirúrgica o antes de la cirugía para
incluyen pasado un mes) para comprobar la configuración asegurar la eficacia de esta o disminuir las complicaciones
de la gastroplastia y descartar efectos adversos. perioperatorias (68-71). Todas ellas presentan su máxima
indicación cuando se asocian a la DM del adulto.
El mecanismo fisiológico de acción (59) incluye retraso en
el vaciamiento gástrico, inducción de saciedad precoz y Los primeros estudios realizados en obesos mórbidos (68-
reducción significativa de peso mediante: a) disminución 71) confirmaron a los tres meses una disminución del por-
del 59% del consumo calórico para alcanzar saciedad máxi- centaje de PEP del 19-24% con respecto a grupo control, con
ma; b) disminución del vaciamiento gástrico de sólidos; y una PEP superior al 10% en el 62-100% de pacientes y con
c) tendencia al aumento de la sensibilidad de la insulina. una mejoría importante en los parámetros glucémicos. Asi-
mismo, se constató que el 80% de pacientes pudieron aban-
Su indicación es bastante superponible a la del método donar parcial o totalmente el tratamiento farmacológico
POSE®: pacientes con IMC comprendidos entre 30 y 40 kg/ antidiabético (70). Otras comorbilidades como hipertensión
m2, sin historia previa de cirugía bariátrica o IMC superiores arterial (HTA) o hiperlipemias también pueden corregirse
en los que se rechace o contraindique la cirugía (Tabla 1). Sin (71,72). Estudios posteriores muestran resultados dispares
embargo, al ser una técnica más restrictiva, en casos selec- en la pérdida de peso: 19,9% PTP (47% PEP) (73) o, en el
cionados también podría indicarse en sobrepesos mayores. caso de un metaanálisis y una revisión sistemática de 436
pacientes, se aprecia una PEP del 12,6% (74). En nuestra
Se ha demostrado que este procedimiento es seguro y experiencia, con los primeros 30 pacientes y con un segui-
reproducible. A excepción de tres efectos adversos mayo- miento de hasta dos años en obesidades leves y diabetes
res documentados con el modelo antiguo de OverStitch® evolucionadas, objetivamos una adecuada pérdida de peso
(un tromboembolismo pulmonar, una colección perigás- (PEP del 45,5% y PTP del 14,9% al año y PEP del 26% a los
trica y un neumotórax) (59) y de un caso aislado de fuga dos años), aunque las mejorías en la DM no resultan tan
perigástrica (60), que se resolvieron favorablemente con significativas como las publicadas anteriormente (27% de
tratamiento conservador, todas las demás series publicadas pacientes pudieron suspender la insulina con una disminu-
con seguimiento hasta 24 meses no han evidenciado nin- ción global del 0,62% de HbA1c al año, principalmente en
gún otro efecto adverso mayor (61-65), así como tampoco aquellos pacientes con HbA1c inicial < 7%), con significativo
los 55 casos presentados inicialmente por el Grupo Español incremento de ghrelina, glucagón y PYY (72,75,76).
de Endoscopia Bariátrica (26) (Tabla 5).
Los principales problemas no parecen derivados del pro-
Los primeros resultados publicados reflejan una PEP media cedimiento de implantación ni extracción del dispositivo,
del 55,3, 30 y 53,9% a los seis meses (61-63) y una PTP del sino de las púas del anclaje y durante el tiempo en que
19% y 18,7% a los 12 meses (64,65), mostrando la conser- permanece implantado. Con las mejorías que ha supuesto
vación de la configuración en manga de la gastroplastia en la segunda generación, las complicaciones globales se han
las imágenes obtenidas mediante endoscopia y radiología reducido a menos de un 5% y actualmente se considera
(59,61,64). Los dos estudios con resultados a más largo pla- una técnica segura y fiable (26,68,70) (Tabla 5). Los efectos
zo obtienen una PEP del 53%, 54% y 45%, respectivamente, secundarios más frecuentes siguen siendo náuseas, vómi-
a los seis, 12 y 20 meses (59) y una PTP del 14,4%, 17,6% y tos y epigastralgia durante las primeras 72 h. Aun así, se han
2,9% a los nueve, 12 y 24 meses (60), además de constatar documentado ocasionales casos de HDA (69), colangitis/
una mejoría metabólica en parámetros de HbA1c, tensión abscesos hepáticos (2%) (77) y colecistitis (78), mayormente
arterial sistólica, ALT hepático y trigliceridemia plasmática asociados a las púas de anclaje, aunque se están desarro-
a los 12 meses. Parece existir una adecuada correlación llando nuevos diseños de fijación menos traumáticos.
entre la pérdida de peso y la intensidad de los cambios
morfológicos gástricos evaluados por tránsito radiológico
con contraste a los tres meses tras el procedimiento (66). Valen-Tx®
Se están diseñando nuevos estudios que comparan la segu- Esta derivación gastro-duodeno-yeyunal (ValenTx®, Inc.,
ridad y la eficacia entre la gastroplastia endoscópica y la Carpenteria, CA) consiste en una manga intraluminal de
quirúrgica, así como un seguimiento a más largo plazo. 120 cm de longitud, implantada en la unión esófago-gás-

