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sobre la depresión

¿Cómo evaluar la funcionalidad

en los pacientes depresivos?
Narcís Cardoner Álvarez*
* Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari de Bellvitge. Universitat de Barcelona.

1. Introducción
para el paciente, es sorprendente destacar el
• Un creciente número de estudios confir- reducido interés que se otorga a la medición
ma la idea de que la depresión y la presen- de los resultados funcionales en los estudios
ciade síntomas depresivos se asocian con sobre el trastorno depresivo mayor.
una interferencia en la funcionalidad. Este Sirve como ejemplo, una revisión sistemá-
dato está corroborado tanto por observa- tica de 203 estudios clínicos de depresión
ciones transversales como por estudios (77% la medicación y el 23% estudios de psi-
longitudinales en muestras de pacien- coterapia) que señala que las 10 escalas más
tes con depresión mayor (Herrman et al., utilizadas fueron escalas de síntomas y sólo
2002; Wells et al., 1989). 3 de las 20 escalas más usadas medían fun-
• Este impacto en la función global es mu- cionalidad (Brockow et al., 2004). De hecho,
chas veces persistente y no se correla- las escalas de funcionalidad se utilizaron en
ciona con la intensidad ni gravedad de la menos de 5% de los estudios.
clínica depresiva (Bech, 2005), es decir es Este hallazgo se repitió en otra revisión
en gran parte independiente del grado de sistemática que también detectó que menos
mejoría de la sintomatología. de 5% de los ensayos clínicos en el estudio
• Debemos destacar que las medi- de la depresión habían utilizando una escala
das convencionales de remisión clíni- de calidad de vida o de funcionalidad (McK-
ca en gran parte no concuerdan con night & Kashdan, 2009).
la recuperación funcional del pacien- La evaluación de la recuperación fun-
te (Romera, Pérez, Menchón, Polavieja, cional debería ser junto con la remisión
& Gilaberte, 2011), y es frecuente que la in- clínica de los síntomas depresivos, el
terferencia funcional pueda persistir des- modo estándar mediante el cual evaluar
pués de la remisión clínica (Kennedy, Foy, el impacto del tratamiento en los pacien-
Sherazi, McDonough, & McKeon, 2007). tes con depresión.
• También es reseñable, que la alteración del Es decir, considerar el estado funcional del
funcionalismo no es solo superior a los su- paciente y su recuperación funcional (capa-
jetos sanos, sino que es incluso mayor a la cidad de trabajo, disfrute de las relaciones in-
que experimentan pacientes con otras en- terpersonales y la calidad de vida en general)
fermedades médicas crónicas (Mathers & como una medida de resultado primario, que
Loncar, 2006; Murray & Lopez, 1997). junto con la gravedad de los síntomas nos pro-
Aunque la funcionalidad es un aspecto porcionaría una idea más realista y ponderada
muy importante en la depresión, sobre todo de la respuesta al tratamiento antidepresivo.

