ACTIVIDAD 2

INFORME DE INVESTIGACION DE EVENTOS LABORALES

ELABORADO POR:

GISELLE GERALDINE OCAMPO AVILA

538016
VALERIA COGUA SANABRIA
711199
JUAN FELIPE HERRERA CASTRO
729847
MARIO ALEJANDRO POVEDA CABEZAS
735829

COORPORACION UNIVERSITATIA MINUTO DE DIOS

“UNIMINUTO”

ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TOMIMA-IBAGUÉ

2022
ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACION DE EVENTOS
LABORALES

PRIMERA ENTREGA

ELABORADO POR:
GISELLE GERALDINE OCAMPO AVILA
538016
VALERIA COGUA SANABRIA
711199
JUAN FELIPE HERRERA CASTRO
729847
MARIO ALEJANDRO POVEDA CABEZAS
735829

NRC:
30244

DIRIGIDO A:
LUIS CARLOS MORENO ORJUELA

COORPORACION UNIVERSITATIA MINUTO DE DIOS

“UNIMINUTO”

ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TOLIMA-IBAGUÉ

2022
 TABLA DE CONTENIDO

Introducción ……………………………………………………………… 4
Definiciones ………………………………………………………………. 5
Flujograma …………………………………………………………………. 6
Análisis del accidente ……………………………………………………… 7
Eventos ocurridos …………………………………………………………. 8
 INTRODUCCIÓN

El presente informe tiene como finalidad brindar una detallada información de lo

sucedido en la plataforma petrolera Alpha, ubicada en el mar del norte en gran
bretaña. Donde surgieron unos eventos trágicos que dieron como resultado la
pérdida de 167 vidas humanas y la destrucción de la plataforma petrolera.
Se realiza un análisis e investigación de lo sucedido para evidenciar algunas
acciones y la falta de control pueden desembocar en una catástrofe de gran
magnitud.
con esto se busca dar a conocer la importancia de la conformación de un área
destinado a la seguridad y salud en el trabajo, con el fin de prevenir en lo posible
que los factores de riesgo que están expuestos los trabajadores cumpliendo con
las actividades laborales y realizar una buena elección de los recursos humanos
sin importar el cargo a desempeñar, que estos cuente con el perfil y compromiso
necesario para el cargo.
Este caso es un excelente ejemplo en cuanto a la falta de compromiso de muchas
organizaciones para realizar las correcciones propuestas por las entidades o el
equipo de gestión de la seguridad y salud en el trabajo de la empresa, haciendo
caso omiso a realizar las correcciones al momento de un accidente se juntan
todas las falencias organizacionales, esto puede conllevar a que un accidente
escale a grandes proporciones, como el caso de la plataforma petrolera Piper
Alpha.
 DEFINICIONES
Planta petrolera: Una plataforma petrolera es una estructura flotante de gran
tamaño, diseñada para extraer petróleo y gas natural de yacimientos submarinos
Incendio: Es un fenómeno que se presenta cuando uno o varios materiales
combustibles o inflamables son consumidos en forma incontrolada por el fuego,
generando pérdidas en vidas y en bienes.
Piper Alpha: Era una enorme plataforma petrolera, ubicada en el Mar del Norte, a
unos 180 km de la Costa de Aberdeen. La misma era operada por la compañía
Gas Condensado: Un gas condensado es un tipo de fluido que se encuentra en
fase gaseosa dentro del yacimiento. Cuando ocurre una disminución de presión,
se produce una condensación de líquidos proveniente del gas en forma de fase
líquida libre en el yacimiento.
Auditoria: La auditoría de seguridad y salud en el trabajo es la herramienta que
permite comprobar si el sistema funciona, dónde está fallando y en qué puntos
puede mejorar. Los cambios de personal, en los procedimientos o el uso de nueva
tecnología, son factores que pueden modificar la exposición al riesgo de los
trabajadores
Monóxido de carbono: Es un gas tóxico, inodoro e incoloro, generado por la
combustión incompleta de combustibles como carbón, madera, aceite, gas
propano, queroseno y gas natural.
 FLUJOGRAMA

