Trauma de tórax

Alteraciones producidas por una causa externa violenta, súbita que afecta a la caja torácica, a su
continente, o a ambos.

Epidemiología
Trauma
 Segunda causa de muerte en hombres 36.8%
 Primera causa muerte en personas de 15 a 44 años
 Homicidio 71%, primera causa de muerte violenta
 El trauma de tórax causa el 25% de las muertes por trauma
 Cada día
o 24 personas son asesinadas
o 520 sufren lesiones personales graves
o 6 personas se suicidan
 Cada año
o 6204 personas fallecen por accidentes automovilístico cada año
o 40117 personas sufren lesiones no mortales por accidentes de auto cada año

Trauma de Tórax
 70 a 90% de los traumas de tórax se solucionan con medidas al alcance del medico general
 10 al 30% trauma de tórax requieren toracotomía
 4% a 12% fallecen aun con atención profesional calificada, se eleva al 36% si hay lesiones
de vasos de grueso calibre

Conceptos anatomofisiológicos
Espacio virtual pleural
 Presión negativa o subatmosférica (-6 a -25 cm de agua) en la cavidad pleural
o Permite que el pulmón, que es un tejido bastante elástico, se pueda llenar de aire,
y la pared torácica (se ensancha) y el diafragma (baja) hacen una “succión”
(jeringa)
 o Cuando se pierde la presión negativa en el espacio pleural, deja de ocurrir esto u
ocurre parcialmente
Sistema circulatorio
 Sistema circulatorio pulmonar: presión media de 20 mmHg
o Cuando hay una lesión, una perdida de continuidad en el tejido pulmonar, como la
sangre circula con una presión relativamente baja, los mecanismos hemostáticos
de nuestro organismo logran contener rápidamente el sangrado, sin que llegue a
una perdida masiva de sangre
o En el tórax lo que mas tenemos expuesto es el tejido pulmonar, y circula la sangre
con estos 20 mmHg  oportunidad que no haya muerte rápido por hipovolemia
 Sistema circulatorio sistémico: presión media 120 mmHg
o Esta presión es mucho mas alta  sangrado es importante
o En el tórax también hay estructuras, como las costillas, donde por debajo de ellas
va el paquete neurovascular, ahí esta circulando sangre del sistema circulatorio
sistémico, muchas veces, cuando son lesiones graves, que rompen la costilla y
rompen este paquete, si puede causar un sangrado importante, que puede
producir la muerte
o También esta el corazón y los grandes vasos, que son mas peligrosos si se lesionan
Fisiopatología
 Perdida de integridad de la pared torácica (dolor, presiones iguales)
 Acumulación de liquido en la cavidad pleural
 Obstrucción de la vía aérea
 Disfunción pulmonar o cardiaca
 Hemorragia
1. Hipoxia: Sangrado y alteración V/Q
2. Hipercapnia: Ventilación disminuye, Conciencia disminuye
3. Acidosis: Mala perfusión

Clasificación de trauma torácico

1. Traumatismos abiertos
Según su etiología:
a. Herida por arma punzocortante
b. Herida por proyectil de arma de fuego
2. Traumatismos cerrados.
Según su mecanismo:
a. Contusión directa
b. Aceleración
c. Desaceleración
d. Compresión
3. Traumatismos mixtos: combinaciones de mecanismos y artefactos causantes
Según su extensión:
1. Torácicos puros
2. Traumatismos combinados
Toracoabdominal
Cervicotorácicos
Torácico y craneoencefálico
Torácico en politraumatismo
Manejo en servicio de urgencias
Manejo inicial protocolo ATLS
 Revisión primaria
o A = Vía aérea
o B = Ventilación
o C = Circulación
o D = Déficit Neurológico
o E = Examen completo

Clasificación del estado del paciente según su estabilidad hemodinámica y respiratoria

 Pacientes estables:
o Presenta signos vitales normales.
o Vía aérea libre y sin dificultad para movimientos respiratorios
 Pacientes inestables:
o Presenta alteraciones en cualquiera de sus signos vitales:
 Pulso elevado por encima de 110 por minuto.
 Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg
 Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12 por minuto
 Tiraje intercostal
 Cianosis

