Cirugía de mano y microcirugía

Artículo original
Tratamiento de fracturas del tercio medio de la clavícula
con placa versus clavos elásticos intramedulares de titanio
Treatment of midshaft clavicle fracture with Intramedullary Nailing versus Plate

Mario David Fernando Carvajal-Escobar1,2, Luz Elena Sepúlveda-Gallego3,

Carlos Fernando Gómez-Londoño4
1
Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud, Programa de Medicina, Manizales, Colombia.
2
Cruz Roja Colombiana, Seccional Caldas, Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro, Servicio de Ortopedia y
Traumatología Pediátrica, Manizales, Colombia.
3
Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud, Departamento de Salud Pública, Manizales, Colombia.
4
Clinica Avidanti, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Manizales, Colombia.
Correspondencia: Mario David Fernando Carvajal-Escobar. Programa de Medicina, Facultad de Ciencias para la Salud,
Universidad de Caldas. Manizales. Colombia. Correo electrónico: [email protected].

Información del artículo Resumen

Recibido: 01/02/2022 Introducción. La osteosíntesis con clavos elásticos (fijación intramedular) es un procedimiento que
Aceptado: 16/04/2022 ha venido ganando reconocimiento como una alternativa mínimamente invasiva para el manejo de
las fracturas diafisiarias de clavícula (AO/OTA 15.2A). Sin embargo, debido a su perfil de compli-
Palabras clave: Fracturas del hombro; Clavícula; caciones, la elección del método más adecuado para el manejo primario de las fracturas desplazadas
Fijación intramedular de fracturas; Placas óseas. todavía es motivo de controversia.
Keywords: Shoulder Fractures; Clavicle; Intrame- Objetivo. Comparar las tasas de consolidación; los resultados anatómicos, funcionales y estéticos,
dullary Fixation of Fractures; Minimally Invasive y las complicaciones en pacientes con fracturas desplazadas del tercio medio de la clavícula inter-
Surgery; Bone Plates. venidos con clavos elásticos o con placas.
Materiales y métodos. Estudio comparativo retrospectivo realizado en 99 pacientes con fracturas despla-
DOI: https://doi.org/10.25214/28056272.1484 zadas del tercio medio de la clavicula. Se registraron variables demográficas, tiempo quirúrgico, estancia
hospitalaria, complicaciones postoperatorias, longitud de la cicatriz, grado de satisfacción y alteraciones en
la sensibilidad de la piel. El resultado funcional se calculó mediante los puntajes Constant y Quick-DASH.
Resultados. Se analizaron los resultados de 61 osteosíntesis con clavos elásticos y 38 con placa. En
los pacientes intervenidos con clavos elásticos el tiempo de cirugía y el tamaño de la cicatriz fueron
menores, mientras que el puntaje Constant, los síntomas irritativos y la prominencia del material
fueron mayores. Por su parte, en los pacientes intervenidos con placas la tasa de pseudoartrosis, las
alteraciones en la consolidación y la disestesia en la cicatriz fueron mayores.
Conclusión. La fijación intramedular para fracturas del tercio medio de la clavícula es una alterna-
tiva menos invasiva, con mejores resultados estéticos y funcionales, y con menos complicaciones
mayores, en comparacion con la fijación con placa.

Abstract
Introduction: Titanium elastic nail osteosynthesis has increasingly been used as a minimally invasive
alternative for displaced midshaft clavicle fracture management (AO/OTA 15.2A). However, its use
remains controversial because of its complication profile.
Methods: A retrospective comparative study of 99 surgically managed displaced midshaft clavicle
fracture with elastic nails or plate fixation in four hospitals was performed. Functional result was
Functional result was calculated using the Constant and Quick-DASH scores.
Results: Sixty-one osteosynthesis with elastic nails and 38 plate fixations were reviewed. Osteosyn-
thesis with elastic nails shorter surgery time minutes; smaller scar, and higher Constant score than
plate fixation. Alterations in consolidation and scar numbness were higher in plate fixation. Howev-
er, irritative symptoms and prominence of material were higher in osteosynthesis with elastic nails.
Conclusion: Intramedullary fixation with elastic nails for displaced midshaft clavicle fractures of-
fers a minimally invasive alternative with better aesthetic and functional results, and fewer major
complications, compared to plate fixation.
 Cirugía de mano y microcirugía