ACCIDENTE DE PIPER ALPHA INVESTIGACION METODO UTILIZADO

SI

RESOLUCION 1401 DE 2007

RESPUESTA
Establecer obligaciones y requisitos
INMEDIATA ANTE
mínimos para realizar la investigación de
EL ACCIDENTE
incidentes y accidentes de trabajo, para
poder identificar las causas, hechos y las
NO situaciones que lo han generado.
Revisión antecedentes de
accidentes, notificar a las CAUSAS ENCONTRADOS ESPINA DE PESCADO
autoridades competentes,
prevenir posibles segundos SI
accidentes, simulacros de
emergencia y evacuación, Falla en las capacitaciones tanto como de los
planes de emergencia y gerentes como contratistas.
catástrofe. Deficiencia en el sistema de permisos de trabajo.
Falta de comunicación y decisiones por parte de El diagrama de espina de pescado,
la gerencia. es un diagrama de causa – efecto
REGISTRO DE ACCIDENTE que se puede utilizar para
Deficiencia en el diseño de las instalaciones. identificar las causas potenciales o
reales de un problema de
rendimiento.
El accidente se registra por falta de EFECTOS
mantenimiento en una bomba del
condensador que había sido retirada SI
ese día en cual debían verificar el nivel
de ajuste y revisar si se encontraba en Se pone en marcha la bomba del condensador sin la válvula Preguntar a los sobrevivientes
buen estado, dejan para revisarlo al día de seguridad y es donde se produce el incendio y las paredes sobre los hechos, verificar la
siguiente con múltiples fallas esto a prueba de fuego son derribadas en los módulos en uno de documentación de los procesos
genera una fuga de gas en la que se los módulos se encontraba la mayoría de aceite pesado. El y actividades realizadas,
presenta dicha explosión en la cual se incendio se prolonga más de lo que piper permitía ya que se investigar los accidentes e
conforma el incendio. encontraba conectado con dos plataformas petroleras. incidentes ocurridos y ejecutar
planes de acción efectivos.
ANALISIS DEL ACCIDENTE

La plataforma petrolera Piper Alpha, ubicada en Suecia, en la ciudad de Aberdeen

a 180 km de la costa, en ella trabajan 226 hombres. la unidad de operaciones
estaba conformada por cuatro módulos principales:

EL módulo A: operaciones de extracción de crudo y gas.

El módulo B: operaciones de procesamiento de crudo y gas
El módulo C: operaciones del procesamiento de crudo y gas
El módulo D: generadores de energía.

Cuya actividad económica es la extracción de petróleo crudo y gas natural

proveniente de veinticuatro pozos para su entrega final, el 6 de julio de 1988, se
produjeron múltiples explosiones e incendios, que finalmente terminaron
destruyendo la plataforma y se perdió la vida de 167 hombres, incluyendo dos
rescatistas.
La principal causa del accidente fue la puesta en marcha de una bomba de
condensado sin válvula de seguridad, producto de una intervención reciente de
mantenimiento sin notificación eficiente a los demás operadores, lo que ocasiono
una masiva fuga de gas.

Eventos ocurridos
Siendo las 8:45 pm la bomba del condensador dejo de funcionar, el personal
intento poner en marcha de nuevo, pero no se pudo, se intentó poner la bomba
que habían retirado ese mismo día para mantenimiento, pero no lo habían
realizado. Esto genero una fuga de gas en el condensador.
A las 10:00 pm se produjo una explosión que desencadeno un incendio, dos de los
trabajadores murieron al momento de la explosión, pero la causa de mayor
numero de muerte fue el humo del incendio ya que el sistema de control
antincendios estaba averiado y por múltiples fallas.
Todo esto debido al fallo en el momento de dar la orden de trabajo al cruzarse 2
actividades las cuales desencadenaron el desastre, la falla del condensador y que
horas antes había sido retirada la válvula de alivio para mantenimiento, pero no
realizaron la instalación ya que después de las 18 horas no tenían permitido
realizar trabajos y decidieron realizarlo al día siguiente.
Acciones que desencadeno el accidente