Clasificación de las lesiones torácicas

 Rápidamente letales: Muerte en segundos a minutos
 No necesitan de laboratorios, ni de imágenes, hay que tomar una decisión con la clínica
o Obstrucción de vía aérea.
o Neumotórax a tensión
o Neumotórax abierto
o Hemotórax masivo
o Tórax inestable
o Taponamiento cardiaco
 Potencialmente letales: Muerte en minutos a horas
o Contusión pulmonar
o Ruptura aortica
o Ruptura traqueobronquial
o Ruptura de esófago
o Ruptura del diafragma
 Lesiones no necesariamente letales.
o Grados tolerables de hemotórax y neumotórax
o Lesiones de tejidos blandos
o Cuerpos extraños intratorácicos
o Fracturas óseas

Obstrucción de la vía aérea

 Lesiones de parte superior del tórax con compromiso de tráquea, laringe o maxilofaciales
 Opciones para la vía aérea
o Intubación oro o nasotraqueal
  Si después de 3 intentos no es posible se pasa a la siguiente
o Cricotiroidotomía por punción o quirúrgica
 Se palpa el cartílago tiroides, por debajo de este hay una escotadura
donde hay una membrana que es mas suave y por ahí se va a introducir
una aguja F14, eso da oportunidad de que se ventile el paciente, y
posteriormente hay que llevarlo a una traqueostomía

o Traqueostomía (cirujano en quirófano)

 Sonda o cánula de traquestomía

Neumotórax abierto
Fisiopatología
 Herida soplante o aspirante en la pared torácica.
 para que se sienta el paso del aire de be tener mayor de 2/3 de circunferencia de la
tráquea, para que el aire en vez de entrar por la vía aérea natural (que tiene mucha
resistencia  cornetes glotis, epiglotis), prefiera entrar por la herida ya que no hay
resistencia, pero ese aire se va a depositar en el espacio pleural, cavidad virtual  cavidad
real, llena de algún liquido o aire  impide que el pulmón se expande
 La perdida de la presión negativa iguala las presiones. Penetra el aire a la cavidad pleural
colapsa el pulmón causando hipoxia e hipercapnia
Manejo inicial
 Ocluir la herida con un parche cuadrado de látex de guante o plástico de empaque de
soluciones (tres lados)
o Funciona como una válvula, cuando la persona inspira, el parche se pega a la
herida, y no deja que entre aire por la herida, y cuando la persona espira, el aire
que viene de adentro despega el parche y sale
 Suturar la herida y colocar inmediatamente tubo de tórax
Neumotórax a tensión
 Lesiones de la pleura, por la fractura de una costilla, por ejemplo, sin que haya una lesión
de piel
 Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, sin salida por efecto de válvula
unidireccional
 Colapso pulmonar
 Desviación y basculamiento del mediastino
 Disminución del retorno venoso
 Disminución del gasto cardiaco
 Falla ventilatoria y circulatoria
Signos frecuentes
 Disnea muy grave
 Agitación
 Shock intratable / colapso (a pesar de reanimación con líquidos)
o Taquicardia
o Pulso débil y rápido – bradicardia
o Hipotensión grave
Signos menos frecuentes
 Distensión yugular, puede estar ausente en hipovolemia
 Timpanismo a la percusión
 Enfisema SC
 Desviación traqueal hacia el lado sano
 Cianosis (tardía)
Manejo
 Diagnóstico – Resolución inmediata – No requiere Rx tórax
 ABC, O2, vía IV, monitor ECG
 Drenaje inmediato
o Con aguja Nº 14 en 5º espacio intercostal con línea axilar media
o Posteriormente toracostomía cerrada
TORACOSTOMIA TORACOTOMIA
Indicaciones para toracostomía por neumotórax
Cuantificación de neumotórax
Nomograma
 Determina el porcentaje del neumotórax
 Se toman tres medidas en cm:
o La distancia máxima interpleural apical
o La distancia interpleural en el punto medio de la mitad superior
o La distancia interpleural en el punto medio de la mitad inferior
 Se suman y dividen entre tres las medidas, la distancia obtenida en centímetros se
confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax.