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trica mediante técnica mixta endoscópica-laparoscópica y y sus comorbilidades, con una pérdida media del exceso
extraída endoscópicamente, que imita los mecanismos de de peso (%PEP) del 65-80% a los dos años. Sin embargo,
la cirugía del bypass gástrico. la recuperación parcial o total del peso perdido en estos
pacientes es una realidad en nuestra sociedad. Algunos
En dos estudios con obesos mórbidos se les implantó el estudios reflejan una reganancia ponderal media de 18
ValenTx® durante 12 semanas y un año (79,80) y se obtuvo kg a los dos años (83), recuperaciones medias de más del
una PEP media del 39,7% a las 12 semanas y 54% al año 30% del peso perdido a los diez años o hasta un 25% de
en los pacientes que finalizaron el estudio, con mejoría del pacientes que han reganado prácticamente todo el peso
70% de comorbilidades. Se concluyó que es una técnica que habían perdido (84,85). La reintervención quirúrgica
segura, aunque ocasionalmente hay que retirarlo prema- en estos pacientes tiene una mayor complejidad y una alta
turamente por desgarro esófago-gástrico o intolerancia. tasa de complicaciones y muchos pacientes la rechazan
(86).
OTROS PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS Recientemente, se ha evidenciado una correlación directa

entre el diámetro de la anastomosis gastro-yeyunal y la
Método Aspire® reganancia ponderal y se ha estimado un diámetro superior
a 15 mm para considerar una anastomosis dilatada (87). Es
Este método de aspiración (Aspire Bariatrics, King of Prus- por ello que los métodos endoscópicos de reparación del
sia, Penn) es un sistema novedoso de tratamiento de la bypass gástrico, no invasivos y menos agresivos, destina-
obesidad que permite a los pacientes eliminar una porción dos al cierre del estoma, pueden tener un potencial enor-
de la ingesta mediante la colocación de un tubo de gastros- me en estos pacientes que han reganado peso pasado un
tomía modificado (A-Tube, de 30 Fr). tiempo tras la intervención quirúrgica.
El equipo está compuesto por un conector, que se une a

