UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
PRESENTADO POR:
NAJAR ROJAS, ARLETE DEYANIRE

DOCENTE DE TEORIA:
LIC. CLARA CESPEDEZ MENDRANO
 INTRODUCCIÓN
Proceso de Atención de Enfermería (PAE), Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el
proceso promueve unos cuidados humanísticos centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar
continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo.
fase del proceso enfermero:
Valoración. Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal de riesgo que pueden generar
problemas de salud (por ej. Tabaquismo). También puede buscar evidencias de los recursos con que cuenta el cliente.
Diagnóstico (identificación de los problemas). Analizar los datos e identificar los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de
cuidados. También hay que identificar los recursos, que son esenciales para desarrollar un plan de cuidados eficiente.
Planificación. Aquí hay que realizar cuatro cosas clave, que son:
Determinar las prioridades inmediatas. ¿Qué problemas requieren una atención inmediata? ¿Cuáles pueden esperar? ¿En cuáles debe centrarse la enfermera?
Cuáles puede delegar o referir a otros? ¿Cuáles requieren un enfoque multidisciplinar?
Fijar los objetivos (resultados) esperados. Exactamente, ¿Cómo se beneficiará la persona de los cuidados enfermeros? ¿Qué podrá hacer el usuario y cuándo?
Determinar las intervenciones. ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras, prescribirá para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?
Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá su propio plan o adaptará un plan estándar o computarizado para responder a la situación específica
del usuario?
Ejecución. Puesta en práctica del plan –pero no solo actuar-. Piense y reflexione sobre lo que está haciendo.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Continue con su planeación o modifíquela si es
necesario.
 Cap. I
valoración
 PROCESO DE ENFERMERIA
FASE DE VALORACIÓN.
1. Elección del caso.
José Manuel de 55 años de edad, de estado civil casado, con 4 hijos llega al servicio de emergencia de un hospital de Essalud por haber sufrido quemaduras
por accidentedetransito,el carro a pocos minutos del choque se prendiocuando el paciente ya había salido pero igual el fuego llego a alcanzarle algunas partes del
cuerpo. Asu llegada a urgencias está consciente, orientado, .muy quejumbroso, refiere dolor intenso y ardor y molestias a la palpación. El equipo de cirugía
plástica informa de que el paciente presenta quemaduras de 2º grado en brazos, tórax yabdomen.Además, tiene quemaduras de primer grado en
extremidades inferiores. Está muy ansioso pide que le comuniquen a su familia, refiere tener mucho miedo de como pueda quedar si le va a quedar
cicatrices horribles
Se le observa al paciente pensativo, preocupado, ansioso. Paciente preocupado refiere que talvez no pueda trabajar y no va a poderle mantener a sus hijos
El paciente presenta ampollas, algunas flácidas que se rompen con facilidad dejando erosiones, fragilidad de la piel y mucosa.
Se le observa al paciente muy delgado, quejumbroso con ojeras , cabello largo, en mal estado de higuiene, dificultad para la movilización, ansioso, pensativo.
Paciente refiere no comer a sus horas y que no come bien por el trabajo porque hace sobre tiempo
Al control:
PA: 90/50 mmHg
FC: 100 por minuto
FR: 20 por minuto
Sp02: 92%
Peso: 58 kg
T: 35,4 º
El medico que lo evalúa, indica 80 mg IV de Urbason cada 12 horas, metamizol 2 grs. Intravenoso por perfusión stat yluego 1 gr. IV.Cada 8 horas, Ringar
lactato , Ranitidina 50 mg. IV cada 12 horas. Preparar para cura quirúrgica en SOP.Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, hematocrito, grupo,
factor RH, glucosa,urea creatinina, dosaje de electrolitos.Rx de torax.
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : José Manuel
Sexo : Masculino
Etapa de Vida : Adulto
Edad Cronológica : 55 Años
Lugar de Nacimiento : Chincha-Alta
Fecha de Nacimiento : 13/09/1996
Grado de Instrucción : Secundaria
Ocupación : Policia
Estado Civil : Casado
Número de Hijos :4
Religión : Católica
Domicilio : Av. América s/n
MOTIVO DE INGRESO:
Llega al servicio de emergencia de un hospital de
Es-salud por haber sufrido quemaduras por accidente
de transito

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Ninguno

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Quemaduras de 1º y 2º grado
TRATAMIENTO MÉDICO:
❖ Preparar para cura quirúrgica en SOP. Exámenes de
laboratorio: Hemograma completo, hematocrito,
grupo, factor RH, glucosa, urea creatinina, dosaje de
electrolitos .Rx de tórax.