a) La distancia máxima interpleural apical

b) La distancia interpleural en el punto medio de la mitad superior
c) La distancia interpleural en el punto medio de la mitad inferior
 Porcentaje del neumotórax = Distancia promedio interpleural = (a+b+c) / 3
 La distancia promedio igual o mayor de 2.5 cm. Corresponde a neumotórax del 27%
 Todo neumotórax mayor del 25% requiere de toracostomía
 Se considera que los mecanismos de reabsorción de aire pueden resolver un neumotórax
de menos del 25%

Grados de neumotórax
  Se traza una línea vertical desde la mitad de la clavícula
 Si la línea de la pleura esta lateral a la línea trazada se considera que es un neumotórax
grado I
 Si la línea de la pleura se encuentra en contacto con la línea trazada es un grado II
 Si la línea de la pleura esta medial a la línea trazada se considera que es un neumotórax
grado III
 Tubo de tórax en los grados II y III
 Otras consideraciones: neumotórax mayor de 3 cm  tubo de tórax, sobretodo cuando se
observa en la región apical

Sistemas de drenaje con trampa de agua

Sistemas de drenaje pleural

Indicaciones para colocar tubo de tórax

  Neumotórax mayor del 25%
 Neumotórax menor del 25% pero con paciente sintomático
 Cualquier tipo de neumotórax en pacientes que van a ser llevados a cirugía o colocados en
respirador
 Hemotórax que sobrepase la cúpula diafragmática
 Hemoneumotórax
 Piotórax
 Todo paciente a quien se le practique una toracotomía
 Pacientes con múltiples fracturas costales (relativo)

Hemotórax masivo
 Acumulación rápida de mas de 1500 ml de sangre en la cavidad pleural
 Trauma de tórax con predominio de signos de hipovolemia
 Hipoventilación y matidez
 Colocación urgente de tubo de tórax
Manejo
 Reanimación con líquidos parenterales
o Dos vías venosas
o Administrar 1000 – 2000 ml de sln fisiológica
 Después de compensado hemodinamicamente, realizar estudios radiográficos de acuerdo
al tipo de lesión (Rx, TAC, Doppler)

Indicaciones de toracotomía
 Drenaje mayor de 1500 ml de sangre inmediato a la colocación del tubo de tórax
 Drenaje superior a 200 ml/hora por mas de 4 horas
 Drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 a 24 hrs
 Deterioro hemodinámico sin otra justificación
 Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado)

Diagnóstico radiológico de hemotórax

 Borramiento de seno costodiafragmático  hemotórax menos de 250 ml  no es
necesario tubo a tórax

 Nivel por encima de hemidiafragma  hemotórax mayor de 500 ml  necesario tubo de

tórax porque se puede coagular la sangre y se puede infectar
Complicaciones de la colocación de tubo de tórax
 Lesión directa de estructuras torácicas o abdominales
 Edema pulmonar ex-vacuo: poco frecuente, se presenta en pacientes que tienen un
derrame pleural por otra causa (neoplasia)
 Hemorragia por lesión de arteria intercostal: hay que entrar por encima de la costilla
 Enfisema subcutáneo: se reabsorbe
 Absceso de pared: infección, se requiere mucho tiempo de permanencia

Cuidados del tubo de tórax

 Cuantificar por horas las primeras 6 horas, después cada 24 horas
 Rx de control para determinar posición correcta
 Valorar cese de drenaje por obstrucción
 Desconexión con entrada de aire al sistema
 Vigilar persistencia de burbujeo: lesión grave de un bronquio que esta llenando de aire la
cavidad pleural, aquí el manejo sería ponerle durante 10 días una succión, para que saque
con mas fuerza el aire, si esto no funciona, se lleva a cx para suturar el bronquio
 Inexpansibilidad pulmonar: persistencia del colapso, muchas veces puede ser un tubo
tapado, hemotórax coagulado