un puerto de conexión (skin port) para poder realizar las Método Revision Obesity Surgery Endoscopic (ROSE)
aspiraciones (con un contador de 115 usos), una bomba
con la llave de paso, un kit de tubos y una bolsa de agua. El sistema ROSE utiliza los mismos materiales que el méto-
do POSE®, pero con una modificación del Transport®, que
Pasados unos 20 minutos tras finalizada la ingesta (habi- permite una mayor movilidad en los cuatro cuadrantes, y
tualmente tres veces al día), el paciente se realizará el lava- del g-Prox® (las palas se adaptan a 16 mm, en lugar de los
do y el vaciado. Para ello, conectará el sistema Aspire® al 33 mm del convencional, para poder trabajar en espacios
skin port y abrirá la llave de paso con el objetivo de que más reducidos).
salga el contenido gástrico. Irá intercalando lavados intra-
gástricos con agua para que arrastre el contenido gástrico Este método de sutura transmural permite aplicar habi-
y así facilitar el vaciado a través de la válvula. Este pro- tualmente 3-4 suturas dispuestas de forma periférica a la
cedimiento dura unos 5-10 minutos aproximadamente y boca anastomótica para reducir su diámetro (reducción
permite eliminar en torno a un 30% de la ingesta calórica. del 50%) y otras suturas en el volumen del reservorio gás-
No se han descrito problemas de déficits nutricionales en trico cuando se encuentra dilatado (requiere una longitud
los pacientes que se han sometido a este procedimiento. mínima de unos 7 cm) (reducción del 61%) (88,89). Todo
ello favorece que el paciente recupere esa sensación de
Su indicación principal recae en pacientes con obesidades saciedad precoz.
mórbidas que renuncian a la cirugía bariátrica como opción
terapéutica. Sus principales ventajas son: a) la durabilidad Aunque estudios iniciales (88) demuestran la seguridad y
del mismo (el dispositivo se puede llevar más de tres años reproducibilidad de la técnica, con resultados satisfactorios
sin aparentes problemas); b) la modificación en los hábitos a corto-medio plazo (pérdida de 9,3, 8 y 6,7 kg, respecti-
dietéticos (es imprescindible que se haga una buena masti- vamente, a los seis, 12 y 24 meses) (89), el seguimiento a
cación para que se optimicen los vaciados); y finalmente, c) más largo plazo arroja una redilatación del estoma a partir
la seguridad (se obtienen los mismos valores de seguridad de los 12 meses y reganancia ponderal a partir de los 36
técnica que en una gastrostomía estándar y la seguridad meses (89).
clínica que conlleva el control médico de estos pacientes).
El estudio PIVOTAL y publicaciones iniciales en estos Método de reparación endoscópica transoral RETO
pacientes con obesidad mórbida obtienen una pérdida del (Overstitch® de Apollo)
exceso de peso del 40%, 49% y 54%, respectivamente, a los
seis, 12 y 24 meses (81,82), con un buen perfil de seguridad Este sistema de RETO o TORe utiliza los mismos materiales
y tolerancia, detectándose tejido de granulación periosto- que los descritos en la gastroplastia vertical de Apollo®,
mal en el 40% de casos y aislados episodios de dolor abdo- permitiendo aplicar en la boca anastomótica dilatada (>
minal y/o pequeñas colecciones abdominales (82). 15 mm) (87), y tras coagulación de su circunferencia con
argón para incrementar su fibrosis (1,5-2 l, 50-60 w), habi-
tualmente unos 2-3 puntos de sutura, con una disminución
REVISIÓN ENDOSCÓPICA DE LA de su calibre a menos de 12 mm, además de poder mejorar
CIRUGÍA DE LA OBESIDAD el síndrome de Dumping. Adicionalmente, pueden aplicar-
se otras suturas en el reservorio gástrico, en el caso en
El bypass gástrico quirúrgico (RYGB) sigue siendo el trata- que esté dilatado, para favorecer una disminución de su
miento más efectivo a largo plazo para la obesidad mórbida volumen.

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Este tratamiento requiere sedación profunda y/o anestesia errónea. El asa biliar completa es explorable en el 92% de
general. Su seguridad y corta duración (30 minutos) permi- pacientes (97).
te que pueda realizarse ambulatoriamente. Tras el mismo,
se recomienda dieta líquida durante 7-10 días, que se nor- Hay que tener en cuenta que, una vez que hayamos acce-
malizará progresivamente. dido a región ampular, la disposición anatómica papilar
con respecto al endoscopio es distinta a la duodenoscopia
En un trabajo preliminar español multicéntrico (90) en diez estándar, puesto que la papila suele localizarse entre las
pacientes obesos mórbidos sometidos a bypass gástrico once y la una, y tendrá que colocarse a las seis, para ali-
quirúrgico y con reganancia ponderal posterior, se observa nearse con los accesorios que emergen del endoscopio.
a los seis meses tras la realización de RETO una pérdida de
13,98 kg (30,95% PEP, 13,4% de pérdida de IMC). Por su par- Además del duodenoscopio, la enteroscopia asistida por
te, Changela obtuvo en 55 pacientes un PTP de 10,1 kg a los balón (simple o doble) ha demostrado su eficacia, aunque
tres meses (91); Gitelis demostró en 25 pacientes una PEP no disponga de pestaña elevadora y tenga visión fron-
del 12,4% y 17,1% a los seis y 12 meses, respectivamente tal (98). En casos de asa alimentaria corta y anastomosis
(92); Jirapinyo consiguió, en 25 pacientes, un PTP de 11,7 y yeyuno-yeyunales muy bajas, también ha sido utilizado
10,8 kg a los seis y 12 meses (93); y Kumar obtuvo en 150 con éxito el acceso rectal de la enteroscopia (99). Otras
pacientes al año y a los dos y tres años un PTP del 10,5, 9,0 alternativas, como el acceso percutáneo, pueden requerir
y 9,5 kg, respectivamente (PEP del 24,9, 20,0 y 19,2%) (94). visualización endoscópica por la dificultad de canulación
papilar. Cuando fracasan, la opción quirúrgica representa
Todo ello fue condicionado por una considerable reducción otra alternativa.
del diámetro del estoma, de 40 a 10 mm en nuestra serie
(90) y, respectivamente, de 24,85 a 8 mm (91), de 26,4 a 6
mm (93) y de > 20 a 6,9 mm (94) en las distintas series. En TRATAMIENTOS SECUENCIALES
todos estos estudios la técnica parece segura y sin com-
plicaciones. Existen tres posibilidades de tratamiento endoscópico
secuencial:
ERCP tras RYGB 1. Tratamiento endoscópico-endoscópico: incrementan la

