Antiemetic Os

Naturaleza y mecanismo del vómito
El vómito surge como respuesta a estímulos de localización y naturaleza muy variadas. Para
coordinar esta respuesta tan compleja se precisa la actuación de un núcleo integrador: el centro
del vómito. Éste se sitúa bilateralmente en la formación reticular del bulbo raquídeo.
El vómito propiamente dicho constituye la etapa expulsiva en que predomina la contracción

intensa y sinérgica de los músculos abdominales, responsables del intenso aumento de la presión
intraabdominal; el diafragma permanece contraído, aunque es empujado hacia arriba. En
consecuencia, se ejerce una intensa presión sobre el contenido gastroesofágico que provoca su
expulsión al exterior.
Influencias emetizantes Estímulos muy variados desencadenan el vómito (fig. 43-3). Unos, de
carácter químico o mecánico, activan terminaciones sensoriales localizadas en diversos órganos,
tanto intraabdominales como extraabdominales: distensión de vísceras, infecciones e
inflamaciones, cuadros tóxicos o irritativos, etc.
B. FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
1. Principales grupos farmacológicos Pertenecen a los siguientes grupos:
a) Bloqueantes de los receptores D2: benzamidas (metoclopramida y cleboprida), fenotiazinas

(tietilperazina, clorpromazina, perfenazina y trifluopromazina) y butirofenonas (haloperidol,
droperidol y domperidona).
b) Bloqueantes de los receptores 5-HT3: no benzamidas (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón,

palonosetrón) y benzamidas (a dosis altas, metoclopramida y cleboprida).
c) Bloqueantes de los receptores NK1 de la sustancia P: aprepitant.
d) Otros: esteroides corticales (metilprednisolona y dexametasona), benzodiazepinas (lorazepam),

cannabinoides sintéticos (nabilona y levonantrodol).
Antagonistas dopaminérgicos
2.1. Metoclopramida Sus propiedades se han descrito anteriormente (tabla 43-1). Su actividad
antiemética se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear el procesamiento de
estímulos emetizantes mediante el bloqueo de receptores D2 (dosis convencionales) y receptores
5-HT3 (dosis elevadas). Por ello, vómitos provocados por la activación de receptores 5-HT3, como
es el caso de los provocados por fármacos citotóxicos o por la radioterapia, requieren dosis muy
elevadas de metoclopramida: 2 mg/kg por vía intravenosa cada 2 h, o bien una dosis de carga de 3
mg/kg seguida de infusión intravenosa hasta un total de 10 mg/kg en 24 h. Con esta dosis es
posible que aparezcan reacciones adversas en forma de sedación, diarrea y movimientos
extrapiramidales. Para mejorar la eficacia y reducir la toxicidad, resulta útil asociar otros
antieméticos, como los corticoides o las benzodiazepinas.
A dosis más convencionales, la metoclopramida
suele controlar los vómitos del embarazo, los
postoperatorios, los relacionados con diversos
procesos digestivos agudos.
2.2 Domperidona Posee exclusivamente

actividad anti-D2 y limitada al área postrema, ya
que no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Por este motivo tiene la ventaja de no producir
sedación ni movimientos involuntarios; además,
puede administrarse a pacientes en los que no convenga bloquear los receptores D2 centrales,
bien porque están siendo sometidos a medicación dopaminérgica (p. ej., antiparkinsonianos, v.
cap. 30) o porque están recibiendo tratamiento con neurolépticos y no conviene aumentar el
bloqueo D2 o en personas con mayor riesgo de desencadenar movimientos discinéticos (niños,
jóvenes y ancianos). Sus principales indicaciones son los vómitos debidos a uremia, migraña,
pancreatitis, dismenorrea, síndrome posgastrectomía o dispepsias. En los vómitos por citotóxicos
su eficacia es similar a la de la metoclopramida. Su farmacocinética y la dosificación convencional
se exponen en las tablas 43-3 y 43-4.
2.3 Neurolépticos La actividad antiemética de las A)fenotiazinas se debe a su capacidad de

bloquear, en grado variable, los receptores D2, H1 (de ahí su eficacia en los procesos que cursan
con vértigo) y colinérgicos muscarínicos. Su eficacia e indicaciones son similares a las de la
metoclopramida en los diversos tipos de vómitos, si bien es mayor el riesgo de producir sedación y
movimientos anormales del tipo de las distonías y acatisia, e hipotensión.
B) La tietilperazina se utiliza especialmente en vómitos de origen vertiginoso y citotóxico, a la

dosis de 5-10 mg por vía parenteral y de 10 mg cada 8 h por vía oral y rectal.
C)El haloperidol es una butirofenona, neuroléptico potente que bloquea receptores D2, pero no
los H1 ni los muscarínicos. Su semivida es de 15-25 h. A dosis elevadas (3 mg por vía intravenosa
cada 2 días por un total de cinco dosis) es tan eficaz como la metoclopramida a dosis altas en los
vómitos por el citotóxico cisplatino.
3.Antagonistas 5-HT3 Acciones farmacológicas y mecanismo de acción Destaca su actividad