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

cionales específicos pueden utilizarse

2. ¿Cómo evaluar la herramientas más objetivas comolos es-
funcionalidad en los pacientes tudios neuropsicológicos o neurofisiológi-
depresivos? cos, útiles para la valoración de la función
cognoscitiva o de la calidad del sueño. No
El término “recuperación funcional” pue- obstante, los métodos más accesibles y
de abarcar muchos conceptos diferentes, extendidos se basan en la aplicación de
incluyendo el impacto sobre la calidad de distintas escalas, por tanto con un grado
vida y en los distintos dominios de funciona- de objetividad limitado.
lidad. Aunque calidad de vida y funcionalidad
son a menudo utilizados de forma indistinta, 2.1 Clasificación de escalas
se consideran constructos independientes
Generalmente, hay una serie de factores
pero complementarios.
que distinguen las escalas entre si:
La Organización Mundial de la Salud in-
Por ejemplo, las escalas pueden ser admi-
cluye dentro del concepto calidad de vida la
nistradas por el clínico o auto-administradas
“percepción del individuo de su posición en la
por el paciente.
vida en el contexto de los sistemas de cultura
y valores en que viven y en relación con sus >> Las escalas administradas por el clínico
objetivos, expectativas, estándares y preocu- pueden tener la ventaja de que la expe-
paciones” (WHOQOL Group, 1995). riencia del propio clínico puede ayudar a
clarificar las respuestas del paciente y au-
A diferencia de la calidad de vida, la fun-
mentar su validez y fiabilidad.
cionalidad se refiere a la capacidad de la
persona para realizar tareas diarias y de in- • Sin embargo, también por lo general re-
teractuar con otros y con la sociedad de una quieren un adiestramiento especial y el
manera mutuamente satisfactoria. También, tiempo para su administración puede
la funcionalidad puede restringirse a un do- ser prolongado, lo que las hace menos
minio específico, por ejemplo, funcionamien- adecuadas en ámbitos clínicos intensa
to conyugal, social, laboral, académico, cogni- carga asistencial.
tivo o físico. >> Por su parte, las escalas auto-administra-
A pesar de la complejidad que entrañan das son generalmente más simples y fáci-
estos conceptos, la recuperación funcional o les de utilizar, y la implicación del paciente
estado funcional del paciente depresivo pue- puede mejorar la relación terapéutica y la
de evaluarse utilizando distintos instrumen- adherencia al tratamiento.
tos. Estos pueden ser administrados tanto • Sin embargo, su validez puede ser limi-
por el médico, como contestados directa- tada por el sesgo de respuesta, que es
mente por el paciente. especialmente importante para patolo-
Disponemos de muchas escalas vali- gías como la depresión, donde distor-
dadas que miden aspectos globales y es- siones cognitivas negativas pueden ser
pecíficos del estado funcional, incluyendo relevantes.
calidad de vida y funcionalidad. A diferen- Las escalas pueden aportar evaluaciones
cia de la calidad de vida, que sigue siendo globales o más específicas.
principalmente una evaluación subjetiva, La escalas globales compuestas por uno
el funcionalismo además puede a veces o dos elementos pueden proporcionar una
ser evaluado objetivamente. En algunos evaluación general de forma breve, mientras
casos en la valoración de dominios fun- que las escalas específicas pueden propor-

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

cionar información más rica y detallada acer- En los siguientes apartados recogeremos
ca de dominios específicos de funcionalidad. algunos ejemplos de escalas que pueden ser
de utilidad en la valoración del funcionalismo
Sin embargo, las escalas más exhaustivas
y que se pueden utilizar en situaciones dife-
tienen mayor carga para los encuestados, lo
rentes para la valoración del paciente depre-
que las hace menos útiles para su aplicación
sivo. Se han separado las escalas más gene-
en la práctica clínica habitual.
rales de aquellas más específicas, es decir
Las escalas genéricas, destinadas a utili- las que permiten la medición de la calidad de
zarse en una gran variedad de problemas de vida y la funcionalidad general con indepen-
salud, son especialmente útiles para compa- dencia de la patología o estado de salud que
rar la funcionalidad entre distintas enferme- valoremos, u otras diseñadas para la evalua-
dades y, a menudo tienen varemos normali- ción de estos factores en pacientes con dis-
zados de muestras de población general. tintas patologías psiquiátricas, para acabar
comentando las especificas para el estudio
Sin embargo, las escalas orientadas a en-
de pacientes depresivos (tabla 1).
fermedades específicas pueden ofrecer in-
formación clínica más detallada acerca de Tabla 1. Escalas para la evaluación del funcionalismo
los trastornos específicos en relación a un y la calidad de vida:
problema de salud determinado.
La selección de una determinada escala Escalas Escalas
Escalas para salud específicas
dependerá Generales mental no para
específicas depresión
• De la población a estudio.
Medical General
Quality of Life
• El ámbito dónde se aplicará (consulta Outcomes Health
in Depression
general, estudio o ensayo clínico). Study Short Questionnaire
Scale (QLDS)
Form (SF-36) (GHQ)
• El propósito para el que la escala este Social Social
diseñada. Sheehan
Adjustment Adaptation and
Disability
Scale Self-evaluation
Los estudios que examinan los factores etio- Scale (SDS)
(SAS-SR) Scale (SASS)
lógicos o que contribuyen al desarrollo de la de-
Quality of Life Remission
presión requieren escalas extensas que midan EuroQoL 5 Enjoyment and from
aspectos específicos de los constructos teóri- Dimension Satisfaction Depression
cos sobre el funcionamiento psicosocial. (EQ-5D) Questionnaire Questionnaire
(Q-LES-Q) (RDQ)
Los estudios que comparan el deterioro
funcional entre diferentes enfermedades re- Social and
Occupational
quieren escalas que reflejen aspectos gene- Functioning
rales, no específicos o comunes a las distin- Assessment
tas enfermedades. Scale (SOFAS)