Introducción
Las fracturas de clavícula representan entre el 2.6% y el 4% de todas ortopedia a cualquiera de las instituciones participantes en el periodo
las fracturas del cuerpo humano, siendo más del 50% de ellas fracturas de estudio (N=694). De estos se encontró que 456 presentaron frac-
desplazadas1. En estas últimas el área del tercio medio de la clavícula tura de tercio medio de clavícula, que 206 fueron tratados mediante
se ve afectado entre el 62% y el 81% de los casos2. el uso de cabestrillo, que 250 se intervinieron quirúrgicamente, que
En los años 60, Rowe3 estableció que las fracturas desplazadas a 120 se les practicó osteosíntesis con placa y que a 130 se les reali-
del tercio medio de la clavícula se deben tratar de manera ortopédi- zó osteosíntesis con clavos elásticos.
ca convencional debido a las bajas tasas de falta de unión (0.1% y Los criterios de inclusión que se consideraron fueron que la fractura
0.45% respectivamente). Sin embargo, se han encontrado que con se hubiera presentado en las cuatro semanas antes de la consulta; que
este procedimiento se presentan altas tasa de acortamiento, resulta- el paciente tuviera la capacidad de proporcionar información comple-
dos funcionales deficientes y la no consolidación (15.1%), lo cual ta, de completar cuestionarios y de asistir a la valoración médica en
ha llevado que se realice un mayor número de tratamientos quirúrgi- consulta externa, y que además firmara el consentimiento informado.
cos primarios de estas fracturas. Esta tendencia ha logrado mejores Por su parte, se excluyeron a los pacientes que presentaran fracturas
resultados funcionales y estéticos, menores tasas de falta de unión abiertas o conminutas, lesiones ipsilaterales concomitantes que afec-
(2.2%), menor incapacidad laboral y un regreso más pronto al trabajo4. taran la recuperación, y a quienes no asistieron a la valoración mé-
El estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de dica, por lo que la muestra final estuvo constituida por 99 pacientes.
clavícula es la osteosíntesis con placa; sin embargo, se ha establecido El tipo de osteosíntesis fue elegido por los ortopedistas de cada
que mediante este procedimiento se pueden presentar complicaciones institución, quienes tenían técnicas, indicaciones quirúrgicas y pro-
importantes hasta en el 64% de los casos, tales como infección, de- tocolos de rehabilitación similares; de esta forma, se realizaron 61
hiscencia de la herida, heridas quirúrgicas muy amplias, disestesia e osteosíntesis con clavos elásticos y 38 con placa.
hipoestesia en la cicatriz y refractura después de retirar el dispositivo5. La información se recolectó en un documento del programa Mi-
La osteosíntesis con clavos elásticos, también conocida como fija- crosoft Excel a partir de las historias clínicas disponibles en el siste-
ción intramedular, es una técnica alternativa que se puede realizar con ma informático de cada institución.
clavos rígidos como los de Hagie, Knowles, Kirschner, Rockwood6, Los datos recolectados incluían edad, lado afectado, causa de la
y que cada vez es más utilizada para el tratamiento de este tipo de fractura, duración de cirugía en minutos, estancia hospitalaria en
fracturas. No obstante, con esta se pueden presentar complicaciones horas, complicaciones postoperatorias y alteraciones en la sensi-
como ruptura de la piel, fractura del material de osteosíntesis, alte- bilidad de la piel. Las siguientes variables se determinaron durante
raciones de la sensibilidad y dolor persistente. evaluación in situ: nivel de satisfacción, longitud de cicatriz (mm),
En 2003, Jubel et al.7 diseñaron unos clavos elásticos de titano estado de consolidación de la fractura y resultado funcional del hom-
cuya aplicabilidad se ha aceptado gradualmente para el tratamien- bro afectado, el cual se midió utilizando los instrumentos Constant
to quirúrgico de las fracturas diafisiarias simples desplazadas de la Scores11 (rango 0-100 puntos, mejor=100) y Quick DASH12 (rango
clavícula en el tercio medio según la clasificación de la Asociacion 0-100 puntos, mejor=0).
para el Estudio de la Osteosintesis (AO). Las ventajas de este tipo El día de la consulta médica de control de la cirugía se tomaron
de clavos incluyen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, un radiografías anteroposteriores para verificar la consolidación de la
bajo costo, fijación con incisiones pequeñas, menor manipulación fractura y el comportamiento del material de osteosíntesis.
de tejidos blandos con protección relativa de los nervios supraclavi- La falta de unión se diagnosticó cuando a las 24 semanas del pro-
culares, baja tasa de infección, alta tasa de consolidación y buenos cedimiento se evidenció dolor a la palpación en el sitio de la fractura
resultados funcionales con niveles elevados de satisfacción8. Sin em- y ausencia del callo óseo entre las dos corticales en la radiografía13.
bargo, este sistema es menos estable en lo que respecta a la rotación Por otra parte, la infección profunda se definió como cualquier infec-
y puede causar complicaciones específicas como erosión de la piel ción que requiera la extracción del implante, mientas que la infección
y prominencia medial de los clavos elásticos9. . superficial se definió como la presencia de eritema, edema y/o secre-
De acuerdo con los reportes, el manejo quirúrgico ideal para este ción purulenta en la herida quirúrgica, o la necesidad de antiboterapia.
tipo de fracturas aún es motivo de controversia10, pues existe poca La irritación de la piel (eritema, dolor sin evidencia de infección)
evidencia publicada sobre el tema. En este sentido, el objetivo del se valoró clínicamente y se estableció que era causada por la promi-
presente estudio fue comparar las tasas de consolidación; los resul- nencia de la placa o por la protuberancia de los clavos elásticos. La
tados anatómicos, funcionales y estéticos, y las complicaciones de lesión de nervios supraclaviculares se definió como perdida de sen-
pacientes con fracturas desplazadas del tercio medio de la clavicula sibilidad (hipo o anestesia) distal a la cicatriz y presencia de signo
tratados con clavos elásticos o con placas. de Tinel en la cicatriz.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa
Materiales y métodos SPSS® versión 22 para Windows (SPSAS Inc., Chicago, IL EE.UU.)
y para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de dispersión
Estudio comparativo retrospectivo realizado entre enero de 2010 y (desviaciones estándar e intervalos de confianza (IC)). Por otra par-
julio de 2015 en pacientes sometidos a cirugía por fracturas diafisiarias te, la distribución de las variables cuantitativas se evaluó mediante
simples de clavícula (clasificación AO/OTA 15.2A) en cuatro centros la prueba de Kolmogorov-Smirnov y los valores normales se com-
hospitalarios del departamento de Caldas, Colombia. pararon con la prueba t de Student, con un α de 5%. La prueba U de
La población de estudio estuvo conformada por todos los pacientes Mann-Whitney se utilizó para muestras no paramétricas y la prueba
con diagnóstico de fractura de clavícula que asistieron a consulta de de chi-cuadrado para variables cualitativas, también con un α del 5%.