antiemética. Se comportan como bloqueantes selectivos de receptores 5-HT3 (v. cap. 20), sin
afectar para nada los D2, ni los muscarínicos ni los histamínicos, de ahí que su eficacia antiemética
se muestre en situaciones en que el mecanismo responsable del vómito implica a la transmisión
mediada por 5-HT. Recordemos la presencia de receptores 5-HT3 en múltiples niveles: células y
terminaciones que participan en la transmisión del SNEnterico. Destacan los vómitos provocados
por fármacos citotóxicos y otros muchos fármacos, pero también los vómitos graves del embarazo
(hiperemesis gravídica), los vómitos postoperatorios, los causados por radioterapia, la uremia y
ciertos traumatismos neurológicos. Pueden mejorar diversos síntomas del síndrome carcinoide
(náuseas, vómitos, diarrea y episodios de calor sofocante), del síndrome de intestino irritable que
cursa con diarrea, de la gastroparesia y diarrea asociada a la diabetes que resisten a otros
fármacos. También pueden mejorar el prurito generalizado, por ejemplo, el de origen colestásico
(que resiste a la colestiramina, v. cap. 55) o urémico, o el provocado por opioides cuando se
aplican por vía espinal. Mucho más incierto es su posible efecto en el tratamiento del abuso del
alcohol, el vértigo, la psicosis o la ansiedad. Su actividad antiemética se ve incrementada con la
asociación de otros fármacos, en especial los corticoides (dexametasona).
Características farmacocinéticas La biodisponibilidad es de alrededor del 60% ; la mayoría se

elimina principalmente por metabolización hepática, pero el palonosetrón lo hace también por
riñón, Las semividas de eliminación del ondansetrón y el granisetrón son de 3-4 y 5-9 h,
respectivamente; en el caso del tropisetrón se distinguen los metabolizadores rápidos, cuya
semivida es de 7-8 h, y los lentos con semivida de 30-40 h; el palonosetrón destaca por tener una
semivida de 40 h o más. Es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática.
Reacciones adversas Las más frecuentes son las cefaleas (hasta el 15%), el mareo y vértigo, el
estreñimiento y la sensación de fatiga o el aturdimiento; aunque, dadas las situaciones en que se
emplean, es difícil relacionar algunos de estos síntomas con los fármacos. En cambio, no producen
distonías. De forma ocasional se ha descrito algún caso de convulsiones, alguna reacción
extrapiramidal y reacciones anafilácticas.
Aplicaciones terapéuticas La utilización fundamental es en la prevención de vómitos y náuseas

causados por la medicación citotóxica, dentro de la cual el cisplatino constituye el fármaco de
referencia por su violenta capacidad emetizante. Tanto el ondansetrón como el tropisetrón y el
granisetrón controlan eficazmente la fase aguda de la respuesta emética. Para fármacos muy
emetizantes, se utilizan por vía intravenosa el ondansetrón (8-32 mg), el granisetrón (3 mg), el
tropisetrón (5-40 mg) y el palonosetrón (250 µg) en dosis única administrada en forma de corta
infusión, unos 15 min antes de aplicar la medicación antineoplásica. Si la actividad emetizante es
más moderada, las dosis intravenosas pueden estar en la parte más baja del intervalo; si se utiliza
la vía oral, las dosis son: para el ondansetrón, 8 mg 1-2 h antes del inicio de administración del
fármaco, seguidos de 8 mg cada 12 h; para el tropisetrón, 5 mg/día, para el granisetrón 1 mg cada
12 h. Los anti 5-HT3 se administran por vía oral durante 5-6 días, solos o combinados con
corticoides. En los vómitos postoperatorios son tan eficaces como el droperidol. Se administra
ondansetrón de forma preventiva
Antagonistas de receptores NK1( Neuro kinina 1 o sustancia p)
El aprepitant es un antagonista de los receptores NK1 que son activados por la sustancia P. Esta
activación contribuye a la presencia de náuseas y vómitos diferidos que se aprecian cuando
determinados fármacos citotóxicos provocan intensa actividad emetógena. Por este motivo, el
fármaco es recomendado para el tratamiento de los vómitos diferidos producidos por la
quimioterapia. Su acción antiemética, sin embargo, se extiende también a la prevención de otro
tipo de vómitos, como son los postoperatorios. Se absorbe bien por vía oral, se une a proteínas en
más del 95%, es metabolizado abundantemente por CYP3A4 y tiene una semivida de eliminación
de 9-13 h. Puede interactuar con otros fármacos que sean sustratos de CYP3A4. Se administra a la
dosis de 125 mg, 1 h antes de iniciar la quimioterapia en el primer día, seguido de 80 mg una vez al
día en el segundo y tercer días. Las reacciones adversas son similares a las producidas por otros
antieméticos; puede aparecer astenia, estreñimiento o diarrea, cefalea. Pueden aparecer con más
frecuencia cuando se asocia a antienoplásicos que también son metabolizados por CYP3A4
(etopósido, alcaloides de la vinca, taxanos). Está en estudio una forma de administración
intravenosa

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El vómito propiamente dicho constituye la etapa expulsiva en que predomina la contracción

1. Principales grupos farmacológicos Pertenecen a los siguientes grupos:

a) Bloqueantes de los receptores D2: benzamidas (metoclopramida y cleboprida), fenotiazinas

b) Bloqueantes de los receptores 5-HT3: no benzamidas (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón,

c) Bloqueantes de los receptores NK1 de la sustancia P: aprepitant.

d) Otros: esteroides corticales (metilprednisolona y dexametasona), benzodiazepinas (lorazepam),

2.2 Domperidona Posee exclusivamente

2.3 Neurolépticos La actividad antiemética de las A)fenotiazinas se debe a su capacidad de

B) La tietilperazina se utiliza especialmente en vómitos de origen vertiginoso y citotóxico, a la

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