MEDICAMENTOS
❖ Urbason de 80 mg IV cada 12 horas
❖ Metamizol 2 grs. Intravenoso por perfusión stat y
luego 1 gr. IV.Cada 8 horas.
❖ Ranitidina 50 mg. IV cada 12 horas
 2. ORGANIZACIÓN DE DATOS.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

(00030) (00027)
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA CLASE 5: HIDRATACION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO

Presenta quemadurasde 2º grado en brazos,
tórax yabdomen. Además, tiene
Sp02: 92% No presenta No presenta
quemaduras de 1º grado en extremidades
inferiores.

ANSIEDAD
(00146)
DOMINIO 9: AFONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTASS DE AFRONTAMIENTO

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO

Se le observa al paciente pensativo, refiere que talvez no pueda trabajar y no va a

preocupado, ansioso poderle mantener a sus hijos
 2. ORGANIZACIÓN DE DATOS.

TEMOR DOLOR AGUDO

(00148) DOMINIO 12: CONFORT
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 1: CONFORT FISICO
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO

refiere tener mucho miedo de como

Molestias a la palpación Refiere dolor intenso y ardor
No presenta pueda quedar si le va a quedar cicatrices
horribles

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO NECESIDADES
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1 : INGESTION

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVO
PA: 90/50 mmHg Paciente refiere no comer a sus horas y que
No presenta Se le observa al paciente muy delgado
no come bien por el trabajo porque hace
Peso: 58 kg
sobre tiempo
 3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 3: 00030 desequilibrio en la
DATOS ELIMINACION E
Exceso o déficit en la ventilación- perfusión
INTERCAMBIO oxigenación y/o
OBJETIVOS: eliminación de dióxido
Sp02: 92% de carbono en la
CLASE 4: FUNCION membrana capilar
RESPIRATORIA
DATOS
SUBJETIVOS:
No presenta
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 12: DOLOR AGUDO DOLOR AGUDO AGENTE LESIVO
DATOS CONFORT BIOLOGICO
CODIGO: 00132
OBJETIVOS: El dolor es una experiencia emocional
Molestias a la CLASE 1: CONFORT de manera subjetiva y sensorial de
FISICO manera objetiva, generalmente
palpación
desagradable, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen
DATOS de un sistema nervioso.
Es una experiencia asociada a una
SUBJETIVOS: lesión tisular o expresada como si ésta
existiera.
Refieredolor intenso y ardor
La participación tanto de fenómenos
psicológicos subjetivos como físicos o
biológicos objetivos en el dolor es
variable según el tipo de dolor y el
individuo que lo manifiesta.
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 2: 00027
DATOS NUTRICION
Disminución del liquido Perdida activa de
intravascular, intersticial volumen de liquido
OBJETIVOS: y/o intracelular. Se
Presenta quemadurasde 2º
grado en brazos, tórax y refiere a la
abdomen. Además, tiene deshidratación o perdida
CLASE 5:
quemaduras de 1º grado en HIDRATACION solo de agua, sin cambio
extremidades inferiores.
en el nivel de sodio.
DATOS
SUBJETIVOS:
No presenta
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 9 : ANSIEDAD ANSIEDAD ESTRESORES
DATOS AFRONTAMIENTO
/TOLERANCIA AL La ansiedad es básicamente un CODIGO: 00146
OBJETIVOS: ESTRÉS
Se le observa al paciente
mecanismo defensivo. Es un sistema de
pensativo, preocupado, alerta ante situaciones consideradas
CLASE 2: amenazantes , sus síntomas se
ansioso
RESPUESTAS DE
identifican con la preocupación fatiga
DATOS AFRONTAMIENTO
,en ocasiones puede hacer que el
SUBJETIVOS: individuo sude, se sienta inquieto y
refiere que talvez no tenso, y tener palpitaciones. Puede ser
pueda trabajar y no va a una reacción normal al estrés
poderle mantener a sus Esta es tratada por médicos o personal
hijos de la salud , contanto con una serie de
medicamentos prescritos por los
mismos , puede ser peligrosa si no se
trata a tiempo
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 9: 00148 Respuesta aprendida a la
DATOS AFRONTAMIENTO/ Respuesta a la amenaza
TOLERANCIA AL
OBJETIVOS: ESTRÉS percepción de una
No presenta amenaza que se
reconoce
CLASE 2:
DATOS RESPUESTAS DE conscientemente
AFRONTAMIENTO
SUBJETIVOS: como un peligro
refiere tener mucho miedo de
como pueda quedar si le va a
quedar cicatrices horribles
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
DOMINIO 4: 00029 alteración de la poscarga
DATOS ACTIVIDAD/
La cantidad de sangre
REPOSO bombeada por el corazón
OBJETIVOS: es inadecuada para
PA: 90/50 mmHg satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo

DATOS
CLASE 4:
SUBJETIVOS: RESPUESTAS
CARDIOVASCULA
RES
No presenta
 DATOS DOMINIO/ BASE TEÓRICA PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASE CÓDIGO RELACIONADO
00002 ingesta insuficiente de
DATOS DOMINIO 2:
Ingesta insuficiente de alimentos
NUTRICION nutrientes para
OBJETIVOS: satisfacer las
necesidades metabólicas
Se le observa al CLASE 1 :
paciente muy delgado INGESTION
Peso: 58 kg

DATOS
SUBJETIVOS:
Paciente refiere no comer a sus
horas y que no come bien por el
trabajo porque hace sobre tiempo
 Cap. II
Diagnostico
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL

DATOS OBJETIVOS:
Sp02: 92% DOMINIO 3: DETERIORO DEL
Desequilibrio en la
ELIMINACION E INTERCAMBIO
ventilación-
INTERCAMBIO DE GASES
DATOS SUBJETIVOS: perfusión

No presenta (00030)

CLASE 4: FUNCION
RESPIRATORIA
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL

DATOS OBJETIVOS: AGENTE LESIVO

Molestias a la palpación DOMINIO 12: DOLOR AGUDO BIOLOGICO
CODIGO: 00132
DATOS SUBJETIVOS:
CONFORT
Refieredolor intenso y ardor

CLASE 1:

CONFORT FISICO
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL
Perdida activa de
DOMINIO 2: NUTRICION DÉFICIT DE
DATOS VOLUMEN DE volumen de liquido
OBJETIVOS: LÍQUIDOS
Presenta quemadurasde 2º (00027)
grado en brazos, tórax y
abdomen. Además, tiene
CLASE 5: HIDRATACION
quemaduras de 1º grado en
extremidades inferiores.

DATOS
SUBJETIVOS:
No presenta
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL
DATOS
ANSIEDAD
OBJETIVOS: ESTRESORES
DOMINIO 9 :
Se le observa al paciente pensativo, AFRONTAMIENTO CODIGO: 00146
preocupado, ansioso /TOLERANCIA AL ESTRÉS
DATOS
SUBJETIVOS:
CLASE 2: RESPUESTAS DE
refiere que talvez no pueda
AFRONTAMIENTO
trabajar y no va a poderle
mantener a sus hijos
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL
DOMINIO 9:
DATOS AFRONTAMIENTO/ TEMOR Respuesta aprendida
TOLERANCIA AL ESTRÉS a la amenaza
OBJETIVOS: (00148)
No presenta

CLASE 2: RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO
DATOS
SUBJETIVOS
refiere tener mucho miedo
de como pueda quedar si le
va a quedar cicatrices
horribles
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL

DATOS OBJETIVOS:
PA: 90/50 mmHg DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ DISMINUCION DEL alteración de la
REPOSO GASTO poscarga
DATOS SUBJETIVOS: CARDIACO
(00029)
No presenta

CLASE 4: RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES
 DATOS DOMINIO/ CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL:
DATOS DOMINIO 2: NUTRICION INGESTA INFERIOR
ingesta insuficiente
A LAS
OBJETIVOS: NECESIDADES
de alimentos

Se le observa al CLASE 1 : INGESTION

paciente muy
delgado
Peso: 58 kg
DATOS
SUBJETIVOS
Paciente refiere no comer a sus
horas y que no come bien por
el trabajo porque hace sobre
tiempo
 Cap. III
Planificación
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIDAD

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO 1

Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológicos

manifestado por paciente presenta facies de dolor y EVA 2
6/10

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES 3

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIDAD

4
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

ANSIEDAD 5

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A

6
LAS NECESIDADES
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIDAD

Temor 7
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Disminución del El paciente 1.- Monitorizar los signos vitales 1.- Es una manera rápida y eficiente de Paciente logro recuperar su
estabilizara sus presión 2.- Monitorizar el gasto controlar el estado fisiológico del paciente estado de salud normal
gasto cardiaco r/c arterial normal con cardiovascular. 2.- La motorización hemodinámica nos
alteración de la intervenciones de 3.- Monitoreo neurológico permite tener información sobre la función
enfermería según escala de cardiovascular.
poscarga e/p PA: Glasglow 3.- Permite observar cambios principales en el
90/50 mmHg 4.- Iniciar tratamiento de Funcionamiento de los sistemas corporales.
cloruro de sodio. Son parámetros clínicos que reflejan el estado
5.- Realizar anotaciones de enfermería fisiológico humano.
4.- El cloruro de sodio pertenece al grupo de
medicamentos denominados soluciones
electrolíticas.
Se utiliza como aporte de electrolitos en los
casos en los que exista deshidratación con
pérdidas de sales. En estados de hipovolemia.
5.- Las anotaciones de enfermería son un
documento legal
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Dolor agudo El paciente reducirá 1. Preguntar al paciente si es 1. Para evitar causar daño al paciente
relacionado el dolor mediante alérgico a algún 2. Los signos vitales reflejan el Paciente se
con agente tratamiento médico medicamento. funcionamiento fisiológico del redujo el dolor
lesivo y cuidados de 2. Controlar signos vitales: organismo. mediante el
biológicos enfermería en su PA, Tº, FR, FC. 3. Para administrar las soluciones tratamiento
m/p refiere estadía hospitalaria 3. Canalizar una vía intravenosas indicadas. médico y
dolor intenso intravenosa con catéter nº 4. Es un fármaco anticolinérgico, cuidados de
enfermería se le
y ardor 20. espasmos, que calma el dolor gastro
reevalúa
Administrar omeprazol intestinal.
mediante la
4. Administrar una ampolla Son documentos médicos legales
escala de EVA
de hioscina intravenosa que sirve para registrar todas las 2/10.
según prescripción médica. acciones realizadas hacia el paciente
5. Realizar los registros de durante el turno.
enfermería. 5. Los registros de enfermería son un
documento legal
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Deterioro del Mejorar la oxigenación 1. Valorar signos vitales. 1. Para poder llevar el control correspondiente del
intercambio de gases del paciente en 40min 2. Manejo de las vías paciente vigilando si ocurre algún cambio
R/c desequilibrio en la con tratamiento medico aéreas. tanto positivo o negativo en su salud.
Objetivo logrado. Paciente
ventilación- perfusión e intervenciones de 3. Administración de medicamentos 2. Para una ventilación adecuada y
mejoró su oxigenación
E/p sp02: 92% prescritos. segura hacía el paciente.
enfermería..
4. Realizar un 3. Ya que ayudará a aliviar los síntomas que
hemograma completo. padezca el paciente y lo protegerá de
5. Colocar al paciente en posición reacciones adversas.
semiflower. 4. De esa manera ayudaremos a mejorar su
6. Realizar ciclo respiratorio y a que el paciente sienta
oxigenoterapia. comodidad en la necesidad de movilidad
7. Controlar su saturación de oxigeno. con su entorno.
8. Realizar las anotaciones 5. Ayudará al paciente a reducir su trabajo
de enfermería. respiratorio y a tratar de prevenir cualquier
otra complicación respiratoria.
6. Ayudará a llevar un mejor control de los
cambios respiratorios y cardiovasculares en
su salud y nos ayudará a prevenir
complicaciones.
7. De esta manera podremos identificar al personal que
estuvo a cargo de llevar en orden los datos del
paciente si se observa algún error y también realizar la
vigilancia correspondiente a éste mismo.
8. Es un registro escrito elaborado por el personal de
enfermería acerca de las observacionesdel paciente,
tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y
cuidados.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Déficit del volumen de Paciente recuperara 1. Evaluar la presencia de factores que 1.- Para minimizar los riesgos de perdida de líquido Paciente mejoro su estado
hidroelectrolitico
liquido r/c Perdida equilibrio de líquidos puedan aumentar las demandas de ya que tiene una función transporte de oxígeno y
activa de volumen de con tratamiento medico líquidos y electrólito nutrientes a las células y eliminación de sus
liquido m/p Presenta 2.- Administrar solución Ringar lactato productos de desecho
quemadurasde 2º
y cuidados de 866 ml cada hora con goteo de 289 gotas 2.-Es una solución para perfusión que pertenece al
grado en brazos, enfermería durante su por minuto grupo terapéutico Soluciones intravenosas que
tórax yabdomen. estadía hospitalaria. afectan el balance electrolítico- Electrolitos repone
Además, tiene 3.- Medir los signos vitales: el fluido hidroelectrolítico extracelular
quemaduras de 1º
grado en 3.- Los signos vitales reflejan funciones esenciales
extremidades 4.- Control de diuresis, del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la
inferiores. frecuencia respiratoria, la temperatura y la
presión arterial. Su proveedor de atención
médica puede observar, medir y vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de funcionamiento
físico
4.- Medir la diuresis es importante para valorar el
funcionamiento renal y así verificar que los
órganos no estén dañados
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Paciente logro disminuir los