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Técnica quirúrgica Se realiza incisión de 5 mm en la metáfisis proximal de la clavícula

y con una broca de 4 mm de diámetro y 10 mm de largo se crea un tú-
A continuación, se describen cada una de las técnicas con las que se nel óseo aproximadamente a 20 mm de la articulación externo clavicu-
intervinieron a los pacientes y cuyos resultados se comparan en el lar hasta llegar al canal medular. Luego, se introduce el clavo elástico
presente estudio. Es importante aclarar que, independiente de la téc- intramedular anterógrado hasta llegar al foco de la fractura, en donde
nica aplicada, a todos los pacientes, como preparación para el proce- se realiza el abordaje con una incisión de 40 mm, vertical u oblicua,
dimiento, se les administró un antibiótico profiláctico, se colocaron en dirigida de proximal superior medial hacia distal inferior lateral. Des-
posición de semifowler con elevación de 30° con campo quirúrgico pués, se procede a diseccionar por planos hasta localizar la clavícula y
doblado debajo del hombro afectado, y se les aplicó anestesia general. el foco de la fractura. Se identifica el periostio y se hace una incisión
Osteosintesis mediante técnica de clavos elásticos: se escogen longitudinal en eje con la clavícula. Se realiza reducción de la fractu-
clavos elásticos de entre 2.0 mm y 3.0 mm de diámetro según el an- ra y se introduce el clavo elástico por el canal medular del fragmento
cho del canal intramedular, el cual se estableció previamente a tra- distal de la clavícula hasta llegar a la metáfisis distal.
vés de rayos X prequirúrgicos, y se localiza la metáfisis proximal de Finalmente, el clavo elástico se recorta en su sitio de entrada, a 5 mm
la clavícula. El cirujano coloca los dedos pulgar, índice y medio en de la superficie de la cortical, y se sutura el periostio, el plano muscular, el
posición de trípode para así palpar el mango del esternón y el borde tejido celular subcutáneo y la piel (Figura 1). En la Figura 2 se observan
superior e inferior de la clavícula proximal. radiografías pre y postquirúrgicas de pacientes tratados con esta técnica.

Figura 1. Osteosíntesis de fractura desplazada de clavícula del eje medio con clavos elásticos en paciente de 24
años. A) punto de entrada medial de los clavos elásticos con incisión de 3 mm; B) reducción del foco de la frac-
tura bajo visión directa; C) inserción del clavo y reducción definitiva de fractura; D) cirugía sin complicaciones.
Fuente: Documentos obtenidos durante la realización del estudio.