Los ensayos clínicos por lo general suelen Range of Impaired

requerir escalas sensibles a los cambios y que Functioning Tool
(LIFE-RIFT)
midan aspectos concretos de funcionamiento.
Por último, las escalas que utilizaremos Satisfaction
with Life Scale
para la evaluación de la funcionalidad en el (SWLS)
ámbito clínico deben ser breves y fáciles de
usar e interpretar.

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

3. Escalas generales
3.2 La Social Adjustment
3.1 El Medical Outcomes Scale-Self-Report, SAS-SR,
Study Short Form, SF-36 (Weissman, Prusoff, Thompson,
(Ware & Sherbourne, 1992). Harding, & Myers, 1978).
Es una escala general de calidad de vida El SAS-SR consta de 54 ítems que eva-
vinculada con la salud con 36 ítems, existe lúan el rendimiento en varias áreas de fun-
una versión auto-administrada. cionamiento, incluyendo
Los 36 ítems de la SF-36 se agrupan en • El trabajo (dentro y fuera del hogar).
ocho escalas o dimensiones que incluyen
• Las actividades sociales y de ocio.
1. La función física.
• Las relaciones familiares y los roles
2. Rol físico. dentro del matrimonio y la familia.
3. Dolor corporal. Existe una versión auto-administrada, los
4. Salud general. ítems se clasifican en una escala de cinco
puntos con puntuaciones más altas indican
5. Vitalidad.
más deterioro.
6. Función social.
7. Rol emocional. 3.3 El EuroQoL 5 Dimension,
EQ-5D (Badia, Roset, Montserrat,
8. Salud mental.
Herdman, & Segura, 1999; Herdman
Además cada una de estas escalas se et al., 2011).
agrupan en dos medidas sumarias de salud
física y mental. Es un instrumento genérico para describir
y valorar la salud. Se basa en un sistema des-
Cada una de estas dimensiones se puntúa criptivo que define la salud en 5 dimensiones:
en una escala de 0 a 100, con puntuaciones
más altas indican una mejor salud percibida 1. Movilidad.
y una mejor funcionalidad. 2. Cuidado personal.
El SF-36 se ha utilizado en un gran núme- 3. Actividades habituales.
ro de estudios sobre depresión (McKnight &
Kashdan, 2009). 4. Dolor/malestar.

Es necesario señalar que el SF-36 no in- 5. Ansiedad /depresión.

cluye algunos conceptos relevantes en la Cada dimensión tiene 3 categorías de res-
valoración del paciente depresivo, como los puesta:
trastornos del sueño, la función cognitiva, la
función familiar o la función sexual. • Sin problemas.