Ansiedad R/C Paciento lograra 1. Establecer un clima de confianza y 1. Ayudará a que el paciente se sienta niveles de ansiedad y ahora
estresores E/P Se disminuir los niveles de seguridad entre la enfermera y tranquilo y pueda mantener una mejor desea seguir con su
tratamiento en el hospital
le observa al ansiedad mediante paciente. relación y comunicación entre enfermera-
paciente pensativo, tratamiento médico y paciente durante la hospitalización.
2. Contribuir con la mejora del
preocupado, ansioso cuidados de enfermería 2. Es muy importante que los familiares
paciente con ayuda de los
durante su estancia sepan como ayudar al paciente , es por
familiares cercanos.
hospitalaria. ello que el apoyo brindado por los
3. Explicarle al paciente acerca del
familiares y el personal de salud ayudaran
proceso de enfermería
a que la paciente se pueda sentir mejor
4. Realizar registros de enfermería durante su estancia hospitalaria.
3. Para que tenga conocimiento acerca de los
signos y síntomas y como va avanzando.
4. Los registros de enfermería son un
documento legal.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Desequilibrio Mejorar el estado 1. Monitorización de las 1. Por qué como no están bien Se logro mejorar el
Nutricional: Ingesta alimentados quiere decir que sus
nutricional de funciones vitales estado nutricional del
Inferior A Las signos vitales también están
paciente 2. Incitar la ingesta adecuada siendo afectados Y ver si hay paciente.
Necesidades r/ c
ingesta insuficiente de calorías dependiendo otras complicaciones
de alimentos e/p del tipo corporal y estilo de 2. Las calorías permiten que el
Se le observa al paciente vida. organismo desarrolle funciones
muy delgado elementales como digerir los
3. Realizar sesiones educativas alimentos y mantener la
Peso: 58 kg
con material didáctico temperatura corporal. Asimismo,
sobre alimentación. entregan compuestos esenciales
para el funcionamiento adecuado
4. Favorecer la ingesta de de los órganos y del sistema
alimentos ricos en hierro si inmune.
procede 3. Darles sesiones educativas al
5. Realizar las anotaciones de paciente es muy importante para
que pueda saber un poco mas de
enfermería
lo que es l buen alimentación.
4. El hierro se usa para tratar la
anemia que resulta de tener
concentraciones bajas de hierro
en la sangre.
5. Verifica todas las intervenciones y
tratamiento que hemos
brindado.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA

Temor r/c Respuesta 1. Para lograr mejor confianza y El Paciente

aprendida a la amenaza
El paciente 1. Relación enfermero
desenvolvimiento con el paciente , Nos
disminuiráel paciente . permite elaborar un plan de cuidados
disminuyo temor se
m/p refiere tener
temor con 2. Incentivar al paciente a personalizado . siente mas tranquilo
mucho miedo de
como pueda quedar si le las expresar sentimientos y 2. Expresarse lo hará sentirse más libre ,
Intervenciones sabremos que piensa , siente .
va a quedar cicatrices dudas (escucha activa) prestándole atención y concentración
horribles del equipo 3. Valorar el nivel de a lo que nos dice
multidisciplinari ansiedad Temor – ,se sentirá valorada y escuchada , así
os Moderado – Grave podremos llegar al fondo del problema .
(Enfermera – 3. Para así saber cuanto temor tiene a esta
4. Enseñar terapias de nueva situación que se encuentra
Psicólogos) respiración y relajación nuestro paciente.
durante su muscular 4. La técnica de relajación es un método
hospitalización que trata de reducir la tensión física o
5. Realizar una cita con la mental de una persona ,permite al
psicóloga o psiquiatra, individuo alcanzar la calma .
dependiendo de la 5. Permite que el paciente se le brinde una
valoración . terapia psicológica para reducir la baja
autoestima que puede ocasionar tener
6. Mejorar el marcas de quemadura.
afrontamiento 6. El paciente debe controlar sentimientos
7. Realizar anotaciones y afrontar lo sucedido para que pueda
vivir mas tranquilo
de enfermería
7. permite registrar paso a paso los
cuidados que se le brinda al paciente.
 Cap. IV
Ejecución
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

No presenta
S

PA: 90/50 mmHg

O
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la poscarga e/p PA: 90/50 mmHg
A
El paciente estabilizara sus presión arterial normal con intervenciones de enfermería
P
1.- Monitorizar los signos vitales
2.- Monitorizar el gasto cardiovascular.
3.- Monitoreo neurológico
según escala de
Glasglow
4.- Iniciar tratamiento de
cloruro de sodio.
I 5.- Realizar anotaciones de enfermería

. Paciente logro recuperar su estado de salud normal

E
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

Refieredolor intenso y ardor

S

Molestias a la palpación
O
Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológicos m/p refieredolor intenso y ardor
A
El paciente reducirá el dolor mediante tratamiento médico y cuidados de enfermería en su estadía hospitalaria
P
1. Preguntar al paciente si es alérgico a algún medicamento.
2. Controlar signos vitales: PA, Tº, FR, FC.
3. Canalizar una vía intravenosa con catéter nº 20.
Administrar omeprazol
4. Administrar una ampolla de hioscina intravenosa según prescripción médica.
5. Realizar los registros de enfermería.
I

. Paciente se redujo el dolor mediante el tratamiento médico y cuidados de enfermería se le reevalúa mediante la escala de EVA 2/10.
E
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

Sp02: 92%
S

No presenta
O
Deterioro del intercambio de gases R/c desequilibrio en la ventilación- perfusión E/p sp02: 92%
A
Mejorar la oxigenación del paciente en 40min con tratamiento medico e intervenciones de enfermería..
P
1. Valorar signos vitales.
2. Manejo de las vías
aéreas.
3. Administración de medicamentos prescritos.
4. Realizar un hemograma completo.
5. Colocar al paciente en posición semiflower.
6. Realizar
I oxigenoterapia.
7. Controlar su saturación de oxigeno.
8. Realizar las anotaciones
de enfermería.
. Objetivo logrado. Paciente mejoró su oxigenación
E
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