Figura 2. Radiografías prequirúrgica y postquirúrgica de fractura de clavícula desplazada del eje medio con
clavo elástico.
Fuente: Documentos obtenidos durante la realización del estudio.

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 Cirugía de mano y microcirugía

Osteosíntesis mediante técnica de fijación con placas: se rea- Consideraciones éticas

liza una incisión de 8 cm a 10 cm transversal centrada en el foco
de la fractura, se incide el musculo platisma de forma transversal, Para la elaboración del presente estudio se cumplieron todos los pa-
se identifican y protegen las ramas de los nervios supraclavicula- rámetros éticos pertinentes para la realización de investigaciones en
res, se incide la fascia clavípectoral y se identifica la clavícula, la seres humanos.
inserción del pectoral mayor en la parte anterior y el trapecio en
la parte posterior. Luego, se realiza la reducción anatómica de la Resultados
fractura y se estabiliza con placas bloqueadas de compresión con
seis a ocho orificios y tornillos interfragmentarios según la prefe- El promedio de edad de los participantes fue de 33.4±17.4 años y la
rencia del cirujano. La placa se fija en la superficie anterosuperior mayoría eran hombres (78.8%). 61 pacientes (61.6%) fueron operados
de la clavícula. mediante la técnica de clavos elásticos y los 38 (38.4%) restantes con
Finalmente, por planos, se sutura el periostio, el plano muscular, la de placas. El tiempo promedio entre la fractura y la osteosíntesis
el tejido celular subcutáneo y la piel. fue de 2.3±2.8 días para el grupo intervenido con clavos elásticos y
Después de la cirugía, todos los pacientes, tanto los interve- de 2.9±4.8 días para el intervenido con placas. La Tabla 1 y la Figu-
nidos con clavos elásticos, como los intervenidos con clavos, ra 3 muestran la distribución de pacientes en las instituciones en las
fueron inmovilizados con cabestrillo hasta el alivio del dolor. Se que se realizó el estudio y el tipo de tratamiento según el hospital,
recomendó fisioterapia para restaurar su rango de movimiento y mientras que la Tabla 2 y la Figura 4 muestran las características de-
fuerza muscular. mográficas por grupo.
Tabla 1. Distribución de pacientes y tipo de tratamiento según hospital.
Clavos
Hospital Placas Total Valor p
elásticos
HSMC 44 (72.1) 0 (0.0) 44 (44.4)
HIU 12 (19.7) 1 (2.6) 13 (13.1)
0.000
SES. HC 4 (6.6) 32 (84.2) 36 (36.4)
IMI 1 (1.6) 5 (13.2) 6 (6.1)

HSMC: ESE Hospital San Marcos Chinchinás; HIU: Hospital Infantil Rafael Henao Toro; SES. HC: Servicios Especiales de Salud Hospital
Universitario de Caldas; IMI: Instituto Médico Integrado S.A.S.
Fuente: Elaboración propia.

44 44
45

40 36
32
35

30

25

20
12 13
15

10 5 6
4
5 0 1 1

0
San Marcos de Chinchiná Infantil Universitario De Caldas (SES) Instituto Médico Integrado (IMI)
TENs 44 12 4 1
PLACA 0 1 32 5
TOTAL 44 13 36 6

Figura 3. Distribución y tipo de tratamiento según hospital.

Fuente: Elaboración propia.

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Tabla 2. Características demográficas por grupo.

Variable Grupo clavos elásticos Grupo placa Valor p
Edad* 27.8 (24.1-31.5) 42.36 (36.6-48.1) 0.000**
Hombres 49 (80.3) 30 (78.9) 0.868
Género
Mujeres 12 (19.7) 8 (21.1)
Derecho 29 (47.5) 23 (60.5)
Lado 0.208
Izquierdo 32 (52.5) 15 (39.5)
Accidente Moto 32 (52.5) 19 (50)
Accidente bicicleta 12 (19.7) 3 (7.9)
Actividades deportivas 8 (13.1) 4 (10.5)
Mecanismo de lesión 0.170
Accidente carro 6 (9.8) 5 (13.2)
Caída de su altura 2 (3.3) 4 (10.5)
Caída desde una altura >2 m 1 (1.6) 3 (7.9)

* Los resultados de esta variable se presentan como intervalo medio y de confianza de 95%.
** p<0.05.
Fuente: Elaboración propia.

50

45

40

35

30

25

20

15

10

0
Edad Sexo Sexo Lado Lado Accidente Accidente Actividades Accidente Caída Caída
masculino femenino derecho izquierdo en moto en deportivas en carro bipedestal desde una
bicicleta altura <2m

Grupo TENs 27 49 12 29 32 32 12 8 8 2 1
Grupo PLACA 42 30 8 23 15 19 3 4 5 4 3
Valor p 0 0 0 0

Figura 4. Distribución según características demográficas de cada grupo.

