Formulari GC

MINISTERIO
DEL INTERIOR
DECLARACIÓN FIRMADA PERMISO DE VIAJE FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL PARA MENORES
Comparecencia Lugar: Fecha:
Hora: Guardia Civil T.I.P: Unidad:
Datos del Menor Apellido 1º Apellido 2º Nombre:

D.N.I./Pasaporte: Nacionalidad: Fecha Nacimiento:
Lugar nacimiento: Hijo/a de y de:
Domicilio: Nº: Piso: Letra:
Localidad y Provincia: Teléfono:

Padre/Madre/Tutor Apellido 1º Apellido 2º Nombre:
1
D.N.I./TIE/Pasaporte: Nacionalidad: Fecha Nacimiento:
Padre/Madre/Tutor Apellido 1º Apellido 2º Nombre:
2
D.N.I./TIE/Pasaporte: Nacionalidad: Fecha Nacimiento:

Datos del Viaje País/es de destino: 1º 2º 3º
Fecha de salida: Fecha prevista de regreso:
Acompañantes (En el
supuesto de viajes con terceras
personas) 1 2 3
Parentesco
D.N.I./Pasaporte/TIE
Nombre y Apellidos
Teléfono
El/La compareciente manifiesta que posee la potestad, la capacidad legal oportuna, el consentimiento del otro progenitor y, en su caso, el de los terceros de los que
facilita los datos, por lo que AUTORIZA al/la menor, cuyos datos han sido reseñados, a viajar fuera del territorio nacional.
Y para que conste, ante cualquier Autoridad, sus Agentes o persona obligada legalmente a velar por la seguridad de los menores en estas actuaciones, se extiende el
presente documento en las dependencias de la Guardia Civil de …………………………………………………….......................................……., haciéndole saber que esta autorización
se circunscribe exclusivamente a las fechas de viaje señaladas.
Firma del padre/madre/tutor 1 (obligatoria) Firma del padre/madre/tutor 2

Fdo. Fdo.
D.N.I./Documento D.N.I./Documento
El firmante DECLARA la veracidad de las datos facilitados y de los documentos aportados en la solicitud del El firmante DECLARA la veracidad de las datos facilitados y de los documentos aportados en la solicitud del
presente documento, siendo responsable de cualquier falsedad, omisión o inexactitud. presente documento, siendo responsable de cualquier falsedad, omisión o inexactitud.
Sello de la dependencia ,a de de 20
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DEL INTERIOR
Los datos mediante la expedición de este certificado serán tratados de conformidad con la normativa vigente en materia de tratamiento de datos
de carácter personal y en particular conforme establece la Ley Orgánica 7/2021, de 26 de mayo de protección de datos personales tratados para
fines de prevención, detección, investigación y enjuiciamiento de infracciones penales y de ejecución de sanciones penales.
Estos datos se incorporarán al tratamiento INTPOL de la Dirección General de la Guardia Civil. El tratamiento es obligatorio para cumplir con los fines
de prevención, detección, investigación y enjuiciamiento de infracciones penales o de ejecución de sanciones penales, incluidas la protección y
prevención frente a las amenazas contra la seguridad pública. La finalidad del tratamiento es el mantenimiento de la seguridad pública mediante el
control de personas y hechos de interés policial, relacionados con la prevención o investigación de infracciones penales o para el cumplimiento de
las leyes cuya observancia afecta a la Guardia Civil. Los datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se
recabaron y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos. Será de
aplicación lo dispuesto en la normativa de archivos y documentación.
Las medidas de seguridad implantadas se corresponden con los previstas en el Anexo II (Medidas de seguridad) del Real Decreto 3/2010, de 8 de
enero, por el que se regula el Esquema Nacional de Seguridad en el ámbito de la Administración Electrónica y que se encuentran descritas en los
documentos que conforman la Política de protección de datos y seguridad de la información de la Dirección General de la Guardia Civil.
DERECHOS QUE LE ASISTEN.
1º Podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, supresión y limitación al tratamiento de sus datos, ante el Responsable del tratamiento
INTPOL (Unidad Técnica de Policía Judicial), C/ Guzmán El Bueno nº 110, Madrid (28003), mediante solicitud formal a través de los medios y formas
que se disponen en el artículo 16 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
(Registros oficiales presenciales y electrónicos, sede electrónica, oficinas de Correos, en la forma que reglamentariamente se establezca,
representaciones diplomáticas u oficinas consulares de España en el extranjero, oficinas de asistencia en materia de registros y en cualquier otro que
establezcan las disposiciones vigentes)
Las vías para ejercer sus derechos se indican de manera amplia y específica en el siguiente enlace:
http://www.guardiacivil.es/es/servicios/atencionciudadano_1/proteccion_datos/formularios/index.html
2º Del mismo modo, se le informa que tiene derecho a reclamar ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es) por el contenido
de este escrito.
3º Previa a la reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, si considera que el Responsable del tratamiento no ha satisfecho
correctamente sus derechos, en este caso puede solicitar una valoración ante el Delegado de Protección de datos indicado de acuerdo al tratamiento
objeto del derecho.
Dirección del Delegado de protección de datos.
Email: [email protected]

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