1- El cambio de la válvula que realizaron los trabajadores encargados no fue

correcto ya que colocaron una plancha metálica en lugar de la válvula y
esta no fue sujeta mecánicamente. En esta acción se refleja el exceso de
confianza de los trabajadores y la poca predicción de estos al momento de
evitar accidente

2- El supervisor o encargado de la tarea del cambio de la válvula no informo

verbalmente a los trabajadores del siguiente turno del estado de la válvula,
no se aseguró de que todo el personal involucrado estuviese al tanto de
que la bomba no podía ser operada en ninguna circunstancia.

3- En los hechos anterior mencionados podemos darnos cuenta que no hubo

una comunicación entre Jefes y personal operativo en los 2 turnos, la
disposición del permiso de trabajo se hacía en espacio físicos diferentes, de
acuerdo a la locación de cada operación.

4- La inconsistencia en el control de las ordenes de trabajo, lo que provoco el

cruce de mantenimientos dejando sin barreras de protección a la
plataforma.

5- La falta de capacitación de todo el personal a cargo para el control y

prevención de los múltiples factores de riesgo que se habían en el lugar.

FACTORES DEL EVENTO

1. Las fallas en el sistema de diseños de las paredes de los módulos, las

cuales contaban con tecnología cortafuegos, pero no eran capaces de
contener una explosión y provocó la destrucción de otras tuberías en los
otros módulos y esto produjo daños en los sistemas antincendios lo cual
otros y esto produjo hiso que no se pudiera activar las alarmas de
emergencia.

2. La falta de capacitación al personal para actuar rápidamente en caso de

una falla técnica. El tiempo entre la primera alarma y la primera explosión
 fue de 5 minutos, tiempo en el cual pudieron activar los sistemas de
seguridad y bloquear los flujos de combustible.

3. Fallas en la logística de seguridad, la gestión de permisos de trabajos debe

ser ejecutada y revisada diariamente y garantizar que el turno que termina
como el que recibe fueron informadas de las novedades de la

4. confianza de los operadores y personal a cargo de los sistemas de control.

5. La falta de gestión de comunicación de la plataforma se expandió a las

otras dos plataformas continuas que tenían conexión entre si y al momento
del incendio no se suspendió el flujo de petróleo ocasionando que el fuego
cogiera más fuerza de expansión en el sitio del desastre.

6. Aunque la explosión fue catastrófica lo que provoco muchas pérdidas

humanas fue la falta de un protocolo de escape o de ruta segura en caso de
emergencia, especialmente de incendio, la mayor cantidad de víctimas
fatales fue causada por la inhalación de monóxido de carbono al reunirse
en un punto de extracción helicoportado y no tener una ruta segura para
saltar al mar ya que ahí había naves de salvamento.

7. Adicional a la alta cantidad de víctimas fatales la empresa redujo un 80% la

producción diaria en barriles de petróleo y huelga de los trabajadores por la
falta seguridad que tenía la empresa
 REFERENCIAS

 UNIMINUTO:
https://uniminuto0-my.sharepoint.com/personal/luis_moreno_or_uniminuto_edu
_co/_layouts/15/onedrive.aspx?id=%2Fpersonal%2Fluis%5Fmoreno%5For
%5Funiminuto%5Fedu%5Fco%2FDocuments%2FCASOS%20ESTUDIO
%2Epdf&parent=%2Fpersonal%2Fluis%5Fmoreno%5For%5Funiminuto%5Fedu
%5Fco%2FDocuments&ga=1
 SURA: https://www.arlsura.com/files/resolucion1401_2007.pdf