Fuente: Elaboración propia.

No se encontraron diferencias en la elección de la técnica quirúr- La Tabla 3 muestra los resultados quirúrgicos según el tipo de in-
gica según el género (p=0.868), el mecanismo de lesión (p=0.170) ni tervención a la que los pacientes fueron sometidos; allí se evidencia
el lado de la lesión (p=0.208). De los ocho ortopedistas que realizaron una alta tasa de compromiso de la sensibilidad en el grupo de inter-
los procedimientos analizados, cuatro utilizaron fijación intramedular venidos con placas (Figura 5). No hubo complicaciones intraquirúr-
con clavos elásticos en más del 90% de los pacientes que intervinie- gicas o refracturas luego del retiro de los clavos elásticos.
ron, 2 usaron placas en el 100% y los otros dos usaron placas en el En el grupo de intervenidos con placas se presentaron seis (15.8%)
77.8% y el 83.3% de casos, respectivamente. fallas: cuatro por aflojamientos, una por infección del material de la

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osteosíntesis y otra por una placa doblada en un paciente de acci- del implante que requirió cirugía de revisión y nueva osteosíntesis
dente en motocicleta, quien seis meses después de la cirugía requirió con placa, y otra por ruptura del clavo elástico distal al sitio de frac-
revisión y extracción de la misma. tura durante la extracción del clavo elástico que provocó posterior
Por su parte, en el grupo intervenido con clavos elásticos se pre- imposibilidad de extracción, pero que no dejo síntomas a largo pla-
sentaron dos (3.3%) fallas: una por erosión de piel con exposición zo (Tabla 4).

Tabla 3. Resultados quirúrgicos por intervención.

Grupo clavos elásticos Grupo placa
Características (n=61) (n=38) Valor p
Media, DE (IC95%) Media, DE (IC95%)
Longitud de cicatriz (mm) 37.13±11.1 (34.3-39.9) 114.08±27.3 (105.4-122.8) 0.000*
Duración Cirugía (minutos) 46.0±17.2 (41.7-50.3) 56.92±17.9 (51.2-62.6) 0.005*
Estancia Hospitalaria (horas) 47.99±31.8 (39.9-55.9) 66.69±80.03 (41.2-92.1) 0.348
Constant score 96.48±4.4 (95.4-97.6) 90.76±8.6 (87.9-93.5) 0.000*
Quick-DASH score 11.33±15.02 (7.6-15.1) 14.13±15.3 (9.3-18.9) 0.306

DE: desviación estándar

* p< 0.05.
Fuente: Elaboración propia.

Figura 5. Inserción del clavo intramedular en su extremo proximal y tamaño de cicatriz. A) y

B) cicatriz más grande para osteosíntesis con Placa, dispositivo prominente; C) y D) cicatriz
más pequeña en punto de entrada medial y foco de la fractura.
Fuente: Documentos obtenidos durante la realización del estudio.

Tabla 4. Complicaciones presentadas según el grupo de intervención.

Grupo clavos
Complicación Tratamiento Grupo placas Valor p
elásticos
Complicaciones menores
Prominencia medial Remoción del implante 25 (41.0) 2 (5.3) 0.000*
Irritación Remoción del implante 17 (27.9) 10 (26.3) 0.866
Alteración sensitiva Terapia física 5 (8.2) 20 (52.6) 0.000*
Infección en sitio quirúrgico Antibioterapia 5 (8.2) 0 (0.0) 0.180
Migración del material Remoción del implante 4 (6.6) 0 (0.0) 0.277

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 Tratamiento de fracturas del tercio medio de la clavícula con placa versus clavos elásticos intramedulares de titanio

Grupo clavos
Complicación Tratamiento Grupo placas Valor p
elásticos
Complicaciones menores
Lesión del plexo braquial Terapia física 1 (1.6) 1 (2.6) 1.000
Acortamiento de la clavícula Terapia física 1 (1.6) 1 (2.6) 1.000
Complicaciones mayores
Falla del implante Revisión 2 (3.3) 6 (15.8) 0.065
Pseudoartrosis Revisión + injerto óseo 1 (1.6) 4 (1.6) 0.700
Consolidación tardía Revisión 1 (1.6) 4 (1.6) 0.700
No consolidación Revisión + injerto óseo 1 (1.6) 3 (7.9) 0.311
Infección profunda Antibioterapia+ revisión 0 (0.0) 2 (5.3) 0.282

Fuente: Elaboración propia.