Presenta quemadurasde 2º grado enbrazos, tórax yabdomen. Además, tiene quemaduras de 1º grado en extremidades inferiores.
S

No presenta
O
Déficit del volumen de liquido r/c Perdida activa de volumen de liquido m/p Presenta quemadurasde 2º grado enbrazos, tórax yabdomen. Además, tiene
quemaduras de 1º grado en extremidades inferiores.
A
Paciente recuperara equilibrio de líquidos con tratamiento medico y cuidados de enfermería durante su estadía hospitalaria.
P
1. Evaluar la presencia de factores que puedan aumentar las demandas de líquidos y electrólito
2.- Administrar solución Ringar lactato 866 ml cada hora con goteo de 289 gotas por minuto

3.- Medir los signos vitales:

4.- Control de diuresis,

I

. Paciente mejoro su estado

E hidroelectrolitico
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

refiere que talvez no pueda trabajar y no va a poderle mantener a sus hijos

S

Se le observa al paciente pensativo, preocupado, ansioso

O
Ansiedad R/C estresores E/P Se le observa al paciente pensativo, preocupado, ansioso
A
Paciento lograra disminuir los niveles de ansiedad mediante tratamiento médico y cuidados de enfermería durante su estancia
hospitalaria.
P
1. Establecer un clima de confianza y seguridad entre la enfermera y paciente.

2. Contribuir con la mejora del paciente con ayuda de los familiares cercanos.

3. Explicarle al paciente acerca del proceso de enfermería

I 4. Realizar registros de enfermería

. Paciente logro disminuir los

E niveles de ansiedad y ahora desea seguir con su tratamiento en el hospital
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

Paciente refiere no comer a sus horas y que no come bien por el trabajo porque hace sobre tiempo
S

Se le observa al paciente muy delgado

O Peso: 58 kg

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior A Las Necesidades r/ c ingesta insuficiente de alimentos e/p
Se le observa al paciente muy delgado
A Peso: 58 kg

Mejorar el estado nutricional de paciente

P

1. Monitorización de las funciones vitales

2. Incitar la ingesta adecuada de calorías dependiendo del tipo corporal y estilo de vida.
3. Realizar sesiones educativas con material didáctico sobre alimentación.
4. Favorecer la ingesta de alimentos ricos en hierro si procede
5. Realizar las anotaciones de enfermería
I
. Se logro mejorar el estado nutricional del paciente.
E
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

refiere tener mucho miedo de como pueda quedar si le va a quedar cicatrices horribles
S

No presenta
O
Temor r/c Respuesta aprendida a la amenaza m/p refiere tener mucho miedo de como pueda quedar si le va a quedar cicatrices horribles
A
El paciente
disminuirá el temor con las
P Intervenciones del equipo multidisciplinarios (Enfermera – Psicólogos) durante su hospitalización

1. Relación enfermero paciente .

2. Incentivar al paciente a expresar sentimientos y dudas (escucha activa)
3. Valorar el nivel de ansiedad Temor – Moderado – Grave
4. Enseñar terapias de respiración y relajación muscular
5. Realizar una cita con la psicóloga o psiquiatra, dependiendo de la valoración .
6. Mejorar el afrontamiento
7. Realizar anotaciones
I de enfermería

. El Paciente disminuyo temor se siente mas tranquilo

E
 Cap. V
Evaluación
Conclusiones
En conclusión podemos decir que el Proceso Enfermero es de suma importancia para la atención de los
pacientes ya que permite a la enfermera utilizar el pensamiento crítico para efectuar diagnósticos de
problemas de salud reales o potenciales, además de que permite brindar cuidados de enfermería más
eficaces orientadas no solo al bienestar del paciente, sino también de su familia y la sociedad en general,
en donde el paciente participa en su propio cuidado.