Anexo #1

ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
OFICINA DE PROGRAMAS SOCIALES – MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUALLANCA
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 01-2023-MDH/CS-3
Presente. -
El que se suscribe, Rina Rimayhuaman Sanca, postor y/o Representante Legal de INGENIERÍA,
PROYECTOS Y MULTISERVICIOS ILLARISAMIN SAC., identificado con DNI N° 77426657, con poder
inscrito en la localidad de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA] en la Ficha Nº
[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA] Asiento Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURÍDICA],DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o INGENIERÍA, PROYECTOS Y MULTISERVICIOS

Razón Social : ILLARISAMIN SAC
Domicilio Legal : JR. LAS FLORES S/N
RUC :20609261391 Teléfono(s) : 981929269
MYPE Sí X No
Correo electrónico : [email protected]
Huallanca, 14 de julio del 2023
……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA
Señores
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURÍDICA], declaro bajo juramento:
I. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el

principio de integridad.
II. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
estado, conforme al articulo 11 de la ley de contrataciones del estado.
III. Conocer las sanciones contenida en la ley de contrataciones del estado y su reglamento, así como
las disposiciones aplicables de la ley N° 27444, ley del procedimiento administrativo general.
IV. Participante en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar consulta,
comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor y, conocer las disipaciones del
decreto legislativo N° 1034, decreto legislativo que aprueba la ley de represión de conductas
anticompetitivas.
V. Conocer, aceptar y someter a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
VI. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
VII. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y
perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
Huallanca, 14 de julio del 2023
…….………………………….…………………..
Representante legal o común, según corresponda
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS
Señores
Presente. -
Yo [CONSIGNAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS] identificado con documento de identidad N°

[CONSIGNAR NÚMERO DE DNI O DOCUMENTO DE IDENTIDAD ANÁLOGO], domiciliado en
[CONSIGNAR EL DOMICILIO LEGAL], declaro bajo juramento:
Es grato dirigirme a usted, para hecer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la refereniay, conociendo todos los alcances y las condiciones
detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece el (el consignarl el objetivo de la
comnvocatoria. De conformidad de las especificaciones técnicas que se indican en el numeral 3.1 del
capitulo III de la sección especifica de las bases y los documentos del procedimiento.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
…….………………………….…………………..
ANEXO Nº 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
Resolución de Secretaría General N° 096-2021-SG/MC
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:
N° CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL IMPORTE MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE
CONTRATO (S/.) ACUMULADO
PAGO
1
2
3
4
…
ADEMAS DEL PRESENTE ANEXO, DEBERA ADJUNTAR DE MANERA OBLIGATORIA PARA

ACREDITAR EXPERIENCIA:
1. Copia simple de: contratos u órdenes de servicio, y su respectiva conformidad por la prestación
efectuada; o
2. Cartas de recomendación de clientes que acreditan el buen servicio; o
3. Comprobantes de pago cuya cancelación se acredite documental y fehacientemente, con Voucher
de Depósito, Reporte de Estado de Cuenta, Cancelación en el Documento, entre otros.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
………..........................................................

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ANEXO Nº 1

Nombre, Denominación o INGENIERÍA, PROYECTOS Y MULTISERVICIOS

Huallanca, 14 de julio del 2023

I. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el

Huallanca, 14 de julio del 2023

Yo [CONSIGNAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS] identificado con documento de identidad N°

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

ADEMAS DEL PRESENTE ANEXO, DEBERA ADJUNTAR DE MANERA OBLIGATORIA PARA

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

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