Tanto la mayoría de casos de no consolidaciones (75%) como de procedimientos con placa de fijación, donde las complicaciones sue-
pseudoartrosis (80%) se registraron en el grupo de pacientes opera- len ser mucho más frecuentes16.
dos con placas. El hecho de que las fracturas sean diafisiarias complejas o despla-
En el grupo de intervenidos con clavos elásticos se encontró que zadas constituye el principal factor de riesgo para que no se logre la
25 prominencias (41%) del extremo medial del material de osteo- unión de las fracturas, independientemente del tratamiento elegido,
síntesis requirieron extracción quirúrgica del clavo elástico bajo lo cual, según Ban & Troelsen17, ocurre en el 15% de los casos. En el
anestesia general, mientras que en el grupo de operados con placas presente estudio la tasa de no unión fue del 7.2%, lo que demuestra
solo se registraron dos prominencias del material (placas), las cua- que la unión exitosa se ubicó en el rango de 90-100%18. Además, en
les fueron retiradas a petición del paciente. En cuanto a la alteración el presente estudio se encontraron diferencias significativas entre los
de la sensibilidad en el sitio de la cicatriz, se encontró que esta fue dos métodos, lo cual coincide con lo reportado por Asadollahi et al.19.
mayor en el grupo de placas que en el de clavos elásticos: 52.6% y La tasa de infección general en este estudio fue similar a la repor-
8.25%, respectivamente. tada por Wang et al.20, quienes encontraron que para clavos elásticos
En general, para ambos grupos se obtuvo un nivel adecuado de fue de 3.6% y para placas de fijación fue de 3.9%, sin diferencias
satisfacción respecto al resultado de la cirugía, con 92.9%; en espe- significativas; sin embargo, estos últimos autores establecieron que
cífico, se encontró que en el grupo intervenido con clavos elásticos, es menos probable que se presente falta de unión o infección en las
35 (57.37%) pacientes estuvieron muy satisfechos; 22 (36.06%), sa- intervenciones con fijación intramedular.
tisfechos; 3 (4.91%), bastante satisfechos, y 1 (1.63%), insatisfecho, Otras complicaciones menores, como la prominencia medial del
mientras que en el grupo intervenido con placas, 18 (47.4%) estu- implante y los síntomas irritativos en el sitio de entrada del clavo
vieron muy satisfechos; 17 (44.7%) satisfechos, 1 (2.6%), bastante elástico, son problemas asociados con la fijación de los clavos que,
satisfecho y 2 (5.3%), insatisfechos. De este modo, se estableció que según Van der Meijden et al.16, tienen tasas que varían entre 5.5%
no hubo diferencia en la satisfacción entre los dos grupos (p=0.531). y 47.4% y que en el presente estudio se presentaron en el 27.9% de
los casos (dentro del rago). Estas complicaciones se pueden evitar
Discusión cambiando el punto de entrada de la cara frontal a la cara inferior o
cortando el clavo elástico lo más cerca posible del hueso cortical,
Los accidentes de motocicleta y las lesiones deportivas son las prin- fijándolo en el sitio de inserción, y evitando la abducción a más de
cipales causas de las fracturas desplazadas del tercio medio de la 90° en las primeras dos semanas, particularmente para fracturas con-
clavícula; de esta manera, estas son lesiones que se presentan con minutas. Asimismo, se ha informado que el uso de tapones roscados
un claro predominio en hombres jóvenes14. los clavos elásticos y las mediales reduce la incidencia de la prominencia medial del implan-
placas anatómicas son los dos principales tipos de implantes utilizados te; sin embargo, Lu et al.8 sugirieron que la clave para prevenirla es
para la osteosíntesis en este tipo de fracturas, y aunque la fijación con asegurar que los fragmentos estén estables, especialmente en casos
placa es el método quirúrgico estándar utilizado, no existe evidencia de fracturas conminutas.
obvia que respalde que sea la mejor opción. La tasa de síntomas de irritación de los tejidos blandos en la os-
La fijación con clavos elásticos es una alternativa atractiva y un teosíntesis con placa, según Wijdicks et al.21, varía entre el 9% y el
método preferido para tratar pacientes jóvenes15 debido a que es mí- 64%, encontrando que el porcentaje informado en el presente estudio
nimamente invasiva y a que la micromovilidad elástica que permiten (26.3%) se encuentra en dicho rango. Este problema podría reducirse
este tipo de clavo favorece la consolidación de las fracturas. con el posicionamiento anterior de la placa, que se asocia con una
En el presente estudio el diámetro de los clavos elásticos se aso- menor necesidad de extracción del implante.
ció con una adaptación adecuada a la forma anatómica compleja de Otra complicación reportada fue la alteración de la sensibilidad en
la clavícula y una estabilidad relativamente buena. Esta adaptación el sitio de la cicatriz; se encontró que esta fue mayor en el grupo de
es necesaria para lograr una alta tasa de consolidación (entre el 90% placas que en el de clavos elásticos: 52.6% y 8.2%, respectivamen-
y el 100%) y una baja tasa de acortamiento, y además favorece que te. La alteración de la sensibilidad se debió a la proximidad de los
se presenten muy pocas complicaciones, lo cual no ocurre en los nervios supraclaviculares, lo cual los hace vulnerables a lesiones22.