También se ha visto que su administra- • Algunos problemas.

ción en pacientes ancianos puede ser com- • Problemas extremos.
plicada, especialmente la forma auto-admi-
nistrada. El instrumento está diseñado para ser au-
toadministrado, y los encuestados también
evalúan su estado general de salud en el mis-
mo día de la entrevista en una escala vertical
de tipo analógico visual de 0-100 (EQ-VAS).
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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

El EQ-5D ha sido ampliamente probado cas, así como los debidos procesos de salud
y utilizado tanto en la población en gene- mental. Para que sea considerado el deterio-
ral y las muestras de pacientes y ha sido ro debe ser una consecuencia directa de los
traducido a más de 130 versiones en dis- problemas de salud mental y física, las limi-
tintos idiomas [www.euroqol.org]. taciones derivadas de otros factores como
la falta de oportunidades y de otras limitacio-
3.4 La Social and nes ambientales no deben ser considerados.
Occupational Functioning
Assessment Scale SOFAS 3.5 La Range of Impaired
(Morosini, Magliano, Brambilla, Functioning Tool, LIFE-RIFT
Ugolini, & Pioli, 2000). (Leon et al., 1999).
Se trata de una escala que se utiliza para Es un subconjunto de ítems de la Longitu-
indicar el nivel del funcionamiento social y dinal Interval Follow-up Evaluation, LIFE.
ocupacional del individuo Se desarrolló como una escala breve para
En una escala de 100 puntos, puntuacio- la evaluación de deterioro funcional, para su-
nes mayores indican funcionamiento más perar la limitación de otras evaluaciones fun-
óptimo. cionales más extensas y difíciles de utilizar.
Es una escala con una estructura similar a Se trata de una entrevista semi-estructu-
la clásica Global Assessment of Functioning rada que evalúa cuatro ámbitos:
(GAF), aunque difiere de ella en que se cen-
tra exclusivamente en el nivel individual de
1. Trabajo.
funcionamiento social y ocupacional, extra- 2. Relaciones interpersonales.
yendo la influencia derivada de la gravedad
3. Entretenimiento.
global de los síntomas psicológicos.
4. Satisfacción global.
También en contraste con la escala GAF,
cualquier alteración en el funcionamiento El clínico debe evaluar cada uno de estos
social y ocupacional que es debido a condi- ámbitos en una escala, la puntuación mayor
ciones médicas generales se considera la significa un peor funcionamiento.
puntuación de la SOFAS. Se requiere una formación mínima
La SOFAS se utiliza generalmente para el y sólo son necesarios 5 minutos para
funcionamiento del período de evaluación completarla.
actual.
La SOFAS también puede utilizarse para 3.6 Satisfaction with Life
funcionamiento para otros períodos de tiem- Scale, SWLS (Diener, Emmons,
po. Por ejemplo, puede ser útil para evaluar Larsen, & Griffin, 1985).
el funcionamiento durante el último año (es
Es una escala muy breve que comprende
decir, el nivel más alto de funcionamiento por
tan sólo cinco ítems, es de tipo autoadmi-
lo menos durante unos meses durante el año
nistrada.
pasado).
La SOFAS considera el funcionamiento Nos aporta una información muy general.
social y ocupacional en un continuo que va
desde un funcionamiento excelente hasta un
gran deterioro. Incluye las deficiencias en el
funcionamiento debido a las limitaciones físi-

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

4. Escalas de funcionamiento Para obtener una puntuación total se su-

en salud mental man las puntuaciones individuales. La escala
puede ser utilizada como un autoadministra-
4.1 El General Health da, o ser administrada por un evaluador.
Questionnaire GHQ (Goldberg
& Hillier, 1979). Debido a esta flexibilidad de la adminis-
tración, es útil tanto con pacientes ambula-
El GHQ es un cuestionario que se utiliza- torios como hospitalizados, esta escala se
da para evaluar de forma general bienestar diseñó como una escala sensible para medir
y malestar asociado al estado de salud, pero el cambio tras la aplicación de estrategias
haciendo especial hincapié en los aspectos terapéuticas, pero también se utiliza para la
psicosociales y de salud mental. valoración trasversal del deterioro del estado
Existen varias versiones que varían según funcional.
el número de ítems. La escala consta tres escalas analógicas
En los estudios epidemiológicos la versión visuales en el se evalúan el nivel de deterioro
de 12 ítems es la que se utiliza más frecuen- en una escala de 0 a 10 puntos, mayor pun-
temente. tuación refleja más deterioro.