eficacia del tratamiento endoscópico a largo plazo. Puede
El RYGB sigue siendo el tratamiento más efectivo a lar- realizarse entre dos balones iguales o distintos (ideal-
go plazo para la obesidad mórbida. Esta técnica consiste mente pasado un mínimo de un mes tras retirar el primer
en una reconstrucción en la que se preserva un reservo- balón para recuperar la motilidad gástrica) (12,13,20) o
rio gástrico (excluyendo la curvatura menor del resto del mediante balones sucesivos (Obalon®) (39,40). Pueden
estómago), con una anastomosis gastro-yeyunal y un trán- alternarse distintas técnicas, siempre y cuando cada una
sito intestinal reconstruido en Y-de-Roux, cuya longitud es sea reversible y no deje secuelas gástricas. Las técnicas
variable. La fórmula más habitual consiste en un asa de de suturas alteran la distensibilidad gástrica, por lo que
yeyuno proximal hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal de no parece adecuado insertar balones en estómagos sutu-
unos 100-150 cm, un asa yeyunal conectada al duodeno rados previamente. Sin embargo, casos recientes seña-
de 50-70 cm y el propio duodeno, de unos 20 cm. En total, lan que, probablemente, puedan resuturarse, con éxito
unos 300 cm de recorrido endoscópico desde la boca hasta y sin problemas, estómagos ya suturados previamente.
acceder a la región papilar (95,96). 2. Tratamiento endoscópico-quirúrgico: los tratamientos
endoscópicos deben permitir, cuando la pérdida de
Hay que tener en cuenta que los pacientes con RYGB peso resulte insuficiente o exista reganancia ponderal,
presentan una circulación bilioentérica alterada, con una su conversión posterior quirúrgica sin que ello conlleve
tendencia a la formación de colelitiasis más alta que la un incremento significativo de las complicaciones de la
población general (en casi la mitad de pacientes). Por este cirugía (25,27,57).
motivo, y por las marcadas modificaciones anatómicas 3. Tratamiento quirúrgico-endoscópico: básicamente son
posquirúrgicas comentadas, las características técnicas técnicas de revisión del bypass gástrico, retirada de
del RYGB deberían quedar reflejadas en el informe quirúr- bandas quirúrgicas migradas, tratamiento endoscópico
gico para intentar facilitar al endoscopista el acceso a la de las complicaciones de la cirugía bariátrica (prótesis,
región papilar. Entre las dificultades endoscópicas, habría suturas, adhesivos, esclerosis, etc.) o ERCP tras cirugía
que tener en cuenta factores como la propia anastomosis bariátrica.
yeyuno-yeyunal (dependiendo de la técnica quirúrgica, su
angulación cerrada de 180° y cierta estenosis), la canula- En un futuro próximo, sería interesante estudiar la posibi-
ción en dirección correcta del asa biliar, la existencia de lidad de realizar tratamientos endoscópicos combinados
una larga asa biliopancreática o la formación frecuente de simultáneos entre distintas estrategias endoscópicas para
hernias internas (95). algunos pacientes seleccionados.
Tras acceder a la anastomosis yeyuno-yeyunal, que suele

alcanzarse prácticamente en el 100% de casos con el EDB CONCLUSIONES
(97), nos encontramos con el asa biliar y el asa yeyunal
alimentaria, endoscópicamente indistinguibles. Puede El aumento de la población obesa en nuestra sociedad
ser de ayuda el control radiológico para el avance endos- condiciona la aparición y el desarrollo de nuevas estrate-
cópico en sentido del asa biliar, así como tatuar un asa gias terapéuticas para combatirla. El tratamiento médico
para su posterior identificación en caso de elegirse el asa mediante medidas higiénicas-dietéticas, aunque impres-