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 Cirugía de mano y microcirugía

Este inconveniente se ha asociado, por un lado, con grandes incisio- Referencias

nes horizontales que a menudo afectan los nervios durante el abor-
daje para la osteosíntesis con placa y, por el otro, con la disección en 1. Zeng L, Wei H, Liu Y, Zhang W, Pan Y, Zhang W, et al. Tita-
el sitio de la fractura para la reducción y estabilización con el clavo nium elastic nail (TEN) versus reconstruction plate repair of
elástico. Esto se puede evitar usando incisiones verticales o, si es posi- midshaft clavicular fractures: A finite element study. Plus One.
ble, tratando de enterrar el clavo elástico en la metáfisis del fragmento 2015;10(5):e0126131. DOI: 10.1371/journal.pone.0126131.
distal, guiándose con un intensificador de imágenes. 2. Tarng YW, Yang SW, Fang YP, Hsu CJ. Surgical management of
En el presente estudio la fijación de fracturas con clavos elásticos uncomplicated midshaft clavicle fractures: A comparison between
requirió menor tiempo de cirugía y de hospitalización y además dejo titanium elastic nails and small reconstruction plates. J Shoulder
cicatrices más cortas, lo cual coincide con los resultados informados Elbow Surg. 2012;21(6):732-40. DOI: 10.1016/j.jse.2011.08.065.
por Lechler et al.23. En cuanto al resultado funcional, se estableció 3. Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular
que fue mejor en los pacientes tratados con clavos elásticos, tal como fractures. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:29-42.
también lo informaron Duan et al.24 en su estudio. Sin embargo, los 4. Melean PA, Zuniga A, Marsalli M, Fritis NA, Cook ER, Zilleruelo
metaanálisis recientes no han reportado diferencias significativas en- M, et al. Surgical treatment of displaced middle-third clavicular
tre los dos tratamientos. fractures: A prospective, randomized trial in a working compen-
El presente estudio estuvo limitado por su diseño retrospectivo y sation population. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(4):587-92.
la heterogeneidad de ambos grupos con respecto a la edad; esto úl- DOI: 10.1016/j.jse.2014.11.041.
timo, a pesar de ser un factor independiente, pudo afectar los resul- 5. Assobhi JE. Reconstruction plate versus minimal invasive ret-
tados funcionales pues este tipo de resultados fueron mejores en el rograde titanium elastic nail fixation for displaced midclavicular
grupo de intervenidos con clavos elásticos, en el cual los pacientes fractures. J Orthop Traumatol. 2011;12(4):185-92. DOI: 10.1007/
fueron significativamente más jóvenes. s10195-011-0158-7.
Por otra parte, que se tuvieran varios ortopedistas que realizan ci- 6. Wang YC, Fu YC, Chou SH, Liu PC, Tien YC, Lu CC. Titanium
rugías con diferentes técnicas quirúrgicas también pudo generar un elastic nail versus plate fixation of displaced midshaft clavicle
sesgo de la comparación de los dos métodos. Sin embargo, la prefe- fractures. A retrospective comparison study. Kaohsiung J Med
rencia de los cirujanos por cada método fue clara y su experiencia Sci. 2015;31(9):473-9. DOI: 10.1016/j.kjms.2015.07.008.
con respecto al uso de cada uno es extensa. 7. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm K. Elastic
stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes.
Conclusiones Br J Sports Med. 2003;37(6):480-4. DOI: 10.1136/bjsm.37.6.480.
8. Lu CC, Liu PC, Huang SH, Hsieh CH, Tien YC, Chien SH. Com-
Aunque la osteosíntesis con placa es el estándar de oro del tratamiento plications and technical pitfalls of titanium elastic nail fixation
quirúrgico para fracturas de la clavícula diafisiarias simples (AO/OTA for midclavicular fractures. Orthopedics. 2014;37(4):e377-83.
15.2A), la fijación con clavos elásticos es una alternativa altamente DOI: 10.3928/01477447-20140401-60.
recomendable, particularmente en individuos jóvenes activos, debi- 9. Tarng YW, Yang SW, Fang YP, Hsu CJ. Surgical management of
do a que permite resultados estéticos, funcionales y de satisfacción uncomplicated midshaft clavicle fractures: A comparison between
adecuados; es más costo-efectiva, y su única desventaja es que las titanium elastic nails and small reconstruction plates. J Shoulder
fracturas a tratar deben ser de solo dos fragmentos debido a que la Elbow Surg. 2012;21(6):732-40. DOI: 10.1016/j.jse.2011.08.065.
estabilidad que aportan estos clavos es deficiente cuando la fractura 10. Eichinger JK, Balog TP, Grassbaugh JA. Intramedullary Fixation
es conminuta o con tres o más fragmentos. of Clavicle Fractures: Anatomy, Indications, Advantages, and Di-
No obstante, hay que tener presente que el manejo de estas, como sadvantages. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(7):455-64. DOI:
el de todas las fracturas, debe ser individualizado y se debe basar en 10.5435/JAAOS-D-14-00336.
las características específicas de las fracturas y las demandas funcio- 11. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional as-
nales, la edad y las expectativas del paciente. sessment of the shoulder. Curr Orthop Pract. 1987;(214):160-4.
12. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper
Conflicto de intereses extremity outcome measure: The DASH (disabilities of the arm,
shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative
Ninguno reportado por los autores. Group (UECG). Am J Ind Med. 1996;29(6):602-8. DOI: 10.1002/
(SICI)1097-0274(199606)29:6&lt;602::AID-AJIM4&gt;3.0.CO;2-L.
Financiación 13. Ban I, Troelsen A. Risk profile of patients developing nonunion of
the clavicle and outcome of treatment-analysis of fifty five non-
Ninguna declarada por los autores. unions in seven hundred and twenty nine consecutive fractures.
Int Orthop. 2016;40(3):587-93. DOI: 10.1007/s00264-016-3120-8.
Agradecimientos 14. Naimark M, Dufka FL, Han R, Sing DC, Toogood P, Ma
CB, et al. Plate fixation of midshaft clavicular fractures: Pa-
A las directivas y trabajadores de las instituciones en donde se rea- tient-reported outcomes and hardware-related complications.
lizó el estudio, así como a Gloria Gonzales Serna por sus aportes de J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(5):739-46. DOI: 10.1016/j.
informática, ciencia y arte. jse.2015.09.029.