En estudios en el ámbito clínico la versión Su administración es bastante sencilla

de clínicos de 28 ítems (que tiene cuatro y rápida.
subescalas: somatización, disfunción social,
ansiedad, depresión) o la versión de 30 ítems 4.3 Quality of Life Enjoyment
son las más frecuentemente usadas. and Satisfaction
Questionnaire Q-LES-Q
4.2 La Sheehan Disability (Endicott, Nee, Harrison, &
Scale SDS (Sheehan, Harnett- Blumenthal, 1993).
Sheehan, & Raj, 1996). Es un cuestionario diseñado para medir la
La SDS mide deterioro del funcionamien- satisfacción y el disfrute del paciente con su
to, se desarrollo para la valoración del de- vida cotidiana, en diversos dominios:
terioro funcional en diferentes trastornos
• La salud física.
psiquiátricos, especialmente pacientes con
trastornos de ansiedad y trastornos depresi- • Sentimientos.
vos (Leon, Shear, Portera, & Klerman, 1992).
• Trabajo.
No obstante, su utilización ha trascendido al
• Tareas del hogar.
ámbito psiquiátrico y también se ha utilizado
en muchas otras enfermedades médicas cró- • Académico.
nicas, debido a que su diseño es muy general. • Actividades de ocio.
La escala genera 4 puntuaciones: • Relaciones sociales.
1. Incapacidad laboral • Actividades generales.
2. Discapacidad la vida social Es más específico para la evaluación de
3. Vida familiar los trastornos psiquiátricos que la SF-36.
4. Discapacidad La versión original del Q-LES-Q tiene 93
ítems, pero existe una versión corta de 16 ítems.
Y una puntuación total

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

El Q-LES-Q se ha utilizado en muchos Intereses en cada elemento con una pun-

ensayos clínicos y ha demostrado ser tuación posible de 0 a 3.
sensible a los efectos del tratamiento,
La SASS se completa en unos 5-10 minutos.
incluso a corto plazo, en los ensayos de
fase aguda de tratamiento de la depre- Se ha mostrado sensible al discriminar
sión y ansiedad . el efecto de distintos tratamientos.

5.3 La Remission from

Depression Questionnaire,
5. Escalas específicas RDQ (Zimmerman et al., 2013).
de depresión
Es una nueva escala que evalúa un con-
5.1 La Quality of Life in junto amplio de aspectos que los pacientes
Depression Scale QLDS con depresión consideran como relevantes
para definir la remisión de cuadro depresivo.
(Hunt & McKenna, 1992).
Es decir, esta escala aporta la perspectiva
Es una escala específica para evaluar la
de los pacientes deprimidos en la valoración
calidad de vida en la depresión.
de la remisión de su clínica.
Se trata de una escala de 34 ítems, au-
Cubre diferentes dominios que se desa-
toadministrada que se basa en la premisa de
rrollaron a partir de una revisión de la litera-
que la calidad de vida depende de la habili-
tura, y de la valoración de la perspectiva de
dad y capacidad de una persona para satis-
distintos grupos de pacientes depresivos.
facer sus necesidades.
La escala consta de 41 ítems que están
La QLDS ha sido validada en varios idio-
enmarcados en estos distintos dominios
mas, muestra una buena sensibilidad a la
evaluados y que incluyen
gravedad de la depresión, y se ha utilizado en
los ensayos clínicos con antidepresivos. • Síntomas de depresión.
• Otros síntomas que a menudo están pre-
5.2 La Social Adaptation sentes en los pacientes con depresión como
Self-evaluation Scale, SASS la ansiedad y la irritabilidad.
(Bosc, Dubini, & Polin, 1997). • Características de salud mental positiva.
Fue desarrollada para evaluar la función • Capacidad de
social de los pacientes en la depresión.
- Afrontamiento.
El SASS es una escala auto-administrada
que comprende 21 preguntas de diversos - Funcionalidad.
ámbitos: - Satisfacción con la vida.
- Sensación general de bienestar.
• Trabajo.
Los ítems están referidos a la semana an-
• Relaciones con familiares. terior, y se clasifican en una escala de tres
• Relaciones sociales. puntos:

• Amigos. • En absoluto o verdadero.

• Ocio. • Rara vez , a veces cierto.

• Motivación. • A menudo o casi siempre cierto.

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¿Cómo evaluar la funcionalidad
en los pacientes depresivos?

Los ítems se puntúan 0, 1 y 2 con valores

de los elementos más altos, reflejan mayor 7. Conclusiones
patología.
• Tener en cuenta el funcionalismo del pa-
Es autoadministrada y se completa en ciente depresivo es un aspecto que de
unos 5-10 minutos. forma progresiva ha ido adquiriendo cada
vez más relevancia, hasta el punto de con-
La RDQ ha demostrador ser una medida siderarse como un requisito indispensable
fiable y válida para evaluar los aspectos en la evaluación del global paciente depre-
que determinan la remisión desde la pers- sivo y, especialmente, en la valoración del
pectiva del paciente. resultado del tratamiento.

• En la actualidad la mayoría de expertos

consideran que la delimitación del resul-
tado óptimo en el tratamiento del pacien-
te con depresión debe incluir tanto el re-
6. Implicaciones prácticas
gistro de la remisión de la sintomatología
1. La depresión y la presencia de síntomas como el de la recuperación funcional.
depresivos se asocian con una interferen-
• Es importante señalar que el curso de la
cia marcada en la funcionalidad.
recuperación de la funcionalidad no siem-
2. El impacto en la funcionalidad es muchas pre es paralelo al de la respuesta de sin-
veces persistente y, en gran parte, inde- tomática, por lo que es necesario valorar
pendiente del grado de mejoría de la sin- de forma separada ambos aspectos. El
tomatología depresiva. método específico por el cual se evalúa la
funcionalidad en el paciente depresivo es
3. La evaluación de la recuperación funcional relevante para poder comprender la natu-
debería ser junto con la remisión clínica de raleza y extensión de dicho deterioro.
los síntomas depresivos, el modo estándar
mediante el cual evaluar el impacto del tra- • En el ámbito clínico podemos utilizar di-
tamiento en los pacientes con depresión. ferentes estrategias y herramientas que
nos proporcionan información sobre el es-
4. Disponemos de diferentes escalas que tado funcional del paciente.
proporcionan información sobre la calidad
de vida y el funcionamiento asociados a • Las diferentes escalas proporcionan infor-
diferentes problemas de salud. mación sobre la calidad de vida y el funcio-
namiento asociados a diferentes proble-
5. La mayoría de las escalas más que opcio- mas de salud.
nes alternativas pueden ser complementa-
rias en la valoración del paciente depresivo. • La mayoría de escalas más que alternativas
pueden ser complementarias en la valora-
6. La selección de una determinada esca- ción del paciente depresivo, su elección de-
la dependerá de la población a estudio, penderá de el aspecto específico a evaluar:
el ámbito dónde se aplique y el propósito
- Valoraciones o comparaciones globales
para de la evaluación. en diferentes muestras de enfermos.
- Evaluación de salud mental general o
específica de pacientes depresivos.
- El contexto de la valoración (ámbito clí-
nico, estudio controlado).
- Y la experiencia del clínico. _8_