DOI: 10.17235/reed.2019.4922/2017
cindible, puede resultar insuficiente. La opción quirúrgica, 3. Genco A, López-Nava G, Wahlen C, et al. Multi-centre European experien-
reservada a obesidades severas o mórbidas, no está exenta ce with intragastric balloon in overweight populations: 13 years of expe-
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picos debe complementar y proporcionar mayor eficacia cerning alternative balloons compared to the classical ones (bioenterics).
que el tratamiento dietético aislado. Además, debe ofre- Nutr Hosp 2014;31(1):84-91.
cer mejor coste-efectividad, accesibilidad y, en ocasiones,
reversibilidad que los métodos quirúrgicos, reduciendo la 6. Espinet-Coll E, Nebreda-Durán J, Gómez-Valero JA, et al. Current en-
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La endoscopia bariátrica puede abarcar diversos roles: por 2014;106:467-76.
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La reciente aprobación CEE y FDA de algunos de estos dispo- obesity: safety, tolerance, and efficacy of 1-year balloon treatment fo-
sitivos sugiere que la endoscopia bariátrica entra en una era llowed by a 1-year balloon-free follow-up. Gastrointest Endosc 2005;61:19-
comercial. Se requerirán programas de entrenamiento, cen- 27. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02406-X
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tividad de los tratamientos endoscópicos bariátricos se
vayan acumulando en los próximos años, creemos que 13. López-Nava G, Rubio MA, Prados S, et al. Bioenterics intragastric ba-
los endoscopistas desempeñarán un papel de liderazgo en lloon. Single ambulatory center Spanish experience with 714 consecu-
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Esta segunda parte del Documento de Consenso ha sido 15. Stimac D, Majanovic SK, Turk T, et al. Intragastric balloon treatment for
presentada, discutida y aprobada durante la XXXVII Jorna- obesity: results of a large single center prospective study. Obes Surg
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Spanish consensus document on bariatric endoscopy. Part 2: speciﬁc

Eduard Espinet Coll Gontrand Lopez-Nava

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Documento Español de Consenso en Endoscopia Bariátrica. Parte 2.

Recibido: 03/03/2017 · Aceptado: 03/10/2017

RESUMEN tratamiento médico mediante medidas higiénicas-dieté-

Tabla 2. Principales posibilidades endoscópicas actuales en el tratamiento de la obesidad (modificado de Espinet-Coll

Efecto Variantes endoscópicas

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Tabla 2 (Cont.). Principales posibilidades endoscópicas actuales en el tratamiento de la obesidad (modificado de

Efecto Variantes endoscópicas

Tabla 3. Dispositivos más habituales disponibles actualmente en España

Variantes en España Principales características Imagen

Balón dúo (Reshape®)

Easy Life Balloon (Synmed®)

Heliosphere® Bag (Helioscope)

(Continua en la página siguiente)

Tabla 3 (Cont.). Dispositivos más habituales disponibles actualmente en España

Método RETO (TORe) (Apollo)

SF: suero fisiológico; DM-2: diabetes mellitus tipo 2 del adulto.

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En general, sus principales indicaciones radican en aquellos

Tabla 4. Profilaxis antibiótica en endoscopia bariátrica Efectos adversos

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Tabla 5. Efectos adversos mayores del tratamiento endoscópico de la obesidad (26)

Procedimiento Nº complic./nº casos (%) Tratamiento médico-endoscópico Tratamiento quirúrgico

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Eficacia* Seguridad† Evidencia/Recomendación‡

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SISTEMAS DE SUTURAS taje de efectos adversos mayores inferior al 1% (26,53-56)

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Cada patrón persigue el objetivo de crear una restricción SISTEMAS MALABSORTIVOS

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OTROS PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS Recientemente, se ha evidenciado una correlación directa

El equipo está compuesto por un conector, que se une a

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ERCP tras RYGB 1. Tratamiento endoscópico-endoscópico: incrementan la

Tras acceder a la anastomosis yeyuno-yeyunal, que suele

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