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 Tratamiento de fracturas del tercio medio de la clavícula con placa versus clavos elásticos intramedulares de titanio

15. Wijdicks FJ, Houwert M, Dijkgraaf M, de Lange D, Oosterhuis 20. Wang J, Meng XH, Guo ZM, Wu YH, Zhao JG. Interven-
K, Clevers G, et al. Complications after plate fixation and elastic tions for treating displaced midshaft clavicular fractures: A
stable intramedullary nailing of dislocated midshaft clavicle frac- Bayesian network meta-analysis of randomized controlled tri-
tures: A retrospective comparison. Int Orthop. 2012;36(10):2139- als. Medicine (Baltimore). 2015;94(11):e595. DOI: 10.1097/
45. DOI: 10.1007/s00264-012-1615-5. MD.0000000000000595.
16. Van der Meijden OA, Houwert RM, Hulsmans M, Wijdicks FJ, 21. Wijdicks FJ, Van der Meijden OA, Millett PJ, Verleisdonk EJ, Hou-
Dijkgraaf MG, Meylaerts SA, et al. Operative treatment of dis- wert RM. Systematic review of the complications of plate fixation
located midshaft clavicular fractures: Plate or intramedullary nail of clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(5):617-
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2015;97(8):613-9. DOI: 10.2106/JBJS.N.00449. 22. Labronici PJ, Soares Segall F, Martins BA, Franco JS, Labronici
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the clavicle and outcome of treatment-analysis of fifty five non- praclavicular nerve injury. Rev Bras Ortop. 2013;48(4):317-21.
unions in seven hundred and twenty nine consecutive fractures. DOI: 10.1016/j.rboe.2012.09.009.
Int Orthop. 2016;40(3):587-93. DOI: 10.1007/s00264-016-3120-8. 23. Lechler P, Sturm S, Boese CK, Bockmann B, Schwarting T, Ruch-
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rograde titanium elastic nail fixation for displaced midclavicular ular mid-shaft fractures do not limit functional or patient-per-
fractures. J Orthop Traumatol. 2011;12(4):185-92. DOI: 10.1007/ ceived outcome. Injury. 2016;47(4):899-903. DOI: 10.1016/j.
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clavicle fractures. Injury. 2016;47(6):1248-52. DOI: 10.1016/j. clavicle: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Shoulder
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