Criterios para retirar un tubo de tórax

 Cuando drene menos de 100 ml en 24 hrs
 Cuando no drene ni aire ni liquido
 El nivel de agua en el tubo de drenaje oscile menos de 2 cm
 Cuando el tubo no funcione, ni drena ni oscila: puede que ser que ya se soluciono el
problema o que está tapado, ese tubo de todas maneras no está funcionando, hay que
retirarlo, si es que está tapado, se reemplaza
 Cuando haya reexpansión pulmonar y ausencia de derrame pleural

Tórax inestable
 Ocurre por mas de 2 fracturas en un mismo arco costal en 2 o mas costillas
 El área fracturada incursiona en sentido contrario a los movimientos del resto del tórax
o Tórax paradójico, cuando se expande el pulmón vemos que en la pared donde
esta la costilla fracturada, se hunde buen intercambio gaseoso en esta zona no
hay
 El dolor ocasionado por la movilidad de fracturas costales limita el movimiento torácico y
contribuye a la hipoxia  insuficiencia respiratoria
o Muy grave: intubación
 o No tan grave: manejo del dolor: Meperidina
Indicación de ventilación
 PaO2 < 60 mm Hg.
 PaCO2 > 35 mmHg.
 Aumento progresivo del trabajo respiratorio: tiraje intercostal, aleteo nasal
Tratamiento
 La fijación del área flotante es controvertible y en algunas ocasiones indeseable.
 Alivio del dolor  pilar fundamental
 Incentivo respiratorio (aparato de las bolitas)
 Secciones de tos  Fisioterapia: incentivando la tos, nebulizaciones, limpieza bronquial
 Intubación endotraqueal y ventilación mecánica

Trauma cardiaco penetrante

Área precordial: una línea horizontal por debajo de las clavículas, y otra a nivel del 5-6to espacio
intercostal, una línea vertical a nivel de la línea axilar media izquierda, y la otra a nivel de la línea
medioclavicular derecha  descartar lesión cardiaca
 Las heridas penetrantes de corazón y grandes vasos son letales
 Solo un 5% de los pacientes llega con vida a la emergencia del hospital.
 Las lesiones por arma blanca en el área precordial sugieren la posible lesión cardíaca.
 Las lesiones por proyectil de arma de fuego son menos predecibles en cuanto a su
trayectoria.
 El 80% de las lesiones de arma blanca y solo el 20% de arma de fuego dan taponamiento.

Taponamiento cardiaco
 Compresión del corazón, por acumulación de la sangre que escapa al saco pericárdico, que
alcanza un volumen y presión que impide el llenado pasivo del corazón durante la diástole,
lo que afecta el GC con el consiguiente riesgo de colapso hemodinámico total.
Dx
 Sospecho por: herida en área precordial
 Triada de Beck (30%)
o Ingurgitación yugular
o Hipotensión arterial
o Ruidos cardiacos velados
 Pulso paradójico: descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso
durante la inspiración
 Signo de Kussmaul: aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración
(aumento de presión venosa)
 Actividad eléctrica sin pulso

Clasificación trauma precordial

Llega con trauma en región precordial
 Tipo I
o Asintomático
o Plan: ecocardiograma o ventana pericárdica
 o No se debe dar de alta hasta asegurarse que no tiene una lesión cardiaca
 Tipo II
o Signos de taponamiento cardiaco
o Plan: toracotomía anterolateral o esternotomía
 Tipo III
o Paro cardiorrespiratorio
o Plan:
 Masaje cardiaco directo en la urgencia (controversial ideal solo en salas
de qx en urgencias)
 Líquidos parenterales para ver si responde
 Conservación del paciente como donador de órganos
Conclusión
 Establecer dx
 Tratar hipovolemia
 Evacuar el contenido de la cavidad pleural y restaurar la presión negativa
 Aliviar el dolor